13.00-13.20 Introduktion Neurologisk undersökning & Patientfall
13.00-13.20 Introduktion Neurologisk undersökning & Patientfall
13.00-13.20 Introduktion Neurologisk undersökning & Patientfall
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Neurologisk</strong> <strong>undersökning</strong> efter<br />
hjärtstillestånd<br />
Tobias Cronberg<br />
<strong>Neurologisk</strong>a kliniken<br />
Skånes Universitetssjukhus<br />
Lund
Omständigheter<br />
• Tid till ROSC<br />
• Initial rytm<br />
• HLR<br />
Neuroradiologi<br />
• CT<br />
• MRT<br />
Prognosbedömning<br />
<strong>Neurologisk</strong><br />
Undersökning<br />
• Kramper<br />
• Smärtreaktion<br />
• pupillreflex<br />
• cornealreflex<br />
Neurofysiologi<br />
Biokemi<br />
• Neurospecifikt<br />
enolas (NSE)<br />
Information till anhöriga Beslut om vårdnivå<br />
• EEG<br />
• SEP
Fallbeskrivningar
A 76-year-old woman suffered a ventricular tachycardia (VT) cardiac<br />
arrest while undergoing cardiac catheterization for an ST-segment<br />
elevation myocardial infarction<br />
Upon arriving in the ICU (2 h after ROSC), she was spontaneously<br />
hypothermic (temperature = 33.6 ◦C) and her neurologic examination<br />
(off sedation) was notable for the following: no response to verbal<br />
stimuli, fixed and dilated pupils, absent oculocephalic reflex, absent<br />
corneal reflexes, absent gag reflex, no spontaneous respirations, and<br />
an absent motor response to painful stimuli in all extremities.<br />
However, approximately 2 h later (4 h after ROSC) she had regained<br />
her corneal reflex on the left, bilateral pupillary reflexes and was now<br />
able to wiggle her toes on command<br />
Lucas et al, 2011
A 59-year-old woman with a history of hypertension…<br />
Upon arrival to the emergency department (1 h after ROSC), her neurologic<br />
examination (off sedation) was significant for the following: no response to<br />
verbal stimuli, equal but sluggishly reactive pupils, absent oculocephalic reflex,<br />
absent corneal reflexes, absent gag reflex, no spontaneous respirations, and<br />
flexor posturing to painful stimuli.<br />
1 month later, her cognitive and physical 156 functioning had returned to her<br />
pre-arrest baseline (CPC = 1) and 157 she was preparing to return to her job<br />
as a second grade teacher.<br />
Lucas et al, 2011
Hur ser naturalförloppet för neurologisk<br />
Hjärtstopp<br />
återhämtning ut efter hjärtstopp?<br />
KOMA<br />
Återhämtning<br />
Hjärnstam<br />
Hjärndöd<br />
Återhämtning<br />
Hjärnbark<br />
Vegetativt tillstånd
Natural course of neurological recovery<br />
following CA<br />
Jörgensen, Resuscitation 36 (1998)
Klinisk <strong>undersökning</strong> av den<br />
komatöse patienten<br />
• Observation<br />
– Spontana rörelser och ögonöppning<br />
– Kramper och myoklonier<br />
• Tilltal<br />
– Respons på verbalt stimuli<br />
• Undersök<br />
– Kranialnervsfunktion<br />
– Reaktion på smärta<br />
– Sträckreflexer och Babinskis tecken
Enkla test på hjärnstamsfunktion<br />
• Pupillreflex på ljus (N II,III)<br />
• Korneal reflex (N V ,VII)<br />
• Oculocefal reflex (Dolls eye test) /<br />
Oculovestibulär reflex ( isvatten i örat)(N<br />
VIII, III, V))<br />
• Svalg och host reflex (N IX, X)<br />
• spontanandning
Glasgow coma scale -<br />
medvetandegrad<br />
Teasdale and Jennet 1974
GCS-2<br />
GCS-3<br />
Motor response to pain
• 210 patients in coma following CA<br />
• 13% regained independent function<br />
sometime during the first year<br />
“This study reports newly constructed, empirically derived<br />
guidelines to predict within the first few days which of these<br />
brain-injured patients will do well and which will do badly<br />
following cardiac arrest or similar global hypoxic-ischemic<br />
insults.”<br />
JAMA, March 8, 1985—Vol 253, No. 10
• Thiopentone trial<br />
• 262 comatose survivors of CA followed 1 year<br />
• “A poor outcome could be predicted immediately after<br />
reperfusion with an accuracy ranging from 52 to 84%”<br />
• “On the third day it was possible to identify severely<br />
disabled or permanently comatose survivors without false<br />
predictions…”
Edgren et al, Lancet, 1994
Wijdicks et al, Neurology(67)2006
Prognos vid Myoklonus status efter<br />
hjärtstillestånd<br />
• 107 patienter med hjärtstillestånd<br />
• 40 patienter med myoklonus status<br />
• Samtliga patienter med myoklonus status<br />
avled<br />
• Akuta ischemiska skador i alla kortikala<br />
laminae<br />
Wijdicks et al, Ann Neurol. 1994 Feb;35(2):239-43.
