Neurochirurgische Notfälle
Neurochirurgische Notfälle
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Q8 Notfallmedizin:<br />
Neurochirurgie<br />
Schädel-Hirn-Trauma<br />
spinales Trauma<br />
Johann Romstöck<br />
<strong>Neurochirurgische</strong> Klinik<br />
• Universität Erlangen-Nürnberg<br />
• Leopoldina Krankenhaus Schweinfurt<br />
17.06.2010<br />
<strong>Neurochirurgische</strong> Klinik<br />
Leopoldina-Krankenhaus<br />
Schweinfurt
ADFC-Fahrradklimatest 2005:<br />
Erlangen ist fahrradfreundlichste Stadt Bayerns (
ADFC-Fahrradklimatest 2005:<br />
Erlangen ist fahrradfreundlichste Stadt Deutschlands (
Epidemiologie<br />
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)<br />
• Inzidenz: ca. 400-800 pro 100.000 Einwohner pro Jahr<br />
• Altersmaximum 15 bis 24 Jahre<br />
• Männer / Frauen = 2 / 1<br />
häufigster Grund für Mortalität und Morbidität < 45 Jahren<br />
• Verkehrsunfälle häufigste Ursache (regional)<br />
1997: n = 72 667 verunfallte Fahrradbenutzer, 80% mit Kopfverletzung<br />
• SHT-Kosten 1996: 912.769.425 DM (stationäre Gesamtkosten)<br />
4,5 Milliarden Dollar direkte jährl. Kosten<br />
33,3 Milliarden Dollar indirekte jährl. Kosten
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)<br />
Gewalteinwirkung auf den Schädel<br />
kombinierte Verletzung<br />
von Kopfschwarte, Schädelknochen und Gehirn<br />
� primäre Schädigung<br />
unmittelbare Ursache der Verletzung, Unfall, Sturz …<br />
� Konsequenzen der primären Schädigung<br />
Rezeptor-mediierte Mechanismen, lokale Entzündungsprozesse,<br />
Bildung freier Radikale, intrazellulärer Calcium-Anstieg<br />
� sekundäre Schädigung<br />
Hirnödem, sekundäre Ischämien, Anstieg des intracraniellen Drucks,<br />
Meningitiden, epileptische Anfälle …<br />
� funktionelle Erholung<br />
Plastizität des Gehirns, Rehabilitation
Pathologie<br />
offenes (penetrierendes) SHT<br />
+ Durazerreißung -<br />
fokale Hirnverletzungen Schädelfraktur<br />
diffuse Hirnverletzungen Hirnödem<br />
geschlossenes (gedecktes) SHT<br />
intrakranielle Hämatome<br />
Kontusionen<br />
Hirnnervenverletzung<br />
Gefäßdissektion<br />
endokrine Störungen (Hypophyse, Hypothalamus)<br />
zerebrale Ischämie<br />
diffuse axonale Verletzung
Primärversorgung am Unfallort<br />
Leitlinien<br />
der Deutschen Gesellschaft f. Neurochirurgie<br />
• Beurteilung der Bewußtseinslage und des<br />
Verletzungsmusters<br />
• Sicherung der Vitalfunktion Atmung und Kreislauf<br />
• nach Intubation Oberkörper hochlagern<br />
• Versorgung blutender Wunden<br />
• Stabilisierung der Halswirbelsäule<br />
• Befunddokumentation<br />
Transport in Fachabteilung<br />
und interdisziplinäre Versorgung
Primärversorgung am Unfallort<br />
Untersuchung des Verletzten<br />
- Anamnese und neurologischer Befund<br />
Hochenergietrauma?<br />
(EFNS)<br />
- PKW >64 km/h, Motorrad >32 km/h<br />
- erhebl. Deformation,<br />
- Eindringen von >30 cm<br />
- Bergung >20 min<br />
- Sturz >6 m, Überrolltrauma<br />
Wie schwer ist die Hirnschädigung ?<br />
Commotio – Contusio – Compressio (?)<br />
Grad Dauer der primären Bewußtlosigkeit<br />
1 unter 1 Stunde<br />
2 über 1 Stunde<br />
3 über 1 Tag<br />
4 über 7 Tage<br />
Somnolenz (?)<br />
Sopor (?)<br />
Koma (?)
