Psychosomatik Skript WS 2012/2013.pdf

Universitätsklinikum Erlangen 

Psychosomatische und Psychotherapeutische Abteilung 

Komm. Leiter der Abteilung: Prof. Dr. med. Johannes Kornhuber 

Schwabachanlage 6 

91054 Erlangen 

Telefon: 09131 85-34596 (Sekretariat für Studentenangelegenheiten) 

E-Mail: psom-lehre@uk-erlangen.de 

Internet: www.psychosomatik.uk-erlangen.de Rubrik „Lehre“ 

Skript 

zur Hauptvorlesung 

Psychosomatik 

mit Anhang zum Praktikum 

Wintersemester 

2012/2013 

1

Einführung in die Psychosomatik 


Dr. Beatrix Vill 

WiSe 2012/2013 

Ltd. Oberärztin 

Fachärztin Psychosomatische Medizin 

und Psychotherapie 

Psychosomatische Medizin 

Niemand bezweifelt, dass medizinische Fachkompetenz 

Voraussetzung für eine verantwortungsvolle und qualifizierte 

ärztliche Tätigkeit ist………. Aber die Einsicht, dass über 

fachmedizinische Kompetenz hinaus auch psychosoziale 

Kompetenz erforderlich ist, die ebenfalls im Verlauf einer 

Ausbildung erworben werden muss, um mit kranken Menschen 

verantwortungsvoll und qualifiziert umgehen zu können, hat 

sich noch keineswegs allgemein durchgesetzt. 

Thure von Uexküll (Psychosomatiker, † 2004) 

Somato… 

…psyche 


Psycho… 

…somatik 


Unsere westliche Medizin definiert den Körper als Maschine 

und versteht ihre Aufgabe als Reparaturbetrieb 

(“High-tech”-Medizin). 

Ihr Gesundheitsbegriff lässt es nicht zu, dass psychosoziale 

Faktoren für die Gesundheit und Krankheit eines Menschen 

gleiches Gewicht haben können wie physikalische, chemische 

oder mikrobiologische Faktoren. 

Thure von Uexküll (Psychosomatiker, † 2004) 

Handwerkszeug des Psychosomatikers… 

…muss erlernt werden 

ist etwas anderes als ein Gespräch unter Freunden 

…Abstinenz 

…Selbsterfahrung 

2


Ausbildung 

“Psychosomatische Medizin und 

Psychotherapie” 

ist seit der Ärztlichen Approbationsordnung 1970 

ein scheinpflichtiges Unterrichtsfach im 

Medizinstudium. 

Pflichtunterricht (curriculare Lehre) 

� Klausur am 14.02.12, 15.45–16.30 Uhr im Gr. 

Hörsaal des Hörsaalgebäudes Ulmenweg 

� Bekanntgabe der Psychosomatik-Ergebnisse in 

Medikurs 

� Nachklausur vorauss. am 11.04.13 von 15.15-16.00 

Uhr im Kl. Hörsaal des KK 

� Skriptum 

� www.psychosomatik.uk-erlangen.de 

� Skriptum (Vergabe bei den Vorlesungen) 

BASICS Psychosomatik und 

Psychotherapie 

19,95 € inkl. MwSt 

Jette Hänel, Annalisa Enders, Svenja Davi 

Urban & Fischer in Elsevier 

Jahr: 2008 

X, 118 Seiten 

ISBN/EAN:978-3-437-42356-7 


Pflichtunterricht (curriculare Lehre) 

neue ÄAppO 

� Hauptvorlesung (2 SWS) 

� Mi, Do 9.15-10.00 Uhr 

� Großer Hörsaal des Kopfklinikums 

� Verschiedene Dozenten/innen, Patienten/innen 

� EVALUNA 

� Praktikum (2 SWS) 

� Gruppen zu 6 Studierenden, Di 14-17 Uhr, Do 15-18 Uhr 

� Fragen an psom-lehre@uk-erlangen.de 

� 5 Termine 

� Die ersten beiden Termine finden für alle Gruppen gemeinsam im 

kleinen Hörsaal statt (Kommunikation). 

Literatur 

Kompaktlehrbücher: 

� Fritzsche, Wirsching. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Springer 

Verlag, 2006 

� Hoffmann, Hochapfel. Neurotische Störungen und Psychosomatische Medizin. 

Schattauer, 8. Auflage,. 2009 

� Ehrmann, Frick, Kinzel, Seidl. Einführung in die Psychosomatik und 

Psychotherapie. Kohlhammer, 2.Auflage, 2009 

------------------------------------------------------------------------------------------- 

� Stephan Ahrens, Wolfgang Schneider (Hrsg.) Lehrbuch der Psychotherapie 

und Psychosomatischen Medizin. 2. Auflage, Schattauer, 2002 

� Herpertz, Caspar & Mundt (Hrsg.). Störungsorientierte Psychotherapie. 

Elsevier, 2008 

� Thure von Uexküll u.a. (Hrsg.) Psychosomatische Medizin, 7. Auflage, Urban 

& Fischer, 2010 

Für Studierende der Psychologie (aber natürlich nicht nur): 

� Ulrike Ehlert (Hrsg.) Verhaltensmedizin, Springer Verlag, 2003 

Praxis der Psychosomatischen 

Grundversorgung 

Die Beziehung zwischen Arzt und 

Patient 


Iris Veit 

Kohlhammer 

Jahr: 2010 

280 Seiten 

978-3-17-020832-2 

3



Kompendium Psychiatrie, 

Psychotherapie, 



Harald J Freyberger, Wolfgang 

Schneider, Rolf-Dieter Stieglitz 

Verlag Hans Huber 

Jahr:2011 (12. Auflage) 

920 Seiten 

ISBN/EAN: 978-3-456-84977-5 

Neurotische Störungen und 


Mit einer Einführung in 

Psychodiagnostik und Psychotherapie 


Sven Olaf Hoffmann, Frank R 

Hochapfel, Annegret Eckhardt-Henn, 

Gereon Heuft 

Schattauer 

2009 (8. Auflage) 

ISBN/EAN: 978-3-7945-2619-2 

eBooks / eBook Download 29,95 € inkl. MwSt 

Format: 

PDF (Adobe DRM) 

978-3-7945-6376-0 

Praxis schnuppern… 

� Famulatur (mind. 4 Wochen) 

beatrix.vill@uk-erlangen.de 

� Wahlfach im PJ 

beatrix.vill@uk-erlangen.de 

Uexküll, Psychosomatische 

Medizin 

Theoretische Modelle und 

klinische Praxis - mit Zugang zum 

Elsevier-Portal 

Preis: 176,00 € inkl. MwSt 

Verlag:Urban & Fischer in Elsevier 

Jahr: 2010 (7. Auflage) 

Seiten: XXIV, 1352 Seiten 

ISBN/EAN:978-3-437-21831-6 

Einführung in die 

Psychosomatik und 


Ein Arbeitsbuch für Unterricht und 

Eigenstudium 


Michael Ermann, Eckhard 

Frick, Christian Kinzel, Otmar 

Seidl 

Verlag: Kohlhammer 

Jahr: 2009 (2. Auflage) 

Seiten: 112 Seiten 

ISBN/EAN:978-3-17-020675-5 

Wissenschaftliche Mitarbeit 

� Wissenschaftliche Hilfskraftstellen, Tutoren 

� Doktorarbeiten, Diplomarbeiten, Masterarbeiten 

� Ankündigungen unter: 

www.psychosomatik.uk-erlangen.de 

4


Weiterbildung 

� Gebietsbezeichnung 

� 95. Ärztetag 1992: Facharzt für 

“Psychotherapeutische Medizin” 

� Ärztetag 2003: Facharzt für 

“Psychosomatische Medizin und Psychotherapie” 

� 1 Jahr Innere 

� 1 Jahr Psychiatrie 

� 3 Jahre Psychosomatik 

Psychosomatische Grundversorgung 

(80 Stunden) 

Kenntnisse Theorie, Krankheitslehre 20 Stunden 

Erfahrungen Reflexion der Arzt-Patient- 

Beziehung, Balint-Gruppe 

Fertigkeiten Verbale Intervention, 

Training 

Geschichte der Psychosomatik 


15 Doppelstunden 

15 Doppelstunden 

� Tradition bis in die Antike 

� Somatopsychische Konzepte 

� Säfte-/Temperamentenlehre von Hippokrates 

� “Hysterie” 

� Somatogenese psychischer Erkrankungen 

� Groddeck, 1917: “Psychische Bedingtheit und 

psychoanalytische Behandlung organischer Leiden”. 

� Psychogenese organischer Erkrankungen 

Fortbildung 

1. Fortbildung: Psychosomatische Grundversorgung: 

berechtigt zur Abrechnung spezieller Ziffern der BMÄ, E-GO; 

Pflichtkurs für die neuen Fachärzte für Innere Medizin, 

Allgemeinmedizin und Frauenheilkunde. 

2. Bereichs(zusatz)bezeichnung: 

Psychotherapie oder Psychoanalyse: 

mit gewissen Gebietsbezeichnungen kombinierbar. 


� In der Hausarztpraxis leiden durchschnittlich 35% aller 

Patienten an einer behandlungsbedürftigen psychischen oder 

psychosomatischen Symptomatik. 

� Zintl-Wiegand et al., 1980; Dilling et al., 1978; Linden et al., 

1996; Kruse et al., 1999 

� Die Identifikationsrate beträgt beim Hausarzt nur ca. 30-50%. 

� nach Kruse und Tress, 2001 

� “Gatekeeperfunktion” des Hausarztes 

Historische Entwicklung in Deutschland 

� Anwendung von psychoanalytischer Therapie auf 

Körperkrankheiten (Psychogenese von Erkrankungen). 

� Die Psychoanalyse findet in der Inneren Medizin mehr 

Aufnahmebereitschaft als in der Psychiatrie 

(von Weizsäcker). 

� Felix Deutsch, 1922: “Über das Anwendungsgebiet der 

Psychotherapie in der inneren Medizin”. 

� Edoardo Weiss, 1922: Psychoanalyse eines Falles von 

nervösem Asthma. Int Z Psychoanalyse, 8: 440-455. 

5


Die Heiligen Chicago Sieben 

Franz Alexander: Psychosomatic Medicine. New York: Norton, 1950 

� “Spezifischer” unbewusster Konflikt bei sieben 

Körperkrankheiten (“Spezifitätshypothese”): 

z.B. 

� Ulcus duodeni: unbewusster Wunsch nach Nährendversorgt-Werden 

führt zur “Scheinfütterungs”-Physiologie 

des Magens. 

� Hypertonie: unbewusste Erwartung, sich gegen einen 

Angriff körperlich wehren zu müssen, “Bereitstellungs- 

Krankheit” (Thure von Uexküll, † 2004). 

OBSOLET 

Psychosomatik heute 

� Psychobiologisches Modell 

� Bedeutung des Neuro-Imaging 

Psychische und soziale Faktoren können … 

� zum Entstehen einer 

Krankheit beitragen, 

� den Zeitpunkt des Auftretens 

mitbestimmen, 

� den Moment, in dem der Arzt 

aufgesucht wird bestimmen. 


� die Reaktion des Menschen 

auf körperliche 

Veränderungen beeinflussen 

(„coping“), 

� das Verhalten während des 

Krankseins färben (z.B. 

compliance/adherence), 

� das Ausmaß und die 

Geschwindigkeit der 

Genesung modifizieren. 

Psychosomatik heute 

� Bio-psycho-soziales Modell 

� Psychosomatische Medizin beschäftigt sich mit den 

Wechselwirkungen zwischen körperlichen, 

seelischen und sozialen Prozessen in der 

Entstehung, im Verlauf und in der Bewältigung von 

Krankheiten und Leidenszuständen. 

Psychische und soziale Faktoren können ... 

VORHER 

� zum Entstehen einer 

Krankheit beitragen, 

� den Zeitpunkt des 

Auftretens mitbestimmen, 

� den Moment, in dem der 

Arzt aufgesucht wird 

bestimmen. 

NACHHER 

� die Reaktion des Menschen auf 

körperliche Veränderungen 

beeinflussen („coping“) 

� das Verhalten während des 

Krankseins färben (z.B. 

Compliance), 

� das Ausmaß und die 

Geschwindigkeit der Genesung 

modifizieren. 

Entstehung 

Bsp. Stress hemmt das Immunsystem 

� Psychoneuroimmunologie 

� Stressforschung 

� Stress: kein objektiv feststehender Wert, sondern abhängig von 

der subjektiven Bedeutung. 

� Virenprovokationsstudie (Cohen et al., 1993) 

� 394 gesunde Probanden infiziert. 

� Höhere Wahrscheinlichkeit eine Erkältungskrankheit zu 

entwickeln, wenn im Vorjahr chronische oder kritische 

Lebensereignisse („life events“) erlebt wurden. 

� Von Außen kommende Belastungen, die starke emotionelle 

Bedeutung haben, wirken über das ZNS und die NNR auf das 

Immunsystem ein. 

6


Prävalenz depressiver Störungen 

(Katon, 2003) 

� Allgemeinbevölkerung 3-5% 

� Primary Care 5-10% 

� Stationäre internistische Patienten 10-14% 

� Diabetes mellitus 11-14% 

(Andersen, 2001, Diabetes Care) 

� KHK, MI 15-23% 

� HIV 4-23% 

Psychosoziale Belastungen durch eine 

Krebserkrankung (Faller, 1998) 

� Todesdrohung 

� Verletzung der körperlichen Integrität (Amputation, 

Kolostomie) 

� Bedrohung der Selbständigkeit bis hin zur Hilflosigkeit 

(Autonomieverlust) 

� Verlust von Aktivitäten 

� Bedrohung des körperlichen Wohlbefindens bis hin zu 

chronischen Schmerzen 

� Bedrohung der sozialen Identität und des 

Selbstwertgefühls 

� Soziale Isolierung, Stigmatisierungsangst 

Zusammenhang zwischen depressiver Symptomatik 

und Überlebenswahrscheinlichkeit (10 Jahre) 

N=205 Pat. Brust-, Lungen-, Kolon-, Gehirn-, Prostata-, 

Uterus- , Ovarialtumore (Brown et at. 2003) 

Überlebenswahrscheinlichkeit 

1 

0,9 

0,8 

0,7 

0,6 

0,5 

0,4 

0 20 60 120 140 

Monate nach Diagnosestellung 


niedrige 

Depressionswerte 

hohe 

Depressionswerte 

Depression und internistische Erkrankungen 

� Eine depressive Störung in der Anamnese erhöht das relative 

Risiko an einer KHK zu erkranken auf 1.64 

(Meta-Analyse, Wulsin & Singal, 2003). 

� Depression ist ein eigenständiger Risikofaktor sowohl für 

die Entwicklung eines Herzinfarkts als auch für die erhöhte 

Mortalität nach Herzinfarkt 

� Eine depressive Störung in der Anamnese verdoppelt das 

Risiko an Typ 2 Diabetes mellitus zu erkranken 

(Eaton et al., 1996; Kawakami et al., 1999 – Diabetes Care). 

Einfluss depressiver Störungen 

(Katon, 2003) 

� Ungesunde Lebensführung 

� Rauchen 

� Alkohol 

� Bewegungsarmut 

� Symptomkontrolle verschlechtert 

� Compliance, Adhärenz 

� Inanspruchnahmeverhalten, Liegedauer erhöht 

� Symptompräsentation verstärkt 

� Arzt-Patient-Beziehung erschwert 

Die Struktur einer Psychosomatik 

� Konsiliar – Liaisondienst 

� Psychoonkologie 

� Interdisziplinäre Schmerztherapie 

� Psychosomatische Frauenheilkunde 

� Psychokardiologie 

� Psychodermatologie 

� Psychoophthalmologie 

� ………. 

� Stationäre – teilstationäre – ambulante Psychotherapie 

� Hohe Kompetenz der Psychosomatik 

7


Psychosomatik - stationär 

� Psychotherapie als Therapie erster Wahl 

� Essstörungen 

� Somatoforme Störungen 

� Persönlichkeitsstörungen 

� Zwangsstörungen 

� Angststörungen 

� Posttraumatische Belastungsstörung 

� Impulskontrollstörungen 

� Störungsspezifische und störungsübergreifende 

(‚transdiagnostische‘) Therapien, Interventionen 

Wissenschaftlich anerkannte Psychotherapie 

in Deutschland 

� Psychotherapeutische Verfahren müssen den Nachweis über 

ihre empirisch bestätigte Wirksamkeit erbringen 

� In mindestens 5 von 12 ICD-10 Störungsbildern mind. 2 

kontrollierte Studien. 

� Standards der “evidence based medicine” (EBM) auch in der 

Psychotherapie. 

� Tiefenpsychologisch fundierte Verfahren 

� Psychoanalyse 

� Verhaltenstherapie 

� Gesprächspsychotherapie (aber: noch nicht von Kassen 

finanziert) 

Für alle anderen Psychotherapieverfahren fehlen bisher 

notwendige Wirksamkeitsnachweise! 

Wirksamkeit von Psychotherapie 

� Psychotherapie ist hoch wirksam und empirisch gut überprüft. 

� Nur wissenschaftlich anerkannte psychotherapeutische 

Verfahren werden von den Krankenkassen finanziert 

� Um als wissenschaftlich anerkannt zu gelten, müssen 

Wirksamkeitsnachweise erbracht werden. 

� Zentral Institution zur Festlegung der Wirksamkeit ist der 

„Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie“. 

� In Vergleichsstudien finden sich meist keine Unterschiede 

zwischen verschiedenen Therapieverfahren, 

Leichsenring, Z Psychosom Med Psychother, 2002 (48):139-162 

Forum der Psychoanalyse, Band 20, Heft 1, 2004 



Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 

� Psychotherapie dient dazu eine Krankheit zu erkennen, zu 

heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder 

Krankheitsbeschwerden zu lindern. 

� Was ist nicht Psychotherapie? 

� Beratung bei Gesunden: Berufsberatung, Erziehungsberatung, 

Sexualberatung, körperbezogene Therapieverfahren, darstellende 

Gestaltungstherapie sowie heilpädagogische oder ähnliche Maßnahmen. 

� Beratung bei Kranken: vorbeugende und diätetische Maßnahmen wie auch 

die Erläuterungen und Empfehlungen von übenden, therapiefördernden 

Begleitmaßnahmen, Beratung von Angehörigen. 

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie 

(Psychotherapie-Richtlinie) 18.4.2009 


Was ist das? 

� Ein bewusster und geplanter interaktionaler Prozess, 

� zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, 

die behandlungsbedürftig sind, 

� mit psychosozialen Mitteln (Kommunikation, verbal/averbal), 

� in Richtung auf ein definiertes, gemeinsam erarbeitetes Ziel 

(Symptomminimierung, Änderung der Persönlichkeitsstruktur), mit a 

priori formulierten und a posteriori evaluierten Therapiezielen, 

� mittels lehrbarer Techniken, 

� auf der Basis einer Theorie von normalem/pathologischem Verhalten. 

� In der Regel ist dazu eine tragfähige emotionale Bindung notwendig. 

Strotzka, 1975 

Settings in der Psychotherapie 

Einzeltherapie 

Gruppentherapie 

Paartherapie 

Familientherapie 

Stationäre, teilstationäre und ambulante Therapie 

Stationäre Psychotherapie 

Multimodales Vorgehen, d.h. Kombination von Einzel-, 

Gruppen-, meist mit Bewegungstherapie, Kunsttherapie, etc. 

8


‚Unspezifische‘ Wirkfaktoren der 


� Intensive emotionale Beziehung 

� Vermittlung von Support (Verständnis, Ermutigung, Stützung) 

� Suggestion 

� Mobilisieren von Zuversicht 

� „Auftauen“ verfestigter Erlebnis- und Verhaltensmuster 

� Vermittlung von Erfolgserlebnissen 


Welcher Umfang in der GKV 

� Die Durchführung der Psychotherapie im Rahmen der GKV 

(und zumeist auch der PKV) ist eine antragspflichtige Leistung. 

Kurzzeit Langzeit Maximum 

Verhaltenstherapie 

Tiefenpsychologisch 

25h 45h 80h 

Fundierte PT 25h 50h 100h 

Psychoanalyse --- 160h 300h 

Psychotherapeuten in der vertragsärztlichen 

Versorgung 2001 

analytisch tiefenpsychologisch + analytisch 

tiefenpsychologisch Verhaltenstherapie 

14000 

12000 

10000 

8000 

6000 

4000 

2000 

0 

Psychologische PT Ärztliche PT* Kinder/Jugendlichen 

PT 

Koch, Schulz: Psychotherapeutische Versorgung in Deutschland, 2003 

Deutsches Ärzteblatt, 17. Oktober 2003 

* Weitere 5 891 niedergelassene Ärzte arbeiten nur zum Teil psychotherapeutisch 


Mögliche negative Effekte einer Psychotherapie 

� Exazerbation vorhandener Symptome 

� Auftreten neuer Symptome (maligne Regression, Suizidalität, 

psychotische Dekompensation) 

� Abhängigkeit vom Therapeuten 

� Psychotherapie als Surrogat für tätiges Handeln im Alltag 

(Suchen nach unbewussten Motiven blockiert konstruktives 

Handeln) 

� Setzen unrealistischer Lebensziele 

� Egozentrismus 

Niedergelassene Psychotherapeuten mit 

Kassenzulassung 

12728 

74% 

Quelle: KBV, Stand 31.12.2006 

4484 

26% 

Ärzte 

Psychologen 

1999: Einführung des neuen Heilberufs 

„Psychologischer Psychotherapeut“ 

mit eigener Approbation (PThG). 

9

Beispiele für verhaltenstherapeutischen Therapieverfahren 


Beispiele für verhaltenstherapeutische 

Therapieverfahren 

Dr. Barbara Gruß 

Allgemeine Psychotherapie-Wirkfaktoren 

nach Grawe (1995) 

Ressourcenaktivierung 

� Anknüpfen an die Ressourcen, 

Eigenarten und Fähigkeiten des 

Patienten 

Problemaktualisierung 

� „Prinzip der realen Erfahrung“ 

= Veränderung durch „reales 

Erleben von Bedeutungsveränderungen 

im Therapieprozess“ 

Aktive Hilfe zur 

Problembewältigung 

� Einsatz geeigneter Maßnahmen 

(störungsspezifisch) 

Motivationale Klärung 

� Klärung der Bedeutungen des 

Patientenerlebens und -verhaltens 

im Hinblick auf bewusste und unbewusste 

Ziele und Werte 

„Therapeuten unterschiedlicher Zugehörigkeit unterscheiden sich sehr wohl 

voneinander, wobei sie aber in höherem Maße Vergleichbares machen, als sie 

möglicherweise selbst wahrhaben wollen und als ihre Lehrbücher vermuten 

lassen“ (Czogalik 1990, S. 11). 

Allgemeine Merkmale 

Verhaltenstherapie … 

� … orientiert sich an der empirischen Psychologie. 

� „Nahverhältnis zur Forschung“ (Reinecker, 2009, S. 84) 

� Dadurch bedingte mehrfache Erweiterung des 

verhaltenstherapeutischen Paradigmas (ursprünglicher 

Ursprung in den Lerntheorien)! 

� … setzt an den prädisponierenden, auslösenden und 

aufrechterhaltenden Problembedingungen an. 

� … ist eine psychotherapeutische Grundorientierung, die ein 

Spektrum an therapeutischen Techniken nutzt. 

� Basis: störungsspezifische Behandlungskonzepte 

� Durch individuelle Verhaltensanalyse werden die 

Behandlungspläne aber stets individuell angepasst. 

Übersicht 

© 2012 Psychosomatische und Psychotherapeutische Abteilung, Universitätsklinikum Erlangen 

� Überblick – Verhaltenstherapie 

� Lerntheorien und daraus abgeleitete 

Therapietechniken 

� Der kognitive Ansatz 

� Weitere Ansätze – Beispiel Achtsamkeit 

� Verhaltenstherapeutisches Vorgehen 

Überblick – Verhaltenstherapie 

Allgemeine Merkmale 

Verhaltenstherapie … 

� … ist problem-, ziel- und handlungsorientiert. 

� Aktivierung zur eigenverantwortlichen Mitarbeit beim 

Veränderungsprozess 

� … ist nicht auf das therapeutische Setting begrenzt. 

� Die Zeit zwischen den Sitzungen ist relevant (zum üben, 

ausprobieren, …). 

� … ist transparent. 

� Durch eine vom Therapeuten angeleitete Problemanalyse wird der 

Patient zum Experten der eigenen Symptomatik. 

� … stellt die Hilfe zur Selbsthilfe in den Mittelpunkt. 

� … bemüht sich um ständige Weiterentwicklung. 

10


Erweiterung des verhaltenstherapeutischen 

Paradigmas 

Behaviorismus 

Äußere Verhaltensänderung 

Kognitive Wende 

Veränderung gedanklicher Schemata 

Emotionale Wende 

Einfluss von Emotionen, 

sprachunabhängigen Phänomenen, 

Spiritualität, Achtsamkeit, Akzeptanz 

Lerntheorien 

� Können Lernprozesse die Entstehung und 

Aufrechterhaltung problematischen Verhaltens 

und Erlebens erklären? 

� Klassisches Konditionieren 

� Operantes Konditionieren 

� Lernen am Modell 

Lerntheorien 

Klassisches Konditionieren – „Little Albert“ (Watson & Rayner, 1920) 

UCS: Lärm 

Wiederholte gemeinsame Darbietung 

Kopplung, Assoziation 

ursprünglich 

neutraler 

Reiz 

CS: Ratte 

UCR: Schreckreaktion, 

Herzklopfen, Angst, 

Weglaufen 

CR: Herzklopfen, Angst, 

Weglaufen 

� Unkonditionierter (biologisch bedingter) Stimulus (UCR) löst 

unkonditionierte Reaktion aus (UCR) 

� Konditionierter Stimulus (CR, mit UCR gemeinsam angeboten) 

löst konditionierte Reaktion aus (CR) (ähnelt UCR) 

� Assoziation zweier Reize durch das lernende Individuum 


Lerntheorien und daraus 

abgeleitete Therapietechniken 

Lerntheorien 

Klassisches Konditionieren 

ursprünglich 

neutraler 

Reiz 

UCS: unkonditionierter 

Stimulus: Futter 


CS: konditionierter 

Stimulus: Glocke 

Lerntheorien 

Klassisches Konditionieren … 

UCR: unkonditionierte 

Reaktion: Speichelfluss 

CR: konditionierte 

Reaktion: Speichelfluss 

… in der Medizin 

Beispiele: 

� Angst vor den weißen Kitteln der Ärzte 

� Allergischer Schnupfen beim Anschauen eines Fotos mit Rosen 

� Krebspatient, dem beim Anblick der Infusionsflasche übel wird 

11


Lerntheorien 

Klassisches Konditionieren … 

… in der Medizin 

ursprünglich 

neutraler 

Reiz 

UCS: Infusion mit 

Chemotherapie 


Kopplung, Assoziation 

CS: Anblick der Infusions- 

Flasche, Annäherung an 

Krankenhaus 

Lerntheorien 

Operantes Konditionieren 

UCR: Übelkeit, Erbrechen 

CR: Übelkeit, Erbrechen 

Kontingenzschema: Konsequenzen und ihre Wirkung 

Positiver 

Stimulus 

Aversiver 

Stimulus 

Darbietung Entfernung 

Positive Verstärkung 

Belohnung 

R� C + 

Direkte Bestrafung 

R� C - 

Indirekte Bestrafung 

Löschung 

R� C + 

Negative Verstärkung 

Erleichterung 

R� C - 

Lerntheorien 

Klassisches & operantes Konditionieren 

2-Faktoren-Theorie (Mowrer, 1945) zur Angst und Vermeidung 

UCS: volle U-Bahn UCR: Herzklopfen, Schwindel 

CS: enger, voller, heißer 

Raum 

R1: Flucht, Vermeidung 

R2: Krankheitsverhalten 

CR: somatische Reaktion 

K-: Angstreduktion 

= negative Verstärkung 

K+: Aufmerksamkeit 

= positive Verstärkung 

� Selbst im einfachsten Fall der klassischen Konditionierung folgen auf 

die konditionierte Reaktion bestimmte Konsequenzen! 


Lerntheorien 


= Lernen am Erfolg/ durch Verstärkung 

� Verstärker = Ereignisse, die dazu führen, dass ein Verhalten 

häufiger auftritt 

� Die Konsequenz bestimmt die Auftritt-Wahrscheinlichkeit der 

Reaktion 

R K 

Reaktion Konsequenz 

C 

Lerntheorien 


Kontingenz 

= die Tatsache, dass dem 

Verhalten eine bestimmte 

Konsequenz folgt 

Konsequenzen und ihre Wirkung 

Positive Verstärkung 

Negative Verstärkung 

Löschung 

Bestrafung 

Steigert Verhalten durch Belohnung (z.B. 

Lob, Geschenk) 

Steigert Verhalten durch Wegnahme einer 

unangenehmen Konsequenz (z.B. 

Erbrechen verhindert Gewichtszunahme) 

Verringert Verhalten indem dieses nicht 

verstärkt wird (z.B. Konfrontation und 

Reaktionsverhinderung bei Zwängen) 

Lerntheorien � VT Techniken 

Konfrontationstherapie 

Verringert unerwünschtes Verhalten 

durch unangenehme Konsequenzen (z.B. 

kein Schein bei zu spät kommen) 

„… Besonders aber ängstigte mich ein Schwindel, der 

mich jedes Mal befiel, wenn ich von der Höhe 

herunterblickte. Allen diesen Mängeln suchte ich 

abzuhelfen, und zwar, weil ich keine Zeit verlieren wollte, 

auf eine etwas heftige Weise. … Ich erstieg ganz allein 

den höchsten Gipfel des Münsterturms und saß in dem 

sogenannten Hals, wohl eine viertel Stunde lang, bis ich 

es wagte, wieder heraus in die freie Luft zu treten, wo 

man auf einer Platte … stehend das unendliche Land vor 

sich sieht … Dergleichen Angst und Qual wiederholte ich 

so oft, bis der Eindruck mir ganz gleichgültig war. …“ 

Goethe 1811, S. 337-338 

12




Exposition & Reaktionsverhinderung/-management 

� Darbieten bzw. Aufsuchen einer vom Patient gefürchteten 

Situation. 

� Der Patient sollte so lange in einer belastenden Situation 

bleiben, bis es zu einer deutlichen Reduktion von Angst und 

Unruhe gekommen ist. 

� Durch Reaktionsverhinderung erlebt der Patient, dass die 

von ihm befürchteten Erwartungen (z.B. Umfallen, Sterben, 

Blamieren) nicht eintreten. 

� Es wurden mehrere Varianten der Reizkonfrontation 

entwickelt. 



Systematische 

Desensibilisierung 

Die aversiven Stimuli werden in 

der Vorstellung, in voller Intensität 

und z.T. bis ins Unrealistische 

übersteigert, dargeboten. 

Graduierte in-vivo-Konfrontation 

Die aversiven Stimuli werden 

unmittelbar in der Realität in 

höchster Intensität dargeboten. 

Die Stimuli werden hierarchisch 

geordnet & in der Vorstellung in 

einem entspannten Zustand 

dargeboten. Einstieg mit dem 

am wenigsten aversiven Reiz. 

Implosion 

Schrittweise, systematische 

Darbietung der aversiven 

Situationen in der Realität. 

Beginn mit „schwachen“ Reizen. 

Flooding 



Spiegelexposition bei einer Essstörung 

„Ich möchte Sie jetzt bitten, sich selbst möglichst genau in 

diesem Spiegel anzuschauen. Beschreiben Sie mir bitte so 

objektiv und so neutral wie möglich, wie Sie aussehen. Stellen 

Sie sich dabei vor, ich wäre eine Malerin und möchte Sie malen, 

kann Sie jedoch nicht sehen. Ich brauche also eine genaue 

Beschreibung in allen Einzelheiten von Ihnen. Zu den einzelnen 

Körperbereichen stelle ich Ihnen Fragen. Fangen wir z.B. mit 

Ihren Augen an: Wie sehen Ihre Augen aus? Sind Ihre Augen 

geschminkt? Was strahlen Ihre Augen insgesamt aus? Sehen sie 

wach oder müde aus? Haben Sie einen offenen oder verschlossenen 

Blick? …“ Quelle: Hilbert & Tuschen-Caffier, 2010 




Art der 

Exposition 

in sensu 

(in der Vorstellung) 

in vivo 

(im „Feld“) 

Graduiert 

Systematische 

Desensibilisierung 

Graduierte in-vivo 

Konfrontation 



massiert 

(Reizüberflutung) 

Implosion 

Flooding 

Flooding-Übungen bei Agoraphobie (Beispiel) 

� Zugfahrt in Begleitung des Therapeuten nach Nürnberg 

� Bummel durch Fußgängerzone, Besuch mehrerer Kaufhäuser 

� Mittagessen in einem Kaufhaus 

� U-Bahn-Fahrten durch Nürnberg (teils ohne Therapeut) 

� Zugfahrt nach München (allein) 

� … 

� Die direkte Konfrontation führt zu einer umfassenden und 

intensiven Aktivierung der Angstreaktion & verringert 

Erwartungsängste und damit einhergehendes 

Vermeidungsverhalten. 

� Begünstigung eines schnelleren Behandlungserfolges! 



Stress- und Angstreaktion im Alltag 

hoch 

Erregung 

Angstschwelle 

Stark schwach sehr stark 

niedrig 

Belastungssituation 

Allgemeine Anspannung niedrig 

Stark schwach sehr stark 

Belastungssituation 

Allgemeine Anspannung hoch 

13




Der Angst-(Teufels-)Kreis 

Körperliche 

Symptome 

Physiologische 

Veränderungen 

„Angst“ 

Flucht/Vermeidung 

Wahrnehmung 



Gedanken 

„Gefahr!!!“ 

Angstverlauf bei Konfrontation mit Angstreizen 

10 

Angst 

0 Zeit 


Operante Ansätze im Rahmen komplexer Programme 

Essstörungsspezifische Therapiemodule (P22) 

Programm C (BMI 16,5 bis 18,9) 

� 700 g Gewichtszunahme; 100% Essen (Suppe, Nachtisch); freier 

Ausgang; Besuch/ Außenkontakt möglich; jedes 2. WE Übernachtung 

zuhause (= Belastungserprobung); Wäsche waschen frei; Teilnahme 

an allen Therapien; Gewichtskontrolle Mo & Do; Übernahme von 

Stationsdiensten 

Programm 0 (BMI ab 19) 

� Gewicht halten; „ausreichend“ Essen; freier Ausgang; Besuch/ 

Außenkontakt möglich; jedes WE Übernachtung zuhause (= 

Belastungserprobung); Wäsche waschen frei; Teilnahme an allen 

Therapien; Gewichtskontrolle Mo (Do freiwillig); Übernahme von 

Stationsdiensten 




Angstverlauf bei Konfrontation mit Angstreizen 

10 

Angst 

Erwartung 

Vermeidung 

0 Zeit 

Erwartung 

Habituation 

= Abnahme in der Reaktionsstärke nach 

wiederholter Präsentation des Stimulus 



Essstörungsspezifische Therapiemodule (P22) 

Programm A (BMI < 14) 

� 400 g Gewichtszunahme; 100% Essen (incl. Salat); kein (Einzel-, 

Gruppen-, Tages-, WE-)Ausgang; kein Außenkontakt; keine 

Bewegungstherapie, kein Yoga, keine Kunst- und Ausdruckstherapie, 

keine Kochgruppe; Wäsche waschen 1x wöchentlich; 

Gewichtskontrolle Mo & Do; keine Stationsdienste 

Programm B (BMI 14 bis 16,4) 

� 700 g Gewichtszunahme; 100% Essen (Suppe, Nachtisch); ½ h pro 

Tag Ausgang; Gruppenausgang; 1x pro Woche 4h Besuch in Klinik 

möglich; Wäsche waschen frei; Teilnahme an allen Therapien; 

Gewichtskontrolle Mo & Do; Übernahme von Stationsdiensten 



Therapievertrag für PatientInnen, bei denen eine 

Gewichtszunahme angezeigt ist (P22) 

„Sie werden je nach Aufnahmegewicht oder Schwere der Essproblematik 

einem der Programme zugewiesen. Können Sie die Vereinbarungen in 

dieser Zeit gut einhalten (Gewichtsentwicklung, Essverhalten, Regeln 

einhalten, Bewegungsdrang selbständig oder mit leichter Unterstützung 

kontrollierbar), so steigen Sie in das nächst höhere Programm auf. … 

… Wenn die in den Programmen B und C vereinbarten Gewichts- und 

Ernährungsvorgaben nicht eingehalten werden können, werden Sie in ein 

niedrigeres Programm zurückgestuft.“ 

� Operante Verfahren kommen als alleinige Therapieverfahren selten 

zum Einsatz, werden aber in Teilbereichen oft eingesetzt (z.B. auch 

bei kindlicher Verhaltensstörung, geistiger Behinderung). 

14



Stimuluskontrolle 

� Ein gewünschtes Verhalten gezielt fördern, indem man 

situative Bedingungen herstellt, unter denen nur das 

gewünschte Verhalten auftritt. 

oder 

� Ein unerwünschtes Verhalten reduzieren, indem die situativen 

Bedingungen seines Auftretens beseitigt werden 

Stimuluskontrolle – Bsp. Schlafstörung 

� Sich nur schlafen legen, wenn man müde ist. 

� Das Bett ausschließlich zum Schlafen benutzen (und ggf. zu 

sexuellen Aktivitäten). 

� Wenn man innerhalb von 10 Minuten nicht einschlafen kann, soll 

man aufstehen und in ein anderes Zimmer gehen. Rückkehr ins 

Schlafzimmer sollte erst dann erfolgen, wenn man sich wieder 

bereit fühlt, einzuschlafen. Während man auf ist, kann man lesen, 

fernsehen, … . Diese Aktivitäten muss man im Bett grundsätzlich 

vermeiden. 

� Wenn man nach Rückkehr ins Bett nach ca. 10 min noch nicht 

eingeschlafen ist, wird letztgenannte Regel wiederholt (so oft wie 

nötig). 



Stimuluskontrolle – Bsp. Gewichtsreduktion 

� Nahrungsvorräte nur für den nächsten Tag einkaufen 

� Nahrungsmittel dürfen nicht frei herumliegen 

� Von kleinem Teller essen 

� 20x kauen 

Lerntheorien � VT Techniken Lerntheorien – Zusammenfassung 

Grenzen der klassischen Konditionierung 

Lerntheorien – Zusammenfassung 

Modelllernen am Beispiel der Angst 

� Die Beobachtung von angstvoll reagierenden Affen (in vivo/ 

Video) führte zur eigenen Angstreaktion. 

� Eine ein- bis zweimalige Beobachtung ist ausreichend. 

� Belege für „preparedness“-Annahme: Angsterwerb erfolgte bei 

Schlangen, nicht aber bei Blumen 

� Immunisierung: Eine vorangegangene Beobachtung nichtängstlicher 

Affen reduzierte das Risiko, eine Angstreaktion 

durch Beobachtung zu erwerben. 

Tierexperimentalreihe von Mineka, Cook et al (1980): 

Rhesusaffen und Erwerb von Angst vor Schlangen 

Am Beispiel der Angst 

� Die meisten Patienten können sich nicht an ein traumatisches 

(auslösendes) Ereignis erinnern. 

� Es muss weitere Wege geben, eine Phobie zu entwickeln! 

� Versuche, Phobien beim Menschen (experimentell) zu 

konditionieren, scheitern überwiegend. 

� „Preparedness“-Annahme (Seligman, 1971; Marks, 1987) 

Bestimmte Reiz-Reaktions-Verbindungen werden aufgrund 

biologischer Vorbereitung leichter gelernt. 

� Vorerfahrung beeinflusst die Konditionierung der Angstreaktion: 

„Inflationseffekt“ (frühere intensive Angstreaktion �) und 

„Latent inhibition“ (frühere positive Erfahrung �) 


Modelllernen 

� Änderung des eigenen Verhaltens aufgrund der Beobachtung 

des Verhaltens einer anderen Person (= dem Modell). 

� Ist am effektivsten, wenn der Beobachter anschließend das 

Verhalten selbst ausführt; dies ist aber keine unabdingbare 

Voraussetzung. 

� Grundlage dieses Ansatzes sind kognitive Prozesse! 

� Modelllernen als ein Ursprung der kognitiven Wende in der 

Verhaltenstherapie. 

15



� Elementare Lernprozesse laufen unbewusst ab und bestimmen 

einen Teil unseres Verhaltens und Erlebens. 

� Verstärkerwirkungen sind allgegenwärtig. 

� Viele Lernprozesse bilden zusammen Verhaltens- und 

Erlebensketten. 

� Auch beim einfachen Lernen spielen kognitive, emotionale und 

motivationale Prozesse eine Rolle. 

� Weiterentwicklung: kognitive Verhaltenstherapie 

Der kognitive Ansatz 


� Berücksichtigung von „inneren", nicht-beobachtbaren 

Ereignissen/ kognitiven Prozessen (Gedanken, innere Bilder, 

Wahrnehmungen, Selbstaussagen, Einstellungen etc.) 

� Hauptintervention: 

kognitive Umstrukturierung = Veränderung dieser Prozesse 

� Unterschiede zur psychoanalytischen Therapie 

� Fokus auf das „hier und jetzt“ 

� Therapeut liefert keine Interpretationen unbewusster Vorgänge 

� Unterschiede zur „reinen“ Verhaltenstherapie 

� Betonung innerer Vorgänge 


3 Phasen der Verhaltenstherapie 

Behaviorismus 





„Menschen werden nicht durch die Dinge an sich 

beunruhigt, sondern durch die Meinungen, die sie 

darüber haben.“ 

Epiktet, 60 v. Chr. 

Kognitionen 

= Gedanken oder Vorstellungen, die uns nicht 

eindeutig bewusst sind, außer wir richten unsere 

Aufmerksamkeit gezielt darauf. 

nach Beck et al., 1986 


Rational der kognitiven Therapie 

� Emotionen hängen mit bestimmten Kognitionen zusammen. 

� Eine Situation wird im Lichte dessen, was in der Vergangenheit 

schon erworben wurde, bewusst und aktiv interpretiert. 

� Neue Information wird in ein organisiertes Netzwerk 

vorhandenen Wissens (=Schema) eingepasst. 

� Widerspricht die neue Information dem Schema, wird dieses in 

dem erforderlichen Ausmaß neu organisiert. 

16



Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen 

Kognitive Triade der Depression nach Beck … 

Negative 

Sicht der 

Umwelt 

Negatives 

Selbstbild 

Depression 

Negative 

Zukunftsperspektive 

… führt zu ungünstigen 

Verhaltensweisen, 

… behindert effektive 

Problemlösestrategien 

und 

… stabilisiert die 

depressive Stimmung! 


KVT bei Depressionen 

Aufbau positiver Aktivitäten 

� Ziel 

� Schaffung einer Balance zwischen angenehmen, 

verstärkenden Aktivitäten sowie Pflichten und aversiven 

Aktivitäten 

� Steigerung positiv erlebter Erfahrungen 

� Methode/ Interventionen 

� Bewältigung graduierter Aufgaben und Planung von 

Aktivitäten 

� Aufbau angenehmer/ Abbau aversiver Aktivitäten 

� Tages-/ Wochenprotokolle 

� Gestuftes Vorgehen bei der Umsetzung 



Kognitive Umstrukturierung 

Beispiele für irrationale Denkmuster 

� Voreiliges Schlussfolgern 

� „Ich spüre keine Wirkung des Medikaments. Medikamente helfen mir nicht.“ 

� Generalisieren 

� „Ich habe einen Korb bekommen. Ich bin einfach nicht attraktiv.“ 

� Schwarz-Weiß-Malen/ Alles-oder-nichts-Denken 

� „Ich mache immer alles falsch.“ 

� Abwehr des Positiven 

� „Das ist doch nichts Besonderes, das kann doch jeder.“ 

� Emotionale Beweisführung 

� „Ich fühle mich minderwertig, also bin ich minderwertig.“ 




Vorgehen (nach Hautzinger, 2000) 

Aufbau positiver Aktivitäten 


Verbesserung sozialer Fertigkeiten 




Vorgehen 

� Erfassung von negativen automatischen Gedanken und 

Überzeugungen (irrationalen Denkmustern) 

� Verdeutlichung des Zusammenhangs von negativen 

Gedanken und Gefühlen 

� Kognitionen als Hypothesen erfahren, nicht als Fakten 

� Alternative Erklärungen finden und reattribuieren 

(z.B. anhand von Spaltenprotokolle) 

� Realitätstesten, Validieren 




Beispiele für irrationale Denkmuster 

� Katastrophisieren 

� „Ich werde sicher der Erste sein, der entlassen wird.“ 

� Über-/ Untertreibung 

� „Andere sind immer so gut drauf, nur ich bin ein Miesepeter.“ 

� Dinge persönlich nehmen 

� „Ich vermiese den anderen nur die Stimmung. Ich bleibe besser zuhause.“ 

� Muss-Aussagen 

� „Man muss mit allem alleine fertig werden.“ 

17





Gedankliche Verzerrung 

Situation 

Ein potentieller 

Kunde am 

Telefon legt auf, 

als ich gerade 

das Produkt 

beschreibe. 

