ULLAs Praxis – Die Umsetzung der Leitlinie Atopische Dermatitis in ...
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Aus den AGs<br />
<strong>ULLAs</strong> <strong>Praxis</strong> <strong>–</strong> <strong>Die</strong> <strong>Umsetzung</strong><br />
<strong>der</strong> <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> <strong>Atopische</strong> <strong>Dermatitis</strong><br />
<strong>in</strong> die <strong>Praxis</strong><br />
E<strong>in</strong>e Neuro<strong>der</strong>mitis<strong>in</strong>itiative <strong>der</strong> AG Neuro<strong>der</strong>mitis <strong>der</strong> GPA<br />
Frank Ahrens, Günter Frey, Isidor Huttegger, Bernd Mischo, Thomas Sp<strong>in</strong>dler, Rüdiger Szczepanski<br />
24<br />
1. E<strong>in</strong>leitung<br />
Kaum e<strong>in</strong>e an<strong>der</strong>e Erkrankung im<br />
K<strong>in</strong>desalter führt bei den Betroffenen<br />
wie auch <strong>in</strong> <strong>der</strong>en Umfeld zu so vielen<br />
Unsicherheiten wie die Neuro<strong>der</strong>mitis.<br />
Bei <strong>der</strong> American Academy of Dermatology<br />
heißt es:<br />
<strong>Die</strong> atopische <strong>Dermatitis</strong> ist e<strong>in</strong>e<br />
Krankheit, die körperliches Leid verursacht,<br />
deutliche und völlige Arbeitsunfähigkeit<br />
(bzw. Schul- o<strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>gartenbesuchsunfähigkeit)<br />
nach sich<br />
ziehen und e<strong>in</strong>e ständige Qual für den<br />
Patienten und dessen Familie bedeuten<br />
kann.<br />
Es gibt ke<strong>in</strong>e spezifischen therapeutischen<br />
Maßnahmen, die atopische<br />
<strong>Dermatitis</strong> vollständig zu beherrschen.<br />
<strong>Die</strong> Behandlung ist <strong>in</strong>dividuell auszurichten<br />
mit dem Ziel, die Morbidität<br />
(Jucken und Kratzen) zu bessern und<br />
dem Patienten e<strong>in</strong> normales Alltagsleben<br />
zu ermöglichen.<br />
Um e<strong>in</strong>e Therapie zu gewährleisten,<br />
die e<strong>in</strong>e möglichst gute Lebensqualität<br />
zur Folge hat, s<strong>in</strong>d drei wesentliche<br />
Standbe<strong>in</strong>e zu optimieren:<br />
1. <strong>Die</strong> Dermatotherapie<br />
2. <strong>Die</strong> Identifizierung und Beherrschung<br />
von Triggerfaktoren<br />
3. <strong>Die</strong> psychosozialen Aspekte im Umfeld<br />
Zu diesen Standbe<strong>in</strong>en bzw. Therapieaspekten<br />
ist <strong>in</strong> den vergangenen Jahren<br />
bereits e<strong>in</strong>e Reihe von <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong>n verfasst<br />
worden.<br />
� S2-<strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong>n Neuro<strong>der</strong>mitis 2007/08<br />
� S3-<strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> Allergieprävention 2004<br />
� Rehabilitation <strong>in</strong> <strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>- und Jugendmediz<strong>in</strong><br />
� Rehabilitation <strong>Atopische</strong> <strong>Dermatitis</strong><br />
� <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> Psychosomatische Dermatologie<br />
� Vorgehen bei vermuteter Nahrungsmittelallergie<br />
bei atopischer <strong>Dermatitis</strong><br />
Um e<strong>in</strong>e bestmögliche Lebensqualität<br />
zu erreichen, s<strong>in</strong>d sowohl e<strong>in</strong>e Unter-<br />
als auch e<strong>in</strong>e Übertherapie zu vermeiden.<br />
Vor allem gilt dies aber für e<strong>in</strong>e<br />
falsche Therapie.<br />
Lebensqualität, Erkrankung<br />
und Therapie<br />
Gipfel <strong>der</strong> Lebensqualität<br />
Untertherapie Übertherapie<br />
Abb. 1<br />
Tab. 1<br />
Autoren <strong>der</strong> aktuellen<br />
Neuro<strong>der</strong>mitis-<strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong><br />
Th. Werfel, W. Aberer, M. August<strong>in</strong>, T. Bie<strong>der</strong>mann,<br />
R. Fölster-Holst, F. Friedrichs, U. Gieler, A. Kapp,<br />
B. Prybilla, E. Rietschel, M. Schlaeger, P. Schmid-<br />
Grendelmeier, D. Staab, R. Szczepanski, D. Vieluf,<br />
I. Voigtmann, M. Worm<br />
Für die Gesellschaften (alphabetisch):<br />
Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Dermatologische Forschung<br />
Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Dermatologische Rehabilitation<br />
Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Neuro<strong>der</strong>mitis-Schulung<br />
(AGNES)<br />
Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Pädiatrische Dermatologie <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> Deutschen Dermatologischen Gesellschaft<br />
Arbeitskreis Pharmaökonomie <strong>in</strong> <strong>der</strong> Dermatologie<br />
Arbeitskreis Psycho-Dermatologie <strong>der</strong> Deutschen Gesellschaft<br />
für Allergologie und kl<strong>in</strong>ische Immunologie<br />
Berufsverband <strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>- und Jugendärzte (bvkj)<br />
Berufsverband Deutscher Dermatologen<br />
Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)<br />
Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB)<br />
Deutsche Gesellschaft für K<strong>in</strong><strong>der</strong>- und Jugendmediz<strong>in</strong><br />
(DGKJ)<br />
Deutsche Kontaktallergie-Gruppe<br />
Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmediz<strong>in</strong><br />
(GPA)<br />
Österreichische Gesellschaft für Dermatologie und<br />
Venerologie<br />
Schweizerische Gesellschaft für Dermatologie und<br />
Venerologie<br />
Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und<br />
kl<strong>in</strong>ische Immunologie<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009
Unter <strong>der</strong> Fe<strong>der</strong>führung von Prof. Werfel<br />
ist die S2-<strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis aktuell<br />
neu entwickelt worden. Beson<strong>der</strong>es Ziel<br />
dieser <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> war es, e<strong>in</strong>e evidenzbasierte<br />
Entscheidungshilfe für Dermatologen und<br />
Pädiater zur Verbesserung <strong>der</strong> Versorgung<br />
und <strong>der</strong> Lebensqualität auch durch Vermeidung<br />
ungesicherter und zweifelhafter Maßnahmen<br />
herbeizuführen. <strong>Die</strong>ses ist e<strong>in</strong> wesentliches<br />
und beson<strong>der</strong>es Element dieser<br />
neuen <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong>.<br />
<strong>Die</strong> GPA und dar<strong>in</strong> <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e die Arbeitsgruppe<br />
Neuro<strong>der</strong>mitis hat es sich zum<br />
Ziel gesetzt, die Verbreitung <strong>der</strong> <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> unter<br />
den Pädiatern zu för<strong>der</strong>n. Im Folgenden<br />
s<strong>in</strong>d daher e<strong>in</strong>ige wichtige Punkte <strong>der</strong> <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong><br />
<strong>in</strong> verkürzter Form aufgeführt. Das Orig<strong>in</strong>al<br />
hat über 100 Seiten und über 200 Literaturstellen<br />
und kann unter dem AWMF-<br />
<strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong>n-Register Nr. 013/027 (http://www.<br />
uni-duesseldorf.de/awmf/ll/013-027.htm)<br />
nachgelesen werden.<br />
Orig<strong>in</strong>alzitate aus <strong>der</strong> <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> stehen<br />
<strong>in</strong> regulärer Schrift, Zusammenfassungen<br />
und Ergänzungen <strong>der</strong> Arbeitsgruppe Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
s<strong>in</strong>d kursiv gesetzt. <strong>Die</strong> Nummerierung<br />
<strong>der</strong> e<strong>in</strong>zelnen Kapitel wurde zur<br />
besseren Orientierung beibehalten.<br />
Evidenzgrade<br />
1a Systematischer Review von randomi-<br />
sierten kl<strong>in</strong>ischen Studien (RCTs)<br />
1b E<strong>in</strong>zelne RCTs<br />
1c (Alle o<strong>der</strong> ke<strong>in</strong>er)<br />
2a Systematischer Review von Kohor-<br />
tenstudien<br />
2b E<strong>in</strong>zelne Kohortenstudien und RCTs<br />
von ger<strong>in</strong>gerer Qualität<br />
2c („Outcome“ research, ökologische<br />
Studien)<br />
3a Systematischer Review von Fall-<br />
Kontrollstudien<br />
3b E<strong>in</strong>zelne Fall-Kontroll-Studien<br />
4 (Fall-Serien und) Fall-Kontroll-Stu-<br />
dien o<strong>der</strong> Kohortenstudien von ger<strong>in</strong>-<br />
gerer Qualität<br />
Tab. 2<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009<br />
Empfehlungsklassen<br />
Empfehlungsklasse Evidenzgrad<br />
A 1a, b<br />
B 2a<strong>–</strong>c, 3a, b<br />
C 4<br />
D Expertenme<strong>in</strong>ung<br />
Tab. 3: Empfehlungsklassen, die sich unter an<strong>der</strong>em<br />
aus den Evidenzgraden ableiten.<br />
Orig<strong>in</strong>alliteratur f<strong>in</strong>det sich ebenfalls <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> und ist hier gekürzt. Evidenzgrade<br />
und Evidenzklassen s<strong>in</strong>d an Stellen,<br />
wo dies wichtig ist, angegeben. <strong>Die</strong> aussortierten<br />
Verfahren, zu denen Studien vorhanden<br />
s<strong>in</strong>d, für die aber ke<strong>in</strong>e Wirksamkeit<br />
gezeigt werden konnte, f<strong>in</strong>den sich im<br />
Anhang.<br />
2. Neuro<strong>der</strong>mitis:<br />
Allgeme<strong>in</strong>e Aspekte<br />
2.1. Def<strong>in</strong>ition und Klassifikation<br />
� <strong>Die</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis (= atopische <strong>Dermatitis</strong>,<br />
atopisches Ekzem, endogenes<br />
Ekzem, konstitutionelles Ekzem) ist e<strong>in</strong>e<br />
chronische o<strong>der</strong> chronisch-rezidivierende,<br />
nicht kontagiöse Hauterkrankung,<br />
<strong>der</strong>en klassische Morphologie und Lokalisation<br />
altersabhängig unterschiedlich<br />
ausgeprägt ist und zumeist mit starkem<br />
Juckreiz e<strong>in</strong>hergeht. <strong>Die</strong> Erkrankung weist<br />
unterschiedliche Schweregrade auf, wobei<br />
die Mehrheit <strong>der</strong> Patienten unter e<strong>in</strong>er<br />
leichteren Form <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis leidet.<br />
