Verlangt der demografische Wandel eine neue Zuordnung der ...

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Kluth, Verlangt der demografische Wandel eine neue zuordnung der Gesundheitsleistungen? MedR (2010) 28: 372−378 373 zu kommt eine Betrachtung aus einer Metaebene, wenn es etwa darum geht, das Gesundheits und Sozialrecht als teilbereich des öffentlichen Wirtschaftsrechts zu qualifizieren 2 . Daran wird deutlich, dass den strukturellen Rahmenbedingungen, insbesondere den durch Wettbewerb erzeugten Wirtschaftlichkeitsanreizen, sowie den nichtärztlichen Leistungen im Gesundheitswesen, die lange zeit ein rechtswissenschaftliches Schattendasein führten, eine wachsende Bedeutung zukommt. Als wichtigste Auslöser des (erforderlichen) strukturellen Wandels im Gesundheitswesen werden in der Regel die durch den technischen fortschritt bedingte Kostenexplosion und der demographische Wandel (höherer Anteil alter Menschen mit vermehrter inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen 3 ) angeführt. Der Bundesgesetzgeber hat darauf bereits in den vergangenen Jahren mit einer Vielzahl von thematisch eng begrenzten Maßnahmen 4 reagiert, die neben Kürzungen im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung auch auf die Stärkung des Wettbewerbs im System abzielen 5 . in diesem zusammenhang haben sich auch die Stellung und das Selbstverständnis der Gesundheitsberufe in mehrfacher Hinsicht verändert. Sie unterliegen stärker als bislang expliziten Wirtschaftlichkeitsanforderungen 6 , die in der Einrichtung des instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (iQWiG) 7 auf der Grundlage der §§ 139a ff. SGB V ihren sichtbaren und wirksamen Ausdruck gefunden haben. Darüber hinaus sind sie auch im Hinblick auf Qualität und Eigenverantwortlichkeit der Leistungserbringung höheren Anforderungen unterworfen. Die dominierende Rolle des ärztlichen Berufsstandes soll – nicht zuletzt zur Senkung der Kosten – durch eine vermehrte Delegation und Substitution einzelner tätigkeiten durch andere qualifizierte Gesundheitsberufe abgeschwächt werden 8 . Exemplarisch zum Ausdruck kommt diese Entwicklung in einem Gesetzesantrag des Landes nordrheinWestfalen zur Einführung einer Modellklausel in die Berufsgesetze der Hebammen, Logopäden, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Rettungsassistenten vom 18. 4. 2008 9 . ziel des Vorschlags war es unter anderem, den zugang zu diesen Berufen über ein fachhochschulstudium zu ermöglichen und auf diese Weise den Ausbildungsstandard anzuheben und an das europäische Ausland anzupassen. Dort sind nämlich schon seit vielen Jahren ein höherer Ausbildungsstand und eine höhere Eigenständigkeit anderer Gesundheitsberufe zu verzeichnen 10 . zudem soll durch die verbesserte Eigenständigkeit der Gesundheitsberufe etwaigen Versorgungslücken und engpässen im Bereich der ärztlichen Versorgung vorgebeugt werden 11 . Vor diesem Hintergrund wird nachstehend der Versuch unternommen, nach einem knappen Überblick zum Status quo der Gesundheitsberufe die Auswirkungen des demografischen Wandels bei der nachfrage von Gesundheitsdienstleistungen sowie den Rahmen für eine Anpassung des