KTQ-Qualitätsberich Klinik Landau

K T Q - Q U A L II T Ä T S B E R II C H T
Krankenhaus: Klinikum Landau-Südliche Weinstraße GmbH
Klinik Landau
Anschrift: Bodelschwinghstraße 11
76829 Landau
Institutionskennzeichen: 260730991
Ist zertifiziert nach KTQ ® mit der Zertifikatnummer: 2009 – 0082 K
durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle
Datum der Ausstellung: 26.06.2009
Gültigkeitsdauer: 25.06.2012
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Inhaltsverzeichnis
Vorwort der KTQ ® .................................................................................................................................... 3
Einleitung ................................................................................................................................................. 5
Die KTQ-Kriterien beschrieben von Klinikum Landau-Südliche Weinstraße GmbH Klinik Landau ........ 7
1 Patientenorientierung im Krankenhaus ................................................................................................ 7
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung .......................................................................................... 12
3 Sicherheit im Krankenhaus ................................................................................................................. 15
4 Informationswesen ............................................................................................................................. 18
5 Krankenhausführung .......................................................................................................................... 20
6 Qualitätsmanagement ........................................................................................................................ 23
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Vorwort der KTQ ®
Die KTQ-Zertifizierung ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen,
Rehabilitationskliniken und Pflegeeinrichtungen. Getragen wird die KTQ ® von der
Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem
Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen
Krankenversicherungen 1 . Darüber hinaus wurde der Hartmannbund – Verband der
Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im „Niedergelassenen
Bereich“ ebenfalls Gesellschafter der KTQ-GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens
wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und
vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich
begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Praktikern entwickelt und
erprobt.
Mit diesem spezifischen Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ ® den genannten
Einrichtungen ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die
Zertifizierung und die zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsberichte nach außen
transparent darstellen können.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die
Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das
Informationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung
beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung –
vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht
dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen
einzelner Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der
Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen
und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung
validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
1
ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V., AOK-BUNDESVERBAND, BKK-
BUNDESVERBAND, IKK-BUNDESVERBAND, SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN
SOZIALKASSEN, DIE KNAPPSCHAFT
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Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten
Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges.
Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet, im zweijährigen Turnus den
strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu
veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer
KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle
diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige
medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und
Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitätsbericht allen
Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen
umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner
Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann.
Die Qualitätsberichte sind auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz S. Wöhrmann
Für die Bundesärztekammer Für die Spitzen-
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verbände der Krankenkassen
Dr. med. B. Metzinger, MPH M.-L. Müller
Für die Für den Deutschen Pflegerat
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Dr. med. R. Quast
Für den Hartmannbund
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Einleitung
Die Klinik Landau des Klinikverbundes Landau-Südliche Weinstraße GmbH blickt auf
eine lange Tradition zurück. Schon zur Zeit der ersten Erwähnung der Stadt Landau
Ende des 13. Jahrhunderts ist von einem Spital die Rede. Da die im Jahre 1860 neu
errichtete Krankenanstalt bald nicht mehr den Ansprüchen genügte, wurde der
Neubau des Städtischen Krankenhauses Landau 1958 realisiert.
Durch ein kontinuierliches konsequentes Investitions- und Modernisierungskonzept
entstand ein modernes, leistungsfähiges Krankenhaus der Grund- und
Regelversorgung mit einem umfassenden Leistungsspektrum zur wohnortnahen
Akutversorgung der Bürger unserer Stadt und des Landkreises.
Seit der Fusion mit dem früheren Kreiskrankenhaus Südliche Weinstraße, mit den
Kliniken Annweiler und Bad Bergzabern, zur Klinikum Landau-Südliche Weinstraße
GmbH am 01.01.2004 konnte die Angebots- und Leistungsvielfalt erweitert werden.
Das Leistungsspektrum der Klinik Landau umfasst:
Abteilung für Innere Medizin (zwei Chefarztbereiche) mit einem umfassenden
Diagnostik- und Leistungsangebot im gastroenterologischen, onkologischen,
hepatologischen, endokrinologischen, kardiologischen und angiologischen Bereich.
• kardiologischer Versorgungsschwerpunkt mit Linksherzkatheterlabor in
Kooperation mit einer kardiologischen Schwerpunktpraxis
• Diabetologie: Die Klinik ist zertifiziert als Versorgungsschwerpunkt für Typ 1 und
2 Diabetiker Stufe 2, sowie als Einrichtung zur Behandlung des Diabetischen
Fußes. Durch eine Kooperation mit der Gefäßchirurgie des Diakonissen-
krankenhauses Speyer ist eine Behandlung von Patienten mit diabetischem
Fußsyndrom umfassend operativ und konservativ gewährleistet
• Stroke Unit in Kooperation mit dem Pfalzklinikum für Psychiatrie und Neurologie,
Klingenmünster
Abteilung für Chirurgie (zwei Chefarztbereiche) mit den Bereichen Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie / Traumatologie (BG-Zulassung und Teilnahme am
Verletzungsartenverfahren), Viszeralchirurgie sowie einem ausgedehnten
allgemeinchirurgischen Behandlungsspektrum.
• Versorgungsschwerpunkt Viszeralchirurgie umfasst das gesamtes Spektrum
der minimal-invasiven Chirurgie, Hernienchirurgie, colorektale und
Pankreaschirurgie.
Anästhesie- und Intensivmedizin
Gynäkologie und Geburtshilfe
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
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Augenärztliche ambulante Operationen
Neben der Möglichkeit von ambulanten Operationen für spezifische Eingriffe besteht
eine umfassende Ambulanz- und Sprechstundentätigkeit in allen Fachabteilungen.
Informationsveranstaltungen, Schulungen und viele andere Angebote z.B. rund um
die Schwangerschaft und Geburt runden das Angebot unserer Klinik als
Gesundheitszentrum für Patienten und Interessierte ab.
Um eine gute Versorgung der Patienten sicherzustellen, legt die Klinik Landau neben
der Zusammenarbeit mit anderen Kliniken sehr großen Wert auf eine enge und gute
Kooperation mit niedergelassenen Kollegen, Ärztegemeinschaften,
Selbsthilfeorganisationen, ambulanten Diensten und Pflegeeinrichtungen.
Im Zentrum unseres Handelns steht dabei das Leitbild des Klinikums. Alle Projekte
und Angebote orientieren sich am Leitbild unter der Zielvorstellung einer
kontinuierlichen Optimierung unserer Prozesse unter Einbezug aller Mitarbeiter.
