Prenatal Record - National Archives and Records Administration

Reproduced at the National Archives
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nata Items Ref~rPnci~q Form Oli•l, Hlstorv Since l.ast Nel"'strual Perf o1
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ITE14 :llf CARll
TO FJPI4 NIIM FR014 TD OA rA T fF:I4 NAI4F:
22l ••••••• 0103 1 5 carrt number (s~qu~nce, torn tvoe, form nu~b~r. revision numb~r)
2'4 ••••••• 0301 I; 14 NTNilB cftse numb~r
2?S ••• OR•1 4 0'303 1'5 16 For~ ~a-3 d~te Cno)
2?6 ••• 0R•'J 4 0301 17 t8 Form 08•3 d~te (jayl
217 ••• 08•3 4 0301 1q 20 For~ ns-3 d~t~ fyr)
2?H ••• OR·3 6 0103 21 21 Sfc~ fn any wav
219 ••• OR•'J 7 010'3 2?. ?2 He~~ache
210 ••• 0A•l 8 0303 21 73 Vtsual ~isturhanc~
211 ••• oR-3 9 0101 24 ?4 wea~ness: numhness: dtz~iness
212 ••• OR•3 10
0101 2~ ?5 Vonltlnq
213 ••• 0R•3 11
0301 2f; ?6 Paln, andomen, oelvts, ~ac~
214 ••• oR-1 1? 0303 27 ?7 Urt"arv urqency: 1vsurta
215 ••• OR•] 13
0301 2P 28 Olarrhea
236 ••• 01\•3 14
0303 2q ?9 Cnld: sore throat: cou~h
2H ••• OR·3 15 0'301 30 30 Fever
23B ••• OR•3 16
0'303 31 31 Eye lnflammatlon
219 ••• OR•] t 7
0101 32 12 Rash: s~ln condftton
240eoe0R•] 18
0303 H 33 J~undtce
241 ••• oA-J 1q
0301 34 34 swollPn ~lands
242 ••• 0R•] 20
0303 3'5 35 Colrt sores
24l ••• UR•3 21 030] 36 16 Bnlls: abcessPd teeth
244 ••• 01~-1 22 0301 31 17 Earache
24S ••• OR•3 23 0101 ]A 38 Swellfn~ of teet or le~s
246 ••• 0R•3 24 030'3 3Q 19 Swellfnq ot han1s or f~ce
247 ••• 01\•3 2o; 0301 41) 40 Va~ln~l bleedtno
24B ••• OR•'J 26 0101 41 41 F~lnttnq
249 ••• 0R•3 27 0301 4?. 42 Convulsions
2'50 ••• 01\•1 28 0101 41 43 Accident; ootson: ln1urv
2'51 ••• 0R•'J 29 0101 44 44 Oneratlon: sur~erv
2'52 ••• 01\-3 30 0301 4'5 45 R~dt~tlon: x-r~v
2'53 ••• 01\•l 31 0301 46 46 ~tr travel
2'54 ••• oR-'3 n 0303 47 47 In1ection: vaccination
25S, •• OR•'J 3'3 0101 48 48 InfPctinus 11sease at ho~~
2~6 ••• 0R•1 )4 0301 49 49 Pet tn hom~, sic~
2S7 ••• oA-1 3o; 0301 so ~o
2o;H •• ,OR•1 )6
0101 51 52
wnr~s outsi1e ho~e
2o;9 ••• 0R•1 37
0101 51 ~3
260 ••• 0R•1 39
0301 54 54
Intercourse frequ~ncy
s~okinq hfstory, ever smo~ert
s~o~lnq hlstorv, at l~ast 5 oacks
2t;l.,.OR•3 H 0303 so; 56 ~moklnq htstorv, tot91 vears
2fi2 ••• 0R•3 40 0101 57 ~8 S~o~inq hlstorv, ~1~ St8rtert
263.,.oR-J 41 0]01 sq fiO Smo~lnq history, ~~e stooped
264 ••• 0R•3 4?. 0101 61 f;2 smokll"'q history, lar~est rt~flY anount