Je nach Lokalisation und Ausdehnung <strong>der</strong><br />
Neuro<strong>der</strong>mitis (bis h<strong>in</strong> zur Erythro<strong>der</strong>mie)<br />
kann es sich jedoch um e<strong>in</strong>e schwere Haut -<br />
erkrankung handeln, die die Lebensqualität<br />
deutlich und langfristig m<strong>in</strong><strong>der</strong>t. Häufigere<br />
Komplikationen <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
stellen Infektionen wie dissem<strong>in</strong>ierte Impetig<strong>in</strong>isation<br />
durch Staphylococcus aureus,<br />
virale Infektionen o<strong>der</strong> Mykosen dar.<br />
� E<strong>in</strong> signifikanter Anteil <strong>der</strong> Patienten<br />
(je nach Studie 50<strong>–</strong>80 Prozent) weist IgEvermittelte<br />
Sensibilisierungen gegen<br />
Aeroallergene und/o<strong>der</strong> Nahrungsmittelallergene<br />
(z. T. <strong>in</strong> Assoziation mit e<strong>in</strong>er<br />
Rh<strong>in</strong>okonjunktivitis allergica, e<strong>in</strong>em allergischen<br />
Asthma bronchiale o<strong>der</strong> e<strong>in</strong>er kl<strong>in</strong>isch<br />
relevanten Nahrungsmittelallergie)<br />
auf (extr<strong>in</strong>sische Form <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis).<br />
Hiervon wird e<strong>in</strong>e Form abgegrenzt,<br />
bei <strong>der</strong> das kl<strong>in</strong>ische Bild identisch ausgeprägt<br />
se<strong>in</strong> kann, jedoch ke<strong>in</strong>e entsprechende<br />
Sensibilisierung nachzuweisen ist<br />
(so genannte <strong>in</strong>tr<strong>in</strong>sische Form, nicht IgEassoziierte<br />
Form).<br />
� <strong>Die</strong> Behandlung <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
und <strong>der</strong>en Komplikationen verlangen e<strong>in</strong>e<br />
qualifizierte mediz<strong>in</strong>ische Betreuung.<br />
<strong>Die</strong> Haut erkrankung selbst und mit <strong>der</strong><br />
Neuro<strong>der</strong>mitis verbundene Faktoren, <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e<br />
<strong>der</strong> oft fast unerträgliche Juckreiz,<br />
können zur Bee<strong>in</strong>trächtigung <strong>der</strong> Lebensqualität,<br />
<strong>der</strong> Schul- o<strong>der</strong> Arbeitsleistungen,<br />
zu Schwierigkeiten im sozialen<br />
Umfeld und Depressionen führen.<br />
2.2. Epidemiologie (Bedarfs-<br />
analyse)<br />
<strong>Die</strong> Erstmanifestation <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
liegt meist im Säugl<strong>in</strong>gsalter. <strong>Die</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
ist bei Säugl<strong>in</strong>gen und Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />
deutlich häufiger als bei Erwachsenen,<br />
aber auch bei Jugendlichen die häufigste<br />
chronische Hauterkrankung. In den<br />
letzten Jahrzehnten hat z. B. <strong>in</strong> <strong>der</strong> Population<br />
<strong>der</strong> Sechs- bis Siebenjährigen e<strong>in</strong>e Steigerung<br />
<strong>der</strong> Häufigkeit auf ca. 10<strong>–</strong>15 Prozent<br />
stattgefunden.<br />
2.3. Pathogenese und Genetik<br />
E<strong>in</strong>e genetische Komponente <strong>in</strong> <strong>der</strong> Entstehung<br />
<strong>der</strong> atopischen <strong>Dermatitis</strong> ist lange<br />
bekannt. Wesentlichen Anteil an <strong>der</strong> Genese<br />
des Ekzems hat e<strong>in</strong> Hautbarrieredefekt.<br />
Jüngst wurden Mutationen im Filaggr<strong>in</strong>-Gen<br />
als Risikofaktor identifiziert. Daneben<br />
s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>e Reihe von Genen auf verschiedenen<br />
Chromosomen an <strong>der</strong> Genese<br />
beteiligt.<br />
2.4. Ersche<strong>in</strong>ungsbild und Verlauf<br />
Das Ersche<strong>in</strong>gungsbild ist abhängig von<br />
Aktivität und Lebensalter. Bei Säugl<strong>in</strong>gen<br />
s<strong>in</strong>d an<strong>der</strong>e Lokalisationen typisch (Gesicht,<br />
Streckseiten) als im späteren Verlauf<br />
bis zum Jugendlichen- und Erwachsenenalter,<br />
<strong>in</strong> dem sich eher Beugen und Hals betroffen<br />
zeigen.<br />
2.5. Verlauf<br />
<strong>Die</strong> Erkrankung verläuft <strong>in</strong> Schüben<br />
mit unterschiedlicher Dauer und Schwere.<br />
25
Aus den AGs<br />
Spontanheilung mit zunehmendem Alter<br />
ist möglich. Mehr als 50 Prozent s<strong>in</strong>d auch<br />
im Erwachsenenalter noch betroffen.<br />
2.6. Komplikationen<br />
Sekundär<strong>in</strong>fektionen durch Bakterien,<br />
Viren o<strong>der</strong> Pilze s<strong>in</strong>d bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n häufiger<br />
als bei Erwachsenen.<br />
<strong>Die</strong> Haut ist bei mehr als 90 Prozent mit<br />
Staphylokokken besiedelt ohne kl<strong>in</strong>ische<br />
Anzeichen <strong>der</strong> Infektion. <strong>Die</strong> häufigste kl<strong>in</strong>isch<br />
relevante bakterielle Infektion erfolgt<br />
durch Staphylokokken. Virale Infektionen<br />
s<strong>in</strong>d Dellwarzen und geme<strong>in</strong>e Warzen. Gefürchtet<br />
ist das Ekzema herpeticatum. Auch<br />
mykotische Infektionen kommen vermehrt<br />
vor. Malassezia species s<strong>in</strong>d wahrsche<strong>in</strong>lich<br />
für die Head-Neck-Shoul<strong>der</strong>-Variante <strong>der</strong><br />
Neuro<strong>der</strong>mitis von Bedeutung.<br />
Komplikationen s<strong>in</strong>d <strong>in</strong> seltenen Fällen<br />
Augenerkrankungen (Glaukom, Keratokonus,<br />
Netzhautablösung), Alopecia areata<br />
sowie M<strong>in</strong><strong>der</strong>wuchs (u. a. durch Fehl-<br />
o<strong>der</strong> Mangelernährung). <strong>Die</strong> genannten<br />
Augenerkrankungen können Nebenwirkungen<br />
von Steroiden se<strong>in</strong>, treten aber<br />
eher unabhängig von <strong>der</strong> Gabe von Steroiden<br />
auf.<br />
2.7. Diagnostik<br />
2.7.1. Allgeme<strong>in</strong>es<br />
<strong>Die</strong> Diagnose des atopischen Ekzems ist<br />
kl<strong>in</strong>isch. Es gibt ke<strong>in</strong>en beweisenden o<strong>der</strong><br />
ausschließenden Labortest. Im Rahmen <strong>der</strong><br />
allgeme<strong>in</strong>en Diagnostik s<strong>in</strong>d Anamnese<br />
(<strong>in</strong>kl. <strong>der</strong> atopischen Eigen- und Familienanamnese)<br />
und die Untersuchung des<br />
gesamten Hautorgans e<strong>in</strong>schließlich <strong>der</strong>en<br />
exakte Dokumenta tion erfor<strong>der</strong>lich.<br />
Außerdem ist es notwendig, mögliche<br />
psychosomatische, ernährungsbed<strong>in</strong>gte<br />
o<strong>der</strong> durch an<strong>der</strong>e Umgebungsfaktoren<br />
bed<strong>in</strong>gte Auslösefaktoren zu ermitteln.<br />
E<strong>in</strong>e Probebiopsie zur <strong>der</strong>matohistopathologischen<br />
Untersuchung ist im Ausnahmefall<br />
zur differenzialdiagnostischen<br />
Abgrenzung <strong>in</strong>diziert. Allerd<strong>in</strong>gs s<strong>in</strong>d an<strong>der</strong>e<br />
Ekzemerkrankungen histologisch<br />
nicht sicher abgrenzbar.<br />
Gut def<strong>in</strong>ierte Diagnosekriterien für<br />
die Neuro<strong>der</strong>mitis s<strong>in</strong>d wichtig u. a. für<br />
wissenschaftliche Untersuchungen, hierzu<br />
gehören auch kontrollierte kl<strong>in</strong>ische<br />
26<br />
Studien. <strong>Die</strong> von Hanif<strong>in</strong> und Rajka (1980)<br />
publizierten Diagnosekriterien [Hanif<strong>in</strong><br />
und Rajka 1980] haben sich im <strong>in</strong>ternationalen<br />
Schrifttum durchgesetzt.<br />
2.7.2. Differenzialdiagnose<br />
<strong>Die</strong> wichtigsten Differenzialdiagnosen<br />
betreffen an<strong>der</strong>e Ekzemkrankheiten<br />
(allergisches Kontaktekzem, irritativ-toxisches<br />
Kontaktekzem, mikrobielles Ekzem)<br />
sowie im Erwachsenalter das Ekzemstadium<br />
des kutanen T-Zell-Lymphoms.<br />
Im Säugl<strong>in</strong>gsalter ist das seborrhoische<br />
Ekzem differenzialdiagnostisch<br />
abzugrenzen. Seltenere Differenzialdiagnosen<br />
stellen Syndrome bzw. Immundefekte<br />
dar, die mit ekzematösen Hautverän<strong>der</strong>ungen<br />
e<strong>in</strong>hergehen können, wie<br />
z. B. Netherton-Syndrom, Dubowitz-Syndrom,<br />
selektiver IgA-Mangel, Wiskott-Aldrich-Syndrom,<br />
Hype-IgE-Syndrom, Phenylketonurie<br />
und Defekte des Biot<strong>in</strong>stoffwechsels.<br />
2.7.3. Objektivierung des<br />
Schweregrades<br />
Haut-Scores dienen <strong>der</strong> Dokumentation<br />
<strong>der</strong> Ausdehnung und des Schweregrades.<br />
Im europäischen Schrifttum wird<br />
vor allem <strong>der</strong> SCORAD (Scor<strong>in</strong>g Atopic<br />
<strong>Dermatitis</strong>) e<strong>in</strong>gesetzt, <strong>in</strong> dem die Intensität<br />
<strong>der</strong> Hautverän<strong>der</strong>ungen sowie<br />
<strong>der</strong>en flächenhaftes Ausmaß, daneben<br />
aber subjektive Parameter (Schlaflosigkeit<br />
und Juckreiz) mit e<strong>in</strong>bezogen werden.<br />
Im amerikanischen Schrifttum hat<br />
sich <strong>der</strong> EASI (Eczema Area and Severity<br />
Index) durchgesetzt. Obwohl die Berechnung<br />
bei<strong>der</strong> Schweregradscores auf<br />
ähnlichen Überlegungen beruhen, lassen<br />
sich die Werte nicht direkt vergleichen<br />
o<strong>der</strong> umrechnen. <strong>Die</strong> maximale Punktzahl<br />
(maximal schwer ausgeprägte Neuro<strong>der</strong>mitis)<br />
für den SCORAD beträgt 103,<br />
die für den EASI 72. Ergänzend wird <strong>in</strong><br />
kl<strong>in</strong>ischen Studien häufig auch <strong>der</strong> gröbere,<br />
aber auch e<strong>in</strong>facher zu erhebende<br />
IGA (Investigators‘ Global Assessment)<br />
verwendet mit e<strong>in</strong>er Skalierung von 0 bis<br />
maximal 5 Punkten.<br />
Mit den Scores wird <strong>der</strong> aktuelle Schweregrad<br />
erfasst. Für die E<strong>in</strong>schätzung des langfristigen<br />
Schweregrades stehen noch weitere<br />
E<strong>in</strong>teilungen zur Verfügung.<br />
2.7.4. Allergiediagnostik<br />
<strong>Die</strong> Bedeutung allergischer Reaktionen<br />
bei <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis ist <strong>in</strong>dividuell<br />