Der nachfolgende Qualitätsbericht soll über die Leistungen der Klinik Landau im
Verbund Klinikum Landau-Südliche Weinstraße GmbH informieren.
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Die KTQ-Kriterien beschrieben von Klinikum Landau-
Südliche Weinstraße GmbH Klinik Landau
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.
1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert
Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen
der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.
Geplante Aufnahmen werden in Absprache mit den einweisenden Ärzten und den Patienten
selbst vorbereitet. Auf unserer Homepage, über die Hausbroschüre und spezielle Flyer
können sich die Patienten und Interessierte über das Leistungsspektrum informieren. Über
die vor- und nachstationären Leistungen informieren die Sekretariate und die
Sprechstunden. Die Klinik liegt zentral in der Stadt und ist mit dem PKW und öffentlichen
Verkehrsmitteln gut zu erreichen. Ausreichende Parkmöglichkeiten sind vorhanden.
1.1.2 Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.
Mit unserem Wegeleitsystem werden Patienten und Besucher auf kurzen Wegen zu ihren
Zielen geleitet. Die Mitarbeiter der Pforte stehen rund um die Uhr zur Unterstützung zur
Verfügung. Sie geben Auskunft und kümmern sich bei Bedarf um die Begleitung der
Patienten zur Station oder in die Funktionsbereiche. Hilfsmittel wie Rollstühle oder Gehhilfen
stehen ebenfalls im Eingangsbereich bereit und können genutzt werden.
1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach
Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.
Die Aufnahme der Patienten findet in speziellen Aufnahmezimmern statt. Die Patienten
werden ärztlich und pflegerisch nach einem festgelegten Vorgehen aufgenommen. In der
administrativen Aufnahme werden sie ausführlich über die allgemeinen
Vertragsbedingungen, Wahlleistungen und Serviceangebote informiert. Auf den Stationen
werden sie von qualifizierten Mitarbeitern empfangen und mit dem Stationsablauf bekannt
gemacht. Die Belegärzte melden ihre Patienten auf den Belegstationen telefonisch oder per
Fax an, so dass der Pflegedienst immer informiert ist.
1.1.4 Ambulante Patientenversorgung
Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen
Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz
oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert
unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.
Für die ambulante Patientenversorgung sind unsere Ambulanzen zuständig. Für vor- und
nachstationäre Leistungen werden feste Termine vergeben. Ambulante Operationen werden
so geplant, dass die Patienten nach der notwendigen Überwachungszeit am gleichen Tag
entlassen werden können. Notfälle werden von der Rettungsleitstelle telefonisch
angemeldet, um eine umfassende Versorgung sicherzustellen.
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1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte
Behandlungsplanung .
1.2.1 Ersteinschätzung
Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die
Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.
Eine sorgfältige und zeitnahe Einschätzung des körperlichen und seelischen Befindens und
des sozialen Umfeldes der Patienten ist die Voraussetzung für eine gut geplante
Behandlung. Ärzte und Pflegekräfte arbeiten bei der Erhebung der dazu notwendigen
Informationen eng zusammen. Dabei werden auch die Erwartungen und Wünsche der
Patienten in Bezug auf Pflege und Behandlung erfragt. Auf Wunsch werden Angehörige
miteinbezogen. Die Aufnahmegespräche werden an Hand strukturierter Aufnahmebögen
geführt und dokumentiert.
1.2.2 Nutzung von Vorbefunden
Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal
ausgetauscht.
Die Patienten werden in den Vor- und Aufnahmegesprächen gezielt nach
Voruntersuchungen und wichtigen Befunden gefragt und gebeten, diese mitzubringen. Damit
werden belastende Doppeluntersuchungen vermieden und gleichzeitig Kosten gespart.
Vorbefunde von vorausgegangenen Aufenthalten in unserer Klinik sind entweder in der EDV
verfügbar oder werden aus dem Archiv angefordert. Bei Verlegungen innerhalb der Klinik
stehen dem weiterbehandelnden Team sämtliche erhobenen Befunde über EDV oder in der
Patientenakte zur Verfügung.
1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses
Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der
Behandlungsziele festgelegt.
Die Planung des Behandlungsprozesses beginnt am Aufnahmetag. Der aufnehmende Arzt
bzw. der Belegarzt erstellen einen individuellen Behandlungsplan, der vom verantwortlichen
Ober- oder Facharzt überprüft und ggf. in Zusammenarbeit mit dem Stationsarzt angepasst
wird. Der Behandlungsplan enthält diagnostische Maßnahmen (z. B. Labor, Röntgen),
therapeutische Maßnahmen (z. B. Physiotherapie) und pflegerische Maßnahmen (z. B.
Lagerung, Wundversorgung). In den täglichen Visiten wird die Behandlungsplanung
angepasst.
1.2.4 Integration der Patienten in die Behandlungsplanung
Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.
Eine umfassende Information der Patienten und Angehörigen unterstützt den
Genesungsprozess. Deshalb beziehen wir Patienten und Angehörige in die
Behandlungsplanung mit ein. Dabei respektieren wir, soweit möglich, individuelle
Bedürfnisse und religiöse Wünsche. Veränderungen bei der Behandlung werden ausführlich
mit dem Patienten und wenn gewünscht auch mit den Angehörigen besprochen.
Fremdsprachige Aufklärungen sind durch fremdsprachenkundige Mitarbeiter und spezielle
Aufklärungsbögen möglich.
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1.3 Durchführung der Patientenversorgung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß
multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt.
Die wissenschaftlich fundierten Leitlinien der Fachgesellschaften und erprobte
Pflegestandards sind die Grundlage für die individuelle Behandlung der Patienten. Chef- und
Oberärzte überwachen die korrekte Anwendung der Standards und Leitlinien im Rahmen
von Visiten und Besprechungen. Alle Anordnungen werden in der Patientenakte
dokumentiert. Der umfassenden Schmerztherapie liegt ein Konzept zu Grunde und fachlich
besonders qualifizierte Ärzte stehen zur Verfügung.
1.3.2 Anwendung von Leitlinien
Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt.
Grundlage für Diagnostik und Therapie sind die Leitlinien der Fachgesellschaften. Zum Teil
wurden bereits eigene Leitlinien und Standards erarbeitet, die die Anforderungen und
Möglichkeiten vor Ort berücksichtigen. Für die wichtigsten pflegerischen Maßnahmen liegen
einheitliche Standards vor. Alle Verfahren sind im Intranet hinterlegt und stehen den
behandelnden Berufsgruppen jederzeit zur Verfügung. Spezielle Fortbildungen,
Fallbesprechungen und die interne Kommunikationsstruktur sorgen dafür, dass die
Mitarbeiter immer auf dem aktuellen Stand sind.
