Antrag auf Bezuschussung zur Mittagsverpflegung in ... - Stadt Gera

An: Otto-Dix-Stadt Gera
FD Soziales und Gesundheit
Gagarinstraße 99/101
07545 Gera
□ Erstantrag ab: _____________________
□ Folgeantrag ab: ___________________
Antrag auf Bezuschussung zur Mittagsverpflegung
in der Schule bzw. in der Kindertagesstätte
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Name des Antragsstellers Vorname Geburtsdatum
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Anschrift Telefonnummer
Ich beziehe/habe beantragt (Zutreffendes ankreuzen)
□ Arbeitslosengeld II (vom Jobcenter),
□ Sozialhilfe, Wohngeld oder Asylleistungen (vom FD Soziales und Gesundheit) oder
□ Kindergeldzuschlag (von der Familienkasse).
- nicht ankreuzen, wenn nur das „normale“ gesetzliche Kindergeld bezogen wird -
□ Einen aktuellen Bewilligungsbescheid über die angekreuzte Leistung füge ich (in Kopie) bei
oder
□ Ich habe die Leistung beantragt, aber noch keinen Bewilligungsbescheid erhalten: Den
Bescheid reiche ich umgehend nach (die Kostenübernahme kann sodann auch rückwirkend
nach Vorlage des Bewilligungsbescheides erfolgen).
Die Kostenübernahme wird beantragt für mein Kind (entfällt bei Volljährigen)
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Name Vorname Geburtsdatum
Folgende Schule bzw. Kindertageseinrichtung wird besucht:
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Name und Anschrift der Schule bzw. Kindertagesstätte
Ich bin damit einverstanden, dass eine mir bewilligte Bezuschussung für die gemeinschaftliche
Mittagsverpflegung auf den Essenanbieter übergeht und eine direkte Abrechnung zwischen
diesem und der Stadtverwaltung erfolgt. Der von mir zu erbringende Anteil an den Kosten in
Höhe von 1,00 € je Mittagessen wird von mir direkt an den Essenanbieter gezahlt.
Gera, den
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Unterschrift
Bitte beachten Sie, dass die Schule bzw. Kindertagesstätte die Anlage zum Antrag
ausfüllen muss!

Anlage
zu Antrag auf Bezuschussung zur Mittagsverpflegung in der Schule bzw.
Kindertagesstätte
Das Kind/der Schüler/die Schülerin
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Name Vorname Geburtsdatum
besucht unsere Schule/Kindertagesstätte
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Name und Anschrift der Einrichtung
Es wird eine gemeinschaftliche Mittagsverpflegung angeboten durch
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(Name und Anschrift des Anbieters)
Gera, den
(Stempel der Einrichtung, Unterschrift)