Gefühl 

0-100% 

ärgerlich 

(90) 

traurig 

(50) 

Automatischer 

Gedanke 

• Ich muss etwas 

Falsches gesagt 

haben. 

• Ich kann nichts 

richtig. 

• Ich werde nie 

etwas verkaufen. 

Gedankliche 

Verzerrung 

• Voreilige 

Schlussfolgerung 

• Schwarz-Weiß- 

Malen 

• Generalisieren 




Gefühle und negative Gedanken 

Auslöser 

Situation 

Ich denke an 

alles, was ich 

noch erledigen 

muss: Haushalt, 

Kinder, 

Arbeit, … . 

Gefühle 

1-100 

% 

hoffnungs 

-los, 

niedergeschlagen 

(85%) 

Automat. 

Gedanken 

Das schaffe 

ich nie. 

Sicher läuft 

wieder alles 

schief. 

Alternativgedanken 

Ich habe das 

früher auch 

gekonnt. 

Immer der 

Reihe nach. 

Ergebnis 

(Gefühl) 

Noch etwas 

verzweifelt 

und ausweglos 



Soziales Kompetenztraining 

(30%) 

Soziale Kompetenz – Definition 

� Verfügbarkeit und Anwendung von kognitiven, emotionalen 

und motorischen Verhaltensweisen, die in bestimmten 

Situationen zu einem langfristig günstigen Verhältnis von 

positiven und negativen Konsequenzen für den Handelnden 

führen. 

(Hinsch & Pfingsten, 1982, 2007) 





3-Spalten-Technik (Beck) 

Situation Interpretation 

Mein Chef hat mich 

heute morgen nicht 

gegrüßt. 

Er ist bestimmt mit 

meiner Arbeit 

unzufrieden. Ich habe 

mal wieder versagt. 

Alternative 

Sichtweise 

Der Chef ist heute 

wieder mal schlecht 

gelaunt. 

Wahrscheinlich hat er 

Krach mit einem 

Kunden. 




Selbstsicherheit/soziale Kompetenz – Begriffsbestimmung 

� Mit dem Begriff Selbstsicherheit ist die Fähigkeit eines 

Individuums gemeint, in Relation zu seiner Umgebung eigene 

Ansprüche zu stellen und sie auch verwirklichen zu können. 

� Dazu gehört also, sich zu erlauben, eigene Ansprüche zu 

haben, sich zu trauen, sie auch zu äußern und die Fähigkeit zu 

besitzen, sie auch durchzusetzen. 

(Ullrich & Ullrich de Muynk, 1971) 




Indikation 

� Zusammenhang zwischen sozialen Kompetenzproblemen und 

psychischen Störungen: 

1. (Mit-)Ursache 

2. Folge 

3. Hindernis bei der Bewältigung von Symptomen od Störungsfolgen 

� Beispiele: Soziale Phobie, ängstlich (vermeidende) 

Persönlichkeitsstörung, Depression, Schizophrenie, 

Substanzmissbrauch, psychosomatische Störungen 

(Hinsch & Pfingsten, 1982, 2007) 

� Allgemeiner: Überdauernde Schwierigkeiten beim Bewältigen 

sozialer Alltagssituationen, die das Berufs-/ Privatleben des 

Klienten/ Patienten beeinträchtigen. 

18





GSK = Gruppentraining sozialer Kompetenzen 

Einführungsveranstaltung + 7 Sitzungen: 

� Instruktion und Modellverhalten (zu Zielverhalten und 

Vorgehensweisen) 

� Rollenspiel (Verhaltensübung, Reizkonfrontation) 

� Rückmeldung, Verstärkung, Video-Feedback 

� Transfertechniken und in-vivo-Konfrontation 

� Techniken der kognitiven Verhaltensmodifikation 

� Entspannungstechniken 


Störungsspezifische kognitive Therapie 

� Depression 

� Panikstörung 

� Soziale Phobie 

� Generalisierte Angststörung 

� Somatoforme Störungen 

� Sucht 

� Persönlichkeitsstörungen 

Weitere Ansätze 

- Beispiel Achtsamkeit 

Hinsch & Pfingsten (1982, 2007) 



KVT bei Depressionen Soziales Kompetenztraining 

Erweiterung des verhaltenstherapeutischen 

Paradigmas 

Behaviorismus 




Emotionale Wende 

Einfluss von Emotionen, 

sprachunabhängigen Phänomenen, 

Spiritualität, Achtsamkeit, Akzeptanz 


Beispiel Achtsamkeit 

Achtsamkeit 

� = wesentliches Element von Meditation; allerdings nicht 

an einen bestimmten (kulturellen/ spirituellen) Kontext 

gebunden 

� bedeutet auf eine bestimmte Art aufmerksam zu sein 

Aufmerksam 

im jetzigen Moment 

und ohne vorschnell zu bewer 

19




Achtsamkeitsbasierte Ansätze 

� MBSR – Mindfulness Based Stress Reduction (Kabat- 

Zinn, 1990) = Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion 

� MBCT – Mindfulness Based cognitive therapy (Segal et 

al., 2002) = Achtsamkeitsbasierte kognitive 

Rückfallprophylaxe bei Depressionen 



Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) 

Innere Haltung 

� Nicht bewerten 

� Geduld 

� Den Geist des Anfängers bewahren 

� Vertrauen 

� Nicht greifen 

� Akzeptanz 

� Loslassen 



Achtsamkeitsbasierte 

Stressreduktion 

(MBSR) 

Praktische Umsetzung 

in der 

Psychosomatischen 

Tagesklinik 





� (Infoveranstaltung oder Vorgespräch) 

� 8 Wochen à 2,5 Stunden 

� Achtsamkeitstag nach 6. Termin 

� Arbeitsheft 

� 3 CDs 

� Hausaufgaben 

� Tägliche Übungszeit ca. 45min 

� (Nachgespräch und ggf. Auffrischungstage) 




Formale Achtsamkeitsübungen stehen im Mittelpunkt 

� Body scan 

� Sitzmeditation 

� Sanfte Körperübungen aus dem Yoga 

� Achtsamkeit im Gehen /beim Sehen 

� Achtsamkeit bei Alltagstätigkeiten 

Verhaltenstherapeutisches 

Vorgehen 

20


Verhaltenstherapie-Prozess 

Orientierungs- & Planungsphase 

� Therapeutische Beziehung 

� Vorliegende Störung (Diagnose/ Problemanalyse) 

� Ziel- & Behandlungsplanung 

Interventionsphase 

� Zielführende Interventionen (Methoden- & 

Beziehungsgestaltung) 

� Ergebnis- und Prozessevaluation 

� Aktivierung des Patienten zur Problemlösung 

Integrationsphase 

� Überführung der Kompetenzen ins 

Selbstmanagement des Patienten 

� Rückfallprophylaxe 

� Expliziter Transfer 

Verhaltenstherapeutisches Vorgehen 

Therapiephasen 

7-Phasen-Modell (nach Kanfer) 

5. Planung, Auswahl und Durchführung spezieller 

Methoden 

6. Evaluation therapeutischer Fortschritte 

7. Endphase: Erfolgsoptimierung und Abschluss der 

Therapie 

Follow-up/Katamnese 


Therapiephasen – zu 2: Änderungsmotivation 

Extrinsische – intrinsische Motivation 

Der Mensch ist immer motiviert, die Frage ist nur wozu. 



Therapiephasen 

7-Phasen-Modell (nach Kanfer) 

1. Eingangsphase: Schaffung günstiger 

Ausgangsbedingungen 

2. Aufbau von Änderungsmotivation und vorläufige 

Auswahl von Änderungsbereichen 

3. Verhaltensanalyse und funktionales Bedingungsmodell 

4. Vereinbaren therapeutischer Ziele 


Therapiephasen – zu 1: Eingangsphase 

� Bildung einer kooperativen Therapeut-Klient-Beziehung 

� Rollenstrukturierung: Therapeut als professioneller Helfer 

– aktive Mitarbeit & Verantwortungsübernahme durch 

den Patienten 

� Beginn der problembezogenen Informationssammlung 

� Günstige Gestaltung der äußeren Therapiesituation 



Motivierende Gesprächsführung (z.B. nach Miller & Rollnick, 2005) 

� Unterstützung der Patienten durch eine wertschätzende 

Haltung, aktives Zuhören und offene Fragen. 

� Unterstützung beim Erkunden von Widersprüchen und 

Ambivalenzen, aber auch von Ressourcen. 

� Häufig: Thematisierung von Vor- und Nachteilen der 

gewünschten Verhaltensänderung. 

21




Vor- und Nachteile einer Veränderung am Bsp. der 

Gewichtszunahme bei Anorexie 

Vorteile 

Nachteile 

� Ich brauche mich nicht mehr � Ich nehme zu! 

zu verstellen. 

� Ich bin nicht mehr 

� Ich habe mehr Zeit für 

bemitleidenswert. 

andere Dinge. 

� Ich kann nicht so stolz auf 

� Ich kann mich besser 

mich und meine Figur sein. 

konzentrieren. 

� Ich muss mich dann mit 

� Mir ist nicht mehr ständig anderen Problemen 

kalt. 

auseinandersetzen. 

� Ich mag mich selbst mehr. 


Therapiephasen – zu 3: Verhaltensanalyse/Bedingungsmodell 

� Unter welchen Bedingungen wurde das Verhalten erworben, 

und welche Faktoren halten es momentan aufrecht? 

� Präzise Beschreibung des Problems 

� Erhebung situationaler Bedingungen des Verhaltens 

� Erfassung von Einstellungen, Regeln und Normen bezüglich des 

Problemverhaltens 

� Bisheriger Umgang mit dem Problem und dem Grad der 

Beeinträchtigung 

� Verhalten der Umgebung bezüglich des Problemverhaltens 

� Genese und Entwicklung des Problems 

� Erstellung eines hypothetischen Bedingungsmodells für das Modell 


Therapiephasen – zu 3: Verhaltensanalyse/ Bedingungsmodell 

Mikroanalyse 

S 

Auslösende 

Situation 

-Externe Reize 

z.B. situative 

Außenbedingungen 

- Interne Reize 

z.B. körperliche 

Wahrnehmung, 

Gedanken 

O 

Organismusvariable 

Stabile 

biologische & 

psychische 

Merkmale 

der Person 

R 

Reaktion 

= Problemverhalten 

- Emotionale Ebene 

- Körperliche Ebene 

-Kognitive Ebene 

- Verhaltensebene 

K 

Konsequenzen 

Kurz-, mittel-, langfristig 

� wodurch 

wird die Auftretenswahrscheinlichkeit 

des 

Symptoms verstärkt? 




Vor- und Nachteile einer Veränderung am Bsp. der 

Normalisierung eines pathologischen Kaufverhaltens 

Vorteile 

� Das Geld reicht nicht, 

obwohl ich gut verdiene. 

� Es droht eine Anzeige wegen 

Betrugs. 

� Ich lüge die anderen an 

wegen der Einkäufe. 

� Mein Mann und ich streiten 

ständig wegen des 

fehlenden Geldes. 

Nachteile 

� Jetzt fühle ich mich frei. 

Dieses Freiheitsgefühl 

werde ich verlieren. 

� Wie soll ich mir denn sonst 

etwas Gutes tun? 

� Wenn ich nicht mehr 

shoppen gehe, wird mir 

langweilig sein. 

� Die Verkäuferin wird nicht 

mehr so nett zu mir sein. 



Bestandteile einer Verhaltensanalyse 

� Mikroanalyse 

� aktuelle Bedingungsanalyse des Problems 

� Makroanalyse 

� Wie ist das Problem entstanden? 

� Funktionsanalyse 

� Welche Funktion erfüllt das Symptom? 

� Was bewirkt das Symptom? 

� Bedeutung des Symptoms im Systemkontext 

� Analyse der Verhaltensaktiva und Ressourcen 



Mikroanalyse – Pat. mit Bulimie 

S = auslösende Situation 

Extern: Die Pat. befindet sich nach einem Streit alleine zuhause. 

Intern: Gefühl von Leere und innerer Anspannung, Selbstvorwürfe. 

O = Organismusvariable 

Dysfunktionale Grundannahmen („Ich bin nichts wert.“, „Ich muss es 

anderen immer Recht machen.“) 

Emotionsregulation: Schwierigkeiten im Umgang mit Ärger 

22


Beispiel – Essprotokoll 

Beispiel – Kaufprotokoll 



Mikroanalyse – Pat. mit Bulimie 

R = Reaktion 

Kognition: „Ich bin hässlich.“; „Ich mache nichts richtig.“ 

Emotion: Niedergeschlagenheit, Wut, Unsicherheit 

Physiologie: Anspannung, Übelkeit 

Motorik/Verhalten: Pat. erbricht infolge eines Essanfalls; zieht sich 

danach zurück in ihr Zimmer. 

K = Konsequenz 

Kurzfristig: C- Spannungsreduktion durch Erbrechen, C- Entlastung 

durch Rückzug 

Langfristig: C+ Reduktion sozialer Aktivitäten, C- Verschlechterung des 

Selbstbildes, C- depressive Symptome 



Datum/ 

Uhrzeit/ 

Ort 

6:30 Küche 

9:45 Schule 

10:00-16:20 

Schule 

17:10 Bahnhof 

17:40 Zimmer 

Situation/Anlass 

(vorangehende 

Gedanken/ Gefühle und 

Empfindungen) 

Frühstück 

--- 

--- 

Eine Freundin hat mir 

ein Stück angeboten. 

Ich konnte nicht nein 

sagen 

H/E/BH/BE 

/GE/R/Lax 

/S/Sü/Diu 

(Was trifft für 

Sie zu?) 

--- 

--- 

--- 

--- 

H/E 

Nahrung/Getränke 

(Was wurde gegessen/ 

getrunken?) 

1 Tasse Tee 

½ l Buttermilch 

1 l Mineralwasser 

1 Stück 

Mannerschnitte 

1 Mars, 1 Tafel 

Schokolade, 2 Stk 

Milchrahmstrudel, 1 

Käsekornweckerl, 2 

Bounties, 4 Topfenbissen, 

500 g Landliebejoghurt, 

200g 

Marzipan, 100g 

Nougat, ½ l Milch, 

viel Wasser 

Konsequenzen 

(nachfolgende 

Gedanken/Gefühle und 

Empfindungen) 


--- 

--- 

--- 

Das eine Stück hat mich 

ganz nervös gemacht 

Mist, es ist einfach über 

mich gekommen. Ich 

habe mich nicht mehr 

unter Kontrolle gehabt 

nach dem einen Stück 

Schnitte. Bin jetzt total 

fertig und müde, aber 

ich glaube, ich habe das 

meiste wieder erbrochen 



Datum 

Uhrzeit 

Ware/n 

(einschl. TV und 

online-shopping) 

€ Gedanken Gefühle 

05.12. 16:00 Schuhe für Sohn 100,- Ganz schön teuer für 

Kinderschuhe, aber er braucht sie. 

08.12. 15:00 Kosmetik und ein 

Brotkasten 

100,- Die Kosmetik ist nötig. Der 

Brotkasten hat mir schon seit 

langem gefallen und war 

supergünstig. 

09.12. 18:00 2 Schlafanzüge 90,- Schnäppchen. Wollte ich schon 

lange haben. Brauche ich. 

10.12. 16:00 4 Paar Schuhe 250,- Wollte ich schon lange haben. Sind 

sehr schick und preisgünstig, da 

kann ich 4 Paar kaufen. 

11.12. 14:00 2 Jeans für mich 

2 Jeans für Tochter 

1 Mantel für mich 

1 Parfüm 

170,- 

160,- 

700,- 

50,- 

Kann mich nicht entscheiden, 

welche Jeans ich nehmen soll. Der 

Mantel ist so schön. Ich liebe 

diesen Duft. 

12.12. 22:00 Jacke (online) 440,- Muss ich haben! Kann ich mir 

eigentlich nicht leisten. 

Gutes Gefühl, bin stolz. 

? 

Freude 

Zuerst schönes Gefühl, 

dann mulmig, genervt. 

Bin aufgeregt, ein 

bisschen hektisch, 

freue mich, bin aber 

auch ängstlich, wenn 

ich an meine Schulden 

denke. 

Freude, später total 

schlechtes Gewissen 

Beispiel – Essprotokoll 



Selbstbeobachtungsprotokolle 

Ziel/Funktion: 

� Verhalten, Gefühle und Gedanken werden bewusster und 

sichtbarer 

� Dem Symptom wird sein automatischer Charakter genommen 

� = Grundlage für das funktionale Bedingungsmodell und liefert 

Anhaltspunkte für therapeutische Interventionen 

� Förderung der aktiven Mitarbeit und Übernahme von 

Selbstverantwortung 

� Distanzierung vom Symptom: Methode der Selbstkontrolle 

� Erfolgskontrolle und Strukturaufbau 



Datum/ 

Uhrzeit/ 

Ort 

6:45 Küche 

8:00 Schule 

10:40 Schule 

11:00 Schule 

14:50 Kantine 

19:00 daheim 

19:15 Esszimmer 

Situation/Anlass 

(vorangehende 

Gedanken/ Gefühle und 

Empfindungen) 

Frühstück 

--- 

--- 

--- 

Mittagessen 

--- 

--- 

H/E/BH/BE 

/GE/R/Lax 

/S/Sü/Diu 

(Was trifft für 

Sie zu?) 

--- 

--- 

--- 

--- 

--- 

--- 

--- 

Nahrung/Getränke 

(Was wurde gegessen/ 

getrunken?) 

Konsequenzen 

(nachfolgende 

Gedanken/Gefühle und 

Empfindungen) 

1 Tasse Tee 

--- 

1 Käsecroissant --- 

½ l Buttermilch --- 

1 Apfel 

--- 

2 Gemüselaibchen --mit 

1 Kartoffel und 

Salat, ½ l Mineralwasser 

½ l Mineralwasser --- 

200 g Jogurt, 2 kleine Ich bin mit dem, was ich 

Äpfel 

heute gegessen habe 

zufrieden und bin fast 

ein wenig stolz auf 

mich, weil ich nicht 

bereue was ich 

gegessen habe. 



Makroanalyse 

� Lebensgeschichtliche Entwicklung/ Krankheitsanamnese 

� Ableitung eines hypothetischen Bedingungsmodell 

� Bsp. – Pat. mit Bulimie: 

� Elterliches Modell ohne konstruktive Auseinandersetzungen und mit 

� 

stetiger Vermeidung von Gefühls- und Bedürfnisäußerungen � Pat. hat 

keine Problemlösestrategien in Konfliktsituationen kennen gelernt und ist 

für ihre Denk- & Verhaltensmuster (z.B. „Ich muss es anderen immer 

recht machen, um gemocht zu werden.“) stets positiv verstärkt worden. 

Der Fokus auf Figur und Gewicht in Familie und Sport (Leistungsturnen) 

führten zu einem nicht erreichbaren Schlankheitsideal. 

� … 

23



Therapiephasen – zu 4: Vereinbarung von Zielen 

Genaue Beschreibung des SOLL-Zustandes: 

Ziel- und Wertklärung 

Rucksackmetapher 

Gute Fee 

3-Jahres-Frage in die Zukunft 

Lottogewinn 

u. a. 



Fallbeispiel Pat. mit sozialer Phobie 

Die Pat. selbst strebt einen besseren Umgang mit 

ihrer Angst und Unsicherheit an und will ihr 

Vertrauen in sich selbst und andere stärken. 

Folgende Therapieziele wurden abgeleitet: 

1. Aufbau von Psychogeneseverständnis 

2. Abbau des Vermeidungsverhaltens und Stärkung der 

Selbstmanagementfähigkeit 

3. Aufbau einer realistischeren und positiveren Selbstwahrnehmung 

und Modifikation dysfunktionaler Gedanken und Schemata 

4. Rückfallprophylaxe 


Therapiephasen – zu 5: Methodeneinsatz 


� Identifikation relevanter sozialphobischer bzw. dysfunktionaler 

Gedanken und Infragestellen dieser Gedanken mit Hilfe von 

Disputationsstrategien, Sokratischem Dialog und 

Verhaltensexperimenten 

� Erarbeitung situationsangemessener hilfreicher Gedanken und 

Stabilisierung der günstigen Selbstverbalisationen (Üben in der 

Vorstellung und in der Realität) 

� Rekapitulation des Erreichten bzw. der positiven Veränderungen 

� Erarbeitung von Risikosituationen und Zusammenfassung der 

hilfreichsten Maßnahmen 




Ungenaue Zielformulierung 

� Essen Sie lieber Obst statt Süßigkeiten 

� Sehr unkonkret, gibt es Lieblingsobstsorten? 

� Halten Sie Ihr Bein während des Tages meistens hoch 

� Was heißt „hoch“ und „meistens“? 

� Nehmen Sie häufig Bäder 

� Heißt dies ein- oder viermal am Tag? 

� Nehmen Sie diese Tabletten nur, wenn Sie die Schmerzen 

nicht mehr aushalten können 

� Was heißt nicht aushalten können? Wie lange soll der Patient warten? 

Wenn er die Tablette nimmt, ist er dann eine schwache Person? 


Therapiephasen – zu 5: Methodeneinsatz 


� Informationsvermittlung und Erarbeitung eines individuellen 

Erklärungsmodells zur Entstehung und Aufrechterhaltung der 

Symptomatik 

� Durchführung erster Verhaltensexperimente zur Vertiefung des 

Symptomverständnisses, zum Abbau von Vermeidungsverhalten und 

zum Aufbau von Selbstwirksamkeitserfahrungen 

� Tagesstrukturierung und Aktivitätsaufbau, Förderung von 

Entspannung (z.B. durch Progressive Muskelrelaxation) 

� Ziel- und Teilzielformulierung; bewusstes Erleben kleiner Erfolge und 

Verhaltensänderungen; Selbstverstärkung durch positive 

Selbstverbalisation 


Therapiephasen – zu 6/7: Evaluation/Abschluss & Optimierung 

Evaluation 

� Einschätzung der Zielerreichung durch Patienten selbst 

� Einsatz von Testverfahren (prä & post) 

� Erfolg in Selbstbeobachtungsprotokollen ersichtlich? 

Abschluss & Optimierung 

� Reflexion des Therapieverlaufs hinsichtlich des Nutzens und 

der Fortschritte � Stabilisierung der Erfolge + Vorbereitung 

auf Risikosituationen 

� Katamnese-/ Booster-Sitzungen � Überprüfung des 

Therapieerfolges/ konzentrierte Wiederholung von 

Therapieinhalten 

24

Somatoforme Störungen 


Dr. phil. Holmer Graap 


Körperliche Beschwerden im 3-Jahresverlauf 

3-Jahres-Inzidenz 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

Brustschmerz 

Erschöpfung 

Schwindel 

Kopfschmerz 

Ödem 

Rückenschmerz 

Atemnot 

Schlafstörung 

Bauchschmerz 

Kroenke & Mangelsdorff, American Journal of Medicine, 1988 

insgesamt 

organisch 

Somatoforme Störungen nach ICD-10 

Multiple Beschwerden 

(auch in der Anamnese) 

Somatisierungsstörung 

Undifferenzierte 


Somatoforme Autonome 

Funktionsstörung 

5 

Körperliche Beschwerden ohne 

organische Grunderkrankung 

© 2012 A. Martin/H. Graap 

Umschriebene 

körperliche Symptomatik 

Schmerzstörung 

Sonstige Somatoforme 

Störung 

Günstige Bedingungen: 

- organ. Ursache 

-Dauer < 4 Monate 

- wenig Symptome (


Ältere Bezeichnungen, die auf eine 

somatoforme Störungen hinweisen… 

� Funktionelle Beschwerden 

� Psychovegetatives Syndrom 

� Psychovegetative Labilität 

� Psychosomatischer Beschwerdekomplex 

� Globus hystericus 

� Somatisierte oder larvierte Depression 

� Vegetative Dystonie 

� Nervöses Erschöpfungssyndrom 

� Chronisches Magen-Darm-Syndrom 

Häufig im somatischen Kontext vergeben 

7 © 2012 H. Graap 

8 



>= 2 Jahre 

6 von 14 Symptomen 

aus >= 2 Bereichen 

Weigerung, die 

nichtorganische 

Genese zu 

akzeptieren. 


familiärer und sozialer 

Funktionen 


Somatoforme Autonome Funktionsstörung 

Gastrointestinale Symptome 

Kardiovaskuläre Symptome 

Respiratorische Symptome 

Urogenitale Symptome 

Haut-, Schmerz- und 

neurologische Symptome 

>= 3 vegetative 

Symptome 

Deutung als 

Krankheit und 

Zuordnung zu 

einem 

Organsystem 

durch Patient 

Ausschluss 

organischer 

Erkrankungen 


Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0) 

A Mindestens seit 2 J. Klagen über multiple Beschwerden, die nicht 

(ausreichend) auf organische Ursachen rückführbar sind. 

B Symptome führen zu andauerndem Leiden sowie mehrfachen 

Arzt-Konsultationen oder Zusatzuntersuchungen. 

C Medizinische Feststellung, dass Symptome keine ausreichende 

körperliche Ursache haben, wird nicht (anhaltend) akzeptiert. 

D Mindestens 6 Symptome aus mind. 2 Gruppen. 

E Nicht ausschließlich während Schizophrenie, 

affektiver Störung oder Panikstörung. 

9 © 2012 A. Martin/H. Graap 

10 


Klinische Differentialdiagnose somatoformer 

Störungen (nach Henningsen & Rudolf, 1998) 

1. Schritt 

Abgrenzung von primär 

körperlichen Störungen 

2. Schritt 

Abgrenzung von anderen 

psychischen Störungen 

3. Schritt 

Differenzierung der 

somatoformen Störungen 

11 


• Primär körperliche Erkrankung 

• Primär körperliche Erkrankung mit 

psychosomatischen Faktoren (F54) 

• Depressive Störungen 

• Angststörungen 

• Psychotische Störungen 

• Artifizielle Störungen 

• Somatisierungsstörung 

• Undifferenzierte somatoforme Störung 

• Somatoforme autonome Funktionsstörung 

• Hypochondrie, Körperdysmorphe Störung 

• Somatoforme Schmerzstörung 

• Konversionsstörung 

• Neurasthenie 

Hypochondrische Störung (ICD-10 F45.2) 

1. Anhaltende Überzeugung/Angst an wenigstens einer 

ernsthaften körperlichen Krankheit zu leiden/zu erkranken 

� über mindestens 6 Monate 

� Befürchtete Krankheit wird als Ursache für vorhandene Symptome 

betrachtet 

2. Hartnäckige Weigerung, die medizinische Feststellung zu 

akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache 

vorliegt (Akzeptanz höchstens kurzfristig). 

3. Die Überzeugung bzw. Symptome verursachen Leiden, 

Störung des alltäglichen Lebens und veranlasst die 

Betroffenen, medizinische Behandlung aufzusuchen. 

Differenzialdiagnose 

Abgrenzung von anderen Störungen 

Depression 

Angststörung 

Psychose 

12 

Affektive Symptome, 

antriebslos, suizidal 

© 2012 H. Graap 

klagsam, 

passive Haltung, 

resigniert, 

demoralisiert 

Angstgefühle, Angst- 

Körperliche Symptome, 

attacken, soziale Ängste, 

Angst, mit dem Körper 

ängstliche Anspannung, 

stimme etwas nicht 

situationsspezifische Ängste 

Wahnideen, Hallunzinationen, 

Denkstörungen, extrem 

verflachter o. inadäquater 

Affekt 

beunruhigende Körpersensationen, 

Todesängste 

SFS 

SFS 

SFS 

26


Differentialdiagnose Artifizielle Störung 

� F 68.1: artifizielle Störung (absichtliches Vortäuschen 

oder Erzeugen von körperl. o. psych. Symptomen oder 

Behinderungen) 

� Synonym: Münchhausen-Syndrom 

� Fehlen einer gesicherten körperlichen oder anderen psychischen 

Störung 

� Verletzungen, Injektionen 

� Viele Untersuchungen oder Operationen 

� Motivation häufig unklar, häufig schwer traumatisierte Pat. 

� Störung der Beziehung zum eigenen Körper, im Umgang mit 

Krankenrolle 

� DD: Simulation: äußere Gründe oder offensichtliche 

Belastungssituationen (Rente, Bundeswehr o.ä.) 

Epidemiologie II 

� Prävalenz in der Spezialversorgung (Reid et al., 2001) 

� Dermatologie: 1 von 62 (Reid et al., 2001) 

38% (Stangier et al., 1996) 

� Neurologie: 20 von 40 (Reid et al., 2001) 

35%* (Fink et al., 2004) 

� Gastroenterologie: 32 von 59 (Reid et al., 2001) 

� *Neurologie: 

� 42% der Patienten richtig diagnostiziert 

� 1,5% davon an Psychiater oder Psychologen verwiesen 

� Komorbid häufig Depression, Angst und PS 

� Depression: ca. 50% (Leiknes et al., 2008) 

� Angststörung: 20-50% 

� Persönlichkeitsstör.: bis zu 60% (SS), v.a. selbstunsicher 

Folgen intensiver Krankheitsängste 

� Hypochondrie (Vollbild) ist zwar in der Allgemeinbevölkerung 

selten, jedoch: 

� Intensive, anhaltende Krankheitsängste sind häufig 

� In der Allgemeinbevölkerung 2 – 6% 

� In medizinischen Versorgungseinrichtungen noch häufiger 

� Häufung auch bei chronischem Schmerz 

� Bereits unterschwellige Ausprägungen der Hypochondrie/ 

anhaltende Krankheitsängste sind klinisch relevant 

� Erhebliche Beeinträchtigungen 

� Erhöhtes Inanspruchnahmeverhalten 

� Beeinflusst Prognose 

17 




Epidemiologie somatoformer Störungen 

� Prävalenz in Allgemeinbevölkerung 

� Alle somatoformen Störungen: 

7,5% (Punktprävalenz); 

12,9% (Lebenszeitprävalenz) 

� Somatisierungsstörung: 6-fache, 

� für ambulante Behandlung > 14-fache Kosten 

(Smith et al., 1986) 

� Ausgeprägte Tendenz zur Chronifizierung 

� Mittlere Erkrankungsdauer z.B. über 20 Jahre (Nanke & Rief, 

2000) und 30 Jahre (Smith et al., 1986) 

� Chronifizierung der Beschwerden geht einher mit Risiko 

iatrogener Schäden und Beeinträchtigungen (LQ, AU) 

16 


Ätiologie: Prädisposition und 

Aufrechterhaltung 

27


Historische Konzepte der Hysterie 

� Altertum: Ausdruck eines Gebärmutterleidens 

19 

� Eine im Körper umher wandernde Gebärmutter (Hippokrates) 

� Verbindung zu sexuellen Konflikten, Abstinenz, Kinderlosigkeit 

� Mittelalter: Ausdruck von Besessenheit (Hexen/ von bösen 

Geistern heim gesucht) 

� Neuzeit (17Jh.): Ausdruck einer neurologischen Störung 

(Nervenleiden) 

� Psychoanalyse (Ende 19Jh.): Ausdruck einer Konversion 

� Fall: Anna O. (1894) 

� Umsetzung eines Affektbetrages in motorische Innervation bei 

gleichzeitiger Verdrängung der konflikthaften Vorstellungsinhalte 

� Paul Briquet („Briquet-Syndrom): deskriptive Beschreibung von 

Symptomen => Vorläufer somatoforme Störungen DSM-IV 

� 20 Jh. Charcot: Konversionssyndrom; P. Janet: dissoziat. Stör. 

… 

� Attributionen 

� Sorgenneigung 


� Gedächtnisprozesse 

� Erwartungseffekte 

� Subjektive Krankheitstheorien 

� … 

� … 

Aufrechterhaltung 1: Biologische Merkmale 

� Beteiligung physiologischer Prozesse bei somatoformen 

Beschwerden naheliegend, jedoch Nachweis bisher 

unzureichend und Spezifität für bestimmte Störungsbilder 

unklar 

� Erhöhte psychophysiologische Erregung 

Herzrate (Rief et al., 1998) 

Atmungsmuster (Han et al., 1998) 

Muskelanspannung (Flor et al., 1985;1991) 

� Psychoneuroendokrinologische und 

-immunologische Auffälligkeiten 

� z.B. veränderter Kortisolspiegel (Rief et al. 1998) 

23 


Aktuelle Modelle 


� Klassisches psychodynamisches Modell 

� (unverarbeitete intrapsychische Affektspannungen aufgrund eines 

dahinterliegenden unbewussten Konfliktes) 

� „Verdienst“: Zugang zu psychotherapeutischen Behandlungsstrategien 

� Nachteil: teils unbestätigt, erschwert Arzt-Pat.-Beziehung 

(Invalidierung) 

� Interpersonelles Modell (Henningsen, 1998) 

� Körperbeziehungsstörung aufgrund maladaptiver Erfahrungen in früher 

Entwicklung/Bindungsstörung (Vernachlässigung, Krankheit etc) => 

Differenzierung körperlich-emotional gestört, fehlende 

Selbstberuhigung, fehlendes/inadäquates Hilfesuchverhalten etc. 

Diskrepanz subjektive Erklärung – „gesund“ aus Sicht der Mediziner 

=> nicht ernst genommen => Verdeutlichungstendenz 

� Somatosensorische Verstärkung (siehe unten) 

Ätiologie: Risikobedingungen 

22 

Neurobiologie 


� fMRT-Studien: Trauer und sozialer Ausschluss 

aktivieren ähnliche/identische Hirnareale, die bei 

Schmerz aktiv sind (Insula, ACC, Amygdala etc.) 

=> „sozialer Schmerz“ (Eisenberger et al., 2003; Stoeter et al., 2007; 

Gündel et al., 2003; O‘Connor et al., 2007) 

� Vernachlässigung/sexueller Missbrauch o.ä. => 

Veränderung der Emotionsregulation auf 

zentralnervöser Ebene => erhöhte Stress- und 

Schmerzvulnerabilität (Anda et al., 2006; Sack et al., 2007) 

28


25 

…aber! 

„Es gibt keine direkte Beziehung 

zwischen körperlicher Pathologie 

und der Intensität von Schmerzen“ 


Turk (1993) 

� Pat. mit somatoformen Störungen attribuieren nicht 

grundsätzlich somatisch, oftmals bio-psycho-sozial 

(Groben und Hausteiner, 2011) 

� Unzufriedenheit mit dem Gesundheitssystem 

deutlich höher => werden psychosoziale Aspekte 

vom Arzt überhört ? (Salmon et al., 2004) 

� Setting wichtig! (ruhiger Raum, Verständnis, 

Akzeptanz=> Pat. berichten psychosoziale 

Faktoren) (Risor, 2009) 



Aufrechterhaltung 2: Kognitive Merkmale 

� Somatisches/ organmedizinisches Krankheitsmodell 

27 © 2012 A. Martin/H. Graap 

28 


Aufrechterhaltung 3: „Krankheitsverhalten“ 

29 


(Pilowsky 1997) 

� Drängen der Patienten auf medizinische 

Untersuchungen und „Doctor shopping“ 

� Suche nach Rückversicherung über Gutartigkeit der 

Beschwerden 

� Inadäquate Einnahme/ Missbrauch von Medikamenten 

� Schonverhalten, Vermeidung körperlicher Belastung 

� Checking von Körperteilen 

� Individuelle sehr unterschiedlich, je nach „Bedürfnis“, auch 

subtile Formen 

� Verstärkerlernen begünstigt KV (Schmerzabnahme, Trost) 

� Modelllernen (Eltern SS => Fehltage der Kinder) 

(Livingston et al., 1995) 

� Katastrophisierende Bewertungen von Körperempfindungen, 

v.a. in Krisensituationen => „Normalisieren“ wieder lernen 

(Sensky et al. 1996) 

� Eingeengtes Verständnis von „Gesundheit“ 

(„Gesundheit = keine körperlichen Missempfindungen“) 

� Selektive Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf Körperprozesse 

→ Wahrnehmung zahlreicher, normalerweise unbedeutender 

Körperempfindungen 

� Globales Selbstkonzept als “schwach”, “nicht belastbar”, 

geringe subjektive Stresstoleranz 

26 

Somatosensory 

Amplification 

30 

Aufmerksamkeits- 

Fokussierung 

Verstärkte 

Wahrnehmung 

Fehlbewertung 

von 

Empfindungen 

Barsky und Kollegen (1990) 

Wirkmechanismus: Operante Konditionierung 

(nach Fordyce 1976) 

� Krankheitsverhalten wird häufiger gezeigt, wenn es 

(kontingent) verstärkt wird 

� Beeinflusst Chronifizierung 

� Beispiele: 

� Humpeln, Stöhnen → Mitgefühl/ Trost (positive 

Verstärkung) 

� Schmerzmitteleinnahme/ Einstellung körperlicher Aktivität 

→ relative Beschwerdereduktion (negative Verstärkung) 

� Mangel positiver Verstärkung für „Gesundheitsverhalten“ 


29


Pathogenese somatoformer Störungen 

Mögliche Auslösebedingungen 

� Minimale organische Dysfunktionen (z.B. Darmträgheit, 

Erkältung) 

� Harmlose Schwellungen/Hautunregelmäßigkeiten 

� Autonome oder hormonell bedingte Erregung 

� Muskelverspannungen 

� Hyperventilation 

� Inaktivität (z.B. „Muskelkater“, Herzklopfen) 

� Schlechter Schlaf Physiologische Folgen von Speisen und 

Getränken 

� Nebenwirkungen von Medikamenten 

31 © 2012 H. Graap 

32Rief 

& Hiller, 1998 © 2012 A. Martin/H. Graap 

Behandlung im medizinischen 

Versorgungssystem 

Medizinische Diagnostik und 

Behandlungsplanung 

� Sinnvoll begrenzte Phase der organmedizinischen 

Ausschlussdiagnostik 

� Danach vorsichtiger Umgang mit diagnostischen Maßnahmen 

� Gefahr der Fixierung auf organmedizinische Ursachen bei 

Patienten 

� Keine Wiederholungen und Eingriffe trotz Klagsamkeit des 

Patienten 

� Transparenz der Behandlungsschritte 

� Koordination der Maßnahmen durch einen behandelnden Arzt 

(besonders bei Patienten mit multiplen Beschwerden) 

35 



Psychophysiologisches Erklärungsmodell der 

somatoformen Störungen. 

Körperliche Veränderungen 

Körperreaktionen, Missempfindungen, Symptome 

Krankheitsverhalten 

• Checking 

• Gesundheitssorgen 

• Doktor-Hopping 

• Medikamenteneinnahme 

• Schonverhalten 

34 


Auslöser/Trigger 

z.B. physiologische Erregung, Krankheit 

Symptomverstärkung 

• Erhöhte Aufmerksamkeit 

auf eigenen Körper 

• Physiologische Erregung 

Intervention „Stepped Care“ 

(nach Rief & Nanke 2004) 

36 

Patient mit 

Beschwerden 

Hausarzt , FA 

Primärversorgung 


Stationäre Therapie 



Wahrnehmung 

Fehlinterpretation 

als bedrohliche 

Krankheitszeichen 

Vermittlung von Untersuchungsergebnissen 

(Rief, Martin, Rauh et al. 2006 Psychosomatics) 

� Frühzeitiges Ansprechen, dass die Ursache für die 

Beschwerden keine schwere organische Erkrankung ist. 

� Besprechung der vorliegenden Untersuchungsbefunde (auch 

bei unauffälligen Befunden!) 

� Verzicht auf ‚Bagatelldiagnosen‘, die ein organmedizinisches 

Konzept der Patienten verstärken würden. 

� Kein organisches Korrelat bedeutet zunächst, dass keine 

schnelle kausale Therapie möglich ist, d.h. dass langfristige 

Bewältigungsstrategien wichtig sind 

� Durch Rückfragen an den Patienten lassen sich 

Informationsverzerrungen erkennen. 

30


Beratungsmodell zur Reattribution körperlicher 

Symptome (Goldberg et al. 1989) 

37 

1. Phase “sich verstanden fühlen” 

Verständnis vermitteln, Vertrauen gewinnen 

2. Phase “das Thema Verändern” 

Untersuchungsbefunde, Anerkennung der Beschwerden, 

Hinführung an mögliche Auslösebedingungen 

3. Phase “die Verbindung herstellen” 

psychophysiologisches Bedingungsmodell 


Kognitive Verhaltenstherapie 

Zieldefinition auf verschiedenen Ebenen 

41 

Arbeit 

- Wieder arbeiten gehen können 

- Weniger Krankheitstage haben 

- Monotone Sit. am A-Platz 

ändern 

„Ich möchte gesund sein“ 


Symptome 

- Mit Beschwerden besser 

zurecht kommen 

- Weniger Arztbesuche 

machen müssen 

- Sorgen um Körper seltener 

haben 

- Körper weniger beobachten 

müssen 

- Weniger Medikamente 

Privatleben 

- Zufriedener leben 

- Mich mit Freunden 

treffen 

- Mit Kindern was 

unternehmen 

- Mit Frau Tanzkurs 

machen 

Motivation zur Psychotherapie 



� Dem Patienten signalisieren, dass „gemeinsame 

Weiterbehandlung“ sinnvoll ist (und nicht an „Abschieben“ 

gedacht ist) 

� Information über Ziele und Methoden von Psychotherapie 

� Verbindung herstellen zwischen psychosozialen 

Einflussfaktoren und körperlichen Beschwerden 

� 80% der Pat., denen positive Möglichkeiten eines psycholog. 

Konsiliardienstes erläutert wurden nahmen dieses Angebot 

auch an (Speckens et al., 1995) 

38 

40 

� Annahme, die Pat. würden sich verweigern! 

Therapieziel 

42 

„Coping not Curing“ 

The symptom-free existence may not 

be a realistic therapeutic goal, but to 

help the patient to cope better with 

complaints and disability. 


Ziele einer psychotherapeutischen 

Kurzintervention 

� Aufbau von Veränderungserwartung und gemeinsame 

Zielvereinbarung 

� Veränderung eines zu organisch geprägten Krankheitsmodells 

und katastrophisierender Bewertungen 

� Psychoedukation 

� Demonstration der Einflüsse von Stress, Emotionen, 

Aufmerksamkeitsfokussierung 

� Adäquates Verständnis von „Gesund sein“ 

� Entwicklung eigener Bewältigungsstrategien, z.B.: 

� Erlernen einer Entspannungstechnik 

� Ablenkung 

� Stressreduktion 

� Problemlösestrategien 

� Körperliche Aktivierung 


31


Psychoedukation 

� Vermittlung von Informationen zum Störungsbild sowie zur 

Entstehung und Aufrechtherhaltung (Vortrag, Demonstration, 

kurze Übungen, Diskussion) 

� Gruppenprogramm: „Coping with Health Anxiety“ (Bouman 

2002): 

sechs 2-stündige Sitzungen zu den Themen: 

1. Das Störungsbild der Hypochondrie 

2. Die Rolle der Gedanken (v.a. katastrophisierenden Fehlinterpretationen) 

3. Aufmerksamkeit und Krankheitsangst 

4. Sicherheitsverhalten und Krankheitsangst 

5. Stress und körperliche Beschwerden 

6. Der „eigene Teufelskreis“ zu den individuellen Bedingungsfaktoren 

43 

45 


Verhaltensebene: Umgang mit inadäquatem 

Schonverhalten 

� Veränderungen seit Beschwerdebeginn erfragen 

� Welche Aktivitäten werden aufgrund der Beschwerden nicht mehr/ 

seltener wahrgenommen? 

