Das Verhältnis von GKV und PKV im Fokus von ... - Uniklinik Köln

FORSCHUNGSBERICHTE DES 

INSTITUTS FÜR GESUNDHEITSÖKONOMIE UND KLINI- 

SCHE EPIDEMIOLOGIE DER UNIVERSITÄT ZU KÖLN 

STUDIEN ZU GESUNDHEIT, MEDIZIN UND GESELLSCHAFT 

NR. 01/ 2010 VOM 14.05.2010 *** ISSN 1862-7412 *** WWW.IGKE.DE/SGMG 

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Beiträge zur 

7. Kölner Ringvorlesung Gesundheitsökonomie: 

Das Verhältnis von GKV und PKV im 

Fokus von Reformen 

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Autoren: Referenten der 7. Kölner Ringvorlesung Gesundheitsökonomie 

Korrespondierender Autor: markus.luengen@uk-koeln.de

Die Reihe „Studien zu Gesundheit, Medizin und Gesellschaft“ umfasst Arbeits- und Forschungsberichte 

des Instituts für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der 

Universität zu Köln sowie kooperierender Wissenschaftler und Institutionen. 

Die Berichte und weitere Informationen zu den Forschungsberichten können im Volltext 

abgerufen werden unter 

http://www.igke.de/SGMG 

Bitte zitieren Sie vorliegenden Bericht als 

Beiträge zur 7. Kölner Ringvorlesung Gesundheitsökonomie Studien zu Gesundheit, Medizin 

und Gesellschaft 2010; Köln: Ausgabe 01/2010 vom 14.05.10 

mit dem Titel des Vortrages und dem Namen des jeweiligen Referenten. 

2

1 Einladung 

7. Kölner Ringvorlesung „Gesundheitsökonomie“ 

Am Mittwoch, den 5. Mai 2010, findet im Forum der Uniklinik Köln, Gebäude 42, Joseph- 

Stelzmann-Str. 20, 50931 Köln, die 7. Kölner Ringvorlesung „Gesundheitsökonomie“ statt. 

Das Thema lautet: 

„DAS VERHÄLTNIS VON GKV UND PKV IM FOKUS VON REFORMEN“ 

Ziel des Symposiums ist es, die verschiedensten Aspekte der angestrebten Finanzierungsreform 

im Hinblick auf ihre Auswirkungen auf GKV und PKV aufzuzeigen. So würde eine einkommensunabhängige 

Pauschale nach Auffassung des PKV-Verbandes die Wettbewerbsposition der 

privaten Krankenkassen erheblich erschweren. Diese Auswirkungen gilt es zu analysieren. Dafür 

ist es auch wichtig die derzeitige Bedeutung des jeweiligen Versicherungszweiges für die Finanzierung 

einzelner Leistungssektoren (z.B. Uniklinika) zu kennen. Nach unserer Einschätzung wird 

am 5. Mai die Regierungskommission an der Arbeit sein, Ergebnisse dürften aber noch nicht 

vorliegen. Insoweit können von unserem Symposium, an dem erfahrungsgemäß viele Experten 

aus dem Gesundheitswesen teilnehmen, wertvolle Impulse für die Reformarbeit ausgehen. 

Es konnten wieder hochkarätige ReferentInnen gewonnen werden, welche die Diskussion in 

Deutschland maßgeblich prägen: 

Prof. Dr. med. Jörg Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer 

Dr. Ulrich Orlowski, Abteilungsleiter Gesundheit im Bundesministerium für Gesundheit 

Dr. Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des Spitzenverbandes Bund 

Dr. Volker Leienbach, Verbandsdirektor PKV 

Dipl.-Volksw. Georg Baum, Hauptgeschäftsführer Dt. Krankenhausgesellschaft. 

Diskussionen mit den ReferentInnen sind ausdrücklich vorgesehen. 

Priv.-Doz. Dr. Markus Lüngen Prof. Dr. Eckart Fiedler

2 Liste der Referenten in alphabetischer 

Reihenfolge: 

• Dipl. Volkw. Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der 

Deutschen Krankenhausgesellschaft 

• DR. MED. Peer Eyel, stellv. Ärtzlicher Direktor der UNIKLINIK KÖLN 

• PROF. DR. MED. ECKART FIEDLER, IGKE Köln 

• DR. MED. JÖRG HOPPE, Präsident der Bundesärztekammer 

• DR. Volker Leienbach, Verbandsdirektor des PKV-Verbandes 

• PD DR. RER. POL. MARKUS LÜNGEN, IGKE Köln 

• DR. RER. POL. DORIS PFEIFFER, Vorstandsvorsitzende des Spitzenverbandes 

Bund

3 Vorträge

3.1 DR. MED. JÖRG HOPPE, Präsident der Bundesärztekammer

© Bundesärztekammer 2009 


Gliederung 

Bundesärztekammer 

Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern 

1. Demographischen Herausforderungen 

2. Umgang mit Mittelknappheit 

3. Vorschläge g der Ärzteschaft zu Priorisierung g 



Entwicklung der Altersstruktur der 

Bevölkerung g in Deutschland 

Anteil in 

Prozent 64,9 Mio. 

100 

7,9 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

Folie 0481, 082009 

48,4 

43,7 

79,8 Mio. 82,3 Mio. 82,0 Mio. 81,3 Mio. 79,7 Mio. 77,3 Mio. 74,0 Mio. 

20,4 

57,9 , 

21,7 

1910 1990 

23,6 

55 55,3 3 

21,1 

2000 

26,2 

55,4 

18,3 

30,2 

52,9 

16,9 

35,8 37,1 38,9 

47,6 

16,6 

47,0 

16,0 

45,7 

15,4 

2010 2020 2030 2040 2050 

60 Jahre 

und älter 

20 bis 

unter 

60 Jahre 

unter 

20 Jahre 

Jahr 

Quelle: Statistisches Bundesamt, 2010 bis 2050: 11. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung (Variante 1-W2) 

1





Beitragseinnahmen und Leistungsausgaben in 

der Krankenversicherung der Rentner 

Mrd. 

Euro 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

Folie 0482, 082009 

36,7 

–21,5 

15,2 

GSG 

Leistungsausgaben 

Beitragseinnahmen 

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 

Jahr 

Quelle: BMG (Arbeits- und Sozialstatistik, Bundesarbeitsblatt, KJ 1, KV 45) 



GMG 

Prozentuale Zunahme Erkrankter pro 100.000 

Einwohner von 2007 – 2050 

Zuunahme 

in % 

200 

150 

100 

50 

0 

Lungenent. 

