Die lumbale Spinalkanalstenose

Die lumbale Spinalkanalstenose
R. Kothe 1 , C. Ulrich 2 , L. Papavero 3
1 Interdisziplinäres Wirbelsäulenzentrum Klinikum Dortmund
2 Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Klinik am Eichert, Göppingen
3 Zentrum für Spinale Chirurgie, Klinikum Eilbek, Hamburg
Die lumbale Spinalkanalstenose ist keine Erkrankung im
engeren Sinne, sondern die Folge degenerativer Verände−
rungen des Bewegungssegments, also der Bandscheibe,
des gelben Bandes und der Gelenkfacetten. In der immer
älter werdenden Gesellschaft bedürfen sowohl die damit
verbundenen unspezifischen Rückenschmerzen als auch
die typischen Beschwerden vonseiten der Einengung der
Cauda equina mehr und mehr der Behandlung, auch um
die Selbständigkeit des Patienten so lange wie möglich
zu erhalten.
Die Anamnese ist meistens zielführend, während der neu−
rologische Befund häufig unspezifisch ist. Die bildgebende
Diagnostik beinhaltet Röntgen−Nativ Bilder und MRT.
Die konservative Therapie hat zu Beginn der Symptomatik
zumeist ihre Berechtigung. Bei neurologischen Störungen
und/oder therapieresistenten Schmerzen hat sich die ope−
Einleitung
Ätiologie und Pathogenese
Die altersbedingte Dehydratation des Gallertkernes
geht mit einem Höhenverlust der Bandscheibe und
einem Elastizitätsverlust des Faserringes einher, wes−
wegen sich dieser in den Spinalkanal vorwölbt (Abb. 1).
Die zeitgleiche Verschmälerung des Bandscheiben−
faches bewirkt eine Erschlaffung des gelben Bandes.
Dieses verändert sich auch in seiner Zusammenset−
zung: Als Folge der fehlenden Vorspannung werden
Elastinfasern zunehmend durch unelastische Kollagen−
fasern mit größerem Volumen ersetzt. Dieser Prozess,
oft ungenau als ¹Hypertrophie“ des gelben Bandes be−
schrieben, bewirkt eine dorsolaterale Einengung des
Spinalkanals. Da 80% der biomechanischen Belastung
der LWS von der vorderen Säule getragen werden, be−
deutet die Degeneration der Bandscheibe auch eine
Umverteilung der Last auf die hintere Säule, also auf die
Gelenkfacetten. Diese vergrößern sich und degenerie−
ren schneller: Ergüsse im Gelenkspalt und Synovial−
zysten sind das morphologische Korrelat. Letztendlich
entwickelt sich dadurch ebenfalls eine zusätzliche
Die lumbale Spinalkanalstenose
rative Dekompression jedoch als wirksamer erwiesen. In
den USA ist die Dekompression der lumbalen Spinalkanal−
stenose der häufigste Eingriff an der Lendenwirbelsäule bei
Patienten, die älter als 65 Jahre sind. In unserer klinischen
Arbeit hat sich das Verhältnis vom lumbalen Bandschei−
beneingriff zur Dekompression der Spinalkanalstenose von
3 : 1 im Jahre 1994 zu 1 : 3 im Jahre 2007 umgekehrt.
Die mikrochirurgische Dekompression bewirkt in der
Mehrzahl der Fälle eine unmittelbare Verlängerung der
Gehstrecke und Rückbildung der Schmerzsymptomatik,
selbst wenn die Spinalkanalstenose mit einer segmentalen
Instabilität oder mit einer ¹De−novo−Skoliose“ einhergeht.
Die niedrige Morbidität der weniger invasiven operativen
Eingriffe stellt auch für den betagten Patienten eine zu−
mutbare Belastung dar.
Abkürzungen
zSKS zentrale Spinalkanalstenose
WKS Wurzelkanalstenose
PNP Polyneuropathie
TLIF Transforaminal Lumbar Interbody Fusion
ALIF Anterior Lumbar Interbody Fusion
PLIF Posterior Lumbar Interbody Fusion
dorsolaterale Einengung des Spinalkanals, die eine
klinisch relevante Kompression der Kaudafasern ver−
ursacht.
Klassifikation
Die seltene kongenitale Stenose zeichnet sich durch
eine maximale Inzidenz im mittleren Lebensalter aus.
Als Folge der Pedikelverkürzung imponiert im MRT ein
gleichmäßig enger Spinalkanal. Die degenerative zent−
rale Spinalkanalstenose (zSKS) tritt im 6. ±8. Lebensjahr−
zehnt auf. Sie kann mono− oder multisegmental sein.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316 êDOI 10.1055/s−2008−1077673
301

a
b
Vorwölbung der Bandscheibe in den
Spinalkanal
Ventrale Einengung
Spinalkanal
Dehydrierung der Bandscheibe
Faltung (buckling)
des lig. flavum
Kom pression der Kaudafasern
Reduzierung der ZWR-Höhe
Segm entinst abilität
Hypert rophie der
Gelenkfacetten ±
Gelenkergüsse
Dorsolaterale Einengung
Spinalkanal
Abb. 1 n Pathogenese der degenerativen Spinalkanalstenose. Schematische Darstellung
(a) mit typischem Befund im MRT (b).
302
Wirbelsäule
Die Assoziation mit einem degenerativen Wirbelgleiten
oder mit einer De−novo−Skoliose ist möglich. Ist das
Wirbelgleiten mobil, sind belastungsabhängige
Rückenschmerzen ein Hinweis auf eine segmentale
Instabilität. Die seltenere Wurzelkanalstenose (WKS)
ist auf eine Einengung des Wurzelkanals, der dann die
Form eines Alphornes hat, zurückzuführen. Ursachen
können der einseitig betonte Höhenverlust der Band−
scheibe oder ein Wirbelgleiten sein.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
Diagnostik
Klinik
n Symptomatik
Die klinische Symptomatik der degenerativen Spinal−
kanalstenose erklärt sich aus den jeweils vorliegenden
pathophysiologischen Veränderungen. Prinzipiell sollte
zwischen der zSKS, der WKS sowie der degenerativen
Instabilität unterschieden werden (Tab. 1). Da diese
Veränderungen häufiger kombiniert vorkommen, be−
schreiben viele Patienten ein Mischbild von verschie−
denen Beschwerden.
Das Leitsymptom der zSKS ist jedoch fast immer
die Claudicatio spinalis. Es handelt sich dabei um eine
Kraftlosigkeit der Beine bei Belastung im aufrechten
Gang. Typisch ist die anteflektierte Haltung beim
Gehen, die eher den Angehörigen als den Patienten auf−
fällt. Die Anteflexion bedingt durch die segmentale Ky−
phosierung eine Straffung des gelben Bandes und somit
indirekt eine Erweiterung des Spinalkanals. Typisch
sind auch der durch viele Pausen unterbrochene Weg zu
dem Einkaufszentrum und die subjektive Entlastung
beim Abstützen am Einkaufswagen.
" Im Unterschied zur vaskulären Claudicatio intermit−
tens können die Patienten mit spinaler Stenose nur kurze
Strecken gehen, aber zumeist noch lange Strecken auf
dem Fahrrad zurücklegen. Die Beinschmerzen bessern
sich typischerweise nicht schon beim Stehenbleiben
(¹Schaufensterkrankheit“), sondern erst im Sitzen und
einer damit verbunden Entlordosierung der LWS.
Symptome einer WKS sind der chronische radikuläre
Schmerz, der sich langsam unter Belastung steigert, sich
allerdings auch nur langsam unter Ruhe zurückbildet.
Im Unterschied zum akuten radikulären Schmerz, wie
er zum Beispiel typisch ist für den lumbalen Band−
scheibenvorfall, zeichnet sich der Schmerz bei der WKS
nicht durch die vernichtende Intensität aus, sondern
durch einen parästhetischen Charakter und eine nicht
so eindeutige dermatomerische Zuordnung.
Das Leitsymptom der degenerativen Instabilität ist der
belastungsabhängige Rückenschmerz. Insbesondere der
Wechsel zwischen Liegen, Sitzen und Stehen wird als
beeinträchtigend empfunden. Der Rückenschmerz
spitzt sich gegen Ende des Tages zu.
Problematisch in der klinischen Beurteilung sind die
häufigen Komorbiditäten der zumeist älteren Patienten.
So kann z.B. eine diabetogene Polyneuropathie (PNP)
die Symptome einer Claudicatio spinalis durchaus
überlagern. Oft sind weitere degenerative Veränderun−
gen des Bewegungsapparates vorhanden, so dass etwa