� Vor- und Nachteile von Schonverhalten aufzeigen 

� Verständnis zeigen für die kurzfristig wohltuende Wirkung von 

Schonverhalten 

� Ungünstige Langzeitfolgen bei chronischen Beschwerden 

herausarbeiten 

� Motivation des Patienten zu körperlicher Bewegung 

� Gemeinsames Planen eines realistischen gestuften 

Aktivierungsplans 

� Vorbereiten auf mögliche Symptomintensivierung zu Beginn 


Evaluation (Review Henningsen et al. 2007; LANCET) 

� Positive Wirkung belegt für 

47 

� Psychotherapie (v. a. kognitive Verhaltenstherapie); ES 0,3 bis 0,6 

� Übungsprogramme (gestufte Aktivität) 

� Antidepressiva 

� Therapieziel/-evaluation 

� Fokussierung auf Alltagsfunktion und Lebensqualität 

anstelle von Symptomreduktion 




Infoblatt: Wirkung von Schonverhalten 

44 

46 

Häufigere körperliche 

Missempfindungen 


Reduktion der 

körperlichen Belastbarkeit 

Bewertung als krank 

Erhöhung des Schon- und 

Vermeidungsverhaltens 

Ziele einer integrativen Intensivbehandlung 

� Integration organmedizinischer und psychotherapeutischer 

Ansätze. Notwendige medizinische Diagnostik zu Beginn, im 

Verlauf Schwerpunkt auf Psychotherapie 

� Symptomspezifische Psychotherapie (s. Kurzintervention) 

� Problemspezifische Psychotherapie 

� z.B. Klärung familiärer Konflikte, Trauma-Bearbeitung 

� Behandlung von komorbiden Krankheiten (z.B. Depression) 

� Aufbau adäquater Belastbarkeit 

� z.B. allgemeine Aktivitäten, soziale Kontakte, berufliche 

Belastungserprobung 

� Aufbau eines positiven Körperempfindens 

� z.B. bewegungstherapeutische Maßnahmen 

Evaluation: Symptomreduktion in Abhängigkeit von 

der Offenheit für Psychotherapie (Rief et al. 2002) 

48 

SOMS-7 Symptomanzahl 

22 

20 

18 

16 

14 

Aufnahme 1-Jahres-Katamnese 


GLM: 

Time F 1, 159 = 11.8; p


Evaluation: Vergleich der prä- und 

poststationären Kosten (Hiller et al. 2003) 

� Stichprobe: High Utilizer (> 7.500 DM in 2 Jahren; = oberstes 

Drittel) 

� Intervention: Stationäre psychosomatische Psychotherapie 

� Reduktion der ambulanten Behandlungskosten um 37% (von 

5.677,-- auf 3.551,--DM) 

� Reduktion der stationären Behandlungskosten um 39% (von 

17.345,-- auf 10.521,--DM) 

� Reduktion der AU-Zeiten um 41 % 

� Egalisierung der Index-Behandlungskosten unter 

Berücksichtigung der AU-Tage (à 250 DM): 9 Monate 

� Anm.: Noch keine Inflationsrate berücksichtigt 

49 




Herausforderungen in der Behandlung bei 

somatoformen Störungen 

� Herstellung einer therapeutischen Beziehung 

� Koordination zwischen verschiedenen Behandlern 

� Hinführen auf psychosomatisches Krankheitsverständnis 

� Übereinstimmende Zielvorstellungen 

� Aufbau von Veränderungsmotivation 

(Beachte: Gratifikation für Krankheitsverhalten) 

50 

33

Persönlichkeitsstörungen 



Dr. Dipl.-Psych. Andrea Silbermann 


PERSÖNLICHKEIT 

� Ergebnis einer einzigartigen Geschichte von 

Wechselwirkungen zwischen konstitutionellen 

(genetische Ausstattung) und biographischen 

Faktoren (Beziehungs- und Lerngeschichte). 

� “NATURE AND NURTURE” 

© 2012 A. Silbermann 

ICD-10 Klassifikation 

� Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd 

und nicht auf Episoden psychischer Krankheit 

begrenzt. 

� Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend 

und in vielen persönlichen und sozialen 

Situationen eindeutig unpassend. 

� Die Störungen beginnen immer in der Kindheit 

oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer 

im Erwachsenenalter. 


PERSÖNLICHKEIT 

� Summe aller psychischen Eigenschaften und 

Verhaltensbereitschaften, die dem einzelnen 

seine eigene, unverwechselbare Individualität 

verleihen. 

� Die dauerhaften Eigenschaften eines Menschen 

� Betrifft Wahrnehmen, Denken, Fühlen, 

interpersonelle Beziehungsgestaltung. 


PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNG 

ICD-10 Klassifikation, F 60.-- 

� Nur dann, wenn Persönlichkeitszüge unflexibel und 

unangepasst sind und zu 

� wesentlichen Funktionsbeeinträchtigungen (z.B. sozial, 

Scheitern bei den alltäglichen Aufgaben des Lebens) oder 

� zu subjektivem Leid führen, manchmal erst im späteren 

Verlauf und oft nur durch Probleme, die mit anderen 

Menschen entstehen (ich-synton). („Persönlichkeitsstörungen 

sind Beziehungsstörungen“). 

� Patienten mit Persönlichkeitsstörungen kommen meist mit 

anderen Diagnosen, sich bewussten Problemen in die 

Behandlung (z.B. Ängste, Depression, „Burnout“, Mobbing,…) 


ICD-10 Klassifikation 

� Man benötigt VIEL Information 

Biographische Anamnese, Fremdanamnese, 

Verhaltensbeobachtung, 

International Personality Disorder Examination (IPDE, 

Loranger et al., 1996) 

SKID-II 

IDCL 



34


DSM-IV 

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 

Einteilung der 10 Persönlichkeitsstörungen in 3 Cluster 

� Cluster A = sonderbar, exzentrisch 

� Cluster B = emotional instabil, launisch, 

dramatisch 

� Cluster C = ängstlich, furchtsam, asthenisch 


CLUSTER B (DSM IV) 

- deskriptive Ähnlichkeiten - 

Emotional instabil, launisch, dramatisch 

� Narzisstisch 

� Selbstbezogenheit, mangelnde Empathie, Egoismus 

� Histrionisch 

� Abhängigkeit von äußerer Aufmerksamkeit, oberflächlicher 

Gefühlsausdruck, Suggestibilität 

� Borderline 

� Störung der Affektregulation, mangelhafte Impulskontrolle, 

Identitätsstörung, Dissoziation 

� Antisozial, dissozial 

� Delinquentes, deviantes Verhalten, fehlendes 

Schuldbewusstsein, geringe Frustrationstoleranz 


Die narzisstische PS 

mindestens 5 der folgenden Kriterien 

� Grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit 

� Stark eingenommen von Phantasien grenzenlosen Erfolgs, 

Macht, idealer Liebe 

� Glaubt von sich, besonders und einzigartig zu sein und nur 

mit besonderen Personen verkehren zu können 

� Verlangt nach übermäßiger Bewunderung 

� Anspruchsdenken 

� Ausbeuterisch in Beziehungen 

� Mangel an gezeigter Empathie 

� Probleme mit Neid 

� Arrogante, überhebliche Verhaltendweisen 


CLUSTER A (DSM IV) 


sonderbar, exzentrisch 

� Paranoid 

� gekennzeichnet durch Misstrauen (bis hin zur häufigen Annahme von 

Verschwörungen, um Ereignisse zu erklären), Streitsucht, dauernden 

Groll und starke Selbstbezogenheit. Handlungen oder Äußerungen 

anderer Personen werden häufig als feindlich missgedeutet 

� Schizoid 

� gekennzeichnet durch einen Rückzug von affektiven, sozialen und 

anderen Kontakten mit übermäßiger Vorliebe für Phantasie, 

einzelgängerisches Verhalten und in sich gekehrte Zurückhaltung; 

es besteht nur ein begrenztes Vermögen, Gefühle auszudrücken und 

Freude zu erleben 

� Schizotypisch 

� “Verdünnungsform” schizophrener Erkrankungen 


Die narzisstische Persönlichkeitsstörung 


Narzisstische Persönlichkeitsstörung 

� Interaktionelle Ziele � Bevorzugte Images 

� Leisten, Erfolg haben 

� Ich bin toll, großartig 

� Lob, Anerkennung bekommen � Ich habe keine Probleme, alles 

� Erfolgs-, Statussymbole 

im Griff 

� 

� 

Regeln bestimmen 

VIP-Status erlangen 

� 

� 

Ich stehe über allem, bin 

souverän 

Ich kenne mich aus, blicke 

� Abwertung, Kritik vermeiden 

durch 

� 

� 

Kontrollverlust vermeiden 

Abhängigkeit vermeiden � Bevorzugte Appelle 

� Bewundere, akzeptiere, 

respektiere, bestätige mich 

� Stell mich nicht in Frage 

� Akzeptiere mein Territorium 

� Gib mir Sonderrechte 

� Folge meinen Regeln 



35



� Sich ärgern über die „Mittelmäßigkeit“ anderer 

� Viel von sich und anderen erwarten 

� Kritik von anderen abtun oder nicht nachvollziehen können 

� Sich bei Misserfolgen wie der absolute Versager ohne 

Existenzberechtigung fühlen 

� Bei Erfolgen typischerweise denken, alles erreichen zu können 

� Bei Enttäuschung alles riskieren, ohne Rücksicht auf 

Verluste 

� Das Gefühl haben, eigentlich niemandem trauen zu können 


Die histrionische Persönlichkeitsstörung 


Histrionische Persönlichkeitsstörung 

� Interaktionelle Ziele 

� Erlange Aufmerksamkeit um 

jeden Preis 

� Sei die Wichtigste, fordere dies 

vom Partner 

� Gib anderen die 

Verantwortung 

Kosten der Histrioniker: 

� Beziehungspartner fühlen sich 

langfristig ausgebeutet, eingespannt, 

manipuliert, werden ärgerlich 


� Bevorzugte Images 

� Ich bin attraktiv, sexy, eine 

begehrenswerte Frau. 

� Ich gehe auf deine Bedürfnisse 

ein 

� Ich bin arm dran, 

hilfsbedürftig, brauche 

Fürsorge, kann mir nicht 

alleine helfen 

� Bevorzugte Appelle 

� Nimm mich wahr, begehre 

mich, gib mir Aufmerksamkeit 

� Sei für mich da! 

� Schone mich, lass mich nicht 

allein, tröste mich 


Kosten der Narzissten 

(veranlassen in Therapie zu gehen): 

� kaum Zeit für Hobbys und Interessen 

� Patienten fühlen sich immer wieder erschöpft, müde, 

ausgelaugt 

� oft Stress / Konflikte in Beziehungen 

� soziale Isolation 

� somatische Beschwerden wie KHK 


Die histrionische PS 


� Fühlt sich unwohl, wenn er/sie nicht im Mittelpunkt steht 

� Die Interaktion mit anderen ist durch ein unangemessenes 

sexuell-verführerisches oder provokantes Verhalten 

charakterisiert 

� Zeigt rasch wechselnden und oberflächlichen Gefühlsausdruck 

� Setzt regelmäßig seine körperliche Erscheinung ein, um die 

Aufmerksamkeit auf sich zu lenken 

� Übertriebener impressionistischer, wenig detaillierter Sprachstil 

� Zeigt Selbstdramatisierung, Theatralik und übertriebenen 

Gefühlsausdruck 

� Ist suggestibel, d.h. leicht beeinflussbar durch andere Personen 

oder Umstände 

� Fasst Beziehungen enger auf als sie eigentlich sind 


CLUSTER C (DSM IV) 


Ängstlich, furchtsam, asthenisch 

� Vermeidend-selbstunsicher 

� Große Angst vor Zurückweisung und Ablehnung 

� Dependent, abhängig 

� Überzeugung, das eigene Leben nicht selbständig führen 

zu können 

� Zwanghaft, anankastisch 

� Gewissenhaftigkeit, Perfektionismus, Inflexibilität, 

Normentreue 



36


Die selbstunsichere Persönlichkeitsstörung 


Die selbstunsichere PS 


Selbst-Schema Beziehungsschemata 

Ich bin nicht attraktiv. 

Ich bin nicht weiblich/männlich (genug). 

Ich kann andere nicht unterhalten. 

Ich bin ein Langweiler. 

Ich kann andere nicht für mich einnehmen, 

nicht beeindrucken, nicht positiv auf mich 

aufmerksam machen. 

Wenn ich auffalle, dann falle ich negativ auf. 

Sobald ich etwas sage, blamiere ich mich. 


� Ich bin ja so schüchtern, ich traue mich nicht. 

� Ich bin schwer aus meiner Höhle herauszulocken. 

� Tests 

� Finden Sie mich in Ordnung? 

� Finden Sie mich langweilig? 

� Möchtest Du mich retten und die Initiative übernehmen? 

Kriterien der abhängigen PS 

Mindestens 5 der folgenden Kriterien 

Ich habe anderen nichts zu bieten. 

Ich kann eine Frau nicht einmal 

unterhalten. 

Ich habe keine Eigenschaften, die einen 

Partner interessiert. 

Ich habe keinen Marktwert. 

� Hat Schwierigkeiten, alltägliche Entscheidungen zu treffen, ohne 

ausgiebig den Rat und die Bestätigung anderer einzuholen 

� Benötigt andere als Verantwortliche für wichtige Lebensbereiche 

� Hat Schwierigkeiten, anderen Menschen gegenüber eine eigene Meinung 

zu vertreten, aus Angst, Unterstützung und Zuneigung zu verlieren 

� Hat Schwierigkeiten, Unternehmungen selbständig zu beginnen oder 

Dinge unabhängig durchzuführen 

� Tut alles Erdenkliche, um die Versorgung und Zuwendung anderer zu 

erhalten bis hin zur freiwilligen Übernahme unangenehmer Tätigkeiten 

� Fühlt sich alleine unwohl oder hilflos aus übertriebener Angst, nicht 

für sich selbst sorgen zu können 

� Sucht dringend eine andere Beziehung als Quelle der Fürsorge und 

Unterstützung, wenn eine enge Beziehung endet 

� Ist in unrealistischer Weise von Ängsten eingenommen, verlassen zu 

werden und für sich selbst sorgen zu müssen 


Die selbstunsichere PS 

Mindestens 4 der folgenden Kriterien 

� Vermeidet aus Angst vor Kritik, Missbilligung und Zurückweisung 

berufliche Aktivitäten, die engere zwischenmenschliche Kontakte mit sich 

bringen 

� Lässt sich nur widerwillig mit Menschen ein, sofern er nicht sicher ist, 

gemocht zu werden 

� Zurückhaltung in intimen Beziehungen, aus Angst, beschämt oder 

lächerlich gemacht zu werden 

� Ist stark davon eingenommen, in sozialen Situationen kritisiert oder 

abgelehnt zu werden 

� Ist aufgrund von Gefühlen der Unzulänglichkeit in neuen 

zwischenmenschlichen Situationen gehemmt 

� Hält sich für unbeholfen, unattraktiv und anderen unterlegen 

� Nimmt außergewöhnlich ungern persönliche Risiken auf sich oder 

irgendwelche neuen Untersuchungen in Angriff, weil dies sich als 

beschämend erweisen könnte 


Die abhängige Persönlichkeitsstörung 


Die abhängige Persönlichkeitsstörung 

Selbst-Schema Beziehungsschemata 

Ich kann nicht alleine leben! Beziehungen sind nicht verlässlich! 

Beziehungen sind nicht solidarisch! 

Vermeide das Alleinsein und das Verlassen 

werden um jeden Preis! 


� Ich erfülle Dir alle Wünsche! 

� Ich bin unentbehrlich für Dich! 

� Ich bin klein, mein Herz ist rein, soll niemand drin wohnen 

als Du allein! 

� Ich bin bedürftig! 

� Du kannst Dich voll auf mich verlassen! 

� Bevorzugte Appelle 

� Verlass mich nicht! 

� Kümmere Dich um mich! 

� Übernimm Verantwortung für mich! 

� Triff Entscheidungen für mich! 



Beziehungen können jederzeit aufgekündigt 

werden! 

Beziehungen sind nicht belastbar, so dass 

jeder Konflikt dazu führen kann, dass diese 

beendet wird. 

37


Die zwanghafte Persönlichkeitsstörung 


Prävalenz bei psychiatrischen Patienten/innen 

(WHO, 1988-90) 

Paranoid 2,4% 

Schizoid 1,8% 

Dissozial ♂ 3,2% 

Borderline 14,9% 

Histrionisch 4,3% 

Zwanghaft ♂ 3,6% 

Ängstlich 15,2% 

Dependent 4,6% 

Andere 6,8% 

Irgendeine Pers.störung 39,5% 


kommen seltener 

in Therapie 

die häufigsten PS 

♂ häufiger bei Männern 

Problembereiche in der Therapie mit Patienten 

mit einer Persönlichkeitsstörung: 

� Patienten mit PS weisen meist keine „Änderungsmotivation“, sondern eine 

„Stabilisierungsmotivation“ auf: sie kommen in Therapie, um ihr System 

(Annahmen, Motive, Ziele, etc.) mit Hilfe des Therapeuten zu stabilisieren. 

� Therapeuten haben oft Schwierigkeiten, dies zu erkennen; einerseits, weil es 

von den Patienten nicht explizit gemacht wird, und andererseits weil die 

Therapeuten häufig gar nicht wissen, wie man die Motive der Patienten im 

Prozess analysieren kann. 

� Strebt der Therapeut eine Bearbeitung des stabilen Systems des Patienten 

an, wird er häufig vom Patienten mit Hilfe vielfältiger Strategien (häufig nicht 

bewusst repräsentiert) blockiert. 

� Kennt und versteht der Therapeut diese Strategien nicht, fühlt er sich 

mattgesetzt, hilflos und reagiert oft ärgerlich auf den Patienten: seine 

Interventionen verschlimmern dann in aller Regel noch das Problem. 

� Patienten thematisieren ihre Beziehungsprobleme meist nicht; der Therapeut 

kann sie daher oft nur schwer erkennen. Er versteht dann nicht, dass das 

Problem des Patienten eben nicht nur z.B. in „Panik“ besteht, sondern dass 

es sich um ein massives Interaktionsproblem handelt. 


Die zwanghafte PS 


� Beschäftigt sich übermäßig mit Details, Regeln, Listen, Ordnung 

oder Plänen, sodass der wesentliche Gesichtspunkt der Aktivität verloren 

geht 

� Zeigt Perfektionismus, der Aufgabenerfüllung behindert 

� Verschreibt sich übermäßig der Arbeit und Produktivität unter Ausschluss 

von Freizeitaktivitäten und Freundschaften 

� Ist übermäßig gewissenhaft, skrupulös und rigide in Fragen der Moral, 

Ethik und Werten 

� Ist nicht in der Lage, verschlissene oder wertlose Dinge wegzuwerfen, 

selbst wenn diese keinen Gefühlswert besitzen 

� Delegiert nur widerwillig Aufgaben oder arbeitet nur ungern mit 

anderen zusammen, wenn diese nicht genau die eigene Arbeitsweise 

übernehmen 

� Ist geizig sich selbst und anderen gegenüber 

� Zeigt Rigidität und Sturheit 


� Hauptproblem für den Therapeuten: 

� Patienten mit einer PS weisen Beziehungsprobleme auf = Kern 

ihrer Störung; 

� sie thematisieren oder bearbeiten diese Probleme meist nicht, 

sie „leben“ diese Probleme in der Therapie 

� damit wird der Therapeut (häufig ohne dass er es direkt 

merkt) zum Teil des Problems 


„aus dem Bauch heraus“ � diagnostisch wichtig 

Welche „Interaktionsgefühle“ löst der Patient mit einer 

Persönlichkeitsstörung beim Team aus? 

� Der Paranoide: Vorsicht 

� Der Schizoide: keines 

� Der Schizotype: „komisch, strange“ 

� Der Antisoziale: Aggression 

� Der Narzisstische: persönlich angegriffen (z.T. Mitleid) 

� Der Histrionische: genervt, gelangweilt 

� Der Borderliner: helfen wollen 

� Der Selbstunsichere: „Vertrau mir“ 

� Der Dependente: sagen, wo`s lang geht 

� Der Zwanghafte: mühsam 



38


Warum ist therapeutische Beziehung so wichtig? 

(verschiedene Untersuchungen) 



Beziehungsgestaltung 

durch 

Therapeuten 

Andere 

therapeutische 

Interventionen 

starker 

Einfluss 

schwacher Einfluss 

Problembearbeitung 

durch den 

Patienten 

Therapieerfolg 

Was antworten „Psycho“-Professoren auf die Frage: 

Was ist eine Persönlichkeitsstörung? 

� Der Paranoide: Das ist eine Fangfrage 

� Der Schizoide: Damit will ich nichts zu tun haben 

� Der Schizotype: Die wurden von einem UFO eingeschleppt 

� Der Antisoziale: Was zahlen Sie für die Antwort? 

� Der Narzisstische: Haben Sie meine Veröffentlichungen darüber nicht 

gelesen? 

� Der Histrionische: Darüber könnte ich Ihnen einen langen, aufregenden 

Vortrag halten 

� Der Ängstlich-vermeidende: Ich bin mir nicht ganz sicher, ob ich die 100% 

korrekte Definition weiß 

� Der Dependente: Da muss ich erst noch mal bei meinen besser 

spezialisierten Kollegen nachfragen. 

� Der Zwanghafte: Also, DSM-IV definiert sie so…, was uns allerdings weniger 

interessieren sollte, da bei uns das ICD-10 gilt, was die PS wiederum so 

definiert 

Symptome der Borderline 

Persönlichkeitsstörung (F 60.31) 

1. Impulsive Verhaltensweisen 

2. Affektive Instabilität 

3. Beziehungsprobleme 

4. Identitätsstörungen 

5. Dissoziative oder (pseudo)psychotische Symptome 


Therapeutische Prinzipien bei Patienten mit PS 

1. Komplementarität zur Motivebene 

� soweit im Rahmen der therapeutischen Regeln möglich und vertretbar, 

wesentliche Beziehungsmotive des Patienten befriedigen 

� schafft „Beziehungskredit“ 

� Tests bestehen 

2. Explizierung und Bearbeitung der Beziehungsmotive 

und der Schemata 

� Verminderung von „Alienation“= wenig bewusster Zugang zum eigenen 

Bedürfnis- und Motivsystem 

� Konfrontation mit Aspekten des problematischen 

Interaktionsverhaltens � nicht komplementär verhalten!! 

� Biografische Arbeit 

� Unterscheide zwischen Therapie bei PS und 

Therapie der PS !! 



Borderline Persönlichkeitsstörung 

Fallbeispiel Frau K. 

� Alter: 27 Jahre 

� Gelernte Krankenschwester 

� Bulimische Symptomatik 

� Mehrere Essanfälle mit anschließendem Erbrechen pro Tag 

� Essanfälle dienen der Selbstbestrafung, Spannungsreduktion und Gewichtsregulation 

� Flüssigkeitszufuhr ca. 10-12 Liter pro Tag (SVV) 

� Extreme Gewichtsschwankungen innerhalb kurzer Zeit (Max.: 120kg, Min: 47kg – Größe 176cm) 

� Laxantien-, Diuretika-, Thyroxin-Abusus 

� Außerhalb der Essanfälle extrem restriktives Essverhalten (nur Obst und Gemüsesuppe) 

� Körperliche Folgen: kritische Kaliumwerte, Herz-Rhythmusstörungen, Wassereinlagerungen, 

Nierenfunktionsstörung 

� Depressive Symptomatik 

� Häufig wechselnde Partner, in Partnerschaften sexuelle Übergriffe 

� Sexueller Missbrauch und körperliche Gewalt in der Vergangenheit 

� Selbstverletzungen seit der Kindheit (Kopf schlagen, Schneiden) 

� 2 Suizidversuche mit 15 und 21 Jahren 

� In Jugend Drogenkonsum und Alkoholabusus 

� Extremer Selbsthass 

� Dissoziative Symptome 



39


1. Impulsive Verhaltensweisen 

� Suizidales Verhalten 

� Suizidphantasien 

� Hochrisikoverhalten 

� Selbstverletzung 

� Essanfälle 

� Episodischer Alkohol- Drogenmissbrauch 

� Medikamentenmissbrauch 

� Pathologisches Kaufen, Spielen 

� Promiskuität 

� Rücksichtsloses Autofahren 

� Instabile persönliche Beziehungen 

� Wutausbrüche, körperliche Auseinandersetzungen 

Selbstschädigende Verhaltensweisen bei 80% 


Stress und Schmerz 

� Stressinduzierte Analgesie = reduzierte 

Schmerzsensitivität 

� Schmerzschwelle korreliert positiv mit Dissoziation 

und Spannungszuständen 


Selbstverletzung - Verhalten 

� Verbergen, verstecken 

� Lange Ärmel 

� Vermeiden von Sport 

� Ausreden finden 

� Scham, Schuld, Versagensgefühl 

� Schmerzintensität reduziert 

� 30% spüren gar keinen Schmerz 


Selbstschädigung 

� Spannungsreduktion 

� Euphorisierung 

� Selbstbestrafung 


Selbstverletzung - Formen 

� Ritzen oder Schneiden 

� Kratzen 

� Schlagen 

� Ausreißen von Haaren 

� Beißen 

� Störung der Wundheilung 

� Kopfschlagen 

� Nagelbeißen 

� Verbrennen 

� Durchstechen von Körperteilen 

� Stechen mit Nadeln 

� Knochen brechen 


Selbstverletzung - Motivation 

� i.d. Regel nicht in suizidaler Absicht 

� i.d. Regel nicht um demonstrativ Aufmerksamkeit zu erregen 

Eine Form der Selbstfürsorge, Form der Emotionsregulation, 

„Überlebensstrategie“: 

� „sich lebendig fühlen“ 

� „die schlechten Gedanken hören auf“ 

� „der Druck lässt nach“ 

� „damit ich den inneren Schmerz nicht spüre“ 

� Dissoziative Zustände auflösen, „den Körper wieder spüren“ 

� individuelle Funktion der Selbstverletzung ist nicht immer bewusst 



40


Offenes selbstverletzendes Verhalten 

- DD - 

� Artifizielle Störung 

� Heimliche Manipulation an Körperteilen und –funktionen 

� Motivation: Einnehmen der Krankenrolle 

� Münchhausen-Syndrom 

� Pseudologia phantastica (Krankengeschichte) 

� Wandern von Klinik zu Klinik 

� Münchhausen-by-proxy (-Stellvertretersyndrom) 

� Manipulationen bei Kindern, ausgestaltet durch die Mütter unter 

Täuschung der Ärzte 


2. Störung der Affektregulation 

Psychophysiologisches Defizit der Affektregulation (Linehan, 1993) 

� hohe Sensitivität gegenüber schon niedrigschwelligen 

Reizen (“emotionale Empfindlichkeit”, 

“auf rohen Eiern gehen”) 

� Hohe Affektintensität 

� Prolongiertes Abklingen der affektiven Erregung 

� Schnelle Affektwechsel 


Stiglmayr et al. J Psych Res 2007 



- Diagnostisches Leitsymptom - 

Einschießende, starke Spannung, die als äußerst 

aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden 

Emotion zugeordnet werden kann. 


Stiglmayr et al. J Psych Res 2007 


E-mail der Patientin K 

Nochmal zu gestern. Als ich heim gekommen bin war ich total down und konnte nur noch 

ans fressen denken... Hab dann Mama angerufen und versucht zu schildern was in mir 

vorgeht aber das hat irgendwie nicht so funktioniert. Auch heute habe ich noch das 

Gefühl, dass mein Kopf vor lauter Gedanken implodiert. Gedanken die nicht in Worte 

fassbar sind. Gedanken die mich traurig machen, fühle mich total überfordert und im 

Stich gelassen mit all der Arbeit die ich noch nicht kann. Und die mir vor allem nicht 

besonders liegt, musste ich feststellen. Am liebsten würde ich da am Montag gar nicht 

mehr hingehen so sehr beschäftigt mich das. Aber ich muss da jetzt durch das hilft ja 

nicht. 

Also gestern dann, hab ich also das 1. mal gefressen dann gekotzt dann hab ich total zu 

zittern angefangen und das 2. mal gefressen und zwar riesige Mengen... dann wieder 

gekotzt und das zittern war weg. Dann endlich kam Jörg nach Hause und ich hab mir so 

sehr gewünscht, dass er mich in den Arm nimmt und tröstet. Meine schrecklichen 

Gedanken einfach wegtröstet. Aber er war schlecht drauf und als ich ihm versucht habe 

zu sagen wie es mir geht hat er nur gesagt " mir kommt es so vor als hättest du schon 

wieder die Schnauze voll davon, was erwartest du eigentlich" oh Mann. Danach ging es 

mir noch beschissener am liebsten hätte ich mich zur Strafe auf den Boden gesetzt 

und dort gebüßt. 



41



- neurobiologische Befunde - 

� Morphologische und funktionelle Störungen im 

fronto-limbischen Regekreis, insbesondere 

Amygdala und Hippokampus betreffend. 

� Hinweise auf reduzierte zentrale serotonerge 

Funktion (v.a. präfrontaler Cortex) 

� Ursache: 

� Genetischer Faktor? 

� Folge psychosozialer traumatischer Erfahrungen? 


Zusammenhang zwischen Störungen der 

Affektregulation und der Impulskontrolle 


Impulshandlung Entspannung 

bereitliegende Verhaltensmuster 

zunehmender Spannungszustand 

Intensive negative Affekte 

Stressor 


z.B. Angst, 

verlassen zu werden 

Stimmungsanhebung 

negative innere 

Verstärkung 

negative 

Konsequenzen 

� Schwierigkeiten in der Regulation von Nähe und 

Distanz 

� Schlecht ausgeprägte intrapsychische Repräsentanz 

wichtiger Bezugspersonen (Abwesenheit = 

Verlassen werden) 

� Passive Aktivität: Demonstration von Hilflosigkeit 

und Leid -> Überlastung der Sozialkontakte 

� Dependenz 


Vulnerabilität gg. Stress und Traumata 

Genetische Aspekte 

Intrusionen und Vermeidungsverhalten bei monozygoten Zwillingen 

(True et al., 1993) 

Morphologische Besonderheiten 

Hippocampale Volumenreduktion prä/postmorbid (Gurvits et al., 1996; 

Gilbertson et al., Nature, 2002; Sapolsky et al., 2002) 

Unter Provokationsbedingungen Erhöhung des Blutflusses in der re 

Amygdala 

Humorale Stressreaktion (Ehlert et al., 2001; Brody et al., 2000) 

CRF�, Stress - Cortisol�, Glucocorticoid Rezeptor Sensitivität� 

Opiatinduzierte Analgesie� (van der Kolk, 1989) 



� Ein Muster instabiler, aber intensiver 

zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch 

einen Wechsel zwischen den Extremen der 

Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist. 

� Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder 

vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden, 

einhergehend mit einem chronischen Gefühl der 

Leere. 


Beziehungsprobleme 

- typische Pläne und Schemata - 

Sichere Nähe! Meide Nähe! 

Ohne ein 

liebendes 

Gegenüber 

löse ich 

mich auf. 

Wenn mir 

jemand nahe 

kommt, 

droht Gefahr. 

Wenn jemand 

sieht, wie ich 

wirklich bin, 

wird er mich 

verlassen. 

Neigung der Borderline PatientInnen zu dichotomem, rigidem 

Denken mit der Unfähigkeit, sich auf eine Synthese hinzubewegen 



Wenn mir 

jemand nahe 

kommt, 

werde ich 

gefährlich. 

42


Therapeutische Beziehung 



Radikale Akzeptanz 

� Geduld zu haben mit dem oft unerträglich langsamen 

Fortschritt und den massiven Schwierigkeiten in der 

therapeutischen Beziehung. 

� Explizit anerkennen und akzeptieren, dass es der Patientin 

schwer fällt, dem Therapeuten zu trauen. 

� Hohes Maß an Toleranz gegenüber Zurückweisungen, Kritik 

und feindseligen Gefühlen. 


5. Dissoziative und (pseudo)psychotische 

Symptome 

� Vorübergehende, durch Belastung ausgelöste 

paranoide Vorstellungen (”Minipsychose”) 

� Diss. Amnesie 

� Depersonalisation, Derealisation 

� Bewegungslosigkeit – Freezing (diss. Stupor) 

� Dissoziative Phänomene treten vor allem bei 

traumatisierten Pat. auf. 


SMS-Nachrichten einer Patientin 

� Das Leben ist zum kotzen. Ich könnte schreien. Warum bin ich bloß 

so schlecht. Ich hasse mich! 

� Noch lebe ich! Kämpfe ständig gegen meine Gedanken. Mache mich 

lächerlich, wenn ich mich umbring! Bin ekelig! Ertrag es nicht mehr! 

� Geschafft. Ich war stärker als mein Ungeheuer, ich habe es besiegt! 

Viel Spaß auf dem Kongress! Und DANKE für ihre Unterstützung!!! 

� Keiner braucht sich um mich zu sorgen, auch sie nicht! Sie kennen 

mich doch gar nicht! Will das nicht! Bin schlecht! Will meine Ruhe! Ich 

werd sie bekommen. 

� Vergessen sie meine letzte sms. Hat sich erledigt. Sorry! 


4. Identitätsstörung 

� ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes 

oder der Selbstwahrnehmung: 

� Mangelnde Zukunftsorientierung und Lebensplanung 

� Wahllose Kontakte zu unterschiedlichen Peer Groups 

� Instabile sexuelle Orientierung 

� tiefgreifendes Gefühl „Anders“ zu sein 

� tiefgreifendes Gefühl der Insuffizienz 

� Gefühl des „hohlen Kerns“ 

� Störung des Körper-Selbst 

� Störung des Körper-Bildes 


Ätiologie der BPS 

-“Nature and Nurture” - 

� 60-70% der Varianz genetisch erklärt 

� Konkordanzrate bei Zwillingen 

monozygot dizygot 

35% 7% 

� Vererbbarkeit bestimmter Persönlichkeitszüge (Varianz 47%): 

� Emotionale Dysregulation 

� Labiler Affekt 

� Instabiles Identitätsgefühl 

� Instabile Beziehungen 


Torgersen et al., 2000; Lieb et al., Lancet, 2004 


43


Ätiologie der BPS 

-“Nature and Nurture” - 

� Sexuelle Gewalterfahrung (70%) 

� Sehr frühe Erfahrungen, meist im Binnenraum der Familie 

� Traumatisierende Erfahrungen (v.a. über längere Zeit) führen zu 

Defiziten in der Entwicklung adäquater Affektsteuerung und 

Verhaltenskontrolle. 

� primäre affektive Vulnerabilität ev. Voraussetzung 

� Körperliche Gewalterfahrung (60%) 

� schwerwiegende Vernachlässigung (40%) 

� Invalidierendes Umfeld 


Neurobehaviorales Entstehungsmodell 


Genetische 

Belastung 

Neurobiologie 

Affektregulationsstörung 

Dysfunktionale 

Verhaltensmuster 

Umweltfaktoren 

- Körperliche Misshandlung (bis 14 Jahre) - 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 


91 

9 

76 

24 

Kontrollen (n=78) somatoforme St. 

(n=32) 

Umwelt-Faktoren 

47 

53 

BPS (n=185) 

Invalidierendes Umfeld bei Borderline 

PatientInnen (nach Linehan) 

� Unangemessene Reaktion auf das Mitteilen von 

persönlichen Erfahrungen und Gefühlen: 

� Gefühle und Erfahrungen werden als falsch dargestellt 

oder 

� auf inakzeptable Eigenschaften oder Wesenszüge 

attribuiert 

� Selbst-Invalidierung 



- Gewalt zwischen den Eltern (bis 14 Jahre) - 



nein 

ja 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

90 

10 

85 

15 


(n=32) 


- Sexueller Missbrauch - 

100 

80 

60 

40 

20 

0 


87 85 

5 

8 9 6 

65 

35 

BPS (n=185) 

nein einmalig mehrfach bis regelhaft 


(n=32) 

37 

12 

51 

BPS (n=185) 

nein 

ja 

44


Psychotherapie der BPS 

- zentrale Ansatzpunkte - 

Störungsspezifische Ansätze 

� Dialektische Verhaltenstherapie (DVT) nach Marsha Linehan 

� Störung der Affektregulation 

� Schema-fokussierte Therapie nach Jeffrey Young 

� Dysfunktionale Grundannahmen 

� Übertragungs-fokusierte Therapie (TFT) nach Otto Kernberg 

� Mentalization Based Treatment (MBT) nach Bateman & 

Fonagy 

� Mangelhafte Ausprägung der Subjekt-Objekt-Differenzierung 

� Fragmentiertes Selbst 

� Niedriges Strukturniveau (Achse 3 OPD) 


Medikamentöse Therapie der BPS 

-einzige PS mit RCT - 

� Pharmakotherapie unterstützend, v.a. initial 

� Komorbidität 

� Symptomorientiert 

� Syndromorientiert 

Kein Medikament zugelassen 


Spannung 



70 % 

30 % 

Skillstraining, Fertigkeitentraining (Marsha Linehan) 

-4 Module - 

Medikamentöse Therapie der BPS 

- Ergebnisse - 


Stresstoleranz 

Umgang mit 

Gefühlen 

Zwischenmenschliche 

Fertigkeiten 

Achtsamkeit 

Kontrollierte Studien: 

� SSRIs (Fluoxetin, Fluvoxamin) – Depression, Angst, Zwang, 

Selbstverletzung, Impulsivität, Aggressivität 

� Mood stabilizer (Valproinsäure, Topiramat) – Aggressivität, 

Wut, interpersonelle Schwierigkeiten 

� atypische Neuroleptika (Olanzapin) – alle Symptombereiche 

Offene Studien: 

� Naltrexon - dissoziative Symptomatik? (25-100 mg) 

� Clonidin – Spannungszustände? (akut 75-200 ug) 

Benzodiazepine und Polypharmakotherapie vermeiden 

Zeit 

45

Schmerztherapie 

1 

3 

Chronischer Schmerz und 

Somatoforme Schmerzstörung – 

Grundlagen 

der Diagnostik und Therapie 

Dr.med Beatrix Vill 

Psychosomatische Medizin und 


Spezielle Schmerztherapie 

Was haben diese 3 Begriffe 

miteinander zu tun ? 

Schmerz Stress 

5 

Beziehung 

Helfer des Schmerzes 

Was kann der Betroffene selber tun ? 

Selbstwirksamkeit = Ziel 

Ressourcen ? Ziele ? Aufmerksamkeitslenkung ? 

Teufelskreise durchbrechen 

Schmerzbewältigung = Methode 

auslösende Situation, Bewertung, Consequenzen – 

„sich ein guter Freund sein“ 

Entspannung 

Signal verstehen 

Stressoren überdenken 

Bindungen und Beziehungen 

hinterfragen 

Zeit des Schmerzes: 


2 

Unfall 

„dazwischen“ ??? 

Operation 

erkennbarer 

Zusammenhang 

4 

6 

BEHANDLUNG 

COMPLIANCE 

AKZEPTANZ 

action 

desire 

VERSTEHEN interest 

INFORMATION attention 

46


R. Descartes 1644 

7 

9 

CARTESIANISCHES SCHMERZPARADIGMA 

Was spricht gegen das Einbahnstraßenmodell? 

-situationsabhängiges Schmerzerleben 

-Stressanalgesie 

-Placebo 

-Phantomschmerz 

-Fakir etc. 

Physiologie des Schmerzes 

Strukturen der zentralen Schmerzverarbeitung 

� Rückenmark 

� Formatio reticularis 

� Medulla oblongata 

� Thalamus 

� Hypothalamus 

� Limbisches System 

� Großhirnrinde 

11 


Nozizeptive Afferenz (Schmerzbahn) 

8 

10 

12 

Schmerzwahrnehmung 

Haut- 

Nozizeptoren 

Viszerale 

Nozizeptoren 

Schmerz 

ist 

Hinterhorn- 

Neuron 

lokalisierte 

Sorge 

Konvergenz- 

Neuron 

Hauptwirkorte von Analgetika 

Schmerzwahrnehmung 

NSAR 

Haut- 

Nozizeptoren 

Hinterhorn- 

Neuron 

Viszerale 

Nozizeptoren 

Konvergenz- 

Neuron 

Vorder- 

Seitenstrang 

Baruch de Spinoza: 

1632-1677 

Vorder- 

Seitenstrang 

Opioide 

Antidepressiva 

/ 

Antikonvulsiva 

47


Zeitgemäße Definition von Schmerz (IASP) 

13 

15 

keine kausale Verknüpfung 

�Gewebsschädigung 

�Schmerzreaktion 

gleichberechtigt 

unangenehmes 

�emotionale Komponente 

Sinnes- und 

Gefühlserlebnis - 

�sensorische Komponente 

aktuelle oder 

potentielle Gewebsschädigung 

oder 

�subjektive Empfindung 

�objektivierbare Läsion 

als Reizauslösung kann fehlen 

mit Begriffen 

einer solchen 

Schädigung 

beschrieben 

AKUTER vs . CHRONISCHER SCHMERZ 

6 

M 

o 

n 

a 

t 

e 

chronisch 

akut 

somatische 

Faktoren 

psychosoziale 

Faktoren 

Chronischer Schmerz als Ausdruck 

anderer psychischer (und körperlicher) Erkrankungen 

17 

Depression 

Angst 

Zwang 

Phobien 

Abhängigkeiten 

PTSD 

Rheumat. Erkrankungen 

Bewältigungsprobleme 

Einfluß auf das Schmerzerleben 


bio 

14 

16 

18 

sozial 

Kulturelle Faktoren 

(Couvade-Phänomen) 

Ablenkung, 

Bewältigungsstrategien 

Sekundärer Krankheitsgewinn 

DIFFERENTIALDIAGNOSE 

BEI CHRONISCHEM SCHMERZ 

nozizeptiv 

neuropathisch 

inadäquate Bewältigung 

nozizeptiv/neuropathisch 

psychische Komorbidität 

Schmerz in Kindheit 

und Jugend 

dysfunktionelle Störung 

psychische Störungen 

psycho 

Depression 

Angst 

Somatisierungsstörungen: 

•Somatoforme Schmerzstörung 

•somatof. autonome Funktionsst. 

•Hypochondrische Störung 

•PTSD 

Interdisziplinäres Schmerzzentrum Erlangen 

Kontakt über Frau Gämlich: 8532558 

Akutschmerzdienst 

Schmerzambulanz 

Schmerztagesklinik 

Screeningtermine 

Gruppen 

Schwerpunkt = 

Schmerzbewältigung 

Auffrischtage/-woche 

• für chronische Schmerzpatienten 25 Tg VT 

• für Kopfschmerzpatienten 16 Tg VT 

• für Senioren 20 Tg VT 

• für Patienten mit somatoformen Störungen 

und Fibromyalgie 45 Tg TPs 

48


19 

Psychosomatische und Psychotherapeutische 

Abteilung der Universitätsklinik Erlangen 

Kontakt über Frau Jüriens 8534899 

Ambulante Gruppen: - Achtsamkeit 

-Schmerz 

Psychosomatische Tagesklink 

Psychosomatische Station 

21 

23 

Schwerpunkt = 

Psychische Problematik 

BINDUNGSTYPOLOGIE (NACH BOWLBY & AINSWORTH) 

BILD VOM 

ANDEREN 

STRESS 

Nickel & Egle in Vorb., n=135 

Psychosomatische Patientenpopulation 

positiv 

negativ 

Frühe Stresserfahrungen 

sicher 

vermeidend 

(Bindungsstörung, „childhood adversities“) 

führen zu einer eingeschränkten Funktion des 

Stressverarbeitungssystems mit 

lebenslang dysfunktionale Stressverarbeitung 

SELBSTBILD 

18% positiv negativ 

ambivalent 

ängstlich 

unsicher 82% 


20 

22 

24 

BINDUNG 

Bindungstypologie 

Nach Bowlby u. Ainsworth 

BILD VOM 

ANDEREN 

positiv 

negativ 

sicher 

vermeidend 

FRÜHE STRESSERFAHRUNGEN 

Welche können heute für Langzeitfolgen als gesichert gelten? 