198 

Makuladeg. 

169 

Demenz 

144 

OSHF 

125 

Herzinfarkt 

109 

Schlaganfall 

94 

Glaukom 

74,8 

–39,9 

34,9 

72 67 

Darmkrebs 

Quelle:Beske et. al (2009) Morbiditätsprognose 2050. Ausgewählte Krankheite.für Deutschland, Brandenburg und Schleswig-Holstein. 

2



Anteil in 

Prozent 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

1 



Entwicklung des Anteils der GKV-Leistungsausgaben 

am Bruttoinlandsprodukt 

5,4 

5,6 

5,6 

5,3 

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 



Erhöhung der Mittel 

6,3 

6,1 

6,0 

6,0 

2007 

Quelle: BMG, Statistisches Bundesamt 

Bis 1990 nur alte Bundesländer 

• Für ca. 92 % der Bevölkerung stehen 6,4 % des BIP zur 

Finanzierung des GKV-Bereichs zur Verfügung. 

Problem 

• Gesundheitswesen konkurriert mit anderen 

sozialstaatlichen Aufgaben Aufgaben. 

• Erhöhung der GKV-Beiträge politisch schwer umsetzbar 

Jahr 

3





Rationalisierung 

Ziel: 

• Ausschöpfen von Effizienz- und Produktivitätsreserven in 

der Gesundheitsversorgung 

• Analyse von diagnostischen, therapeutischen 

Maßnahmen als auch organisatorischen, 

verwaltungstechnischen Abläufen 

• Versorgungsniveau bei gleichen Mitteleinsatz erhöhen 

bbzw. gleiche l i h VVersorgungsniveau i mit i weniger i 

Mitteleinesatz realisieren 

Problem: 

• Wirtschaftlichkeitsreserven zu identifizieren, zu 

quantifizieren und zu verlagern 



Kriterien zur Festlegung von 

Vorrangigkeit/Dringlichkeit 

gg g 

• (Lebens-)Bedrohlichkeit 

• Leidensdruck einer 

Krankheit 

• Gefährdung der 

Mitb Mitbevölkerung ölk 

• Dauer der Erkrankung 

• Erfolgsaussichten 

• Evidenzbasierung 

• Wunschmedizin 

• Patientenkomfort 

• WWellness ll 

4





Formen der Priorisierung 

Vertikal: 

Horizontal: 

Rangreihenherstellung innerhalb eines definierten 

Versorgungsbereichs (z. B. Herzerkrankungen, Impfungen) 

Vergleichende Gewichtung von Krankheitsgruppen, 

Versorgungszielen oder Versorgungsbereichen wie Prävention, 

Akut-Versorgung und Rehabilitation 



Formen der Rationierung 

harte Rationierung: Ressourcen nicht vermehrbar 

(z. B. Anzahl von Spenderorganen); Zukauf 

nicht möglich 

weiche Rationierung: Ressourcenausweitung durch Zukauf möglich 

heimliche Rationierung: ohne Transparenz Leistungen vorenthalten; 

barmherzige Lüge 

offene Rationierung: transparent und nachvollziehbar 

5





Empfehlungen der Zentralen Ethikkommission 

bei der Bundesärztekammer von 2007 

• Vorlage von normativen Kriterien zur Priorisierung im 

Gesundheitswesen 

• Vorschlag von Maßnahmen zur Etablierung eines 

dauerhaften Prozess in Gesundheitswesen 

• Grundsätze: 

– ethisch ethisch-rechtlich rechtlich vor wirtschaftlichen Maßstäben 

– Zugang zur Basisversorgung für die Gesamtbevölkerung 

• Unterscheidung zwischen formalen und inhaltlichen 

Kriterien bei Prioritätensetzung 

• Nachlesbar unter: www.zentrale-ethikkommission.de/ 



Formale Kriterien 

• Transparenz 

• Begründung 

• Konsistenz 

• Legitimität 

• Offenlegung und Ausgleich 

von Interessenkonflikten 

• Wirksamer Rechtsschutz 

• Regulierung 

• Partizipationsmöglichkeiten 

(ZEKO, 2007) 

6





Inhaltliche Kriterien 

• Medizinische Bedürftigkeit 

– 1. Stufe: Lebensschutz und Schutz vor schwerem Leid und 

Schmerzen. 

– 2. Stufe: Schutz vor dem Ausfall oder der Beeinträchtigung 

wesentlicher Organe und Körperfunktionen. 

– 3. Stufe: Schutz vor weniger schwerwiegenden oder nur 

vorübergehenden Beeinträchtigungen des Wohlbefindens. 

– 44. St Stufe: f VVerbesserung b und d Stä Stärkung k von Kö Körperfunktionen f kti 

� Auf der ersten wie zweiten Stufen ist eine Differenzierung 

nach Art und Umfang des Versicherungsschutzes oder 

der Zahlungsfähigkeit ausgeschlossen. 



Leitfaden zur Priorisierung bei klinischen 

Maßnahmen in Schweden 

Priorisierungsgruppen 

I A 

I B 

II 

III 

Versorgungsbereich (Quelle: SOU 1995:5; SS. 103) 

(ZEKO, 2007) 

Versorgung von lebensbedrohlichen Erkrankungen und 

Erkrankungen, die unbehandelt zu permanenter Behinderung oder 

vorzeitigem Tod führen. 

Versorgung von schwer chronischen Erkrankungen. Palliative 

Versorgung. Versorgung von Menschen mit eingeschränkter 

Autonomie 

IV Grenzfälle 

V 

Individualisierte Prävention in Kontakten mit medizinischen Diensten. 