Tabelle 1
Klinisches Beschwerdebild in Abhängigkeit von den pathologischen Veränderungen.
bei einer zusätzlich bestehenden Koxarthrose die
Hauptbeschwerden auch arthrogen sein können.
n Klinische Befunde
Die klinische Befunderhebung ist insbesondere bei der
zSKS eher unspezifisch (Tab. 1). Radikuläre Defizite
sprechen fast immer für das Vorliegen einer WKS. Im
Gegensatz zum Bandscheibenvorfall ist der Las›gue bei
diesen Patienten meistens negativ. Ein segmentaler Fe−
derungsschmerz spricht für eine symptomatische seg−
mentale Instabilität. Viele Patienten haben zusätzlich
eine unspezifische Schmerzsymptomatik in den Ilio−
sakralgelenken, was eine relevante Stenose natürlich
nicht ausschließt. Obwohl sich die Patienten bei der
ärztlichen Untersuchung häufig schmerzfrei bewegen
können, sollten die geschilderten Beschwerden deshalb
nicht unterschätzt werden.
" Bei der klinischen Beurteilung von Patienten mit
degenerativer Spinalkanalstenose kommt der Anamnese
die entscheidende Bedeutung zu.
Bildgebende Verfahren
Symptome Befunde Differenzialdiagnosen
SKS Claudicatio spinalis:
n Beinschmerzen beim Gehen
n Müdigkeit und Taubheitsgefühl in den Beinen
n Besserung beim Stehenbleiben mit Anteflexion
n Diskrepanz Gehen/Fahrradfahren
WKS überwiegend einseitiger radikulärer Schmerz
begleitende belastungsinduzierte Rückenschmerzen
Instabilität Rückenschmerzen
häufig belastungsinduziert
Besserung der Schmerzen mit Orthese
Unter Berücksichtigung der üblicherweise betagten Pa−
tienten sollte die bildgebende Diagnostik nichtinvasiv,
aber maximal aussagefähig sein.
Röntgen. Röntgenaufnahmen der LWS (a.±p. und seit−
lich im Stand sowie Funktionsaufnahmen in Flexion/
Extension) erlauben den Nachweis einer Deformität so−
wie die Beurteilung einer segmentalen Instabilität. Die
Spinalkanalstenose selbst kann in konventionellen
Die lumbale Spinalkanalstenose
meist unauffälliger Untersuchungsbefund
Hypästhesien und Paresen (gelegentlich)
Kaudasyndrom (selten)
tastbare Fußpulse (DD)
radikuläre Schmerzausstrahlung
Zunahme bei Extension zur betroffenen Seite
selten radikuläre Defizite
Las›gue meist negativ
schmerzhafte Bewegungseinschränkung
segmentaler Federungsschmerz
Nachweis einer Deformität
(strukturell oder Schonhaltung)
Röntgenaufnahmen, bis auf den Nachweis von sagitta−
lisierten Gelenkfacetten in der a.±p. Aufnahme, nicht
direkt erkannt werden.
vaskuläre Claudicatio intermittens
Polyneuropathie
zervikale Myelopathie
Bandscheibenvorfall
Koxarthrose
Iliosakralgelenkarthrose
Facettengelenksyndrom
Spondylodizitis
Metastasen der Wirbelsäule
osteoporotische Frakturen
MRT. Im MRT (1,5 Tesla) sind Ausmaß der Einengung,
Zahl der betroffenen Höhen sowie Synovialzysten er−
kennbar (Abb. 2). Bei der Beurteilung der Einengung hat
sich die Oberfläche des geringsten verbliebenen Quer−
schnittes der Cauda equina (mCSA: minimal cross−
sectional area) als wichtigste messbare Größe erwiesen.
Die Oberfläche sollte in den axialen T1−gewichteten
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
Abb. 2 n
Flüssigkeits−
haltige Synovial−
zyste, ausgehend
vom Facetten−
gelenk L4/5 links
im MRT.
303

