Pseudotät

Stressekokardiografi vid bedömning
av aortastenos
Kambiz Shahgaldi, Leg BMA, PhD
Karolinska Universitetssjukhuset
Inga intressekonflikter

Prevalens tät AS 3 - 4.5% > 75år
Lindroos M et al. JACC 1993;21:1120-5
Nkomo VT et al. Lancet 2006;368:1005-11

SV
Aortastenos
• LVP > AP (systole)
• Ökad resistance (vid ökad gradient)
• afterload SV (sänkt fiber förkortning)
• ESV EDV

Gradering av aortastenos
• Maxhastighet (> 4m/s)
• Medelgradient (> 40
mmHg) – tryckskillnad
mellan VK & ao enl Bernoulli
ekv: 4*v 2
• Klaffarea (< 1.0 cm 2 eller
• < 0.6cm 2 /m 2 ) enl
kontinuitetsekvation (cm 2 )
- Hast. över klaffen (Ao VTI )
- LVOT-diameter
- LVOT VTI
EAE/ASE EJE 2009;10:1-125
ET ET
TTP TTP
Max gr/medel gr < 1.5 tät AS
Max gr/medel gr < 1.75 DSE
Chambers J et al. JASE 2005;18:647-8

Påverkan av BT vid gradering av AS
~10% av pat måttlig tät AS
Little SH et al. Heart 2007;93:848-855

Symptoms
Class I*
Class IIa*
*ESC Guidelines EHJ 2007;28:230-268
ACC/AHA VHD JACC 2008;52:1-142

Summary: An AVA cut-off value for severe stenosis
of 0.8 cm 2 may be more appropriate.

Definition
Low flow, low gradient AS
• Effektiv klaffarea < 1.0 cm 2
• LVEF ≤ 35-40%
• Medelgradient ≤ 30-40 mmHg
(Prevalens ~5%)
Dobutaminstresseko (class IIa rek)
EAE/ASE EJE 2009;10:1-125
Blais C et al. Circ 2006;113:711-721
The Multicenter TOPAS study
ACC/AHA Guidelines JACC 2008

Base
2.5 µg
5 µg
10 µg
20 µg
4K 2K 3K PLAX SAX PW CW Biplan 3D

DSE för bedömning av graden av AS
Lågdos DSE
• 2.5/5µg/kg/min upptill 20 µg/kg/min,
- Avbryt us HR >100 eller ökning med 10-20 slag/
min, risk för arytmi (20% VT 1 )
- AVA > 1.0 cm 2 ej tät
- Tät AS om medelgr > 30 mmHg och AVA < 1.0
cm 2
- Kontraktil reserv EF eller SV > 20% (prev
~70% 2 ), V-max > 0.6 m/s eller medelgr > 10
mmHg 3
1 Bountioukos M et al. J Heart Valv Dis 2003;12:141-6
3 Quere JP et al. Circ 2006;113:1738-1744
3 Grayburn PA et al. Circ 2002;106:763-765

• Fix AS ökning av CO, ökad tryckgr, oför AVA
• Relativ AS Ökning av AVA, ingen ökning av
tryckgr
• Ingen kontraktil reserv oför AVA
DeFilippi CR et al. Am J Cardiol 1995

”Pseudotät” AS:
* Nishimura RA et al Circ 2002;106:809-813
* Blais LR et al. TOPAS study Circ 2006;113:711-721
* Monin JL et al. Circ 2003;108:319-324

Varför är detta viktigt?

Dobutaminbelastning
1 Monin JL et al. Circ 2003;108:319-324
2 Quere JP et al. Circ 2006;113:1738-1744
3 Powell De et al. Arch Intern Med. 2000;160:1337-1341

Kontraktil reserv vs. ej kontraktil reserv
Op. mort
Outcome
Baseline medelgr > 20 mmHg 10% op. mort.
Baseline medelgr ≤ 20 mmHg 44% op.mort.

Avsaknad av KR bättre överlevnad vid AVR vs. medicinsk behandling,
dock op. mort. 22% (kardiogen chock)
Total överlevnad
Tribouilloy C et al. JACC 2009;53:1865-73

Hur skilja tät från pseudotät AS?
Klaff
Pseudotät
– VTI kvot ökar
– AVA ökar (> 1 cm 2 )
– Lite ökning av tryckgr
Klaff resistans = (1333 × MG)/Qmean ≥ 150 dyn*s*cm -5 85% CC
Projected AVA ≤ 1 cm 2 91% CC
Blais C et al. Circ 2006;113:711-721
The Multicenter TOPAS study

Eko:
Sänkt VK funktion, lätt-måttlig AS

Eko:

Vila Dobutaminbelastning

Vila
DSE
V-max 3 m/s
V-max 3 m/s
Pseudotät AS
V-max 0.40 m/s
V-max 0.60 m/s

Picano et al. JACC 2009;54:2251-2260 Monin et al. Circ 2003;108:319-24

Sammanfattning:
• Low-flow, low-gradient AS:
– AVA < 1.0 cm 2 + EF ≤ 35-40% + Medel gradient ≤ 30- 40 mmHg
• VK dysfunktion + AS
– Graden AS underskattas pga. VK dysfunktion
– Graden av AS överskattas pga. VK dysfunktion
• DSE diagnos and prognos:
Icke tät, relativ AS tät fix AS
Kontraktil reserv