1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung
Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der
Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.
Durch Umbauten und Renovierungen passen wir unsere räumlichen Gegebenheiten den
gewachsenen Anforderungen der Patienten an. Alle Zimmer sind mit Radio, Telefon und
Fernsehern ausgestattet. Unsere Cafeteria lädt Patienten und Besucher ein. Besuchszeiten,
Stationsabläufe und Essenszeiten orientieren sich an den Bedürfnissen der Patienten. Wir
fördern eine vertrauensvolle Beziehung, indem sich alle Mitarbeiter namentlich den Patienten
vorstellen, Aufklärungsgespräche unter vier Augen stattfinden und der Patienten in alle
wichtigen Entscheidungen eingebunden wird.
1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung
Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten
berücksichtigt.
Unsere Klinik verfügt über eine eigene Küche, die die Patienten mit abwechslungsreichen
und schmackhaften Speisen versorgt. Saisonale und regionale Gerichte werden im täglich
wechselnden Speiseplan berücksichtigt. Die Patienten können mittags zwischen 4
verschiedenen Menüs wählen. Sonderkostformen stehen zur Verfügung. Das Abendessen
und das Frühstück kann jeweils aus verschiedenen Komponenten individuell
zusammengestellt werden. Eine Diätberaterin kann vom Pflegedienst für einzelne Patienten
angefordert werden. Sie berät die Patienten direkt am Bett.
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1.3.5 Koordinierung der Behandlung
Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.
Die schriftlichen Vorgaben zum Behandlungsplan und die sorgfältige Dokumentation aller
Maßnahmen unterstützen das Behandlungsteam bei der Koordination der
Behandlungsschritte. Untersuchungen werden geplant durchgeführt und der
Patiententransport zu den unterschiedlichen Funktionsbereichen erfolgt nach telefonischer
Absprache und ist in einer Verfahrensanweisung geregelt. Eine zeitnahe Rückmeldung der
Ergebnisse der Untersuchungen, in der Regel am Untersuchungstag, ist gewährleistet. Viele
Befunde (Labor, Endoskopie) sind direkt elektronisch einsehbar.
1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination
Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.
Die OP-Bereitschaft ist in unserer Klinik rund um die Uhr gewährleistet. Die OP-Planung
erfolgt nach medizinischer Priorität und OP-Kapazität und wird vom OP-Koordinator
verantwortet. Täglich erfolgt eine OP-Plan-Besprechung mit allen beteiligten Berufsgruppen.
Notfälle werden jederzeit in das laufende OP-Programm integriert. Sind
Terminverschiebungen im OP-Programm auf Grund von Notfalleingriffen unvermeidbar,
werden diese Patienten spätestens am Folgetag operiert. Die Belegabteilungen haben feste
OP-Tage, an denen sie operieren.
1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung
Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Die gute Kooperation aller an der Patientenversorgung Beteiligten ist Voraussetzung für den
Behandlungserfolg. Eine Vielzahl von regelmäßigen Besprechungen, Visiten und Übergaben
innerhalb und zwischen den Berufsgruppen und Disziplinen sorgt für einen umfassenden
Informationsaustausch zum Wohle des Patienten. Durch ein strukturiertes Konsiliarwesen
werden die Fachabteilungen innerhalb der Klinik aber auch externe Fachärzte angefordert.
Neben den ärztlichen Disziplinen binden wir auch Psychologen, Therapeuten, Seelsorger
und Sozialpädagogen ein.
1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite
Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Im Rahmen der täglichen Visiten, an der Ärzte und Mitarbeiter des Pflegedienstes
teilnehmen, werden der Behandlungsverlauf und das weitere Vorgehen gemeinsam mit den
Patienten besprochen. Außerdem haben die Patienten und ihre Angehörigen jederzeit die
Möglichkeit, ausführliche Beratungsgespräche individuell zu vereinbaren. Darüber hinaus
finden wöchentliche Chef- und Oberarztvisiten statt. Auf den Belegstationen visitieren die
Belegärzte täglich ihre Patienten. Klinikumsweit ist das Vorgehen bei der Visite festgelegt
worden.
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1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt
professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.
1.4.1 Entlassung und Verlegung
Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter
Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.
Die Entlassung und Verlegung der Patienten wird frühzeitig zwischen dem Patienten, ggf.
dessen Angehörigen und dem Behandlungsteam geplant und vorbereitet. Jeder Patient
erhält am Entlasstag den Kurzarztbrief, der alle notwendigen Informationen für den
weiterbehandelnden Arzt oder die weiterbetreuende Einrichtung enthält. Bei Bedarf leitet der
Sozialdienst frühzeitig alle notwendigen Schritte zur weiteren Versorgung wie z.B.
Überleitungspflege, Pflegeplätze, Reha-Behandlungen ein und stellt Kontakte zu Heimen
und Selbsthilfegruppen her.
1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des
Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.)
Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge
des Patienten.
Die Patienten erhalten bei der Entlassung einen Arztbrief und bei Pflegebedarf einen
Pflegebericht, der alle zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Informationen enthält. Noch
fehlende Befunde werden im Arztbrief angekündigt und nachgereicht. Bei Bedarf wird das
weiterbehandelnde Team vom Arzt oder dem Pflegedienst über Besonderheiten informiert.
Bei Verlegung innerhalb der Klinik kann die weiterbehandelnde Fachabteilung auf Daten im
EDV-System und in der Patientenakte zugreifen. Patienteninformationen werden nur unter
Berücksichtigung des Datenschutzes weitergegeben.
1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung
Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation
mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.
Der Übergang zu einer kontinuierlichen Weiterbehandlung ist für die Sicherung des
Behandlungserfolges von großer Bedeutung. Zwischen Patient, dessen Angehörigen und
dem Behandlungsteam wird die weitere Betreuung nach den individuellen Bedürfnissen des
Patienten geplant. Das Behandlungsteam nimmt gerne direkt Kontakt mit den
nachbetreuenden Personen und Einrichtungen auf und steht für Rückfragen jederzeit zur
Verfügung. Die Chefärzte, die Pflegedirektorin und der Sozialdienst pflegen den Kontakt zu
den regionalen Partnern.
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2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
2.1 Planung des Personals
Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an
qualifizierten Mitarbeitern gesichert.
