Aufnahmeantrag - Städtisches Klinikum Dessau
Aufnahmeantrag - Städtisches Klinikum Dessau
Aufnahmeantrag - Städtisches Klinikum Dessau
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
FÖRDERVEREIN<br />
KINDERKLINIK<br />
DESSAU e.V.<br />
GESCHÄFTSADRESSE: 06847 DESSAU-ROSSLAU, AUENWEG 38; TELEFON 0340 5011190; FAX 0340 5011191;<br />
BANKVERBINDUNG: STADTSPARKASSE DESSAU, BLZ 8005 3572, KONTONUMMER 30160321<br />
<strong>Aufnahmeantrag</strong><br />
Hiermit bitte ich um Aufnahme in den Förderverein Kinderklinik <strong>Dessau</strong>:<br />
.........................................................................................................................<br />
Name, Vorname<br />
.........................................................................................................................<br />
Anschrift<br />
.........................................................................................................................<br />
Telefon<br />
.........................................................................................................................<br />
E-Mail<br />
..........................................................................................................................<br />
Bitte kreuzen Sie die gewünschte Beitragshöhe (Jahresbeitrag) an:<br />
10 € Ο (Mindestbeitrag)<br />
20 € Ο 50 € Ο Ο sonstiger: ........<br />
........................................... .............................................<br />
Datum Unterschrift<br />
Vorstand:<br />
Dr. Hermann Tlusteck<br />
1.Vorsitzender<br />
Dr. Kristin Wolter<br />
2. Vorsitzende<br />
PD Dr. Sybille Spieker<br />
Schatzmeisterin<br />
Kathrin Löwe<br />
Schriftführerin<br />
1
FÖRDERVEREIN<br />
KINDERKLINIK<br />
DESSAU e.V.<br />
GESCHÄFTSADRESSE: 06847 DESSAU-ROSSLAU, AUENWEG 38; TELEFON 0340 5011190; FAX 0340 5011191;<br />
BANKVERBINDUNG: STADTSPARKASSE DESSAU, BLZ 8005 3572, KONTONUMMER 30160321<br />
An den<br />
Förderverein Kinderklinik<br />
Auenweg 38<br />
06847 <strong>Dessau</strong>-Roßlau<br />
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften<br />
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch<br />
Lastschrift einzuziehen:<br />
Konto Nr. ..........................................<br />
bei ..........................................<br />
Bankleitzahl ..........................................<br />
Kontoinhaber (falls abweichend von Antragssteller):<br />
Name, Vorname ..........................................<br />
Anschrift ..........................................<br />
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Kontoführenden keine<br />
Verpflichtung zur Einlösung.<br />
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.<br />
........................................... ...........................................................<br />
Ort, Datum Unterschrift(en) des/der Kontoinhaber(s)<br />
Vorstand:<br />
Dr. Hermann Tlusteck<br />
1.Vorsitzender<br />
Dr. Kristin Wolter<br />
2. Vorsitzende<br />
PD Dr. Sybille Spieker<br />
Schatzmeisterin<br />
Kathrin Löwe<br />
Schriftführerin<br />
2
Change language