Rehabilitation 

Versorgung von weniger schweren akuten und chronischen 

Erkrankungen 

Versorgung aus anderen Gründen als Erkrankungen oder 

Verletzungen 

7





Vorbereitung von 

Priorisierungsentscheidungen 

g g 

Vorschlag der Ärzteschaft: 

unabhängiger, interdisziplinärer 

Gesundheitsrat 



Mögliche Ziele eines Gesundheitsrates 

11. Unterversorgung vermeiden 

2. Regionale Unterschiede vermeiden 

3. Wartelisten vermeiden 

4. Ungleichheiten beim Zugang zu Gesundheitsleistungen 

vermeiden 

8





Aufgaben eines Gesundheitsrates 

1. Vorbereitung g von Priorisierungsentscheidungen g g im vorpolitischen p 

Raum zu aktuellen bzw. drohenden defizitären 

Versorgungsbereichen (ganzheitliche Betrachtung) 

2. Folgenabschätzung von Priorisierungsentscheidungen 

3. Beratung des Gesetzgebers 

4. Benennung g von Themen für Versorgungsforschung 

g g g 

Zielgruppe des Gesundheitsrat ist daher 

• Makroebene (Gesetzgeber) 

• Mesoebene (Selbstverwaltung) 



Zusammensetzung des Gesundheitsrates 

• Epidemiologie 

• Gesundheitsökonomie 

• Sozialwissenschaft 

• Medizin 

• Pflegeberufe 

• Rechtswissenschaften 

• Ethik 

• unter Hinzuziehung von Patientenvertretern 

9


Fazit 



Priorisierungsdebatte 

– erzwingt den öffentlichen Diskurs zum Umgang mit 

Mittelknappheit im Gesundheitswesen 

– erleichtert Entscheidungen auf Mikroebene 

10

3.2 DR. RER. POL. DORIS PFEIFFER, 

Vorstandsvorsitzende des Spitzenverbandes Bund

Uniklinik Köln/IGKE: 7. 7 Kölner Ringvorlesung „Gesundheitsökonomie 

Gesundheitsökonomie“ 

Das Verhältnis von GKV und PKV im Fokus von Reformen 

Zukunftsfähige Finanzierung der gesetzlichen 

Krankenversicherung – Wohin geht die Reise? 

Dr. Doris Pfeiffer 

Vorsitzende des Vorstandes 

GKV-Spitzenverband 

5. Mai 2010, Köln 

Dr. Doris Pfeiffer, Zukunftsfähige Finanzierung der GKV 

Uniklinik Köln / IGKE, 7. Kölner Ringvorlesung, 5. Mai 2010 

Zukunftsfähige Finanzierung 

der GKV – Wohin geht die Reise? 

Agenda 

� Ausgangslage: Finanzlage verlangt Entscheidungen! 

� Handlungsoptionen I: Was kann kurzfristig geschehen? 

� Handlungsoptionen II: Was ist mittelfristig zu tun? 

� Ausblick: usb c Reform e o au auf Basis as s des Koalitionsvertrags? 

oa t o s e t ags 


Uniklinik Köln / IGKE, 7. Kölner Ringvorlesung, 5. Mai 2010 2 

1

Finanzprognosen 

GKV-Schätzerkreis: Prognose für 2010 

�� Fondsvolumen: 171,1 Mrd. Euro 

� Zuweisungen: 170,3 Mrd. Euro 

� Ausgaben der GKV: 173,4 Mrd. Euro 

� Deckungslücke: - 3,1 Mrd. Euro 

� Fondsdeckung: 98,2% 

� Ø Zusatzbeitrag: 4,90 € mtl. 

(Quelle: GKV-Schätzerkreis, 28.4.2010) 

Prognose für 2011? 

� Dr. Gaßner, Bundesversicherungsamt: 

Defizit zwischen 6,4 Mrd. und 15 Mrd. Euro möglich! 



Ausgaben steigen ungebremst 

Zum Vergleich: 

Veränderungsraten 

der Einnahmenseite (in %) 

� Grundlohnsumme: 

+ 0,6 

� Rentensumme: 

+ 1,4 

� Beiträge für 

geringfügig ge g üg g Beschäftigte: 

esc ä t gte 

-4,9 

(Quelle: GKV-Schätzerkreis, 

9.12.2009) 



2

Weitere Finanzrisiken für die 

Krankenkassen? 

� Freiwillige finanzielle Hilfen der Kassenarten 

zur Haftungsprävention nach § 265b SGB V 

� Finanzielle Hilfen via GKV-Spitzenverband zur 

Haftungsprävention nach § 265a SGB V 

� „Rettungsfusionen“ 

� Haftungsfälle bei Schließungen oder 

Insolvenzen von Krankenkassen 



Haftung bei Schließung 

oder Insolvenz 

Haftungskaskaden 

� Sicherstellung der Erfüllung sämtlicher Verpflichtungen durch den 

GKV-Spitzenverband als jederzeit leistungsfähiger Haftungsträger 

Insolvenz Schließung 

Versorgungsverpflichtungen 

(insb. „Altlasten“) 

Neue Versorgungsverpflichtungen 

ab 2010 

Versicherte und 

Leistungserbringer 

Übrige 

Verpflichtungen 

- Übrige Kassen der Kassenart (bis 1,5% der 

Zuweisungen aus Gesundheitsfonds) 

- darüber hinaus Krankenkassen der 

anderen Kassenarten 

- Pensionssicherungsverein (PSV) 

- Übrige Kassen der Kassenart (bis 1% 

der Zuweisungen aus Gesundheitsfonds) 



- Verteilungsregelung der Insolvenzordnung 

- Soweit ausreichend Vermögen der insolventen 

Krankenkasse vorhanden 

- Übrige Kassen der Kassenart (bis 2,5% der 

Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds) 





3



Agenda 








Kurzfristige Handlungsoptionen 

Einnahmeseite 

� Anhebung des allgemeinen Beitragssatzes? 

� Erhöhung des Sonderbeitragssatzes von 0,9 Prozent? 

� Änderung des regelmäßigen Bundeszuschusses? 

� Gewährung einer außerordentlichen Bundesbeteiligung 

für 2011? 

� Aufhebung/Anpassung der Härtefallklausel beim 

ZZusatzbeitrag? b i ? 

Ausgabenseite 

� Umsetzung kurzfristiger Kostendämpfungsmaßnahmen? 



4

Beispiele kurzfristiger Maßnahmen 

zur Ausgabenbegrenzung 

Stationäre Versorgung 

� Anpassungen der 

Landesbasisfallwerte 

�Absenkung jedes 

Landesbasisfallwerts um 

60 Euro: 1 Mrd. Euro 

�Kompensatorische 

Absenkung der 

Landesbasisfallwerte 

bei Casemix-Steigerungen: 

800 Mio. Mio Euro 

� Symmetrische Ausgestaltung 

Regelung für Aufwandspauschale 

bei Rechnungsprüfung 

(§ 275 Abs. 1c SGB V): 

100 Mio. Euro 

Arzneimittelversorgung Ambulante Versorgung 

� Erhöhung Abschlag für rx- 

Arzneimittel ohne Festbetrag 

(§ 130a Abs. 1 SGB V) auf 10 

Prozent: 1,3 Mrd. Euro 

� Erhöhung Abschlag für 

rx-Arzneimittel (§ 130 Abs. 1 

SGB V): 60 Mio. Euro je 0,1 Euro 

Erhöhung 

� Verringerung Apotheken- 

Fixzuschlag (§ 3AMPreisV)auf 

3 AMPreisV) auf 

6,40 €: 1 Mrd. Euro 

� Reduzierung Großhandelsmarge 

(§ 2 AMPreisV) um 40 Prozent: 

500 Mio. Euro 

� Anwendung reduzierter Mehrwertsteuersatz 

auf Arzneimittel 

(mit Preismoratorium): 

2,7 Mrd. Euro 

� Nullrunde bei Zunahme der 

morbiditätsbedingten Gesamtvergütung 

in 2010 und 2011 

(§ 87 Abs. 2g SGB V; § 87a Abs. 