2.1.1 Planung des Personalbedarfes
Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.
Die qualifizierte Behandlung und Versorgung der Patienten ist das Ziel der
Personaleinsatzplanung. Anhand der Fallzahlen und des Schweregrads der Patientenfälle,
der durchschnittlich belegten Betten und Personalkennzahlen wird das Personalbudget
anhand von Vollkräften für die medizinischen Bereiche berechnet. Bei Veränderungen im
Leistungsspektrum oder in der Struktur im laufenden Jahre passen wir den Personalbedarf
kurzfristig an.
2.2 Personalentwicklung
Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses
und der Mitarbeiter.
2.2.1 Systematische Personalentwicklung
Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.
Die dynamische Entwicklung unserer Klinik erfordert die ständige Weiterqualifikation von
Mitarbeitern und Führungskräften. Grundlage dafür ist unser klinikumsweites
Personalentwicklungskonzept, in dem u. a. die Einarbeitung, Beurteilung, Qualifizierung und
Weiterentwicklung der Mitarbeiter beschrieben sind. Auf die Erweiterung unseres
Leistungsspektrums (z. B. Altersmedizin, Gastroenterologie) werden die Mitarbeiter durch
Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen umfassend vorbereitet und qualifiziert.
2.2.2 Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter
den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
Die organisatorische Einordnung der Stellen ist aus dem Organigramm ersichtlich. Die
Anforderungen an die fachliche, methodische und soziale Kompetenz ergeben sich aus den
jeweiligen Stellenbeschreibungen. Darin sind die Über- und Unterordnung, die Qualifikation,
das Ziel der Stelle und die Aufgaben und Kompetenzen beschrieben und festgelegt. Die
Qualifikation von neu einzustellenden Mitarbeitern oder neu geschaffenen Stellen wird im
Rahmen der Stellenausschreibung in einem Aufgabenprofil festgelegt.
2.2.3 Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den
Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.
Zu den Aufgaben einer Führungskraft zählt unter anderem die stetige Aktualisierung und
Weiterentwicklung der eigenen Fachkenntnisse und Kompetenzen sowie die der Mitarbeiter.
Der Fort- und Weiterbildungsjahresplan wird in Kooperation mit einem externen Institut
erstellt und ermöglicht den Mitarbeitern eine Übersicht und Planungssicherheit. Zur
Ausbildung von Ärzten ist ein klinikumsübergreifendes Curriculum entwickelt worden. Interne
Fortbildungen werden von den Vorgesetzten organisiert und klinikumsweit angeboten.
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2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.
Das Klinikum Landau-SÜW fördert die Teilnahme von Mitarbeitern an Fort- und
Weiterbildungen auf vielfältige Weise. Die internen Fortbildungen sind kostenfrei und immer
während der Arbeitszeit. Bei externen Veranstaltungen werden unterschiedliche
Finanzierungsmodelle angewendet, die von der Freistellung vom Dienst bis zur vollständigen
Übernahme der Kosten reichen. Die Mitarbeiter bewerten die Entwicklung der Fort- und
Weiterbildung laut Mitarbeiterumfrage 2008 positiv.
2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt
verfügbar.
Das Internet und Intranet haben einen hohen Stellenwert in Bezug auf aktuelle Informationen
für Medizin und Pflege. Auf Grundlage einer entsprechenden Betriebsvereinbarung mit dem
Betriebsrat steht den Mitarbeitern die fachbezogene Nutzung des Internets jederzeit zur
Verfügung. Zudem stehen Fachliteratur und Standardwerke in den einzelnen
Fachabteilungen zur Verfügung. Die Seminarräume sind mit technischen Medien (Beamer,
Flipchart, Moderationskoffer u. a.) ausgestattet.
2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten
Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.
Die Ausbildung von 23 Schülern pro Jahr wird in Kooperation mit der Gesundheits- und
Krankenpflegeschule des Pfalzklinikums durchgeführt. Eine eigene Schulleiterin ist für die
Organisation der theoretischen und praktischen Ausbildung verantwortlich. Eine freigestellte
Praxisanleiterin, 21 Praxisanleiter und 16 ausgebildete Mentoren im Pflegedienst
unterstützen die Schüler bei der praktischen Anleitung vor Ort. Die Kommunikation zwischen
Schule und Klinik ist durch die Regelkommunikation und gemeinsame Veranstaltungen
sichergestellt.
2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.
2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.
Kompetente und engagierte Mitarbeiter sind unser größtes Potential. Flache Hierarchien,
klare Zuständigkeiten und schlanke Strukturen sind erklärtes Ziel der Geschäftsführung.
Leitende Mitarbeiter werden auf Grund der Unternehmensphilosophie in strategische
Überlegungen und Planungen einbezogen und verpflichten sich zur Einhaltung der
Führungsgrundsätze wie zum Beispiel kollegialer und kooperativer Führungsstil (fordern und
fördern), Delegation, Partizipation. Führungskräfte werden für ihre Aufgaben qualifiziert.
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2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend
geplanten Arbeitszeiten.
Ziel der Arbeitszeitregelungen ist der bedarfsgerechte und wirtschaftliche Personaleinsatz
unter Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes und der tariflichen Regelungen. Schichtdienst,
Regelarbeitszeit, Bereitschaft- und Rufbereitschaftsdienste, Gleitzeitregelungen u. a.
gewährleisten einen ordnungsgemäßen Betriebsablauf. Vorgesetzte steuern den Einsatz der
Mitarbeiter über Dienstpläne. Bei der Dienstplangestaltung werden Wünsche der Mitarbeiter
und die Kontinuität in der Versorgung der Patienten berücksichtigt.
2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern
Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.
Neue Mitarbeiter werden im Klinikum strukturiert in ihre Tätigkeit und in den Arbeitsplatz
eingeführt. Das Einarbeitungskonzept beschreibt die Einarbeitungsphase wie z.B. feste
Bezugsperson in den ersten Wochen, Intranet, Reflexionsgespräche und gewährleistet über
Checklisten und arbeitsplatzbezogene Informationen, dass der neue Mitarbeiter über die für
seine Aufgaben notwendigen Informationen verfügt.
2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und
Mitarbeiterbeschwerden
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen
und Mitarbeiterbeschwerden.
Ansprechpartner für Ideen, Wünsche und Beschwerden der Mitarbeiter sind die direkten
Vorgesetzten des jeweiligen Bereiches oder der Weg des Innerbetrieblichen
Vorschlagswesens. Durch die Einbindung aller Hierarchieebenen in Arbeits- und
Projektgruppen können Mitarbeiter ihre Ideen und Verbesserungsvorschläge einbringen und
sich aktiv an der Umsetzung beteiligen.