Primärversorgung am Unfallort<br />
• Untersuchung des Verletzten<br />
• Befunddokumentation im Notarzteinsatzprotokoll<br />
Schwere des SHT<br />
Bewußtlosigkeit<br />
I ohne „<br />
II bis 30 Min. „<br />
III bis 2 Std. „<br />
IV über 4 Std. „<br />
GCS<br />
> 12 leicht<br />
9 – 12 mittel<br />
< 9 schwer<br />
Zeitpunkt !<br />
bei Kindern evtl.<br />
eingeschränkt !<br />
Angst und Erregung:<br />
… weinen, schreien,<br />
verstummen, einschlafen …
Anisokorie – einseitige Pupillenerweiterung<br />
Pupillenweite<br />
verengt (Miosis)<br />
unter 2 mm<br />
mittelweit<br />
circa 3 mm<br />
erweitert (Mydriasis)<br />
über 4 mm<br />
Schädigung des N.oculomotorius<br />
durch Druck, Zug, Torsion<br />
direktes Bulbustrauma<br />
umgehende<br />
Diagnostik<br />
erzwingen !
Schockraum-Management: das Personal<br />
Trauma-Team<br />
Unfall- / Abdominal-Chirurg<br />
Anästhesist<br />
Neurochirurg (Neurologe)<br />
Radiologe (Neuroradiologe)<br />
Pflegekraft Chirurgie<br />
Pflegekraft Anästhesie<br />
MTRA<br />
andere Konsilärzte HNO, Augen, MKG<br />
Wer darf ran? Wer zuerst und wieviel? Was geht gleichzeitig?<br />
Pädiater,<br />
Urologe, Gynäkologe<br />
das Kopfende Anisokorie? Hypertonie-Bradykardie-Atemstörung?<br />
Skalpblutung? Kiefer-/Mund-Blutung?<br />
Thorax Pneumothorax? kritischer Gasaustausch?<br />
Abdomen Kreislaufkritische Blutung? Beckenbeteiligung?<br />
Extremitäten offene Fraktur? Arterielle Blutung?
Schockraum-Management: Zeitliche Abläufe<br />
... time matters - time is brain!<br />
Akut- und Reanimationsphase<br />
(1.-3. Std.)<br />
Primärphase<br />
(3.-72 Std.)<br />
Sekundärphase<br />
(3.-10. Tag)<br />
Tertiärphase<br />
(nach dem 10. Tag)<br />
Stabil? Kompensiert? Vital gefährdet?<br />
Tubus - Zugänge - Volumen - Monitoring - Kleidung entfernen<br />
Klinische Untersuchung (wiederholen!)<br />
Drainagen (Thorax, Blase, Ventrikel), Druckverband, Tamponade<br />
Apparative Diagnostik (Rö, Sono, Labor ...)<br />
OP / weitere zeitintensivere Diagnostik / Konsile
die Verletzungen
äussere Verletzungszeichen<br />
Dominik, 9 J. F.M., 58 J.<br />
Skalp-, Orbitahämatom<br />
Lidspaltendifferenz<br />
Hautabschürfungen<br />
blutende Skalprisswunde,<br />
Hautabschürfungen,<br />
Hb=4,7 g/dl<br />
kein Rückschluß auf Schwere der Hirnverletzung !<br />
aber:<br />
kritischer Blutverlust droht …<br />
Schock !