Berufsrechts von Gesundheitsberufen zu ermitteln. Dabei soll der zuordnung der verschiedenen Gesundheitsberufe zum Ärztestand besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. II. Die aktuelle Struktur der Gesundheitsdienstleistungen 1. Die Verteilung der Gesetzgebungskompetenzen Das deutsche Gesundheitswesen ist traditionell durch eine zersplitterung der Gesetzgebungskompetenzen für die Gesundheitsberufe geprägt 1 2 . Bei den Heilberufen, zu denen das BVerfG auch die Altenpflege rechnet 13 , ist der Bund gem. Art. 74 Abs. 1 nr. 19 GG „nur“ für die Regelung der Ausbildung und der eng damit verbundenen zulassungsanforderungen zuständig, während die Berufsausübung einschließlich der fortbildung etwa zum facharzt 14 durch die Länder, vor allem in den Heilberufsgesetzen, geregelt wird. Das gleiche gilt für die Heilgewerbe, die überwiegend landesgesetzlich geregelt sind 15 . Hinzu kommen die fünf klassischen Gesundheitshandwerke, die in der Handwerksordnung verankert sind und die auf der Gesetzgebungskompetenz für das Recht der Wirtschaft nach Art. 74 Abs. 1 nr. 11 GG beruhen. unterfüttert wird das gesamte Spektrum mit unterschiedlicher intensität durch harmonisierende Regelungen in der Berufsanerkennungsrichtlinie der Europäischen union 16 , die für die Ärzte, zahnärzte, Apotheker, Hebammen und Krankenschwestern in den Artt. 24 ff. spezielle Vorgaben aus früheren sektoralen Richtlinien enthalten 17 . Diese beziehen sich auf die jeweilige Berufsqualifikation und deren gegenseitige Anerkennung in den Mitgliedsstaaten. neben diesen genuin berufsrechtlichen Regelungen kennt das deutsche Recht mit den berufsbezogenen Regelungen des SGB V indes noch eine zweite bundesgesetzliche Regelungsebene, die aus der Perspektive der zulassung zur Leistungserbringung im Rahmen der GKV prägend auf die Gesundheitsberufe einwirkt und dabei deren Berufsausübung steuert 18 . Wegen des Vorrangs des Bundesrechts 2) Dazu grundlegend Rixen, Sozialrecht als öffentliches Wirtschaftsrecht, 2005. 3) Dazu zugespitzt Schirrmacher, Das MethusalemKomplott, 2. Aufl. 2006, S. 124 ff.; ausgewogener Birg, Die demographische zeitenwende, 4. Aufl. 2005, S. 184 ff.; allgemeiner zu den Entwicklungen Kaufmann, Schrumpfende Gesellschaft, 2005, S. 95 ff.; speziell zu medizinischen Aspekten Schumpelick/Vogel (Hrsg.), Alter als Last und Chance, 2005; zu dem damit verbundenen Szenario der Rationierung Zitter, Rationierung in der Altersmedizin?, 2001. 4) Knappe Übersicht zu den einzelnen Reformschritten bei Quaas/ Zuck (fn. 1), § 4, Rdnrn. 50 ff. 5) zu einem Aspekt des verschärften Wettbewerbs: Kluth, Verfassungs und europarechtliche fragen einer gesetzlichen Beschränkung der Abgabe von Hilfsmitteln durch Ärzte, 2004. 6) näher Kluth, MedR 2005, 65 ff. zu den damit verbundenen folgen für das ärztliche Berufsbild: Gesellensetter, Die Annäherung des freien Arztberufes an das Gewerbe, 2007. 7) S. www.iqwig.de sowie Sawicki, MedR 2005, 389 ff.; Genzel, ArztR 2006, 228 ff.; Quaas/Zuck (fn. 1), § 9, Rdnrn. 