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3 Sicherheit im Krankenhaus
3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung.
3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere
Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum
Strahlenschutz berücksichtigt.
Grundlage für den Arbeitsschutz ist das Regelwerk der Arbeitssicherheit. Das Klinikum
kooperiert in diesem Bereich mit dem Westpfalz-Klinikum und einem niedergelassenen
Betriebsarzt. Ein Arbeitssicherheitsausschuss ist eingerichtet, er überwacht die Einhaltung
der Richtlinien und gesetzlichen Vorgaben. Zur Kontrolle finden außerdem Begehungen und
Messungen (Röntgen) statt. Gefahrstoffe und Geräte werden regelmäßig überprüft.
Sicherheitsmängel werden zeitnah zur Sicherheit von Patienten und Mitarbeitern behoben.
3.1.2 Verfahren zum Brandschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.
Die Sicherheit von Patienten, Besuchern und Mitarbeitern wird im Brandfall durch
Maßnahmen der Brandschutz-, Katastrophen- und Evakuierungsordnung geregelt. Für alle
Gebäude bzw. Einrichtungen sind Flucht- und Rettungswegpläne vorhanden, die gut sichtbar
ausgeschildert sind. Die Mitarbeiter sind über das Verhalten im Brandfall gut informiert. Die
örtliche Feuerwehr übt in der Klinik Landau regelmäßig den Evakuierungsfall bei einem
Brand.
3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen
und zum Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.
Das Vorgehen bei internen und externen Gefahrenlagen ist im Katastrophenplan
beschrieben, wird alle 2 Jahre überarbeitet und ist mit der örtlichen Feuerwehr und dem
Landratsamt abgestimmt. Alarmierungsketten und Notfallmaßnahmen sorgen für
strukturiertes Arbeiten im Ernstfall. Technische Notfälle werden regelmäßig geprobt, z.B.
Notstromaggregat, Aufzug etc. Die elektronische Schadensmeldung leitet interne Mängel
direkt an die Betriebstechnik weiter. Erfahrende Mitarbeiter reagieren zeitnah und beheben
die Mängel, ggf. werden Fachfirmen hinzugezogen.
3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.
Für medizinische Notfälle ist jede Station, Funktionsabteilung und jede Praxis mit einer
standardisierten Notfallausrüstung ausgestattet. Das Vorgehen bei einem Notfall ist
standardisiert und hängt auf jeder Station und in den Funktionsabteilungen aus. Der Notruf
kann von jedem Telefon der Klinik ausgelöst werden, so dass innerhalb weniger Minuten ein
erfahrenes Notfallteam vor Ort ist. Die Mitarbeiter im Arzt- und Pflegedienst werden jährlich
im Notfalltraining geschult. Alle anderen Mitarbeiter werden jährlich in Erster Hilfe und
Alarmierung des Notfalls geschult.
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3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur
Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.
Die persönliche Freiheit des Patienten steht an erster Stelle. Unser Ziel ist der Schutz
unserer Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung unter Wahrung ihrer
Persönlichkeitsrechte. Besondere Maßnahmen zur Patientensicherheit sind durch spezielle
Verfahrensanweisungen und Risikoanalysen geregelt und müssen medizinisch begründet
sein. Zur Betreuung von Kindern kann ein Elternteil mit aufgenommen werden.
3.2 Hygiene
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur
effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1 Organisation der Hygiene
Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren
der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.
Im Hygieneplan sind alle Verfahren, Dienstanweisungen und die Organisation der Hygiene
beschrieben. Die Hygienekommission, die Hygienefachkraft sowie speziell ausgebildete
Mitarbeiter vor Ort sind für die Einhaltung der Hygienemaßnahmen verantwortlich.
Begehungen werden in allen Krankenhausbereichen durch die Hygienefachkraft, das
Gesundheitsamt und das Beratungszentrum für Hygiene durchgeführt. Begehungsprotokolle
und die Auswertung hygienerelevanter Daten wie z.B. Infektionsstatistik, Keimresistenz
führen zu einer kontinuierlichen Verbesserung.
3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender
Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Ziel ist es, im Krankenhaus erworbene Infektionen zu vermeiden. Hygienerelevante Daten
werden nach den Vorgaben des Infektionsschutzgesetzes erfasst und in einem
mikrobiologischen Labor ausgewertet. Auffällige Ergebnisse werden in der
Hygienekommission analysiert, in den einzelnen Abteilungen vorgestellt und besprochen und
entsprechende Maßnahmen eingeleitet.
3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.
Im Hygieneplan sind hygienesichernde Maßnahmen für alle Bereiche beschrieben. Dazu
gehören u. a. Handlungsanweisungen zum Umgang mit infektiösen Patienten und mind.
zweimal jährliche Überprüfung der Risikobereiche durch die Hygienefachkraft. Weitere
Überprüfungen finden durch das Gesundheitsamt und das Beratungszentrum für Hygiene
statt. Die Ergebnisse werden in der Hygienekommission beraten, die auch Maßnahmen zur
Behebung der Mängel veranlasst.
3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Die Organe des Hygieneregimes überprüfen die Einhaltung der Richtlinien und
Empfehlungen und unterstützen die Abteilungen und Bereiche bei der Umsetzung. In der
Zentralsterilisation existieren Verfahrensanweisungen zum Umgang mit und zur Aufbereitung
von Medizinprodukten. In der Küche regeln das HACCP-Konzept und die
Lebensmittelhygieneverordnung das Vorgehen . Behandlungspfade für Infektionen
beschreiben Therapien nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft
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3.3 Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter
Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie
Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und
Blutprodukten sowie Medizinprodukten.
Die Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln ist durch die Kooperation mit einer externen
Apotheke rund um die Uhr sichergestellt. Die Arzneimittelkommission legt jährlich die
Arzneimittelliste unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse fest. Blut
und Blutprodukte werden über das akkreditierte Labor bereitgestellt. Der medizinische
Sachbedarf wird über den zentralen Einkauf und ggf. nach Absprache mit den Abteilungen
organisiert. Kooperationen mit Sanitätshäusern der Region sichern die zeitnahe Versorgung
mit Hilfsmitteln.
3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.