zu überprüfen. Häufig lassen sich Sensibilisierungen<br />
gegenüber zahlreichen<br />
Umweltallergenen (wie z. B. Pollen, Tierhaare,<br />
Hausstaubmilben, Schimmelpilze<br />
und Nahrungsmittel) nachweisen. Hierfür<br />
stehen <strong>der</strong> Pricktest und Blutuntersuchungen<br />
(Nachweis spezifischer IgE-<br />
Antikörper) zur Verfügung. <strong>Die</strong> kl<strong>in</strong>ische<br />
Relevanz <strong>der</strong> Sensibilisierungen muss im<br />
E<strong>in</strong>zelfall mittels Anamnese, Karenz und/<br />
o<strong>der</strong> Provokationstestungen <strong>in</strong>dividuell<br />
ermittelt werden. <strong>Die</strong> Sensibilisierung alle<strong>in</strong><br />
rechtfertigt ke<strong>in</strong>e Karenz- o<strong>der</strong> therapeutischen<br />
Maßnahmen.<br />
<strong>Die</strong> Epikutantestung mit nie<strong>der</strong>molekularen<br />
Kontaktallergenen kann bei Patienten<br />
mit therapierefraktärer Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
o<strong>der</strong> bei längerem Verlauf e<strong>in</strong>e zusätzliche<br />
allergische Kontakt<strong>der</strong>matitis<br />
aufdecken. Für K<strong>in</strong><strong>der</strong> ist e<strong>in</strong>e Standardreihe<br />
von <strong>der</strong> Deutschen Kontaktallergiegruppe<br />
(DKG) publiziert [JDDG 2007; 5: 107<strong>–</strong>9<br />
+ Korrektur 2007; 6].<br />
Beim so genannten Atopie-Patch-Test<br />
handelt es sich um e<strong>in</strong>en Epikutantest mit<br />
Soforttyp-Allergenen zur Beurteilung von<br />
dadurch ausgelösten Ekzemreaktionen. Er<br />
stellt ke<strong>in</strong> Rout<strong>in</strong>everfahren dar.<br />
2.8. Triggerfaktoren<br />
Der Stellenwert von Triggerfaktoren<br />
ist <strong>in</strong>dividuell sehr unterschiedlich. <strong>Die</strong><br />
Reaktion tritt <strong>in</strong> <strong>der</strong> Regel <strong>in</strong>nerhalb von<br />
höchstens 72 Stunden e<strong>in</strong>. <strong>Die</strong> Kenntnis<br />
<strong>der</strong> Faktoren und <strong>der</strong>en Meidung bzw.<br />
Reduktion ist Teil e<strong>in</strong>es <strong>in</strong>dividuellen Behandlungsplans.<br />
Im Folgenden werden<br />
die häufigsten Triggerfaktoren <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
aufgelistet.<br />
� Irritation <strong>der</strong> Haut u. a. durch bestimmte<br />
Textilien (z. B. Wolle), Schwitzen,<br />
falsche Hautre<strong>in</strong>igung, bestimmte berufliche<br />
Tätigkeiten (feuchtes Milieu,<br />
stark verschmutzende Tätigkeiten) und<br />
Tabakrauch<br />
� IgE-vermittelte Allergien auf Hausstaubmilben,<br />
Tierepithelien, Pollen,<br />
Nahrungsmittel (bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n v. a.<br />
Milch, Ei, Soja, Weizen, Haselnuss, Erdnuss<br />
und Fisch; bei Erwachsenen u. a.<br />
Pollen -assoziierte Nahrungsmittel-<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009
Aus den AGs<br />
aller gene wie [Roh-]Obst und Gemüse,<br />
Nüsse)<br />
� Mikrobielle Faktoren<br />
� Klimatische Faktoren wie extreme Kälte<br />
und/o<strong>der</strong> Trockenheit, Schwüle<br />
� Psychischer Stress bzw. emotionale<br />
Faktoren<br />
� Hormonelle Faktoren (Pubertät, Schwan-<br />
gerschaft, Menstruation)<br />
<strong>Die</strong> Liste ist damit nicht vollständig.<br />
Neuro<strong>der</strong>mitisanzüge können die Hautirritation<br />
und evtl. auch die Allergenbelastung<br />
<strong>der</strong> Haut verr<strong>in</strong>gern.<br />
2.9. Krankheitskosten<br />
Für Deutschland wurden 2000 folgende<br />
mittlere Kosten pro Patient/Jahr ermittelt:<br />
1.449 Euro direkte mediz<strong>in</strong>ische Kosten,<br />
1.128 Euro private Kosten, 1.843 Euro <strong>in</strong>direkte<br />
Kosten. E<strong>in</strong>e Übersicht zu an<strong>der</strong>en<br />
Studien f<strong>in</strong>det sich <strong>in</strong> e<strong>in</strong>em aktuellen Bericht<br />
(HTA).<br />
28<br />
3. Bewertung e<strong>in</strong>zelner Therapie-<br />
verfahren zur medikamentösen<br />
Therapie <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
3.1. Basistherapie<br />
Nach <strong>der</strong> Meidung von Triggerfaktoren<br />
kommt es auf e<strong>in</strong>e stadiengerechte Behandlung<br />
<strong>der</strong> Haut an. Hauttrockenheit bei Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
ist häufig, kann zu Entzündung,<br />
Juckreiz und Brennen führen. <strong>Die</strong> Barrierefunktion<br />
<strong>der</strong> Haut ist gestört. <strong>Die</strong>s begünstigt<br />
unter an<strong>der</strong>em die Entwicklung von<br />
Sensibilisierungen.<br />
Zur Basistherapie stehen Emmollientien<br />
zur Verfügung, die über Verh<strong>in</strong><strong>der</strong>ung<br />
von Wasserverlust wirken, Wasser b<strong>in</strong>den<br />
und Wasser auf die trockene Haut h<strong>in</strong>zufügen<br />
können. E<strong>in</strong>e aktive Befeuchtung kann<br />
durch hydrophile Cremes mit z. B. Glycer<strong>in</strong><br />
erreicht werden. Der Okklusionseffekt wird<br />
z. B. durch Paraff<strong>in</strong>e erreicht. <strong>Die</strong> Wasserb<strong>in</strong>dung<br />
kann durch Harnstoffzusatz verbessert<br />
werden.<br />
Bei Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong>n und Säugl<strong>in</strong>gen ist jedoch<br />
auf e<strong>in</strong>e akute Rötung mit Juckreiz<br />
nach <strong>der</strong> Applikation zu achten (St<strong>in</strong>g<strong>in</strong>g-<br />
Effekt). Wenn dies vorliegt, verbietet sich <strong>der</strong><br />
E<strong>in</strong>satz. Harnstoff sollte auf e<strong>in</strong>er kle<strong>in</strong>en<br />
Fläche geprüft werden. E<strong>in</strong>e Komb<strong>in</strong>ation<br />
mit NaCl ist <strong>in</strong> Studien geprüft und ebenfalls<br />
wirksam.<br />
Gesteigert werden kann die Wirkung <strong>der</strong><br />
vorgenannten Basistherapeutika durch Anlage<br />
von fettfeuchten Umschlägen o<strong>der</strong><br />
durch Anwendung direkt nach dem Bad.<br />
Aus den vorhandenen kontrollierten<br />
Studien lässt sich ableiten, dass Basistherapeutika<br />
wirksam s<strong>in</strong>d und für die Behandlung<br />
<strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis e<strong>in</strong>e zentrale<br />
Rolle e<strong>in</strong>nehmen [3b, B].<br />
Auf e<strong>in</strong>e Kostenübernahme dieser<br />
wichtigen Behandlungsmaßnahme durch<br />
die Kostenträger ist h<strong>in</strong>zuwirken [<strong>–</strong>, D].<br />
Harnstoff hat alle<strong>in</strong> o<strong>der</strong> <strong>in</strong> Komb<strong>in</strong>ation<br />
mit NaCl e<strong>in</strong>e positive Wirkung auf<br />
die Hauttrockenheit bei Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
[4, C].<br />
<strong>Die</strong> Anwendung e<strong>in</strong>er dem Hautzustand<br />
angepassten Basistherapie (fette<br />
Salbengrundlagen auf trockener Haut,<br />
hyd ratisierende Öl-<strong>in</strong>-Wasser-Emulsionen<br />
bei weniger trockener Haut) und Hautre<strong>in</strong>igung<br />
stellt e<strong>in</strong>en wichtigen Bestandteil<br />
<strong>der</strong> Basistherapie bei Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
dar, die auch bei fehlenden Zeichen <strong>der</strong><br />
Entzündung angewandt werden muss<br />
[2b, B].<br />
<strong>Die</strong> Kosten bei zweimaliger Anwendung<br />
täglich bei e<strong>in</strong>em Erwachsenen belaufen<br />
sich auf ca. 1 Euro pro Tag.<br />
3.2. Topische Therapie mit Glukokortikosteroiden<br />
<strong>Die</strong> topischen Steroide haben e<strong>in</strong>e jahrzehntelange<br />
Tradition <strong>in</strong> <strong>der</strong> antiphlogistischen<br />
Therapie des Ekzems. Langzeiteffekte<br />
und mögliche Nebenwirkungen s<strong>in</strong>d<br />
daher gut abzuschätzen. <strong>Die</strong> Wirkstärke<br />
wird nach Niedner <strong>in</strong> vier Klassen e<strong>in</strong>geteilt,<br />
wobei die stärkeren Klassen 3 und 4<br />
bei Neuro<strong>der</strong>mitis nur <strong>in</strong> Ausnahmefällen<br />
angewendet werden sollten, vor allem nicht<br />
bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n.<br />
Verschiedenste Verschreibungsarten s<strong>in</strong>d<br />
gängig, die Wahl <strong>der</strong> richtigen Grundlage<br />
ist von großer Bedeutung. Da <strong>in</strong> <strong>der</strong> Regel<br />
entzündete Areale behandelt werden müssen,<br />
ist meist die Galenik mit dem höheren<br />
Wasseranteil (Creme statt Salbe) besser geeignet.<br />
<strong>Die</strong> Penetration kann pharmakologisch<br />
o<strong>der</strong> durch Umschläge <strong>in</strong>tensiviert<br />
werden. Im E<strong>in</strong>zelfall kann es s<strong>in</strong>nvoll se<strong>in</strong>,<br />
die Penetration kurzfristig durch fettfeuchte<br />
Umschläge zu erhöhen. E<strong>in</strong>e <strong>in</strong>termittierende<br />
(proaktive) Behandlung kann Rezi-<br />
diven vorbeugen. Untersucht ist z. B. e<strong>in</strong>e<br />
zweimal wöchentliche Anwendung über<br />
16 Wochen.<br />
Aufgrund e<strong>in</strong>es Depot-Effektes ist e<strong>in</strong>e<br />
e<strong>in</strong>mal tägliche Anwendung zumeist ausreichend.<br />
E<strong>in</strong>e Applikation mit mehr als zweimaliger<br />
Gabe ist nicht effektiver. In <strong>der</strong> Pädiatrie<br />
hat sich die Gabe von Hydrokortison<br />
1 % (Klasse 1) zweimal täglich, dann e<strong>in</strong>mal<br />
täglich, dann alternierend angewendet gut<br />
bewährt. Aus praktischen Gründen sollten<br />
bei e<strong>in</strong>em Patienten nicht verschieden starke<br />
Steroide zur Anwendung kommen.<br />
Bei sachgerechter Anwendung s<strong>in</strong>d lokale<br />
und systemische Nebenwirkungen bei<br />
Klasse-1- und Klasse-2-Steroiden kaum zu<br />
befürchten.<br />
Unerwünschte Wirkungen auf <strong>der</strong> Haut<br />
s<strong>in</strong>d: Atrophie und Teleangiektasien, Haut<strong>in</strong>fektionen,<br />
periorale <strong>Dermatitis</strong> o<strong>der</strong> steroid<strong>in</strong>duzierte<br />
Rosazea, Striae distensae und<br />
Kontaktallergie gegen Glukokortikoide.<br />
Beson<strong>der</strong>s empf<strong>in</strong>dlich s<strong>in</strong>d Säugl<strong>in</strong>ge und<br />
Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong>, vor allem im Gesichts- und Genitalbereich.<br />
Systemische Nebenwirkungen<br />
s<strong>in</strong>d sehr selten.<br />
In <strong>der</strong> Klasse 2<strong>–</strong>(3) haben Hydrokortisonbutyrat,<br />
Mometasonfuroat, Methylpredniso<br />
lon-aceponat und Prednicarbat e<strong>in</strong> ver -<br />
bessertes Wirkungs-/Nebenwirkungsverhältnis.<br />
Tabelle <strong>der</strong> Steroide siehe Anhang 1.<br />
F<strong>in</strong>gertip-Tabelle siehe Anhang 4.<br />
Zusammenfassende Beurteilung<br />
<strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen Studien<br />
� Topische Glukokortikosteroide zeigen<br />
gegenüber Plazebo e<strong>in</strong>en deutlichen Therapieeffekt.<br />
Es gibt allerd<strong>in</strong>gs nur wenige<br />
gut kontrollierte Studien zu älteren<br />
topischen Glukokortikosteroiden versus<br />
Plazebo [1b, A].<br />
� E<strong>in</strong> zusätzlicher therapeutischer Nutzen<br />
e<strong>in</strong>es topischen Antibiotikums <strong>in</strong> Komb<strong>in</strong>ation<br />
mit e<strong>in</strong>em topischen Steroid konnte<br />
nicht gezeigt werden [2b, B]. Kl<strong>in</strong>isch<br />
deutlich sekundär <strong>in</strong>fizierte Ekzemareale<br />
wurden allerd<strong>in</strong>gs nicht separat ausgewertet<br />
<strong>–</strong> hier ist e<strong>in</strong> kl<strong>in</strong>ischer Nutzen<br />
denkbar [<strong>–</strong>, D]<br />
� Vehikel können den Effekt des topischen<br />
Glukokortikosteroids bee<strong>in</strong>flussen<br />
[2b, B].<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009
� <strong>Die</strong> Komb<strong>in</strong>ation mit feuchten Umschlägen<br />
kann die Wirkung von topischen<br />
Glukokortikosteroiden steigern. Hierbei<br />
s<strong>in</strong>d allerd<strong>in</strong>gs ke<strong>in</strong>e Langzeitnebenwirkungen<br />
überprüft worden [1b, A].<br />
� Es gibt ke<strong>in</strong>e „Evidenz“ aus kontrollierten<br />
Studien, dass die Hautverdünnung<br />
e<strong>in</strong> Problem bei korrekter Anwendung<br />
darstellt. Hierbei ist zu berücksichtigen,<br />
dass e<strong>in</strong>e korrekte Anwendung bei<br />
ambulanter Anwendung nicht immer zu<br />
gewährleisten ist, <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e da topische<br />
Glukokortikosteroide von e<strong>in</strong>igen<br />
Patienten über den vom Arzt empfohlenen<br />
Zeitraum h<strong>in</strong>aus angewendet werden<br />
[<strong>–</strong>, D].<br />
� Insgesamt wurden bislang ke<strong>in</strong>e deutlichen<br />
Unterschiede im Therapieeffekt bei<br />
e<strong>in</strong>maliger versus häufigerer, täglicher<br />
Anwendung identifiziert [1b, A].<br />
� <strong>Die</strong> Intervalltherapie mit stärkeren topischen<br />
Glukokortikosteroiden über e<strong>in</strong>en<br />
Zeitraum von 3<strong>–</strong>4 Monaten kann<br />
wahrsche<strong>in</strong>lich das Risiko von Rezidiven<br />
senken [1b, A]. Studien zu Wirkungen und<br />
Nebenwirkungen bei Anwendung dieses<br />
Verfahrens über e<strong>in</strong>en längeren Zeitraum<br />
stehen aus.<br />
Therapieempfehlung<br />
Topische Glukokortikosteroide zählen<br />
zu den wichtigsten anti<strong>in</strong>flammatorischen<br />
Substanzen, die bei bei <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
e<strong>in</strong>gesetzt werden [<strong>–</strong>, D] .<br />
Topische Glukokortikosteroide werden<br />
h<strong>in</strong>sichtlich ihrer Wirkstärke gemäß des<br />
lokalen Schweregrades e<strong>in</strong>gesetzt. Bei<br />
unzureichen<strong>der</strong> Wirkung kann die Wirkstärke<br />
gesteigert werden [<strong>–</strong>, D].<br />
<strong>Die</strong> Behandlung mit topischen Glukokortikosteroiden<br />
soll <strong>in</strong> <strong>der</strong> Regel e<strong>in</strong>mal<br />
täglich, <strong>in</strong> Ausnahmefällen zweimal täglich<br />
als Intervalltherapie erfolgen. E<strong>in</strong>e<br />
dauerhafte Behandlung ist abzulehnen<br />
[1b, A].<br />
Problembereiche für die Behandlung<br />
mit topischen Glukokortikosteroiden s<strong>in</strong>d<br />
das Gesicht, die <strong>in</strong>tertrig<strong>in</strong>ösen Areale<br />
und das Skrotum, bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n darüber<br />
h<strong>in</strong>aus aufgrund <strong>der</strong> erhöhten Resorption<br />
auch das Capillitium. Hier sollen topische<br />
Glukokortikosteroide nur zeitlich<br />
auf wenige Tage befristet e<strong>in</strong>gesetzt werden<br />
[<strong>–</strong>, D].<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009<br />
Das fehlende Ansprechen auf topische<br />
Glukokortikosteroide kann auf e<strong>in</strong>e verm<strong>in</strong><strong>der</strong>te<br />
Compliance, z. B. bei „Kortisonangst“,<br />
auf e<strong>in</strong>er Allergie gegen Glukokortikosteroide<br />
o<strong>der</strong> auf fortbestehende<br />
Triggerung <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis durch<br />
Schubfaktoren beruhen. Auch spricht<br />
wahrsche<strong>in</strong>lich e<strong>in</strong>e kle<strong>in</strong>e Untergruppe<br />
nicht ausreichend auf Glukokortikosteroide<br />
an (sog. Non-Reson<strong>der</strong> [2b, B]. E<strong>in</strong>e<br />
zeitlich begrenzte Intervalltherapie mit<br />
topischen Glukokortikosteroiden über die<br />
Phase <strong>der</strong> Abheilung h<strong>in</strong>aus kann wahrsche<strong>in</strong>lich<br />
das Risiko von Rezidiven senken<br />
[1b, A].<br />
Potentere Glukokortikosteroide (Klasse<br />
2) sollten bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n im Gesicht nur <strong>in</strong> Ausnahmefällen<br />
und zeitlich begrenzt angewendet<br />
werden [<strong>–</strong>, D].<br />
Insbeson<strong>der</strong>e Säugl<strong>in</strong>ge und Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong>,<br />
s<strong>in</strong>d anfälliger <strong>in</strong> Bezug auf Nebenwirkungen.<br />
Potentere Glukokortikosteroide<br />
(Klasse 2) sollen <strong>in</strong> dieser Altersgruppe nur <strong>in</strong><br />
Ausnahmefällen e<strong>in</strong>gesetzt werden [<strong>–</strong>, D].<br />
Klasse 3 und Klasse 4 s<strong>in</strong>d obsolet.<br />
<strong>Die</strong> Kosten betragen für Erwachsene etwa<br />
3,50 Euro pro Tag (HTA-Bericht).<br />
3.3. Topische Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong>-<br />
<strong>in</strong>hibitoren<br />
Das antiphlogistische Wirkpr<strong>in</strong>zip <strong>der</strong> topischen<br />
Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren (TCI) unterscheidet<br />
sich von dem <strong>der</strong> topischen Steroide.<br />
Es s<strong>in</strong>d daher auch nicht <strong>der</strong>en Nebenwirkungen<br />
zu erwarten. Erste Studien<br />
s<strong>in</strong>d bereits vor mehr als zehn Jahren erschienen,<br />
erste K<strong>in</strong><strong>der</strong>studien vor etwa acht<br />
Jahren. Seit 2001/02 s<strong>in</strong>d die beiden Präparate<br />
Tacrolimus und Pimecrolimus zur lokalen<br />
Hauttherapie <strong>in</strong> Deutschland verfügbar.<br />
<strong>Die</strong> aktuelle Zulassung ermöglicht die Therapie<br />
ab dem dritten Lebensjahr. <strong>Die</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>studien<br />
s<strong>in</strong>d jedoch auch bei jüngeren<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>n (meist ab dem dritten Monat) mit<br />
gleichartigem Sicherheitsprofil durchgeführt<br />
worden.<br />
Tacrolimus hat e<strong>in</strong>e längere Vorgeschichte<br />
als systemisches Immunsuppressivum<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> Transplantationsmediz<strong>in</strong>. Trotz großer<br />
Ähnlichkeit bei<strong>der</strong> Substanzen ist Pimecrolimus<br />
deutlich lipophiler. E<strong>in</strong>e Karz<strong>in</strong>ogenität<br />
bei<strong>der</strong> Substanzen ist aus Tierversuchen<br />
mit hohen Dosen denkbar, so dass seit<br />
2006 e<strong>in</strong>e E<strong>in</strong>schränkung <strong>der</strong> Zulassung auf<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong> ab dem dritten Lebensjahr erfolgte.<br />
Auch aufgrund fehlen<strong>der</strong> Langzeiterfahrungen<br />
sollten sie nur als Therapiealternative<br />
e<strong>in</strong>gesetzt werden. E<strong>in</strong> statistischer Zusammenhang<br />
mit Hauttumoren konnte bisher<br />
nicht festgestellt werden. Der Langzeiteffekt<br />
von Sonne und TCI ist noch unklar. E<strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>tensiver Sonnenschutz sollte daher erfolgen.<br />
Impfungen können une<strong>in</strong>geschränkt<br />
durchgeführt werden. <strong>Die</strong> aktuellen Fach<strong>in</strong>formationen<br />
sehen Sicherheits<strong>in</strong>tervalle<br />
vor. <strong>Die</strong>se s<strong>in</strong>d zu beachten.<br />
Zusammenfassende Beurteilung<br />
kl<strong>in</strong>ischer Studien<br />
� Randomisierte, kontrollierte Studien<br />
mit topischen Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren versus<br />
Plazebo zeigen deutliche Therapieeffekte<br />
[1b, A].<br />
� Sowohl für erwachsene Patienten als<br />
auch für K<strong>in</strong><strong>der</strong> wurde <strong>in</strong> allen Studien<br />
e<strong>in</strong>e deutliche Überlegenheit von topischen<br />
Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren gegenüber<br />
Plazebo gezeigt [1b, A].<br />
� E<strong>in</strong>e E<strong>in</strong>sparung von topischen Glukokortikosteroiden<br />
ist bei <strong>der</strong> Therapie mit<br />
topischen Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren möglich<br />
[2b, B].<br />
� Topische Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren verlieren<br />
die Wirksamkeit auch über e<strong>in</strong>en längeren<br />
Behandlungszeitraum nicht [4, C].<br />
� Pimecrolimus ist bei erwachsenen Patienten<br />
mit Neuro<strong>der</strong>mitis schwächer wirksam<br />
als mittelstarke o<strong>der</strong> starke Glukokortikosteroide<br />
[2b, B].<br />
� Tacrolimus ist bei erwachsenen Patienten<br />
mit Neuro<strong>der</strong>mitis m<strong>in</strong>destens genauso<br />
stark wirksam wie mittelstarke o<strong>der</strong><br />