Abb. 3 n Beurteilung der Stenose im MRT. a Hypertrophe Gelenkfacetten als Hinweis auf
eine beginnende zSKS. Die Kaudafasern sind jedoch noch von Liquor umflossen. b Die Kauda−
fasern bilden eine kompakte signalhomogene ¹Masse“ und können nicht mehr untereinander
differenziert werden. c Die Kaudafasern wirken proximal der Stenose eindeutig elongiert,
distal davon gespannt.
304
Wirbelsäule
Bildern bestimmt werden. Sie zeigt eine sehr gute Kor−
relation mit präoperativen Symptomen wie maximale
Gehstrecke, Schmerzintensität und Lebensqualität
(Ogikubo et al. 2007). Eine Flüssigkeitsansammlung in
den Facettengelenken in den axialen T2−Bildern kann
dagegen Ausdruck einer segmentalen Instabilität sein
(Rhin et al. 2007; Abb. 3).
Durch Hyperextension der LWS (durch Kissen unter
dem Rücken) kann ein ¹Funktions−MRT“ auch in liegen−
der Position durchgeführt werden (Madsen et al. 2008).
Dies kann bei grenzwertiger zSKS mit dynamischer
Komponente weiterführen.
Das offene ¹Upright−MRT“ ermöglicht ebenfalls eine
funktionelle Belastung der LWS, jedoch ist die Qualität
der Aufnahmen (0,5 Tesla) deutlich geringer.
CT. Die Computertomografie ist nur eine Alternative bei
Kontraindikationen für die MRT. Die Schichten sollten
immer von LWK1 bis SWK1 gefahren werden.
Funktionsmyelografie. Die Funktionsmyelografie kommt
nur noch bei speziellen Indikationen zur Anwendung.
Dies kann zum Beispiel bei der Planung einer Operation,
insbesondere wenn die MRT−Befunde grenzwertig sind,
der Fall sein. Die Methode wird dann durch eine zu−
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
sätzliche Computertomografie noch aussagekräftiger
(Myelo−CT), weil sie ein ergänzendes Querschnittbild
liefert.
Die degenerative Skoliose schränkt die Aussagefä−
higkeit einer Schnittbildgebung, wie die MRT, erheblich
ein. Liegt zusätzlich eine mono− oder multisegmentale
Instabilität vor, kann nur die Funktionsmyelografie zu−
verlässig die Einengung/en des Spinalkanals unter Be−
lastung nachweisen.
EMG. Das EMG ist bei der Diagnosestellung einer zSKS
zumeist nicht richtunggebend. Allerdings erweist es
sich als hilfreich, um differenzialdiagnostisch eine PNP
abzuklären. Im Falle einer WKS können chronische
neurogene Schädigungen nachgewiesen werden.
Differenzialdiagnosen
Die wichtigste Differenzialdiagnose der zSKS ist die
vaskuläre Claudicatio intermittens. Eine genaue Be−
schreibung des Beschwerdebildes ermöglicht meist
schon die klinische Unterscheidung. Im Zweifelsfall ist
eine zusätzliche vaskuläre Untersuchung unbedingt er−
forderlich. Das Vorliegen einer differenzialdiagnostisch
anderen Erkrankung (Tab. 1) schließt eine zusätzliche
degenerative Spinalkanalstenose aber nicht aus. Um die
Wertigkeit der einzelnen Erkrankungen für das Be−
schwerdebild des betroffenen Patienten herauszufin−
den, ist immer eine individuelle Beurteilung erforder−
lich. So kann z.B. eine operative Therapie der SKS trotz
gleichzeitig bestehender PNP eine wesentliche Be−
schwerdelinderung erbringen. Wichtig ist in solchen
Fällen die genaue Aufklärung der Patienten, um unrea−
listische Erwartungen zu vermeiden.
Therapie
Die Entscheidung für eine operative oder konservative
Behandlung bei Patienten mit degenerativer Spinal−
kanalstenose galt lange Zeit als umstritten. Auch wenn
die genaue Therapieempfehlung nach wie vor von einer
individuellen Bewertung des betroffenen Patienten ab−
hängig ist, haben in den letzten Jahren mehrere aus−
sagekräftige Studien die Überlegenheit der operativen
Behandlung nachgewiesen. So konnten kürzlich zwei
prospektive Untersuchungen der Evidenzklasse I und II
den Vorteil einer operativen Therapie im Vergleich
zur konservativen Behandlung eindeutig nachweisen
(Athiviraham et al. 2007, Malmivaara et al. 2007). Dies
wird unterstützt durch die Ergebnisse des Spine Patient
Outcomes Research Trial (SPORT) anhand eines großen
Patientenkollektives aus den USA (Weinstein et al.
2008).

Konservative Therapie
Auch wenn sich die operative Behandlung der Spinal−
kanalstenose bei richtiger Indikationsstellung als vor−
teilhaft erwiesen hat, kann ein konservatives Vorgehen
unter folgenden Umständen durchaus indiziert sein:
n als Behandlungsoption während der ersten
12 symptomatischen Wochen
n bei den wenigen Patienten, die aufgrund ihrer
Komorbidität ein sehr hohes anästhesiologisches/
operatives Risiko aufweisen
Die erste ± nichtinvasive ± Behandlungsstufe beinhaltet
multimodale Therapieprogramme, in denen Physiothe−
rapie, physikalische Schmerztherapie (Stromtherapie,
Ultraschall, Wärme usw.), Bewegung und Verhaltens−
training im Mittelpunkt stehen. Die Gabe von NSAR
kann erwogen werden.
Bei der zweiten ± minimalinvasiven ± Behandlungs−
stufe wird eine verdünnte Lösung aus Fentanyl, Lokal−
anästhetikum und kristallinem Kortikoid epidural
appliziert, und zwar entweder als Einmalpunktion
(SSPDA: single shot peridural anesthesia) oder als
2 ± 3−tägiger Katheter. Diese Maßnahmen können in
6 ± 8−wöchigem Abstand wiederholt und durch eine
medikamentöse Schmerztherapie (NSAR, Opiate usw.)
ergänzt werden.
Im Falle von therapieresistenten Schmerzen und
progredienter Verkürzung der Gehstrecke sollte, insbe−
sondere bei einem entsprechenden Korrelat in der Bild−
gebung, die Option der operativen Behandlung erwogen
werden. Infolge des fortgeschrittenen Lebensalters und
der eventuellen Komorbiditäten wird vielen Patienten
die erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität un−
nötigerweise als ¹schicksalhaft“ zugemutet.
Tabelle 2
Dekompressionstechniken der zSKS.
Muskeltrauma Resektion von
Dornfortsatz + Lig.
interspinosum
Die lumbale Spinalkanalstenose
Operative Therapie
n Spinale Dekompression
In Tab. 2 sind die gängigen Dekompressionstechniken
der zSKS aufgeführt. Eine detaillierte Analyse der
Methoden sprengt den Rahmen dieser Übersicht. Zu−
sammenfassend kann festgehalten werden, dass der
klinische Nutzen einer effektiven Dekompression der
Neurostrukturen so wenig wie möglich durch eine
Traumatisierung der paravertebralen Muskulatur
(Denervierung und Hypotrophie) und Resektion der
Gelenkfacetten (potenzielle Segmentinstabilität) rela−
tiviert werden sollte. Die Umsetzung dieser Strategie
führt zwangsläufig zum Einsatz des Mikroskopes. Die
Vorteile der hervorragenden Ausleuchtung und Ver−
größerung des operativen Situs sowie des unbeein−
trächtigten Einblickes durch Operateur und Assistent,
auch bei einem einseitigen Zugang von ca. 3 cm, er−
möglichen eine effektive bilaterale Dekompression mit
nur minimalem biomechanischem Trauma. Die in der
Literatur als ¹cross−over“ oder ¹over the top“ beschrie−
bene mikrochirurgische Dekompression ist unseres
Erachtens die erste Option in all den Fällen, in denen
keine zusätzliche segmentale Instabilität behandelt
werden muss (Abb. 4).
Vorteile dieser Methode sind
n kleines Operationstrauma, dadurch geringer
Blutverlust,
n weniger Narbenbildung,
n Möglichkeit der frühzeitigen Mobilisation und
Rehabilitation,
n Erhalt der Stabilität im Bewegungssegment.
Resektion der
Wirbelbögen
Teilresektion
der Gelenke
Instabilitäts−
potenzial
Laminektomie +++ +++ +++ ++ +++ ±
Midline−Dekompression +++ ++ ++ ++ ++ ±
bilaterale Foraminotomie +++ ± + ++ + ±/+
Cross−over−Dekompression + + +/± + +/± +
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
Lupenbrille
oder Mikroskop
erforderlich
305