� emotionale Vernachlässigung (Unerwünschtheit) 

� berufl. Anspannung beider Eltern von klein auf 

� chronische familiäre Disharmonie/mit Gewalt 

� Altersabstand zu Geschwister < 18 Monate 

� häufig geschlagen/misshandelt 

� schwerer sexueller Missbrauch 

SELBSTBILD 

positiv negativ 

60 % 

� finanz. Situation kärglich/instabil,niedrige Schulbildung 

� Scheidung/Trennung der Eltern 

� Mutter körperlich krank/behindert 

� Mutter psychisch krank/Suchtproblem 

� Vater körperlich krank/behindert 

� Vater psychisch krank/Suchtproblem 

� Tod eines Elternteils 

SCHMERZ UND PSYCHE 

zentrale 

Schmerzverarbeitung 

Peripheres System 

ambivalent 

ängstlich 

Umschaltung 1. auf 2. Neuron 

unsicher 36% 

psychosoz. ? Psyche 

Stress 

49


25 

27 

SOMATOFORME SCHMERZSTÖRUNG 

PATHOGENETISCHES MODELL (Egle 1997) 

psych. 

psychosoziale 

Belastungen 

Gesundheitssystem 

"früher Stress" 

Beziehungs- und Selbstwertstörung 

unreife Konfliktbewältigungsstrategien 

Störung der Stressverarbeitung 

somatoforme 

Schmerzstörung 

Chronifizierung 

Familie Beruf soziales Umfeld Freizeitverhalten 

29 

Chronifizierungsfaktoren 

Protektive 

Faktoren 

Charakteristika der somatoformen Schmerzstörungen 

� hohe Schmerzintensität meist ohne freie Intervalle 

� affektive Schmerzbeschreibung (scheußlich, widerlich) 

� gleichzeitig oft geringe emotionale Beteiligung bei Beschwerdeschilderung 

� diffuse Lokalisation, v.a. Extremitäten 

Gesicht / Zähne 

Unterleib 

oder multilokulär 

� Beginn der Symptomatik oft vor dem 35. LJ 

� weiblich - männlich: 3:1 

� Häufigkeit im Patientenklientel einer Schmerzambulanz: 

30-50% 


biol. 

26 

…. und nun? 

� Gerade für die Chronifizierung von 

Schmerzsyndromen ist sehr gut belegt, dass 

verschiedene psychosoziale Variablen entscheidend 

dafür sind, ob Schmerzen persistieren oder 

remittieren. 

� ….. die psychosozialen Interventionen sind in vielen 

Fällen die effektivsten Behandlungsoptionen. 

28 

30 

Ein akuter Schmerz hat Signalfunktion auf körperlicher 

Ebene. 

Ein chronischer Schmerz kann SIGNALFUNKTION 

auf 

psychischer Ebene (Kränkung, Verlust) 

oder auf sozialer Ebene (Beziehungsprobleme) 

haben. 

. 


� Kein klarer klinischer Befund 

� somatische Krankheitsattribuierung 

� Vorgeschichte: Psychovegetative Symptome wie Bauchschmerzen 

Kloß- und Engegefühl 

Mundbrennen 

� Verleugnung psychosozialer Einflussfaktoren 

� ausgeprägte Abwehr von Affekten/ Emotionen 

� Aggression = Destruktion 

50


31 

33 


� ausgeprägte Abhängigkeits- und Versorgungswünsche 

� unsicheres Bindungsverhalten 

� Anerkennung und Selbstwert über Leistung und Konformität 

� ständige Vertrauensfrage, auch gegenüber dem Therapeuten 

� hohe Kränkbarkeit und geringe Frustrationstoleranz 

Fibromyalgie ? 

Schmerzindex WPI +Symptomschwere (Wolfe 2010) 

WPI = Widespread pain index 

(nach anamnestischen Angaben) Punktzahl max 19 

SS = Symptom severity scale 

umfasst die 3 Bereiche: 

Schwächegefühl, wenig erholsamer Schlaf, kognitive 

Symptome und zusätzlich somatische Symptome 

Punktzahl max. je 3, also max. 12 

Der Patient erfüllt die diagnostischen Kriterien einer Fibromyalgie wenn: 

WPI mind. 7 (3-6) und SS mind. 5 (9) 

Die Symptome seit mindestens 3 Monaten bestehen 

Keine andere Krankheit die Symptome erklären würde 

Biopsychosoziales Modell des FMS 

vom Typ der somatoformen Schmerzstörung 

Prädisponierende Faktoren 

Auslösende Faktoren 

Chronifizierende Faktoren 

35 

• unsichere Bindung, emotionale Vernachlässigung 

• frühe Viktimisierung (childhood-adversities) 

biologisch: ängstlich, gehemmt 

körperliche Schwachstellen 

genetische Disposition? 

• lang anhaltender Alltagsstress, dessen Wegfall 

• belastende Lebensereignisse 

biologisch: Traumata 

Infektionen 

• ängstlich depressive Symptomverarbeitung 

• Katastrophisierung 

biologisch : Schonung 

Dekonditionierung 


32 

Fibromyalgie ICD 10 M 79.0 

Chronisch generalisierte Schmerzen im Bereich von Muskeln, 

Bändern, Knochen (ACR-Kriterien) 

in allen 4 Körperquadranten und WS 

mindestens 3 Monate bestehend 

Druckschmerz an 11 von 18 festgelegten Druckpunkten, sog. 

Tenderpoints ? 

fakultativ Zusatzbefunde wie Müdigkeit, Schlafstörungen, 

Parästhesien, andere psychovegetative Symptome 

große Schnittmenge mit der Diagnose 

Somatoforme Schmerzstörung 

ICD 10 F 45.40, F45.41 

Somatoform? 

-ICD-10-GM Version 2009 - 

F45.40 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung 

� Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, 

der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht 

hinreichend erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten 

oder psychosozialen Belastungen auf, denen die Hauptrolle für Beginn, Schweregrad, 

Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt. Die Folge ist meist eine 

beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unterstützung. 

F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen 

Faktoren. 

� Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen seit mindestens 6 Monaten bestehende 

Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in 

einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. 

Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation 

oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die 

ursächliche Rolle für deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer 

Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen 

Funktionsbereichen. Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie 

bei der vorgetäuschten Störung oder Simulation). 

34 

36 

Somatisierung = 

Neigung, körperliche Beschwerden als 

Antwort auf psychosoziale 

Belastungsfaktoren zu erfahren und zu 

vermitteln, und medizinische Hilfe dafür in 

Anspruch zu nehmen 

Es findet eine Spaltung statt ( unbewusst ): 

•der Affekt wird dabei verdrängt ( z.B. Angst ) 

•das ursprünglich gleichzeitige körperliche 

Erscheinungsbild ( z.B. Herzrasen, Schmerz, Schwitzen ) 

rückt ins Zentrum 

51


37 

39 

41 

„REPSYCHISIERUNG“ 

DER SOMATISIERUNG 

Verschiebung des Aufmerksamkeitsfokus 

von der Wahrnehmung körperlicher Beschwerden und 

ihrer Bewältigung 

auf das innere Erleben 

sowie auf psychische und soziale Belastungen und 

Konflikte 

Manualisierte Psychodynamisch - Interaktionelle 

Gruppentherapie bei somatoformen Schmerzstörungen 

D 

Info/ 

Motiv 

40 Sitzungen 

Arbeit 

Transfer 

0 3 10 26 Wo 

Informations und Motivationsphase 

Abholen des Patienten bei seinem Krankheitsverständnis 

Schaffung einer hinreichenden Behandlungsmotivation 

dh. Ansprechen von Themen wie: 

Beeinträchtigung der Affektwahrnehmung 

„somatosensorische Amplifizierung“= erhöhte 

physiolog. Reaktionsbereitschaft, Fehlbewertung der 

Bedeutung dieser Prozesse 

biologische Vulnerabilität 

Bindung 

Chronifizierungsfaktoren 

Funktion der Symptoms ( ich will nicht –ich kann nicht ) 

Bedeutung der Gruppe 


Tagesklinische Module 

bei Patienten mit somatoformer Schmerzstörung 

und Fibromylgie 

38 

40 

42 

Entspannung 

Hypnose 

tiefenpsychologischeGruppentherapie 

Inhalte der diagnostischen Vorphase 

medizinische 

Trainingstherapie 

ausführliche biographische Anamnese 

Fremdanamnese: Kennenlernen wichtiger 

Bezugspersonen, Verhalten des Patienten in der Paar- 

Familiensituation, Funktion des Symptoms. 

Erste Informationen zur Behandlung und Motivationsprüfung. 

Erarbeiten des psychodynamischen beziehungsorientierten 

Behandlungsfokus mit möglichen Lösungsversuchen in 

Gegenwart und Zukunft 

explizite Therapieziele 

Arbeitsphase 

Differenzierung von körperlichem Schmerz und Affekt 

Differenzierung zwischen erwünschtem und 

unerwünschtem Affekt 

Akzeptanz unerwünschter Affekte. 

Überprüfung bisheriger Beziehungserfahrungen: 

"Opfer-Rolle", Vorleistungen, hohe Anpassung an 

Erwartungen Anderer, Unterlegenheits- und 

Ohnmachtsgefühle 

52


43 

45 

47 

Arbeitsphase 

Entwicklung neuer Beziehungsmuster 

und reiferer Konfliktbewältigungsstrategien 

(z.B.Antizipation, Abgrenzung ) 

Emotionales Wiedererleben und Ermöglichen 

korrigierender Beziehungserfahrungen in der Gruppe 

Etablieren einer veränderten Kommunikation: 

differenziertes emotionales Erleben statt diffuser 

körperlicher Beschwerden 

Transferphase 

Anwendung neu gewonnener Beziehungserfahrungen im 

Alltag 

Förderung des „Selbst-Expertentums“ 

Themen wie Abschied 

Austausch !!! 

Bilanzierung 

Perspektiven 

Auffrischsitzungen 

Bilanz der Therapie: 

Erhöhung der gesundheitsbezogenen 

Lebensqualität auf der psychischen Ebene 

Veränderung der Schmerzbewertung 

mit privater, sozialer und beruflicher Auswirkung 

Bei relativ unveränderter Schmerzstärke 

ist die Reduktion der Schmerzmedikamente 

zu berücksichtigen 


44 

46 

Nur 

was 

mit 

Emotionen 

gekoppelt 

ist 

hat 

Wirkung ! 

take home message für Patienten 

Schmerz Stress 

48 

Psychometrie 

Beziehung 

Im Fragebogen der DGSS enthalten: 

• Schmerz-Empfindungs-Skala (Schmerzbeschreibung) 

• Pain Disability Index (Beeinträchtigung) 

• Allgemeine Depressions Skala (Komorbidität) 

• SF-36 (Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität) 

Zusätzlich eingesetzt: 

•Fragebogen zur Erfassug der Schmerz-Verarbeitung (Bewältigung) 

• FF-Stabs ( Fragebogen zur Motivationsprüfung) 

53


Änderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität 

in den somatoformen Gruppen 2005 - 2009 (Completeranalyse) 

***p


Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung, 

Beeinträchtigung, Completer Analyse (n=34) 2005 - 2009 

MW, SD 

55 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

***p


Psychosomatischer „Kurzcheck“ Chronischer Schmerz 

Fragen an den Patienten (begleitend zur allgemeinen Anamnese): 

1. Leben ihre Eltern noch? Gesundheitliche Probleme? Alter? Ehe? Kontakt? 

2. Haben Sie Geschwister? (Gesundheitliche) Probleme? 

Geschwisterreihenfolge mit Alter? Kontakt? 

3. Wie sind sie mit Ihrer aktuellen Lebenssituation zufrieden (außer 

Gesundheit): Beruf, Familiensituation bzw. Partnerschaft, Kinder, Freunde, 

Freizeit? 

4. Schönstes bisher im Leben? 

5. Schlimmstes bisher im Leben? 

6. Wo stehen Sie innerhalb der erlebten Spannbreite jetzt? 

7. Wie reagieren/reagierten Sie bisher auf Stress körperlich und psychisch? 

8. Wie war die Lebenssituation zum Zeitpunkt des Schmerzbeginns, der 

Schmerzverstärkung? 

9. Was sind für Sie typische Sorgen auf der einen, typische Wünsche und 

Träume auf der anderen Seite? 

61 


Psychosomatischer „Kurzcheck“ 

Fragen an den Therapeuten (am Ende des Erstgespräches) 

1. Habe ich ein Bild vom Leben des Patienten: Herkunftsfamilie, schulische 

berufliche und private/soziale Situation betreffend? 

2. Was hat der Patient für ein Bild von sich (Selbstwert) und von anderen 

(Beziehung)? 

3. Was hat der Schmerz für eine Funktion? 

4. Passten die Affekte des Patienten zum Inhalt des Gesagten? 

5. Empfinde ich diesen Patienten als überdurchschnittlich pessimistisch 

oder ängstlich? 

6. Habe ich Hinweise auf prädisponierende, auslösende oder 

chronifizierende Faktoren nach dem bio-psycho-sozialen Modell 

gefunden? 

7. Wenn ja, was braucht der Patient dann evtl. noch an Information, damit er 

versteht und akzeptiert, dass eine „andere“ (Be)-Handlung nun ansteht ? 

62 

56

Psychosomatik in der Gynäkologie 


Psychosomatik in der Gynäkologie 

Dr. Denise Heinke 


Folien werden rechtzeitig zur Vorlesung 

auf StudON und der Internetseite der 

Psychosomatischen Abteilung 

veröffentlicht! 


57

Psychosomatik in der HNO 

Psychosomatik in der 

HNO-Heilkunde 

Stephanie Geidies 


Grundüberlegungen 

zur Verknüpfung der HNO-Heilkunde mit der Psychosomatik 

� Verknüpfung von auf den HNO-Bereich projizierten 

Beschwerden mit negativem seelischem Erleben in 

Redewendungen: 

� „Ich bin sprachlos.“ 

� „Ich kann das nicht mehr hören.“ 

� „Ich hab den Hals voll.“ 

� selber Wortstamm bei „Stimme“, „stimmig“ und 

„Stimmung“ 

Aspekte der Psychosomatik in der HNO 

„klassisch“ 

psychosomatisch 

somatische 

Disposition und 

psychischer 

Trigger 

nach © 2012 A. Martin 

Symptomatik 

psychische 

Störung 

als „Boden“, 

grundlegende 

Ursache oder 

Folge der HNO- 

Symptomatik 

Belastungsreaktion 

psychosoziale Folgen 

der HNO-Symptomatik 

Grundüberlegungen 

zur Verknüpfung der HNO-Heilkunde mit der Psychosomatik 

� vielschichtiges Gebiet 

� klinisch oft überwiegender Fokus auf 

organbezogenem und ggf. operativem Vorgehen 

� v.a. bei Chronifizierung zunehmende Wichtigkeit der 

Integration von Körper-, Funktions- und 

Erlebensebene im Sinne eines bio-psycho-sozialen 

Krankheitsverständnisses 

� viele Symptome des HNO-Bereiches mit 

psychosozialen Komponenten 

Entwicklung der HNO-Heilkunde 

Von lebensbedrohlichen Krankheitsbildern wie 

otogenem Hirnabszess oder tonsillogener Sepsis … 

… zu Zivilisationserkrankungen und 

Kommunikationsstörungen wie Lärmschwerhörigkeit 

Beispiele 

körperliche 

Disposition x 

psych. Faktoren 

Tinnitus 

Morbus Menière 

funktionelle 

Stimmstörung 

schlafgebundener 

Laryngospasmus 


psychische Störung Belastungsreaktion 

somatoforme Störung 

Angststörung 

Hypochondrie 

artifizielle Störung 

Ticstörung (Räuspern) 

Mutismus 

KDS 


Anpassungsstörung 

bei Entstellungen z.B. 

durch Tumoren 

Trauma 

58


Sekundärsymptomatik 

© 2012 A. Martin 

TINNITUS 

� Hörbeeinträchtigung 

� Sprachverstehen 

� Richtungshören 

� emotionale Belastung 

� depressive Verstimmung 

� Verzweiflung, Mutlosigkeit 

� kognitive Belastung 

� dysfunktionale Kognitionen 

� negative Lebenseinstellung 

� Konzentrationsprobleme 

� psychosoziale Belastung 

� Gefühl fehlender sozialer Unterstützung 

� Rückzug 

� körperliche Belastung 

� Schlafstörungen 

� Entspannungsschwierigkeiten 

Ursachen 

� für die … 

� … Auslösung des Tinnitus 

� Lärmtraumata, Hörminderung, Hörsturz 

� M. Menière 

� Funktionsstörungen der HWS und des Kiefers 

� … Wahrnehmung des Tinnitus als 


� bio-psycho-soziale Interaktion? 

� fehlende Habituation? 

� emotionale Assoziation? 

� kortikale Reorganisation? 


Tinnitus 

� Hörempfindung ohne Signal- oder Informationsgehalt 

� subjektiv vs. objektiv (dann besser „somatosounds“) 

� akut vs. chronisch (> 3 Monate) 

� kompensiert vs. dekompensiert (z.B. Sekundärsymptomatik) 

� Schweregradeinteilung nach Biesinger und Heiden (1998) 

1 = kompensiert 3 = dauernde Beeinträchtigung 

2 = in Stille und belastend bei Stress 4 = völlige Dekompensation 

Epidemiologische Daten 

� Prävalenz (Pilgramm et al., 1999 u.a.) 

� chronischer Tinnitus: ~ 4% 

� chronisch dekompensierter Tinnitus: ≤ 2,0% 

� Verlauf und Prognose 

� hohe Rate an Spontanremissionen bei akutem Tinnitus 

(40-70%) (Rubinstein et al., 1992) 

� gute Habituation an den Tinnitus nach 5-10 Jahren 

bei ca. 70% der Betroffenen mit chronischem Tinnitus 

(Bleich et al., 2001) 


Ätiologische Modelle: 

biopsychosoziales Modell (Hiller & Goebel 2001) 

somatische Faktoren 

Schädigung der Cochlea 

oder des Hörnervs 

z.B. durch Lärmtraumata 

muskuläre 

Verspannung 

(HWS, Kiefer) 

akuter Tinnitus 


psychische Faktoren 

z.B. bestehende 

psychische Erkrankung 

oder Grundhaltungen 

chronischer, dekompensierter 

Tinnitus 

� Aufmerksamkeitslenkung 

auf Tinnitus 

� Angst vor Krankheit 

� Schlaf- und 

Konzentrationsstörungen 

Umgebungsfaktoren 

z.B. starke private oder 

berufliche Belastungen, 

hoher Lärmpegel 

chronischer Tinnitus 

� depressive Reaktionen 

� psychosoziale Störungen 

� erfolglose Behandlungsversuche 


59



habituationstheoretisches Modell (Hallam 1984;Jastreboff et al.1996 etc) 

� Habituationsmodell (Hallam et al. 1984; Hallam 1987) 

� Tinnitushabituation = "normale" Reaktion 

� bei dekompensierten Patienten: ständige Fokussierung der 

Aufmerksamkeit auf das Ohrgeräusch 

� Faktoren, die die Habituation beeinträchtigen 

können: 

� individuelle Personen- und Stimuluscharakteristika 

(z.B. vorbestehende Ängstlichkeit bzw. deutlicher Hörverlust) 

� Wichtigkeit und negative Bewertung des Tinnitus 

� dysfunktionale Aufmerksamkeitsfokussierung 

� erhöhtes kortikales Erregungsniveau 



Modell der zyklisch-maladaptiven Prozesse (Stobik et al. 2005) 

Gesamtmorbidität 

(incl. Hypakusis) 

Dekompensation 

des Tinnitus 

Psychophysiologische 

Anspannung 

negatives Coping 

Tinnitusspezifische Diagnostik 

ICD-10 F54 psychologische und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten 

� Tinnitusanamnese (Dauer, Art, zeitliche Veränderung) 

� medizinisch: Ausschluss anderer kausal zu behandelnder 

Ursachen (z.B. Tubenkatarrh oder Akustikusneurinom) 

� ätiologische Faktoren (Hörsturz, Funktionsstörungen, Lärmschaden) 

� psychologische Aspekte (emotionale, psychosoziale und berufliche Beeinträchtigung) 

� bisherige Therapieversuche 

� Messinstrumente 

� Tinnitus-Fragebogen (Goebel & Hiller 1998) 

� Strukturiertes Tinnitus-Interview (Hiller et al. 2000) 

� Tinnitustagebuch (z.B. Goebel 2003) 



neurophysiologisches Modell (Jastreboff und Hazell 1993) 

3. Wahrnehmung und Evaluation 

(auditorischer Kortex und andere kortikale Zentren) 

2. Entdeckung des 

Tinnitus 

(Subkortex) 

1. Ursprung der 

Tinnitusgenerierung 

(z.B. Cochlea) 

Komorbidität 



emotionale 

Assoziation 

(limbisches System) 

Belästigung durch 

den Tinnitus 

(autonomes NS) 

� komorbide psychische Störungen 

� affektive Störungen (bei 50 - 80%) 

� Angststörungen (ca. 30%) 

� Missbrauch oder Abhängigkeit von psychotropen 

Substanzen (bei ca. 20%) 

� komorbide physische Störungen 

� Hyperakusis (ca. 50%) 

� Schwindel (bis 10%) 

� Schwerhörigkeit (30-70%) 

Behandlung 

� Behandlungen werden ausgewählt nach 

� Dauer des Tinnitus 

� Schweregrad des Tinnitus bzw. der Beeinträchtigung 

� Vorliegen bzw. Art der komorbiden Störung 

� Setting 

� ambulant vs. stationär 

� Einzel vs. Gruppe 

� Ziel ist eine multimodale Therapie 

� Berücksichtigung der verschiedenen Problembereiche 



60


Behandlungsmöglichkeiten (I) 

� medizinische Behandlungen 

� durchblutungsfördernde Infusionen 

→ Wirksamkeit nur im Akutstadium 

� hyperbare Sauerstofftherapie oder Akupunktur 

→ Wirksamkeit nicht eindeutig belegt 

� orthopädische Behandlung (HWS und Kiefer) 

→ Zusammenhang zwischen Tinnitus und Funktionsstörung meist nicht eindeutig 

nachweisbar 

→ Aufwand-Nutzen-Frage 

� Ziel: Remission des Tinnitus 


Behandlungsmöglichkeiten (III) 

� Tinnitus Retraining Therapie (TRT) (Delb et al. 2002) 

� apparative Versorgung (Hörgerät oder Noiser) 

� Geräuschtherapie: Exposition an Geräusche 

� psychologische Beratung/Counselling: Informationsvermittlung 

� Ziel: Habituation an den Tinnitus 

→ moderate Wirksamkeit 

� Besserung bei ~30% der Betroffenen 

� wirksam bei leichter bis mittlerer Tinnitusbelastung 

� Counselling führt bei ~11-40% der Patienten zur Besserung 


Behandlungsmöglichkeiten (V) 

� kognitiv-behaviorale Ansätze 

(z.B. Kröner-Herwig 1997, Martinez-Devesa et al. 2007) 

� klassisch verhaltenstherapeutische Strategien wie 


� kognitive Umstrukturierung 

� Copingstrategien 

� Abbau von Vermeidung 

� Wirksamkeit 

� deutliche Verbesserungen hinsichtlich Tinnitus-Belastung, 

Kontrollierbarkeit und Depressivität 

� geringe Veränderungen der Tinnituslautheit 

� teilweise hohe Dropout-Raten 


Behandlungsmöglichkeiten (II) 

� akustisch-apparative Versorgung 

� Anpassung eines Hörgerätes bei Hörminderung 

� Maskierung des Tinnitus durch Umgebungsgeräusche 

� sehr gute Wirksamkeit bei 80% der Patienten 

� Anpassung eines Tinnitusnoisers 

� Teilmaskierung durch künstliches Rauschgeräusch 

� Erfolg bei ca. 30% der Betroffenen 

� wenig Studien 

� Ziel: Aufmerksamkeit auf Tinnitus reduzieren 


Behandlungsmöglichkeiten (IV) 

� Entspannungsverfahren 

� Vermittlung von Strategien zur Verbesserung der 

Entspannungsfähigkeit 

� PMR oder Autogenes Training 

� Biofeedbackgestützte Entspannung 

� gute Wirksamkeit im Rahmen multimodaler Therapieansätze 

� als Monoverfahren nicht erfolgversprechend 

� Ziel: Verringerung des erhöhten psychophysiologischen 

Arousals und Verbesserung der 

Körperwahrnehmung 


Ziele der kognitiv-behavioralen Ansätze 

� "Coping not curing." 

� bessere Bewältigung statt "Heilung" oder Verschwinden des 

Tinnitus 

� Entwicklung von Bewältigungsstrategien 

� Gewöhnung an den Tinnitus 

� Verbesserung der Akzeptanz des Tinnitus 

� Steigerung der Lebensqualität 

� Tinnitus-Bewältigungs-Therapie 



61


Wichtige Therapiebausteine der KVT 

1. Psychoedukation: Erarbeitung eines Störungsmodells 


Abbau von Ängsten und fehlerhaften Krankheitsmodellen 

2. Aufmerksamkeitslenkung auf andere Sinne oder “Hörtraining” 

3. kognitive Umstrukturierung 

4. Förderung der Entspannungsfähigkeit und 

Verbesserung der Körperwahrnehmung 

(z.B. durch Entspannungsverfahren, Achtsamkeit) 

5. Verringerung von Rückzug und Vermeidung 

6. Analyse funktionaler Beziehungen zum Tinnitus 

(Stichwort: sekundärer Krankheitsgewinn) 

Wichtigkeit der lautsprachlichen Kommunikation 

� Störungen im Bereich der lautsprachlichen 

Kommunikation (z.B. Stimmstörungen oder 

Schwerhörigkeit) können im Einzelfall die 

Integration des Individuums in sein Umfeld 

tiefgreifend beeinträchtigen 

� Entwicklung eines eigenständigen Fachgebietes der 

Phoniatrie und Pädaudiologie 

Schwindel 

� 30-50% der komplexen Schwindelsyndrome sind 

somatoforme Schwindelsyndrome. 

� Bei ca. 30% der ursprünglich organischen 

Schwindelsyndrome entwickelt sich ein sekundäres 

somatoformes Schwindelsyndrom. 

Zusammenfassung 

� viele unterschiedliche Behandlungsansätze 

� Infusion, Akupunktur, KVT, TRT, Biofeedback, Counselling etc. 

� sehr gute Evidenzbasierung für kognitiv-behaviorale 

Verfahren 

� gute und langfristig stabile Erfolge hinsichtlich der Verringerung 

der Tinnitusbelastung 

� Ziel der wirksamen Verfahren 

� Verbesserung der Copingstrategien 

� bessere Gewöhnung an den Tinnitus 


SCHWINDEL 

Wichtige organische Schwindelursachen 

� Neuritis vestibularis Dauerschwindel ohne spontane 

Drehschwindelattacken 

� benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel 

� M. Menière Trias mit Tinnitus und Schwerhörigkeit 

> 30 min Attacken 

� vestibuläre Migräne transiente Funktionsstörungen von 

Gleichgewicht und Gehör 

� auch: akute vestibuläre Störung, orthostatisch, TIA, 

kardial, etc. 


62


Zugrunde liegende oder assoziierte psychische 

Störungsbilder bei Schwindel 

� Angst/Phobie Dauerschwindel, Nervosität, innere Anspannung 

� Panikstörung scheinbar aus heiterem Himmel, 

hypochondrische Ängste 

� Depression Schwindel häufig als „Auslöser“ der Depression 

� dissoziative Störung zur Lösung eines Konfliktgeschehens 

� somatoforme Störung Fixierung auf organische Ursache 

Positiv-Kriterien für somatoforme Genese 

Störungsmodell somatoformer Störungen Spezifische Diagnostik 

Behandlungsmöglichkeiten bei komplexen 

Schwindelsyndromen 

� organische Diagnostik und ggf. kausale Therapie 

� interdisziplinär und multimodal!!! 


� psychotherapeutische Verfahren (z.B. Expositionsübungen) 

� Entspannungsverfahren / Biofeedback 

� Physiotherapie 

� Mototherapie 

� ggf. Psychopharmakotherapie je nach 

zugrundeliegender Störung 

� subjektiv deutlicher Drehschwindel ohne gleichzeitige 

vestibuläre Zeichen 

� keine reproduzierbare Fallneigung 

� Diskrepanz zwischen subjektiven Beschwerden und 

klinisch-neurologischem Untersuchungsbefund 

� Besserung durch Alkohol oder zentral wirksame 

Substanzen 

� bestimmte Auslösereize, die nicht organisch begründbar 

sind 

� inadäqutes Vermeidungsverhalten im Hinblick auf 

tatsächliche Funktionseinbußen 

� Schwindelanamnese (Art, Dauer, Trigger, Begleitsymptome) 

� neurologische Untersuchung incl. EEG 

� HNO-ärztliche, augenärztliche und internistische 

Abklärung 

� ggf. Bildgebung 

� psychometrische Instrumente 

� Vertigo-Symptom-Skala (Eckhardt-Henn et al. 2008) 

� Vertigo-Handicap-Skala (Yardley et al. 2001) 

� AKV (Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und 

Vermeidung) (Ehlers et al.) 

� ergänzend evtl.: SKID-Interview 

ANPASSUNGSSTÖRUNG 


63


a 

d 

a 

p 

t 

i 

v 

Modell zur Entstehung von Anpassungsstörung am 

Beispiel der Deformität des Ohres (modifiziert n. Stangier 2002) 

Unsicherheit 

Kontrollverlust 

Gute Krankheitsanpassung 

Deformität des Ohres nach Unfall / Tumor 

Hörstörung sichtbare Deformität der Ohrmuschel 



körperliches 

Unbehagen 

soziale 

Ablehnung 

Krankheitsbewältigung 

maladaptiv 

Angst vor soziale 

Krankheitsschub Ängste 

Anpassungsstörung 

unattraktives 

Aussehen 

negatives 

Körperbild 

Explorieren bei stigmatisierenden Symptomen 

(Verdacht auf Anpassungsstörung) 

� negatives Körperkonzept? 

� Belastungen durch Sichtbarkeit des Symptoms 

� Erleben von Attraktivitätsverlust 

� soziale Ängste? 

� Gefühl beobachtet oder angestarrt zu werden 

� ablehnende Reaktionen anderer auf Erscheinung 

� Vermeidung / sozialer Rückzug 

� problematische Situationen? 

� Beruf 

� Freizeit 

� Kontakte in Partnerschaft / Freundeskreis / Öffentlichkeit 

� Einschränkung der Lebensqualität? 

� berufliche / finanzielle / andere Nachteile oder Einschränkungen 

Therapie der Anpassungsstörung 

� Schwerpunkt bei erlebtem Kontrollverlust 

� Vermittlung von Informationen bezüglich Einflussfaktoren der 

Krankheit („Patientenschulung“, Psychoedukation) 

� Verbesserung der emotionalen Krankheitsbewältigung 

(z.B. Therapie depressiver Symptomatik) 

� Verbesserung der problembezogenen Bewältigungskompetenzen 

(z. B. soziales Kompetenztraining, Kommunikationstraining) 

� Schwerpunkt bei Entstellungserleben 

� Veränderung dysfunktionaler Überzeugungen bezüglich des 

Aussehens 

� Aufbau selbstsicheren Verhaltens (z. B. soziales 

Kompetenztraining, Kommunikationstraining) 


ICD-10 F43.2 Anpassungsstörung 

� bei Vorliegen von klinisch bedeutsamen emotionalen oder 

verhaltensmäßigen Symptomen als Reaktion auf einen 

identifizierbaren Belastungsfaktor 

� zum Beispiel: chronische Krankheit oder Verlust eines Angehörigen 

� Symptomatik 

� depressive Symptome 

� Angstsymptome 

� Störung des Sozialverhaltens 

� Beginn: innerhalb eines Monats nach Belastungseintritt 

� Remission: innerhalb von sechs Monaten nach Belastungsende 

� prolongierter Verlauf kann bei chronischen Belastungen 


Bedingungsanalyse bei Entstellungserleben 


S 

sichtbares Symptom 

Entstellung 

O 

Bedeutung (Überbewertung) 

des Aussehens 

R 

Erwartung von Abwertung 

Angst 

Rückzug, Vermeidung 

C 

Entlastung (kurzfristig) 

negatives Selbst-/ 

Körperkonzept 

Depression, Isolation 

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 


64

Impulskontrollstörungen 



Dr. Barbara Gruß 

F63.0 Pathologisches Glücksspiel 

F63.2 Pathologisches Stehlen F63.3 Trichotillomanie 

F63.8 Sonstige abnorme 

Gewohnheiten und Störungen 

der Impulskontrolle 


F63.1 Pathologische Brandstiftung 

F63.9 Abnorme Gewohnheiten 

und Störungen der Impulskontrolle, 

nicht näher bezeichnet 

u.a. Pathologisches Kaufen, 

Pathologischer PC-/Internetgebrauch, 

Exzessives Sporttreiben, Dermatillomanie 

Diagnose 

ICD-10 (Internationale Klassifikation psychischer Störungen) 

Abnorme Gewohnheiten & Störungen der Impulskontrolle 

� … sind durch wiederholte Handlungen ohne vernünftige 

Motivation gekennzeichnet, die nicht kontrolliert werden 

können und die meist die Interessen des betroffenen Patienten 

oder anderer Menschen schädigen. Der betroffene Patient 

berichtet von impulshaftem Verhalten. 

� Die Ursachen dieser Störungen sind unklar, sie sind wegen 

deskriptiver Ähnlichkeiten gemeinsam aufgeführt, nicht weil sie 

andere wichtige Merkmale teilen. 



Überblick – Diagnostik – Differenzierung 

Historisches 

� Kraepelin (1896): 

„impulsives Irresein” = Sammelbegriff für Krankheitsbilder 

mit unbezähmbarem Impuls, der bei Ausführung 

Befriedigung und Erleichterung verspricht 

� Janet (1906): 

unwiderstehlicher Handlungsdrang zur Manipulation der 

Befindlichkeit bei innerer Leere und Hilflosigkeit 

� Chronifizierung 

� Jaspers (1913): 

ungehemmte, unhemmbare, unkontrollierte Triebregungen 

Diagnose 

ICD-10 (Internationale Klassifikation psychischer Störungen) 






Abnorme Gewohnheiten & 

Störungen der Impulskontrolle 








65


Diagnose 

DSM-IV (Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders) 

Störungen der Impulskontrolle nicht andernorts klassifiziert 

� Versagen, einem Impuls, einem Trieb oder einer Versuchung 

zu widerstehen, eine Handlung auszuführen, die schädlich für 

die Person selbst oder andere ist. 

� Ansteigendes Gefühl von Spannung oder Erregung vor der 

Handlung. 

� Erleben von Vergnügen, Befriedigung, Entspannung während 

der Handlung. 

� Nach der Handlung können Reue, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe 

auftreten. 

Diagnose 

Kontroverse Diskussion der Zuordnung 

Impulskontrollstörung als 

eigenständiges 

Störungsbild? 

vs. 

Unterform anderer Störungsbilder? 

� Suchterkrankung (z.B. pathologisches 

Spielen als nicht stoffgebundene Sucht) 

� Zwangsstörung 

� Affektive Störung 

Komorbidität 

Prävalenz von IKS bei anderen psychische Störungen 

ALKOHOL- 

ABHÄNGIG- 

KEIT 1 

N=79 

DEPRESSION 2 

N=107 

ZWÄNGE 3 

N=293 

1 Lejoyeux et al. 99; 2 Lejoyeux et al., 02; 3 Grant et al., 06; 4 Grant et al., 05 ; 5 Mueller et al., 113 

PSYCHIATRISCHE 

ERKRANKUNGEN 


N=204 4 

(USA) 

N=234 5 

(D) 

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) 

Mindestens 1 IKS* 30 (38.0) 31 (28.9) 34 (11.6) 63 (30.9) 44 (18.8) 

Intermittierende Explosive 

Störung 

19 (24.0) 18 (16.8) n/a n/a 13 (6.4) 8 (3.4) 

Kleptomanie 3 (3.8) 4 (3.7) 1 (1.0) 16 (7.8) - 

Pyromanie 0 (0) 3 (2.8) 0 (0) 7 (3.4) - 

Pathologisches Spielen 7 (8.9) 3 (2.8) 1 (0.3) 14 (6.9) 4 (1.7) 

Trichotillomanie 1 (1.3) 3 (2.8) 3 (1.0) 7 (3.4) 2 (0.9) 

Pathologisches Kaufen n/a 19 (9.3) 14 (6.0) 

Nonparaphiles zwanghaftes 

Sexualverhalten 

n/a 9 (4.4) 4 (1.7) 

Pathologisches Skin Picking n/a 23 (7.8) n/a 16 (6.8) 

Pathologischer 

Internetgebrauch 

n/a 7 (3.9) 

Diagnose 

DSM-IV (Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders) 

Pathological Gambling 

Intermittent Explosive Disorder 

Pyromania 

Kleptomania 

Trichotillomania 

DSM-5 

DSM-5 

Addiction and Related Disorders 

(Behavioral Addictions) 

www.dsm5.org 

Anxiety or Obsessive- 

Compulsive and 

Related Disorders 

Diagnose 

Impulskontrollstörung (IKS) als Symptom bei 

� Missbrauch von Alkohol/ anderen psychotropen 

Substanzen 

� Störungen des Essverhaltens (z.B. Bulimie) 

� Störungen der Sexualpräferenz (z.B. Fetischismus, 

Exhibitionismus) 

� Persönlichkeitsstörungen (z.B. Emotional instabile 

Persönlichkeitsstörung) 

� Eigenständige Diagnose einer Impulskontrollstörung 

nur, wenn das Verhalten nicht durch die komorbide 

psychische Störung erklärbar ist! 

Komorbidität 


� Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, 

Substanzabhängigkeit, Essstörungen, ADHS 

� Achtung! 

Komorbide IKS wird von den Patienten oft 

bagatellisiert oder aus Peinlichkeit verschwiegen 

und von den Behandlern häufig nicht diagnostiziert. 

66


Komorbidität 


� IKS bei stationären psychiatrischen Patienten 

(USA; n=204; Grant et al., Am J Psychiatry, 2005) 

Bei 31% waren die diagnostischen Kriterien für 

eine IKS erfüllt 

Nur bei 1,5% wurde IKS auch im klinischen Setting diagnostiziert. 

Hintergrund 

Impulskontrollstörungen (IKS) – „konzeptuelle Klammer“ 

� Sozial inakzeptable Verhaltensweisen 

� z.B. Pyromanie, Kleptomanie 

� Entgleistes normales Verhalten � Verhaltensexzess 

� z.B. Pathologisches Spielen, Pathologisches Kaufen, 

Pathologischer PC-/Internetgebrauch 

Hintergrund 

Äthiopathogenese 

� Impulsivität = “Acting without thinking” (Barrett, 1993) 

� Urgency (Dringlichkeit, Druck) 

� Handeln ohne Vorsatz 

� Mangelnde Berücksichtigung langfristiger Konsequenzen 

zugunsten von “Instant-Befriedigung” 

� Sensation-Seeking (Sensationslüsternd) 

(Whitesyde & Lynam, 2001) 

� Impulsivität als Persönlichkeitsmerkmal/-dimension 

(Eysenck & Eysenck, 1977; Costa & McCrae, 1990) 


Komorbidität 


� IKS bei stationären psychiatrischen Patienten 

(D; n=234; Mueller et al., Psychiatry Res, 2011) 

Bei 19% waren die diagnostischen Kriterien für 

eine IKS erfüllt 

Nur bei 3,8% wurde IKS auch im klinischen Setting diagnostiziert. 

Hintergrund 

Spannung 

Erregung 

Unruhe 

IMPULSHANDLUNG 

VORHER WÄHREND NACHHER 

Hintergrund 


Vergnügen 

Befriedigung 

Entspannung 

Antrieb Hemmung 

Reue 

Schuldgefühle 

Selbstvorwürfe 

Handlungsimpulse 

Gestörte Impulskontrolle 

Impulsivität = Disposition zu 

schnellen Reaktionen, Risikofreudigkeit, 

“acting without thinking”, Unfähigkeit zur 

Planung (Barratt, 1991) 

Defizite in Exekutivfunktionen 

Direkte Umsetzung von Impulsen in Handlungen 

Dysbalance im serotonergen oder im Opiatsystem. Physiologische 

Korrelate im mesolimbischen, dopaminergen Belohnungssystem. 

Herpertz & Saß, Nervenarzt 1997; Moeller et al., Am J Psychiatry 2001; Reuter et al., Nat Neurosci 2005; Brewer & 

Potenza, Biochem Pharmacology 2008; van Holst et al., Neurosci Biobehav Rev 2010; Raab et al., 2010 

67


Hintergrund 


� Unterscheidung von zwei biologisch begründeten 

Verhaltenssystemen (Gray, 1975; Gray et al., 1983) 

Behavioral-Inhibation-System 

hemmt Verhalten und ermöglicht 

Reflexion bei drohendem Versagen 

oder potentieller Bestrafung 

� Bei Impulskontrollstörungen: Tonisch erhöhte Aktivität des 

BAS-Systems/ erniedrigte Aktivität des BIS-Systems (Gray, 1991; 

Bijttebier et al., 2009) 

Hintergrund 


Pathologisches Glücksspiel 

Varianten 

Casino 

Sportwetten 

Online-Casinos 

Geldautomaten 

Poker 

Online-Wetten 

Behavioral-Activation-System 

Fördert Verhalten bei Belohnungsreizen 

oder drohender Bestrafung 

Börse 

Karten 

Würfel 

Lotto 

Online-Pokerrooms 

Hintergrund 



� Enger Zusammenhang mit Belohnungssystem 

� Beispiel: Parkinson-Patienten unter dopaminerger 

Therapie 

„dopaminerge dysregulation syndrom“ 

Entwicklung eines 

süchtigen Musters 

mit steigenden Dosen 

+ 


Stereotype Gedanken und 

Verhaltensweisen: 

z.B. sinnloses Sortieren, Sammeln 

von Gegenständen, pathologisches 

Spielen, Hypersexualität, dranghaftes 

Einkaufen und Essen 

(O’Sullivan et al., 2009) 














ICD-10 F63.0 

� Wiederholtes, episodenhaftes Glücksspiel 

� Glücksspiel beherrscht die Lebensführung und führt zum 

Verfall der sozialen, beruflichen, materiellen und 

familiären Werte und Verpflichtungen 

� Hauptmerkmal: Anhaltendes Glücksspiel trotz negativer 

Konsequenzen (z.B. Verarmung, familiäre Zerrüttung) 

68



ICD-10 F63.0 

Differentialdiagnose: 

� Exzessives Spielen manischer Patienten 

� Spielen bei dissozialer Persönlichkeitsstörung 

� Gewohnheitsmäßiges Spielen und Wetten (� in der Regel 

Einschränkung bei erheblichen Verlusten und/oder 

negativen Auswirkungen) 

Häufigkeit 

� Prävalenz: 0,6%; m>w 


Verlauf: 3 Phasen 

Einstiegsphase – positives Anfangsstadium 

Im Vordergrund stehen die Gewinne sowie erregende, 

euphorisierende und selbstwertsteigernde Effekte 

Kritische Gewöhnungsphase 

Chasing im Vordergrund, Spielintensität steigt, 

Lügen werden wegen finanzieller Verluste notwendig, 

Toleranzentwicklung, Abstinenzphasen noch möglich 

Suchtstadium 

Kontroll- und Abstinenzverlust, Schuld- und Panikgefühle, 

kognitive Verzerrungen, irrationale Annahmen, 

Beschaffungsdelinquenz, Persönlichkeitsveränderung, 

sozialer Abstieg, Suizidgefahr 

Custer R (1987) The diagnosis and scope of pathological gambling. 

In: Galski T (ed) The handbook of pathological gambling, Springfields: Thomas, 3-7 


Verlauf 

Spielabhängigkeit 

= operant erlerntes 

Fehlverhalten 

Integration in 

Subgruppen 

Soziale 

Ausgrenzung 

Schuld- und 

Schamgefühle 

Psychosoziale 

Belastungen, 

persönliche 

Krisen 

Flucht durch 

Glücksspiel 

= intermittierende, 

negative Verstärkung 


CCCC-Fragebogen (Petry, 1996) 


Cannot quit, Chasing, Craving, Consequences 

1. Ich kann mit dem Glücksspielen erst aufhören, wenn ich kein Geld mehr 

habe! 