starke Glukokortikosteroide [2b, B].<br />
� Derzeit ist von e<strong>in</strong>er Wirksamkeit von<br />
Pimecrolimus auszugehen, die etwas höher<br />
ist als die von Hydrokortisonazetat. Es<br />
werden dr<strong>in</strong>gend Studien zur Validierung<br />
<strong>der</strong> Aussage benötigt [4, C].<br />
� Pimecrolimus 1 % ist bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n mit<br />
Neuro<strong>der</strong>mitis wahrsche<strong>in</strong>lich nicht signifikant<br />
schwächer wirksam als Tacrolimus<br />
0,03 % [4, C].<br />
� Tacrolimus (0,03 % bzw. 0,1 %) ist bei<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong>n mit Neuro<strong>der</strong>mitis stärker wirksam<br />
als das schwach wirksame topische<br />
Steroid Hydrokortisonazetat, Tacrolimus<br />
0,03 % ist etwas weniger wirksam als das<br />
mittelstark wirksame topische Glukokor-<br />
29
Aus den AGs<br />
tikosteroid Methylprednisolonaceponat<br />
[2b, B].<br />
� Tacrolimus 0,1 % ist stärker wirksam als<br />
Tacrolimus 0,03 % [2b, B].<br />
� <strong>Die</strong> topische Anwendung von Tacrolimus<br />
führt <strong>–</strong> <strong>in</strong> Abhängigkeit von <strong>der</strong> behandelten<br />
Fläche <strong>–</strong> bei 20 Prozent aller Patienten<br />
zu messbaren Blutspiegeln, die deutlich<br />
unter dem Spiegel liegen, <strong>der</strong> aufgrund<br />
<strong>der</strong> Erfahrungen <strong>in</strong> <strong>der</strong> Transplantationsmediz<strong>in</strong><br />
zu kl<strong>in</strong>ischen Symptomen führt<br />
[2b, B]. E<strong>in</strong>e kl<strong>in</strong>ische Bedeutung hat die<br />
Nachweisbarkeit wahrsche<strong>in</strong>lich nicht.<br />
� Aufgrund <strong>der</strong> unterschiedlichen Creme-<br />
bzw. Salbengrundlagen haben Pime croli<br />
mus und Tacrolimus <strong>in</strong> <strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen<br />
Anwendung unterschiedliche Indika tionen<br />
[<strong>–</strong>, D].<br />
� <strong>Die</strong> topische Anwendung von Pi me cro limus<br />
führt nicht zu erhöhten Blutspiegeln<br />
des Wirkstoffs Pimecrolimus [2b, B].<br />
� Häufigste Nebenwirkung von Pime croli<br />
mus ist e<strong>in</strong> passageres Wärmegefühl auf<br />
<strong>der</strong> Haut [1b, A].<br />
� Häufigste Nebenwirkung von Tacrolimus<br />
ist e<strong>in</strong> passageres Brennen auf <strong>der</strong> Haut<br />
[1b, A].<br />
� Topische Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren führen<br />
nicht zur erhöhten Rate von bakteriellen<br />
Haut<strong>in</strong>fektionen, jedoch ist das Risiko gegenüber<br />
viralen Infektionen (HSV) wahrsche<strong>in</strong>lich<br />
leicht erhöht [2b, B].<br />
Okklusion ist nicht statthaft.<br />
Therapieempfehlung<br />
<strong>Die</strong> Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren s<strong>in</strong>d v. a.<br />
dann <strong>in</strong>diziert, wenn lokale Glukokortikosteroide<br />
nicht e<strong>in</strong>setzbar s<strong>in</strong>d o<strong>der</strong> die Behandlungsdauer<br />
zu lokalen irreversiblen<br />
Nebenwirkungen führen kann [<strong>–</strong>, D].<br />
Aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils<br />
ist <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e <strong>der</strong> E<strong>in</strong>satz an „Problemarealen“<br />
(Gesicht, <strong>in</strong>tertrig<strong>in</strong>öse Hautareale,<br />
genital, Kapillitium bei Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong>n)<br />
gegenüber topischen Kortikosteroiden<br />
vorteilhaft [1b, A].<br />
Da ke<strong>in</strong>e Ultralangzeitergebnisse zum<br />
Sicherheitsprofil dieser Substanzgruppe<br />
nach topischer Anwendung vorliegen,<br />
sollten die Altersbeschränkungen (E<strong>in</strong>satz<br />
erst ab dem 3. Lebensjahr, E<strong>in</strong>satz von<br />
0,1-prozentigem Tacrolimus erst ab dem<br />
17. Lebensjahr) berücksichtigt werden<br />
[<strong>–</strong>, D].<br />
30<br />
Aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils<br />
dieser Substanzgruppe ist<br />
e<strong>in</strong> E<strong>in</strong>satz beson<strong>der</strong>s im K<strong>in</strong>desalter <strong>in</strong>diziert,<br />
allerd<strong>in</strong>gs fehlen Langzeitergebnisse.<br />
Deshalb muss e<strong>in</strong>e Empfehlung<br />
zurückgehalten werden, bis diese Daten<br />
vorliegen [<strong>–</strong>, D].<br />
Auf e<strong>in</strong>en wirksamen Sonnenschutz ist<br />
zu achten [<strong>–</strong>, D].<br />
<strong>Die</strong> Komb<strong>in</strong>ation von topischen Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren<br />
mit Phototherapie wird<br />
nicht empfohlen [<strong>–</strong>, D].<br />
Durchschnittliche Tagestherapiekosten<br />
für Tacrolimus 6,88 Euro, für Pimecrolimus<br />
7,59 Euro (Bekanntmachung Deutsches<br />
Ärzteblatt).<br />
3.4. Anti-prurig<strong>in</strong>öse Externa<br />
und an<strong>der</strong>e antientzündliche<br />
Externa<br />
3.4.1. Antiprurig<strong>in</strong>osa<br />
Für Polidocanol (Thesit) mit und ohne<br />
Harnstoff liegen ke<strong>in</strong>e kontrollierten Studien<br />
vor. Offene Studien sche<strong>in</strong>en e<strong>in</strong>e Wirkung<br />
zu zeigen, so dass im E<strong>in</strong>zelfall e<strong>in</strong>e<br />
antiprurig<strong>in</strong>öse Therapie erwogen werden<br />
kann.<br />
<strong>Die</strong> gleiche Aussage gilt für Gerbstoffe,<br />
sowohl synthetische als auch natürliche<br />
(z. B. schwarzer Tee).<br />
3.4.2. An<strong>der</strong>e antientzündliche<br />
Externa<br />
Bufexamac wird als potentes Kontaktaller<br />
gen nicht empfohlen. Für Z<strong>in</strong>k liegen<br />
ke<strong>in</strong>e randomisierten Studien vor. Aufgrund<br />
<strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen Erfahrung kann Z<strong>in</strong>k <strong>in</strong> Basistherapeutika<br />
angewendet werden. Z<strong>in</strong>k<br />
lässt sich sowohl <strong>in</strong> hydrophilen Grundlagen<br />
(Lotio alba) als auch <strong>in</strong> lipophilen<br />
Grundlagen (Mandelölpflegesalbe) rezeptieren.<br />
Schieferöl (Bitum<strong>in</strong>osulfonate) ist ebenfalls<br />
nicht <strong>in</strong> kontrollierten Studien untersucht<br />
worden, kann aber aufgrund <strong>der</strong> allgeme<strong>in</strong>en<br />
kl<strong>in</strong>ischen Erfahrung e<strong>in</strong>gesetzt<br />
werden.<br />
Ste<strong>in</strong>kohleteer: E<strong>in</strong>zelne Studien s<strong>in</strong>d<br />
vorhanden. Ste<strong>in</strong>kohle ist potenziell kanzerogen.<br />
Bei <strong>der</strong> begrenzten Anwendung<br />
ist aber bisher ke<strong>in</strong> Fall e<strong>in</strong>es Karz<strong>in</strong>oms bekannt<br />
geworden. Zu beachten ist die Geruchsbelästigung,<br />
die Farbe und e<strong>in</strong>e mög-<br />
liche Phototoxizität. Haupt<strong>in</strong>dikation s<strong>in</strong>d<br />
lichenifizierte, stark juckende Ekzeme alternierend<br />
zu e<strong>in</strong>em Steroid. (D)<br />
3.5. Antimikrobielle und<br />
antiseptische Substanzen<br />
3.5.1. Externe und systemische<br />
Antibiotika<br />
Bei den meisten Betroffenen ist die Haut<br />
mit Staphylokokken besiedelt. <strong>Die</strong>se werden<br />
als Exazerbationsfaktoren angesehen.<br />
In e<strong>in</strong>em Review <strong>der</strong> Literatur bis zum Jahr<br />
2000 konnte <strong>in</strong> zehn randomisierten, kontrollierten<br />
Studien bei kl<strong>in</strong>isch nicht erkennbarer<br />
manifester Infektion ke<strong>in</strong>e Verbesserung<br />
durch Antiseptika und systemische<br />
Antibiotika nachgewiesen werden. In späteren<br />
offenen Studien, <strong>in</strong> denen Triclosan<br />
e<strong>in</strong>gesetzt wurde, gibt es H<strong>in</strong>weise auf e<strong>in</strong>e<br />
Wirksamkeit auch bei nicht sichtbar <strong>in</strong>fizierter<br />
Haut.<br />
<strong>Die</strong> Anwendung von wässriger Gentianaviolett-Lösung<br />
(0,25 %) kann zur Behandlung<br />
nässen<strong>der</strong> ekzematöser Areale<br />
sowohl bei Erwachsenen wie auch<br />
bei Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong>n und Säugl<strong>in</strong>gen erfolgen.<br />
Hier konnte gezeigt werden, dass<br />
diese Form <strong>der</strong> antiseptischen Behandlung<br />
zu e<strong>in</strong>er Reduktion <strong>der</strong> Besiedlung<br />
mit S. aureus und zu e<strong>in</strong>er Verbesserung<br />
des Hautzustandes führen kann. Methylrosanil<strong>in</strong><br />
(Kristallviolett) ist im NRF aufgelistet<br />
und damit e<strong>in</strong>e offizielle Rezeptur und<br />
damit verordnungsfähig. Da Nekrosen <strong>in</strong>tertrig<strong>in</strong>ös<br />
ab e<strong>in</strong>er Konzentration von 2 %<br />
beschrieben s<strong>in</strong>d, s<strong>in</strong>d Konzentrationen unter<br />
0,5 % ausreichend sicher. Das Gleiche<br />
gilt für Eos<strong>in</strong> 1 %.<br />
Systemische Antibiotika (mit entsprechendem<br />
Spektrum) haben e<strong>in</strong>e Wirksamkeit<br />
bei sichtbar <strong>in</strong>fizierter Haut. Bei nicht<br />
erkennbarer Infektion ist e<strong>in</strong>e kl<strong>in</strong>ische<br />
Wirksamkeit nicht zu erwarten.<br />
E<strong>in</strong>e antientzündliche Therapie mit z. B.<br />
topischen Steroiden reduziert ebenfalls die<br />
Staphylokokkenbelastung <strong>der</strong> Haut.<br />
<strong>Die</strong> Head-Neck-and-Shoul<strong>der</strong>s-Form <strong>der</strong><br />
atopischen <strong>Dermatitis</strong> kann durch antimykotische<br />
Therapie verbessert werden. Ursächlich<br />
s<strong>in</strong>d möglicherweise Malassezia-<br />
Spezies. Wirksam ist <strong>in</strong> <strong>der</strong> Regel topisches<br />
Ketoconazol.<br />
� S. 32<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009
Aus den AGs<br />
Lokale Antibiotika<br />
Aufgrund <strong>der</strong> Möglichkeit von Kontaktsensibilisierungen<br />
und häufigen Resistenzen<br />
ist <strong>in</strong> Ausnahmefällen lediglich Fusid<strong>in</strong>säure<br />
anzuwenden.<br />
Zusammenfassende Beurteilung<br />
� Orale Antibiotika haben ke<strong>in</strong>en Nutzen<br />
auf den Hautzustand bei Neuro<strong>der</strong>mitis,<br />
wenn diese kl<strong>in</strong>isch nicht <strong>in</strong>fiziert<br />