Schädelfrakturen Kalottenfissur - Kalottenfraktur<br />
lineare Biegungs- / Berstungsfraktur<br />
Fraktur nahe Confluens sinuum<br />
Schädel-Nativ-Röntgenaufnahme zumeist sinnlos (Doppeluntersuchungen vermeiden)<br />
keine Scheu vor CT bei Kindern, meist bessere Akzeptanz, "verwacklungstolerant"
offene<br />
Impressionsfraktur<br />
Schädelfrakturen<br />
Dura-, Hirnverletzung<br />
Liquoraustritt
kindliche Schädelfrakturen<br />
geschlossene Impressionsfraktur<br />
"Ping-Pong-Fraktur"
Schädelfrakturen<br />
direkte Fraktur<br />
Schädelberstung
Schädelbasisverletzung – offenes SHT<br />
Brillenhämatom Frakturlinien<br />
• Frontobasis<br />
•Otobasis<br />
Liquorrhoe<br />
beta-2-Transferrin<br />
(Spät-)Meningitis
Schädelbasisverletzung – offenes SHT<br />
Rhino- / Oto-Liquorrhoe<br />
intrakranielle Luft im CT<br />
Cave !
Schädelbasisverletzung – offenes SHT<br />
Frontobasisdeckung
Schussverletzung – offenes SHT
traumatische intrakranielle Hämatome<br />
Epiduralhämatom<br />
bikonvex
Schädel-Hirn-Trauma - Epiduralhämatom
traumatische intrakranielle Hämatome<br />
akutes Subduralhämatom
Schädel-Hirn-Trauma<br />
akutes Subduralhämatom
Schädel-Hirn-Trauma<br />
akutes Subduralhämatom
Schädel-Hirn-Trauma<br />
akutes Subduralhämatom
Schädel-Hirn-Trauma<br />
akutes Subduralhämatom
Schädel-Hirn-Trauma<br />
akutes Subduralhämatom
Schädel-Hirn-Trauma<br />
akutes Subduralhämatom
Schädel-Hirn-Trauma<br />
akutes Subduralhämatom
Schädel-Hirn-Trauma<br />
akutes Subduralhämatom
traumatische intrakranielle Hämatome<br />
chronisches<br />
Subduralhämatom<br />
• Bagatelltrauma<br />
• Altersgipfel 70 J.<br />
•20% bilateral<br />
Fibroblasten<br />
Makrophagen<br />
Kapillarisierung<br />
� Neomembranen
traumatische intrakranielle Hämatome<br />
hämorrhagische Kontusion, perifokales Ödem<br />
-contre<br />
coup<br />
Krafteinwirkung<br />
-coup
Hirnstammkontusion<br />
diffuse axonale<br />
Schädigung<br />
Schockwelle<br />
I° mikroskopisch<br />
II° makroskopisch<br />
(Corpus callosum)<br />
III° makroskopisch<br />
(oberer Hirnstamm)
Schädel-Hirn-Trauma<br />
H.V., weiblich, 64 Jahre<br />
als Radfahrer gegen Laternenmast geprallt<br />
am Unfallort wach und ansprechbar (GCS = 15)<br />
freies Intervall<br />
in der Notaufnahme eingetrübt (GCS = 9)<br />
Intubation, Verlegung in die Neurochirurgie …
1. CT 16:30<br />
H.V., weibl., 64 J.
1. CT 16:30<br />
2. CT 18:40<br />
H.V., weibl., 64 J.
1. CT 16:30<br />
2. CT 18:40<br />
3. CT 23:10<br />
H.V., weibl., 64 J.
1. CT 16:30<br />
2. CT 18:40<br />
3. CT 23:10<br />
4. CT n. 2 d<br />
H.V., weibl., 64 J.
1. CT 16:30<br />
2. CT 18:40<br />
3. CT 23:10<br />
4. CT n. 2 d<br />
5. CT n. 3 d<br />
H.V., weibl., 64 J.