� Richtig � Falsch 

2. Verlieren ist eine persönliche Niederlage, die ich wettmachen möchte! 


3. Ich denke oft an das Glücksspielen und verspüre einen inneren 

Spieldrang! 


4. Zur Geldbeschaffung habe ich schon andere Menschen belogen und 

betrogen. 



Verlauf 

Anfangsphase 

6 Jahre 

Suchtstadium 


Häufige Folgen 

Zeit 

� Persönlichkeitsveränderungen 

� Sozialer Abstieg (u.a. Jobverlust, 

Verschuldung) 

� Beschaffungsdelinquenz 

� Suizidalität 

Grant & Kim, 2001 

Symptomverlauf 

69















Pathologische Brandstiftung 

(Pyromanie) 

ICD-10 F63.1 - Differentialdiagnose 

� Vorsätzliche Brandstiftung (mit Motiv � Rache, 

Sabotage, Versicherungsbetrug) 

� Brandstiftung bei dissozialer Persönlichkeitsstörung 

� Brandstiftung bei Jugendlichen (� Störung des 

Sozialverhaltens) 

� Brandstiftung bei Psychose, Intoxikation, organischbedingter 

psychiatrischer Störung 















(Pyromanie) 


ICD-10 F63.1 

� Häufige scheinbar unmotivierte tatsächliche oder 

versuchte Brandstiftung an Gebäuden/ anderen Objekten 

� Anhaltende Beschäftigung mit Feuer und Brand (z.T. 

auch übermäßiges Interesse für Themen mit Bezug zu 

Feuer, z.B. Löschfahrzeuge, Gegenstände zur 

Brandbekämpfung � alarmieren Feuerwehr) 

� Wachsende innere Spannung vor der Handlung und 

starke Erregung sofort nach ihrer Ausführung 


(Pyromanie) 

Häufigkeit & Verlauf 

� selten (bisher in erster Linie Einzelfallschilderungen) 

� m>w 

� Krankheitsbeginn: Kindheit oder Adoleszenz 

� Verlauf: episodisch oder chronisch 

Pathologisches Stehlen 

(Kleptomanie) 

ICD-10 F63.2 

(Virkunen et al., 1989) 

Photo: Andreas Frücht 

Quelle nw-news.de 

� Häufiges Nachgeben gegenüber Impulsen, Dinge zu 

stehlen, die nicht dem persönlichen Gebrauch oder der 

Bereicherung dienen. 

� Die Gegenstände werden häufig weggeworfen, 

weggegeben oder gehortet. 

� Der Diebstahl erfolgt allein; zwischen den Diebstählen 

können Angst, Scham- u Schuldgefühle auftreten. 

� Wachsende innere Spannung vor der Handlung, Gefühl 

von Befriedigung während und sofort nach der Tat. 

70


Pathologisches Stehlen 

(Kleptomanie) 

ICD-10 F63.2 - Differentialdiagnose 

Photo: Andreas Frücht 

Quelle nw-news.de 

� Wiederholter Ladendiebstahl ohne deutliche psychische 

Störung (sorgfältiger geplant, ein persönlicher Nutzen ist 

offensichtlich) 

� Organische psychische Störung 

� Mutproben 

Häufigkeit und Verlauf 

� Ladendiebstahl ist häufig; pathologisches Stehlen macht 

nur einen geringen Anteil aus (m 

Trichotillomanie 

ICD-10 F63.3 

� Übermächtige Impulse Haare auszureißen 

� Sichtbarer Haarverlust 

� Meist Spannung vorab, Entspannung/Genuss beim 

Ausreißen oder direkt danach 

DD 

� Psychose 

� Dermatologische Erkrankung 


F63.2 Pathologisches Stehlen 






F63.3 Trichotillomanie 












Trichotillomanie 











� Typisch: Kopfhaare, aber auch Haare anderer 

Körperregionen (Augenbrauen, -lider, Bart, Achseln) 

� Lebenszeitprävalenz bei Erwachsenen: m 1,6%, w 3,5% 

(Cristenson et al. 1991) 

� Kahle Stellen bei schweren Fällen � Kopfbedeckung, 

Schamgefühle, zunehmende Vermeidung sozialer 

Kontakte 

Sonstige abnorme Gewohnheiten 

und Störungen der Impulskontrolle 

� Störung mit intermittierend auftretender Reizbarkeit 

(ICD-10) 

� Intermittierend explosible Störung (DSM-IV) 

� Spontaner Kontrollverlust über aggressive Impulse in 

umschriebenen Episoden 

� Ausmaß der gezeigten Aggressivität steht in keinem Verhältnis 

zu den Anlässen 

� Reue, Schamgefühl und Selbstvorwürfe danach = auch ein 

Indikator zur Abgrenzung ggü. spontaner Gewalt infolge von 

Provokationen (z.B. bei Personen mit dissozialer 

Persönlichkeitsstörung) 

71








Pathologisches Kaufen 

Überblick 









Konsum vom Bedarf gelöst 

Finanzielle, soziale, berufliche, juristische Probleme 

Leidensdruck Keine Manie 


Häufigkeit 

Land Test Stichprobe Geschätzte Prävalenz 

[%] 

CBS N=2513 5.8 

SKSK N=1454 Neue BL: 1 

Alte BL: 5 

SKSK N=1017 Neue BL: 6 

Alte BL: 8 

SKSK N=1000 5.6 

SKSK N=705 5 

CBS-G N=2350 6.9 Neue BL: 4 

Alte BL: 8 

McElroy et al., 

J Clin Psychiatry 1994 


Quelle 

Koran et al. 2006 

Neuner et al. 1992 

Scherhorn et al. 1996 



Arbeiterkammer Wien 2004 

Maag 2004 

Mueller et al. 2010 

Abnorme Gewohnheiten und Störungen 

der Impulskontrolle, nicht näher bezeichnet 

ICD-10 F63.9 

� Pathologisches Kaufen 

� Pathologischer PC-/Internetgebrauch 

� Exzessives Sporttreiben 

� Dermatillomanie 

� Exzessives non-paraphiles Sexualverhalten 


Erhebung: Allgemeine Fragen 

� Wie viel Zeit verbringen Sie mit Einkaufen? 

� Hatten Sie jemals das Gefühl, die Kontrolle über Ihr 

Kaufverhalten verloren zu haben? 

� Hat Ihr Kaufverhalten jemals zu Problemen geführt? 

� Hat sich schon mal jemand darüber beschwert, dass Sie 

zu lange oder zu viel eingekauft haben? 

� Kam es jemals zu finanziellen Problemen infolge Ihres 

Kaufverhaltens? 


Häufigkeit 

Patienten mit Pathologischem Kaufen (n=171) 

� Lebenszeitprävalenz 

� Fast 90% hatten mindestens noch eine andere frühere oder 

aktuelle psychische Störung; zumeist Depression (74%) 

oder Angststörung (57%) 

� Derzeitige Prävalenz 

� 50% hatten mindestens noch eine weitere aktuelle 

psychische Störung, meistens eine Angststörung (40%) 

Mueller, Mitchell et al., Psychiatry Research 2010; 178: 348-353 

72



Überblick 

� Exzessive Internetnutzung 

� Kontrollverlust 

� Immenser die Gedanken bestimmender Drang zur 

Aufrechterhaltung der persönlichen Internetnutzung 

trotz negativer Konsequenzen und hohem Leidensdruck 

� Sozialer Rückzug 

� Leistungseinbußen 

� Abmahnungen 

� Soziale, familiäre, finanzielle Probleme 

� Verschiebung Schlaf-Wach-Rhythmus 


Online-Rollenspiele 

MMORPG 

Massive Multiplayer Online Role Play Games 

Charakter eines Spielers wird durch die investierte 

Zeit immer stärker! 

� Intensiv spielen wird belohnt 


Hintergrund 

+ 

- Selbstwirksamkeitserwartung + 

Ablehnung durch 

Peer-Group 

Schulängstlichkeit 

Soziale Phobie 

Neg. soziale 

Lernerfahrungen 

Anerkennung durch 

Gilde 

Virtueller Sozialstatus 

Positive (frühe) 

Lernerfahrungen 

mit Computerspielen 

Soziale Inhibition Geringes Leistungsmotiv 

Neurotizismus Introversion Boredom Susceptibility 

Dispositionelle Vulnerabilitätsfaktoren 

Exzessives 

Computerspielen 

Mediales 

Coping 

Wölfling & Müller (2009). 

Computerspielsucht. 

In Batthyany, Pritz (Hrg) 

Rausch ohne Drogen. 

Wien: Springer, S.301 



Überblick & Häufigkeit 

� Gaming 

� Chatting 

� Surfing 

� Recherchieren 

� Online-Shopping 

� Online-Sex 

� Prävalenz 1-5% 

� m:w = 9:1 

Fachverband Medienabhängigkeit e.V., 2007; 

Wölfling & Müller, Bundesgesundheitsbl 2010 


Klassifikation? 

� Nicht näher bezeichnete 

Impulskontrollstörung? 

� Zwangsspektrumsstörung? 

� Sonstige näher bezeichnete 

Persönlichkeits- und Verhaltensstörung? 

Exzessives Sporttreiben 

Überblick 

� Extreme sportliche Betätigung 

� Toleranzentwicklung, Entzugssymptome 

� Intentionalität: wahrgenommener Zwang 

� Kontrollverlust: Erfolglose Versuche, sportliche 

Betätigung zu reduzieren 

� Konflikte: Vernachlässigung sozialer, beruflicher 

Aktivitäten; Sport zur Ablenkung von Konflikten 

� Kontinuität: Sport trotz persistierender physischer 

(Krankheit, Verletzung) und psychischer Beschwerden 

Bamber et al., 2003; Hausenblas & Symons Downs, 2002; Veale, 1987, 1995 

73



Erhebung: Sportsucht-Skala 21 

� Beantworten Sie bitte die folgenden Fragen so ehrlich 

wie möglich. Die Fragen beziehen sich auf Ihre 

gegenwärtigen Ansichten und Verhaltensweisen 

bezüglich körperlicher Aktivitäten, die Sie in den 

vergangenen drei Monaten unternommen haben. 

Tragen Sie bitte Ihre Antwort nach jeder Aussage an 

der dafür vorgesehenen Stelle ein. 

1 

Nie 

2 3 4 5 

Exercise Dependence Scale-21 

(Hausenblas & Symons Down, 2002; dt. Mueller et al., 2012) 



6 

Immer 

11. Es gelingt mir nicht, die Häufigkeit meiner sportlichen Aktivitäten zu 

reduzieren. 

12. Ich denke an Sport, wenn ich mich eigentlich auf die Schule/Arbeit 

konzentrieren sollte. 

13. Ich verbringe den größten Teil meiner Freizeit mit Sport. 

14. Ich treibe länger Sport als erwartet. 

15. Ich treibe Sport, um Spannungsgefühle zu vermeiden. 

16. Ich bin trotz anhaltender körperlicher Beschwerden sportlich aktiv. 

17. Ich verlängere ständig die Dauer meiner sportlichen Aktivitäten, um die 

gewünschten Effekte/Vorteile zu erzielen. 

18. Es gelingt mir nicht, die Intensität meiner sportlichen Aktivitäten zu 

verringern. 

19. Ich entscheide mich dafür, Sport zu treiben, damit ich keine Zeit mit der 

Familie/mit Freunden verbringen muss. 

20. Ich verbringe den Großteil meiner Zeit mit Sport. 

21. Ich treibe länger Sport als geplant. 


Auftreten 

Begleitphänomen anderer 

Störungen, v.a. Essstörungen 

primär 

sekundär 

Bamber et al., 2003; Hausenblas & Symons Downs, 2002; Veale, 1987, 1995 




1. Ich treibe Sport, weil ich das Gefühl der Gereiztheit vermeiden möchte. 

2. Ich treibe Sport, obwohl ich immer wieder körperliche Beschwerden 

habe. 

3. Meine sportlichen Aktivitäten werden immer intensiver, damit ich die 

gewünschten Effekte/Vorteile erziele. 

4. Es gelingt mir nicht, die Dauer meiner sportlichen Aktivitäten zu 

verkürzen. 

5. Ich treibe lieber Sport, als Zeit mit meiner Familie/meinen Freunden zu 

verbringen. 

6. Ich verbringe viel Zeit mit Sport. 

7. Ich treibe länger Sport als ich mir vorgenommen habe. 

8. Ich treibe Sport, um Angstgefühle zu vermeiden. 

9. Ich treibe Sport, wenn ich Verletzungen habe. 

10. Ich treibe immer häufiger Sport, um die gewünschten Effekte/Vorteile zu 

erzielen. 


Häufigkeit 

Prävalenzschätzungen – At risk for exercise dependence 

� Repräsentative deutsche Bevölkerungsstichprobe 

(n=1611): 3,5% 

� Besucher von Fitnessstudios (n=129): 12,4% 

� Sportstudenten (n=129): 16,5% 

� Medizinstudenten (n=85): 1,6% 

(Mueller et al., 2012) 

Dermatillomanie 

Überblick 

Skin-Picking 

� Dauerndes Kratzen, Quetschen, Zupfen an vermeintlichen 

Hautunreinheiten, was zu Hautschädigungen führt 

� Spannungsbogen 

� Hautmanipulation nicht bedingt durch Substanzkonsum, 

dermatologische Erkrankung, Psychose 

74



Therapie 

Psychopharmaka 

Opiatantagonisten 

� Wirksamkeit von Opiatantagonisten wurde in 

kontrollierten Studien bei pathologischem Spielen 1,2 

und Kleptomanie 3 nachgewiesen. 

� Die Aussagekraft dieser Ergebnisse wird durch geringe 

Fallzahlen, hohe Drop-out-Raten und Placeboraten bis 

zu 34% limitiert. 

1 Grant et al., J Clin Psychiatry, 2008 

2 Grant et al., Am J Psychiatry, 2006 

3 Grant et al., Biol Psychiatry, 2009 


Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen 

Hohe 

Impulsivität 

↕ 

Versagen der 

Selbstkontrolle 

Quelle: Müller et al. (2008) 

Motivierende Gesprächsführung 

Erlernen von 

Stimuluskontrolle 

Aufbau von 

Alternativverhalten 

Kognitive 

Umstrukturierung 

Motivierende Gesprächsführung 

Vermeiden 

negativer 

Befindlichkeit 

↕ 

Aufrechterhaltung 

durch 

negative 

Verstärkung 

Psychopharmaka 

SSRIs 


� Wirksamkeitsstudien haben sehr uneinheitliche 

Ergebnisse erbracht. 

� Nicht in allen Studien konnte eine Überlegenheit des 

SSRI gegenüber Placebo nachgewiesen werden. 

Ho et al., J Psychopharmacol, 1998 

Brewer & Potenza, Biochemical Pharmacology, 2008; 

Coccaro et al., J Clin Psychiatry, 2009; 

Grant et al., CNS Spect, 2006; 

Hollander et al., J Gambl Stud, 2005; 

Kozian & Otto , Psychiat Prax, 2003; 

Leung & Cottler, Curr Opin Psychiatry, 2009; 

Ravindran et al., Can J Psychiatry, 2009; 

Grant et al., J Clin Psychiatry, 2007; 

Walsh & McDougle, Expert Opin Pharmacother, 2005 


Voraussetzungen 

� Problemwahrnehmung 

� Änderungsbereitschaft 



Typische Bausteine 

• Problemwahrnehmung und Aufbau von Änderungsmotivation, 

Zielklärung 

• Psychoedukation, Vermittlung eines Krankheits- und 

Behandlungskonzeptes 

• Anleitung zur Selbstbeobachtung, Protokollieren von auslösenden 

Situationen und begleitenden Emotionen und Kognitionen 

(Verhaltensanalysen) 

• Erlernen von Techniken der Stimuluskontrolle 

• Aufbau bzw. Ausweitung von Alternativverhalten 

• Kognitive Interventionen zur Modifikation dysfunktionaler Gedanken und 

verzerrter Informationswahrnehmung 

• Expositionstraining 

• Training zur Verbesserung der Stressbewältigung und des 

Problemlöseverhaltens, Vermittlung von Copingstrategien zum Umgang 

mit negativen Befindlichkeiten 

75




Verhaltensanalyse 

Auslöser/Reize 

soziale 

emotionale 

gedankliche 

körperliche 

Reaktionen 

Gedanken 

Gefühle 

Verhalten 

Folgen 

soziale 

emotionale 

gedankliche 

körperliche 

Quelle: Müller et al. (2008) 


Spezifische Interventionen je nach Krankheitsbild 

Habit Reverseal Training = Gewohnheitsumkehr 

� Andere, der Gewohnheit entgegenwirkende, 

Verhaltensweisen werden erlernt 

� Vorgehen 

� Erlernen adäquater Selbstwahrnehmung 

� Aufbau bzw. Stärkung der Veränderungsmotivation 

� Einübung einer „competing response“ = motorische 

Gegenantwort 

� Verhaltensgewohnheit wird durch das Ausführen anderer 

Verhaltensweisen unterdrückt 


Wirksamkeitsnachweise 

� Für pathologisches Spielen 1-3 und pathologisches Kaufen 4 

� noch keine Langzeitkatamnesen 

� Operationalisierung von Remissionsraten schwierig 

1 Leung & Cottler, Curr Opin Psychiatry, 2009; 

2 Ravindran et al., Can J Psychiatry, 2009; 

3 Petry et al., J Consult Clin Psychol, 2006; 

4 Mueller et al., J Clin Psychiatry, 2008 




� Geld- und Schuldenmanagement bei pathologischem 

Glücksspiel und pathologischem Kaufen 

� Materielle Einstellungen bei pathologischem Kaufen 

� Berücksichtigung strafrechtlicher Probleme bei 

pathologischem Glücksspiel, Kleptomanie, pathologischem 

Kaufen 

� Unterstützung bei Reintegration in familiäres und berufliches 

Umfeld 

� Habit Reversal Training zur Unterbrechung von 

Verhaltensketten bei Kleptomanie, Trichotillomanie und 

pathologischem Skin Picking 



Habit Reverseal Training = Gewohnheitsumkehr 

� Beispiel Trichotillomanie 

� Keine Berührung des Kopfes! 

� Competing Response: 

Hand zur Faust ballen oder ein Objekt (z.B. Handschmeichler) für 

ca. 3 Minuten festhalten 

� Vorbeugung/ Pflege: 

� Haaredrehen � Kämmen, Glätten, Frisieren 

� Auszupfen der Augenbrauen � beruhigende Creme, 

Augenbrauenstift zur optischen Korrektur 

� Evtl. Handschuhe tragen 


Am Beispiel der Kaufsucht (Quelle: Müller et al. 2008) 

Fokus? 

Kaufabstinenz 

Angemessenes Kaufverhalten 

76


Beispiel – Kaufprotokoll 



Therapieziele 

� Unterbrechen des pathologischen Kaufverhaltens und 

Reduktion der Kaufattacken, 

� erkennen und Modifzieren von dysfunktionalen Gedanken 

und negativen Gefühlen, die das pathologische 

Kaufverhalten bedingen, 

� etablieren von angemessenen, gesunden 

Konsummustern. 



Datum 

Uhrzeit 

Ware/n 

(einschl. TV und 

online-shopping) 

€ Gedanken Gefühle 

05.12. 16:00 Schuhe für Sohn 100,- Ganz schön teuer für 

Kinderschuhe, aber er braucht sie. 

08.12. 15:00 Kosmetik und ein 

Brotkasten 

100,- Die Kosmetik ist nötig. Der 

Brotkasten hat mir schon seit 

langem gefallen und war 

supergünstig. 

09.12. 18:00 2 Schlafanzüge 90,- Schnäppchen. Wollte ich schon 

lange haben. Brauche ich. 

10.12. 16:00 4 Paar Schuhe 250,- Wollte ich schon lange haben. Sind 

sehr schick und preisgünstig, da 

kann ich 4 Paar kaufen. 

11.12. 14:00 2 Jeans für mich 

2 Jeans für Tochter 

1 Mantel für mich 

1 Parfüm 

170,- 

160,- 

700,- 

50,- 

Kann mich nicht entscheiden, 

welche Jeans ich nehmen soll. Der 

Mantel ist so schön. Ich liebe 

diesen Duft. 

12.12. 22:00 Jacke (online) 440,- Muss ich haben! Kann ich mir 

eigentlich nicht leisten. 



Gutes Gefühl, bin stolz. 


? 

Freude 

Zuerst schönes Gefühl, 

dann mulmig, genervt. 

Bin aufgeregt, ein 

bisschen hektisch, 

freue mich, bin aber 

auch ängstlich, wenn 

ich an meine Schulden 

denke. 

Freude, später total 

schlechtes Gewissen 

Aufbau von Änderungsmotivation 

z.B. Thematisieren von Vor- und Nachteilen einer Normalisierung 

des Kaufverhaltens: 

Vorteile 

Nachteile 

� Das Geld reicht nicht, obwohl � Jetzt fühle ich mich frei. 

ich gut verdiene. 

Dieses Freiheitsgefühl werde 

� Es droht eine Anzeige wegen ich verlieren. 

Betrugs. 

� Wie soll ich mir denn sonst 

� Ich lüge die anderen an 

etwas Gutes tun? 

wegen der Einkäufe. 

� Wenn ich nicht mehr 

� Mein Mann und ich streiten shoppen gehe, wird mir 

ständig wegen des fehlenden langweilig sein. 

Geldes. 

� Die Verkäuferin wird nicht 

mehr so nett zu mir sein. 



Selbstbeobachtungsprotokolle 

Ziel/Funktion der Kaufprotokolle: 

� Verhalten, Gefühle und Gedanken werden bewusster und 

sichtbarer 

� Dem Symptom wird sein automatischer Charakter genommen 

� = Grundlage für das funktionale Bedingungsmodell und gibt 

Anhaltspunkte für therapeutische Interventionen 

� Förderung der aktiven Mitarbeit und Übernahme von 

Selbstverantwortung 

� Distanzierung vom Symptom: Methode der Selbstkontrolle 

� Erfolgskontrolle und Strukturaufbau 



Selbstbeobachtung 

� Im Therapieverlauf: Unterscheidung zwischen 

angemessenen und nicht angemessenen Käufen 

� Neigung zum Rationalisieren, Bagatellisieren und 

Rechtfertigen der Einkäufe 

� Vorteil eines Gruppentherapeutischen Settings: 

Wirksame gegenseitige Konfrontation 



Verhaltensanalysen 

Auslöser/Reize 

soziale 

emotionale 

gedankliche 

körperliche 

Reaktionen 

Gedanken 

Gefühle 

Verhalten 

Folgen 

soziale 

emotionale 

gedankliche 

körperliche 

77


Beispiel – Kognitive Umstrukturierung 



Verhaltensanalysen – Beispiel 

Auslöser 

Erledige Einkäufe. 

Bin nach einem Streit 

mit meinem Partner in 

mieser Laune. 

Fühle mich abgelehnt. 

Sehe das Kosmetikgeschäft 

und denke, 

dass ich da etwas 

gebraucht könnte. 

Pathologisches 

Kaufverhalten 

Was tue ich? 

Kaufe viel mehr Kosmetik 

ein, als ich benötige; unterhalte 

mich mit Verkäuferin. 

Was denke ich? 

Ich sehe schön damit aus. 

Die werden mit morgen auf 

der Arbeit bewundern. 

Was fühle ich? 

Bin aufgeregt, etwas 

angespannt und gereizt, 

immer noch etwas traurig. 



Folgen 

Positiv 

Vergesse den Streit. Fühle 

mich super. Bekomme 

Komplimente von der 

Verkäuferin. 

Negativ 

Schäme mich, dass ich so 

viel Geld ausgegeben 

habe für unnötigen Kram. 

Kriege Angst wegen 

meiner Schulden. Fühle 

mich als Versagerin 

Stimuluskontrolle & Aufbau von Alternativverhalten 

Typische Kaufzeiten in der 

kommenden Woche 

Freitag ab 16:00 Uhr 

(Wenn ich die Arbeitswoche 

geschafft habe.) 

Beispiel: Planung alternativer Aktivitäten 

Alternativverhalten, das Sie 

umsetzen wollen: 

Treffe mich mit einer Freundin 

zum Kaffee. Werde sie Anfang der 

Woche anrufen und mich mit ihr 

verabreden. Überlege mir vorher, 

in welches Café wir gehen. 

Vielleicht können wir vorher noch 

etwas spazieren gehen. 



Auslöser Reaktionen Folgen 

Einladung 

zu einer 

Geburtstagsfeier 

Was denke ich? 

Da werden nur 

Akademiker da sein. 

Ich muss 

wenigstens gut 

aussehen. Ich 

brauche unbedingt 

was Neues zum 

Anziehen. 

Was fühle ich? 

Unsicherheit, etwas 

ängstlich, schäme 

mich. 

Was tue ich? 

Kaufe mir ein 

komplett neues 

Outfit. 

Alternative 

Gedanken: 

Bin genauso schlau wie 

die. Hab lauter schicke 

Klamotten, in denen ich 

gut aussehe. Brauche 

nichts Neues. 

Alternative 

Gefühle: 

Innerlich noch etwas 

unsicher, aber ruhig. 

Alternatives 

Verhalten: 

Ziehe etwas Passendes 

aus meinem Schrank an. 

Kurzfristig: 

Froh über diese 

Idee. Freude, 

dass ich einen 

Anlass habe, mir 

was Neues zu 

kaufen. 

Langfristig: 

Schon wieder 

versagt! 

Kreditkarte schon 

wieder überzogen. 

Ärgere 

mich über mich 

selbst, bin 

verzweifelt. 

Alternative 

Folgen 

Kurzfristig: 

Gedanke: Schade, 

dass ich mir jetzt 

nichts Neues 

kaufen kann. 

Nachdenken über 

Einladung lässt 

nach. 

Langfristig: 

Stolz, es geschafft 

zu haben. 




Stimuluskontrolle & Aufbau von Alternativverhalten 

� = Methode der Selbststeuerung 

� Auslösereize für Kaufattacken werden systematisch 

reduziert; parallel wird „normales“ Kaufverhalten 

systematisch ausgebaut und belohnt. 

� Vermeidung von Situationen die Kaufattacken auslösen 

� Reaktionsverzögerung beim Einkauf (z.B. 2 min � 5 min � 1 Tag) 

� Auf- oder Ausbau alternativer Verhaltensweisen (z.B. Aktivitäten) 

� Belohnung für erwünschtes Verhalten (unmittelbar z.B. mental: 

„Eigenlob“; belohnende Aktivität z.B. Kinobesuch) 




� Um sich eigene dysfunktionale Einstellungen und Bewertungen 

bewusst zu machen, zu hinterfragen und durch zielführendere 

Kognitionen zu ersetzen. 



Expositionsübungen im Therapieverlauf 

� Konfrontation mit Situationen, die gewöhnlich eine 

Kaufattacke auslösen (z.B. Betreten eines 

Kleidungsgeschäftes) 

� Exposition und Reaktionsverhinderung (Kaufdrang nicht 

nachgeben!) 

� Wichtig: Gute Vorbereitung; zu Beginn wenn möglich 

begleitetes Vorgehen 

78




Geldmanagement 

� Bei Defiziten im Umgang mit Geld und irrationalen 

Konsummustern 

� Bedeutung von Geldkarten bei der Aufrechterhaltung des 

pathologischen Kaufverhaltens (diese begünstigen 

Kontrollverluste beim Einkaufen) 

� Vorgehen: Übung Pro – Contra Abgabe bzw. Zerschneidung 

der EC-Karte; Empfehlungen für gelungenes Geldmanagement 

(z.B. 2 Wochen lang jeden ausgegebenen Euro und jeden Cent 

notieren, jeden Monat Festbetrag sparen); Überlegungen zu 

einem angemessenen Kaufverhalten (z.B. prompte 

Begleichung aller Rechnungen) 


79

Essstörungen 


Essstörungen 

Dr.phil. Holmer Graap 



Krankheitsverlauf der Essstörungen 

Fairburn u. Harrison, Lancet 2003; 361:407-416 

Anorexia nervosa (DSM IV) 

Untergruppen: 

„Restriktiver Typ“: 

Keine Essanfälle, kein Erbrechen, kein Kontrollverlust, 

kein Missbrauch von Abführmitteln bzw. Diuretika. 

„Bulimischer Typ“: 

regelmäßige Essanfälle oder Erbrechen oder Missbrauch 

von Abführmitteln bzw. Diuretika. 


Klassifikation der Essstörungen (DSM IV) 

restriktiv 

bulimisch 


Essstörungen 

Anorexia nervosa Bulimia nervosa Essstör. NNB 

NNB = nicht näher bezeichnet 

“purging” 

“non-purging” 


Binge Eating 

Störung 

subsyndromale 

AN, BN 

Anorexia nervosa (ICD 10: F 50.0) 

� Gewichtsverlust oder fehlende Gewichtszunahme. 

� BMI von 17,5 kg/m 2 oder weniger. 

� Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch 

Vermeidung von “fettmachenden” Speisen. 

� Selbstwahrnehmung als “zu fett” verbunden mit einer sich 

aufdrängenden Furcht, zu dick zu werden. Die Betroffenen 

legen für sich selbst eine sehr niedrige Gewichtsschwelle fest. 

� Amenorrhoe bei Frauen, Interesseverlust an Sexualität und 

Potenzverlust bei Männern. 

� Wachstumshemmung bei Beginn der Erkrankung vor der 

Pubertät. 


Verhaltensweisen bei Anorexie 

� Weite Kleidung, mehrere Schichten 

� Findet Entschuldigungen für Nicht-Essen 

� Ständige körperliche Betätigung (körperliche Hyperaktivität) 

� Vermeiden von Situationen, die mit Essen verbunden sind. 

� Häufiges Wiegen 

� Kocht für andere, ohne selbst zu essen 

� Sammelt Rezepte, liest Kochbücher, sieht Koch-Shows 

� Herumstochern im Essen u. a. ungewöhnliche Essens-Rituale 

� Essen “verschwinden lassen” 

� Ständiges Kaugummi-Kauen, Light-Getränke in großen Mengen 

� Horten von Nahrungsmitteln. 


80

Essstörungen 

Körperschemastörung 

-Diagnostik - 

� „Body checking“ 

� Spiegel 

� Schaufenster 

� Umfänge messen 

� Wiegen 

� Vergleichen 

� Körperpflege 

� Kleidung 

� Rückversicherung 

� Körperbezogene 

Aktivitäten 

© 2012 H. Graap © 2011 M.de Zwaan 

Körperliche Folgen der Anorexia 

� Kältegefühl, Zyanose der Hände 

� Dünnerwerden der Haare, Haarverlust 

� Trockene Haut, brüchige Nägel 

� Gelbfärbung der Haut 

� Lanugo-Behaarung 

� Völlegefühl/Magenschmerzen nach dem Essen 

(selbst bei kleinen Mahlzeiten) 

� Darmträgheit, Obstipation 


Knochendichte bei Anorexia nervosa 

� Osteopenie 

� frühzeitig 

� bei 54% 

� Erhöhtes Risiko für Osteoporose 

� bei 21% 

� Kein Hinweis, dass Hormonersatztherapie hilfreich ist!! 

� Kein Hinweis, dass Biphosphonate hilfreich sind. 

� Aber auch kein Hinweis, dass Ca-Vit.D3 hilfreich ist. 

� Normalisierung von Essverhalten und Gewicht! 


Somatische 

Aspekte 

Körperliche Folgen der Anorexia 

ERBRECHEN, LAXANTIEN 

� Hypokaliämie 

� Herzrhythmusstörungen 

� Muskelschwäche 

� Nierenversagen 

� Hypochlorämie, -natriämie 

� Metabolische Alkalose/Acidose 

� Knöchelödeme, periorbitale 

Ödeme (morgens) 

� Hyperamylasämie 

� Dehydratation mit Schwindel und 

Synkopen 

� Schleimhautschädigungen im 

Ösophagus, Magen, Colon 


Bulimia Nervosa 


UNTERGEWICHT/-ERNÄHRUNG 

� Low-T3-Syndrom � Hypercholesterinämie 

� Panzytopenie 

� Hypoglykämie 

� Hypothermie 

� Hypotonie 

� Bradykardie 

� Polyurie 

� verminderte Knochendichte 

� Zerebrale (“Pseudo”)Atrophie 

� Epileptische Anfälle 

� Die Selbstbewertung wird übermäßig stark von Gewicht 

und Figur abhängig gemacht. 

� Wiederholte Essanfälle 

� objektiv groß 


� Kompensatorische Verhaltensweisen 

� Gezügeltes Essverhalten, Sport (“non-purging”) 

� Erbrechen, Laxanzien, Diuretika, Appetitzügler, SD-Präparate 

(“purging”) 

� Bei Diabetikerinnen: “insulin purging” 

� Frequenz 2x/Woche innerhalb von 3 Monaten 

� Vorgeschichte einer AN: 15-25% 


81

Essstörungen 

Entzug von Laxanzien und Diuretika 

� ABSETZEN 

� Flüssigkeitsretention / Gewichtszunahme 

� 10 � 30 kg 

� 5 � 10 Tagen 

� Obstipation 


Auslösende Bedingungen für Essanfälle II 

� Affektregulationsmodell 

� Blockieren der Wahrnehmung unangenehmer emotionaler 

Zustände 


� Dissoziative Qualität 

� “Verlagerung” in Richtung Affektregulation im Laufe 

der Störung 

� hohes Maß an Impulsivität, Komorbidität mit 

Borderline Persönlichkeitsstörung 


Hinweise auf Erbrechen 

� Hypertrophie der Speicheldrüsen 

� meist beidseitig, schmerzlos 

� Zahnschäden 

� erhöhte Temperaturempfindlichkeit 

� Schmelzdefekte (an der Innenseite der oberen 

Schneidezähne) 

� Kariesentwicklung 

� Lockerung von Füllungen 

� Mundwinkelrhagaden 

� Kallusbildung an der Rückseite der Finger (“Russell sign”) 

� Petechien 

� Gesicht, weicher Gaumen, Hornhaut 


Auslösende Bedingungen für Essanfälle I 

� Ausgeprägt restriktive Nahrungsaufnahme – 

“gezügeltes Essverhalten” 

� gepaart mit komplexen und rigiden Diätregeln, 

Abstinenzverletzungseffekten, “Gewichtsphobie” 


Teufelskreis Bulimie 

Ärger, 

Langeweile, 

Alleinsein, 

Enttäuschung 

Kontrollierte Nahrungsreduktion, 

„Gute Vorsätze“ 

Verzweiflung, Leere, 

Scham, 

Schuldgefühle, 

Selbsthaß 


Zahnhygiene 

Essanfall 

Entsetzen, Gewichtsphobie 

Erbrechen 


Tortur 

Ekel 

Übelkeit, Leibschmerzen, 

Erschöpfung, 

lustvolle 

„Erlösung“ 

Kontrollverlust 

Selbstbeobachtung 

wie von außen, 

machtloses 

Zusehen 

� Zähneputzen vermeiden 

� schonende Zahnputztechnik erlernt werden, um 

die Zahnsubstanzdefekte gering zu halten und 

nicht durch schädigende Schrubbtechniken zu 

begünstigen 

� Basische Mundspülung 


82

Essstörungen 

Epidemiologie 

- APA 2006 - 

Anorexia nervosa 

� Prävalenz: 0,3%-3,7% (Frauen) 

� Frauen:Männer: 10:1 

� 2 Altersgipfel (14 u. 18 J.) 

Bulimia nervosa 

� Prävalenz: 1%-4,2% (Frauen) 

� Frauen:Männer: 20:1 

� Altersgipfel 18 Jahre 

subsyndromale Essstörungen 

� bis zu 13% 


Psychische Komorbidität 

� Affektive Störungen (bis 70% Lebenszeitdg.) 

� Angststörungen (Sozialphobie) 

� Zwangsstörung (AN) 

� Substanzabhängigkeit (bulim. Essst.) 

� Zwanghafte Persönlichkeit (restr. AN) 

� Ängstlich-vermeidende Persönlichkeit 

� Impulsive Persönlichkeit (bulim. Essst.) 

� Selbstverletzung (bulim. Essst.) 

Prognose 

� Anorexia nervosa 

� 10-Jahresletalität 5,6% (Sullivan, 1995) 

� Standardisierte Mortalitätsrate (Nielsen 2001) 

� Im ersten Jahr nach Diagnosestellung: 30 fach 

� nach 6-12 Jahren: 9,6 

� nach 20-40 Jahren: 3,7 

� Bulimia nervosa 

� Standardisierte Mortalitätsrate (Nielsen 2001) 


© 2012 H. Graap © 2012 H. Graap 

Bedingungsmodell für Anorexia und Bulimia 

Interpersonelle 

Probleme 

Intrapsychische 

Faktoren: 

Perfektionismus, 

Affektintoleranz,… 

Soziokulturelle 

Faktoren 

Biologische und 

Genetische 

Faktoren 


Überbetonung von Kontrolle 

über Essen, Figur und Gewicht 

Essanfälle 

Erbrechen, 

Laxanzien etc. 

Diäthalten, kontrolliertes 

Essen 

Auswirkungen 

des restriktiven 

Essens 

oder des 

Untergewichts 

„starvation 

syndrom“: 

sozialer 

Rückzug, 

Essen dominiert 

alles, 

erhöhtes 

Völlegefühl, 

„Besessenheit 

Ernährung“,… 

� nach 5-11 Jahren: 1,5-7,4 (noch unklar) 

Ätiologie der Essstörungen 

� intrapsychische/interpersonelle Faktoren 

� Soziokulturelle Faktoren 

� biologische und genetische Faktoren 

Therapie der Essstörungen 

� Früherkennung 

� Körperliche Untersuchung und Stabilisierung 

� Motivation zur Therapie 

� Psychotherapie (Therapie der Wahl) 

� Aufbau eines geregelten Essverhaltens 

� ambulant - stationär 

� Erfahrung in der Behandlung von Essstörungen 

� Medikamentöse Therapie (SSRIs bei BN) 

� Selbsthilfe 



83

Essstörungen 

Motivation zur Therapie 

� Patientinnen mit Essstörungen sind häufig zu 

Veränderungen nicht bereit bzw. ambivalent 

� Haben keine Krankheitseinsicht und kein Krankheitsgefühl 

� Ego-synton, Ich-nahe 

� AN: Gewichtsverlust 

� BN: restriktives Essverhaltens 

THERAPIE IST NUR DANN WIRKUNGSVOLL, WENN DIE 

BETROFFENEN BEREIT DAZU SIND. ZIELE MÜSSEN 

GEMEINSAME SEIN. 


Indikationen zur stationären Behandlung 

� bei AN initial oft stationär (Gesundheitssystem!) 

� Ausgeprägte Symptomatik 

� BMI < 13, rascher Gewichtsverlust (AN) 

� tägliche Ess-Brech-Attacken (BN) 

� Ausgeprägtes Kompensationsverhalten 

� Körperlich instabiler Zustand 

� Ausgeprägte Komorbidität 

� Depression, Suizidalität 

� Persönlichkeitsstörung 

� Substanzmissbrauch 

� Diabetes mellitus Typ I 

� Schwangerschaft 

� Nicht verfügbare oder erfolglose ambulante Behandlung 

� Instabile soziale Situation 

Pro und Contra Veränderung 

Gründe, zu bleiben wie ich bin Gründe, mich zu verändern 

„Ich mag mich selbst wieder“ 

„ich würde zunehmen!!!!“ 

„Ich kann mich wieder besser 

„ich bin nicht mehr 

konzentrieren“ 

bemitleidenswert!!“ 

„Ich habe wieder Zeit für 

„ich könnte nicht mehr so stolz 

interessante Dinge“ 

auf Figur und Gewicht sein!“ 

„ED wird bleiben, wenn ich nichts 

„ich muß mich mit anderen 

tue“ 

Problemen auseinandersetzen“ 

„zu 90% fange ich an zu 

erbrechen“ 


© 2012 H. Graap © 2010 M. de Zwaan 

Behandlungsschritte 

1. Behandlungsmotivation und Ausblick auf 

Veränderung 

2. Informationsvermittlung („starvation syndrom“, bulimic 

circle, psychobiologische Auswirkungen) 

3. Regelmäßiges Essen 

4. Gewichtszunahme und/oder –stabilisierung 

5. Andere Problembereiche (Selbstwert, Überbetonung von 

Figur, Aussehen und Gewicht, Affektintoleranz, interpersonelle 

Probleme) 

6. Gewichtsstabilisierung selbständig umsetzten 

© 2010 M. de Zwaan 

Regelmäßige Nahrungsaufnahme 


„zu 50% entwickle ich eine BN mit 

unkontrollierter Gewichtszunahme“ 

Vorgehen 

1. Definierte Zeitintervalle 

� 3 Mahlzeiten, 2-3 Zwischenmahlzeiten 

� Geplant, “automatisches” Essen 

� Gewisse Flexibilität sinnvoll („guideline not a rule“) 

� Pausen nicht länger als 4 Stunden 

� Patientin wählt Nahrungsmittel selbst aus, versucht jedoch 

nicht zu Erbrechen 

� große Angst vor unkontrollierter Gewichtszunahme 

� Eventuell schritt weises Einführen, z.B. ein strukturierter 

Esstag pro Woche, oder die einfachste Mahlzeit am Tag 

© 2010 M. de Zwaan 

84

Essstörungen 

Regelmäßige Nahrungsaufnahme 

Vorgehen 

2. Nicht zwischen den geplanten Zeiten essen 

� Strategien entwickeln 

� Alternative Verhaltensweisen 

� Hinauszögern 

3. Einführen verbotener Nahrungsmittel 

� Schwarze Liste 

© 2010 M. de Zwaan © 2012 H. Graap 


Bearbeitung zugrunde liegender Problembereiche 

Selbstwert 


Figur 

Gewicht 

Selbstwert 

? ? ? ? ? 

Bearbeitung zugrunde liegender Problembereiche 

Selbstwert 


Selbstwert 


Figur 

Antidepressiva bei Bulimia 

� THERAPIE DER ZWEITEN WAHL 

� KOMBINATIONSTHERAPIE 

v.a. zu Beginn der Behandlung 

Gewicht 

� Bei Bestehen einer depressiven Symptomatik 


85

Essstörungen 

Antidepressiva bei Bulimia 

� Serotonerge Antidepressiva (SSRIs) 

� günstiges Nebenwirkungsprofil 

� keine Gewichtszunahme 

� in hoher Dosierung 

(drei- bis vierfache antidepressive Dosis) 

� über einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten 

� bei Nichtansprechen eventuell Umstellung auf 

anderes Antidepressivum 



� Viele der Symptome sind eine Nebenwirkung des 

niedrigen Körpergewichtes oder des restriktiven 

Essens 

� Einige dieser Nebenwirkungen halten die Essstörung 

aufrecht und schädigen den Körper 

� Viele Betroffene denken, der aktuelle Zustand 

entspreche ihrer wirklichen Persönlichkeit 

� Eine Lösung der Probleme ohne 

Gewichtszunahme/Normalem Essverhalten gibt es 

nicht 


Effektivität antidepressiver Therapie bei 

Bulimia nervosa 

� Reduktion der Essanfälle um 40-90% 

� Signifikant besser als Plazebo 

� Spezifische antibulimische Wirkung? 

� auch bei nicht depressiven Pat. wirksam 

� Signifikante Verbesserung depressiver Symptome 

� Wirkung oft bereits nach einer Woche 


Selbsthilfe bei BN und AN 

� Fairburn, C.G. „Essattacken stoppen“. Huber: 

Bern. 2.Auflage 2006 

� Treasure, J. „Gemeinsam die Magersucht 

besiegen“. Beltz: Weinheim. 2001 



86

Adipositas 


Adipositas 

Dr. Holmer Graap 

WiSe 2012 

Fettverteilung: Birne oder Apfel? 

gynoid 

Gluteo-femoral 

Hüftbetont 

Nur geringfügige 

metabolische 

Begleiterkrankungen ! 

Waist-to-hip- 

Ratio: 

Taille/Hüfte 

Kritisch… 

Frauen > 0,85 

Männer > 1,00 

Ebenso gut: Taillenumfang messen! 

einfaches Risiko 

(keine Gewichtszunahme) 

android 

abdominal 

stammbetont 

Deutlich erhöhtes 

Gesundheitsrisiko!! 