aussieht [1b, A].<br />
� Es gibt „Evidenz“ dafür, dass die kurzzeitige<br />
Anwendung von systemischen Anti -<br />
bio tika nützlich ist, wenn die Haut bei Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
kl<strong>in</strong>isch <strong>in</strong>fiziert ist [2b, B].<br />
� Es gibt „Evidenz“ aus e<strong>in</strong>er Kurzzeitstudie,<br />
dass die topische Anwendung von<br />
Mupiric<strong>in</strong> die Haut bei Neuro<strong>der</strong>mitis verbessern<br />
kann und auch die bakterielle Kolonisierung<br />
reduzieren kann. Jedoch gibt<br />
es Bedenken, dass bei Anwendung von<br />
Mupiric<strong>in</strong> resistente Stämme gezüchtet<br />
werden könnten [2b, B].<br />
� Es gibt bislang lediglich „Evidenz“ aus offenen<br />
Studien, dass Antiseptika bei Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
nützlich s<strong>in</strong>d, wenn sie direkt<br />
auf die Haut o<strong>der</strong> <strong>in</strong>s Bad gegeben werden<br />
[4, C].<br />
� E<strong>in</strong>e antimykotische Therapie kann bei<br />
Patienten mit Neuro<strong>der</strong>mitis, die unter<br />
e<strong>in</strong>er Kopf-, Hals- und Schulter-betonten<br />
Neuro<strong>der</strong>mitis leiden, s<strong>in</strong>nvoll se<strong>in</strong> [2b,<br />
B].<br />
� Topische Glukokortikosteroide bzw. Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong>antagonisten<br />
alle<strong>in</strong> stellen e<strong>in</strong>en<br />
effektiven Ansatz dar, um die Kolonisierung<br />
von Staphylococcus aureus zu reduzieren<br />
[4, C].<br />
3.5.2. Antimikrobielle Kleidung<br />
Antiseptische Kleidung aus Seide und<br />
Wäsche mit Silberanteil hat e<strong>in</strong>en kl<strong>in</strong>isch<br />
nachweisbaren, wenn auch mo<strong>der</strong>aten Effekt.<br />
Dem entgegen steht <strong>der</strong> hohe Preis.<br />
3.6. Antihistam<strong>in</strong>ika<br />
Antihistam<strong>in</strong>ika werden seit langer Zeit<br />
breit e<strong>in</strong>gesetzt. Ältere Antihistam<strong>in</strong>ika haben<br />
e<strong>in</strong>e oft erwünschte sedierende Komponente.<br />
Für ke<strong>in</strong> Antihistam<strong>in</strong>ikum ist e<strong>in</strong>e<br />
Wirksamkeit <strong>in</strong> Bezug auf die Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
selbst gezeigt worden. [2b, B].<br />
Allerd<strong>in</strong>gs haben H1-Antihistam<strong>in</strong>ika<br />
zum Teil e<strong>in</strong>en signifikanten Effekt auf die<br />
32<br />
Sedierung, e<strong>in</strong>e Nebenwirkung, die therapeutisch<br />
genutzt werden kann [<strong>–</strong>, D].<br />
Nicht sedierende Antihistam<strong>in</strong>ika führ-<br />
ten <strong>in</strong> den meisten kontrollierten Studien<br />
zur mäßigen Juckreizreduktion bei Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
[2b, B].<br />
E<strong>in</strong> deutlicher therapeutischer Effekt<br />
von nicht sedierenden H1-Antihistam<strong>in</strong>ika<br />
auf den Hautzustand bei Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
ist aus vorhandenen kl<strong>in</strong>ischen Studien<br />
nicht ableitbar [2b, B]. E<strong>in</strong>e Begleitmedikation<br />
mit H1-Antihistam<strong>in</strong>ika ist aufgrund<br />
<strong>der</strong> Juckreizreduktion und <strong>der</strong> Sedierung<br />
bei Neuro<strong>der</strong>mitis zu rechtfertigen<br />
[<strong>–</strong>, D].<br />
Wenn <strong>der</strong> E<strong>in</strong>satz geplant ist, emp fiehlt<br />
sich e<strong>in</strong> zeitlich begrenzter Therapieversuch.<br />
Aktives Beenden <strong>der</strong> Therapie wird empfohlen.<br />
3.7. Mastzellstabilisatoren<br />
(Cromo glyc<strong>in</strong>säure) und Ketotifen<br />
Bereits <strong>in</strong> früheren Reviews konnte ke<strong>in</strong><br />
Effekt auf die Neuro<strong>der</strong>mitis gezeigt werden.<br />
3.8. Spezifische Immuntherapie<br />
<strong>Die</strong> subkutane spezifische Immuntherapie<br />
mit Hausstaubmilbenallergenen ist<br />
wahrsche<strong>in</strong>lich bei hochgradig sensibilisierten<br />
erwachsenen Patienten mit Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
wirksam [2a, B].<br />
Therapieempfehlung<br />
Auch bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n spricht nichts gegen<br />
e<strong>in</strong>e Durchführung <strong>der</strong> subkutanen spezifischen<br />
Immuntherapie im Rahmen <strong>der</strong><br />
zugelassenen Indikation (Rh<strong>in</strong>itis allergica,<br />
mildes Asthma bronchiale) bei gleichzeitig<br />
bestehen<strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis [2b,B].<br />
Ob die Therapie alle<strong>in</strong> wegen <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
bei hochgradiger Sensibilisierung<br />
gerechtfertigt ist, sollen laufende<br />
Plazebo-kontrollierte Studien beweisen.<br />
<strong>Die</strong> spezifische Immuntherapie ist laut<br />
WHO ab dem fünften Lebensjahr bei entsprechen<strong>der</strong><br />
Indikation zu empfehlen, kann<br />
aber im E<strong>in</strong>zelfall auch früher begründet<br />
se<strong>in</strong>.<br />
3.9. Orale Glukokortikosteroide<br />
<strong>Die</strong> Kurzzeittherapie mit oralen Glukokortikosteroiden<br />
führt zu deutlichen Therapieeffekten.<br />
Therapieempfehlung<br />
<strong>Die</strong> Kurzzeittherapie mit oralen Glukokortikosteroiden<br />
kann zur Unterbrechung<br />
des akuten Schubes vor allem bei<br />
<strong>der</strong> Therapie von erwachsenen Patienten<br />
mit schweren Formen e<strong>in</strong>er Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
e<strong>in</strong>gesetzt werden [<strong>–</strong>, D].<br />
Wegen des Nebenwirkungsprofils wird<br />
e<strong>in</strong>e längerfristige Therapie <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
mit systemischen Glukokortikosteroiden<br />
nicht empfohlen. <strong>Die</strong> Indikation<br />
ist bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n strenger zu stellen<br />
als bei Erwachsenen (ab Tag 8 bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />
und Jugendlichen systemische unerwünschte<br />
Wirkungen) [<strong>–</strong>, D].<br />
Weitere antientzündliche<br />
Therapiekonzepte für<br />
schwere atopische <strong>Dermatitis</strong><br />
Bei schwerer atopischer <strong>Dermatitis</strong> hat<br />
sich Ciclospor<strong>in</strong> auch bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n und Jugendlichen<br />
als wirksam erwiesen. Es existieren<br />
verschiedene Dosisregime. <strong>Die</strong> Therapie<br />
setzt Erfahrung voraus. E<strong>in</strong>e geson<strong>der</strong>te<br />
<strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> für den E<strong>in</strong>satz des Ciclospor<strong>in</strong>s <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> Dermatologie liegt vor. Ebenfalls wirksam<br />
ist die Behandlung mit Azathiopr<strong>in</strong>.<br />
Der E<strong>in</strong>satz ist off-label, kommt jedoch <strong>in</strong><br />
Frage, wenn Ciclospor<strong>in</strong> nicht e<strong>in</strong>gesetzt<br />
werden kann. Für Mycophenolat Mofetil<br />
fehlen Daten im K<strong>in</strong>desalter. Auch für Methotrexat<br />
liegen wenige Daten vor. Es kann<br />
aber e<strong>in</strong>e Alternative zu Ciclospor<strong>in</strong> se<strong>in</strong>,<br />
wenn dessen E<strong>in</strong>satz nicht möglich ist.<br />
<strong>Die</strong>se Therapien sollten <strong>in</strong> erfahrenen<br />
Zentren durchgeführt werden.<br />
Interferone werden aktuell nicht empfohlen.<br />
Anti-IgE (Omalizumab) wird nicht empfohlen.<br />
Es liegen ke<strong>in</strong>e kontrollierten Studien<br />
vor. <strong>Die</strong> Fallberichte s<strong>in</strong>d une<strong>in</strong>heitlich.<br />
Verschiedene kontrollierte Studien zur<br />
Therapie <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis mit Laktobazillen<br />
haben <strong>in</strong>sgesamt ke<strong>in</strong>en H<strong>in</strong>weis auf<br />
<strong>der</strong>en Wirksamkeit ergeben. <strong>Die</strong>s spricht<br />
gegen <strong>der</strong>en E<strong>in</strong>satz. Zur Prävention sei auf<br />
die <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> Prävention verwiesen.<br />
4. Phototherapie<br />
<strong>Die</strong> Phototherapie ist als Interven tionstherapie<br />
bei Neuro<strong>der</strong>mitis geeignet.<br />
Derzeit ist die Wirksamkeit <strong>der</strong> UVB-The-<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009
apie bei mittelgradig ausgeprägter Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
und die <strong>der</strong> Hochdosis-UVA-1-<br />
Therapie im akuten, schweren Schub am<br />
besten gesichert [2b, B].<br />
<strong>Die</strong> Komb<strong>in</strong>ation von Phototherapie<br />
mit bestimmten topischen und systemischen<br />
Immunsuppressiva (wie <strong>in</strong>sbeson<strong>der</strong>e<br />
Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren, Azathiopr<strong>in</strong>,<br />
MMF) wird nicht empfohlen.<br />
[<strong>–</strong>, D]<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong> unter zwölf Jahren sollten nicht<br />
o<strong>der</strong> nur ausnahmsweise mit Phototherapie<br />
behandelt werden [<strong>–</strong>, D].<br />
<strong>Die</strong> Anwendung von langwelligem<br />
Licht (> 380 nm, sog. „Lichttherapie“)<br />
wird zur Therapie <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis <strong>der</strong>zeit<br />
mangels kontrollierter Studien nicht<br />
empfohlen [<strong>–</strong> ,D]<br />
5. Bewertung<br />
nichtmedikamentöser Verfahren<br />
5.1. Neuro<strong>der</strong>mitisschulung<br />
<strong>Die</strong> Neuro<strong>der</strong>mitisschulung im K<strong>in</strong>des-<br />
und Jugendalter nach dem Modell AGNES<br />
(Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft Neuro<strong>der</strong>mitisschulung)<br />
ist hervorragend evaluiert. E<strong>in</strong>e Kostenübernahme<br />
durch die Krankenkassen ist<br />
möglich. Erste Verträge mit Krankenkassen<br />
s<strong>in</strong>d abgeschlossen worden.<br />
E<strong>in</strong>e <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>äre Neuro<strong>der</strong>mitisschulung<br />
