Empfehlungen Zur Diagnostik Und Therapie Des ... - Frauenarzt

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Empfehlungen Zur Diagnostik Und Therapie Des ... - Frauenarzt

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ARBEITSGEMEINSCHAFT SCHWANGERSCHAFTSHOCHDRUCK/GESTOSE DER DGGG

Empfehlungen zur Diagnostik

und Therapie des Bluthochdrucks

in der Schwangerschaft

W. Rath, L. Heilmann, A. Faridi, J. Wacker, W. Klockenbusch

Klassifizierung der

hypertensiven Erkrankungen

in der Schwangerschaft 1

Gestationshypertonie

Def.: Hypertonie ohne Proteinurie,

wobei der erhöhte Blutdruck weder

vor der 20. SSW bestand noch länger

als zwölf Wochen nach der Geburt anhält.

Präeklampsie

(syn.: Gestose, proteinurische

Gestationshypertonie)

Def.: Hypertonie und Proteinurie mit

und ohne Ödeme.

Bei Fehlen einer Proteinurie ist eine

Präeklampsie sehr wahrscheinlich,

wenn Symptome wie Kopfschmerzen,

Augenflimmern, Oberbauchbeschwerden

oder pathologische Laborwerte

(z.B. Thrombozytopenie, erhöhte

Transaminasen, Hyperurikämie) vorliegen.

Schwere Verlaufsformen

der Präeklampsie

■ Eklampsie

Def.: Zusätzlich tonisch-klonische

Krampfanfälle.

■ HELLP-Syndrom

Def.: (H) hemolysis – Hämolyse

(EL) elevated liver enzymes

– erhöhte Leberenzyme

(LP) low platelets – erniedrigte

Thrombozytenzahl

The Classification and Diagnosis of

the Hypertensive Disorders of Pregnancy:

Statement from the International

Society for the Study of

Hypertension in Pregnancy (ISSHP)

Chronische Hypertonie

Def.: Hypertonie vor Eintritt der

Schwangerschaft, zumindest vor der

20. SSW oder Fortbestehen der

Hypertonie über sechs Wochen postpartal

hinaus.

■ primäre (essenzielle) Hypertonie

(95 %)

■ sekundäre Hypertonie

Pfropfgestose

(syn.: Pfropfpräeklampsie)

(engl. preeclampsia superimposed

upon chronic hypertension)

Def.: Auftreten von charakteristischen

Gestosesymptomen, meistens

einer „neu auftretenden “ Proteinurie

oder plötzlichem Anstieg von Blutdruck

und Eiweißausscheidung im

Urin bei Schwangeren mit chronischer

Hypertonie.

Klinische Symptomatik der

hypertensiven Erkrankungen

in der Schwangerschaft

■ Blutdruckwerte > 140 und/oder

> 90 mmHg

■ Proteinurie > 0,3 g/24 h

■ Veränderungen der Laborparameter

(s. Tab. 1)

■ Gewichtszunahme > 1 kg/Woche

während des 3. Trimesters

■ Prodromalsymptome (dann

schwere Verlaufsform):

– Oberbauchschmerzen

(→ HELLP-Syndrom)

– zentrale Symptome (Augenflimmern,

Kopfschmerzen, motorische

Unruhe)

Definition der schweren

Präeklampsie

■ RR diast. >110 mmHg

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■ Proteinurie:

– >5 g/24 h oder 3fach positiver

Urinstix (ACOG 2 )

– >3 g/24 h (ISSHP 3 )

– >2 g/24 h (NHBPEWG 4 )

– >0,3 g/24 h (ASSH 5 )

■ Oligurie 1,2 mg/dl)

– Bilirubin (>1 mg/dl)

– Leberenzyme (pathologische

Erhöhung über klinikspezifische

Normwerte)

■ Lungenödem

■ Symptome, die auf Organschäden

hinweisen:

– Kopfschmerz

– visuelle Ausfälle

– Schmerzen im Epigastrium oder

im rechten Oberbauch

Untersuchungen in der

Schwangerenvorsorge

Anamnestische Risikofaktoren

■ junge Erstgebärende bzw.