4 SGB V): 1,3 Mrd. Euro 

� Beschränkung Pflicht der 

Landesebene zur Vereinbarung 

von Punktwertzuschlägen bei 

bestimmten Leistungen (§ 87 

Abs. 2f SGB V): 100 Mio. Euro 

� Beibehaltung Mengenbegrenzung 

und –steuerung 

in der vertragsärztlichen 

Versorgung 

� Bedarfsplanung: Steuerung der 

Unter- und Überversorgung 

(§ 87 Abs. 2e SGB V; § 105 Abs. 

3 SGB V) 





Agenda 








5

Ambulante Versorgung: 

Mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit 

� Ordnungspolitischer Rahmen im ambulant ärztlichen Bereich 

grundsätzlich bewährt, Ausnahme: Hausärztliche Versorgung nach 

§ 73b SGB VV. 

� Regionale Unterversorgung bleibt Herausforderung. 

� Honorarreform der Ärzte anpassen: 

– Weitere Honorarsteigerungen sind nicht akzeptabel. 

– Bereits bestehende Honorarsteigerungen müssen sich in 

qualitativ besserer Versorgung niederschlagen. 

� Doppel- / Mehrfach-Dynamisierungen (z. B: Upcoding-Effekt) sind 

abzulehnen. 

� Mehr einzelvertragliche Möglichkeiten in der zahnmedizinischen 

Versorgung. 



Krankenhaus: Stärkere 

Wettbewerbsorientierung 

� Selektive Verträge für ein definiertes Spektrum ausgewählter 

Krankenhausleistungen 

Krankenhausleistungen. 

� Qualitätsindikatoren müssen hierbei verpflichtend 

Vertragsgegenstand sein. 

� Konzentration der Versorgung auf ausgewählte, qualitativ 

hochwertige Vertragspartner in Ballungszentren. 

� Nutzenbewertung vor flächendeckender Einführung 

– zeitlich und örtlich begrenzte Einführung von Innovationen mit 

begleitender Evaluierung („Innovationszentren“) 

– Flächendeckende Erbringung nur bei Nutzennachweis 



6

Arzneimittel: Arzneimittelpaket 

angekündigt 

Angekündigte Maßnahmen im Arzneimittelbereich 

� Preisverhandlungen bei patentgeschützten Arzneimitteln mit dem 

GKV-Spitzenverband 

– Nachweis des Zusatznutzen schon bei Markteinführung 

– Freie Preisfestsetzung durch Industrie im ersten Jahr 

– Preisfestsetzung durch Schiedskommission bei Nichteinigung 

� Eingruppierung g pp g von Analogarzneimitteln g in Festbetragssystem g y 

� Weiterentwicklung der Rabattverträge 

� Erhöhung Herstellerrabatt auf 16 % und Preismoratorium bis 2013 



Herausforderungen 

auf einen Blick 

Trennung der 

Versorgungsbereiche 

überwinden 

Ambulante Versorgung: Krankenhäuser: Arzneimittel: 

• Mehr Qualität und 

Wirtschaftlichkeit! 

• Keine weiteren 

Honorarsteigerungen! 

• Einzelverträge für 

elektive Leistungen 

• Innovationszentren 

einführen! 

• Fehlregulierung 

abbauen! 

• Neues Preissystem 

für Solisten! 



7



Agenda 








Getrennte Systeme – 

die ökonomische Sicht 

Die derzeitige Segmentierung des Krankenversicherungssystems wirft Probleme in 

Bezug auf soziale Gerechtigkeit und Effizienz auf. „Privatversicherte sind im 

Durchschnitt sowohl gesünder als auch wohlhabender als Mitglieder der 

gesetzlichen Krankenversicherung, und die Segmentierung führt zu einer weniger 

effizienten Verteilung der Risiken, was in höheren Sozialabgaben und letztlich auch 

einem geringeren Beschäftigungs- und Wirtschaftswachstum resultiert, mit 

negativen Auswirkungen für die Gesellschaft als Ganzes. […] Die privaten 

Krankenkassen sollten in das neue Finanzierungssystem einbezogen werden.“ 

OECD: Policy Brief, April 2008, Wirtschaftsbericht Deutschland, Seite 11 

Die Abschaffung der „historisch gewachsenen, jedoch angesichts der damit 

einhergehenden allokativen und distributiven Verwerfungen wenig sinnvollen und 

versicherungsökonomisch nicht begründbaren Trennung der Versichertenkreise“ 

ist geboten. 

Sachverständigenrat für die Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung: 

Jahresgutachten 2008/09, Textziffer 678 



8


auf dem Weg zur Konvergenz? 

� Wahltarife 

� Kostenerstattung 

� Selbstbehalt 

� Nichtinanspruchnahme 

� Einkommensunabhängiger 

ZZusatzbeitrag t b it 

� Insolvenzfähigkeit 

� Basistarif 

� Kontrahierungszwang 

� einheitlicher Leistungskatalog 

� Verzicht auf Risikozuschläge 

� Risikoausgleich zw. Unternehmen 

� Partielle Portabilität der Rückstellungen 

�� partieller ti ll WWettbewerb ttb b 

� Ruf nach Sachleistungsprinzip 

Seit 2004: Kooperationen zum Vertrieb von Zusatzkrankenversicherungen 




die Sicht der Koalition 

Koalitionsvertrag: 