wird für Eltern mit K<strong>in</strong><strong>der</strong>n <strong>in</strong><br />
<strong>der</strong> Altersgruppe 0<strong>–</strong>7 Jahre sowie für K<strong>in</strong><strong>der</strong><br />
ab 7 Jahren, Jugendliche und <strong>der</strong>en<br />
Familien und Erwachsene mit chronischer<br />
bzw. chronisch rezidivieren<strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
empfohlen [1b, A].<br />
5.2. Elim<strong>in</strong>ationsdiäten<br />
� Elim<strong>in</strong>ationsdiäten s<strong>in</strong>d schwierig für<br />
Familien und Patienten durchzuführen,<br />
sogar <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er hochgradig motivierenden<br />
Atmosphäre während e<strong>in</strong>er kl<strong>in</strong>ischen<br />
Studie.<br />
� <strong>Die</strong> Drop-out-Raten <strong>in</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis-<br />
Studien s<strong>in</strong>d beson<strong>der</strong>s hoch bei Diätversuchen.<br />
� Es gibt ke<strong>in</strong>e Evidenzen, die e<strong>in</strong>e Milch-<br />
und Ei-freie Diät bei Neuro<strong>der</strong>mitis generell,<br />
das heißt bei unselektierten Patientengruppen,<br />
s<strong>in</strong>nvoll ersche<strong>in</strong>en lassen.<br />
Ke<strong>in</strong>e Pauschaldiäten!<br />
� Es gibt ke<strong>in</strong>e „Evidenz“, die die Verwendung<br />
e<strong>in</strong>er Elementar- o<strong>der</strong> auf wenige<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009<br />
Nahrungsmittel restr<strong>in</strong>gierten Diät bei<br />
Neuro<strong>der</strong>mitis unterstützt.<br />
� Grundnahrungsmittel (Milch, Ei, Weizen,<br />
Soja) führen bei etwa 30 Prozent aller<br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong> mit e<strong>in</strong>er schweren Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
nach gezielter Provokation zu e<strong>in</strong>er<br />
kl<strong>in</strong>ischen Reaktion. Siehe geson<strong>der</strong>te <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong>.<br />
Provokationen sollten aufgrund unvorhersehbarer<br />
schwerer Reaktionen unter<br />
kl<strong>in</strong>ischen Bed<strong>in</strong>gungen durchgeführt<br />
werden. Mehr als die Hälfte <strong>der</strong> positiven<br />
Reaktionen s<strong>in</strong>d mit Ekzemverschlechterungen<br />
verbunden. Bei 10<strong>–</strong>15 Prozent aller<br />
kl<strong>in</strong>ischen Reaktionen handelt es sich<br />
um isolierte, langsam (d. h. nach Stunden)<br />
e<strong>in</strong>setzende Ekzemverschlechterungen.<br />
Grundnahrungsmittel führen nur selten<br />
zu kl<strong>in</strong>ischen Reaktionen bei erwachsenen<br />
Patienten mit Neuro<strong>der</strong>mitis.<br />
� Pollen-assoziierte Nahrungsmittel können<br />
bei entsprechen<strong>der</strong> Sensibilisierung<br />
zu Ekzemverschlechterungen <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
führen.<br />
Zusammenfassende Beurteilung<br />
E<strong>in</strong>e kl<strong>in</strong>isch aktuelle Allergie gegen<br />
Nahrungsmittelkomponenten (vornehmlich<br />
gegen Kuhmilch und Hühnerei)<br />
lässt sich nur bei e<strong>in</strong>er M<strong>in</strong><strong>der</strong>heit <strong>der</strong><br />
K<strong>in</strong><strong>der</strong> mit Neuro<strong>der</strong>mitis nachweisen<br />
[2b, B].<br />
E<strong>in</strong>e diätetische Intervention bei Säugl<strong>in</strong>gen<br />
und Kle<strong>in</strong>k<strong>in</strong><strong>der</strong>n mit Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
ist nur dann gerechtfertigt, wenn die<br />
Aktualität e<strong>in</strong>er Nahrungsmittelallergie<br />
nachgewiesen wurde [<strong>–</strong>, D].<br />
Der „Goldstandard“ e<strong>in</strong>es <strong>der</strong>artigen<br />
Nachweises besteht <strong>in</strong> <strong>der</strong> doppelbl<strong>in</strong>den<br />
Plazebo-kontrollierten Provokation des<br />
verdächtigten Nahrungsmittels, die gegebenenfalls<br />
repetitiv durchgeführt werden<br />
sollte [<strong>–</strong>, D].<br />
<strong>Die</strong> Notwendigkeit e<strong>in</strong>er diätetischen<br />
Intervention ist wegen e<strong>in</strong>es günstigen<br />
natürlichen Krankheitsverlaufs mit e<strong>in</strong>er<br />
zu erwartenden Toleranz gegen über Nahrungsmitteln<br />
häufig zeitlich begrenzt [3b,<br />
B].<br />
In <strong>der</strong> Regel sollte die doppelbl<strong>in</strong>de<br />
orale Provokation nach e<strong>in</strong>em bis zwei<br />
Jahren nochmals durchgeführt werden<br />
[<strong>–</strong>, D].<br />
Bei hohem Sensibilisierungsgrad o<strong>der</strong><br />
h<strong>in</strong>weisenden anamnestischen Angaben<br />
kann e<strong>in</strong>e Abklärung <strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen Relevanz<br />
von Nahrungsmitteln als Triggerfaktoren<br />
auch bei jugendlichen und erwachsenen<br />
Patienten mit atopischer Erkrankungen<br />
s<strong>in</strong>nvoll se<strong>in</strong> [2b, B].<br />
Studien zur spezifischen oralen Toleranz<strong>in</strong>duktion<br />
(SOTI) s<strong>in</strong>d auf dem Weg.<br />
Therapieempfehlung<br />
E<strong>in</strong>e e<strong>in</strong>deutige Anamnese für e<strong>in</strong>e Soforttypreaktion<br />
o<strong>der</strong> e<strong>in</strong> e<strong>in</strong>deutig positiver<br />
oraler Provokationstest stellen <strong>der</strong>zeit<br />
die Indikation für die zeitlich auf e<strong>in</strong><br />
bis zwei Jahre befristete E<strong>in</strong>leitung e<strong>in</strong>er<br />
gezielten Elim<strong>in</strong>ationsdiät bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />
mit Neuro<strong>der</strong>mitis dar [2b, B].<br />
Nach diesem Zeitraum sollte die Relevanz<br />
<strong>der</strong> Nahrungsmittelallergie erneut<br />
überprüft werden [<strong>–</strong>, D].<br />
E<strong>in</strong>e gezielte Elim<strong>in</strong>ationsdiät kann altersbezogen<br />
nach entsprechen<strong>der</strong> Diagnostik<br />
zeitlich <strong>in</strong>dividuell durchgeführt<br />
werden. Um e<strong>in</strong>e ausgewogene Ernährung<br />
auch bei Elim<strong>in</strong>ationsdiät zu gewährleisten,<br />
sollte die Diät durch e<strong>in</strong>e<br />
Ernährungsfachkraft betreut werden.<br />
[<strong>–</strong>, D].<br />
5.3. Essentielle Fettsäuren<br />
Diätetische Substitutionen mit Borretschöl<br />
o<strong>der</strong> Nachtkerzenöl (gamma-<br />
L<strong>in</strong>olensäure) werden bei Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
nicht empfohlen [2b, B].<br />
<strong>Die</strong> topische Anwendung von gamma-<br />
L<strong>in</strong>olensäure zur Behandlung <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
mit dem Ziel <strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen Besserung<br />
wird nicht empfohlen [3a, B].<br />
5.4. Hausstaubmilbenreduktion<br />
E<strong>in</strong> relativ großer Anteil <strong>der</strong> jugendlichen<br />
und erwachsenen Neuro<strong>der</strong>mitispatienten<br />
ist gegenüber Hausstaubmilben sensibilisiert.<br />
E<strong>in</strong>e Verbesserung des Ekzemscores<br />
war mit Hilfe von Encas<strong>in</strong>g zum Teil jedoch<br />
sogar ohne nachgewiesene Sensibilisierung<br />
zu zeigen.<br />
<strong>Die</strong> „Evidenzen“ sprechen mehrheitlich<br />
dafür, dass Encas<strong>in</strong>g-Maßnahmen bei Patienten<br />
mit Neuro<strong>der</strong>mitis mit Sensibilisierung<br />
gegenüber Hausstaubmilben<br />
wirksam s<strong>in</strong>d [2b, B].<br />
Bei geeigneten Patienten mit Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
kann Encas<strong>in</strong>g empfohlen werden<br />
[2b, B].<br />
33
Aus den AGs<br />
34<br />
Stufe 1<br />
Trockene Haut<br />
Stufe 2<br />
Leichte<br />
Ekzeme<br />
Stufe 3<br />
Mo<strong>der</strong>ate<br />
Ekzeme<br />
Stufenplan <strong>der</strong> <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong><br />
Stufe 4<br />
Persistierende,<br />
schwere<br />
Ekzeme<br />
Erfor<strong>der</strong>liche Maßnahmen <strong>der</strong> vorherigen<br />
Stufe<br />
+<br />
Systemische immunmodulierende<br />
Therapie (z.B. Cyclospor<strong>in</strong> A)<br />
Erfor<strong>der</strong>liche Maßnahmen <strong>der</strong> vorherigen Stufe<br />
+<br />
Klasse 2 bis 3 topische Glukokortikosteroide<br />
und/o<strong>der</strong> topische Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren (TCI ab<br />
3. Lebensjahr)<br />
Erfor<strong>der</strong>liche Maßnahmen <strong>der</strong> vorherigen Stufe<br />
+<br />
antiprurig<strong>in</strong>öse und antiseptische Wirkstoffe, Klasse 1 bis 2<br />
topische Glukokortikosteroide und/o<strong>der</strong> topische Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren<br />
(TCI ab 3. Lebensjahr)<br />
Topische Basistherapie: Hydratation <strong>der</strong> Haut, Emollentien<br />
Vermeidung o<strong>der</strong> Reduktion von Triggerfaktoren<br />
* E<strong>in</strong>e UV-Therapie ist häufig ab Stufe 2 unter Berücksichtigung <strong>der</strong> Altersbeschränkung (nicht im K<strong>in</strong>desalter)<br />
<strong>in</strong>diziert.<br />
** First-l<strong>in</strong>e-Therapie: In <strong>der</strong> Regel topische Glukokotikosteroide, bei Unverträglichkeit/Nichtwirksamkeit und an<br />
beson<strong>der</strong>en Lokalisationen (Gesicht, Intertrig<strong>in</strong>es) topische Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren.<br />
Abb. 2<br />
Abb. 3<br />
Stufe 1<br />
Stufe 2<br />
Neigung zu trockener Haut<br />
Stufenplan <strong>der</strong> AGNES zur Salbenbehandlung<br />
Stufe 3<br />
Entzündung<br />
<strong>der</strong> Haut<br />
Leichte Verschlechterung<br />
<strong>der</strong> Haut, stärkerer Juckreiz<br />
Kortikoide <strong>in</strong> verschiedenen Stärken<br />
und lokale Makrolide, zum Beispiel Tacrolimus<br />
und Pimecrolimus<br />
Cortisonfreie Heilstoffe wie Gerbstoff, Z<strong>in</strong>k,<br />
Leukichthol, Triclosan u.ä.<br />
Basispflege:<br />
wenig fett mittelfett sehr fett<br />
5.5. Psychologische<br />
Begleitmaßnahmen<br />
Psychologische und emotionale Faktoren<br />
werden als relevante E<strong>in</strong>flussfaktoren<br />
für die Neuro<strong>der</strong>mitis angesehen,<br />
auch wenn es nicht sicher ist, <strong>in</strong> welchem<br />
