Empfehlungen Zur Diagnostik Und Therapie Des ... - Frauenarzt

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ARBEITSGEMEINSCHAFT SCHWANGERSCHAFTSHOCHDRUCK/GESTOSE DER DGGG
Empfehlungen zur Diagnostik
und Therapie des Bluthochdrucks
in der Schwangerschaft
W. Rath, L. Heilmann, A. Faridi, J. Wacker, W. Klockenbusch
Klassifizierung der
hypertensiven Erkrankungen
in der Schwangerschaft 1
Gestationshypertonie
Def.: Hypertonie ohne Proteinurie,
wobei der erhöhte Blutdruck weder
vor der 20. SSW bestand noch länger
als zwölf Wochen nach der Geburt anhält.
Präeklampsie
(syn.: Gestose, proteinurische
Gestationshypertonie)
Def.: Hypertonie und Proteinurie mit
und ohne Ödeme.
Bei Fehlen einer Proteinurie ist eine
Präeklampsie sehr wahrscheinlich,
wenn Symptome wie Kopfschmerzen,
Augenflimmern, Oberbauchbeschwerden
oder pathologische Laborwerte
(z.B. Thrombozytopenie, erhöhte
Transaminasen, Hyperurikämie) vorliegen.
Schwere Verlaufsformen
der Präeklampsie
■ Eklampsie
Def.: Zusätzlich tonisch-klonische
Krampfanfälle.
■ HELLP-Syndrom
Def.: (H) hemolysis – Hämolyse
(EL) elevated liver enzymes
– erhöhte Leberenzyme
(LP) low platelets – erniedrigte
Thrombozytenzahl
The Classification and Diagnosis of
the Hypertensive Disorders of Pregnancy:
Statement from the International
Society for the Study of
Hypertension in Pregnancy (ISSHP)
Chronische Hypertonie
Def.: Hypertonie vor Eintritt der
Schwangerschaft, zumindest vor der
20. SSW oder Fortbestehen der
Hypertonie über sechs Wochen postpartal
hinaus.
■ primäre (essenzielle) Hypertonie
(95 %)
■ sekundäre Hypertonie
Pfropfgestose
(syn.: Pfropfpräeklampsie)
(engl. preeclampsia superimposed
upon chronic hypertension)
Def.: Auftreten von charakteristischen
Gestosesymptomen, meistens
einer „neu auftretenden “ Proteinurie
oder plötzlichem Anstieg von Blutdruck
und Eiweißausscheidung im
Urin bei Schwangeren mit chronischer
Hypertonie.
Klinische Symptomatik der
hypertensiven Erkrankungen
in der Schwangerschaft
■ Blutdruckwerte > 140 und/oder
> 90 mmHg
■ Proteinurie > 0,3 g/24 h
■ Veränderungen der Laborparameter
(s. Tab. 1)
■ Gewichtszunahme > 1 kg/Woche
während des 3. Trimesters
■ Prodromalsymptome (dann
schwere Verlaufsform):
– Oberbauchschmerzen
(→ HELLP-Syndrom)
– zentrale Symptome (Augenflimmern,
Kopfschmerzen, motorische
Unruhe)
Definition der schweren
Präeklampsie
■ RR diast. >110 mmHg
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■ Proteinurie:
– >5 g/24 h oder 3fach positiver
Urinstix (ACOG 2 )
– >3 g/24 h (ISSHP 3 )
– >2 g/24 h (NHBPEWG 4 )
– >0,3 g/24 h (ASSH 5 )
■ Oligurie 1,2 mg/dl)
– Bilirubin (>1 mg/dl)
– Leberenzyme (pathologische
Erhöhung über klinikspezifische
Normwerte)
■ Lungenödem
■ Symptome, die auf Organschäden
hinweisen:
– Kopfschmerz
– visuelle Ausfälle
– Schmerzen im Epigastrium oder
im rechten Oberbauch
Untersuchungen in der
Schwangerenvorsorge
Anamnestische Risikofaktoren
■ junge Erstgebärende bzw.