Spätgebärende >35 Jahre

■ Mehrlingsschwangerschaft

■ Diabetes mellitus

2 ACOG: American College of

Obstetricians and Gynecologists

3 ISSHP: International Society for the

Study of Hypertension in Pregnancy

4 NHBPEWG: National High Blood

Pressure Education Program

Working Group

5 ASSH: Australian Society for Study

of Hypertension

FRAUENARZT ■ 43 (2002) ■ Nr.7

DGGG EMPFEHLUNG

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DGGG EMPFEHLUNG

Laborparameter

Parameter pathologisch

Hämoglobin > 13 g/dl

Hämatokrit

> 38 %

Thrombozyten

ein Abfall der Thrombozyten muss

innerhalb weniger Stunden kontrolliert

werden (Cave: HELLP-Syndrom)

< 100.000/µl

SGPT pathologische Erhöhung

SGOT über klinikspezifische

LDH Normwerte

Bilirubin (indirekt)

> 1,2 mg/dl

Harnsäure > 6 mg/dl

Kreatinin > 1,2 mg/dl

Eiweiß im Urin

> 0,3 g/24 h

Haptoglobin Abfall

Andere Blutgerinnungsteste, z.B.

Antithrombin < 70 %

Fibrinogenabfall < 150 mg/dl

D-Dimer-Anstieg oder vergleichbare Tests

wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex)

oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente)

Tab. 1: Klinisch-chemische Laborparameter (in Anlehnung an die Working Group on High

Blood Pressure in Pregnancy 2000).

■ Lupus erythematodes

■ vorbestehende Nierenerkrankungen

■ chronische Hypertonie

■ Adipositas

■ hypertensive Schwangerschaftserkrankung

in der vorangegangenen

Gravidität

■ Schwangere mit angeborenen

und erworbenen thrombophilen

Faktoren

Blutdruckmessung

Nach der Definition der ISSHP liegt

ein Schwangerschaftshochdruck vor,

wenn bei einer zuvor normotensiven,

nicht proteinurischen Patientin (de

novo) der systolische Blutdruck

gleich oder höher als 140 mmHg

und/oder der diastolische Blutdruck

gleich oder höher als 90 mmHg beträgt.

Der diastolische Blutdruck

sollte als Korotkoff 5 (Verschwinden

des Tones) oder K4 (Leiserwerden) –

wenn K5 nicht messbar – registriert

werden. Die Messung sollte mit einem

Quecksilbermanometer durchgeführt

werden (Leitlinien der

ISSHP: Hypertension in Pregnancy,

2001).

Die erste Messung sollte nach einer

zwei- bis dreiminütigen Ruhephase

bei der sitzenden Patientin erfolgen,

wobei primär an beiden Armen und

später – bei geringen Differenzen –

am rechten Arm gemessen werden

sollte.

Die 24-Stunden-Blutdruckmessung

ist eine geeignete Methode, um einen

Bluthochdruck in der Schwangerschaft

weiter abzuklären (Aufhebung

der nächtlichen Blutdruckabsenkung!)

und um den Erfolg therapeutischer

Maßnahmen zu überprüfen.

Eiweißausscheidung im Urin

(Proteinurie)

Der Nachweis von mehr als einer

Spur (+) Eiweiß im Urin-Schnelltest

ist als suspekt anzusehen. In

diesen Fällen ist die Messung der

quantitativen Eiweißausscheidung in

24-Stunden-Sammelurin notwendig

(> 300 mg/24 h). Der Nachweis einer

Urin-Eiweiß/Urin-Kreatinin-Ratio

< 30 mg Eiweiß/mmol Kreatinin ist

pathologisch und vergleichbar mit

Werten einer 24-h-Sammelurin-Periode.

Ödeme

Ödeme allein sind ein uncharakteristisches

Symptom, das nur dann

von Bedeutung ist, wenn die Ödeme

rasch auftreten, d.h. wenn eine

deutliche Gewichtszunahme innerhalb

von kurzer Zeit (> 1 kg/Woche)

festgestellt wird oder ein ausgeprägtes

Gesichtsödem besteht. Eine

rasche Ödementstehung/Gewichtszunahme

kann in Verbindung mit einer

Proteinurie auch ohne Hypertonie

zur Eklampsie führen (Sibai et

al., Am J Obstet Gynec 177, 1997,

1003–1010).

Hämatologische Untersuchungen

Neben dem Hämoglobinspiegel sollte

immer auch der Hämatokritwert

gemessen werden. Als pathologisch

gilt eine Erhöhung des Hämatokritwertes

>38 %. Darüber hinausgehende

laborchemische Untersuchungen

sollten nur dann veranlasst werden,

wenn Prodromalsymptome oder

der Verdacht auf ein HELLP-Syndrom

bestehen.