OP−Schritte und Tricks
306
Schematische Darstellung der mikrochirurgischen Dekompression in ¹Cross−over“− oder ¹Over−the−top“−Technik (Abb. 4)
Skizze ipsilateral
Skizze kontralateral
Wirbelsäule
Mikroskop
Mikroskop
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
Ipsilateral, intraoperativ MRT postoperativ
Kontralateral, intraoperativ CT postoperativ

OP−Schritte und Tricks
Spinale Dekompression
n standardisierter Aufbau des OP−Tisches mit Mikroskop und
Instrumententisch (Abb. 5)
Bildschirm
Instrumente
OP-Schwester
Chirurg
n Bauchlagerung des Patienten mit Entlordosierung der LWS.
Markierung des/der zu dekomprimierenden Segmente/s am
Oberrand des Zwischenwirbelraumes, um einer kranialen
Reststenose vorzubeugen
n 3 cm lange Hautinzision, etwa 5 mm paramedian, um sämtliche
Nähte nicht auf der Mittelinie zu legen. Unter Mikroskop oder
makroskopisch teils stumpfe, teils scharfe subperiostale Präpa−
ration der paravertebralen Muskulatur wie bei interlaminärem
Zugang
n Einsetzen eines Spekulum−Retraktors oder Äquivalent. Erneute
Markierung des Oberrandes des Zwischenwirbelraumes unter
Durchleuchtung
n Kippung des OP−Tisches um ca. 108 weg von dem Operateur.
Ausfräsen der Basis des kranialen Dornfortsatzes sowie des Un−
terrandes der kranialen Hemilamina, bis auf der Mittellinie der
Spalt zwischen beiden Ligg. flava erscheint
n Resektion des ipsilateralen gelben Bandes nach lateral bis zum
Rand des Duralsackes, nach kaudal bis zum Abgang der Wurzel
und nach kranial bis wenige Millimeter oberhalb des Oberran−
des des Zwischenwirbelraumes
n Kippung des OP−Tisches um 308 weg vom Operateur. Resektion
des tiefen Anteiles des Lig. interspinosum und des kontralate−
ralen gelben Bandes wie ipsilateral. Nur selten ist ein zusätz−
liches Anfräsen (Diamantfräse!) der medialen kontralateralen
Gelenkfacette erforderlich
n sorgfältige Blutstillung, epidural ggf. mit Kollagenschwämm−
chen. Eine Drainage ist üblicherweise nicht erforderlich
n schichtweiser Wundverschluss
Assistenzarzt
Mikroskop
" Im Falle einer multisegmentalen Dekompression
kann eine Wechselschnitttechnik angewendet werden.
Die kleinen Zugänge bedeuten weniger postoperative
Schmerzen und eine bessere Verteilung der iatrogenen
Gelenkinstabilität. Bei fixierter Skoliose sollte immer nur
das Gelenk der konvexen Seite des Scheitelpunktes an−
gefräst werden (Abb. 6).
Die lumbale Spinalkanalstenose
a
Die mikrochirurgische Behandlung der WKS besteht
meistens in der selektiven Erweiterung des Recessus
lateralis über intraspinalem Zugang. Bei fixiertem Wir−
belgleiten mit radikulärer Symptomatik im Vorder−
grund kann eine MRT ± besonders eindrucksvoll sind
sagittale und koronale Bilder ± die Stenose des Wurzel−
kanals bestätigen. In diesem Fall ist die mikrochirurgi−
sche Dekompression des Nervs über einen transmusku−
lären extraforaminalen Zugang eine schonende,
stabilitätserhaltende Option.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
Abb. 6 n
Dekompression
einer 3−Höhen−
Stenose im
Wechselschnitt.
a Narben 6 Wo−
chen postopera−
tiv, L2/3 und L4/5
rechts und L3/4
links. Prä− und
postoperative CTs
der Segmente
L2/3 (b) und L3/4
(c).
307

308
Wirbelsäule
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
Abb. 7 n Interkorporelle Fusion.
a ALIF. 18 lytische Spondylolisthesis L5/S1 mit wei−
tem zentralem Spinalkanal (1), Wurzelkanalstenose
L5 bei 18 lytischer Spondylolisthesis (2), postopera−
tives Röntgenbild nach dorsoventraler Repositions−
spondylodese L5/S1 mit PEEK−Cage (3).
b PLIF. 28 degenerative Spondylolisthesis L4/5 mit
zSKS (1), postoperative Röntgenbilder nach dorsaler
Repositionsspondylodese in PLIF−Technik mit PEEK−
Cages (2).
c TLIF. 18 degenerative Spondylolisthesis L4/5 mit
zSKS (1), postoperative Röntgenbilder nach dorsaler
Repositionsspondylodese in TLIF−Technik mit PEEK−
Cage (2).

