Verlangt der demografische Wandel eine neue Zuordnung der ...

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Kluth, Verlangt der demografische Wandel eine neue zuordnung der Gesundheitsleistungen? MedR (2010) 28: 372−378 377 Die mit den Begrifflichkeiten für Gesundheitsberufe implizierte hierarchische Position der Ärzte im Gesundheitssystem steht einem modernen, auf Kooperation gegründeten Verständnis von zusammenarbeit der Gesundheitsberufe im Wege, in dem gleichwohl eindeutige Verantwortlichkeiten bestehen 52 . Allerdings ist zu beobachten, dass nicht zuletzt durch die Gutachten des Sachverständigenrates die Einsicht in die notwendigkeit von Anpassungen langsam steigt, so dass auch bei denjenigen Berufsgruppen, die bislang eine Beeinträchtigung eigener finanzieller oder ideeller interessen befürchteten, eine sachliche Diskussion über Anpassungsmöglichkeiten begonnen hat. im folgenden wird der dabei zu beachtende verfassungsrechtliche Rahmen in den Blick genommen. IV. Der verfassungsrechtliche Rahmen des Anpassungsprozesses 1. Der grundrechtliche Rahmen zentraler verfassungsrechtlicher Orientierungspunkt für die Veränderung von Berufsbildern ist das in Art. 12 Abs. 1 GG verankerte Grundrecht der Berufsfreiheit 5 3 . Es dient aus einer marktorientierten Betrachtungsweise, wie sie insbesondere den EGGrundfreiheiten und dem Binnenmarkt zugrunde liegt 5 4 , als Maßstab für die Veränderung des „Marktzugangs“ (Berufswahl) und des „Marktverhaltens“ (Berufsausübung). neben der freiheit der Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen kommt aus verfassungsrechtlicher Perspektive allerdings auch der Schutzpflicht aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG eine besondere Bedeutung zu, insbesondere bei der Rechtfertigung von subjektiven zugangsbeschränkungen (Anforderungen an die Berufsqualifikation) sowie der Ausgestaltung der Berufsausübung (ärztliches Berufsrecht als Kehrseite von Patientenrechten) 55 . Veränderungen bei den Berufszugangsanforderungen bedürfen einer ausreichenden sachlichen Rechtfertigung. Sollen z. B. für bislang als Ausbildungsberufe konzipierte Gesundheitsberufe fachhochschulabschlüsse vorgeschrieben werden 5 6 , so muss der nachweis erbracht werden, dass die bisherigen Ausbildungsformen keine adäquate Qualifikation vermitteln, oder eine Öffnung für einen Berufszugang auch auf der Grundlage einer strukturierten Ausbildung vorgesehen wird. Dies entspricht auch der Regelungssystematik der Berufsanerkennungsrichtlinie. Denkbar ist aber auch eine „zweiteilung“ von Berufsbildern, indem nur den besser qualifizierten Berufsträgern ein erweitertes tätigkeitsspektrum mit ggf. besseren Vergütungsmöglichkeiten eröffnet wird. Eine solche differenzierende Regelung wäre auch für eine Übergangsregelung naheliegend. neue Berufsbilder werden in der Regel 5 7 durch den Gesetzgeber entwickelt. nur er kann sie auch verbindlich umsetzen, d. h. die damit verbundenen Qualifikationsanforderungen als zwingende Voraussetzung einer Berufswahl vorschreiben 5 8 . Die Entwicklung der letzten Jahre hat aber gezeigt, dass die initiative zur Entwicklung neuer Berufsbilder zunehmend von den Berufen selbst und den Bildungseinrichtungen, vor allem Hochschulen 59 , ausgeht. Diese können durch neue Studiengänge zugleich neue Berufsbilder entwickeln, die sich zunächst innerhalb des geltenden Rechts am Markt bewähren müssen. Wie das Beispiel der rechtsberatenden Berufe gezeigt hat, kann ein bestimmter Ausbildungsstandard einer nicht ganz unerheblichen Berufsgruppe zugleich den Gesetzgeber zur Marktöffnung zwingen 6 0 . Pauschale Anwalts oder Arztvorbehalte sind gegenüber Berufsträgern, die jedenfalls für einen teil der vom