Spätgebärende >35 Jahre
■ Mehrlingsschwangerschaft
■ Diabetes mellitus
2 ACOG: American College of
Obstetricians and Gynecologists
3 ISSHP: International Society for the
Study of Hypertension in Pregnancy
4 NHBPEWG: National High Blood
Pressure Education Program
Working Group
5 ASSH: Australian Society for Study
of Hypertension
FRAUENARZT ■ 43 (2002) ■ Nr.7
DGGG EMPFEHLUNG
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DGGG EMPFEHLUNG
Laborparameter
Parameter pathologisch
Hämoglobin > 13 g/dl
Hämatokrit
> 38 %
Thrombozyten
ein Abfall der Thrombozyten muss
innerhalb weniger Stunden kontrolliert
werden (Cave: HELLP-Syndrom)
< 100.000/µl
SGPT pathologische Erhöhung
SGOT über klinikspezifische
LDH Normwerte
Bilirubin (indirekt)
> 1,2 mg/dl
Harnsäure > 6 mg/dl
Kreatinin > 1,2 mg/dl
Eiweiß im Urin
> 0,3 g/24 h
Haptoglobin Abfall
Andere Blutgerinnungsteste, z.B.
Antithrombin < 70 %
Fibrinogenabfall < 150 mg/dl
D-Dimer-Anstieg oder vergleichbare Tests
wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex)
oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente)
Tab. 1: Klinisch-chemische Laborparameter (in Anlehnung an die Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy 2000).
■ Lupus erythematodes
■ vorbestehende Nierenerkrankungen
■ chronische Hypertonie
■ Adipositas
■ hypertensive Schwangerschaftserkrankung
in der vorangegangenen
Gravidität
■ Schwangere mit angeborenen
und erworbenen thrombophilen
Faktoren
Blutdruckmessung
Nach der Definition der ISSHP liegt
ein Schwangerschaftshochdruck vor,
wenn bei einer zuvor normotensiven,
nicht proteinurischen Patientin (de
novo) der systolische Blutdruck
gleich oder höher als 140 mmHg
und/oder der diastolische Blutdruck
gleich oder höher als 90 mmHg beträgt.
Der diastolische Blutdruck
sollte als Korotkoff 5 (Verschwinden
des Tones) oder K4 (Leiserwerden) –
wenn K5 nicht messbar – registriert
werden. Die Messung sollte mit einem
Quecksilbermanometer durchgeführt
werden (Leitlinien der
ISSHP: Hypertension in Pregnancy,
2001).
Die erste Messung sollte nach einer
zwei- bis dreiminütigen Ruhephase
bei der sitzenden Patientin erfolgen,
wobei primär an beiden Armen und
später – bei geringen Differenzen –
am rechten Arm gemessen werden
sollte.
Die 24-Stunden-Blutdruckmessung
ist eine geeignete Methode, um einen
Bluthochdruck in der Schwangerschaft
weiter abzuklären (Aufhebung
der nächtlichen Blutdruckabsenkung!)
und um den Erfolg therapeutischer
Maßnahmen zu überprüfen.
Eiweißausscheidung im Urin
(Proteinurie)
Der Nachweis von mehr als einer
Spur (+) Eiweiß im Urin-Schnelltest
ist als suspekt anzusehen. In
diesen Fällen ist die Messung der
quantitativen Eiweißausscheidung in
24-Stunden-Sammelurin notwendig
(> 300 mg/24 h). Der Nachweis einer
Urin-Eiweiß/Urin-Kreatinin-Ratio
< 30 mg Eiweiß/mmol Kreatinin ist
pathologisch und vergleichbar mit
Werten einer 24-h-Sammelurin-Periode.
Ödeme
Ödeme allein sind ein uncharakteristisches
Symptom, das nur dann
von Bedeutung ist, wenn die Ödeme
rasch auftreten, d.h. wenn eine
deutliche Gewichtszunahme innerhalb
von kurzer Zeit (> 1 kg/Woche)
festgestellt wird oder ein ausgeprägtes
Gesichtsödem besteht. Eine
rasche Ödementstehung/Gewichtszunahme
kann in Verbindung mit einer
Proteinurie auch ohne Hypertonie
zur Eklampsie führen (Sibai et
al., Am J Obstet Gynec 177, 1997,
1003–1010).
Hämatologische Untersuchungen
Neben dem Hämoglobinspiegel sollte
immer auch der Hämatokritwert
gemessen werden. Als pathologisch
gilt eine Erhöhung des Hämatokritwertes
>38 %. Darüber hinausgehende
laborchemische Untersuchungen
sollten nur dann veranlasst werden,
wenn Prodromalsymptome oder
der Verdacht auf ein HELLP-Syndrom
bestehen.