n Stabilisierung und Fusion
Das primäre Ziel der operativen Behandlung ist die De−
kompression der Nervenfasern im zentralen Spinalka−
nal und/oder Wurzelkanal. Besteht neben der Stenose
eine segmentale Instabilität der LWS, sollte die Dekom−
pression mit einer Fusionsoperation des betroffenen
Segmentes verbunden werden. Art und Ausdehnung der
Fusion sind dabei abhängig von verschiedenen Fakto−
ren:
n Alter des Patienten
n Anzahl der betroffenen Segmente
n Vorliegen einer höhergradigen Osteoporose
n zusätzliche Deformität im frontalen und/oder
sagittalen Profil
n Ausmaß der noch vorhandenen segmentalen
Mobilität
Prinzipiell ist nicht nur operationstechnisch zwischen
Stabilisierung und Fusion zu unterscheiden:
n Die Stabilisierung erfolgt implantatgestützt und ist
prinzipiell temporär angelegt.
n Die Fusion erfordert eine Knochentransplantation
und stellt somit die definitive intersegmentale knö−
cherne Durchbauung her.
Zur Stabilisierung haben sich die transpedikulären
Schrauben−Stab−Systeme in den letzten Jahren eindeu−
tig durchgesetzt. Hakenfixationen oder Plattensysteme
sind nur noch von historischem Interesse. Eine Sonder−
stellung nehmen die dynamischen Stabilisierungssys−
teme und hier insbesondere die interspinösen Spacer
ein (s.u.).
Bezogen auf die Fusionstechnik sollte zwischen der
dorsalen (posterior: verbliebene Lamina und Gelenke;
posterolateral: zwischen den Querfortsätzen) und der
interkorporellen Fusion unterschieden werden. Die in−
terkorporelle Fusion ist von verschiedenen Zugängen
aus möglich (Abb. 7):
n posterior intraspinal (Posterior Lumbar Interbody
Fusion = PLIF)
n transforaminal intra−oder extraspinal (Trans−
foraminal Lumbar Interbody Fusion = TLIF)
n ventral (Anterior Lumbar Interbody Fusion = ALIF)
Die zunehmend verwendeten interkorporellen Platz−
halter (Cages aus Titan oder PEEK) haben dabei neben
der Fusion auch eine wichtige segmental stabilisierende
Funktion.
" Im Gegensatz zur HWS ist die alleinige Implantation
eines interkorporellen Cages in der LWS nicht ausrei−
chend. Um eine knöcherne Durchbauung zu erreichen,
sollten die Cages und das verbliebene Bandscheibenfach
mit geeignetem Fusionsmaterial aufgefüllt werden. In
Die lumbale Spinalkanalstenose
den meisten Fällen kann hierfür autologer Knochen von
den dorsalen Strukturen oder vom hinteren Becken−
kamm verwendet werden. Alternativ kommen auch
Knochenersatzstoffe, wie b−Tricalcium−phosphate (TCP)
oder Hydroxylapatit (HA)−Keramiken zur Anwendung.
Eine spezielle Problematik ist die operative Behandlung
einer Spinalkanalstenose in Verbindung mit einer de−
generativen Skoliose. Neben der spinalen Dekompressi−
on ist hier bei der operativen Planung ganz wesentlich
die Korrektur der Deformität zu berücksichtigen. Dabei
ist eine Wiederherstellung des sagittalen Profils von
besonderer Bedeutung. Dies kann ein zusätzliches ven−
trales Release oder aber auch eine Korrekturosteotomie
erforderlich machen. Unterschiedliche Ansichten gibt es
über die Ausdehnung der Fusionsstrecken bezogen auf
die thorakolumbalen bzw. lumbosakralen Übergangs−
regionen. Theoretisch erscheint es ungünstig, eine
langstreckige lumbale Fusion an den Übergangswirbeln
TH12 oder L1 abzuschließen. In einer retrospektiven
Analyse verschiedener Endwirbel konnte in einer kürz−
lich erschienenen Publikation allerdings keine ver−
mehrte Anschlussinstabilität in dieser Region nachge−
wiesen werden (Kim et al. 2007). Ähnlich umstritten ist
die Frage nach einer generellen Einbeziehung des lum−
bosakralen Überganges bei langstreckigen Fusionen.
Aufgrund des deutlich erhöhten Pseudarthroserisikos
im Segment L5/S1 erscheint es sinnvoll, die Fusion,
wenn aufgrund der Deformität möglich, bei L5 zu be−
enden. Bei jüngeren Patienten besteht dann allerdings
ein erhöhtes Risiko einer schnelleren Anschlussdegene−
ration der Bandscheibe L5/S1 (Kuhns et al. 2007). Wenn
der lumbosakrale Übergang einbezogen wird, empfiehlt
es sich, in diesem Segment eine interkorporelle Fusion
von ventral durchzuführen (ALIF), um eine frühzeitige
Implantatlockerung mit entsprechender Pseudarthrose
zu vermeiden (Abb. 8).
n Interspinöse Spacer
Die minimalinvasive Implantation interspinöser Spacer
zur Entlordosierung des Bewegungssegments bei zSKS
hat in den letzten Jahren zunehmende Verbreitung ge−
funden. Die Spacer werden dabei sowohl isoliert als
auch in Verbindung mit einer spinalen Dekompressi−
onsoperation verwendet. Der klinische Nutzen dieser
neuen Implantate konnte bislang in nur wenigen pro−
spektiven Studien im Vergleich zur konservativen Be−
handlung nachgewiesen werden. Umfangreiche ver−
gleichende Studien zur operativen Standardtechnik der
mikrochirurgischen Dekompression existieren nicht.
Somit kann derzeitig die zusätzliche Implantation eines
Spacers bei mikrochirurgischer Dekompression auf−
grund einer zSKS nicht empfohlen werden.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
309

Abb. 8 n
Pseudarthrose
L5/S1 nach dor−
saler Korrektur−
spondylodese.
a Degenerative
Lumbalskoliose
mit multiseg−
mentaler
Stenose.
b Postoperativer
Befund nach dor−
saler Korrektur−
spondylodese
TH11 ± S1.
c Röntgenbefund
6 Monate post−
operativ mit aus−
gedehntem Lyse−
saum S1 beidseits
(axiales CT).
310
Komplikationsmanagement
Duraverletzung
generell
n knöcherne Dekompression bis zur
Darstellung der Läsionsränder
n Reposition der Fasern nach intra−
dural
n Schnittverletzung: monofile Naht
der Stärke 7 ± 0
n Defektverletzung: Patch in Sand−
wichtechnik, Tachosil, Tachocomp
o. ä. intradural (Klebeseite zur
Dura) + extradural (Klebeseite
zur Dura)
Wirbelsäule
n tiefe Muskelnähte, verankert
am Dornfortsatz; mehrschichtige
Muskelnaht
n Rückstichnaht der Haut
n keine Redon−Drainage mit Sog
n 24 Stunden postoperative Bettruhe
optional
n großer epiduraler Hohlraum: ge−
stielte Muskelplastik nach epidural
n ausgedehnte Duraläsion: lumbale
Dauerdrainage für 48 Stunden
n ventrale Duraläsion: Inspektion mit
Spiegel + Patch + Muskelplastik
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Die immer häufigeren Revisionseingriffe infolge von
Spacerdislokationen, insbesondere nach Implantation
bei Spondylolisthesis oder degenerativer Skoliose,
unterstreichen dies.
Die aktuell verfügbaren Implantate unterscheiden
sich sowohl in ihrem Wirkungsmechanismus als auch
durch die operative Technik der Implantation. Bezüglich
des Mechanismus sind die Extensionsstopper mit dis−
trahierender Funktion und Entlastung der dorsalen
Strukturen (X−stop, Coflex, Inspace) von den eher stabi−
lisierenden Spacern mit entsprechender Zuggurtung
(Wallis, Diam) zu unterscheiden. Bis auf die erst kürz−
lich verfügbaren Spacer Inspace und Aperius erfordern
alle Implantate einen offenen Zugang zum interspinö−
sen Raum. Wegen der fehlenden Primärstabilität sind
die interspinösen Spacer generell nicht als sinnvolle
Alternative zur Fusionsoperation anzusehen (Verhoof
et al. 2008).