Fetometrie

und Doppler-Sonographie

Die Doppler-Flussmessung der maternalen

und fetalen Gefäße ist eine

geeignete, nicht invasive Methode

zur Differenzialdiagnostik plazentarer

Probleme, zur Abklärung der Versorgungssituation

des Feten und zur

Verlaufsbeobachtung einer hypertensivenSchwangerschaftserkrankung.

Ambulante Betreuung

Voraussetzungen

■ Blutdruckwerte



■ Laborparameter im Normbereich

(1 x Woche)

■ normales fetales Wachstum

(sonographische Kontrollen

alle 10–14 Tage → SGA(IUGR?)

Bei leichten Verlaufsformen stehen

die körperliche Schonung, Ruhepausen

und die Ausschaltung von

Stressfaktoren und Arbeitsunfähigkeit

im Vordergrund. Die Einleitung

einer medikamentösen Therapie sollte

ausschließlich Aufgabe der Klinik

sein.

Indikationen zur Klinikeinweisung

■ Hypertonie > 160 mmHg systolisch

bzw. > 100 (90) mmHg diastolisch

■ Hypertonie (> 140/90 mmHg)

und Proteinurie (>0,3 g/l)

■ Proteinurie und rasche Ödementwicklung

oder Gewichtszunahme

(> 1 kg/Woche)

■ Hinweise für eine fetale Bedrohung:

– suspektes/pathologisches

CTG und/oder

– suspektes/pathologisches

Dopplerprofil

■ Prodromalsymptome unabhängig

vom Schweregrad der Hypertonie/Proteinurie:

– zentrale Symptome → drohende

Eklampsie

– Oberbauchschmerzen → V.a.

HELLP-Syndrom

■ Hypertonie und/oder Proteinurie

und Risikofaktoren, z.B.:

– vorbestehende mütterliche

Erkrankungen (z.B. Diabetes

mellitus)

– Mehrlingsgravidität

– fetale Wachstumsretardierung

– frühes Gestationsalter (110 mmHg sollte

eine antihypertensive Therapie unter

stationären Bedingungen eingeleitet

werden; bei vorbestehendem

Hochdruck oder Pfropfkonstellation

(präexistente Nierenerkrankungen,

Diabetes mellitus) bereits ab Blutdruckwerten

von diastolisch >100

(>90 mmHg).

Blutdrucksenkung

Ziel der Behandlung ist die Blutdrucksenkung

auf Werte von 140–160/ 90–

100 mmHg (s. Tab. 2).

Als Initial- oder Überbrückungsmaßnahme

kann durch 1 Kapsel Nifedipin

(z.B. Adalat®) 5–10 mg der Blutdruck

innerhalb von 5–10 min wirksam

gesenkt werden.

FRAUENARZT ■ 43 (2002) ■ Nr. 7

DGGG EMPFEHLUNG

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DGGG EMPFEHLUNG

Standardtherapie: Dihydralzin (z.B.

Nepresol® 50 mg/50 ml physiologische

Kochsalzlösung, nicht Glucoselösung!).

Bei stark erhöhtem Blutdruck

5 ml (=5 mg) dieser Lösung als

Bolus, danach je nach Bedarf 2–20

mg pro Stunde, meist zunächst beginnend

mit 4,5 ml/h über einen Perfusor.

Alternativ kann die Bolusgabe

von 5 mg alle 20 min durchgeführt

werden.

Bei Versagen der Dihydralazin-Therapie

oder bei starken Nebenwirkungen

bietet sich als Alternative Urapidil

(Ebrantil®) an. Die kontinuierliche

Perfusorapplikation erfolgt mit

einer Anfangsdosierung von 6 mg/h

(3 ml/h), die auf maximal 24 mg/h

(12 ml/h) gesteigert werden kann.

(2 Amp. à 50 mg/10 ml Urapidil-HCI

mit 30 ml NaCl 0,9 % auffüllen =

100 mg/50 ml). Falls keine ausreichende

Blutdrucksenkung erreicht

wird, bietet sich die langsame i.v.

Injektion von 6,25 –12,5 mg über

2 min an.

Die Blutdrucksenkung muss unter

CTG-Kontrolle erfolgen! Die Patientinnen

müssen engmaschig überwacht

werden. Blutdruckkontrollen

sollten in der ersten Stunde alle 15

Minuten erfolgen, wobei der Blutdruck

nicht mehr als um 20 % des

Ausgangwertes gesenkt werden sollte.