24 f. 8) Dazu auch Bergmann, MedR 2009, 1 ff. 9) BRDr. 256/08. Der Vorschlag fand indes keine Mehrheit. Weniger weit reichende Erweiterungen von beruflichen zuständigkeiten im Bereich der Delegation und Substitution ärztlichen Handelns wurden kurz danach durch das PflegeWeiterentwicklungsgesetz vorgenommen, G. v. 1. 7. 2008, BGBl. i S. 874. S. dazu auch Bergmann, MedR 2009, 1, 3. 10) So sind in den romanischen Ländern die Pflegeberufe und der Hebammenberuf seit langer zeit durch eine Hochschulausbildung für eine weiter gehende Selbständigkeit bestimmt. zu den unterschiedlichen Qualifikationen im Bereich der Augenoptik s. Kluth, Rechtliche Rahmenbedingungen einer neupositionierung des Augenoptikerberufs in Deutschland, 2008, S. 21 ff.; ders., GewArch 2009, 110 ff. 11) zu Versorgungslücken bei den Ärzten allgemein fAz nr. 235 v. 20. 20. 2007, S. 13. Speziell zu Versorgungslücken bei Augenärzten Ärztezeitung v. 17. 3. 2008. zur Entwicklung der zahl der Ärzte insgesamt Bergmann, MedR 2009, 1, unter Hinweis auf das Krankenhausbarometer. 12) Übersicht bei Quaas/Zuck (fn. 1), § 2, Rdnrn. 27 ff. 13) BVerfGE 106, 62 ff. 14) zu der in diesem Bereich bestehenden Ausgestaltungsbefugnis der Berufskammern s. grundlegend BVerfGE 33, 125 ff. 15) zu Einzelheiten Schnitzler, Das Recht der Heilberufe, 2004, S. 53 ff. 16) Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments und des Rates v. 7. 9. 2005 über die Anerkennung von Berufsqualifikationen, ABlEu nr. L 255/22. S. dazu auch Kluth/Rieger, EuzW 2005, 486 ff. 17) zu Einzelheiten Kluth, in: Calliess/Ruffert (Hrsg.), EuV/EGV, Kommentar, 3. Aufl. 2007, Art. 52, Rdnrn. 49 ff. 18) Übersicht bei Quaas/Zuck (fn. 1), § 12 sowie §§ 17 ff.
374 MedR (2010) 28: 372−378 gem. Art. 31 GG kommt diesen Regelungen jedenfalls im Bereich der GKV auch ein Vorrang gegenüber dem landesgesetzlichen Berufsrecht zu, wobei dies in der Praxis 19 offenbar noch nicht zu Konflikten geführt hat, es sich demnach um zumindest widerspruchsfreie Regelungen h a n d e l t 2 0 . Diese Verteilung der Gesetzgebungskompetenzen für die Gesundheitsberufe 21 – wenn man diese Bezeichnung als Oberbegriff nimmt 2 2 – zwischen Bund und Ländern zieht naturgemäß Schwierigkeiten bei der Harmonisierung und zuordnung der verschiedenen Berufsbilder nach sich. in den fällen der Landeszuständigkeit kommen Abweichungen bei den jeweiligen Berufsbildern hinzu. Vor allem aber fehlt es sowohl an einer Gesamtkoordination der einzelnen Berufe an den Schnittstellen zueinander als auch bei ihrer zuordnung zu den Bereichen der stationären und ambulanten Krankenversorgung sowie der Pflege und Rehabilitation. Eine solche Gesamtkoordination ist aber hilfreich, wenn nicht sogar erforderlich, will man die Effektivität und Effizienz des Gesundheitswesens erhöhen und vermeiden, dass Kosteneinsparungen in einem Bereich (z. B. der stationären Versorgung) zu Kostensteigerungen in einem anderen Bereich (etwa in den Bereichen Pflege oder Rehabilitation) führen 2 3 . 