Eine kooperierende Apotheke beliefert das Klinikum mit den notwendigen Arzneimitteln. Sie
hält einen 24-Stunden Bereitschaftsdienst vor. Ein Grundbestand an häufig verwendeten
Medikamenten ist auf den Stationen vorhanden. Der Apotheker kontrolliert regelmäßig die
korrekte Lagerhaltung. Arzneimittel werden ausschließlich von Ärzten verordnet, die
Richtlinien dazu werden von der Arzneimittelkommission vorgegeben.
3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten.
Für den Umgang mit Blut und Blutprodukten ist ein Qualitätsmanagementsystem eingeführt.
Es regelt die Beschaffung, Lagerung und die Ausgabe von Blut und Blutprodukten. Alle damit
verbundenen Dienstanweisungen sind im Intranet für alle Mitarbeiter einsehbar hinterlegt.
Jede Anwendung von Blut und Blutprodukten wird nachvollziehbar dokumentiert.
Verantwortlich für die Umsetzung aller Regelungen ist der Transfusionsbeauftragte des
Klinikums.
3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.
Die Anwendung und der Umgang mit Medizinprodukten ist durch einen
Dienstleistungsvertrag mit einem externen Betreiber und das Medizinproduktehandbuch
organisiert. Die Einweisung in die für ihre Tätigkeit notwendigen Geräte erfolgt durch den
Medizinprodukteverantwortlichen oder die beauftragten Mitarbeiter. Alle Mitarbeiter führen
personenbezogene Gerätepässe. Bei Neuanschaffung eines Gerätes erfolgt die Einweisung
immer durch den Hersteller. Alle Geräte sind in einem Gerätebuch dokumentiert und werden
regelmäßig gewartet und geprüft.
3.3.5 Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Die Planungen zum Umweltschutz erfolgen in Zusammenarbeit zwischen dem
Umweltbeauftragten, dem Technischen Leiter und dem Verwaltungsdirektor. Die
kontinuierliche Auswertung der Energieverbräuche, die konsequente Abfalltrennung, der
Einsatz ökologischer Materialien (Baustoffe, Farben, Wasch- und Reinigungsmittel,
Leuchtstoffe, etc. ) und Anlagen (Blockheizkraftwerk) unterstützen die Einhaltung unserer
Umweltziele.
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4 Informationswesen
4.1 Umgang mit Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und
Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.
4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und
findet Berücksichtigung.
Alle an der Patientenversorgung Beteiligten dokumentieren in der klinikumseinheitlichen
Patientenakte und Patientenkurve, bzw. im elektronischen Krankenhausinformationssystem
und können im Rahmen Ihrer Berechtigungen auf die Patientendaten zugreifen. Für die
Dokumentation, den Umgang mit den Patientendaten und deren Archivierung liegen
Verfahrensanweisungen bzw. ein Konzept vor. Die Dokumentation wird von allen
Berufsgruppen zur Informationsweitergabe genutzt.
4.1.2 Dokumentation von Patientendaten
Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und
zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Um alle Schritte des Behandlungsprozesses nachvollziehbar zu machen, werden sämtliche
diagnostische, therapeutische und pflegerische Maßnahmen in der Patientenakte
dokumentiert. Dazu liegt ein Konzept vor. Die Vollständigkeitsprüfung der Patientenakte und
die Richtigkeit der Dokumentation werden von den Verantwortlichen im Rahmen der
täglichen Visite, bei Aktenabschluss und bei der abschließenden Fallprüfung des
Medizincontrollings durchgeführt. Dokumentationsschulungen finden mindestens einmal
jährlich statt.
4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die
Patientendokumentation zu gewährleisten.
Die Patientendokumentation steht allen befugten Mitarbeitern im Rahmen spezieller
Verfahrensanweisungen und Berechtigungen uneingeschränkt zur Verfügung. Bei einer
fachübergreifenden Weiter- oder Mitbehandlung innerhalb des Klinikums haben die
Chefärzte eine gegenseitigen Akteneinsicht und -übergabe vereinbart. Im Archiv werden alle
Akten eines Patienten zusammengeführt. Das Archiv ist rund um die Uhr zugänglich. Jede
Aktenentnahme wird dokumentiert.
4.2 Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von
Informationen gewährleistet.
4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen
verschiedenen Krankenhausbereichen.
Durch die Kommunikationsstruktur ist der Informationsfluss zwischen Bereichen,
Berufsgruppen und Hierarchieebenen geregelt. In Übergaben, Visiten, Teamsitzungen und
interdisziplinären Konferenzen und Fallbesprechungen wird das Wissen der Experten aus
verschiedenen Fachrichtungen zusammengeführt, um die Behandlung zu optimieren. Für die
Information aller Bereiche und Abteilungen werden außerdem das Intranet und schriftliche
Mitteilungen genutzt.
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4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten
Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.
Die Zentrale Auskunftsstelle ist für viele Patienten und Besucher die erste Anlaufstelle und
deshalb 24 Stunden täglich besetzt. Die Mitarbeiter haben Zugriff auf das
Krankenhausinformationssystem, das Intranet und steuern interne nicht medizinische
Notfallsituationen. Sie verfügen immer über die aktuellen Informationen (Telefonnummer,
Namenslisten etc.) und geben unter Berücksichtigung der Datenschutzbestimmungen
Auskunft.
4.2.3 Information der Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche
Maßnahmen.
Das Konzept Öffentlichkeitsarbeit unterstützt die gezielte Information der Bevölkerung in der
Südpfalz über die Leistungs- und Informationsangebote des Klinikums. Unsere Homepage,
die Hausbroschüre und Flyer zu einzelnen Abteilungen sind weitere Medien. Jährlich finden
Tage der offenen Tür statt. Bei internen und externen Veranstaltungen können sich
Interessierte über allgemeine Gesundheitsthemen und über die Angebote des Klinikums
informieren.
4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch
verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen
(Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-
Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern,
Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des
Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche
Berufsordnung.
Mit den Daten unserer Patienten gehen wir verantwortlich um. Die
Datenschutzbestimmungen sind im Datenschutzkonzept hinterlegt. Unsere Mitarbeiter
werden jährlich darin geschult. Über ein spezielles Zugriffssystem und Passwörter wird der
Zugang Unberechtigter auf die elektronisch gespeicherten Daten verhindert. Im Rahmen der
Einarbeitung werden die Mitarbeiter auf die Bestimmungen des Datenschutzes hingewiesen.
Ein Datenschutzbeauftragter und die Vorgesetzten in den Abteilungen und Bereichen sind
für die Einhaltung des Datenschutzes verantwortlich.