Nachbehandlung
Auch nach multisegmentaler mikrochirurgischer De−
kompression kann der Patient noch am Operationstag
mobilisiert werden. Sitzen ist ab dem 1. postoperativen
Tag erlaubt. Die krankengymnastische Anleitung zur
rückengerechten Alltagsbelastung rundet den 3−tägigen
postoperativen Aufenthalt ab. Eine Orthese ist nicht er−
forderlich.
Nach instrumentierter Spondylodese wird, je nach
Umfang des Eingriffes, die gleiche Nachbehandlung auf
7 ± 10 Tage verteilt. Eine Orthese kann in Einzelfällen
indiziert sein.
Komplikationen
Art und Häufigkeit von Komplikationen bei der opera−
tiven Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose
sind abhängig von dem operativen Vorgehen (Tab. 3).
Die häufigste Komplikation in Verbindung mit der
Dekompression des Spinalkanales ist die Verletzung der
Dura. Sie wird in der Literatur mit einer Häufigkeit von
ca. 4% angegeben. Kommt es zu einer Duraverletzung,
sollte der Defekt unbedingt vollständig verschlossen
werden, um weitere Folgeschäden zu vermeiden. Hier−
für ist die Verwendung eines OP−Mikroskopes ausge−
sprochen hilfreich (Abb. 9).
Technische Fehler wie eine falsche Höhenlokalistion
oder eine unzureichende Dekompression sollten durch
die konsequente Anwendung einer sorgfältigen opera−
tiven Technik vermieden werden können.
Die Entwicklung eines postoperativen epiduralen
Hämatoms lässt sich dagegen auch durch eine sorgfälti−
ge Blutstillung nicht immer verhindern. Ein erhöhtes
Risiko besteht vor allem bei Patienten mit einer prä−
operativen gerinnungshemmenden Medikation
(Abb. 10). Kommt es zu Ausbildung eines epiduralen
Hämatoms, so ist eine operative Revision nur bei
therapierefraktären Schmerzen oder neurologischen
Ausfällen erforderlich. Häufig lässt sich das Hämatom
nach einigen Tagen gut punktieren.
" Eine sorgfältige Blutstillung der Muskulatur sollte
bereits vor Einsetzen des Spekulums durchgeführt wer−
den. Nach Abschluss der Dekompression und Entfernen
des Spekulums besteht zumeist ein druckbedingter Ver−
schluss der kleinen Muskelgefäße, sodass potenzielle
Blutungsquellen nicht erkannt werden.
Bei den typischen Komplikationen durch eine zusätz−
liche Instrumentierung ist vor allem die Implantatfehl−
lage zu nennen. Mit zunehmender Erfahrung des Ope−
rateurs sollte eine Fehlpositionierung der Schrauben
allerdings eine Ausnahme darstellen.
Die lumbale Spinalkanalstenose
Tabelle 3
Komplikationen bei der operativen Behandlung der Spinalkanalstenose.
Im Zusammenhang mit
der Dekompression
n falsche Höhenlokalisation
n Duraverletzung
n Nervenverletzung
n epidurales Hämatom
n unzureichende Dekompression
n iatrogene Instabilität (Abb. 11)
Bedingt durch eine
zusätzliche Instrumentation
n Nervenverletzung
n Gefäßverletzung
n Implantatfehllage
n Pseudarthrose
n Anschlussinstabilität
Ein iatrogener Wurzelschaden ist sowohl durch die De−
kompression als auch im Rahmen der Instrumentierung
möglich. Ein erhöhtes Risiko besteht bei der Einbrin−
gung von interkorporellen Cages vom dorsalen Zugang
aus. Die Wurzel sollte hierbei immer durch einen ent−
sprechenden Wurzelhaken geschützt werden. Bei
der TLIF−Technik ist durch den weit lateralen Zugang
besonders auf die kraniale Nervenwurzel zu achten.
Allgemeine
Komplikationen
n Wundheilungs−
störungen
n Infektionen
n Thrombose,
Embolie
Abb. 9 n
Operative Ver−
sorgung einer
Duraläsion.
a Intraoperatives
Bild einer Defekt−
versorgung mit
Sandwichtechnik.
b Intraoperatives
Bild einer gestiel−
ten Muskelplastik
nach epidural.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316 311

Abb. 10 n MRT eines postoperativen Hämatoms nach monosegmentaler Dekompression
L4/5. Sagittales (a) und axiales (b) Bild in T2−Gewichtung.
312
Wirbelsäule
Eine Gefäßverletzung ist zunächst eine typische Kom−
plikation des ventralen Zuganges bei der ALIF−Technik.
Selten kann eine Verletzung der großen Gefäße aber
auch durch eine unvorsichtige Ausräumung des Zwi−
schenwirbelraumes entstehen. Dies ist besonders pro−
blematisch, da eine sofortige Versorgung der Blutung
vom dorsalen Zugang aus nicht möglich ist. Die Präpa−
ration des ventralen Zwischenwirbelraumes sollte des−
halb bei der PLIF− und TLIF−Technik immer unter
lateraler BV−Kontrolle erfolgen.
Die Wahrscheinlichkeit einer Pseudarthrose kann
durch eine sorgfältige Fusionstechnik sicher deutlich
reduziert werden. Kritisch ist vor allem der lumbo−
sakrale Übergang bei langstreckigen Fusionen (s. Abb. 8).
Das Auftreten allgemeiner Komplikationen wird
durch die Ausdehnung des Eingriffes und die Komor−
bidität des Patienten beeinflusst. Ein hohes Lebensalter
hat an sich, bei korrekter Indikation und entsprechend
umsichtigem operativen Vorgehen, keinen wesent−
lichen Einfluss für das Auftreten von schweren peri−
operativen Komplikationen (Cassinelli et al. 2007).
Abb. 11 n Iatrogene Instabilität nach Dekompression. a Präoperatives MRT mit zSKS L4/5. b MRT 12 Monate nach Dekompression L4/5 beidseits
und Nukleotomie. c Seitliches Röntgenbild im Stand mit 28 iatrogener Spondylolisthesis L4/5.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316