2. Systematisierung der Berufsbilder im Gesundheitswesen aus fachlicher Perspektive Jedem Versuch einer Systematisierung muss eine Bestandsaufnahme vorausgehen, die zum einen die vorhandenen Berufsbilder ermittelt und sie zum anderen funktional verortet und einander zuordnet. Die Bestandsaufnahme beginnt gewöhnlich mit den in sowohl formaler als auch funktionaler Hinsicht besonders bedeutsamen akademischen Heilberufen, denen nicht nur die fachlich anspruchsvollsten tätigkeiten, sondern auch eine Gatekeeperfunktion zugewiesen wird, d. h. sie dirigieren weitgehend den zugang und die Art der Versorgung. Dies sind die Berufe des Arztes, des zahnarztes, des Psychologischen Psychotherapeuten sowie – mit deutlich abgeschwächter funktionaler Relevanz – des Apothekers. für diese Berufe ist ein universitätsstudium vorgeschrieben, das europaweit in seinen Mindestanforderungen harmonisiert ist 2 4 . Dem Arzt zugeordnet sind die als Ausbildungsberufe ausgestalteten sog. Heilhilfsberufe 2 6 wie die Arzthelferberufe und die Geburtshilfeberufe, aber auch die medizinischtechnischen Berufe (MtA), die vor allem in der Labormedizin tätig sind 2 7 . teilweise ebenfalls dem Arzt zugeordnet, in vielen fällen aber auch selbständig tätig sind die verschiedenen Pflegeberufe, die Krankenpflegeberufe, die Altenpflegeberufe und die Kinderpflegeberufe 2 8 . in diesem Bereich gibt es derzeit ein breites Spektrum unterschiedlicher Berufsausbildungen, die im falle der Pfegewissenschaften 2 9 bis zum universitätsstudium reicht. Es überwiegen aber nach wie vor die Ausbildungsberufe. Ähnlich verhält es sich bei den meisten Rehabilitationsberufen. Dazu gehören Physiotherapeut, Masseur, medizinischer Bademeister, Ergotherapeut, Motopäde, Logopäde, Medizinischer Sprachheilpädagoge, Sprachtherapeut, Orthoptist, DiplomMusiktherapeut, DiplomKunsttherapeut, Podologe, Diätassistent, wobei jedoch einige der Berufe auf einem fachhochschulstudium basieren 3 0 . Eine Sonderstellung bei den Gesundheitsberufen nehmen die in der Handwerksordnung 31 verankerten Gesundheitshandwerke ein, zu denen die Augenoptiker, die Hörgeräteakustiker, die zahntechniker, die Orthopädietechniker und die Orthopädieschuhmacher gehören. Bei diesen Berufen sind zwei strukturelle Veränderungen zu verzeichnen: Erstens nimmt der Anteil der im klassischen Sinne Kluth, Verlangt der demografische Wandel eine neue zuordnung der Gesundheitsleistungen? 2 5 handwerklichen tätigkeitsanteile ab (das gilt vor allem für Augenoptik und Hörgeräteakustik), der Anteil dienstleistender tätigkeiten dafür zu. zweitens verfügt bereits heute ein erheblicher teil der Berufsanfänger über einen fachhochschulabschluss 3 2 mit der folge, dass die Prägung durch die handwerkstypische duale Ausbildung zurückgeht und über eine neuausrichtung der Berufsbilder nachgedacht werden sollte 3 3 . Schwierig gestaltet sich die zuordnung der Heilpraktiker. Es handelt sich bei diesem 1939 mit dem ziel der Abschaffung dieses Berufsstandes 3 4 eingeführten Beruf um einen Beruf ohne Berufsbild. Weder das Gesetz selbst noch 19) zu beobachten ist aber in der Praxis, dass die Ärzte die Vorgaben des SGB V wegen der engen Verknüpfung zur Abrechnungspraxis oft besser „kennen“ als die Berufsordnungen. 