�� PKV ist konstitutives Element in einem 

freiheitlichen Gesundheitswesen 

� Wahltarife der GKV werden „klarer 

ausgestaltet“ 

� Möglichkeiten der Zusammenarbeit 

bei Wahl- und Zusatzleistungen 

werden erweitert 

� Jahresarbeitsentgeltgrenze: Wegfall 

der 3+1-Regel 

� Erhalt des dualen Systems bei 

Stärkung der PKV als Vollversicherer 



9

Regierungskommission zur 

Finanzierungsreform 

BM Dr. Philipp 

Rösler, Vorsitz 

BM Dr. Thomas 

de Maizière 

BM‘in Sabine 

Leutheusser- 

Schnarrenberger 

BM Dr. Wolfgang 

Schäuble 

BM Rainer Brüderle BM‘in Dr. Ursula BM‘in Ilse Aigner BM‘in Dr. Kristina 

von der Leyen Schröder 

Mitglieder 

� Regierungskommission 

zur 

nachhaltigen und 

sozial 

ausgewogenen 

Finanzierung des 

Gesundheitswesens 

� Auftrag: Umsetzung 

der Festlegungen 

des 

Koalitionsvertrags 

� 17. März 2010: 

Konstituierung 

� Mai 2010: zwei 

Ulrike Flach MdB Heinz Lanfermann MdB Johannes 

Singhammer MdB 

weitere Sitzungen 



Regierungskommission zur 

Finanzierungsreform 

BM Dr. Philipp 

Rösler 

Jens Spahn MdB Ständige Gäste 

„Am 24. Februar haben wir die 

Regierungskommission eingesetzt. Ihr 

AAuftrag ft ist i t klar: kl Si Sie soll ll das d umsetzen, t was 

im Koalitionsvertrag steht.“ 

(Quelle: Westdeutsche Allgemeine Zeitung) 

� 21. April 2010: 

Festlegung Zeitplan, 

ggf. Bildung von 

Arbeitsgruppen 

� Mehr Beitragsautonomie 

� Regionale Differenzierungsmöglichkeiten 

� Einkommensunabhängige Arbeitnehmerbeiträge mit 

Sozialausgleich 

� Arbeitgeberanteil wird festgeschrieben 

� Reform tangiert unmittelbar Verhältnis GKV zu PKV, kann das 

Ziel „Erhalt duales System/Stärkung PKV“ konterkarieren 



10

Regierungskommission: 

Die Sicht der GKV 

Kriterien für eine Finanzierungsreform 

�� Finanzielle Ergiebigkeit und Nachhaltigkeit 

� Verteilungsgerechtigkeit 

� Arbeitsmarktwirkungen 

� Wettbewerbswirkungen im Krankenversicherungssystem 

� Praktikabilität - politische Durchsetzbarkeit - juristische 

Machbarkeit 

NNotwendigkeiten t di k it fü für alle ll zukünftigen kü fti RReformschritte f h itt 

� Berücksichtigung der Ausgaben- und Kostendynamik 

� Sicherung der Versorgungsqualität 

� Beibehaltung Sachleistungsprinzip 



Allgemeine Anforderungen an 

gesundheitspolitische Reformen 

� Stärkung der wesentlichen Säulen der GKV: 

Solidarität Solidarität, Sachleistung und Selbstverwaltung 

� Versorgungsniveau sichern: 

– Qualitativ hochwertige am medizinischen Bedarf orientierte 

Gesundheitsversorgung zu angemessenen Beiträgen 

– Keine Begrenzung auf Grundversorgung und keine 

Rationierung von medizinisch notwendigen Leistungen! 

� Entscheidungen über Leistungsangebot weiterhin durch 

Selbstverwaltung in transparenten Verfahren treffen 



11

Quo Vadis, Frau Merkel? 

„In In dieser Legislaturperiode geht es um 

einen Einstieg in die stärkere 

Entkoppelung von den Lohnzusatzkosten. 

Wir werden in diesen vier Jahren 

evolutionäre und keine revolutionären 

Veränderungen vornehmen, unter einer 

Voraussetzung: der eines automatischen 

Sozialausgleichs, damit es gerecht 

zugeht.“ 

( („Sonntag Sonntag aktuell aktuell“ , 14 14. März 2010) 



12

3.3 DR. MED. VOLKER LEIENBACH, 

Verbandsdirektor des PKV-Verbandes

Rentner 

12 % 

Dr. Volker Leienbach 

Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. 

Das Verhältnis von GKV und PKV 

im Fokus von Reformen 

- Kapitaldeckung zur Zukunftssicherung! 

7. Kölner Ringvorlesung Gesundheitsökonomie 

Köln, 05.05.2010 

Die private Krankenversicherung 

Versicherten- und Beitragsstruktur in der PKV 

Die Private Krankenversicherung (2009) 

Krankenvollversicherung (8,81 Mio. Versicherte) 

21,71 Mio. private Zusatzversicherungen 

144 Mrd. € Alterungsrückstellungen 

Angehörige 

6,8 % 

10,1 4,4 

48,3 % 

Studenten 

13 % 

17,4 % 

Angestellte 

Selbständige 

Beihilfeberechtigte 

Versichertenstruktur 

in der PKV 

Köln, 05.05.2010 1 von 19 

Sonstige Versicherungsformen 

Zusatzversicherungen [u.a. Beihilfeablöseversicherung] 

[u.a. Kranken(haus)tagegeld] 

2 % 

6,4 % 

13,1 % 

6,5 % 

Pflegepflichtversicherung 

12 % 

72,0 % 

Zusatzversicherungen 

zum GKV-Schutz 

Krankenvollversicherung 

Anteil der Zusatzversicherungen 

an den Beitragseinnahmen 

Quelle: PKV; Statistisches Bundesamt; 


eigene Berechnungen 

1


Solidarisch, generationengerecht und gut für alle 


� solidarisch: „Gesund“ für „Krank“ 

� zukunftssicher: schulden- und steuerfrei 

� generationengerecht: Eigenvorsorge fürs Alter 

� gut für alle: Mehrumsatz (10,5 Mrd. €) 

� gut für alle: PKV als „Innovationsmotor“ 

� Wahrnehmung als Korrektiv 

� Schutz vor dem demographischen Wandel: 

Das Prinzip der Kapitaldeckung 

Heute 

27 % 

Altenquotient: 

(> 65 Jahre je 100 Personen 

im erwerbsfähigen Alter) 