4.3 Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die
Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden
Informationstechnologie wurde geschaffen.
Zur Unterstützung der effektiven und effizienten Patientenversorgung nutzen wir ein
vernetztes Krankenhausinformationssystem, an das sämtliche medizinischen und
administrativen Bereiche angeschlossen sind. Sicherungssysteme schützen die Daten bzw.
sorgen einem Datenausfall vor. Jeder Netzwerkbenutzer kann auf die für ihn freigegebenen
EDV-Ressourcen 24 Stunden am Tag zugreifen. Die Mitarbeiter der EDV-Abteilung stehen
den Anwendern bei Fragen und Problemlösungen zur Verfügung.
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5 Krankenhausführung
5.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
Im Jahr 2005 hat das Klinikum Landau-SÜW mit breiter Beteiligung der Mitarbeiter ein
Leitbild entwickelt. Darin beschreiben wir die Philosophie und Grundhaltung, die unser
Handeln bestimmen. Außerdem dient es dazu, die drei Kliniken bei dem Fusionsprozess zu
unterstützen und eine gemeinsame Identität zu entwickeln und zu fördern. Im Leitbild wird
die Tradition der bürgernahen Patientenversorgung mit dem Anspruch einer medizinisch und
pflegerisch hochwertigen Qualität verbunden. Das Leitbild liegt als Broschüre vor und ist im
Internet eingestellt.
5.2 Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten
Ziele.
5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen.
Die Zielplanung für das Klinikum orientiert sich an dem Leitbild und am medizinischen
Leistungskonzept, das im Zusammenhang mit der Fusion entwickelt wurde. Die Abstimmung
der Strategie erfolgt durch den Geschäftsführer in der Klinikumskonferenz und im
Aufsichtsrat. Die Strategie sieht eine stetige Fortentwicklung des Leistungsspektrums des
Klinikums vor. Die Zielplanung wird als strategisches Steuerungsinstrument genutzt. Der
Ausbau des Netzwerks mit niedergelassenen Ärzten und anderen Gesundheitsanbietern
gehört zu den wichtigen Zielen.
5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Die Organisationsstruktur des Klinikums ist im Gesellschaftsvertrag geregelt und durch
Organigramme im Internet dargestellt. Im Intranet, dem Managementhandbuch sind alle
klinikumsübergreifenden und abteilungsspezifischen Verfahren und Strukturen, wie z.B. die
QM-Organisationsstruktur hinterlegt. Projekt- und Arbeitsgruppen arbeiten an Optimierungs-
und Qualitätsverbesserungsprojekten, die vom Qualitätsmanagement unterstützt und
kontrolliert werden. Dem Geschäftsführer und der QM-Steuerungsgruppe wird regelmäßig
über den Stand der Projekte berichtet.
5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Der Geschäftsführer erstellt jährlich einen Wirtschafts-, Stellen- und Investitionsplan. Der
Wirtschaftsplan besteht aus einem Erfolgs-, einem Finanz- und einem Vermögensplan. Die
Investitionsplanung und Leistungs- und Kostenplanung des Folgejahres findet in
Abstimmung mit den Abteilungen statt. Die Verantwortung für die Personalkostenbudgets
liegt beim Geschäftsführer, für die Budgets des medizinischen Bedarfs bei den Chefärzten.
Es existiert ein zeitnahes Berichtswesen, durch das eine nachvollziehbare Überprüfung und
Bewertung der Zielerreichung erfolgt.
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5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der
Patientenversorgung.
5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und
Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und
Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Wir praktizieren ein System der operativen Regelkommunikation, das einen optimalen und
zeitnahen Informationsfluss in alle Bereiche sicherstellt. Die Leitungsgremien und
Kommissionen tagen in regelmäßigen Abständen. Geschäftsordnungen regeln die
Zuständigkeiten und Arbeitsweise der Gremien. Tagesordnungen, Protokolle und
Maßnahmepläne sichern die Berichterstattung und die Informationsweiterleitung. Alle
relevanten Ergebnisse werden den Mitarbeitern über die Regelkommunikation, das Intranet
und Infobroschüren etc. bekannt gemacht.
5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung,
das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Das Klinikum Landau-Südliche Weinstraße hat die Rechtsform einer GmbH mit einem
Alleingeschäftsführer. Die Klinikumskonferenz ist ein Gremium, das den
Meinungsbildungsprozess der unterschiedlichen Berufsgruppen sicherstellt. Eine
Geschäftsordnung regelt die Zusammensetzung der Klinikumskonferenz und deren
Aufgaben- und Verantwortungsbereiche. Führungsmitarbeiter sind aktiv an der strategischen
Planung beteiligt und für eine umfassende Information ihrer Mitarbeiter verantwortlich. Die
Umsetzung von Maßnahmen wird in den Sitzungen regelmäßig überprüft.
5.3.3 Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus
informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.
Zur Information der Krankenhausführung existiert ein umfassendes Berichtswesen. Dieses
umfasst alle wichtigen Steuerungsdaten. Die aktive Teilnahme des Geschäftsführers und der
weiteren Mitglieder der Klinikumskonferenz an der interdisziplinär aufgebauten
Konferenzstruktur stellt zudem sicher, dass eine direkte Informationsweitergabe erfolgt.
Ergebnisse von Befragungen oder aus dem Beschwerdemanagement werden ebenso an
den Geschäftsführer und die Klinikumskonferenz zurückgemeldet wie die Ergebnisse von
Begehungen und anderen Überprüfungsinstrumenten.
5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und
den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
Die Führungskräfte des Klinikums fördern das gegenseitige Vertrauen durch eine
wertschätzende Haltung gegenüber ihren Mitarbeitern. Für Sorgen und Fragen haben sie ein
offenes Ohr und stehen für Gespräche zur Verfügung. Der Geschäftsführer steht in
regelmäßigem Austausch mit den Betriebsräten, die in alle wichtigen Entscheidungen
einbezogen sind. Ausdruck der vertrauensvollen Zusammenarbeit sind
Betriebsvereinbarungen und Arbeitgeberleistungen für die Beschäftigten. In Projekten
arbeiten die Mitarbeiter berufsgruppen- und hierarchieübergreifend zusammen.
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5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben
Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden
krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.
Durch den medizinischen Fortschritt nimmt die Zahl ethischer Fragestellungen zu.