Metabolisch, coronar, 

respiratorisch 

stark erhöhtes Risiko 

(Gewichtsreduktion erforderlich) 

Männer 94-102 cm � 102 cm 

Frauen 80-88 cm � 88 cm 

Taillenumfangsmessung: abdominale Adipositas ab… 

Bei Frauen ≥ 88 cm 

Bei Männern ≥ 102 cm 

(WHO, 2000; EASO, 2002). 

Einteilung der Adipositas 

© 2012 M. de Zwaan / H.Graap 


Tabelle: Einteilung nach dem Body Mass Index 

BMI = Körpergewicht (kg) / Körperhöhe 2 (m 2 ) 

1.70 m Einteilung/BMI (kg/m 2 ) 1.80 m 

52-72 kg Normalgewicht 18-24.9 58.3-80.7 kg 

72-86.5 kg Übergewicht 25-29.9 80.7-97 kg 

86.5-101 kg Adipositas Grad I 30-34.9 97-113 kg 

101-115 kg Adipositas Grad II 35-39.9 113-129.3 kg 

> 115 kg Adipositas Grad III > 40 > 129.3 kg 

Geschlechterverteilung 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

"Birne" "Apfel" 

Bei Adipositas erhöhtes Risiko für… 

� Arterielle Hypertonie (v.a. abdomineller Adipositas) 

� Diabetes mell. Typ II (30fach erhöht, wenn BMI > 30 !!!) 

� Hyperlipidämie 

� Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, 

� Schlaganfall 

� Schlafapnoe-Syndrom 

� Schwangerschaftskomplikationen, Fertilitätsstörung 

� Krebserkrankungen 

� Gicht 

� Gallenblasenerkrankungen 

� Orthopädische Probleme (Knie, Rücken) 

� Katarakte 

� Lungenembolie 

� Erhöhte Mortalität… 

Männer 

Frauen 

Metabolisches 

Syndrom 

Deutschland: ca. 35 Mrd. 

Euro/Jahr nur für direkte Kosten 

der Adipositas!!! 

87

Adipositas 

Organische Komorbidität bei Adipositas 

RR > 3 RR 2-3 RR 1-2 

Dyslipidämie KHK Malignome 

Diabetes mellitus 2 Hypertonie red. Fertilität 

Apoplex Beinvenenthrombose EPH Gestose 

Cholezystolithiasis Arthrose PCO Syndrom 

Schlafapnoe 

RR = relatives Risiko 


Mortalität 

• Verdoppelung der Mortalität ab BMI > 35. 

• Die Mortalität im Rahmen von Stoffwechselerkrankungen 

und Herz-Kreislauf-Erkrankungen 

steigt um ein Vielfaches (Sjöström et al., 1992) 

• Abdominelle Fettverteilung besserer Sjöström et Prädiktor al., 1992 als 

BMI für Mortalität 

• V.a. bei frühem Beginn Lebenszeitverkürzung. 

Männer 13 Jahre, Frauen 8 Jahre (Fontaine et al., 2003) 

Stigmatisierung und Diskriminierung 

� „Dicke haben keine Willenskraft“ = Kausalattributionen auf das 

individuelle Verhalten und die Kontrollierbarkeit des Verhaltens 

� 23,5% einer repräsentativen Stichprobe der Deutschen Bevölkerung 

� 50% unentschieden (Hilbert et al., 2008) 

� geringerer Bildungsstand, höheres Alter 

� Personal im Gesundheitswesen!! 

� Soziale Benachteiligung 

� Arbeitssuche 

� Lohnverhandlungen 

� Partnersuche 

� Aufnahme ins College 

� Finanzielle Unterstützung durch Eltern 


Alle Malignome 



� Frauen: OR 1,88 (Uterus, Niere, Zervix, Pankreas, 

Ösophagus) 

� Männer: OR 1,68 (Leber, Pankreas, Magen, 

Ösophagus, Colorektal) 

Calle, NEJM 2003 

2-7% der direkten Kosten im Gesundheitssystem 

Anzahl der Krankheitstage in Abhängigkeit 

vom BMI (Ford et al, 2001) 


Adipositas (BMI>30) 

-derzeit - 

USA 

England 

Deutschland 


0 5 10 15 20 25 30 35 40 

Prozent der Bevölkerung 

Frauen 

Männer 

88

Adipositas 

Verbreitung von Adipositas bei 18-79 jährigen 

Frauen und Männern nach sozialer Schicht 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

Unterschicht Mittelschicht Oberschicht 

Robert Koch-Institut, BGS 98 


Prognostische Faktoren für Persistenz 

kindlicher Adipositas im Erwachenenalter 

� Früher Beginn (vor 6. Lebensjahr) 

� Früher „adiposity-rebound“ 

� Extremes Übergewicht 

� Eltern übergewichtig 

� Fortdauer der Adipositas bis nach der Pubertät 

Prozent Übergewicht und Sozialstatus 

16 

14 

14 

12 

12 

10 

9,8 

8 

7,5 

6 

4 

4,4 

3 

6,3 

3 

5,9 

3,6 

5,2 

2 

0 

1,3 

3-6 J. 7-10 J. 11-13 J. 14-17 J. 

KIGGS Studie, Bundesgesundheitsblatt, 2007 


Männer 

Frauen 

niedrig 

mittel 

hoch 

Dicke Kinder - dicke Erwachsene! 



Risiko für Übergewicht als 

Erwachsener (%) 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 


Risiko für Erwachsenen-Adipositas 

falls Übergewicht im Kindesalter 

www.kiggs.de 

(n=17.641, 2006) 

1-2 J. 3-5 J. 6-9 J. 10-14 J. 15-17 J. 

15% der Kinder und Jugendlichen von 3-17 Jahren haben einen 

BMI oberhalb der 90. Perzentile (Übergewicht) 

6,3% haben einen BMI oberhalb der 97. Perzentile (Adipositas) 

N=14.747 

Prozent Übergewicht und BMI der Mutter 

24 

22 

20 

18 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

1,7 

3,8 

9,5 


3,5 

9,6 

15 

4 

6,8 

22 

5 

11 

3-6 J. 7-10 J. 11-13 J. 14-17 J. 

KIGGS Studie, Bundesgesundheitsblatt, 2007 

18 

BMI=30 

89

Adipositas 

Erlanger Einschulungsdaten 

� Einschulungsdaten von 2312 Kindern des Jahrgangs 1995/96 

und von 2298 Kindern aus 2000/2001 

� Insgesamt 4610 Kinder aus Stadt Erlangen und Landkreis 

Erlangen-Höchstadt 

� Anteil nichtdeutscher Kinder 6,1 bzw. 6,9% 

� Mittleres Alter 6,7 Jahre, 49% Mädchen 

(Knerr et al., 2005) 



Frühe Einflussfaktoren auf kindliches Übergewicht: 

� Ein hohes Geburtsgewicht 

� Nichtdeutsche Kinder waren signifikant schwerer als 

gleichaltrige deutsche Kinder 

� Jungen waren bei der Einschulung schwerer als gleichaltrige 

Mädchen 

� Die Kinder im Landkreis hatten einen höheren BMI als 

diejenigen aus der Stadt Erlangen 



Take home message 

� ÜG/Adipositas nimmt in Industrienationen rasant 

zu, aber auch in Schwellenländern (China etc.) 

� Deutschland: 50% ÜG, 18% Grad I, ca. 1% Grad III 

(800.000 Menschen allein in Deutschland!) 

� Kinder und Jugendliche werden immer dicker 

(10-20% ÜG in Deutschland, 20-27% in USA) 

� Persistenz ins Erwachsenenalter bei ca. 50% 

� Adipositas ist das Gesundheitsproblem der 

westlichen Industrienationen 

� Kosten Dtl.: ca. 35 Mrd.€/Jahr nur direkte Kosten 




Prävalenz [%] 

12% 

10% 

8% 

6% 

4% 

2% 

0% 

Mädchen 


Jungen 

2000/01 

1995/96 

Entwicklung der Adipositas weltweit 

PANDEMIE 

International Obesity Task Force, 

Nature 404, 2000 

Zunahme von 

Übergewicht und 

Adipositas von 

6,3% auf 9,5% 

aller Kinder 

innerhalb von nur 

5 Jahren! 


Ätiologie und Pathogenese 

90

Adipositas 

Biopsychosoziales Modell zur Genese von Adipositas 

Psychosoziale Faktoren 

•Individuelle 

Lerngeschichte/Elternhaus 

•Nahrungsmittelpräferenzen 

•Stress/emotionale Befindlichkeit 

•Essen als Affektregulation 

Essverhalten 

(qualitative/quantitative 

Nahrungsaufnahme) 



Soziokulturelle Faktoren 

•Leichte Verfügbarkeit von 

Lebensmitteln mit hoher 

Energiedichte/ 

Überflussgesellschaft 

•Geringe körperliche Aktivität in 

Beruf und Freizeit 

Körperliche 

Aktivität 

Energieaufnahme Energieverbrauch 

Adipositas 

Genetische Faktoren 

•Anzahl der Fettzellen 

•Energieverbrauch 

•Geschmackspräferenz 

Ruhestoffwechsel 

Essprotokoll vs. Doppelisotopenmessung 

Platte et al. (1995); (N=24; Frauen) 

kcal 

Unterschätzung der Kalorienzufuhr ! 

Essverhalten 

qualtitativ 

� Konsum fettreicher Nahrungsmittel steigt 

� Nahrungsfett hohe Energiedichte 

� Leichte Konvertierung in Körperfett 

� Adipöse nehmen tendentiell mehr Energie über Fett 

als über Kohlenhydrate zu sich (Pudel & Westhöfer, 1992) 




Differenz Energieaufnahme - Energieverbrauch 

„underresponding“ bei Adipösen bzgl. Quantität 

Essverhalten 

quantitativ 


Prentice et al., 1986 Lichtman et al., 1992 

� Auch sozial beeinflusst 

� Exakte Erfassung schwierig 

� Erhöhte Kalorienzufuhr nicht für alle Adipösen 

nachgewiesen => andere Faktoren 

Warum die Zunahme der Prävalenz der 

Adipositas? 

� Überflussgesellschaft 

SOZIOBIOCHEMISCHE DISSONANZTHEORIE 


91

Adipositas 

Umwelt 

� Dieser Überfluss war in unserer evolutionären 

Programmierung nicht vorgesehen. 

� Der menschliche Organismus ist wesentlich besser 

auf Mangel als auf Überfluss eingerichtet. 

� Übergewicht heute ist eine ganz normale Reaktion 

des Körpers auf eine unnormale Umwelt. 


Teufelskreis 


Gezügeltes Essverhalten 

Angst vor Gewichtszunahme 


Zunahme der Störbarkeit/ 

Essanfälle 

Homo McDonalds 

Zunahme von Hunger 

Grundumsatz interfamiliär sehr unterschiedlich ! 

Ravussien et al., 1988; Bogardus et al., 1986; N=130 aus 54 Familien 

Schönheitsideal 

� Hänseleien, Stigmatisierung, Meidung adipöser 

Menschen 

� Unzufriedenheit mit Körper/Insuffizienzgefühle 

� Diät, meist sehr einschränkend 

� Kognitive Kontrolle des Essverhaltens 



Risiko für BED steigt !! 


Körperliche Aktivität hat großen Einfluss !!! 

Martinez-Gonzales et al., 1999 Europäische Multicenterstudie (N=15.239) 


Aus: Martinez-Gonzales et al., 1999 

Genetische Faktoren: 30-70% des Varianzanteils 

� Familienuntersuchungen 

� beide Eltern übergewichtig: 80% Chance 

� beide Eltern schlank: 20% Chance 

� Risiko steigt mit zunehmendem BMI 

� Zwillingsstudien 

� gemeinsam vs getrennt aufgewachsen (70%) 

� Überernährung, Unterernährung 

� Adoptionsstudien 

� Der BMI von Adoptivkindern korreliert stärker mit dem BMI der 

leiblichen Eltern als der Adoptiveltern 

92

Adipositas 

Genetischer Einfluss 

� Energieverbrauch 

� Anzahl der Adipozyten 

� Lipolyse im Fettgewebe 

� Muskelzusammensetzung und Oxidationspotenzial 

� Freie Fettsäuren, Aktivität der β-Rezeptoren im Fettgewebe 

� Fettpräferenz 

� Thermogenetischer Effekt der Nahrung 

� Insulinsensitivität 

� Leptinspiegel 


Psychische Faktoren 

� Zusammenhang zwischen Psychopathologie/ 

psychischer Komorbidität und Übergewicht/Adipositas 

in der Bevölkerung 

� Untergruppen mit höherer Psychopathologie: 

� Menschen, die Behandlung aufsuchen 

� Adipositas Grad III 

� Lebenszeit Achse I Diagnose 84% 

� Persönlichkeitsstörung 40-72% 

� Binge-Eating-Störung 



Adipositas.... 

• Ist nicht primär das Ergebnis von Willensschwäche. 

• Ist durch das komplexe Zusammenspiel von 

Umweltfaktoren, verhaltensbezogenen Faktoren und von 

genetisch-biologischen Grundlagen bedingt. 

• Adipositas hat den Stellenwert einer chronischen 

Erkrankung. 


Familiäre Einflussfaktoren 

� Nahrungsmittel als Belohung/Bestrafung 



� Ersatz emotionaler Zuwendung durch Süßigkeiten 

� Tischsitten 

� Starre Vorschriften ohne Berücksichtigung von 

Sättigungssignalen 

� Imitationsverhalten 

Bidirektionale Assoziation zwischen Depression 

und Adipositas 

� Adipöse Menschen haben ein um 55% erhöhtes 

Risiko eine Depression zu entwickeln (OR 1,55). 

� Depressive Personen haben ein um 58% erhöhtes 

Risiko adipös zu werden (OR 1,58). 

� Das gilt gleichermaßen für Frauen und für Männer. 

� Der Zusammenhang gilt auch für Übergewicht, ist 

aber schwächer. 

Luppino et al., Arch Gen Psychiatry, 2010 


Gewichtsreduktionsmaßnahmen 

93

Adipositas 

Behandlung 

Die Behandlung der Adipositas wäre einfach…. 

� Nahrungsumstellung (Kalorienreduktion) 

� Bewegungssteigerung 

� Verhaltensänderung („lifestyle“) 


Therapieziele nach DAG S3-Leitlinie Adipositas 

� Langfristige Senkung des Körpergewichts 

� Verbesserung Adipositas-assoziierter Risikofaktoren und 

Krankheiten 

� Verbesserung des Gesundheitsverhaltens (energieadäquate 

Ernährung, regelmäßige Bewegung) 

� Reduktion von Arbeitsunfähigkeit und vorzeitiger Berentung 

� Stärkung der Selbstmanagementfähigkeit und 

Stressverarbeitung 

� Steigerung der Lebensqualität 


Auswirkungen einer vorübergehenden 

hypokalorischen Diät auf das Körpergewicht 

15 

Ursprungsgewicht 

10 

5 


Hypokalorische Diät 

Neues Gewicht, Stabilisierung 

Lockerung der Diät 

oft überschießen 

Jojo-Effekt 

Versagen in 

> 90% der Fälle 

Ernährung Bewegung Verhalten Medikamente 



Adipositas – Therapie nach Leitlinie DAG 2006 

Therapieregime 

+ + + + 

I II III IV 

Gardner, JAMA 2007 


Basisprogramm 

•BMI ≥ 30 

•BMI ≥ 25 + Risikofaktoren 

A To Z Weight Loss Study 

Sportliche Aktivität - Ziele 


• BMI ≥ 30 

• BMI ≥ 27 + Risikofaktoren 

• � 5 kg Gewichtsverlust 

in 3 Monaten mit 

dem Basisprogramm 

Operation 

(gastric 

banding) 

V 

•BMI > 40 

• BMI > 35 

+ Begleiterkrankungen 

� Allein - zur Gewichtsabnahme (aber hohe Intensität und 

Regelmäßigkeit erforderlich, Reduktion erfolgt langsam) 

� In Kombination mit Reduktionskost – begünstigt/ zur 

Gewichtsabnahme 

� Nach Gewichtsabnahme zur Gewichtsstabilisierung! 

� Weitere Effekte: 

� reduziert adipositas-assoziierte Begleiterkrankungen 

� Steigerung körperlicher Ausdauer/ Leistungsfähigkeit 

� Verbesserung Wohlbefinden Erfolgserlebnisse, positive soziale Erfahrungen 

94

Adipositas 

Medikamentöse Therapie der Adipositas 

� Indikation (DAG) 

� BMI ≥ 30 ohne ausreichende Gewichtsabnahme im Basisprogramm 

� BMI ≥ 27 bei gleichzeitigen gravierenden Risikofaktoren (u.a. Hypertonie, 

Diabetes) 

� Ziele: Begünstigung der Gewichtsabnahme (kurzfristig) und 

der Gewichtsstabilisierung (langfristig) 

� Einsatz nur adjuvant, im Rahmen multimodalen Vorgehens 

� Ggf. Motivierende Wirkung bei Stagnation der 

Gewichtsabnahme über Diät/ Bewegung 

� Einschränkungen 

� Die Medikamente wirken nur so lange, wie sie genommen werden ! 

� Nebenwirkungspotenzial! 

� Kosten-Nutzen-Abwägung notwendig! 


Sibutramin (Reductil ® ) 

� Norepinephrin-Wiederaufnahme-Hemmer 

� Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer 

� � Puls 

� � Blutdruck 

� Zulassung ruht 


Wie effektiv sind Gewichtsreduktionsprogramme? 

1. Ernährungstherapie und Bewegungstherapie bei adipösen 

Erwachsenen führen zu einem Gewichtsverlust von 

durchschnittlich 3-5 kg. 

2. Medikamentöse Therapien führen ebenfalls zu einem 

Gewichtsverlust von durchschnittlich 3-5 kg, der Effekt hält 

nach Absetzen des Medikaments nicht an. 

3. In den meisten Langzeitstudien zeigte sich, dass das Gewicht 

wieder zugenommen wird (Jojo). 

4. In der Therapie von Kindern haben sich bisher keine 

Programme als langfristig erfolgreich erwiesen. 

5. Für Patienten mit Adipositas Grad III ist die chirurgische 

Therapie effektiv. 

Jain, BMJ, 2005 

What works for obesity? www.unitedhealthfoundation.org/obesity.pdf 


Orlistat (Xenical ® ) 

� Lipase-Hemmer 

� Lokale Wirkung im Darm 

� Blockiert ~ 30% der Fettaufnahme in 

therapeutischer Dosis 

� Nebenwirkung: diverse gastrointestinal 


Rimonabant (Accomplia ® ) 

� CB1 (Cannabinoid) Rezeptor Antagonist 

� Belohnungssystem 

� Depression bei 20% (Zulassung ruht) 


Therapieziel anpassen 

� Deutliche Verbesserung von Stoffwechselparametern 

nach nur geringem Gewichtsverlust von 5% bis 10%, 

auch wenn noch Übergewicht besteht. 



� Übergewichtige Frauen streben aber eine Gewichtsverlust 

von durchschnittlich 32% an. 

Foster et al., J Consul Clin Psychol, 1997 

95

Adipositas 

Änderung der Umweltbedingungen 

Strategie 

Ernährungserziehung 

Individuelle Beratung 

Ernährungsinformation 

Lebensmittelkennzeichnung 

food claims 

Einschränkung des Marketings 

Fiskalische Maßnahmen 

Kommunale Strategien 


Wirksame Public Health-Strategien 

gegen das Übergewicht? 

Effektivität 

geringe, selektive Effekte 

nicht nachhaltig 

nein 

nein, selektiv? 

nein, selektiv? 

ja? 

ja? 

?? 

Magen-Bypass Magenband 


Umwelt 



� Die Forschung konzentriert sich auf das Individuum 

betreffende Therapieansätze, die zu nur geringen 

Gewichtsverlusten führen und keinen Effekt auf die 

Epidemie der Adipositas zeigen. 

� Die epidemische Zunahme der Adipositas beruht auf 

Umweltfaktoren, individuelle Ansätze müssen zu 

kurz greifen. 

Jain: „Treating obesity in individuals and populations“, BMJ, 2005 


Chirurgische Therapie 

Kriterien für eine OP 

Voraussetzungen nach Leitlinie der Deutschen Adipositas 

Gesellschaft : 

� BMI ≥ 40 kg/m 2 oder ≥ 35 kg/m 2 mit erheblicher organischer 

Komorbidität bzw. Risikofaktoren. 

� Konservative Behandlungsmöglichkeiten unter ärztlicher 

Aufsicht müssen ausgeschöpft sein. 

� Das Operationsrisiko darf nicht inakzeptabel hoch sein. 

� Die Patienten müssen ausreichend motiviert und vollständig 

aufgeklärt sein sowie 

� ihr Einverständnis gegeben haben. 

96

Adipositas 

Gewichtsverlust nach chirurgischer 

Adipositastherapie 

� Magenbypass effizienter als Magenband, aber höheres 

Komplikationsrisiko und nicht reversibel 

� Verlust von maximal 60-80% des Übergewichtes 

� Maximaler Gewichtsverlust nach 1 bis 2 Jahren (“honeymoon 

Phase”) 

� Plateau bzw. Gewichtszunahme danach 

� Nicht alle Pat. verlieren an Gewicht (Rolle zuckerhaltiger 

Getränke/ Alkohol) 


Mortalität 


Essstörungen nach DSM IV 

restriktiv 

bulimisch 


Sjöström et al. N Engl J Med 2007 

Essstörungen 

Anorexie Bulimie NNB 

purging 

non-purging 

Binge Eating 

Störung 

subsyndromal 



Gewichtsverlauf über 15 Jahre in der Swedish Obese Subjects (SOS) Studie 

Sjöström et al. N Engl J Med 2007 

Behandlung einer Essstörung 

Binge-Eating-Störung 

„Binge-Eating“-Störung 

Forschungskriterien nach DSM-IV-TR 307.50 

A. Wiederkehrende Essanfälle 

B. Mindestens 3 Verhaltensmerkmale 

1. wesentlich schneller essen als normal 

2. essen bis unangenehm voll 

3. essen, ohne hungrig zu sein 

4. allein essen aus Verlegenheit 

5. Negativer Affekt nach übermäßigem Essen 

C. Deutliches Leiden wegen der Essanfälle 

D. Essanfälle an mindestens 2 Tagen pro Woche für 6 Monate 

E. Keine unangemessenen kompensatorischen 

Verhaltensweisen/nicht nur im Verlauf von Anorexia od. 

Bulimia Nervosa 


97

Adipositas 

BES - Epidemiologie 

Allgemeinbevölkerung 0,7-3,3% 

� Geschlechtsverteilung (w:m) 3:2 

� Prozent übergewichtig 50% 

Teilnehmerinnen an Gewichtsreduktionsprogrammen 

9-30% 

� Overeaters Anonymous 70% 

� vor chirurgischer Therapie 12-47% 


BES - Essverhalten 

� Essanfälle an 2,5 bis 5 Tagen/Woche; 

� Als Essanfall kann auch ständige Nahrungsaufnahme 

(„grazing“, „picking“, „nibbling“) ohne geplante Mahlzeiten 

und ohne längerer Unterbrechung bezeichnet werden; 

� 600-3000 kcal/Essanfall (geringer als bei Pat. mit BN); 

� hoher Zucker- und Fettanteil; 

� Mehr Genuss als bei bulimischen Pat. (Mitchell et al., 

1999); 

� Bei 50% Beginn der Essanfälle vor der 1. Diät („binge-first 

group“) (bei bulimischen Pat. beginnt die Störung zu 95% 

mit einer Diät); 

� Beginn der Essanfälle in der Pubertät. 


Auslöser für Essanfälle 

� Keine enge Beziehung zwischen Hunger und 

Essanfällen (im Gegensatz zu BN) 

� Stimmungsstörungen als Auslöser: Wut, 

Frustration, Langeweile, Depression, Angst 


� Dissoziative Qualität (“Betäubung“) 


Binge Eating Störung bei Kindern 



Schuleingangsuntersuchung in Aachen: 1979 (97,9%) 

der Eltern füllten Fragebogen zum Essverhalten der 

Kinder aus: 

� Essanfälle bei 2% der Kinder (5-6 Jahre) 

� Korreliert mit Übergewicht der Kinder 

� Korreliert mit Essstörung der Mütter 

� Kein Geschlechtsunterschied 

� Korreliert mit Fremdsprachigkeit 

Lamerz et al., 2004 

BES versus nonBES 

Übergewichtige Frauen mit BES im Vergleich zu 

übergewichtigen Frauen ohne BES in Gewichtsreduktionsprogrammen: 

� früherer Beginn des Übergewichts; 

� höheres Gewicht; 

� größere Unzufriedenheit mit Gewicht und Körperform; 

� geringeres Selbstwertgefühl; 

� Häufigere Gewichtsschwankungen; 

� Höhere psychiatrische (Ko)Morbidität. 


Psychische Komorbidität 

� Mehr essstörungsspezifische Psychopathologie 

(mehr Sorgen um Gewicht, Figur, Essen als übergewichtige 

ohne BES). 

� Mehr allgemeine Psychopathologie (Selbstwert, 

Depression, Angst, Substanzmissbrauch) 


98

Adipositas 

Therapie der BES 

� Übergewicht 

� Essstörung 

� Komorbide Psychopathologie 

� Akuttherapie 

� Erhaltungstherapie 


Therapie der Essstörung 

KVT 

� Reduktion der Essanfälle 48-98% 

� Abstinenzraten 28-79% 

Warteliste 

� Reduktion der Essanfälle 9-34% 

� Abstinenzraten 0-9% 

Wilfley & Cohen, Psychopharmacology Bulletin, 1997 


Kognitiv-Behaviorale Therapie der BED 

Ziel: Behandlung der BED durch Veränderung der 

Aufrechterhaltungsfaktoren 

Phase 1 

(Sitzung 1-8) 

Phase 2 

(Sitzung 9-22) 

Phase 3 

(Sitzung 23-25) 

n. Hilbert & Tuschen-Caffier 


- Aufbau eines gesunden Essverhaltens 

- Modifikation dysfunktionaler Kognitionen 

und Kompetenzerwerb zu Körperbild und 

Stress 

- Aufrechterhaltung des Therapiefortschritts 

- Rückfallprävention 

Therapie der Essstörung 



� Mit Psychotherapie oder Medikamenten (SSRIs, Topiramat) 

kann die Frequenz von Essanfällen erfolgreich reduziert 

werden. 

� KVT scheint der med. Therapie überlegen zu sein. 

� Abbruchraten bei Antidepressiva-Therapie höher als bei 

Psychotherapie (32 vs 14%). 

� Nach Beendigung der Therapie Neigung zu Rückfällen mit 

einer erneuten Zunahme der Essanfälle. 

Therapie der Essstörung und Einfluss auf 

Gewicht 

� Die Therapie der Essstörung führt in der Regel zu nur 

geringem Gewichtsverlust. 

ABER 

� Patientinnen, deren Essstörung in Remission ist, 

verlieren mehr an Gewicht und können das Gewicht 

besser halten. 


Figurkonfrontation 

� Ziel: Behandlung starker figurbezogener Ängste und 

Vermeidung 

� Realistische Wahrnehmung des eigenen Körpers 

� Positive und negative Aspekte identifizieren und akzeptieren 

� Dimensionen der Attraktivität alternativ zur Schlankheit 

� Auf Ausdruck achten 

� Methoden: 

� Spiegelexposition, Videoexposition, Gewichtsexposition, Exposition 

im Alltag, Exposition bei kontrollierendem und kaschierendem 

Verhalten, taktile Exposition 

� Variation von Kleidung und Stimmung 


99

Herz-Kreislauf-Erkrankungen 

Psychosomatik bei Herz- 

Kreislauf-Erkrankungen 

Stephanie Geidies 


Klassifikation 

Klassifikation systolisch diastolisch 

optimal < 120 mmHg < 80 mmHg 

normal < 129 mmHg < 84 mmHg 

hochnormal < 139 mmHg < 89 mmHg 

Grad I < 159 mmHg < 99 mmHg 

Grad II < 179 mmHg < 109 mmHg 

Grad III > 180 mmHg > 110 mmHg 

Theorien zur Ätiologie und Pathogenese 

� Genetik Zwillings- und Familienuntersuchungen: 

RR-Varianz zu 30-40% genetisch bedingt 

(Williams et al. 1989) 

� Ernährung Gewichtsreduktion von 1 kg bei Übergewichtigen 

führt zu RR-Senkung von 2 mmHg systolisch und 

1 mmHg diastolisch (Holzgreve 1980) 

� sozial Langzeitarbeitslosigkeit, Lärmbelastung, 

Schichtarbeit, niedrige Schicht, Migration 

� psychologisch Situationshypertonie (Uexküll und Wick 1962) , 

„unspezifischer Konflikt“ 

Arterielle Hypertonie 

Theorien zur Ätiologie und Pathogenese 

� primäre vs. sekundäre Hypertonie 

� sekundär als Folge von organischen Krankheiten 

(z.B. Niere, Nebenniere, Phäochromozytom etc.) 

� primär ohne organische Ursache als heterogene 

multifaktorielle Erkrankung 

(genetische Faktoren, Umwelteinflüsse, soziale Aspekte, 

psychologische Faktoren und Verhaltensweisen) 

„Situation ist nicht gleich Situation“ 

5 Anteile des Beziehungsgeflechtes 

zwischen dem Individuum und seiner Umwelt: 

� physikalisch Außenreize treffen auf Sinnesorgane 

� physiologisch Außenreize werden zu Sinnesreizen 

� sozial Sinnesreize werden in verständliche Signale 

verschlüsselt 

� sozialpsychologisch neben verständlicher Bedeutung kommt 

spezielle Bedeutung als Stichwort einer 

bestimmten Rolle hinzu 

� psychisch abhängig von emotionaler Verfassung 

zusätzliche individuelle Bedeutung 


100


Situationskreis nach Uexküll Therapie der Hypertonie 


neben der rein medikamentösen Therapie 

� (Psycho-)Edukation zum Krankheitsbild und 

möglichen Einflussfaktoren 

� Motivation zu Lebensstilveränderungen wie 

� Gewichtsreduktion 

� regelmäßiges körperliches Training 

� Entspannungstechniken 

� kognitive Stressbewältigungsprogramme 

� sozialmedizinische Empfehlungen 

� keine Akkord- oder Schichtarbeit 

� Arbeit auf Gerüsten, an Maschinen und in Verkehrsmitteln in 

Abhängigkeit der beklagten Symptomatik 

Kardiovaskuläre Risikofaktoren 

� arterielle Hypertonie 

� Dyslipoproteinämie 

� Diabetes mellitus 

� Rauchen 

� familiäre Belastung 

� Ernährungsgewohnheiten bzw. Übergewicht 

� Bewegungsmangel 

� männliches Geschlecht (mit deutlichem Anstieg bei den Frauen) 

� höheres Alter 

� multifaktorielle Erkrankung 

� oft ohne für den Patienten spürbare Symptome 

� aber mit der Notwendigkeit einer lebenslangen 

Medikation 

→ häufig compliance-Problem 

→ shared decision-making (Deinzer et al. 2006, Danzer et al. 2000) 

auf der Basis einer guten Arzt-Patienten-Beziehung 


KHK 

KHK-begünstigende psychosoziale Faktoren 

� unvorteilhafte sozioökonomische Bedingungen 

� mangelnde soziale Unterstützung 

� akuter und/oder chronischer Stress 

� Feindseligkeit und/oder inadäquater Ärger 

� Depression oder Angst 

101


Niedriger sozioökonomischer Status 

� Depressivität in unteren Schichten häufiger (Koster et al. 2006) 

� Zusammenhang zwischen Stresserleben und arterieller 

Hypertonie v.a. in unteren Schichten (Reiff et al. 2001) 

� 3x höheres Risiko bei niedrigem Bildungsstatus für einen durch 

Ärger ausgelösten Herzinfarkt (Mittleman et al. 1997) 

� Feindseligkeit häufiger in unteren Sozialschichten (Caroll et al. 1997) 

→ Indikator für KHK-Risiko 

� geringerer Nutzen medizinischer Betreuung 

� ungünstiges Gesundheitsverhalten 

� erhöhtes Stresserleben 

Akuter Stress 

� ausgeprägte Reaktion des sympathiko-adreno-medullären 

Systems (SAM) und 

� Deaktivierung des Parasympathikus (Rozansky et al. 2005) 

� führen zu Steigerung von Herzefrequenz und Blutdruck 

(Kamarck et al. 1998) und zur 

� Erhöhung der Thrombozytenadhäsivität (Camacho und Dimsdale 2000) 

� Aktivierung der plasmatischen Gerinnung (Känel und Dimsdale 2003) 

� Verminderung der Herzfrequenzvariabilität 

� Anstieg der Hämokonzentration 

� Verlust der normalen Endothelfunktion mit erhöhtem Risiko 

vasospastischer Ereignisse (Rozansky et al. 2005) 

Typ A - Persönlichkeit 

� Handlungs-Emotionen-Komplex 

� Merkmale 

� Zeitnot 

� Feindseligkeit 

� Wettbewerbsorientierung 

� Ungeduld und kurze Antwortlatenz 

� instabile Befunde, vor allem bei Selbsteinschätz- 

Skalen und schon erkrankten Personen 

Mangelnde soziale Unterstützung 


(Untersuchung von Bucher 1994) 

� 9 Kohorten- (11.675) und 2 Interventionsstudien (818 Patienten) 

� Zusammenhang zwischen sozialer Unterstützung und Prognose 

nach Myokardinfarkt 

� 1,5 – 5,6fach erhöhte Morbidität und Mortalität bei Mangel an 

sozialer Unterstützung 

� 5,6faches Risiko für plötzlichen Herztod bei Zusammentreffen von 

geringer sozialer Unterstützung und hohem psychosozialen Stress 

Chronischer Stress (z.B. am Arbeitsplatz) 

� Job-strain-Modell (Karasek 1979) 

Missverhältnis zwischen hoher Anforderung (high demand) 

und niedriger Kontrolle über Entscheidungsprozesse 

(low control) 

� berufliche Gratifikationskrise (Siegrist et al. 1990) 

Missverhältnis zwischen persönlicher und/oder situativer hoher 

Verausgabung und niedriger Belohnung 

(effort-reward-imbalance) 

Anger/Hostility und KHK 

� Diskussion: nicht Typ A, sondern Feindseligkeit bzw. 

„inadäquater Ärger“ als Einzelmerkmal relevant 

� Befunde: 

� Anger/Hostility korreliert mit ersten Anzeichen 

ateriosklerotischer Veränderungen (Harris et al., 2003) 

� Anger/Hostility sagen Entstehung von Hypertonie und 

Apoplex voraus (Yan et al., 2003) 

� Hostility korreliert mit Entzündungsmarkern (Suarez et al., 2003) 

� Hostility korreliert auch mit schlechterem sozialen 

Netzwerk/Unterstützung und erhöhten Raten sozialer 

Stressoren 

→ Der Effekt ist empirisch nicht gesichert!!! 

102


Typ D - Persönlichkeit 

= „negative Affektivität und soziale Hemmung“ 

� Prädiktor von KHK (Denollet 1996, 2005) 

� negative Affektivität: Tendenz zu dysphorischen Emotionen, 

Ängstlichkeit und emotionaler Irritierbarkeit 

→ korreliert mit somatischen Beschwerden ganz allgemein 

� soziale Inhibition: gehemmter Ausdruck von Emotionen, 

reduziertes Verhalten in sozialen Interaktionen und Angst vor 

der Ablehnung durch andere 

Depression und KHK: 

biologische Mechanismen 

� neuroendokrin (z.B. HHN-System, Kortisol) 

� vegetativ (sympathoadrenerges System) 

� immunologisch (proinflammatorische Zytokine) 

� iatrogen: atypische Neuroleptika, TCA 

Depression und KHK: Meta-Analyse 

(Barth et al. 2004 Psychosom Med, 66, 802-813) 

� Frage: Hat Depression eine prognostischen Einfluss 

bei KHK? 

� Methode: Integration von 20 prospektiven Studien 

� Ergebnisse: 

� Depressive haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer 

KHK (OR=1.64; CI=1.3–2.1) 

� KHK-Patienten mit Depression haben ein erhöhtes Reinfarkt- und 

Sterbensrisiko als Nicht-Depressive, (OR=2.24; CI= 1.4-3.6) 

� Die ungünstige Prognose bleibt auch bestehen, wenn andere 

Risikofaktoren berücksichtigt werden. 

Negative Affektivität und Zustand nach 

Herzinfarkt 

„Survival rate“ 

1 

0,9 

0,8 

0,7 

0,6 

0,5 

0,4 

0,3 

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 

Barefoot et al. 2000, Psychosom Med 


psychische Mechanismen 


High neg. affect 

Low neg. affect 

Jahre 

� ungesündere Lebensführung bei Depression 

� verminderte medizinische Compliance/Adherence 

� depressive Anpassungsstörung 

� geringere soziale Unterstützung 

� „Infarktpersönlichkeit“ (Typ D) 

� negative Affektivität 

� soziale Hemmung 

Depression: Prognose 2 Jahre nach 

Stent-Implantation (n=536) 

� Todesfälle und Myokardinfarkte bei Patienten mit und ohne 

Erschöpfung/Müdigkeit und mit und ohne Depression 

Pedersen et al. 2007, J Psychosom Res 

103


Depression: Prognose 2 Jahre nach 

Stent-Implantation (n=536) 

• Todesfälle und Myokardinfarkte bei Patienten mit und ohne 

Hoffnungslosigkeit 

Pedersen et al. 2007, J Psychosom Res 


Diagnostik 

Depression und v.a. 

Hoffnungslosigkeit 

= kardiotoxisch 

� Screening-Fragen zu Angst- und Depressionssymptomen 

� Wenn eine oder mehrere der folgenden Fragen mit „Ja“ 

beantwortet werden sollte, deutet dies auf eine Problematik 

hin. Als Zeitraum gelten die vergangenen vier Wochen. 

� Angst 

� Waren Sie besonders ängstlich und nervös? 

� Haben Sie sich Sorgen über viele verschiedene Dinge gemacht? 

� Hatten Sie eine Panikattacke (d. h. plötzlich auftretende, intensive 

Angst)? 

� Depression 

� Haben Sie Lust und Interesse an Dingen verloren, die Ihnen sonst Freude 

gemacht haben? 

� Waren Sie niedergeschlagen, deprimiert und hoffnungslos? 

Screening auf psychosoziale Risikofaktoren 

(Albus und Siegrist 2005, Graham et al. 2007, Gohlke et al. 2007) 

� Was sind Sie von Beruf? 

Hinweise auf erhöhtes Risiko bei Hauptschulabschluss, ungelernt, Handwerker 

� Haben Sie Personen, die Sie unterstützen? 

� Fühlen Sie sich Ihren beruflichen Anforderungen gewachsen? 

Gibt es Probleme in der Partnerschaft oder Familie? 

� Fühlen Sie sich häufig ärgerlich oder angespannt? 

� Fühlen Sie sich häufig niedergeschlagen und hoffnungslos? 

� Haben Sie das Interesse oder die Freude am Leben verloren? 


Fazit 

� Auftreten eines Herzinfarkts führt zu vermehrter 

Depression (ca. jeder 5. HI-Patient erfüllt Kriterien 

für eine depressive Störung) 

� Depression korreliert und präjudiziert 

Krankheitssymptome, Krankheitsbeeinträchtigung 

und Häufigkeit von Arztbesuchen 

� Depression erhöht das Risiko von KHK und deren 

Komplikationen 


Therapie 

� Simultane Behandlung der psychischen und der körperlichen 

Symptomatik 

� Antidepressiva 

� Cave: Nebenwirkungen 

� Cave: Interaktionen 

� SSRIs 

� Psychotherapie 


� Gesundheitsverhalten 

� Integration der Bezugspersonen 


104


Übersicht nicht-medikamentöser 

Interventionen 

� Reduzierung von Risikofaktoren 

� Lebensstiländerung: Bewegung, Ernährung, Rauchen 

� Stressbewältigung (z.B. MBSR), Zeitmanagement, Problemlösetraining 

� Entspannungsverfahren (progressive Muskelentspannung, AT etc.) 

� Psychotherapie bei psychischer Komorbidität und zur 

Verbesserung der Krankheitsbewältigung 

(„adäquate Angst“, Verleugnung) 

� Verbesserung der Medikamenten-Compliance/ 

-Adherence 


105

Psychotraumatologie 



Dipl.Psych. Hannelore Sinzinger 



beschäftigt sich mit 

� den Folgen 

� dem Verlauf 

� den Behandlungsmöglichkeiten 

seelischer Verletzungen (= psych.Traumen) 

Was ist ein Trauma? 

� ICD-10: Kurz oder lang anhaltende belastende Ereignisse oder 

Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit 

katastrophalem Ausmaß, die nahezu bei jedem tiefgreifende 

Verzweiflung auslösen würden (WHO 1993) 

� DSM-IV: Potentielle oder reale Todesbedrohungen, ernsthafte 

Verletzungen oder eine Bedrohung der körperlichen 

Versehrtheit bei sich oder anderen, auf die mit intensiver 

Furcht, Hilflosigkeit oder Schrecken reagiert wird (APA 

Hauptvorlesung Psychosomatik WS 12/13 

Einstieg 

PSYCHOTRAUMATOLOGIE 

Dipl.-Psych. Hannelore Sinzinger 

� Amoklauf von Erfurt 26.04.2002 

� Eschede Zugunglück 1998 

Was ist ein psychisches Trauma? 

� Beispiele 

� Naturkatastrophen 

� Kampfhandlungen 

� Terrorismus 

� Verkehrsunfälle 

� Diagnose einer unheilbaren Krankheit 

� Aufenthalt auf Intensivstation 

� Vergewaltigung 

� Gewaltverbrechen 


106


Trauma ist ... 

� Ein vitales Diskrepanzerleben zwischen bedrohlichen 

Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsfaktoren, 

� das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und des schutzlosen 

Preisgegebenseins einhergeht 

� und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und 

Weltverständnis bewirkt. 

Einteilung nach Dauer 

Fischer und Riedesser, 1999 

Typ-I-Trauma 

Typ-II-Trauma 

Einteilung nach Verursachung 

Akzidentielles Trauma Intendierte/Interpersonelle 

Traumen („man-made“) 

o Schwere Verkehrsunfälle 

o Berufsbedingte Traumen 

(z.B. Polizei, Feuerwehr, 

Rettungskräfte) 

o Kurz dauernde 

Katastrophen (z.B. 

Wirbelsturm, Brand) 

o Lang dauernde Naturkatastrophen 

(z.B. Erdbeben,Überschwemmung) 

o Technische Katastrophen 

(z.B. 

Giftgaskatastrophen) mit 

anhaltenden Folgen 

o Sexuelle Übergriffe (z.B. 

Vergewaltigung) 

o Kriminelle bzw. körperliche 

Gewalt 

o Ziviles Gewalterleben (z.B. 

Banküberfall) 

o Sexueller und körperlicher 

Missbrauch 

o Kriegserleben 

o Geiselhaft 

o Folter, politische 

Inhaftierung (z.B. KZ-Haft) 

nach Maercker 1998 

Akute Belastungsreaktion (ICD-10 F 43.0) 

� Eine vorübergehende Störung, die sich bei einem psychisch nicht 

manifest gestörten Menschen als Reaktion auf eine außergewöhnliche 

physische oder psychische Belastung entwickelt, und die im 

allgemeinen innerhalb von Stunden oder Tagen abklingt. 

� Die Symptomatik zeigt typischerweise ein gemischtes und 

wechselndes Bild, beginnend mit einer Art von "Betäubung", mit einer 

gewissen Bewusstseinseinengung und eingeschränkten 

Aufmerksamkeit, einer Unfähigkeit, Reize zu verarbeiten und 

Desorientiertheit. 

� Vegetative Zeichen panischer Angst wie Tachykardie, Schwitzen und 

Erröten treten zumeist auf. 

� Die Symptome erscheinen im allgemeinen innerhalb von Minuten 

nach dem belastenden Ereignis und gehen innerhalb von zwei oder 

drei Tagen, oft innerhalb von Stunden zurück. 