Vorbehalt erfassten tätigkeiten ausreichend qualifiziert sind, im zweifel unverhältnismäßig. für die Gesundheitsdienstleistungen bedeutet dies, dass eine höhere Qualifikation einzelner Berufe sich auch bei der Aufgabenabgrenzung zum ärztlichen Berufsbild aus wirken wird. indem das BVerfG 61 den impliziten Arztvorbehalt des HeilPrG eng auslegt und eine auf gesetzlicher Regelung basierende Qualifikation ausreichen lässt, um ihn zu durchbrechen, wird letztlich diesem umstand Rechnung getragen. Eine lediglich tatsächlich vorliegende Qualifikation reicht dabei jedoch nicht aus. Sie kann allenfalls den Gesetzgeber zu einer nachregulierung verpflichten. 2. Neuordnung der Gesetzgebungskompetenzen? Vor dem Hintergrund der erheblichen zerklüftung des Berufsrechts der Gesundheitsberufe muss auch die frage nach der angemessenen zuweisung der Gesetzgebungskompetenzen jenseits aller föderalistischen Arithmetik gestellt werden. nicht nur das nebeneinander von Bundes und Landesrecht, sondern die zweiteilung vieler Berufsrechte zwischen bundes und landesgesetzlichen Regelungsbestandteilen (bei den Heilberufen) sowie das Überwölben der berufsrechtlichen Regelungen durch die berufsbezogenen sozialrechtlichen Vorgaben erschweren eine Gesamtkoordination ganz erheblich. Je mehr es deshalb bei der Weiterentwicklung des Gesundheitswesens darauf ankommt, Koordination und Kooperation der Gesundheitsberufe zu verbessern, wird man auch über die Kompetenzfrage vorurteilsfrei nachdenken müssen. Dabei wird nicht verkannt, dass auch der kooperative föderalismus deutscher Prägung leistungsfähig ist. Dieses Modell leidet aber unter den zahlreichen VetoAkteuren, die vor allem im Bereich des Gesundheitswesens zahlreich anzutreffen sind. V. Weitere Rahmenbedingungen einer Neuordnung 1. Höherpositionierung von bislang nicht-akademischen Gesundheitsberufen Bei einigen Ausbildungsgesundheitsberufen haben sich inzwischen fachhochschulstudiengänge etabliert 6 2 . Die Regelung der verschiedenen Studiengänge ist Ländersache, denn es handelt sich hier um berufliche Weiterbildungen. So finden sich fachhochschulstudiengänge (z. B. für Pflegefachkräfte, Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten), die zum Erwerb eines Diploms, Bachelors oder Masters führen, sowie einige pflegespezifische universitäre Studiengänge 6 3 . 52) SVRGesundheit (fn. 22), nr. 73. 53) Aktuelle Bestandsaufnahme bei Bulla, freiheit der Berufswahl, 2009. 54) zur Relevanz des Grundrechts der Berufsfreiheit für das Binnenmarktziel Ruffert, in: Ehlers (Hrsg.), Europäische Grundrechte und Grundfreiheiten, 2. Aufl. 2005, § 16, Rdnr. 2. 55) S. dazu Kluth, Die verfassungsrechtliche und europarechtliche Verankerung von Patientenrechten, in: Schumpelick/Vogel (Hrsg.), Arzt und Patient. Eine Beziehung im Wandel, 2006, S. 125 ff. 56) Etwa für den Optometristen als höher qualifizierten Augenoptiker, s. Kluth, GewArch 2009, 110 ff. 57) Private Berufsverbände leisten dabei eine wichtige Vorarbeit, auf die der Gesetzgeber nicht selten zurückgreift. 58) S. zum Beruf des Altenpflegers BVerfGE 106, 62 ff. 59) Den Hochschulen steht das Recht zur Entwicklung neuer Studiengänge zu, das die Entwicklung neuer Berufsbilder einschließt. S. dazu auch Schnellenbach, Studium und Prüfung, in: Hartmer/ Detmer (Hrsg.), Hochschulrecht, 2004, S. 378 ff.; Thieme, Deutsches Hochschulrecht, 3. Auf. 2004, S. 251 ff. 60) S. dazu näher BVerfG, nJW 2002, 3531. 61) BVerfG (K), nJW 2000, 2736. 62) Man sollte dies nicht pauschal als Akademisierung bezeichnen, da unter einer akademischen Ausbildung in der Regel die universitäre Ausbildung mit einer wissenschaftlichen Ausrichtung verstanden wird. 63) SVRGesundheit (fn. 22), nr. 82.