Undantag från regeln?<br />
• Tre fall med hjärtstillestånd i samband med astmatisk<br />
attack hos unga patienter. Tidig debut av myoklont SE. God<br />
prognos.<br />
• Patienter med primär hypoxi kan ha svårbehandlad och<br />
tidig myoklonus men en god prognos
Hypotermibehandling….<br />
• Försenar det naturliga uppvaknandet genom sedation,<br />
analgesi och muskelrelaxation<br />
• Ger en fördröjd nedbrytning av läkemedel
Kliniska test är inte tillräckligt tillförlitliga hos hypotermibehandlade<br />
patienter 72 timmar efter hjärtstopp<br />
• Rossetti AO, Oddo M, Logroscino G, Kaplan PW. Prognostication<br />
after cardiac arrest and hypothermia: a prospective study. Ann Neurol<br />
2010;67:301–7.<br />
• Fugate JE, Wijdicks EF, Mandrekar J, et al. Predictors of neurologic<br />
outcome in hypothermia after cardiac arrest. Ann Neurol 2010;68:907–<br />
14.<br />
• Samaniego EA, Mlynash M, Caulfield AF, Eyngorn I, Wijman CA.<br />
Sedation confounds outcome prediction in cardiac arrest survivors<br />
treated with hypothermia. Neurocrit Care 2011;15:113–9.<br />
• Bouwes A, Binnekade JM, Kuiper MA, et al. Prognosis of coma after<br />
therapeutic hypothermia: a prospective cohort study. Ann Neurol<br />
2012;71:206–12.
Metaanalys av aktuella studier på<br />
kylbehandlade patienter, GCS-M<br />
• Glasgow Coma Score (GCS) motor respons<br />
undersöktes i 813 patients från 9 studier.<br />
• GCS motor score på 1-2 vid 72 timmar hade en<br />
hög falsk positiv ratio på 20.6 (8.2-42.8).
Metaanalys av aktuella studier på<br />
kylbehandlade patienter, pupill/corneal-reflex<br />
• Korneal- och pupillreflex vid 72 timmar efter hjärtstopp<br />
fanns registrerat på 429 respektive 566 patienter.<br />
• Bilateral avsaknad av kornealreflexer hade FPR på 1.8<br />
(0.2-13).<br />
• Bilateral avsaknad av pupillreflexer hade FPR på 0.4<br />
(0.1-3).
Stigande medvetandegrad innebär en god<br />
prognos<br />
Schefold, resuscitation, 2009<br />
GCS>4 dag 1<br />
Sensitivitet 61%<br />
PPV 90%
Myoklonus (med hypotermi)<br />
• Drabbar ca 20%<br />
• Good outcome i 12%<br />
• Kan vara svårt att skilja ett status<br />
myoklonus från mer benigna former<br />
• Propofol är en effektiv behandling<br />
Bouwes et al, BMC Neurology, 2012
Utvärdering av neurologisk prognos bör<br />
vänta till 72 timmar efter uppvärmning<br />
• Säkerheten i kliniska markörer ökar med<br />
tiden efter hjärtstoppet<br />
• Minskad risk för kvardröjande sedering/<br />
analgesi<br />
• Tid för insamling av prognostisk<br />
information<br />
• Tid för anhöriga
Multimodal Prognosbedömning<br />
Omständigheter<br />
• Tid till ROSC<br />
• Initial rytm<br />
• HLR<br />
Neuroradiologi<br />
• CT<br />
• MRT<br />
<strong>Neurologisk</strong><br />
Undersökning<br />
• Kramper<br />
• Smärtreaktion<br />
• pupillreflex<br />
• cornealreflex<br />
Neurofysiologi<br />
Biokemi<br />
• Neurospecifikt<br />
enolas (NSE)<br />
Information till anhöriga Beslut om vårdnivå<br />
• EEG<br />
• SEP
Change language