Ausmaß <strong>der</strong>artige Faktoren wie<strong>der</strong>um<br />
durch das Ekzem bee<strong>in</strong>flusst werden.<br />
Auch wurde postuliert, dass e<strong>in</strong> Anteil<br />
des Kratzens zur Gewohnheit werden<br />
kann, welche dann im so genannten<br />
Juckreiz-Kratzzyklus <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Verschlechterung<br />
des Ekzems resultiert, was wie<strong>der</strong>um<br />
über den Juckreiz zum verstärkten<br />
Kratzen führt. Verhaltenstherapeutische<br />
Ansätze haben häufig das Ziel, den Juckreiz-Kratzzyklus<br />
zu unterbrechen.<br />
Vor allem verhaltenstherapeutische Interventionen<br />
konnten <strong>in</strong> e<strong>in</strong>zelnen Studien<br />
e<strong>in</strong>en positiven Effekt zeigen [3b, B].<br />
Bei E<strong>in</strong>satz <strong>der</strong> Psychotherapie muss e<strong>in</strong>e<br />
klare Indikation (psychologische Faktoren<br />
als <strong>in</strong>dividuelle Triggerfaktoren <strong>der</strong><br />
Neuro<strong>der</strong>mitis bzw. sekundäre psychosoziale<br />
Folgen für Patient/Familie durch die<br />
Neuro<strong>der</strong>mitis) vorliegen [<strong>–</strong>, D].<br />
Im praktischen täglichen E<strong>in</strong>satz ist die<br />
begleitende psychosoziale Intervention<br />
e<strong>in</strong> wichtiges Standbe<strong>in</strong>. Aus pädiatrischer<br />
Sicht s<strong>in</strong>d sozialpädiatrische Fragen wichtig.<br />
<strong>Die</strong>s reicht h<strong>in</strong> bis zu Erziehungsfragen<br />
und familientherapeutischen Ansätzen.<br />
Hierzu nimmt die aktuelle <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
ke<strong>in</strong>e Stellung.<br />
6. Stufentherapie<br />
bei Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
<strong>Die</strong> Therapie <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis ist den<br />
unterschiedlichen <strong>in</strong>dividuellen Phasen<br />
je nach Schwere und Chronizität anzupassen.<br />
Das folgende Stufenschema ist<br />
deshalb nur e<strong>in</strong> Anhaltspunkt, <strong>der</strong> je<br />
nach Alter, Verlauf, Lokalisation und Leidensdruck<br />
<strong>der</strong> Patienten angepasst werden<br />
muss. In Bezug auf den Hautzustand<br />
wurde <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er aktuellen <strong>in</strong>ternationalen<br />
Empfehlung e<strong>in</strong>e abgestufte Form des<br />
Managements bei Neuro<strong>der</strong>mitis vorgeschlagen:<br />
Generell wurde hier bei gesicherter<br />
Diagnose <strong>der</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis mit<br />
chronischem bzw. chronisch rezidivierendem<br />
Verlauf die Aufdeckung <strong>in</strong>dividueller<br />
Schubfaktoren (hier <strong>in</strong>sbesonde-<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009
e auch allergologischer Schubfaktoren) vorgeschlagen.<br />
Je nach Hautzustand werden <strong>in</strong> Anlehnung<br />
an diese <strong>in</strong>ternationale Empfehlung vier Therapiestufen<br />
vorgeschlagen.<br />
Kommentar zum Stufenplan<br />
An erster Stelle bzw. auf <strong>der</strong> ersten Stufe f<strong>in</strong>det<br />
sich die Vermeidung o<strong>der</strong> Reduktion von<br />
Triggerfaktoren. <strong>Die</strong> <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> hat dies nicht als<br />
Schwerpunkt, hier können aber mit den Betroffenen<br />
bereits viele Verbesserungen erreicht werden.<br />
Für den Pädiater ist <strong>in</strong> dieser <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> vor<br />
allem wichtig, dass die Therapie mit Emollientien<br />
e<strong>in</strong>e Therapiestufe darstellt. <strong>Die</strong>se wird häufig<br />
versäumt und nicht genügend ausgearbeitet,<br />
natürlich auch vor dem H<strong>in</strong>tergrund, dass<br />
durch den GBA festgelegt wurde, dass diese Therapeutika<br />
nicht mehr zu Lasten <strong>der</strong> GKV verordnet<br />
werden können.<br />
Wichtigste Säule <strong>der</strong> antientzündlichen Therapie<br />
s<strong>in</strong>d bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n und Jugendlichen die topischen<br />
Steroide <strong>der</strong> Klasse 1 und 2. Aus dem<br />
Sternchenzusatz (**) des Stufenplans ist zu ersehen,<br />
dass die topischen Calc<strong>in</strong>eur<strong>in</strong><strong>in</strong>hibitoren<br />
erst <strong>in</strong> zweiter L<strong>in</strong>ie e<strong>in</strong>zusetzen s<strong>in</strong>d. Zum E<strong>in</strong>satz<br />
kommen diese, wenn Nebenwirkungen <strong>der</strong><br />
topischen Steroide drohen o<strong>der</strong> vorliegen. <strong>Die</strong>s<br />
kann für beson<strong>der</strong>s sensitive Stellen wie zum<br />
Beispiel Gesicht und Intertrig<strong>in</strong>es gelten.<br />
Der Stufenplan <strong>der</strong> AGNES (Arbeitsgeme<strong>in</strong>schaft<br />
Neuro<strong>der</strong>mitisschulung) hat bisher drei<br />
Stufen vorgesehen, die auch für das Selbstmanagement<br />
<strong>der</strong> Betroffenen e<strong>in</strong>gesetzt werden.<br />
<strong>Die</strong>se entsprechen eher den Stufen 1 und 2 <strong>der</strong><br />
<strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong>. Im Stufenplan <strong>der</strong> AGNES ist die Therapiestufe<br />
2 für leichte Ekzeme mit ger<strong>in</strong>ger Entzündung<br />
vorgesehen, bei denen noch substeroidal<br />
therapiert werden kann. <strong>Die</strong> Klassen 1 entsprechen<br />
sich. <strong>Die</strong> Klasse 3 des AGNES-Stufenplanes<br />
entspricht etwa Klasse 2(<strong>–</strong>3) des <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong>nstufenplanes.<br />
Da die Therapiestufen 3 und 4<br />
<strong>der</strong> <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> <strong>in</strong> <strong>der</strong> Pädiatrie selten <strong>in</strong>diziert s<strong>in</strong>d,<br />
wird <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>Praxis</strong> wohl auch <strong>der</strong> AGNES-Stufenplan<br />
se<strong>in</strong>e Bedeutung behalten.<br />
Zusammenfassung<br />
<strong>Die</strong> neue <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> Neuro<strong>der</strong>mitis <strong>der</strong> verschiedenen<br />
Fachgesellschaften gibt dem Pädiater<br />
ausführliche Informationsmöglichkeiten an<br />
die Hand. Sehr erfreulich ist die systematische<br />
Würdigung <strong>der</strong> verschiedenen therapeutischen<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009<br />
Anhang 1<br />
Wirkstärkeklassifikation externer Glukokortikosteroide<br />
Wirkstoff Konzentration (%)<br />
Klasse I (schwach wirksam)<br />
Hydrocortison 0,33; 0,5; 1,0<br />
Hydrocortisonacetat 0,25; 0,05; 1,0<br />
Dexamethason 0,03; 0,035;<br />
0,05<br />
Fluocort<strong>in</strong>butylester 0,75<br />
Prednisolon 0,25; 0,4<br />
Triamc<strong>in</strong>olonacetonid 0,0018;<br />
0,0066<br />
Klasse II (mittelstark wirksam)<br />
Alclometasondipropionat 0,05<br />
Betamethasonbenzoat 0,025<br />
Betamethasonvalerat 0,05<br />
Clobetasonbutyrat 0,05<br />
Desonid 0,05; 0,1<br />
Desoximetason 0,05<br />
Dexamethason 0,08<br />
Flumethasonpivalat 0,02<br />
Fluoc<strong>in</strong>olonacetonid 0,01<br />
Fluocortolon 0,2<br />
Fluoprednidenacetat 0,05: 0,1<br />
Fluorandrenolon 0,025<br />
Halc<strong>in</strong>onid 0,025<br />
Anhang 2 u. 3<br />
Für die folgenden Verfahren liegen zwar<br />
kontrollierte Studien vor, diese Therapieverfahren<br />
s<strong>in</strong>d allerd<strong>in</strong>gs <strong>der</strong>zeit entwe<strong>der</strong><br />
Aussortierte Verfahren<br />
Studien vorhanden, aber nicht verfügbar<br />
o<strong>der</strong> nicht wirksam<br />
Schwarzkümmelsalbe Lithiumsucc<strong>in</strong>at<br />
Seekreuzdornextrakt Levamisol<br />
Immunglobul<strong>in</strong>e PAF<br />
Anti IL-5 Ak Transferfaktor<br />
Montelukast Vitam<strong>in</strong> E<br />
Thymusextrakte Z<strong>in</strong>ksuppl.<br />
Wirkstoff Konzentration (%)<br />
Hydrocortisonaceponat 0,1<br />
Hydrocortisonbuteprat 0,1<br />
Hydrocortisonbutyrat 0,1<br />
Methylprednisolonaceponat 0,1<br />
Prednicarbat 0,25<br />
Triamc<strong>in</strong>olonacetonid 0,025; 0,1<br />
Klasse III (stark wirksam)<br />
Amc<strong>in</strong>onid 0,05<br />
Betamethasondipropionat 0,05<br />
Betamethasonvalerat 0,1<br />
Desoximethason 0,25<br />
Diflorasondiacetat 0,05<br />
Diflucortonvalerat 0,1<br />
Fluoc<strong>in</strong>olonacetonid 0,025<br />
Fluoc<strong>in</strong>onid 0,05<br />
Fluticasonpropionat 0,005; 0,05<br />
Halc<strong>in</strong>onid 0,1<br />
Halomethason 0,05<br />
Mometasonfuroat Salbe 0,1<br />
Klasse IV (sehr stark wirksam)<br />
Clobetasolpropionat 0,05<br />
Diflucortonvalerat 0,3<br />
nicht verfügbar o<strong>der</strong> nicht wirksam. Bei<br />
<strong>der</strong> hier gegebenen Übersicht besteht ke<strong>in</strong><br />
Anspruch auf Vollständigkeit.<br />
Nicht medikametös<br />
Vermeidung von enzymreichen<br />
Detergentien<br />
Eigenblut<br />
Massagetherapie<br />
Homöopathie<br />
Johanniskraut<br />
Ch<strong>in</strong>esiche Kräuter<br />
Bioresonanz<br />
35
Aus den AGs<br />
Optionen. Es werden auch nicht wirksame<br />
bzw. nicht nachweisbar wirksame Verfahren<br />
aufgeführt. E<strong>in</strong>e ausführliche Nutzung<br />
<strong>der</strong> <strong>Leitl<strong>in</strong>ie</strong> kann nur empfohlen werden.<br />
Korrespondenzadresse:<br />
Dr. med. Frank Ahrens<br />
Altonaer K<strong>in</strong><strong>der</strong>krankenhaus<br />
Bleickenallee 38, 22763 Hamburg<br />
E-Mail: Frank.Ahrens@k<strong>in</strong><strong>der</strong>krankenhaus.<br />
net<br />
36<br />
Anhang 4<br />
Benötigte „Adult F<strong>in</strong>ger Tip Units“* je Behandlung nach Lebensalter <strong>–</strong><br />
Anhaltswerte für die Eltern bei <strong>der</strong> Behandlung<br />
aus Long et al., 1998, © CC L<strong>in</strong>g, CM Mills, AY F<strong>in</strong>lay, 1997<br />
Zitiert nach: Golor, Thom u. Fluhr, 2000: Dermatologische Externtherapie. Spr<strong>in</strong>ger<br />
* E<strong>in</strong> Adult F<strong>in</strong>ger Tip Unit ist e<strong>in</strong> Salbenstrang von <strong>der</strong> Länge e<strong>in</strong>es F<strong>in</strong>gerendglieds.<br />
Pädiatrische Allergologie ∙ 12 ∙ 2/2009