378 MedR (2010) 28: 372−378 zu beachten ist weiter, dass die in vielen Bereichen zu beobachtende zunehmende Spezialisierung der einzelnen Berufsgruppen zu einer immer stärkeren fragmentierung der Versorgungslandschaft führt. zwischen jeder spezialisierten Berufsgruppe und den anderen Berufsgruppen entstehen Schnittstellen, die das Risiko von Koordinations, Kommunikations und Kontrollfehlern sowie auch Konflikte oder unklarheiten über zuständigkeiten bzw. Verantwortlichkeiten bergen. in einer segmentierten Versorgungslandschaft sind generalistisch ausgerichtete Berufsgruppen notwendig, die den Überblick über das Versorgungsgeschehen behalten und Lotsenfunktionen bzw. GatekeeperRollen übernehmen (z. B. Hausärzte, Case Manager). Deshalb sollte bei der Entwicklung neuer Berufsbilder auch die integrations und Kooperationsfähigkeit stärker in den Blick genommen werden 6 4 . 2. Gesetzliche Regelung des Heilkundebegriffs? Der Sachverständigenrat hat sich in seinem Gutachten „Kooperation und Verantwortung“ für eine deutlichere gesetzliche Regelung des Arztvorbehalts bzw. des Heilkundebegriffs ausgesprochen. Dabei wurde zutreffend davon ausgegangen, dass die Definition der Heilkunde in § 1 Abs. 2 HPG nicht geeignet ist, das ärztliche tätigkeitsfeld einzugrenzen, da sie zu weit gefasst ist. nach dieser Definition müsste der Arzt oder Heilpraktiker sämtliche Versorgungsleistungen selbst erbringen. Auf die Position und die tätigkeiten der nichtärztlichen Heilberufe gehe das Gesetz gar nicht ein. Somit lasse sich das ärztliche tätigkeitsfeld nicht eindeutig von dem der anderen Gesundheitsberufe abgrenzen. Auch fehle die nennung von tätigkeiten, die schwerpunktmäßig im zusammenhang mit der Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung stehen, die ebenfalls zum tätigkeitsspektrum der Heilkunde gehören. Dies entspricht auch den obigen feststellungen. Gleichwohl erscheint es nicht sinnvoll, die Abgrenzung durch eine neue Definition bzw. einen neu gefassten allgemeinen Arztvorbehalt zu ermöglichen. Damit ist zu leicht die Gefahr verbunden, dass überschießende Verbotswirkungen entstehen, die verfassungsrechtlich bedenklich sind. Ausreichend wäre es, wenn an passender Stelle Eingriffe in die körperliche integrität einem berufsrechtlichen Vorbehalt unterstellt würden. Dabei ist zu beachten, dass im Recht der Gesundheitsberufe nicht nur der Arztvorbehalt anzutreffen ist. tätigkeitsvorbehalte existieren vielmehr auch für einige nichtärztliche Heilberufe, etwa für Hebammen und MtAs. 3. Neubestimmung der zentralen Steuerungsfunktion der Ärzte Der Sozialwissenschaftler Marian Döhler hat in einer vergleichenden Studie eine „besondere Arztfixierung des deutschen Systems“ festgestellt 6 5 . Sie kommt darin zum Ausdruck, dass die Kooperation der Ärzte mit den anderen Gesundheitsberufen schwach ausgebildet und hierarchisch strukturiert ist. nach seiner Meinung erhält diese Struktur dadurch eine Stabilisierung, dass die nichtärztlichen Gesundheitsberufe keine arztähnliche institutionalisierung von Selbstverwaltungsrechten etablieren konnten, wie sie insbesondere durch die Verkammerung zum Ausdruck kommt. Die autonome Weiterentwicklung von Ausbildungs und tätigkeitsinhalten sei dadurch ebenso verhindert worden wie eine direkte integration in das Leistungsgeschehen der Sozialversicherung. in Großbritannien und den uSA gebe es hingegen keine Rege Kluth, Verlangt der demografische Wandel eine neue zuordnung der