20) Davon zu unterscheiden ist der „Konflikt“ zwischen Leistungsbeschränkungen nach dem SGB V und dem berufsrechtlichen Gebot einer Behandlung nach den geltenden fachlichen Standards; s. dazu u. a. Kern, MedR 2004, 300 ff. 21) in Gesundheitsdienstberufen, also unmittelbar in der Versorgung des Patienten, arbeiteten im Jahr 2005 2,58 Millionen Beschäftigte bzw. 2 Millionen Vollzeitäquivalente. Der frauenanteil in den Gesundheitsdienstberufen war sogar noch höher als unter den Beschäftigten im Gesundheitswesen insgesamt. Er lag 2005 bei 80 % und ist damit gegenüber 1997 relativ konstant (79,2 %). Der Anteil der teilzeitkräfte lag im Jahr 2005 bei den Ärzten (14,3 %) und zahnärzten (9,2 %) deutlich niedriger als bei den nichtakademischen Heilberufen. in Gesundheitsdienstberufen waren zum überwiegenden teil frauen teilzeitbeschäftigt (92,9 %). Die größte Berufsgruppe unter den Gesundheitsdienstberufen war mit 699.000 Beschäftigten im Jahr 2005 diejenige der Gesundheits und Krankenpflege (inklusive Gesundheits und Kinderkrankenpflege), die 27 % des Gesundheitsdienstpersonals ausmachte. Von 1997 bis 2005 zeigte sich in dieser Berufsgruppe nur ein leichter Anstieg von 2,9 %. Bei umrechnung in Vollzeitkräfte ergab sich dagegen sogar ein leichter Beschäftigtenrückgang von 1,5 %. Der frauenanteil in dieser Berufsgruppe lag 2005 bei 85,3 % und blieb damit gegenüber 1997 (84,7 %) fast unverändert. Der Anteil der teilzeitkräfte lag 2005 bei gut einem Drittel aller Beschäftigten. 22) zu fragen der Begriffssystematik s. auch eingehend Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Kooperation und Verantwortung, 2007, S. 71 ff. (abrufbar unter www.svrgesundheit.de). 23) Ein Beispiel dafür sind die höheren Pflegekosten, die durch den „Verzicht“ auf bestimmte Operationen bei älteren Menschen verursacht werden können. 24) S. Artt. 24 ff. RL 2005/36/EG (dazu oben, fn. 16). 25) Darunter werden hier Berufe verstanden, die nach dem deutschen dualen System durch ein nebeneinander von praktischer Ausbildung und theorievermittlung gekennzeichnet sind. 26) Dazu näher Schnitzler (fn. 15), S. 51 ff. 27) Schnitzler (fn. 15), S. 60 ff. 28) Schnitzler (fn. 15), S. 53 ff. 29) zur Entwicklung s. näher Wagner, RDG 2008, 10 ff.; Schneider, nJW 2001, 3226 ff.; ders., MedR 2004, 90 ff. 30) zu Einzelheiten Schnitzler (fn. 15), S. 63 ff. Die Ausbildung der Podologen ist bundeseinheitlich geregelt durch das Podologengesetz v. 4. 12. 2001, BGBl. i S. 3320. Das gleiche gilt u. a. für die Orthoptisten (G. v. 28. 11. 1989, BGBl. i S. 2061) und die Logopäden (G. v. 7. 5. 1980, BGBl. i S. 529). Die meisten anderen Berufe beruhen auf landesgesetzlichen Regelungen oder Rechtsverordnungen. für einige Berufe gibt es nicht in allen Bundesländern gesetzliche Vorgaben und Berufsbilder. 31) Anlage i nrn. 33–37 zur HwO. S. zu den Berufen und ihrer Stellung im Gesundheitswesen näher Quaas/Zuck (fn. 1), §§ 39 ff.; Kluth, Verfassungs und europarechtliche fragen einer gesetzlichen Beschränkung der Abgabe von Hilfsmitteln durch Ärzte, 2004, S. 36 ff. 32) Der Berufszugang ist nach § 7 Abs. 2 HwO auf diesem Weg ohne weiteres möglich. 33) zu Entwicklungsoptionen in diesem Bereich s. Kluth (fn. 10), S. 63 ff. und 81 ff. Entsprechende Entwicklungen sind auch bei den anderen Gesundheitshandwerken sinnvoll denkbar. 34) Schnitzler (fn. 15), S. 46. S. auch Quaas/Zuck (fn. 1), §§ 33 f.
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