Trauma Einteilung 

� Typ I 

� Kurzdauerndes, einmaliges, 

plötzliches, überraschendes 

traumatisches Ereignis 

� Akzidentiell 

� Zufällige traumatische 

Ereignisse 

� Primär 

� Selbst erlebt 

Erholung/Bewältigung 

Integration 

Kompensation 

modifiziert nach Flatten, 2001 

Erholungsphase 

T R A U M A 


� Typ II 

� Serie von traumatischen 

Einzelereignissen; lang 

dauernde, mehrfache 

traumatische Ereignisse 

� Man-made 

� Intendierte, interpersonelle 

traumatische Ereignisse 

� Sekundär 

� beobachtet 

Akute Belastungsreaktion 

� Nach einiger Zeit lassen Symptome nach 

� Entlastung: Symptome sind “normaler Ausdruck” auf eine 

“unnormale Situation” 

� Allmähliche Rückkehr zum gewohnten Leben 

� Es genügen Hilfen aus der sozialen Umgebung: 

� - Anwesenheit und Gespräche anbieten 

� - Austauschmöglichkeiten mit Mitbetroffenen 

� schaffen (bei Bedarf Selbsthilfegruppe, 

Trauergruppe) 

� - nicht “drängen”, Zeit lassen 

� - praktische Unterstützung 

107


T R A U M A 

Anpassungsstörung Akute Belastungsreaktion 

Bewältigung 

Integration 

Kompensation 


T R A U M A 


Bewältigung 

Integration 

Kompensation 


Depression 

Angst 

Somatisierung 

Sucht, Essst. 

Dissoziation 

Symptomgruppen der PTBS (F43.1) - I 

� Wiedererleben des Traumas 

� Alpträume, Nachhallerinnerungen (Flash-backs): lebendige 

Erinnerungen (Bilder, Gedanken), Affekte, Geräusche, 

Geruchsempfindungen 

� entspringen unmittelbar dem auslösenden Ereignis 

� Wiedererleben wie im Hier-und-Jetzt, „Als-ob-Gefühle“ 

� der willentlichen Kontrolle nicht zugänglich (Intrusionen) 

� Auslöser oft nicht bewusst, sehr rasche Reiz-Reaktions-Verbindung 

� Priming für traumaassoziierte Reize 

� Vegetative Übererregbarkeit (Hyperarousal) 

� erhöhte Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Ein- und 

Durchschlafstörungen, Konzentrationsschwäche, Hypervigilanz 

Anpassungsstörung (ICD-10 F 43.2) 

� Auslöser sind belastende Lebensveränderungen, belastende 

Lebensereignisse oder schwere körperliche Krankheit. 

� Hierbei handelt es sich um Zustände von subjektiver 

Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung, die im 

allgemeinen soziale Funktionen und Leistungen behindern und 

während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden 

Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen 

auftreten. 

� Die Störungen bestehen hauptsächlich in Depressivität und 

Angst, Gefühl der eigenen Unzulänglichkeit, Unsicherheit und 

Unfähigkeit, eingeschränkter Lebenstüchtigkeit im Alltag. 

� Kurze oder längere depressive Reaktion 

� Dauer nicht länger als 6 Monate 

T R A U M A 


Bewältigung 

Integration 

Kompensation 


Depression 

Angst 

Somatisierung 

Sucht, Essst. 

Dissoziation 


Posttraumatische 

Belastungsstörung 

PTBS 

Komplexe PTBS (DESNOS) 

andauernde 

Persönlichkeitsveränderung 

nach Extrembelastung 

Symptomgruppen der PTBS (F43.1) - II 

� Vermeidungsverhalten 

� Vermeiden traumaassoziierter Stimuli, von Orten und 

Situationen, kognitives Vermeiden 

� Abflachung der Gefühle, emotionale Taubheit 

(„numbness“) 

� z.B. Betäubt sein, Gleichgültigkeit, Interesselosigkeit, 

Entfremdung von anderen, eingeschränkte 

Zukunftsperspektive 

� Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige 

Aspekte der Belastung zu erinnern 

� Dissoziative Amnesie 

108


Dissoziative Amnesie (F44.0) 

� Meist reversibler Erinnerungsverlust (memory recovery), 

� für bestimmte Ereignisse aus der persönlichen Lebensgeschichte, 

� meist hochgradig belastende oder traumatisierende Erfahrungen, v.a. 

in der Kindheit 

� Zeitspanne: Minuten, aber auch einige Jahre 

� Akute, klassische Form: große Bereiche der autobiografischen 

Erinnerung betroffen 

� Chronische, nicht-klassische Form: häufig verdeckt 

� Ausgeprägter oder länger anhaltend als normale Vergesslichkeit 

� ohne organische Ursache oder Drogeneinfluss 

� Symptom anderer Störungen (z.B. PTBS) 

Andauernde Persönlichkeitsänderung nach 

Extrembelastung (ICD-10 F 62.0) 

� Eine andauernde, wenigstens über zwei Jahre bestehende 

Persönlichkeitsänderung kann einer Belastung katastrophalen 

Ausmaßes folgen. 

� Die Belastung muss extrem sein, so dass die Vulnerabilität der 

betreffenden Person als Erklärung für die tief greifende 

Auswirkung auf die Persönlichkeit nicht in Erwägung gezogen 

werden muss. 

� Die Störung ist durch eine feindliche oder misstrauische 

Haltung gegenüber der Welt, durch sozialen Rückzug, Gefühle 

der Leere oder Hoffnungslosigkeit, ein chronisches Gefühl der 

Anspannung wie bei ständigem Bedrohtsein und 

Entfremdungsgefühl gekennzeichnet. 

� Eine PTBS kann dieser Form der Persönlichkeitsänderung 

vorausgegangen sein. 

DESNOS 

Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified 

(Komplexe PTBS) 

� Komplexeres Krankheitsbild, das nach vielfachen 

Traumatisierungen bzw. infolge schwerer Traumatisierungen 

wie körperlicher oder sexueller Missbrauchserfahrungen, aber 

auch bei Kriegs- und Foltererfahrungen oder Entführungen, 

entsteht 

� Breites Spektrum kognitiver, affektiver und psychosozialer 

Beeinträchtigungen, die über einen längeren Zeitraum 

bestehen bleiben. 

� Überschneidung mit Borderline-Persönlichkeitsstörung und 

Dissoziativer Störung 

� Bisher nur im Anhang des DSM-IV 

Sack, 2004 

TRAUMA PTBS 

� Ungefähr die Hälfte aller Menschen machen im Verlaufe ihres 

Lebens mindestens eine traumatische Erfahrung 

� Nicht alle entwickeln eine PTBS 

PTBS 

� Lebenszeitprävalenz 5-10% in USA, 1-2% in D 

� Relation Frauen / Männer 2:1 

� Subsyndromale Störungsbilder wesentlich häufiger 

� Tendenz zur Chronifizierung 

� In Risikogruppen deutlich höhere Prävalenz 

� Kriminalitätsopfer, Vietnamveteranen, Folteropfer, 

Feuerwehrmänner u. a. 

� Kinder und Jugendliche besonders vulnerabel 

� Hohe Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen 


109


Komorbidität mit psychischen Störungen 

Somatoforme 

Störungen 

Angststörung 

Persönlichkeitsstörung 

PTBS 

Affektive 

Störungen 

(Perkonigg et al. 2000, Switzer et al. 1999, Davidson & Connor 1999) 

Substanzabhängigkeit 

Phasengeleitete Therapie bei PTBS 

A. Psychotherapie 


� Stabilisierungsphase 

� Bearbeitungsphase 

� Integrationsphase 

B. Pharmakotherapie 

i. d. R. 2. Wahl 

Ziele der Psychotherapie bei PTBS 

Essstörung 

� Bezüglich der Kernsymptomatik hat die KVT zum Ziel: 

� Intrusives Wiedererleben zu reduzieren 

� Dysfunktionale Bewertungen und Überzeugungen zu 

modifizieren 

� Kognitives und offenes Vermeidungsverhalten zu reduzieren 

Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS 

(Brewin et al. 2004, Ozer et al. 2003, Watson & Shalev 2005, Maercker 1997, van der Kolk 

2000) 

prä-traumatisch peri-traumatisch post-traumatisch 

Weibliches Geschlecht 

Jüngeres Alter 

Unterdurchschnittliche 

Intelligenz 

Niedriger sozioökonomischer 

Status 

Missbrauch in der 

Kindheit 

Vorbestehende 

psychische Störung 

Genetische Aspekte 

Neurobiologische 

Besonderheiten 

Objektiver Schweregrad 

des Traumas („Trauma 

Dosis“) 

Subjektive Bedrohung 

Externale Schuldzuschreibung 

Peritraumatische Dissoziation 

Früh einsetzende Wiedererlebenssymptome 

Pharmakotherapie bei PTBS 


Ungenügende soziale 

Unterstützung 

Traumabedingte 

körperliche Funktionseinschränkung 

Anhaltende Schmerzen 

� Alleinige Pharmakotherapie: obsolet n. AWMF-S3-Leitlinie 

� Adjuvante Pharmakotherapie zur Unterstützung der 

Symptomkontrolle 

� SSRIs 

� Venlafaxin 

Stabilisierungsphase 

-Erste Maßnahmen und Symptomreduktion- 

� Sicherheit schaffen, Beziehungsangebot 

� Informationsvermittlung 

� Abklärung des individuellen Stabilisierungsbedarfs 

(u. a. hinreichende Emotionsregulierung vorhanden?) 

� Ressourcen-Aktivierung und -Organisation 

� Selbstberuhigungsstrategien 

� Distanzierungstechniken 

� Fertigkeitentraining 

110


Bearbeitungsphase 

� Dosiertes Wiedererleben und Verbalisieren des traumatischen 

Ereignisses und damit verbundener Gefühle 

� Konfrontation/Exposition/Desensibilisierung: 

� Imaginativ, detaillierte Narrative 

� EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing – 

Shapiro), Exposition mit bilateraler Stimulation: schnelle, 

rhythmische Augenbewegungen, Berührungsreize, auditive 

Reize 

Traumabearbeitung 

� Pat. soll lernen, das Trauma als einen vergangenen Teil des 

eigenen Lebens in die individuelle Biographie einzuordnen 

� Fokus auf intrusivem Wiedererleben und dessen Bewältigung 

Sekundärprävention - Debriefing 

� Methode: 24-72 Stunden nach Trauma Einzel- oder 

Gruppensitzung von 1-3 Stunden 

� Konzept: Mitchell (1983) „Critical Incident Stress 

Management“ 

� Ziel: Verhindern/Vermindern akuter Stressreaktionen und 

psychotraumatischer Belastungsstörungen 

� Narrativ des Traumas (Fakten, Kognitionen, Gefühle) 

� Normalisierung emotionaler Reaktionen 

� Vorbereitung auf spätere Reaktionen 

Trauma und Gedächtnis 

� Im Rahmen der therapeutischen Interventionen soll sich das 

im impliziten Gedächtnis gespeicherte Trauma „enthüllen“, 

� so dass Körperempfindung, Affekt, Szenen zusammen 

kommen, verbalisiert und in ein Narrativ der Patientin 

eingegliedert werden (deklaratives Gedächtnis). 

Integrationsphase 

� Trauerarbeit 

� „Loslassen“ des Traumas 

� Soziale Neuorientierung 

� Neuer Selbst- und Weltbezug 

� Abschied üben (Therapie, bisherige Trauma-Identität) 

Sekundärprävention – Debriefing? 


Dr. A. v. Arnim, K. Thiel 

Meta-Analyse: van Emmerik et al., Lancet 2002 

� Debriefing mindert / verhindert nicht posttraumatische 

Belastungssymptome oder andere traumarelevante 

Beschwerden 

� Debriefing kann natürlichem Verarbeitungsprozess diametral 

entgegenwirken 

111


Debriefing 

Interferenz mit natürlichen Heilungsprozessen? 

“Just wait until patient come.” (E. Foa, 2005) 

Empfehlung: Informationen über posttraumatische Symptome 

geben 


� Traumatisierung ist häufig 

� PTBS ist eine häufige Störung 

� Traumata Typ II, man-made und primär erlebt führen zu 

schwereren Symptomen 

� Traumaexposition erst nach Stabilisierung 

� AWMF-S3-Leitlinie : 

Flatten G, Gast U, Hofmann A, Knaevelsrud Ch, Lampe A, Liebermann 

P, Maercker A, Reddemann L, Woller W (2011): S3 - Leitlinie 

Posttraumatische Belastungsstörung. Trauma & Gewalt 3: 202-210. 


112

Psychoonkologie 

Hauptvorlesung Psychosomatik WS 12/13 

Psychosomatische und 

Psychotherapeutische Abteilung 

PSYCHOONKOLOGIE 


Psychologische Psychotherapeutin 

Psychoonkologischer Dienst 


� Beschäftigt sich mit den seelischen Aspekten von 

Krebserkrankungen 

� Es geht dabei um psychologische Zusammenhänge hinsichtlich 

Entstehung, Prävention, Diagnostik, Therapie, Rehabilitation 

� Sie unterstützt die neue Lebensaufgabe, die vielen 

Belastungen seelisch auszugleichen und zu meistern 

Koch/Weis 1998 

� Bietet psychologische/psychotherapeutische Hilfestellungen zur 

Krankheitsverarbeitung 


3 Hauptfragestellungen: 

1. Ist Krebs psychisch verursacht ? 

Hat die Psyche Einfluß auf den Krankheitsverlauf ? 

Psychoonkologische Betreuung 

am Universitätsklinikum Erlangen 

Liaison- / Konsiliardienst der Psychosomatischen 

seit 1998 und Psychotherapeutischen Abteilung 

aktuell 6 Psychologinnen 

� Liaisondienst: - Strahlenklinik 

- Med.Klinik 5 

- Frauenklinik 

- Chirurgie 

- Hautklinik 

- Zahn-/Kieferklinik 

� Konsiliardienst: - Med. Klinik 1,4 

- HNO 

- Neurologie/-chirurgie 

- Palliativstation (1 Psychologin) 


H. Sinzinger 

2. Welche psychischen Folgen hat die Krebserkrankung für den 

Menschen? 

3. Mit welchen Maßnahmen und mit welchen Zielen kann 

Krebspatienten psychisch geholfen werden? 

H. Sinzinger 

Entwicklung der Psychoonkologie 

H. Sinzinger 

„Die Seele des Patienten braucht ebensoviel Hilfe wie sein Körper“ J.Holland 

� Bis in die 70 er Jahre kaum systematische psychoonkologische 

Forschung und Versorgung, Selbsthilfeprogramme, Diskussionen über 

Diagnosemitteilung, „Wahrheit am Krankenbett“ 

� Jimmie Holland, 1977 Psychiatrischer Service am Memorial Sloan- 

Kettering Cancer Center, 

= weltweit die erste Institution, die sich ausschließlich der klinischen 

Versorgung, Lehre und Erforschung psychologischer Aspekte und 

Probleme bei Krebskranken angenommen hat 

� Entwicklung von Meßinstrumenten 

� 1974 Gründung der Deutschen Krebshilfe durch Mildred Scheel 

� Internationaler Kongress in Heidelberg 1978, Implementierung 

zahlreicher psychoonkologischer Forschungsprojekte 

Zu 1.: Psychische Genese von Krebs 

Laientheorien/Ursachenzuschreibung 

H. Sinzinger 

Vorstellungen zur Krebsentstehung von 100 Patientinnen mit 

Ovarial-Ca: 

� Privater Stress 55% 

� Beruflicher Stress 36 % 

� Genetik 34 % 

� Hormone 29 % 

� Genitalinfektionen 20 % 

� Ernährung 19 % 

� Umweltverschmutzung 12 % 

� Nikotinkonsum 9 % 

� Sich nie nach Ursachen gefragt 4 % Müller et al. 2006 nach Grulke 2007 

H. Sinzinger 

113



Hippokrates : Zusammenhänge zwischen der 

psychischen Verfassung “Melancholie” und der Entstehung 

von Krebs vermutet. 

Vorstellung, dass durch ein Vorherrschen der “schwarzen 

Galle” der ganze Organismus und auch die Seele 

vergiftet werde. 


Ätiologie “Lebensumstände” 

� Häufung kritischer Lebensereignisse 

� inadäquater Umgang mit Stress 

� pathologische Verlustreaktionen 

� unverarbeitete Trauer 

keine gesicherten Ergebnisse ! 


H. Sinzinger 

Petticrew et al 1999, Graham et al 2002, 

Faller 2001/2004 

H. Sinzinger 

Zu 2.: Psychische Folgen 

Belastungsfaktoren bei einer Krebserkrankung 

� Todesdrohung 

� Verletzung der körperlichen Unversehrtheit 

� Aversiv erlebte Therapie 


� Autonomieverlust 

Faller 1998 

� Bedrohung der sozialen Identität und des Selbstwertgefühls 

� Soziale Isolierung 

H. Sinzinger 


Ätiologie “Krebspersönlichkeit” 

“Typus carcinomatosus” (Typ C): ausgeprägte 

Freundlichkeit, übertriebene Herzlichkeit, soziale 

Angepasstheit, übermäßige Hilfsbereitschaft, Dependenz, 

Aggressionshemmung, Neigung zu depressiven Reaktionen, 

gehemmter Ausdruck von Bedürfnissen, reduzierte 

Aufmerksamkeit gegenüber körperlichen Symptomen 

keine gesicherten empirischen Belege, OBSOLET 


Fazit: 

H. Sinzinger 

� Insgesamt inkonsistente Studienlage ! 

� Psychische Faktoren spielen bei der Krebsentstehung 

und dem Krankheitsverlauf wahrscheinlich keine bzw. eine 

untergeordnete Rolle 

aber: 

� Vor allem Patienten mit emotional hoher Belastung tendieren 

in ihrer eigenen Krankheitstheorie zur psychischen 

Ursachenerklärung für ihre Erkrankung 

Faller et al 1996, Grulke 2007 

H. Sinzinger 

Belastungsfaktoren bei einer Krebserkrankung 

für die Angehörigen 

� Seelische Erschütterung 

� Ungewissheit der Zukunft 

� Kommunikationsprobleme 

� Emotionaler Rückzug, Zunahme von Distanz 

� Sterbebegleitung 

Angehörige: 

41,0% erhöhte Angstwerte; 21,6% erhöhte Depressionswerte 

Weibliche Angehörige: 

48% erhöhte Angstwerte = hohe psychische Morbidität 

Notwendig: mehr Berücksichtigung in der Klinischen Versorgung 

Krähenbühl et al. Zürich 2007 

H. Sinzinger 

114


Patientin 

1. 

SCHOCK- 

PHASE 


H. Sinzinger 

PHASEN DER KRANKHEITSVERARBEITUNG BEI DIAGNOSE KREBS 

nach Cullberg / Kast 

Nicht- 

Wahrhaben- 

Wollen 

Abwehr 

1. 

SCHOCK- 

PHASE 

Schrittweise Anpassung an die Situation 

2. 

REAKTIONS- 

PHASE 

Massive 

psychische 

Belastungssymptomatik 

H. Sinzinger 



Nicht- 

Wahrhaben- 

Wollen 

Abwehr 


2. 

REAKTIONS- 

PHASE 

Massive 

psychische 


3. 

REPARATIONS- 

PHASE 

Allmähliche 

Anpassung, 

realistische 

Einschätzung 

H. Sinzinger 

Initial/Diagnosestadium 

Ausmaß der Belastung 

abhängig vom 

Stadium der Krebserkrankung 

Remission 

kurativ 

Rezidive 

Metastasen 

Terminales Stadium 

Verarbeitung 

Prozess der Auseinandersetzung mit der Krankheit 

Bewältigung 

Belastungen der Erkrankung seelisch ausgleichen und meistern 


Phasenmodell 


„Abwehr“-Mechanismen 

Regulierungsmechanismen 

widersprüchlicher innerer 

Prozesse 

Herkunft: Psychoanalyse 

Ziel: Unbewusstbleiben von 

bedrohlichen Gefühlen und 

Phantasien 

Sichern die Funktionsfähigkeit des Ich 

Erfolgen unbewusst 

Zeit- und Distanzgewinn, 

Kurzfristige Entlastung 


„Coping“-Strategien 

Überdauernde Stile zur bewussten 

Verhaltenssteuerung 

Herkunft: Stressforschung 

Ziel: Realitätsbewältigung, 

aktive Auseinandersetzung 

Sichern die Realitätsanpassung 

des Individuums 

Erfolgen meist bewusst 

Langfristige Anpassung 

Progredienz 

palliativ 

H. Sinzinger 

� Verleugnung: Die Krankheit nicht wahrhaben 

wollen: “Mir geht es gut, ich bin nicht krank, ich habe 

keine Angst.” 

� Vermeidung: Alles vermeiden, was Angst 

macht: “ Ich möchte über meine Krankheit nicht 

reden”, ”Ich vermeide, daran zu denken und gehe 

nicht zum Arzt.” 

� Verdrängung: Aktives Vergessen, Amnesie für 

bestimmte angsterregende, unangenehme 

Ereignisse/Gefühle. “Der Arzt hat mich nicht 

aufgeklärt”. 

� Regression: Rückzug auf frühkindliche Wunsch- 

Erlebens- und Verhaltensebenen. 

”Der Arzt weiß, was gut für mich ist”; “die Frau 

entscheidet”. Bedient, gefüttert werden wollen, nicht 

aufstehen können. 

� Rationalisierung: Die wahren Motive werden 

unbewußt verschleiert: “Nicht vor der Krankheit 

fürchte ich mich, aber vor den Medikamenten, der 

Bestrahlung…” 

H. Sinzinger 

Aktiv (eher adaptiv) 

� Informationssuche 

� Sinngebung 

� Suche nach sozialer Unterstützung 

� “fighting-spirit” 

� Ablenkende Aktivitäten 

Passiv 

� Stoizismus 

� Grübeln/Klagen 

� Schuldzuschreibungen 

� Nicht-Wahrhaben-Wollen 

� Sozialer Rückzug 

� Non-Compliance 

H. Sinzinger 

115




1. 

SCHOCK- 

PHASE 

Nicht- 

Wahrhaben- 

Wollen 

Abwehr 


2. 

REAKTIONS- 

PHASE 

Massive 

psychische 


3. 

REPARATIONS- 

PHASE 

Allmähliche 

Anpassung, 

realistische 

Einschätzung 

Bewältigung und Krankheitsverlauf 

� Depressive Bewältigung: 

4. 

NEU- 

ORIENTIERUNG 

Integration 

Neues Selbst-/Weltverständnis 

Annahme 


H. Sinzinger 

Tendenz, dass Depressivität Überlebenszeit negativ beeinflussen kann 

z.B. Wulsin et al 2003, Lett et al 2004 

Aber: Vermittlung ungeklärt 

� „Fighting Spirit“ / Aktives Coping: 

Mehrheit der Studien zeigen keinen Zusammenhang 

bzgl. längerer Überlebenszeit 

z.B. Petticrew et al 1999, Faller 2004 

H. Sinzinger 

Zusammenfassung: 

Einflussgrößen für das Ausmaß der Belastung und den 

Prozess der Krankheitsverarbeitung 

„Krebs“-Vorerfahrungen 

psychische 

Disposition 

subjektive 

Krankheitstheorie 

Krankheits- 

Stadium 

kurativ/palliatv 

Prozess 

der 

Verarbeitung 

Bewältig.mechanismen 

-Abwehrlage 

-Coping- 

Strategien 

Behandlungsstadium 

Nebenwirkungen, 

Körperlicher 

Zustand 

Phase der 

Verarbeitung 

soziales 

Umfeld, 

Stützsysteme 

seelische 

Verfassung, 

psych.Vorerkrankung 

individuelle Faktoren 

krankheitsbedingte Faktoren 

Umgebungsbedingungen 

Ausmaß der Belastung 

Psychischer Befund 

Psychische Diagnose 

ICD 10 

Psychoonkologische 

Beratung (25-33%) 

Psychotherapeutische 

Interventionen (10-20%) 

H. Sinzinger 

Erfolgreiche Krankheitsbewältigung 

Patient 

� Emotionales Gleichgewicht 

� Optimale Lebensqualität 

( somat., psych., soz., Dimension ) 

Behandlung 

� Compliance 

Einfluss auf Krankheitsverlauf? 

� Ertragen belastender 

Eingriffe 

� Anpassung an das 

Behandlungssetting 

Bewältigung und Krankheitsverlauf 

� „Positives Denken“ : 

keine einzige seriöse Studie 

� Fehlende soziale Unterstützung: 

wahrscheinlich ein Risikofaktor 

Grulke 2007 

Fox 1998 

� Sozioökonomischer Status: 

niedriger sozioökonomischer Status hat Einfluss auf den 

Krankheitsverlauf 

Krankheitsbelastung 

Holland 1998 

H. Sinzinger 

H. Sinzinger 

� Die Mehrheit der Tumorpatienten bewältigt ihre Situation mit 

den eigenen Ressourcen Kornblith, 1998 

� Behandlungsbedürftige psychische Beeinträchtigungen bei 

20-35% 

� Angst und Depression bleiben oft unentdeckt 

H. Sinzinger 

116


Mögliche psychische Beeinträchtigungen bei 

Krebspatienten 

� Anpassungsstörung 31-47% 

� Angst u./o. Depression 15-25% 

� PTSD 4-10% 

(einzelne Symptome bei 48% 

z.B.Nachhallerinnerungen,flashbacks,Vermeidung,Schlaflosigkeit) 

� Phänomene der “klassischen Konditionierung” 

(antizipatorische Nebenwirkungen z.B. Übelkeit, Erbrechen schon vor der 

Chemogabe) 

Suizidalität 

10 – 20% Krebskranke äußern Suizidgedanken, besonders 

in fortgeschrittenen Krankheitsstadien (Breitbert 1998) 


H. Sinzinger 

DD-Problem: unterbewerten überbewerten 

Keine Suizidalität: Suizidgedanken sind Strohhalm bei starken 

Beschwerden Behandlung der Beschwerden 

Präsuizidales Syndrom: sozialer Rückzug, (scheinbare) emotionale 

Beruhigung, und (vordergründige) Kooperativität 

Akute Suizidalität: ärztliches psychiatr.-psychosomat. Konsil 

Prophylaxe, Diagnostik, Therapie: offenes Gespräch mit Patient / 

Angehörigen / Team 

H. Sinzinger 

Zu 3.: Maßnahmen zur psychoonkologischen 


� Beratung / Information 

(aktives Zuhören, versuchen zu verstehen) 

� Krisenintervention 

� Supportive Psychotherapie 

(Multimodale Verfahren, keine Überlegenheit einer PT-Methode) 

- Unterstützen, Stabilisieren, Gesamtsituation des Patienten verbessern, neue 

Möglichkeiten / Lösungen aufzeigen 

- Förderung und Vermehrung von allem, was am Patient gesund ist und gut, mit 

der „Abwehr“ mitgehen 

- “Holding” und “Containing” 

Mitteilen und Teilen der Verzweiflung, Ansprechen und Aushalten aller 

Gedanken und Gefühle 

- Psychoedukation 

z. B. Kognitive Umstrukturierung / Fokuslenkung /Gedankenstopp 

Therapeut muss aktiv sein, konkrete Ratschläge geben, großen Erfindungs- und Einfallsreichtum haben 

H. Sinzinger 

Fatigue-Syndrom 

- eigenständiges Krankheitsbild bei Krebspatienten (WHO) 

= Müdigkeit / Erschöpfung / Antriebslosigkeit Dtsche Fatigue Gesellschaft 

� Die Bedeutung von “tumor-related-fatigue” wurde erst in den letzten 

Jahren erkannt 

� Folge von Tumorerkrankung und –therapie, (Anämie, Nervenschäden, 

Mangelernährung, Zytokine) Wirkmechanismus ist nicht vollständig bekannt ! 

� Psychische Faktoren erklären nur einen Teil der Symptomatik 

� Soziale Faktoren (z.B. Erwartungen der Patienten / Angehörigen) 

spielen eine Rolle 

� Lässt sich durch normale Erholungsmechanismen nicht beheben 

� Betroffen sind ca.80% aller Therapiepatienten, fast 40 % leiden noch 

Jahre nach Therapieende unter Fatigue 

Zu 3.: Zielsetzungen 

psychoonkologischer Hilfen 

H. Sinzinger 

� Reduktion von Angst, Depression, Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit 

� Reduktion von krankheits- oder behandlungsbedingten 

Symptomen 

� Stärkung des Selbsthilfepotentials (Selbstkontrolle, 

Selbstverantwortung) 

� Verbesserung des Selbstwertgefühls und der mentalen Einstellung 

zur Krebserkrankung 

� Förderung der verbleibenden Gesundheit und personaler 

Ressourcen 

� Verbesserung der Kommunikation (Patient, Angehörige, 

Behandler) 

� Förderung spiritueller Ziele 

� Hilfestellung bei der Auseinandersetzung mit Tod und Sterben 

H. Sinzinger 

Zu 3.: Maßnahmen zur psychoonkologischen 


� Entspannungs- und Imaginationsverfahren 

(Einübung innerer und äußerer Ruhe) 

� Vorbereiten und Begleiten bei angstauslösenden Situationen 

(Platzangst, Erstickungsgefühl unter der Maske bei Strahlentherapue) 

� Erlebnisorientierte Methoden 

z.B.Kunst, Musik (Fördern von Gefühlsausdruck, auch non-verbal) 

� Paar- und Familiengespräche 

� Gruppenangebote 

H. Sinzinger 

117


Studien zu Auswirkungen 

psychoonkologischer Interventionen 

Effekte bezüglich: 

� Krankheitsverarbeitung ++ 

� Lebensqualität ++ 

� Stress ++ 

Effekte nicht eindeutig bezüglich: 

� Rezidivrate, rezidivfreie Zeit + - 

� Überlebenszeit + - 

� Antwort auf immunologische Parameter + - 

nach Weis, Vortrag 2004 


H. Sinzinger 


Ärztliche Gesprächführung mit Tumorpatienten: 

� „Beziehungsmedizin“ betreiben ! 

offen begegnen, „aktiv“ zuhören 

� Wo steht die/der Betroffene im Krankheitsverlauf ? 

� Welche Phase der Krankheitsverarbeitung ? 

Können Informationen aufgenommen oder müssen sie abgewehrt werden ? 

� Welche (psych.,somat.,sozialen) Belastungsfaktoren ? 

� Welche Ressourcen stehen zur Verfügung ? 

� In welchen Bereichen braucht er psychologische 

Unterstützung bzw. professionelle Hilfe ? 

H. Sinzinger 

Psychoonkologische Unterstützung für 

Behandler 

� Supervisionsangebote 

� Fortbildungen 

� Teambesprechungen 

� Einzelgespräche 

� Zur Erweiterung der psychosozialen Kompetenz 

(z.B. Umgang mit Sterbenden) 

� Zur Sensibilisierung für die Gefühls- und Erlebniswelt des Patienten 

� Zur emotionalen Entlastung 

� Zur Verbesserung der Arbeitszufriedenheit 

� Zur Burn-Out-Prophylaxe 

H. Sinzinger 

118

Gesprächsführung mit Schwerstkranken 

Hauptvorlesung Psychosomatik WS 2012/13 

Psychosomatische und 

Psychotherapeutische Abteilung 

Gesprächsführung 

mit Schwerstkranken 


Psychologische Psychotherapeutin 

Psychoonkologischer Dienst 

……„schwerstkrank“….. 

� Transplantationspatienten 

(Herz-, Nieren-, Leber-, Knochenmarkstransplantationen) 

� Chronisch Kranke 

(irgendwann zum Tode führend z.B. ALS, MS,) 

� Krebskranke mit infauster Prognose 

- Nach Primärbehandlung – krankheitsfreier Intervall – dann Rezidiv oder 

Metastasen 

- Primäre Behandlung zeigt keine Wirkung, unter Therapie kommt es zum 

Progress oder zu Metastasen 

- Schon bei Diagnosestellung ist Erkrankung so weit fortgeschritten, dass 

keine Behandlungsmöglichkeit in Richtung Heilung mehr besteht 

nach J.Holland 1982 

I. Yalom: Die Reise mit Paula 


Inhalt: 

� Merkmal „schwerstkrank“ 

� Wesentliches zur Gesprächsführung 

� Die Frage nach dem Sinn 

� Das Konzept des Übergangsraums 


H. Sinzinger 

„Was ist nur mit unseren Ärzten los ? 

Warum begreifen Sie nicht die Bedeutung ihrer schieren 

Gegenwart ? Warum können sie nicht erkennen, 

dass gerade der Augenblick, in dem sie sonst nichts 

mehr zu bieten haben, der Augenblick ist, in dem 

man sie am nötigsten hat ?“ 

……„schwerstkrank“….. 

� Lebensbegrenzung, Endlichkeit, Vergänglichkeit, 

Sterben-Müssen steht im Raum 

� Entwicklungsprozess: 

- Akzeptanz des Unvermeidlichen (??) 

- bewusstes Abschiednehmen (??) 

Wesentliches zur Gesprächsführung 

Aktives Zuhören: 

� Nicht nur die Fakten erfassen, sondern auch die Hintergründe, 

das Unausgesprochene, die Zwischentöne. 

� Voraussetzung ist das Interesse, die Bereitschaft und Fähigkeit, 

zuzuhören und dabei völlig präsent zu sein 

- Blickkontakt 

- Zugewandte Körperhaltung 

- Klärende Aussagen 

- Offene Fragen S. Roller 2000 

119


Wesentliches zur Gesprächsführung 

Empathisches Zuhören: 

� Einfühlsames Verstehen 

� Wärme 

� Sich-berühren-lassen == emotionale Neutralität / Distanz 

� Gegenseitiges Akzeptieren 

Mitteilen 

Schlechter Nachrichten / schwerwiegender Diagnosen 

Anwendung von patientenzentrierten Gesprächstechniken 

� Sie halten dem Patienten den Raum offen 

� Sie berücksichtigen seine Emotionen 

� z.B. WWSZ: 

Warten - Wiederholen - Spiegeln - Zusammenfassen 

� z.B. NURSE: 

Naming - Understanding - Respect – Support – Exploring [emotion, 

concern] 

N: Emotionen benennen, U: Verständnis zeigen, R: Respekt zeigen, 

S: Unterstützung anbieten, E: Hintergründe erforschen 

W.Langewitz, Uni Basel Vortrag 2008 in Jena 

„Erkrankung ist so weit fortgeschritten, dass keine 

Behandlungsmöglichkeit in Richtung Heilung mehr besteht“. 

� Leben ---- Zeitspanne, die bleibt, mit Leben zu füllen ---- Tod 

� Der Wert von lebensverlängernden Behandlungen kann von 

Patienten oft nicht erkannt werden 

� Die antizipierte Zukunft ist der Tod; es wird keine Zeitspanne 

gesehen, wo das Leben einen Sinn bekommt 

Mitteilen 

Schlechter Nachrichten / schwerwiegender Diagnosen 

Z.B. SPIKES – Modell: W.Baille et al in The Oncologist 2000,5 

- S ituation „SETTING Up The Interview“ 

– P atienten-Vorwissen „Assessing The Patients PERCEPTION“ 

– I nformationsbedarf „Obtaining The Patients INVITATION“ 

– K enntnisse vermitteln „Giving Knowledge and Information“ 

– E xploration der emotionalen Reaktionen „Adressing The Patients 

Emotions With Empathic Responses“ 

– S trategien und Zusammenfassung „Strategie and Summary“ 

Ärztliche Mitteilung: 

„Wir können Sie nicht mehr heilen ….“ 

Therapieziel = Symptomkontrolle 

(Erhalt/Verbesserung der Lebensqualität) 

Palliative Tumorbehandlung Palliative Medizin 

Rückgang 

Stillstand 

Geschenkte Lebenszeit 

Zeitgewinn 

Illusion „Überleben“ 


Endphase der Erkrankung 

Symptom-/Schmerzlinderung 

Pflege am Ende des Lebens 

Zeit rinnt davon 

„Sterben“ 

Sinn als Thema in der Psychotherapie 

Auseinandersetzung mit dem Sinn im Leben 

Sinnerfahrungen, -konstruktion und -erfüllung sind bedeutsam 

für unsere Lebensqualität, unser Wohlbefinden bzw. unsere 

Seelische Gesundheit Baumeister 1991, Becker 1985, Tausch 2004 

Verschiedene Ansätze, z.B.: 

� Humanistischer Ansatz Rogers 1951 

� Salutogenetischer Ansatz Antonovsky 1997 

� Sinnorientierte Beratung Wong 1998 

� Logotherapeutischer Ansatz Frankl 1981, 1986 

120


Auseinandersetzung mit dem Sinn im Leben 

Viktor Frankl (1905 – 1997) Arzt/Psychiater, Psychoanalytiker, Psychotherapeut 

Existenzanalyse und Logotherapie 

� Theorie und Therapie entstanden aus den Erfahrungen im 

Konzentrationslager (1942-1945), in dem er sich ansah, wer 

überlebte und wer nicht 

� Erkenntnis, dass jene, die die Hoffnung aufrecht erhielten, ihre 

Familien wieder zu sehen, oder jene, die das Verlangen hatten, 

Projekte zu vollenden, oder jene, die großen Glauben hatten, bessere 

Chancen hatten, als jene, die alle Hoffnung aufgegeben hatten 

(…..und trotzdem „ja“ zum Leben sagen…. z.B.1981, 1986 ) 

� Überzeugung, dass Sinnorientierung am Leben hält und unter 

jeglichen Umständen gefunden werden kann. 

Themeninhalte der supportiven Psychotherapie 

angesichts der Lebensbegrenzung 

� Sinnerfahrungen, Sinnerfüllung schaffen (auch kurz vor dem Sterben) 

Teilnahme am sozialen Leben, auch unter veränderten Bedingungen, sich 

Wünsche erfüllen, eigene Wohnung, Heirat/Trennung, Projekte durchführen 

� Schicksal als Lebensaufgabe annehmen 

(vom „warum“ zum „wozu“, „was steht im Moment an ?“) 

� „worst-case“- Situation ansprechen 

(„was ist das Schlimmste“, „was wäre wenn“) 

� Über sich hinauswachsen, nie geahnte Kräfte entwickeln können, ist 

möglich 

(wie und wo im bisherigen Leben schon erfahren ? Ressourcen !) 

� Was läuft im Moment gut (im Hier und Jetzt halten) 

„Es hilft niemandem, wenn wir das Heute damit verbringen, uns vor dem Morgen zu fürchten.“ Jai Pausch 2007 



� Helfen, sein Selbst zu bewahren 

(sich Anerkennen, Wertschätzen lernen) 

� „Leben bis zuletzt“ , „neugierig sein“ fördern ! 

� Verantwortung übernehmen gegenüber Kindern, Partner 

(auch der Angehörige) 

„Wir können die Realität nicht ändern. Wir können nur bestimmen, wie 

wir mit ihr umgehen. 

Wir können nichts an den Karten ändern, die wir bekommen, nur an dem 

Spiel, das wir mit diesem Blatt spielen.“ 

Randy PAUSCH 2007 



� These: …die verzweifelnden Menschen lehren, dass es eigentlich nie 

und nimmer darauf ankommt, was wir vom Leben noch zu erwarten 

haben, vielmehr lediglich darauf: was das Leben von uns erwartet…. 

� Verantwortung übernehmen mit Mut, Würde und Tapferkeit 

� Aushalten- und Ertragenlernen als menschliche Größe begreifen 

� Der Mensch kann innerlich stärker sein als sein äußeres Schicksal 

� Am Leiden können Menschen innerlich reifen und wachsen, Leiden 

bedeutet nicht zwangsläufig Unglück 



� Entwicklungs-/Veränderungsprozesse ansprechen 

(Wünsche/Ziele können sich ändern, irgendwann ist es vielleicht auch gut zu gehen, 

nicht soweit vorausplanen) 

� In Würde und Vertrauen geschehen lassen 

(Ausgang ist immer ungewiss, es liegt in anderer Hand) 

� Realisierung kleiner persönlicher Pläne 

� Spirituelle Ziele fördern 

(z.B. Mut, Dankbarkeit, Loslassen, Vergebungsbereitschaft) 

Bei der psychotherapeutischen Begleitung gilt: 

� sich nicht in die Illusionen des Patienten hineinziehen lassen 

� die unrealistischen Hoffnungen des Patienten nicht bestärken 

� die illusionäre Verkennung der Wirklichkeit aushalten können 

� sich nicht gemeinsam der unrealistischen Vorstellung verschreiben, 

die Krebskrankheit und den Tod besiegen zu können 

� mit den Funktionen des „Holding“ und „Containing“ dem Kranken 

einen Übergangsraum ermöglichen 


121


Das Konzept des „Übergangsraums“ 

zum Verständnis illusionärer Zukunftsvorstellungen nach Faller 1998, Winnicott 1971) 

Übergangsobjekt: 

� = Gegenstand (Stofftier), das ein kleines Kind benutzt, um sich zu 

besänftigen, wenn die Mutter vorübergehend nicht da ist, z.B. beim 

Einschlafen. 

� Der Teddybär tröstet das Kind, es verschafft sich damit die Illusion, 

nicht allein zu sein. 

� Es erscheint dem Kind als etwas, das weder ganz Teil seiner 

Phantasie ist, noch ganz zur äußeren Realität gehört. 

� Es gehört einem Zwischenbereich des Erlebens an. 

� Dieses Zwischenreich der Erfahrung darf für das Kind nicht in Frage 

gestellt werden, die Entscheidung, ob die Erfahrung zur „inneren“ 

oder zur „äußeren“ Realität gehört, muss offen bleiben. 

Ziel psychologischer Hilfen 

Von der Heilung 

� als Reparatur 

Wiederherstellung des alten Zustands, 

Rückkehr zum status quo ante 

Zur Heilung 

� als Akzeptierung von Begrenzungen und Einschränkungen 

Einwilligung in die Tatsache, daß wir begrenzte, endliche Geschöpfe sind und 

mit Behinderungen und Insuffizienzen leben lernen müssen 

� als Neuwertung von Beziehungen 

Verzicht auf somatische Gesundung mit dem möglichen Gewinn psychischer 

und personaler Bereicherung, auch auf dem Weg zum Tode hin 

Literatur: 

� Angenendt,G./Schütze-Kreilkamp,U./Tschuschke,V.: Praxis 

der Psychoonkologie, Stuttgart: Hippokratest 2007 

� Bausewein,C./Roller,S./Voltz,R.: Leitfaden Palliativmedizin, 

München: Urban&Fischer 2000 

� Faller, H: Krankheitsverarbeitung bei Krebskranken, 

Verlag für Angewandte Psychologie, Göttingen 1998 

� Kappauf, H.: Aufklärung und Hoffnung – ein Widerspruch ? 

Z.Palliativmed.2001, 2, S.47-51 

� Pausch, R.: The last lecture – die Lehren meines Lebens- 

München: Goldmann 2007 

� Yalom,I.: Die Reise mit Paula. München: Goldmann 1999 

� Frankl, V.: ..… trotzdem Ja zum Leben sagen. München: dtv 1996 

RITSCHL 1989 

� Holland, J.C (1982) zitiert in Rutsak, G. und Schiebel-Piest, B. 

Psychoonkologie für Krankenpflegeberufe. Göttingen: 

Vandenhoeck&Ruprecht 1992 

Das Konzept des „Übergangsraums“ 

zum Verständnis illusionärer Zukunftsvorstellungen nach Faller 1998, Winnicott 1971) 

Übergangsraum = 

� psychischer Raum zwischen Realität und Phantasie 

� Raum, in dem sich die Krankheitsbewältigung und 

therapeutische Begleitung Todkranker abspielt 

� Nebeneinander von Realität und Phantasie, 

Wissen und Nicht-Wissen-Wollen 

� Oft scheitern Aufklärungsversuche am Widerstand des Patienten, 

der sich den Übergangsraum nicht wegnehmen lassen will, der 

sich weigert, den Realitätsgehalt seiner Vorstellungen in Frage zu 

stellen. 

� Aufklärungspflicht, nicht Aufklärungsrecht 

„Man sollte dem anderen die Wahrheit wie einen Mantel hinhalten, in den er hineinschlüpfen kann 

und sie ihm nicht wie einen nassen Lappen um die Ohren hauen“. Max Frisch 

Hoffnung 


H. Sinzinger 

Schwerkranke, deren legitime Hoffnung auf Heilung und Genesung enttäuscht 

wird, sind aber nicht notwendigerweise hoffnungslos. In ihrem 

Krankheitserleben können andere Hoffnungen an Bedeutung gewinnen. 