Gesundheitsleistungen? lungs oder institutionalisierungsform, die allein der medizinischen Profession vorbehalten ist. Grundsätzlich seien alle Muster der Marktregulierung auch auf die nichtärztlichen Gesundheitsberufe anwendbar. So sei es der Ärzteschaft nicht nur von dieser Seite her versagt, aufgrund einer „höherwertigen“ Regulierung auf Privilegien und Sonderrechte zu pochen, sondern die nichtärztlichen Gesundheitsberufe verfügten auch über eine institutionelle Basis, um selbständig zu einer Domänenerweiterung zu gelangen. Dies habe sich im Verhalten der medizinischen Profession niedergeschlagen, die eine größere Akzeptanz gegenüber den Professionalisierungsbestrebungen der Assistenzberufe erkennen lasse. in Deutschland fehle es dagegen an den Grundlagen für eine institutionelle „Logik der Generalisierung“, wie sie mit der arztähnlichen Regulierung der Assistenzberufe in Großbritannien und den uSA zu beobachten ist. Man könnte hier ein „small historical nonevent“, nämlich das Ausbleiben der Verkammerung der Assistenzberufe, als Ausgangspunkt für einen Entwicklungspfad in der Marktregulierung begreifen, der die weitgehende fixierung auf den Kassen bzw. Vertragsarzt und dessen institutionell überlegene Positionierung innerhalb der GKV bedeutete 6 6 . Legt man diesen Befund, über den man in den Einzelheiten sicher trefflich streiten kann, zugrunde, so erweist sich auch die neubestimmung der auch von Döhler nicht bestrittenen zentralen Rolle der Ärzte im Versorgungssystem als vordringliche Aufgabe. Es wird dabei darum gehen, den Ärzten stärker als bisher auch eine Steuerfunktion zuzuweisen, bei der sie das ziel verfolgen, alle Gesundheitsberufe in einer optimalen Art und Weise zum Einsatz zu bringen. Diese komplexe thematik kann hier nur als solche angedeutet werden. in den Gutachten des Sachverständigenrates Gesundheit liegen dazu wertvolle Ansätze vor, die an anderer Stelle weiter verfolgt werden können. VI. Zusammenfassung und Ausblick Der demografische Wandel verursacht zahlreiche Veränderungen im Bereich der nachfrage von Gesundheitsdienstleistungen, auf die sinnvollerweise auch durch eine Weiterentwicklung des Berufsrechts der Gesundheitsberufe reagiert werden sollte. Dabei stehen die „Höherpositionierung“ bislang ausbildungsgeprägter Berufe sowie als folge davon die neubestimmung des tätigkeitsbereichs dieser Berufe im Verhältnis zum Ärztestand im Vordergrund. in einigen Bereichen sind entsprechende Entwicklungen bereits in vollem Gange, in anderen stehen sie noch aus. Der Gesetzgeber sollte hier nach dem Sammeln von Erfahrungen vor allem tätig werden, indem er bestehende Rechtsunsicherheiten beseitigt und zugleich die Steuerungsfunktion der Ärzte deutlicher herausarbeitet. Bei der Suche nach verbesserten Rahmenbedingungen für die Kooperation von Gesundheitsberufen sollte schließlich auch die teilweise neuzuordnung der Gesetzgebungskompetenzen kein tabu darstellen. 64) nach Angaben des SVRGesunhdeit (fn. 22), nr. 101, kommt ein Gutachten im Auftrag der britischen Regierung zu dem Ergebnis, dass in Anbetracht gegenwärtiger und zukünftig zu erwartender personeller Engpässe in der Gesundheitsversorgung 20 % der ärztlichen Arbeit an examinierte Pflegekräfte und 12,5 % der tätigkeiten von examinierten Pflegekräften an Hilfskräfte übergehen sollten (Wanless 2002). 65) Döhler, Die Regulierung von Professionsgrenzen, 1997, S. 221 f. 66) Döhler (fn. 65), S. 222.
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