64 % 

2050 


Kapitaldeckung zur Zukunftssicherung 

Das Prinzip der Kapitaldeckung: Schutz vor dem demographischen Wandel 

Prämie 

Alterungsrückstellung 

„junges“ Kollektiv 

Eintrittsalter 

„altes“ Kollektiv 

Verlauf der 

Krankheitskosten 

zu zahlende 

konstante Prämie 

Alter 


2

Herausforderungen im Gesundheitswesen 

Der medizinische Fortschritt 

Medizinischer Fortschritt und 

Kostenentwicklung im Gesundheitswesen 

Ausgaben 

1954 – Impfstoff 

gegen Kinderlähmung 

1968 – erste Knochenmarktransplantation 

bei 

Leukämieerkrankung 

1962 – 

Anti-Baby-Pille 

wird in Deutschland 

zugelassen 

1958 - erster 

1954 - erste Herzschrittmacher 

erfolgreiche 

Nierentransplantation 

ab 1969 

– breite 

Anwendung 

der Dialyse 

1978 – 

das erste 

Retorten- 

Baby 

1967 - erste Herztransplantation 

2003 – vollständige 

Entschlüsselung des 

menschlichen Erbguts 

1984 –die 

Kernspintomographie 

wird klinisch 

eingeführt 

1976 – erste 

Computertomographie 

1950 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 2008 

Umgang mit dem medizinischem Fortschritt 

Beitragsanpassung bei medizinischem Fortschritt 

Prämie 

Medizinischer 

Fortschritt im 

jungen Alter 

2007 – Empfehlung 

für Impfung zum 

Schutz gegen 

Gebärmutterhalskrebs 

Jahr 


Altersabhängige Beitragsanpassung: 

Ein altes Kollektiv hat weniger Zeit als ein junges Kollektiv 

über Zinseszins Alterungsrückstellungen im Umfang der 

neuen Leistung (=medizinischer Fortschritt) aufzubauen 

Medizinischer 

Fortschritt im 

höheren Alter 

Medizinischer Fortschritt 

„altes“ Beitragsanpassung Kollektiv im alten Kollektiv 

Medizinischer Fortschritt 

Beitragsanpassung im jungen Kollektiv 

zu zahlende konstante Prämie 

(M (Medizinischer di i i h St Status t Quo) Q ) 

Alter 


3

Schuldschein- 

Schuldscheinforderungen 

und Darlehen 


Die drei Säulen der Altersvorsorge in der PKV 

Alterungsrückstellungen 


Zinserträge 

- Rechnungszins 

und Überzins - 

(§ 3 KalV und 

§ 12a VAG) 

10 %- 

Zuschlag 

(§ 12 VAG) 

Die drei Säulen der Altersvorsorge in der PKV 


Wirtschaftskrise kein Argument gegen Kapitaldeckung 

Aufteilung der 

Kapitalanlagen 2008 

Sonstige 

Aktien 

ca. 7 % 

ca. 13 % 


Andere 

nicht festverzinsliche 

Wertpapiere p p 

Festverzinsliche 

Wertpapiere 


�� langfristiger Anlagehorizont 

� Breite Streuung der Anlagekategorien 

� Sicherheit u.a. durch Festverzinsung 

� Moderater Rechnungszins von 3,5 % 

= Sicherheit auch in der Wirtschaftskrise 

Namensschuldverschreibungen 

Hypotheken,- 

Grundschuld- und Rentenschuldforderungen 


4

Im Fokus neuer Reformen 

Das Verhältnis von (umlagefinanzierter) GKV und (kapitalgedeckter) PKV 

Hinweise 

auf Reformen in der 

17. Legislaturperiode 

Anstieg der 

Versicherungspflichtgrenze 

seit 2000 

(von 2000-2009) 

1. Koalitionsvertrag 

- Umkehr vom Trend zum Einheitssystem 

- Stärkung der Dualität 

2. Sozialversicherungs-Stabilisierungsgesetz 

- Bundeszuschüsse in der GKV 

3. Regierungskommission 

- Vorschläge zur zukünftigen Finanzierung der GKV 

4. Eckpunkte zur Arzneimittelversorgung 

- Arzneimittelregulierung exklusiv in der GKV 


1. Koalitionsvertrag: Rücknahme der dreijährigen Wartezeit 

Mehr Menschen in die Kapitaldeckung bringen 

39.574 € 

40.500 € 

45.900 € 

Außerordentliche 

Erhöhung 

47.700 € 

+ 3jährige 

Wartezeit 

48.600 € 

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 

Quelle: BMG 

geplant: 

Rücknahme der 

dreijährigen 

Wartezeit ! 


5

1. Koalitionsvertrag: Novellierung der GOÄ/GOZ 

Die kapitalgedeckte PKV durch Vertragskompetenzen stärken 

150 

Novellierung 

der GOÄ/GOZ 

wichtig dabei: 

� Vertragskompetenzen 

für die PKV (mit 

verbindlichem Rahmenwerk) 

� Öffnungsklausel in den 

Gebührenordnungen 

Versicherungsleistungen für 

ambulante Arztbehandlung 

jje Versicherten V i h t (Index (I d 1997 = 100) 


Exkurs: Versicherungsleistungen für ambulante Arztbehandlungen 

Koalitionsvertrag: „Kostenentwicklungen sind zu berücksichtigen“ 

140 

130 

120 

110 

100 

PKV 

GKV 

+ 45,2 % 

+14,6 % 

1997 98 1999 00 2001 02 2003 05 2006 2008 

Quelle: BMG; PKV; Arbeits- und Sozialstatistik 


6

1. Koalitionsvertrag: Mehr Kapitaldeckung in der Pflegeversicherung 

Einstieg in die kapitalgedeckte Pflegeversicherung 

Einstieg in die 

kapitalgedeckte 

Pflegeversicherung 

wichtig dabei: 

� Risikoversicherung 

� Staatsferne 

�� PKV mit 14 Jahren 

Erfahrung in der 

Kalkulation des Pflegerisikos 

Bundeszuschüsse 

in der GKV (in ( Mrd. €) ) 

Negativbeispiele 

für Staatsnähe 

� Abschmelzung der 

Schwankungsreserve in 

der Rentenversicherung 

� Zinsloses Darlehen aus 

der SPV für Straßenbau 

(1995-2002) 


2. Sozialversicherungs-Stabilisierungsgesetz: Bundeszuschüsse zur GKV 

(Schuldenfinanzierte) Bundeszuschüsse in der GKV 

1,0 

25 2,5 

4,2 

7,2 

15,7 

Extrazuschuss 3,9 Mrd. € 

(Sozialversicherungs- 

Stabilisierungsgesetz) 11,8 

1,5 

2,5 

13,3 

14,0 14,0 14,0 14,0 

14,0 

Planungen gemäß GKV-WSG 

Konjunkturpaket II (ab 2009) 

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 


7

2. Sozialversicherungs-Stabilisierungsgesetz: Bundeszuschüsse zur GKV 

(Schuldenfinanzierte) Bundeszuschüsse in der GKV 

Quelle: D. Meissner 


3. Regierungskommission 

Finanzierungsreform der GKV berührt die Wettbewerbsfähigkeit der PKV 

Vorstellungen 

zur z 

Finanzierung 

der GKV 

CDU CSU FDP 

Einsetzung einer Regierungskommission 

- GKV: Einstieg in die Pauschale 

(einkommensunabhängige) 