Zur Vermeidung einer uteroplazentaren

Perfusionsstörung sollten

vor jeder parenteralen antihypertensiven

Behandlung 500 ml Kolloidal-

(HAES 10 %) oder Ringerlösung infundiert

werden.

Antikonvulsive Therapie

Bei schweren Präeklampsien (RR >

180/110 mmHg, Proteinurie >3 g/l)

oder Prodromalsymptomen (zentralvenöse

Symptome) ist Magnesium

das Mittel der ersten Wahl; Diphenylhydantoin

(Phenhydan®, Epanutin®)

stellt eine mögliche Alternative dar.

Die intravenöse Magnesiumtherapie

wird mit einer Initialdosis von 4–6 g

Magnesiumsulfat begonnen, appliziert

in verdünnter Form über 15–20

min mittels Perfusor oder Kurzinfusion

(50 % Mg-5-Sulfat Amp.® = 5

g/10 ml, davon 4–8 ml mit 16 bzw.

32 mg NaCl über 10–20 min injizieren,

dann 1–2 g/h als Erhaltungsdosis).

Neben der Messung der Magnesium-

Konzentration im Serum sind die

Kontrollen des Reflexstatus (bes.

Patellarsehnenreflex), der Urinausscheidung

(mindestens 100 ml in vier

Stunden per Dauerkatheter), die

Atemfrequenz (sollte 12/min nicht

unterschreiten) und das EKG-Monitoring

von Bedeutung. Kalzium sollte

zur eventuellen sofortigen intravenösen

Injektion als Antidot bereitliegen

(1 Amp. = 10 ml Calciumgluconat

10 % langsam i.v. über

3 min).

Die Verordnung von Diuretika sollte

heute nicht mehr durchgeführt werden;

nur beim Lungenödem, bei

schwerer Herzinsuffizienz oder hypervolämischem

Nierenversagen sind

schnell wirksame Diuretika (z.B. Furosemid)

indiziert. ACE-Hemmer sind

kontraindiziert; auf die Anwendung

von Reserpin und Clonidin sollte in

Anbetracht der zahlreichen Nebenwirkungen

verzichtet werden.

Langzeitbehandlung mit oralen

Antihypertensiva

Das orale Langzeitantihypertensivum

der ersten Wahl (auch bei chronischer

Hypertonie) ist das zentral

wirksame α-Methyl-Dopa (z.B. Presinol®,

das einschleichend dosiert

mit 3 x 125 mg bis zu einer Dosis von

3 x 500 mg/Tag (bis 1500 mg/Tag)

verabreicht werden kann.

Kardioselektive Betablocker sind

Mittel der zweiten Wahl. Ihre Anwendung

ist in der Schwangerschaft

grundsätzlich möglich, wird aber zunehmend

– vor allem bei intrauteriner

Wachstumsretardierung – kritisch

bewertet.

Kalziumantagonisten sind grundsätzlich

anwendbar. Allerdings bestehen

keine ausreichenden Langzeiterfah-

rungen, insbesondere auf die weitere

Entwicklung der Kinder.

Indikationen zur Entbindung und

geburtshilflichem Vorgehen

Grundsätzlich sollte bei einer Präeklampsie

4–6 h,

– Auftreten eines Lungenödems,

– progredienter Thrombozytopenie

mit Thrombozytenzahl



Bei leichten Verlaufsformen der Präeklampsie

(RR 180/110 mmHg, Proteinurie

>3 g/l) ist, unabhängig vom

Schwangerschaftsalter, die baldige

Entbindung nach Stabilisierung der

Mutter das vorrangige Ziel.

Die vaginale Entbindung kann – mit

Ausnahme der schweren Präeklampsie

bei Erstgebärenden mit ungünstigem

Zervixbefund – angestrebt werden;

eine Geburtseinleitung mit Prostaglandinen

oder Oxytocin ist möglich,

wenn es der Zustand von Mutter

und Kind erlaubt (Perinatalzentrum).

HELLP-Syndrom

Bei fetaler Reife (>32.–34. SSW) ist

die rasche Schwangerschaftsbeendigung

die Methode der Wahl. Vor der

32. (34.) SSW ist ein konservativer

Behandlungsversuch – im Hinblick

auf das Erreichen der fetalen Reife –

unter geburtshilflich-anästhesiologischem

Intensiv-Monitoring nur dann

gerechtfertigt, wenn der Zustand von

Mutter und Kind stabil ist.

Bei Thrombozyten 200 mg%) ist eine Gabe von niedermolekularem

Heparin zur Thromboseprophylaxe

indiziert.

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