Klinikumsübergreifend engagieren sich Ärzte, Pflegende, Seelsorger und Psychologen im
Ethikkomitee. Punktuell wird ein Jurist hinzugezogen. Das Ethikkomitee berät auf Wunsch
Patienten, Angehörige, Ärzte und das Pflegepersonal bei wichtigen ethischen
Entscheidungen und stößt zu ethischen Themen interne Diskussionen an und organisiert
Veranstaltungen.
5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch
berücksichtigt.
Unsere Mitarbeiter berücksichtigen die besondere Situation, in der sich sterbende Patienten
und ihre Angehörigen befinden und gehen einfühlsam und rücksichtsvoll damit um. Sowohl
in der medizinischen als auch in der pflegerischen Versorgung werden die Bedürfnisse von
sterbenden Patienten berücksichtigt. Seelsorger und ein ambulanter Hospizdienst stehen auf
Wunsch zur Verfügung. Angehörige können rund um die Uhr bei den Patienten bleiben. Eine
umfassende Schmerztherapie und die Ausschöpfung der palliativen Möglichkeiten stehen im
Vordergrund.
5.4.3 Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren
Angehörigen.
Der respektvolle Umgang mit Verstorbenen und die angemessene Begleitung der
Angehörigen gehört zur Grundhaltung unserer Mitarbeiter. Die Angehörigen haben die
Möglichkeit, in einem würdevollen Rahmen Abschied von ihrem Verstorbenen zu nehmen.
Dazu bieten wir spezielle Räume in der Klinik an. Die Seelsorger stehen für Unterstützung in
dieser besonderen Situation zur Verfügung. Rituale anderer Religionen werden
berücksichtigt und ermöglicht.
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6 Qualitätsmanagement
6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität haben für uns hohe Priorität und sind in
unserer Aufbau-und Ablaufstruktur fest integriert. Die QM-Steuerungsgruppe, alle
Führungskräfte und 40 Qualitätsbeauftragte Mitarbeiter sichern die Umsetzung der internen
und externen Qualitätsanforderungen. In zahlreichen Arbeits- und Projektgruppen können
Mitarbeiter und Führungskräfte ihre Ideen und Vorschläge aktiv einbringen.
6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen
Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von
Qualitätszielen um.
Messbare Qualitätsziele sind für unser Handeln Richtschnur und Ansporn zugleich. Alle drei
Jahre werden die Qualitätsziele des Klinikums überprüft, ergänzt und korrigiert. Sie sind allen
Mitarbeitern bekannt und können im Intranet eingesehen werden. Die Geschäftsführung und
die abteilungsspezifischen Qualitätsteams, in denen Führungskräfte und
Qualitätsbeauftragte zusammenarbeiten, sind für die Umsetzung der Qualitätsziele
verantwortlich.
6.2 Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.
6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.
Unser Ziel ist es, dass sich die Strukturen des Qualitätsmanagement innerhalb der
Ablauforganisation des Klinikums organisieren und abbilden lassen und wir durch den
Regelkreis von "Planen, Handeln, Prüfen und Verbesserungen umsetzen" die Qualität
unsere Leistungen ständig verbessern. Die Organisation des Qualitätsmanagementsystems
ist in einem Konzept beschrieben.
6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen
Qualitätssicherung angewandt.
In zahlreichen Konferenzen und Gremien werden qualitätssichernde Maßnahmen
besprochen und abgestimmt. Das Managementhandbuch im Intranet, Arbeitsgruppen,
Projekte, regelmäßige und anlassbezogene Befragungen, Qualitätszirkel innerhalb der
Kliniken aber auch mit externen Partnern wie niedergelassenen Ärzten helfen uns dabei,
unsere Qualität kontinuierlich zu verbessern.
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6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu
qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden
qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert.
Die Auswertung qualitätsrelevanter Daten ist ein wichtiges Frühwarnsystem für
Qualitätsmängel. Zusätzlich zu den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen erheben die
Abteilungen spezielle Daten zur Qualitätssicherung, die zukünftig in einem gelenkten System
klinikumsweit erfasst, ausgewertet und bearbeitet werden. In monatlichen Konferenzen
werden die abteilungsbezogen Daten besprochen und wenn nötig Maßnahmen vereinbart.
6.3.2 Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen
niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und
Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt.
Befragungen nutzen wir in unserem Klinikum als wichtiges Instrument zur
Qualitätsbeurteilung. Neben der kontinuierlichen Befragung unserer Patienten führen wir alle
drei Jahre eine umfassende Befragung der Patienten durch. Alle zwei Jahre erfragen wir die
Zufriedenheit der niedergelassenen Ärzte und Mitarbeiter. Die Ergebnisse werden in
Leitungsgremien besprochen und entsprechende Verbesserungen abgeleitet. Alle Mitarbeiter
und unsere Patienten werden darüber informiert.
6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.
Unser Ziel sind zufriedene Patienten. Falls es während des Krankenhausaufenthaltes doch
Anlass zu Beschwerden gibt, möchten wir diese Gründe kennen. Deshalb haben wir ein
Konzept für das Beschwerdemanagement erarbeitet. Alle mündlichen und schriftlichen
Beschwerden werden erfasst, in einem festgelegten Zeitraum bearbeitet und ausgewertet.
Die Patientenfürsprecher stehen den Patienten als zusätzliche Ansprechpartner zur
Verfügung.
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6.4 Externe Qualitätssicherung nach §137 SGB V
Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematisch erhoben
und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.4.1 Beteiligung an der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen
Qualitätssicherung.
Das bundesweit verpflichtende Verfahren zur externen Qualitätssicherung setzen wir in allen
Bereichen um. Die hierfür erforderlichen Daten werden von geschulten Ärzte und
Pflegekräften dokumentiert und von der Abteilung Medizincontrolling regelmäßig und
fristgerecht an die Datenannahmestelle übermittelt. Die zugehörige Sollstatistik wird
ebenfalls vom Medizincontrolling erstellt und fristgerecht an die QS-Geschäftsstellen
versandt.
6.4.2 Umgang mit Ergebnissen der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und
legt ggf. notwendige Konsequenzen fest.
Die jährlichen Ergebnisauswertungen zur Erreichung der vorgegebenen Qualitätsziele
werden von allen am Behandlungsprozess Beteiligten und im Rahmen der
Regelkommunikation mit der Krankenhausleitung besprochen und analysiert. Aus der
Analyse der eigenen und dem Vergleich mit den landesweiten Ergebnissen erfolgt die
Festlegung von weiteren Verbesserungsmaßnahmen zur Einhaltung und umfänglichen
Erfüllung der Qualitätsziele.
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