Arbeitnehmerbeiträge 

- GKV: Steuerfinanzierter 

Sozialausgleich 

= Berührung der 

Wettbewerbsfähigkeit der PKV 


8

Leist stungsumfang 

4. Eckpunkte zur Arzneimittelversorgung 

Eckpunkte gefährden die Wettbewerbsfähigkeit der PKV 

EEckpunkte k kt zur 

PPosition iti der d privaten i t 

Arzneimittelversorgung Krankenversicherung 

Preisregulierungen 

exklusiv im GKV-Bereich 

Verhandlungsmandat 

für GKV-Spitzenverband 

GKV GKV-Rahmenwerk: 

R h k 

u.a. Kosten- 

Nutzen-Bewertung 

Einbezug der 

Privatversicherten 

Analoges Mandat für 

PKV-Verband 

PKV-Rahmenwerk: 

h k 

u.a. Kriterium der 

Angemessenheit 


Perspektiven für ein leistungsfähiges Gesundheitswesen 

Neue Balance aus Umlagefinanzierung und Kapitaldeckung 

Leistungsarten 

Versiche herte 

Umlagefinanzierung 

Kapitaldeckung 

Beispiele: 

Krankengeld 

Zahnersatz 

private Unfälle 


9

FFazit it 

- Koalitionsvertrag beschreibt 

Richtungswechsel! 

- Für die (kapitalgedeckte) 

PKV ergeben 

sich neue Wettbewerbschancen ! 

für nähere 

Informationen 

www.pkv.de 


10

3.4 DIPL. VOLKSW. GEORG BAUM, 

Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft

7. Kölner Ringvorlesung „Gesundheitsökonomie“ 

am 05 05. Mai 2010 

Das Verhältnis von GKV und PKV im Fokus von Reformen 

„Rolle von Privatversicherten bei Finanzierung von 

Krankenhäusern“ 

Georg Baum 

Hauptgeschäftsführer 

DEUTSCHE KRANKENHAUSGESELLSCHAFT e. V. 

Wegelystraße 3, 10623 Berlin 

Leistungsausgaben der PKV 

20 000 

15 000 

10 000 

5 000 

0 

Leistungsausgaben in der Krankenversicherung (in Mio. Euro) 

stationär Arztbehandlung Zahnleistungen Arzneien sonstige 

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 

Jahr insgesamt stationär Arztbehandlung Zahnleistungen Arzneien sonstige 

Leistungsausgaben in der Krankenversicherung (in Mio. Euro) 

2008 19 551 5 839 4 944 2 902 2 223 3 643 

2007 18 320 5 556 4 591 2 717 2 047 3 408 

2006 17 275 5 389 4 292 2 501 1 881 3 212 

2005 16 750 5 204 4 164 2 437 1 798 3 148 

2004 16 025 5 043 3 947 2 317 1 701 3 018 

2003 15 292 4 868 3 693 2 161 1 652 2 918 

2002 14 723 4 822 3 673 2 086 1 581 2 560 

Quelle: PKV Zahlenbericht 2008/2009 

Georg Baum 2 

14.05.2010 

1

Versicherte Mitglieder in GKV und PKV 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Versicherte Mitglieder (in Mio.) 

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 

GKV-Mitglieder PKV-Versicherte PKV-Zusatzversicherung WL Unterkunft 

Jahr GKV-Mitglieder PKV-Versicherte PKV-Zusatzversicherung WL Unterkunft 

2008 008 50 968 282 8 8 639 300 5 538 382 700 00 

2007 50 743 104 8 549 000 5 167 600 

2006 50 470 669 8 489 100 5 096 500 

2005 50 408 105 8 373 000 5 040 000 

2004 50 625 088 8 259 400 4 804 400 

2003 50 754 449 8 110 400 4 715 100 

2002 50 970 148 7 923 800 4 472 900 

Quelle: BMG KM1, PKV Zahlenbericht 2008/2009 

Georg Baum 3 

Stationäre Leistungsausgaben der PKV 

insgesamt Allg. KH- Wahlleistungen 

Jahr stationär Leistungen Chefarzt Unterkunft 

Leistungsausgaben in Mio. Mio Euro 

2008 5 839 2 989 2 194 506 

2007 5 556 2 810 2 093 520 

2006 5 389 2 714 2 032 514 

2005 5 204 2 629 1 942 507 

2004 5 043 2 454 1 937 524 

2003 4 868 2 283 1 910 547 

2002 4 822 2 399 1 973 605 

2001 4 762 2 139 1 871 753 

2000 4 662 2 074 1 829 760 

1999 4 538 2 004 1 797 737 

1998 4 371 1 947 1 725 700 

3 000 

2 500 

2 000 

1 500 

1 000 

500 

0 

stationäre Leistungsausgaben (Mio. Euro) 

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 

allg. KH-Leistungen Chefarzt Unterkunft 

(BGH-Urteil zur Wahlleistung Unterkunft) 


Georg Baum 4 

14.05.2010 

2

Leistungsausgaben 2008 der PKV 

Leistungsausgaben 2008 insgesamt: 19,6 Mrd. Euro 

Zahnleistungen 

29Mrd 2,9 Mrd. 

(15%) 

ambulante Leistungen 

8,9 Mrd. 

(46%) 

darunter: 

Arztbehandlung 4,9 Mrd. Euro, 

Arzneien und Verbandmittel 2,2 Mrd. Euro 

sonstige g Leistungen g 

1,9 Mrd. (10%) 

stationäre Leistungen 

5,8 Mrd. 

(29%) 

allgemeine 


3,0 Mrd. 

(15%) 

sonstiges 

140 

(1%) 

Wahlleistung Chefarzt 

2,2 Mrd. 

(11%) 

Wahlleistung Unterkunft 

0,5 Mrd. 