H.KAPPAUF 2001 

„Zuerst ist die Hoffnung, dass sich die Diagnose nicht bestätigt, 

so wird es dann die Hoffnung, dass die Therapie Erfolg haben wird 

oder dass die Krankheit nicht so schnell fortschreiten wird. 

Hoffnung kann zu einem späteren Zeitpunkt sein, dass die Krankheit 

nicht von quälenden Schmerzen begleitet sein möge. 

Oder zuletzt, dass man in der letzten Stunde nicht allein sein möge. 

Und dann die Hoffnung, über den Tod hinaus verbunden zu bleiben. 

Die Hoffnung stirbt nicht.“ 

Pat., zit. in A.Stähli: Emotionen in der Palliativpflege 

122

Subjektives Krankheitskonzept 


Subjektives Krankheitskonzept und 

körperliche Erkrankungen 

Dipl.Psych Hannelore Sinzinger 


19.10.2012 

Folien werden rechtzeitig zur Vorlesung 

auf StudON und der Internetseite der 

Psychosomatischen Abteilung 

veröffentlicht! 


123

Beispiele für Psychodynamische Therapien bzw. Andere Therapieverfahren 

Elemente 

Dynamik 

1 

Psychotherapieverfahren 

Psychodynamische und 

Psychoanalytische Therapieverfahren 

Dr. med Beatrix Vill 

Psychosomatische Medizin und 


Spezielle Schmerztherapie 

Übergreifendes bio-psycho-soziales Modell 

Klass. Physik Atomphysik Biologie Psyche 

Planeten 

Gravitation 

Fliehkraft 

3 2012 Dr.Beatrix Vill 

ein gesundes… 

Atome 

Elektromagnetismus 

Zellen 

Organe 

…integriert alle psychischen Funktionen 

und Dispositionen zu einem Ganzen 

Gewissen 

Träume 


Über-Ich 

Ich 

Es 

Triebe 

1.top. Modell: 

BW UB VB 

2.top.Modell: 

ES, ICH, 

Überich 

Funktionen Motivation 

Selbst 

Kontrollinstanz 

Summe der seelischen Funktionen, 

die eine möglichst gute Anpassung 

des Individuums an seine Umwelt 

gewährleisten 

Unbewusstes 

Psychodynamik 

…ist die Lehre vom Wirken der innerseelischen Kräfte 

…beschreibt Einflüsse auf die Befindlichkeit 

und das Verhalten des Menschen 

…will Aufschluss geben über die Auslösung seelischer 

Vorgänge als Reaktion auf äußere und innere 

Ereignisse und Einflüsse 


Das Unbewusste 

Entdeckung des Unbewussten durch Freud 1895 

Aufgrund seiner Erfahrungen mit 

Hysterie, Hypnose, Träumen 

Beispiele für unbewusste Prozesse: 

Subliminale Wahrnehmung (unterschwellige Reize) 

Fehlleistungen 

Partnerwahl 

Intuition 

Nonverbale Kommunikation 


Psychoanalyse 

Symptome und Konflikte gehen auf lebensgeschichtlich 

frühere Erlebnisse (Frühgenese) zurück, z.B. 

•unbewusste Konflikte und Phantasien, 

•pathogene Überzeugungen, 

•Traumatisierungen, 

•Entwicklungsdefizite, 

•Hemmung und Einschränkung wichtiger Kompetenzen 

•Störungen des Selbstwerterlebens. 

Durch die Psychoanalyse ändert sich der Umgang mit 

diesen belastenden Lebenserfahrungen und den 

daraus resultierenden neurotischen Konsequenzen 

erheblich. 



124


Frühgenese… 

meint Umweltbedingungen und angeborene 

Schwachstellen, meist in der frühen Kindheit, die eine 

erhöhte Vulnerabilität für bestimmte Belastungsmomente 

und Konflikte sowie eine Disposition für die spätere 

neurotische Störung bewirken. 

Grundlegende kindliche Bedürfnisse und Triebregungen 

können nicht adäquat befriedigt werden, weil angeborene 

Behinderungen, äußere (soziales Umfeld) oder innere 

(Über-Ich) Faktoren dieses nachhaltig verhindern. 


Übertragung… 

ist die unbewusst verursachte Wiederholung alter 

Beziehungserlebnisse und –wünsche, die 

(unbewusst) den jetzigen Umgang mit neuen 

wichtigen Beziehungspersonen färben 

Der Analytiker lässt sich in die Übertragung hineinziehen 

und wird zum Mitspieler von für den Patienten zunächst 

unbewussten lebensgeschichtlichen Szenen! 

Er darf dies NICHT auf sich persönlich beziehen, 

er muss dies als Arbeitsmaterial sehen. 

Übertragung wird gezielt genutzt 

für Diagnostik und Therapie. 


Widerstand… 

ist das Wirksamwerden von Abwehrmechanismen in 

der Therapie, wenn Unbewusstes droht bewusst zu 

werden. 

Schutz-, Kompensations- und 

Abwehrmechanismen… 

sind eine für das seelische Überleben notwendige 

und kreative Antwort des kindlichen Ich auf die 

Bedingungen der Frühgenese und 

unbewusste Versuche, Angst zu vermeiden. 


Wirkfaktoren der Psychoanalyse 

Eine unteroptimale Konfliktlösung wird durch die 

therapeutische Beziehung bearbeitet und aufgelöst 

unter besonderer Berücksichtigung von Übertragung, 

Gegenübertragung und Widerstand. 

Frühere Beziehungen 



Aktuelle Beziehungen 

Gegenübertragung… 



Übertragungsbeziehung 

ist die unbewusste Reaktion des Analytikers auf die 

Übertragung des Patienten, die evtl. ihren 

Ursprung in eigenen neurotischen Erlebniswelten 

hat. (Freud) 

Übertragung des Analytikers… 

ist nach moderner Auffassung seine generelle 

Haltung und spezifische Reaktion im 

Zwischenmenschlichen und nicht mit 

Gegenübertragung zu verwechseln. 


Verdrängung: Vergessen, Amnesie für konflickthafte 

und angstbesetzte Inhalte 

Rationalisierung: “die Trauben sind zu sauer“ 

Verschiebung: der Affekt wird von einem Menschen 

oder Gegenstand auf einen anderen verschoben oder in 

den eigenen Körper z.B. bei hypochondrischen Ängsten 

Wendung gegen die eigene Person:“ ich hasse mich 

für meine Unfähigkeit Beziehungen halten zu können“ 

Reaktionsbildung: z.B. besondere Fürsorge für den 

gehassten Bruder 


125



(Affekt)Isolierung: das Ereignis ist bewusst, der 

dazugehörige Affekt aber nicht mehr erreichbar 

Intellektualisierung: „Mir ist Hass unbekannt, aber 

mich interessiert das Problem der Gewalt in unserer Welt“ 

Projektion: eigene Wünsche, Impulse, Gedanken und 

Gefühle werden dem anderen unterstellt 

projektive Identifizierung: „Bevor du (Therapeut, 

Partner) mich verletzt, im Stich lässt oder verachtest, 

verletzte ich dich, lasse dich im Sich oder verachte dich.“ 

typ. für Borderline-Störung 

13 2012Dr.Beatrix Vill 

Der Psychoanalytische Prozess 

Das Setting fördert die Regression, 

es kommt zur Übertragungsneurose, 

welche neben dem Widerstand 

Gegenstand der Deutungen ist. 

Durch Klarifikation und Konfrontation und 

mehrfache Wiederholungen kommt es zu Durcharbeiten. 

Unbewusstes wird bewusst, 

Einsicht vermittelt, 

Hemmungen abgebaut, 

Entwicklungsmöglichkeiten erlebt. 


Abstinenz… 

ist ein „Nicht-Reagieren“ im Sinne der vom Patienten 

erwarteten, befürchteten oder erhofften Reaktion, 

wie er es aus Alltagssituationen kennt. 

Es ist nicht ein Nicht- Reagieren auf der Verhaltensebene. 

Statt neue Beziehungserfahrungen zu machen würde 

der Patient ohne Abstinenz des Therapeuten mit 

gleichen, ihm bekannten Mustern und Erfahrungen 

konfrontiert. 

Auf das neurotische Rollenanliegen das 

Patienten wird auf einer Metaebene reagiert 

und nicht „zwischenmenschlich“. 

Keine Befriedigung eigener Bedürfnisse des 

Therapeuten! 


Anleitung zum Unglücklichsein… 

„behalten Sie doch ihren blöden Hammer“ 


Der Psychoanalytische Prozess 

Emotionale Erfahrungen werden korrigiert, 

der Analytiker wird als neues gutes Objekt verinnerlicht. 

SELBSTERFAHRUNG DES THERAPEUTEN !!!!!! 

ABSTINENZ !!!!!! 

Geschlechtskonstellation im therapeutischen Prozess 

??? 


Psychoanalytische Schulrichtungen 

Das Triebkonflikt-Modell (Freud) 

betont die im körperlichen wurzelnde Trieb- und 

Affektstruktur des Menschen (psychosexuelle 

Entwicklung: orale, anale, genitale Phase). 

Das Entwicklungs- Defizit- Modell (Winnicott, 

Kohut) 

betont den Einfluss pathogener elterlicher Haltungen 

und Handlungen. 

Das Beziehungskonflikt- Modell (Sullivan, Gill, 

Sandler, in Deutschland Ermann, Bauriedl ) 

betont die Verschränkung von Interpersonellem und 

Intrapsychischem. 



126


Persönlichkeitsstruktur 

Die spezifischen Anpassungs- und Abwehrmechanismen, 

mit denen ein Mensch (sein Ich) auf die meist chronisch 

wirksamen Bedingungen der Frühgenese reagiert hat, 

verdichten und verfestigen sich zu charakteristischen und 

dauerhaften Erlebens- und Verhaltensweisen. 

=Neurosenstruktur… 

ist der emotionale und gedankliche Hintergrund vor dem 

die aktuelle Störung als Reaktion auf die aktuelle 

Belastung tiefenpsychologisch verständlich wird. 

= keine Krankheit und nicht zu verwechseln mit 

Persönlichkeitsstörung 


das Setting der tiefenpsychologisch 

fundierten Einzeltherapie… 

1 Patient sitzend 

1 Therapeut sitzend, Blickrichtung zugewandt 

1-2 Sitzungen pro Woche (25-100 Std) 

keine Kontakte außerhalb der Therapie 

Schweigepflicht und Vertrauen 


23 

Somatisierung = 

Neigung, körperliche Beschwerden als 

Antwort auf psychosoziale 

Belastungsfaktoren zu erfahren und zu 

vermitteln, und medizinische Hilfe dafür in 

Anspruch zu nehmen 

Es findet eine Spaltung statt ( unbewusst ): 

•der Affekt wird dabei verdrängt ( z.B. Angst ) 

•das ursprünglich gleichzeitige körperliche 

Erscheinungsbild ( z.B. Herzrasen, Schmerz, Schwitzen ) 

rückt ins Zentrum 

das klassische Setting der Psychoanalyse… 

1 Patient, liegend „auf der Couch“, 

1 Therapeut, sitzend am Kopfende des Patienten 

2-5 Sitzungen pro Woche (bis 300Std) 

keine Kontakte außerhalb der Therapie 

Schweigepflicht und Vertrauen 

freie Assoziation des Analysanden und Mitteilung 

aller Gedanken, Einfälle und Phantasien 

„gleichschwebende Aufmerksamkeit“, Neutralität 

und Abstinenz des Analytikers 


20 

2012 Dr.Beatrix Vill 

Psychodynamische Psychotherapie 

Basierend auf der Psychoanalytischen Schule 

wird „kürzer“ gearbeitet, 

Symptom- und Fokus-orientierter, 

durch das andere Setting wird die Regression begrenzt, 

die Übertragungsneurose findet nur eingeschränkt statt, 

das Spektrum der Interventionen ist flexibler. 

Ziel ist die bessere Lösung für einen aktuellen 

Konflikt 

statt Veränderung der Charakterstruktur 


wann Psychoanalyse, 

wann tiefenpsychologische Therapie? 

eindeutiger Auslöser für eine definierte Symptomatik 

bei ansonsten guten „Funktionieren“: 

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 

Charakter- bzw. Abwehrstruktur führen chronischrezidivierend 

bei alltäglichen Auslösern zur 

Dekompensation: 

Psychoanalyse 


127


Gruppen-, Familien-, Paartherapie… 

werden häufig mit tiefenpsychologisch fundiertem 

Hintergrund durchgeführt 

Je nach Kompetenz des Therapeuten werden Aspekte 

anderer, auch körperorientierter Verfahren oder 

Psychodrama oder Gestalttherapie oder… integriert - 

häufig ergibt sich besonders dadurch eine besondere 

Wirksamkeit (und eine Unmöglichkeit für die Durch- 

Führung von Studien). 


Psychodynamische Diagnostik 

Operationalisierte ( messbar machen) 

Psychodynamische Diagnostik: OPD 

5 Achsen: 

1.Krankheitserleben und Behandlungserwartung 

2.Beziehung 

3.Konflikt 

4.Struktur 

5.Syndromachse (ICD-10) 


2.Beziehung 

Interpersonelles Verhalten gilt in allen 

psychotherapeutischen Schulen als wesentlicher 

Faktor bei der Entstehung und Aufrechterhaltung 

seelischer Störungen 

Kontrolle (dominant-kontrollierend versus 

Subversiv-unterwürfig) 

Affilation (liebevoll-zugewandt versus 

feindseelig-distanziert) 

Wie erlebt der Patient sich selbst? 

Wie erleben andere sich gegenüber dem Patienten? 

29 2010 Dr.Beatrix Vill 

Psychodynamische Diagnostik 

Psychoanalytisches Erstinterview 

(Argelander) 

Biographische Anamnese 

(Dührsen) 


1.Krankheitserleben und 

Behandlungsvoraussetzung 

Schweregrad des somatischen und 

psychischen Befundes 

Leidensdruck und Beschwerdeerleben 

Behandlungserwartung 

und Inanspruchnahmebereitschaft 

Ressourcen 


3.Grundlegende Konflikte 

Zusammentreffen unterschiedlicher Positionen 

innerhalb einer Person 

•Abhängigkeit versus Autonomie 

•Unterwerfung versus Kontrolle 

•Versorgung versus Autarkie 

•Selbstwertkonflikte 

•Schuldkonflikte 

•Ödipal-sexuelle Konflikte 

•Identitätskonflikte 

•Eingeschränkte Konflikt - und Gefühlswahrnehmung 



128


4.Struktur… 

ist das für den einzelnen Typische in seinem 

Erleben und Verhalten, 

ist die Fähigkeit zur: 

Selbstwahrnehmung/ Fremdwahrnehmung 

Selbststeuerung/ Beziehungsregulierung 

Abwehr (gegen innere Triebwünsche und Affekte) 

Objektwahrnehmung 

Kommunikation nach innen/ nach außen 

Bindung nach innen/ nach außen 


z.B. 

5.Psychische und Psychosomatische 

Störungen nach ICD-10 

F3 Affektive Störungen 

F4 Neurotische-, Belastungsund 

somatoforme Störungen 

F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 



sind der Versuch das Bewusstsein von schmerzhaften und 

ängstigenden psychischen Inhalten frei zu halten 

Verdrängung-Rationalisierung-Verschiebung 

gute Integration 

Verleugnung-Wendung gegen die eigene Person- 

Reaktionsbildung-Isolierung-Projektion 

mäßige Integration 

Spaltung-projektive Identifizierung 

geringe Integration 

Verleugnung-psychotische Projektion 

Desintegration 


Mark Twain: 


Vergangenheit 

ist, 

wenn es nicht mehr 

wehtut 


…oder am Ende einer erfolgreichen 

Psychotherapie: 

129

Praktikum: Ärztliche Kommunikation 

ÄRZTLICHE KOMMUNIKATION 

Dr. phil. Holmer Graap 



Anwendungsbeispiel 

„Compliance“ 

FAUSTREGEL 

� Ein Drittel der Patienten nimmt die verschriebenen 

Medikamente fehlerfrei, 

� Ein Drittel nimmt sie nicht immer korrekt, 

� Das verbleibende Drittel hält sich überhaupt nicht 

an die ärztliche Verschreibung. 

© 2011 M. de Zwaan / H.Graap 

Compliance 

-Einflüsse- 

Merkmale der 

Behandlung 

Merkmale des 

Behandlungssettings 


Charakteristika 

der Erkrankung 

Compliance 

Qualität der 

Arzt-Patient- 

Beziehung 


Merkmale 

des Patienten 

Einflüsse des 

sozialen Umfelds 

Arzt-Patient-Beziehung 

� Der Arzt führt in seinem Berufsleben bis zu 200.000 

Gespräche mit Patienten und Angehörigen. 

� In den meisten Fachgebieten entfallen ein Drittel bis die 

Hälfte der Arbeitszeit eines Arztes auf Gespräche. 

� Die Kooperation des Patienten hängt von der Arzt-Patient- 

Beziehung ab. 

� „Kommunikationsfähigkeit“ ist eine Schlüsselkompetenz 

Fritzsche, Wirsching, 2006 


Compliance 

-Einflüsse- 

� 76% der Ärzte führen eine mangelnde Therapiemotivation 

auf Patientenmerkmale zurück. Motivation wird als 

individuelle Eigenschaft der Patienten gesehen, denen bei 

Nichterreichen des Therapieziels alle Verantwortung 

gegeben wird (“moral blame”). 

� Motivation stellt viel eher ein interaktionales Konstrukt dar 

und wird bestimmt durch den Behandlungsplan, den Arzt, 

den Patienten und die häusliche Umgebung. 


Die Arzt-Patient-Beziehung 

� Der Einfluss der Beziehung auf das 

Behandlungsergebnis gilt als nachgewiesen. 

� Die Förderung einer tragfähigen Beziehung ist also 

nicht Luxus, sondern gehört ebenso zur 

Professionalität des Arztes wie korrekte Diagnostik 

und kontinuierliche Fortbildung. 


130


Die Arzt-Patient-Beziehung 

� Kann eine große Belastungsquelle für jeden Arzt 

darstellen 

� Gefühle von Unsicherheit, Unzulänglichkeit, Versagen („Mut zur 

eigenen Dummheit“ - Balint) 

� Erwartungshaltung des Patienten 

� Verschiedene Vorstellungen von der Therapie 

� Eigene Lebensgeschichte 

� Aktuelle eigene körperliche und seelische Verfassung 

� Knappe Zeit 

� Hierarchie im Krankenhaus 

� Geringer Handlungsspielraum 

� Erfordert kommunikative Fähigkeiten 

� Gefahr von Burn-out-Symptomen 


4 Seiten einer Nachricht 

Schulz von Thun, 1981 

Sender: 

spricht mit 4 Schnäbeln 

•Das Kommunikationsquadrat beschreibt die 

Mehrschichtigkeit einer menschlichen Äußerung 

•Selbstoffenbarung und Beziehung: geschieht, ob 

ich will oder nicht 


Beispiel 

„Du, da vorne ist grün!“ 

� Sachebene: 

� die Ampel steht auf grün 

� Selbstoffenbarung: 

� Ich habe es eilig 

� Beziehungsebene: 

� Du brauchst meine Hilfestellung 

� Appell: 

� fahr schneller, dann schaffen wir es noch bei grün 



Empfänger: 

hört mit 4 Ohren 

Kommunikationsquadrat 

Vier-Ohren-Modell 

Friedemann Schulz von Thun 

Die 4 Seiten einer Nachricht 

Senden mit 4 Zungen/Schnäbeln 

� Sachebene: reine Sachaussagen, Daten und Fakten 

� Selbstoffenbarungsebene (Selbstkundgabe): der Sender 

vermittelt etwas über seine Motive, Werte, Emotionen (gewollt 

oder unfreiwillig) - „ICH-Botschaft“ 

� Beziehungsebene: es wird ausgedrückt, wie der Sender zum 

Empfänger steht und was er von ihm hält (Formulierung, 

Tonfall, Begleitmimik) – „DU und WIR-Botschaften“ 

� Appellebene: beinhaltet einen Wunsch, Ratschlag oder eine 

Handlungsaufforderung, -anweisung 


Beispiel 

„Du, da vorne ist grün!“ 

� Sachebene: 

� die Ampel steht auf grün 

� Richtig, wir haben eine grüne Welle 

� Selbstoffenbarung: 

� Ich habe es eilig 

� Wir schaffen es schon rechtzeitig oder sei nicht so ungeduldig 

� Beziehungsebene: 

� Du brauchst meine Hilfestellung 

� Fährst Du oder fahre ich? 

� Appell: 

� Fahr‘ schneller, dann schaffen wir es noch bei grün 

� Hier ist eine 50 km Beschränkung oder aufs Gas steigen 


131


Die 4 Seiten einer Nachricht 

Empfangen mit 4 Ohren 

� „freie Auswahl“ des Empfängers 

� Problem: einseitige Empfangsgewohnheiten 

� Sachauseinandersetzungen (Männer, Akademiker, „Bitte 

bleiben Sie doch sachlich…!“) 

� „Beziehungslauer“ (alles auf sich beziehen) 

� Selbstoffenbarungsohr in der Kommunikation mit Pat. wichtig 

(allerdings Gefahr der „Psychologisierung“) 

� „Appell-Sprung“ (es allen Recht machen), aber auch 

„Funktionalitätsverdacht“ (in jeder Nachricht eine heimliche 

berechnende Absicht sehen) 


Körpersprache 

� Wirkung auf andere Menschen: 

� 7% Inhalt 

� 38% Stimme 

� 55% Körpersprache 

Watzlawick, 2003 


Bsp. 


Angst vor Medikament 

Nebenwirkungen 

Halb so wild! 

Was denken die anderen?! 

Selbstheilung besser 

In unserer Familie nimmt keiner Tabletten! 


Nonverbale Signale zur Unterstützung des 

Gesprächs 

� Direkter Blickkontakt, der nicht als Anstarren erlebt wird. 

� Sitzt dem Patienten direkt gegenüber 

� Setzt sich beim Gespräch neben dem Bett auf einen Stuhl 

� Offene Körperhaltung 

� Leicht nach vorne gebeugte Haltung 

� Freundlicher Gesichtsausdruck 

� Angemessene Gestik, die Inhalte unterstreicht 

� Angemessene Gesprächsdistanz 

� Scheut Berührungen nicht 


Techniken der Gesprächspsychotherapie 

-Carl R. Rogers- 

1. Empathie 

„den inneren Bezugsrahmen des anderen möglichst wahr 

zunehmen und verstehen zu wollen, mit all seinen emotionalen 

Komponenten und Bedeutungen, gerade so, als ob man die 

andere Person wäre, jedoch ohne jemals die „als ob“-Position 

aufzugeben“ (Rogers, 1991) 

Empathie bedeutet zu begreifen… 

� …warum jemand weint 

� …warum jemand nicht in eine Operation einwilligt 

� …warum jemand lieber alternative Heilverfahren wählen 

möchte 




1. Empathie 

� Empathie ist nicht Sympathie 

� Zuhören heißt noch nicht Zustimmen 

� Den Standpunkt einnehmen heißt nicht den 

Standpunkt übernehmen 

� „Nebenwirkung“ einer empathischen, interessierten 

Haltung: 

Pat. wird sich im Laufe des Gesprächs seiner wahren 

Beweggründe bewusst => Lösung rückt näher 


132




2. Echtheit 

� Haltung des Arztes in der Beziehung zum Patienten 

� Eine professionelle Haltung, die der eigenen Persönlichkeit 

gerecht wird 

� Im 4-Ohren-Modell entspricht das einer Selbstoffenbarung des 

Arztes 

� Eigene Regungen aber nicht zur Entscheidungsgrundlage 

machen, sondern im richtigen Moment wieder auf die 

Behandlungsebene zurückkehren 

� Arzt wird als Person erlebbar/ Berufszufriedenheit 




3. Bedingungslose Wertschätzung 

� Haltung, andere Menschen zu akzeptieren, wie sie sind 

� Akzeptieren/respektieren bedeutet nicht die Meinung zu teilen 

oder gut zu heißen 

� Oftmals Fokus auf Selbstoffenbarung wichtig, um Gründe zu 

verstehen und Verhalten verstehen zu können 

� …adipöser Patient 

� …Raucher 

� …kinderfeindlicher Patient 


Techniken des aktiven Zuhörens 

=patientenzentrierte Gesprächsführung 

� Ausreden lassen 

� Offene Fragen stellen 

� Nachfragen 

� Abwägen 

� Pausen machen 

� Verbale und nonverbale Ermutigung zur Weiterrede 

� Paraphrasieren (Wiederholen) und Zusammenfassen 

des Gesagten 

� Spiegeln von Emotionen 



Beispiel 

� Ein Patient macht rassistische Äußerungen, die Sie 

als Arzt nicht akzeptieren können. 


AKTIVES ZUHÖREN 

� Zuhören heißt auch Selbstoffenbarung, Appell und 

Beziehung zu erfassen. Die Interessen und 

Beweggründe es anderen werden interessiert 

aufgenommen (Empathie). 


Ausreden lassen 

� Meist unterbricht der Arzt den Patienten bereits 

nach 15-20 Sek. zum ersten Mal 

� 78% der Patienten schließen ihren Bericht innerhalb 

von 2 Minuten ab. Nur 7 von 335 Patienten 

sprachen länger als 5 Minuten (Langewitz et al., BMJ, 2002) 


133


Fragetechniken 

� Es muss klar sein, welchen Bezug die Frage zu einem Thema 

hat. 

� Fragen sollten immer nur einen Aspekt ansprechen (keine 

Mehrfachfragen). 

� Fragen sollten neutral gestellt werden (keine Wertung!) 

� Offene Frage 

� Wie würden Sie den Schmerz beschrieben? 

� Nachfragen 

� Was bedeutet für Sie: Er trinkt viel Alkohol? 

� Abwägen 

� Verständnis für Prioritäten des Pat. 

� Ist es Ihnen wichtiger mal wirklich rauszukommen oder in der Nähe Ihrer 

Kinder zu bleiben 


Trichterprinzip 


(Verdachts-)diagnose 

Ermutigung zur Weiterrede 

� Kopfnicken 

� „hm“, „okay“, „ah ja“ 



patientengeleitet 

offene Fragen 

wissensgeleitet 

geschlossene Fragen 

� Echoing 

� Einzelne Wörter wörtlich wiederholen 

� P: „… seit März diesen Jahres ist es deutlich schlimmer 

geworden. Ich glaube, da spielt auch die Sache mit meiner 

Mutter eine große Rolle.“ 

A: „Die Sache mit ihrer Mutter? Erzählen Sie!“ 

� „Sie haben gerade Ihre Situation am Arbeitsplatz erwähnt. 

Erzählen Sie mir noch etwas darüber, damit ich mir eine 

Vorstellung machen kann, wie es Ihnen in dieser Situation 

geht.“ 

Offene Fragen 

� Antwort kann frei gestaltet werden 

� „Wie würden Sie den Druck beschreiben?“ statt 

„War er dumpf oder stechend?“ 

� Vorteile: 

� Regen Pat. zu selbständigen Schilderung an 

� Motivieren den Pat., sich aktiv zu beteiligen 

� Geben dem Pat. Gelegenheit, sein Erleben zu schildern 

� Können in kurzer Zeit viele Informationen liefern 

� Bekunden dem Pat. die persönliche Zuwendung des Arztes 

� Nachteil 

� Impliziert die Möglichkeit einer zu detaillierten Darstellung 


Pausen machen 

� Lassen den Arzt nicht inkompetent erscheinen 

� Wirken eher entlastend auf Patienten 

� 3 Sekunden 

� Es fallen den Patienten Dinge ein, die sie bisher 

vergessen hatten oder die nur zögernd erzählt 

werden => bewusst einsetzbar 

� Signalisiert weitererzählen 


Paraphrasieren 

� Den Inhalt des Gesagten in eigenen Worten 

wiedergeben 

� Patientenaussagen mit dem größten 

Bedeutungsinhalt 

� Es ergeben sich oft neue Bedeutungsinhalte für 

den Pat. 

� Gesprächsinhalte lassen sich damit lenken 


134


Paraphrasieren 

Beispiel 

� Pat: „Inzwischen habe ich immer mehr 

Verantwortung übertragen bekommen, aber 

abnehmen tut mir im Gegenzug niemand was. Wie 

ich das schaffen soll?“ 

� A: „Sie machen sich Sorgen, ob sie diese Situation 

weiterhin durchhalten?“ 

� Pat: „Nein… schaffen werde ich das schon. Aber es 

macht mich sauer, dass….!“ 


Spiegeln von Emotionen 

� Dem Paraphrasieren sehr ähnlich 

� Bezieht sich vor allem auf emotionale Inhalte 

� Gefühle, die der andere ausdrückt – sei es verbal oder 

nonverbal – in Worte fassen 

� Dem anderen „aus dem Herzen sprechen“, 

„Gefühlsvermutung“ 

� „Sie sind darüber ziemlich ärgerlich“ 

� „Das macht Sie sehr traurig, wenn Sie daran erinnert werden“ 


Wie wirkt das aktive Zuhören? 

� Besseres Verständnis 

� Selbstklärung 

� Keine Ratschläge 

� Tempobremse 

� Fokussierung bzw. Anregung des Redeflusses 



Zusammenfassen der Inhalte 

� Bezieht sich auf längere Gesprächsabschnitte 

� Führt zur Abstimmung zwischen Arzt und Patient 

� Der Patient kann Informationen ergänzen 

� Geeignetes Mittel, um in eine 2. Gesprächsphase 

überzuleiten oder das Ende des Termins 

anzukündigen. 


Besondere Schwierigkeiten des aktiven 

Zuhörens 

� Sich zurückhalten und „Lösungslosigkeit“ aushalten 

� Die Führung überlassen 

� Umgang mit Gefühlen 

� Nicht beschwichtigen 

� Nicht das Thema wechseln 

� Gefühle zulassen auszuhalten, ohne auf Abhilfe zu sinnen. Nach 

emotionaler Reaktion nicht sofort beruhigen oder beschwichtigen 

oder das Thema wechseln, sondern abwarten und Emotionen 

aushalten 

� „Peinlichkeit“ überwinden 

� Schweigen 


Lösungsweg 

Problem Lösung 

Gefühl/ 

Emotionale 

Bedeutung 


Werthaltung/ 

Antrieb/ 

Wunsch 

135


Beispiel 

� Frau R., seit einem Jahr geschieden, kommt zur 

Vorsorgeuntersuchung. Es ergeben sich keine 

Anzeichen für einen Tumor, der Blutdruck ist jedoch 

erhöht. 

� A: „Frau R., ich kann Ihnen mitteilen, es ist alles in 

Ordnung, kein Tumor. Aber Ihr Blutdruck ist etwas 

zu hoch. Sie sollten darauf achten, sich mehr zu 

bewegen.“ (Ratschlag) 

� Frau R.: „Ja, ich weiß.“ (Gesprächsende) 


� A: „…für den hohen Blutdruck kann es verschiedene 

Möglichkeiten geben: ungesunde Ernährung, zu 

wenig Bewegung, aber auch andere Ursachen… 

Ärger, Ängste, Sorgen… Wie oft schaffen Sie es 

denn beispielsweise mal eine Runde spazieren zu 

gehen?... 

� Frau R.: „gar nicht, ich trau mich nicht raus. Sie 

wissen schon, die Nachbarn finden doch immer 

was.“ 

� A: „…finden immer was? Was meinen Sie?“ 


Beispiele 

� „Was führt Sie heute zu mir?“ 

„Was kann ich für Sie tun?“ 

� „Erzählen Sie mir mehr… 

wann waren die Beschwerden 

mal besser?“ 

� „Können Sie mir das noch 

etwas genauer erklären?“ 

� „Das stelle ich mir sehr 

belastend vor. Wie haben Sie 

das durchgehalten?“ 



� „Ich glaube, jetzt kann ich 

mir ungefähr vorstellen, wie 

ihre Beschwerden aussehen. 

Können Sie mir bitte noch 

etwas zu ihrer aktuellen 

Arbeitssituation berichten. 

Wo und wie sind sie tätig?“ 

� „Ist der Schmerz dumpf oder 

stechend?“ 

� „Wann genau begannen die 

Schmerzen?“ 

� „Was hat schon geholfen, die 

Schmerzen zu lindern?“ 

� Frau R. geht nach Hause, achtet weder auf 

Ernährung noch auf Gewicht, geht nicht häufiger vor 

die Tür als sonst. Was nicht angesprochen wurde 

sind die Ängste vor Reaktionen der Nachbarn und 

depressives Rückzugsverhalten. 


Gesprächsführung 

-Gleichgewicht zwischen...- 

Patientenzentriert, 

Gesprächsführung übergeben 

� Ausreden lassen 

� Offene Fragen stellen 

� Warten, Pausen 

� Verbale und nonverbale 

Ermutigung zur Weiterrede, 

konkretisierend nachfragen 

� Paraphrasieren: Aufgreifen der 

Worte des Patienten 

� Spiegeln von Emotionen 

� Zusammenfassen in eigenen 

Worten 


Anamneseerhebung nach Engel 

1. Vorstellen, Begrüßen 

2. Schaffen einer günstigen Situation 

3. Landkarte der Beschwerden 

4. Jetziges Leiden (7 Dimensionen) 

5. Persönliche Anamnese 

6. Familienanamnese 

7. Psychische Entwicklung 

8. Soziales 

9. Systemanamnese ergänzen 

10.Fragen/Pläne 


Arztzentriert, Gesprächsführung 

übernehmen 

� Zeitrahmen benennen 

� Eigene Themen einbringen 

� Übergänge in der 

Gesprächsführung ankündigen 

� Unterbrechen 

� Geschlossene Fragen 

� Vereinbarungen treffen 

� Gesprächsende ankündigen 

136


7 Dimensionen der Symptomatik 

� Zeitlicher Verlauf (Beginn, Dauer, Reihenfolge, 

freie Intervalle) 

� Qualität (ggf. Vorschläge machen. 

Cave:Suggestivfragen) 

� Intensität (Funktionseinbuße, Menge, Stärke 0-10) 

� Lokalisation (z.B. Kleidungsschema) 

� Begleitzeichen 

� Intensivierende/lindernde Faktoren 

� Umstände 


Balint-Gruppen 

� Michael Balint, Psychiater und Psychoanalytiker 

� entwickelt eine Methode der ärztlichen Weiterbildung (1954, BMJ) 

� um Hausärzte in ihrer täglichen Praxis zu befähigen, ihre 

Patienten – besonders die “Schwierigen” - besser verstehen und 

behandeln zu können. 

� 8-12 Teilnehmer, von Psychotherapeuten geleitet, ein Teilnehmer 

beschreibt eine für ihn schwierige Arzt-Patient-Interaktion, die 

anderen Teilnehmer geben ihre bei der Schilderung des Falles 

aufgetretene Gedanken, Gefühle, Phantasien wieder. Hieraus 

entsteht ein komplexes Bild der Arzt-Patient-Beziehung, konkrete 

neue Ideen für eine veränderte Gestaltung der Arzt-Patient- 

Interaktion 



� Bewusstmachung von Gegenübertragungen des Arztes 

� Unbewusstes Reagieren auf die Beziehungsangebote des 

Patienten. 

� Wenn Sie Übertragungen durch den Patienten erkennen, 

hilft Ihnen das, den eigenen Ärger im Zaum zu halten und 

besonnen zu bleiben. 

� Was macht der Patient mit mir? Welche Gefühle und 

Reaktionen löst er in mir aus? 

� Übertragungen werden am besten durch die eigene 

Gegenübertragung erkannt, d.h. wenn man sich anders 

verhält wie man es sonst von sich gewohnt ist. 



Themenwechsel 

� „Jetzt habe ich Ihnen Löcher über Ihre Beschwerden in den 

Bauch gefragt und weiß noch gar nichts darüber, wie Sie sonst 

leben, was Sie beruflich machen, ob sie eine Familie haben?“ 

� „Ich würde gerne nochmal auf ihre persönliche Situation 

zurückkommen… wie geht es Ihnen übrigens mit all diesen 

Fragen?“ 

� „Wie haben sich denn die Beschwerden auf Ihr 

Zusammenleben mit der Familie oder mit Freunden 

ausgewirkt?“ 

� „Wenn es für Sie in Ordnung ist, würde ich Sie gerne noch was 

anderes fragen…“ 



� Bewusstmachung von Übertragungen des Patienten 

� Verschiebung von Gefühlen, Einstellungen und Verhaltensweisen 

des Pat. gegenüber früheren Bezugspersonen auf den Arzt = 

allgemein sozial-psychologisches Phänomen, 

“Wiederholungszwang” 

� Der Patient wiederholt eine zurückliegende, konfliktbehaftete 

Beziehung 

� In der Regel „inszeniert“ der Patient sein zentrales 

Beziehungsmuster und weist dem Arzt eine bestimmte 

Übertragungsrolle zu - bewusste und unbewusst Erwartungen an 

die Person des Arztes. 

� Verschärft durch das Phänomen der psychischen Regression, die 

der Krankenrolle eigen ist (Abhängigkeit, Hilfebedürftigkeit). 



� Bewusstmachung von Übertragungen und 

Gegenübertragungen des Arztes 

� Natürlich auch abhängig auch von der Lebensgeschichte 

des Arztes. 

� Unterscheidung zwischen eigenen Anteilen der 

Übertragung und der vom Patienten induzierten 

Gegenübertragung. 

� Der Arzt muss bei sich subtrahieren können! 


137


Typische Gegenübertragungsreaktionen des 

Arztes sind 

� Unruhe 

� Müdigkeit 

� Ärger 

� Sich-kontrolliert-Fühlen 

� Abbruch der Behandlung 

� Attackieren des Patienten 

� Gefühl, vom Patient abgelehnt zu werden 

� Übernahme von Verantwortung für den Patienten 



Balint-Gruppe 

� Bewährtes Modell der Selbstreflexion 

� Hilft dem einzelnen Arzt seinen eigenen Anteil an 

schwierigen Patienteninteraktionen zu klären 

� z.B. ist das, was er medizinisch tut, mehr rational und 

wissenschaftlich begründet oder in seinen halbbewussten 

Gegenübertragungsgefühlen begründet. 


138

Sollten Sie Ihre Praktikumsbescheinigung verloren haben, bitte dieses Musterexemplar ersatzweise ausfüllen und fehlende Unterschriften einholen! 

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Praktikum WiSe 2012/13 

Name: _______________________ 

Vorname: _______________________ Zeit: 

Geb. am: _______________________ Dienstag: 14 - 17 Uhr 

Geb.-Ort: _______________________ Donnerstag: 15 - 18 Uhr 

Matrikel-Nr.: _______________________ □ Psychologie-Studentin/-Student 

Datum: Unterschrift: 

_______ ______________ = Einführungsveranstaltung, Kleiner Hörsaal 

_______ ______________ Kleiner Hörsaal 

_______ __________ □ P22 □ Tagesklinik,Hartm.str.14 □ Chir. Pforte □ Strahlenkl. EG Sem.Raum □ Hautkl. Pforte □ KC Pforte □ Forsch. Ulmenweg 19 

_______ __________ □ P22 □ Psychos.TK,Hartm.str.14 □ Chir. Pforte □ Strahlenkl. EG Sem.Raum □ Hautkl. Pforte □ KC Pforte □ Forsch. Ulmenweg 19 

_______ __________ □ P22 □ Psychos.TK,Hartm.str.14 □ Chir. Pforte □ Strahlenkl. EG Sem.Raum □ Hautkl. Pforte □ KC Pforte □ Forsch. Ulmenweg 19 

Bitte geben Sie nach dem letzten Praktikumstermin diese Bescheinigung bei Ihrem Dozenten ab! 

Nach diesem Termin besteht auch die Abgabemöglichkeit im Sekretariat II der Psychosomatischen und Psychotherapeutischen Abteilung, 

Tel. 09131/85 44596, Z.-Nr. 3.715, 3. Stock, Schwabachanlage 6, 91054 Erlangen. 

Bitte vergessen Sie die Online-Evaluation am Ende des Praktikums nicht! 

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Station P 22 

Chirurgie, Pforte 

Hautklinik im INZ, Pforte 

Forschung, Ulmenweg 19 

Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Pforte 

Strahlenklinik, EG, Seminarraum 

Tagesklinik, Hartmannstraße 14 

139

PRAKTIKUM Wintersemester 2012/13 

Zum Ablauf: 

Das Praktikum findet statt für Studierende des 8. Fachsemesters sowie nach Möglichkeit auch für Studierende der 

Psychologie auf Masterstudiengang. Es handelt sich um ein Blockpraktikum mit jeweils 5 aufeinander folgenden 

Terminen. Die Teilnahme an allen fünf Terminen ist verpflichtend. Es ist nicht möglich, einzelne Termine zu tauschen 

oder nachzuholen. Es besteht allerdings die Möglichkeit, den gesamten Block zu tauschen, sofern noch Plätze in 

anderen Praktikumsblöcken verfügbar sind oder Sie selbst einen Tauschpartner organisieren. 

Anmeldung: 

Für Medizin-Studierende: 

Ausschließlich über das Online-Kursbuchungssystem des Studiendekanats vom 19.9.12 bis 17.10.2012. Die 

Anmeldung erfolgt für eine spezifische Kleingruppe. Wann der Block der jeweiligen Kleingruppe stattfindet, ist im 

Online-Kursbuchungssystem ersichtlich. Bitte beachten Sie im Kursbuchungssystem die Zusatzinfos! 

Für Psychologie-Studierende: 

Per E-Mail an psom-lehre@uk-erlangen.de 

Die E-Mail muss neben dem vollständigen Namen auch Matrikelnummer, Geburtsdatum und –ort sowie einen Hinweis 

auf die Art des Studiengangs (Masterstudiengang) enthalten. Sie erhalten dann zum weiteren Procedere (Kurse, 

Einteilung etc.) schnellstmöglich per E-Mail eine Antwort. 

Zeit: 

Blöcke während des Semesters: jeweils Dienstag 14:00 bis 17:00 und Donnerstag 15:00 bis 18:00 Uhr (Beginn 

jeweils s.t.!) 

Ferienblöcke: in der jeweiligen Woche täglich von 14:00 bis 17:00 Uhr (Mo, Di, Mi, Fr) bzw. von 15:00 bis 18:00 Uhr 

(Do) 

Ort: 

Kleiner Hörsaal des Kopfklinikums und Räume der Psychosomatischen Abteilung in der Psychiatrischen Klinik, der 

Frauenklinik, der Strahlenklinik, der Chirurgischen Klinik, der Hautklinik sowie der Psychosomatischen Tagesklinik 

(Hartmannstraße 14). 

Treffpunkt: 

1. und 2. Kursstunde (1. Dienstag und Donnerstag eines jeden Blocks): kleiner Hörsaal, Kopfklinikum 

weitere Kursstunden: vor Station P22 in der Psychiatrischen Klinik bzw. nach Absprache mit der Kursleiterin / dem 

Kursleiter. 

Praktikumsbeginn: 

Dienstag, 23.10.2012 (Block 1) 

Ferienblock 1: 

08.10.2012 bis 12.10.2012 

Ferienblock 2: 

18.02.2013 bis 22.02.2013 

HINWEIS für Studierende der MEDIZIN: 

Die Bescheinigung ist am letzten Kurstag beim Dozenten abzugeben. 

Wenn die Praktikumsbescheinigung nicht abgegeben wurde, kann im Studiendekanat Medizin keine Ausgabe des 

Fachscheins der Psychosomatik erfolgen. 

HINWEIS für Studierende der PSYCHOLOGIE: 

Der Schein für das Nebenfach Psychosomatik kann ca. 6 Wochen nach dem Klausurtermin im Sekretariat II der 

Psychosomatischen und Psychotherapeutischen Abteilung (Z. Nr. 3.715, 3. Stock, vormittags) gegen Abgabe der 

Praktikumsbescheinigung, falls noch nicht beim letzten Praktikumstermin geschehen, abgeholt werden. 



Schwabachanlage 6 

91054 Erlangen 

Telefon: 09131 85-34596 (Sekretariat für Studentenangelegenheiten) 

E-Mail: psychosomatik@uk-erlangen.de 

Internet: www.psychosomatik.uk-erlangen.de Rubrik „Lehre“ 

140

Psychosomatik Skript WS 2012/2013.pdf

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