Antrag Gebührenübernahme Kita (application/pdf 23.4 ... - Stadt Gera

Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen für eine Tageseinrichtung
der Otto – Dix - Stadt Gera - gemäß § 90 Abs. 3 SGB VIII
(Die Erhebung der Sozialdaten erfolgt auf der Grundlage des § 90 SGB VIII i.V. mit §§ 82, 85 SGB XII)
Ich beantrage die Übernahme der Teilnahmebeiträge für die Tageseinrichtung:
Name des Trägers der Kita
Name der
Kindereinrichtung
Teilnahmebeitrag: EUR Die Übernahme wird beantragt ab (Datum):
für einen Platz in der Kita teilzeit halbtags ganztags *
Antragsteller/in
Name, Vorname
Anschrift /( PLZ, Wohnort
Straße Nr:)
Telefon priv.:
Kinder, für die Übernahme beantragt wird:
1. Kind 2. Kind
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (falls
abweichend von
Antragsteller)
Staatsangehörigkeit(en)
Einschulung vorgesehen im
Jahr:
Eltern der Kinder
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
weiblich männlich weiblich männlich
Vater Mutter
Staatsangehörigkeit(en)
Asylbewerber/in ja nein ja nein
Asylberechtigte/r ja nein ja nein
Familienstand ledig verheiratet
Sorgeberechtigung
getrennt lebend
verwitwet
geschieden
ledig verheiratet
getrennt lebend geschieden
verwitwet
Eltern gemeinsam
allein erziehend allein erziehend
1. Familieneinkommen (bitte Belege in Kopie beifügen/ Bescheide komplett mit Berechnungen)
Tätigkeit
Arbeitgeber
Arbeitsverdienst
+Weihnachtsgeld,
+Urlaubsgeld,
+Renten/ Pensionen
Arbeitslosengeld/
Arbeitslosengeld II/ Hartz IV
Kindergeld +
Waisenrente
Wohngeld
BAföG/BAB
monatlicher Nettobetrag in EUR monatlicher Nettobetrag in EUR
* Bei Antragstellung zur Übernahme der Kosten eines Ganztagsplatzes für Kinder unter 1 Jahr ist zwingend eine Begründung in
der Anlage beizufügen. (z.B. Berufstätigkeit, Ausbildung, Studium)

Zu 1.) Familieneinkommen monatlicher Nettobetrag in EUR
Einkünfte aus Vermietung/
Verpachtung / Kapitalvermögen
Unterhaltsvorschuss/ Unterhalt
Elterngeld/ Erziehungsgeld
Kindergeld insgesamt
Zuschlag zum Kindergeld
Selbständig (geeignete
Ergebnisrechnung /Unterlagen
beifügen)
monatlicher Nettobetrag in EUR
2. Notwendige Aufwendungen/Beiträge (bitte Belege in Kopie beifügen)
Vater Mutter
Sonst. Aufwendungen Angaben in EUR Angaben in EUR
Arbeitsmittel
Fahrten zwischen Wohnung
und Arbeitsstätte
Berufsverbände
Unterhaltsleistungen
Versicherungen/ u.a.
Private Krankenversicherung
Altersvorsorge
Sonstige :
Bei Pkw-Nutzung
einfache Entfernung
(km) angeben
Bei Pkw-Nutzung
einfache Entfernung
(km) angeben
Angaben zur Unterkunft
Miete monatlich in EUR Wohngröße in m²:
bei Wohneigentum
Öffentliche Abgaben
Heizkosten
Sonstige Belastungen
Wohnung Haus Zimmer Küche Nebenräume Gesamt (m²)
Kinder außerhalb des Haushaltes, für die Unterhalt zu zahlen ist:
Name, Vorname Geburtsdatum Art
monatliches Einkommen
Betrag
Weitere Personen im Haushalt der Eltern:
Name, Vorname Geburtsdatum monatliches Einkommen
Die Überweisung des übernommenen Betrages erfolgt grundsätzlich an den Träger der Kindertagesstätte
Ich erkläre, dass vorstehende Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das
vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 263 StGB strafbar sind und verfolgt werden können und zu
Unrecht erhaltene Beträge zurückgefordert werden. Bei einer anderen Behörde wurde kein weiterer Antrag auf Übernahme/Erlass des
Teilnahmebeitrags/der Gebühr für die Tageseinrichtung gestellt.
Ich verpflichte mich, wesentliche Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen dem FD Kinder- und Jugendhilfe
unverzüglich mitzuteilen.
Ort, Datum
Stellungnahme der Tageseinrichtung
Name der Einrichtung
(Stempel)
Unterschrift Antragsteller
Das Kind besucht die Einrichtung lt. beigefügter Bescheinigung (Entgeltbeitrag/Festsetzung/Vertrag etc.):
Ort, Datum Unterschrift der Leiterin