Schädel-Hirn-Trauma<br />
primäre Hirnschädigung<br />
direkte, sofortige Folge des Traumas<br />
häufig fokales, neurologisches Defizit<br />
sekundäre Hirnschädigung<br />
Kontusionsherd<br />
diffuse axonale Schädigung<br />
indirekte, verzögerte Folge des Traumas<br />
Bewußtseinsstörung<br />
Hämatome, hämorrhag. Kontusion<br />
Hirnödem, Ischämie<br />
Hypoxämie !<br />
Hypotonie !<br />
� Therapie
Hirnödem<br />
intrazellulär:<br />
zytotoxisch<br />
neurotoxisch<br />
extrazellulär:<br />
vasogen<br />
Zusammenbruch der Blut-Hirn-Schranke<br />
� Funktionsausfall der Na-K-ATPase<br />
� Freisetzung exzitatorischer Aminosäuren<br />
(Aspartat, Glutamat)
Therapie des SHT: intrakranielle Kompartimente<br />
Liquor<br />
150 ml<br />
Blut<br />
150 ml<br />
Gehirn<br />
1200 ml<br />
Kompensation<br />
Läsion<br />
Monro-Kellie-Doktrin: intrakranielle Volumenänderungen
Therapie des SHT: Druck- / Volumen-Diagramm<br />
Monro-Kellie-Doktrin<br />
+ Compliance -<br />
"normaler" ICP < 20<br />
ICP =<br />
intracranial<br />
pressure<br />
rasche Volumenreduktion = rasche Drucksenkung
Therapie des SHT: Hirndurchblutung – cerebrale Autoregulation<br />
• aktive Veränderung des arteriellen Gefäßdurchmessers<br />
weitgehend konstante Hirndurchblutung<br />
bei MAP = 50 - 150 mmHg<br />
kritisch!<br />
günstiger Regelbereich<br />
der<br />
Autoregulation<br />
kritisch!<br />
ICP intracranieller Druck<br />
MAP mittlerer arterieller Druck<br />
~ (psys + 2 pdia) /3<br />
> 90 mmHg !<br />
CPP cerebraler Perfusionsdruck<br />
= MAP – ICP<br />
< 20 mmHg !<br />
> 70 mmHg !
Therapie des erhöhten Hirndrucks<br />
ICP – Messung über externe Liquordrainage<br />
kontinuierliches Monitoring<br />
ICP-Senkung durch Drainage<br />
frühes Erkennen kritischer Phasen
Therapie des erhöhten Hirndrucks<br />
40°-Hochlagerung des Oberkörpers<br />
10° 40°<br />
ICP<br />
Osmotherapie mit<br />
hyperosmolaren Lösungen<br />
Mannit 20%<br />
125 ml<br />
ICP<br />
t<br />
Mannit 20%<br />
125 ml<br />
t
Therapie des SHT: cerebroprotektive Massnahmen<br />
• Blutdruck-Regulierung: CPP > 70 mmHg<br />
• moderate Hyperventilation pCO 2 32-35 mmHg<br />
• Hyperoxämie SO 2=100%<br />
• Säure-Basen-Haushalt / Elektrolyte ausgleichen<br />
• Anfallsprophylaxe<br />
• Sepsis-Prophylaxe (Antibiose)<br />
• Kontrolle der Hyper-, Hypothermie<br />
• Barbiturate („burst-suppression-EEG“)<br />
• Hypothermie bis 32°C<br />
• Dekompressionstrepanation
normaler<br />
Befund<br />
Einklemmungsformen<br />
subfalcine<br />
Einklemmung<br />
Mittellinienverlagerung<br />
Cushing-Trias<br />
• Hypertonie<br />
• Bradykardie<br />
• Atemstörungen<br />
transtentorielle<br />
Einklemmung<br />
Mittelhirnsyndrom<br />
Einklemmung<br />
im For. magn.<br />
Bulbärhirnsyndrom
Prognose<br />
• Alter > 60 Jahre, Plastizität<br />
• Dauer der Amnesie<br />
• Dauer und Tiefe des Komas (>6 h)<br />
• lichtstarre Pupille > 1 h<br />
• ICP > 60 mmHg<br />
HIPPOKRATES (460-370 v.Chr.):<br />
• Begleitverletzungen<br />
30% Mittelgesichtsverletzungen<br />
30% Extremitätenverletzungen<br />
30% Abdomenverletzungen<br />
10% Thoraxtrauma<br />
Keine Schädelverletzung ist so harmlos,<br />
dass man sie ignorieren kann,<br />
noch so schwer, dass man verzweifeln muß …
HWS-Trauma
HWS-Trauma<br />
"stiff neck" / "Halskrause" - z.B. Philadelphia collar<br />
schon bei geringstem Verdacht auf HWS-Trauma !<br />
immer bei primär comatösen Patienten !