Fetometrie
und Doppler-Sonographie
Die Doppler-Flussmessung der maternalen
und fetalen Gefäße ist eine
geeignete, nicht invasive Methode
zur Differenzialdiagnostik plazentarer
Probleme, zur Abklärung der Versorgungssituation
des Feten und zur
Verlaufsbeobachtung einer hypertensivenSchwangerschaftserkrankung.
Ambulante Betreuung
Voraussetzungen
■ Blutdruckwerte

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■ Laborparameter im Normbereich
(1 x Woche)
■ normales fetales Wachstum
(sonographische Kontrollen
alle 10–14 Tage → SGA(IUGR?)
Bei leichten Verlaufsformen stehen
die körperliche Schonung, Ruhepausen
und die Ausschaltung von
Stressfaktoren und Arbeitsunfähigkeit
im Vordergrund. Die Einleitung
einer medikamentösen Therapie sollte
ausschließlich Aufgabe der Klinik
sein.
Indikationen zur Klinikeinweisung
■ Hypertonie > 160 mmHg systolisch
bzw. > 100 (90) mmHg diastolisch
■ Hypertonie (> 140/90 mmHg)
und Proteinurie (>0,3 g/l)
■ Proteinurie und rasche Ödementwicklung
oder Gewichtszunahme
(> 1 kg/Woche)
■ Hinweise für eine fetale Bedrohung:
– suspektes/pathologisches
CTG und/oder
– suspektes/pathologisches
Dopplerprofil
■ Prodromalsymptome unabhängig
vom Schweregrad der Hypertonie/Proteinurie:
– zentrale Symptome → drohende
Eklampsie
– Oberbauchschmerzen → V.a.
HELLP-Syndrom
■ Hypertonie und/oder Proteinurie
und Risikofaktoren, z.B.:
– vorbestehende mütterliche
Erkrankungen (z.B. Diabetes
mellitus)
– Mehrlingsgravidität
– fetale Wachstumsretardierung
– frühes Gestationsalter (110 mmHg sollte
eine antihypertensive Therapie unter
stationären Bedingungen eingeleitet
werden; bei vorbestehendem
Hochdruck oder Pfropfkonstellation
(präexistente Nierenerkrankungen,
Diabetes mellitus) bereits ab Blutdruckwerten
von diastolisch >100
(>90 mmHg).
Blutdrucksenkung
Ziel der Behandlung ist die Blutdrucksenkung
auf Werte von 140–160/ 90–
100 mmHg (s. Tab. 2).
Als Initial- oder Überbrückungsmaßnahme
kann durch 1 Kapsel Nifedipin
(z.B. Adalat®) 5–10 mg der Blutdruck
innerhalb von 5–10 min wirksam
gesenkt werden.
FRAUENARZT ■ 43 (2002) ■ Nr. 7
DGGG EMPFEHLUNG
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DGGG EMPFEHLUNG
Standardtherapie: Dihydralzin (z.B.
Nepresol® 50 mg/50 ml physiologische
Kochsalzlösung, nicht Glucoselösung!).
Bei stark erhöhtem Blutdruck
5 ml (=5 mg) dieser Lösung als
Bolus, danach je nach Bedarf 2–20
mg pro Stunde, meist zunächst beginnend
mit 4,5 ml/h über einen Perfusor.
Alternativ kann die Bolusgabe
von 5 mg alle 20 min durchgeführt
werden.
Bei Versagen der Dihydralazin-Therapie
oder bei starken Nebenwirkungen
bietet sich als Alternative Urapidil
(Ebrantil®) an. Die kontinuierliche
Perfusorapplikation erfolgt mit
einer Anfangsdosierung von 6 mg/h
(3 ml/h), die auf maximal 24 mg/h
(12 ml/h) gesteigert werden kann.
(2 Amp. à 50 mg/10 ml Urapidil-HCI
mit 30 ml NaCl 0,9 % auffüllen =
100 mg/50 ml). Falls keine ausreichende
Blutdrucksenkung erreicht
wird, bietet sich die langsame i.v.
Injektion von 6,25 –12,5 mg über
2 min an.
Die Blutdrucksenkung muss unter
CTG-Kontrolle erfolgen! Die Patientinnen
müssen engmaschig überwacht
werden. Blutdruckkontrollen
sollten in der ersten Stunde alle 15
Minuten erfolgen, wobei der Blutdruck
nicht mehr als um 20 % des
Ausgangwertes gesenkt werden sollte.
Zur Vermeidung einer uteroplazentaren
Perfusionsstörung sollten
vor jeder parenteralen antihypertensiven
Behandlung 500 ml Kolloidal-
(HAES 10 %) oder Ringerlösung infundiert
werden.