Prognose
Die mikrochirurgische Dekompression für die zSKS be−
wirkt eine statistisch signifikante Rückbildung der prä−
operativen Schmerzen und eine Verlängerung der Geh−
strecke bei 93 % der Patienten im 1. postoperativen Jahr.
Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation, An−
zahl der dekomprimierten Höhen und anästhesiologi−
sche Risikofaktoren sind keine prognostisch relevanten,
insbesondere keine negativen Faktoren. Lediglich die
Adipositas (BMI > 30) verschlechtert die Ergebnisse,
wobei auch diese Patienten von dem Eingriff profitieren
(Papavero et al. 2008). Die unmittelbare postoperative
Mobilisation und eine frühestmögliche Integration in
den ¹normalen Alltag“ sind wichtige Voraussetzungen
für einen langfristigen Erfolg. Die Rezidivrate einer
Stenose im dekomprimierten Segment ist eine Rarität,
während unbehandelte prästenotische Etagen im Laufe
der postoperativen Jahre zu erneuten Symptomen füh−
ren können. Aus diesem Grunde sollte die Indikation zu
der Dekompression von stenotischen Segmenten eher
umfassend gestellt werden.
Literatur
Athiviraham A, Yen D. Is spinal stenosis better treated surgically or
nonsurgically? Clin Orthop Relat Res 2007; 458: 90 ± 93
Cassinelli EH, Eubanks J, Vogt M et al. Risk factors for the development
of perioperative complicatins in elderly patients undergoing lumbar
decompression and arthrodesis for spinal stenosis. Spine 2007; 32:
230 ± 235
Jenis LG, An HS. Lumbar foraminal stenosis. Spine Update. Spine 2000;
25: 389 ± 394
Khan AM, Girardi F. Spinal lumbar synovial cysts. Diagnosis and mana−
gement challenge. Eur Spine J 2006; 15: 1176 ± 1182
Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG et al. Is the T9, T11, or L1 the more reliable
proximal level after adult lumbar or lumbosacral instrumented
fusion to L5 or S1. Spine 2007; 32: 2653 ± 2661
Kuhns CA, Bridwell KH, Lenke LG et al. Thoracolumbar deformity
arthrodesis stopping at L5. Spine 2007; 32: 2771 ± 2776
Madsen R, Jensen TS, Pope M et al. The effect of body position and axial
load on spinal canal morphology. Spine 2008; 33: 61 ± 67
Malmivaara A, Slatis P, Heliovaara M et al. Surgical or nonoperative
treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial.
Spine 2007; 32: 1 ± 8
Die lumbale Spinalkanalstenose
Mayer HM, ed. Minimally Invasive Spine Surgery. 2nd ed. New York:
Springer Verlag, 2006
Ogikubo O, Forsberg L, Hansson T. The relationship between the cross−
sectional area of the cauda equina and the preoperative symptoms
in central lumbar spinal stenosis. Spine 2007; 32: 1423 ± 1428
Rihn JA, Lee JY, Khan M et al. Does lumbar facet fluid detected on mag−
netic resonance imaging correlate with radiographic instability in
patients with degenerative lumbar disease? Spine 2007; 32: 1555 ±
1560
Papavero L, Thiel M, Fritzsche E et al. Lumbar spinal stenosis: Prognostic
factors of bilateral microsurgical decompression via an unilateral
approach. Neurosugery (submitted)
Podichetty VK, Spears J, Isaacs RE et al. Complications associated with
minimally invasive decompression for lumbar spinal stenosis. J Spinal
Disord Tech 2006; 19: 161 ± 166
Sairyo K, Biyani A, Goel V et al. Pathomechanism of ligamentum flavum
hypertrophy: A multidisciplinary investigation based on clinical, bio−
mechanical, histologic, and biologic assessments. Spine 2005; 30:
2649 ± 2656
Thome C, Börm W, Meyer F. Die degenerative lumbale Spinalkanalste−
nose. Aktuelle Strategien in Diagnostik und Therapie. Dtsch Ärztebl
2008; 105: 373 ± 379
Verhoof OJ, Bron JL, Wapstra FH et al. High failure rate of the interspi−
nous device (X−stop) for the treatment of lumbar spinal stenosis
caused by degenerative spondylolisthesis. Eur Spine J 2008; 17:
188 ± 192
Weiner BK, Walker M, Brower RS et al. Microdecompression for lumbar
spinal canal stenosis. Spine 1999; 24: 2268 ± 2274
Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD et al. Surgical versus nonsurgical
therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 794 ±
810
Zucherman JF, Hsu KY, Hartjen CA et al. A multicenter, prospective trial
evaluating the X−stop interspinous process decompression system
for the treatment of neurogenic intermittent claudication. Spine
2005; 30: 1351 ± 1358
Korrespondenzadresse
Priv.−Doz. Dr. Ralph Kothe
Interdisziplinäres Wirbelsäulenzentrum
Klinikum Dortmund
Beurhausstraße 40
44137 Dortmund
Telefon: 0231/953−21890
Telefax: 0231/953−21020
E−Mail: ralph.kothe@klinikumdo.de
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316 313