Röntgen-Diagnostik<br />
Stabil ?<br />
3- Säulen-Modell<br />
spinales Trauma<br />
2 – 4 Ebenen<br />
HW7/BW1-Übergang<br />
ant. - med. - post.<br />
instabil<br />
Rückenmarksläsion ? MR: Markzeichen<br />
Ausschluss Hämatom<br />
(zumeist)<br />
OP
spinaler Schock<br />
Hypotension<br />
spinales Trauma<br />
Muskeltonus � venöses Pooling<br />
� rel. Hypovolämie<br />
Sympathikotonus � Vasokonstriktorentonus<br />
� Bradykardie<br />
Blutverlust � echte Hypovolämie<br />
Transienter Verlust spinaler Reflexe (2 Wo. � Mo. …)
spinales Trauma<br />
65 jährige hrige Patientin:<br />
häuslicher uslicher Sturz 02/2005,<br />
keine neurologischen Defizite, Defizite,<br />
Nacken-Hinterkopfschmerzen<br />
Nacken Hinterkopfschmerzen<br />
nach 6 Mon.:<br />
Schwindel bei Kopfbewegungen,<br />
Kopfbewegungen,<br />
1. Bildgebung 03/05:<br />
Aufhebung der<br />
physiologischen Kurvatur
Luxation HW3/4, Anterolisthesis HW3, Knickkyphose<br />
03/2005 09/2005
spinales Trauma – instabile 3-Säulenverletzung<br />
posteriore Versorgung: insuffizient!
spinales Trauma – instabile 3-Säulenverletzung<br />
anteriore Versorgung: insuffizient!
Bandscheibenvorfall<br />
HW4/5<br />
spinales Trauma<br />
spinales Epiduralhämatom
spinales Trauma<br />
Beispiel: Kompressionsfraktur LW4
spinales Trauma<br />
Beispiel: Jefferson-Fraktur (axial - C1-Bogen)
spinales Trauma<br />
Beispiel: Densfraktur - Verschraubung
spinales Trauma<br />
medikamentöse Therapie (Bracken-Schema)<br />
Methylprednisolon<br />
• spätestens 8 Stunden nach dem Trauma<br />
• 30 mg/kg über 15 Min i.v.<br />
• 45 Min. Pause<br />
• 5,4 mg/kg/Stunde über 23 Stunden i.v.<br />
Bracken MB et al (1990)<br />
A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in<br />
the treatment of acute spinal cord injury. N Engl J Med 322:1405-11
pro<br />
spinales Trauma - medikamentöse Therapie ?<br />
Bracken MB et al (1990)<br />
A randomized, controlled trial of methylprednisolone or<br />
naloxone in the treatment of acute spinal cord injury.<br />
N Engl J Med 322:1405-11<br />
contra<br />
Hurlbert RJ (2000)<br />
Methylprednisolone for acute<br />
spinal cord injury: An<br />
inappropriate standard for<br />
care.<br />
J Neurosurg (Spine 1) 93:1-7
PD Dr. J. Romstöck, 2009<br />
Chefarzt der <strong>Neurochirurgische</strong>n Klinik<br />
Leopoldina-Krankenhaus Schweinfurt GmbH
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