Antikonvulsive Therapie
Bei schweren Präeklampsien (RR >
180/110 mmHg, Proteinurie >3 g/l)
oder Prodromalsymptomen (zentralvenöse
Symptome) ist Magnesium
das Mittel der ersten Wahl; Diphenylhydantoin
(Phenhydan®, Epanutin®)
stellt eine mögliche Alternative dar.
Die intravenöse Magnesiumtherapie
wird mit einer Initialdosis von 4–6 g
Magnesiumsulfat begonnen, appliziert
in verdünnter Form über 15–20
min mittels Perfusor oder Kurzinfusion
(50 % Mg-5-Sulfat Amp.® = 5
g/10 ml, davon 4–8 ml mit 16 bzw.
32 mg NaCl über 10–20 min injizieren,
dann 1–2 g/h als Erhaltungsdosis).
Neben der Messung der Magnesium-
Konzentration im Serum sind die
Kontrollen des Reflexstatus (bes.
Patellarsehnenreflex), der Urinausscheidung
(mindestens 100 ml in vier
Stunden per Dauerkatheter), die
Atemfrequenz (sollte 12/min nicht
unterschreiten) und das EKG-Monitoring
von Bedeutung. Kalzium sollte
zur eventuellen sofortigen intravenösen
Injektion als Antidot bereitliegen
(1 Amp. = 10 ml Calciumgluconat
10 % langsam i.v. über
3 min).
Die Verordnung von Diuretika sollte
heute nicht mehr durchgeführt werden;
nur beim Lungenödem, bei
schwerer Herzinsuffizienz oder hypervolämischem
Nierenversagen sind
schnell wirksame Diuretika (z.B. Furosemid)
indiziert. ACE-Hemmer sind
kontraindiziert; auf die Anwendung
von Reserpin und Clonidin sollte in
Anbetracht der zahlreichen Nebenwirkungen
verzichtet werden.
Langzeitbehandlung mit oralen
Antihypertensiva
Das orale Langzeitantihypertensivum
der ersten Wahl (auch bei chronischer
Hypertonie) ist das zentral
wirksame α-Methyl-Dopa (z.B. Presinol®,
das einschleichend dosiert
mit 3 x 125 mg bis zu einer Dosis von
3 x 500 mg/Tag (bis 1500 mg/Tag)
verabreicht werden kann.
Kardioselektive Betablocker sind
Mittel der zweiten Wahl. Ihre Anwendung
ist in der Schwangerschaft
grundsätzlich möglich, wird aber zunehmend
– vor allem bei intrauteriner
Wachstumsretardierung – kritisch
bewertet.
Kalziumantagonisten sind grundsätzlich
anwendbar. Allerdings bestehen
keine ausreichenden Langzeiterfah-
rungen, insbesondere auf die weitere
Entwicklung der Kinder.
Indikationen zur Entbindung und
geburtshilflichem Vorgehen
Grundsätzlich sollte bei einer Präeklampsie
4–6 h,
– Auftreten eines Lungenödems,
– progredienter Thrombozytopenie
mit Thrombozytenzahl

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Bei leichten Verlaufsformen der Präeklampsie
(RR 180/110 mmHg, Proteinurie
>3 g/l) ist, unabhängig vom
Schwangerschaftsalter, die baldige
Entbindung nach Stabilisierung der
Mutter das vorrangige Ziel.
Die vaginale Entbindung kann – mit
Ausnahme der schweren Präeklampsie
bei Erstgebärenden mit ungünstigem
Zervixbefund – angestrebt werden;
eine Geburtseinleitung mit Prostaglandinen
oder Oxytocin ist möglich,
wenn es der Zustand von Mutter
und Kind erlaubt (Perinatalzentrum).
HELLP-Syndrom
Bei fetaler Reife (>32.–34. SSW) ist
die rasche Schwangerschaftsbeendigung
die Methode der Wahl. Vor der
32. (34.) SSW ist ein konservativer
Behandlungsversuch – im Hinblick
auf das Erreichen der fetalen Reife –
unter geburtshilflich-anästhesiologischem
Intensiv-Monitoring nur dann
gerechtfertigt, wenn der Zustand von
Mutter und Kind stabil ist.
Bei Thrombozyten 200 mg%) ist eine Gabe von niedermolekularem
Heparin zur Thromboseprophylaxe
indiziert.
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