CME−Fragen
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Sie können uns die entsprechenden
Antworten entweder online unter http://cme.thieme.de oder durch das CME−Teilnahmeheft hinten in dieser
Zeitschrift zukommen lassen. Jeweils eine Antwort ist richtig.
Die Vergabe von CME−Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple−Choice−Fragen gebunden.
Welche Aussage
zur Pathogenese der
degenerativen
Spinalkanalstenose ist
nicht zutreffend?
Was ist das typische
klinische Leitsymptom
der zentralen Spinal−
kanalstenose? 2
Welche Aussage zur
klinischen Befunderhe−
bung bei der Wurzel−
kanalstenose trifft zu? 3
Welche Aussage zur
Bedeutung der bild−
gebenden Verfahren
bei der zSKS trifft
nicht zu?
314
Wirbelsäule
1 A
A
A
4 A
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
Als Folge des Degenerationsprozesses kommt es zu einer Veränderung der Kollagenfasern
des gelben Bandes.
B Die degenerative Spondylolisthesis entsteht durch eine Spaltbildung im Bereich des
Isthmus interarticularis.
C Eine Ergussbildung in den Facettengelenken kann Ausdruck einer beginnenden
Instabilität sein.
D Die relevante Einengung des Spinalkanales entsteht dorsolateral.
E Die Erschlaffung des gelben Bandes ist Folge einer Verschmälerung des Bandscheiben−
faches.
belastungsinduzierte Rückenschmerzen
B radikuläre neurologische Ausfälle
C Beinschmerzen in Ruhe, die unter Belastung abnehmen
D Claudicatio spinalis
E Claudicatio intermittens
Das Zeichen nach Las›gue ist fast immer positiv.
B Schmerzen in den Iliosakralgelenken schließen eine relevante Stenose aus.
C Bei Extension zur betroffenen Seite kann es zu einer Zunahme der Schmerzen kommen.
D Radikuläre neurologische Defizite sind typisch.
E Tastbare Fußpulse sprechen für eine zSKS.
Die Röntgenuntersuchung der LWS sollte wenn möglich immer im Stand durchgeführt
werden.
B Durch das Vorliegen einer erheblichen degenerativen Lumbalskoliose kann die MRT in
ihrer Aussagefähigkeit eingeschränkt werden.
C Durch Hyperextension der LWS kann eine Funktionsuntersuchung der zSKS auch im
konventionellen MRT durchgeführt werden.
D Hüftendoprothesen sind keine Kontraindikation zur Durchführung einer MRT−Unter−
suchung der LWS.
E Die Funktionsmyelografie mit Myelo−CT ist trotz der verbesserten MRT−Technologie der
Goldstandard in der bildgebenden Diagnostik der zSKS.

Welche Aussage zur
Therapie der zSKS
trifft zu? 5
Welche Aussage zur
operativen Dekompres−
sion des Spinalkanales
trifft nicht zu? 6
Welche Aussage
trifft zu?
Auf eine zusätzliche
Stabilisierung und
Fusion kann bei
folgender Befund−
konstellation
verzichtet werden:
Welche Aussage zur
Verwendung inter−
spinöser Implantate
trifft zu? 8
A
A
7 A
A
Die lumbale Spinalkanalstenose
Aktuelle klinische Studien zeigen bei korrekter Indikationsstellung eine Überlegenheit der
operativen Therapie gegenüber der konservativen Behandlung.
B Eine OP−Indikation besteht nur bei nachweisbaren neurologischen Ausfällen.
C Die Gabe von NSAR bei älteren Menschen ist unproblematisch und sollte deshalb immer
einer operativen Behandlung vorausgehen.
D Eine zusätzliche Stabilisierungsoperation ist bei älteren Menschen mit hohen Risiken
verbunden und sollte deshalb nur in Ausnahmefällen durchgeführt werden.
E Die epidurale Applikation von Kortikoiden ist nur sehr selten mit Komplikationen
behaftet und kann deshalb beliebig oft wiederholt werden.
Bei der Cross−over−Technik ist eine ausreichende Dekompression der kontralateralen Seite
in den allermeisten Fällen möglich.
B Zur ausreichenden Dekompression des Spinalkanales ist in den meisten Fällen eine
zusätzliche Nukleotomie notwendig.
C Eine Laminektomie ist heute nur noch in wenigen Ausnahmefällen bei der Dekompression
der zSKS erforderlich.
D Zur korrekten Durchführung der Dekompression in Cross−over−Technik ist die Verwen−
dung eines OP−Mikroskopes ausgesprochen hilfreich.
E Im Falle einer multisegmentalen zSKS kann die Wechselschnitttechnik von Vorteil sein.
mobile 1 ± 28 degenerative Spondylolisthesis L4/5 mit hochgradiger monosegmentaler
zSKS
B mobiles Drehgleiten L3/4 mit degenerativer Skoliose und einseitiger Radikulopathie
bei Wurzelkanalstenose
C breitbasiger NPP L4/5 mit zSKS und überwiegenden Rückenschmerzen bei zusätzlicher
Claudicatio spinalis
D fixierte 18 degenerative Spondylolisthesis L3/4 mit monosegementaler zSKS und
ausschließlicher Claudicatio spinalis
E stabile 28 degenerative Spondylolisthesis L4/5 mit belastungsinduzierten Rücken−
schmerzen und Claudicatio spinalis (Verhältnis 50/50)
Die Implantation eines interspinösen Spacers macht eine zusätzliche Dekompression des
Spinalkanales auch bei hochgradiger zSKS überflüssig.
B Prospektive Studien zeigen eine klinische Überlegenheit spezieller interspinöser Spacer
im Vergleich zur mikrochirurgischen Dekompression.
C Bei mobiler degenerativer Spondylolisthesis kann durch die Verwendung eines
Extensionsstoppers (X−Stop) auf eine zusätzliche Fusionsoperation verzichtet werden.
D Bei einem mobilen Drehgleiten mit degenerativer Skoliose ist die Verwendung eines
interspinösen Implantates nicht sinnvoll.
E Die Anwendung interspinöser Implantate ist eine sinnvolle Maßnahme zur Kosten−
reduktion bei der operativen Behandlung der zSKS.
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
315

Welche Aussage
zur Duraverletzung
trifft nicht zu? 9
Welche Aussage
trifft zu?
Bei der operativen
Behandlung der
zSKS können typische
Komplikationen
auftreten:
316
Wirbelsäule
A
10 A
Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 3 ê2008 ê301 ± 316
Eine Verletzung der Dura ist eine häufige Komplikation bei der operativen Behandlung
der zSKS mit einer Inzidenz von ca. 4%.
B Zur Versorgung der Duraläsion ist in den allermeisten Fällen eine einfache Abdeckung
mit einem Patch (z.B. Tachosil) ausreichend.
C Nach Auftreten einer Duraverletzung sollten zunächst die Läsionsränder durch eine
ausreichende knöcherne Dekompression dargestellt werden.
D Bei einer Defektverletzung der Dura kann die Abdeckung mit einem Patch in Sandwich−
technik sinnvoll sein.
E Eine lumbale Dauerdrainge ist nur bei ausgedehnten Duraläsionen notwendig.
Das Auftreten eines epiduralen Hämatoms erfordert immer eine operative Revision.
B Eine Verletzung der großen Gefäße ist bei einer interkorporellen Fusion von dorsal nicht
möglich.
C Die Verletzung der großen Gefäße ist eine typische Komplikation ventraler Zugänge zur
LWS.
D Bei langstreckigen lumbosakralen Fusionen ist eine interkorporelle Fusion L5/S1 aufgrund
der geringen mechanischen Belastung in diesem Segment nur selten notwendig.
E Bei der interkorporellen Fusion in PLIF−Technik ist die kraniale Nervenwurzel im Vergleich
zur TLIF−Technik besonders gefährdet.