(2%) 

∅ 83,39 / 42,20 Euro 


Georg Baum 5 

PKV-Mehrumsatz im Krankenhaus: 19% 

Mehrumsatz in Mio. Euro 

6000 6 000 

5 000 

4 000 

3 000 

2 000 

1000 1 000 

0 

620 

733 

1021 1 021 

5 043 5 308 5 464 

2005 2006 2007 

Mehrumsatz 

von PKV-Versicherten 

Hypothetischer 

GKV-Umsatz 

von PKV-Versicherten 


Georg Baum 6 

14.05.2010 

3

Wichtige Paragraphen zum Bereich Wahlleistungen / Privatkliniken 

• § 17 KHG Grundsatz der einheitlichen Berechnung 

der Entgelte gegenüber Benutzern 

• § 17c KHG Direktabrechnung g zwischen Krankenhäusern 

und privater Krankenversicherung 

• § 1 KHEntgG/§ 1 BPflV Wahlleistungen sind 


• § 8 KHEntgG Empfehlungen zu Krankenhausrechnung 

für Selbstzahler durch die DKG 

• § 17 KHEntgG/§ 22 BPflV Grundnorm zu Wahlleistungen 

• § 4 GOÄ Persönliche Leistungserbringung g g g des 

Wahlarztes 

• § 6a GOÄ Minderungspflicht bei wahlärztlichen 

Leistungen 

• § 30 GewO Konzessionierung für Privatkliniken 

Georg Baum 7 

Diskussionspunkte / Entwicklungen 

• Wahlleistungen 

– Preise Unterkunft 

– Wollen die Krankenhäuser IGeL‘n? 

(individuelle Gesundheitsleistungen) 

• (Aus-)Gliederung von Privatkliniken 

• GOÄ 

– Keine Einzelverträge 

– Ärztliche Wahlleistungen für Einzelleistungsvergütungen 

Georg Baum 8 

14.05.2010 

4

Systematik der medizinischen Wahlleistungen 

Krankenhausleistungen, § 2 KHEntgG 

allg. Krankenhausleistungen Wahlleistungen 

Leistungen, die für die medizinisch 

zweckmäßige und ausreichende 

Behandlung des Patienten 

notwendig sind. 

Leistungen, die für die medizinisch 

zweckmäßige und ausreichende 

Behandlung des Patienten 

nicht notwendig sind. 

⇒ Leist Leistungsanspruch ngsanspr ch GKV GKV: ⊕ ⇒ Leistungsanspruch GKV: ∅ 

Wahlleistung 

Unterkunft, § 17 Abs. 3 

KHEntgG 

wahlärztliche 

Leistungen, § 17 Abs. 4 

KHEntgG 

medizinische 

Wahlleistungen 

Georg Baum 9 

Vergütung von Materialwahlleistungen 

Geltung des KHEntgG wegen medizinischer Indikation 

Abrechnung der DRG / ZE 

gegenüber Krankenkasse 

Abrechnung der Mehrkosten 

gegenüber Patienten 

Mehrkosten des 

ggf ggf. ärztlicher 

Gewinnanteil 

Implantats 

Mehraufwand ⇒ Angemessenheit! 

Rechnung gegenüber dem Patienten 

Georg Baum 10 

14.05.2010 

5

Medizinische Wahlleistungsarten 

• Alternativleistungen – Abweichung von der 

Standardbehandlung ; aber Patient hat Anspruch auf 

Behandlung nach dem jeweiligen Stand der med. Erkenntnisse, 

eindeutig bei Ausschlüssen gem. § 137 c SGB V 

• Zusatzleistungen bei med. Indikationen z.B. weitere Laborwerte 

• Fehlende med. Indikationen (Schönheits-Op) 

• Ambulante Leistungen jenseits der zugelassenen 

Ermächtigungen und amb. OP 

Allgemeiner Rat an die KH : Augenmaß beim Angebot solcher 

Leistungen – aber Bedeutung wird zunehmen 

Georg Baum 11 

Ausgründung Privatkliniken 

• Gründung von Privatkliniken an Plankrankenhäusern ist eine rechtlich 

zulässige unternehmerische Entscheidung des Krankenhausträgers 

• ZZulassung l durch d h Konzession K i nach h § 30 Abs. Ab 1 GGewO O 

• Die Privatklinik ist nicht an die Vorgaben für die Abrechnung von 

Entgelten gem. §§ 16 ff.KHG, 7ff. KHEntgG und 10 ff.BPflV 

eingebunden – freie Vereinbarungen möglich/ keine 

Budgetanrechnung 

• Jeder Selbstzahler kann auf Behandlung im GKV-zugelassenem 

Krankenhaus zu den allgemeinen Vergütungsbedingungen bestehen 

• Vertragliche Vereinbarungen mit den Patienten zur Aufnahme und 

Behandlung in einem nicht zugelassenem Krankenhaus ist zusätzliche 

Optionsmöglichkeit im S. eines zusätzlichen Angebotes 

Georg Baum 12 

14.05.2010 

6

Postition PKV 

• Bezweifeln Zulässigkeit einer Ausgründung 

• Solche Privatkliniken seien nicht von den Musterbedingungen 

der Privaten KV (MB/KK) erfasst und 

• Umgehung gesetzlicher Vorschriften zur Erzielung höherer 

Entgelte 

Aber MB/KK erlaubt freie Wahl zw. öffentlichen und privaten KH, 

die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über 

ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten 

verfügen fü und d KKrankengeschichten k hi ht füh führen 

BGH erlaubt PKV Kappungsgrenze für die Erstattung von 

Behandlungskosten in privaten Krankenhäusern in den 

Tarifbedingungen (Beschränkung des Versicherungsschutzes) 

Georg Baum 13 

Position der Krankenhäuser 

• Das Kriterium der ständigen ärztlichen Leitung ist auch bei 

Doppelfunktion des Chefarztes erfüllt 

• GGesetz t schreibt h ibt nicht i ht eigene i Sachmittel S h itt l und d eigenes i Personal P l vor 

• § 107 SGB V sieht vor, dass diagnostische und therapeutische 

Möglichkeiten im ausreichendem Maße vom KH vorzuhalten sind, 

nicht aber in welcher organisatorischen Form 

• Kooperationen bei Nutzung von Geräten und Personal sind erwünscht 

• Auch Belegkrankenhäuser arbeiten ohne eigene Ärzte 

• LKHG BW erlaubt ausdrücklich Ausgründung von Privatkliniken an 

Plankrankenhäusern – mit sichtbarer Trennung 

Georg Baum 14 

14.05.2010 

7

GOÄ 

• GOÄ-Reform in Vorbereitung 

Einzelleistungsvergütungen für stationären Wahlleistungen 

erhalten / keine von der DRG abgeleiteten Pauschalen 

Keine Öffnung für Einzelverträge – Beibehaltung 

verpflichtender GebOrd. 

. Basistarif - Ausschluß ambulanter Krankenhausleistungen 

rückgängig machen 

Georg Baum 15 

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 

Georg Baum 16 

14.05.2010 

8

Das Verhältnis von GKV und PKV im Fokus von ... - Uniklinik Köln

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