Sigortalı Bilgi islem formu - Allianz Emeklilik

SİGORTALI İŞLEM / BİLGİ DEĞİŞİKLİK FORMUSigortalınınTC Kimlik NoAdı SoyadıSigortalı No(’Özel Birikim’ Sigortası için)Baba AdıKart NoPoliçe NoYabancı Kimlik No(Yabancı Uyruklu ise)Vergi Kimlik NoVegi DairesiLütfen isteğiniz ile ilgili numaralı kutucukların yanına (x) işareti koyup ilgili bölümleri doldurunuz.KREDİ KARTI İŞLEMLERİİleride yeni bir yazılı talimatla durdurmanızı bildirene kadar, bu poliçem ve bundan sonrakiyenileme poliçemin pirimlerinin (peşinat ve taksitleri) aşağıdaki gibi kredi kartı hesabımdantahsili için size yetki veriyorum. Poliçe ödemeleriniz için bildirdiğiniz kredi kartının son kullanımtarihi dolsa dahi, bankanızın onay vermesi halinde; prim ödemeleriniz gerçekleştirilecektir.ŞİRKET KULLANIMI İÇİN BU ALANI BOŞ BIRAKINIZ.Sisteminizde kayıtlı kredi kartımın son kullanım tarihi aşağıdaki gibi değişmiştir.Kredi kartı ile ödeme yapmaktan vazgeçtim. Lütfen aşağıdaki kredi kartı bilgiminizdensilip, adresime Banka Ödeme kuponlarını gönderiniz (YKB şubelerine yatıracağım).Silinecek olanYeni / Girilecek olanKart CinsiVisaMasterKredi Kart NoSon Kullanım Tarihi/PRİM ARTIRMA(Özel Birikim, Büyüyen Çocuk, Birleşik Hayat gibi birikimli hayat sigortaları içindir.)Yukarıda numarasını verdiğim...........................................................................................Poliçe koşullarına uygun ilk taksit vadesinde prim artış işlemini yapınız.Mevcut prim taksit tutarıÖdemek istediğim yeni primPrim Ödeme Periyodum (Aylık / 3 / 6 / 12 ayda bir olarak)Prim artışı,’Büyüyen Çocuk Sigortası’ için ise çocuğun adı soyadısigortası poliçemin prim taksitlerini artırmak istiyorumÖZEL BİRİKİM YILLIK HAYATPLAN DEĞİŞİKLİĞİYukarıda numarasını verdiğimPlan AdıVefat TeminatıTemel Koruma PlanıAile Koruma PlanıKapsamlı Hayat veSağlık Koruma PlanıKanser Koruma PlanıEsnek Plan*Teminat BedeliTemel Koruma PlanıAile Koruma PlanıKritik HastalıklarKoruma PlanıBirikim Planı**BronzGümüşAltınKaza SonucuDaimi MaluliyetTeminatıHastalık SonucuDaimi MaluliyetTeminatıKaza SonucuTedaviMasraflarıTeminatı (Yıllık)Hastane YatışTeminatıAylık Prim X 100 Aylık Prim X 100 Aylık Prim X 100 Aylık Prim X *20 Aylık Prim X *1Aylık Prim X 200Aylık Prim X 400.........................................................................Aylık Prim X 200Aylık Prim X 400Aylık Prim X 200Aylık Prim X 400Aylık Prim X *30Aylık Prim X *40sigortası poliçemin plan ve / veya teminat bedelini artırmak istiyorum.Aylık Prim X *1,5Aylık Prim X *2Kritik HastalıklarTeminatı*Aylık Prim X 100Aylık Prim X 200Aylık Prim X 400Kaza SonucuVefatTeminatı*(İlaveten)* Yıllık Hayat Poliçesi’nde; Esnek Plan içerisinde Kritik Hastalıklar ve Kanser Teminatı’ndan sadece biri seçilebilir. Vefat Teminatı’na ek olarak seçmek istediğiniz teminatları işaretleyiniz.**Özel Birikim Poliçesi’nde; Brikim Planı’nda risk teminatları olmadığından Teminat Tipi seçilmez. Seçilmesi halinde işlem seçimi dikkate alınmayacaktır.KanserTeminatı*TopluTaşıttaKaza SonucuVefat(İlaveten)*KazaSonucuGündelikTazminatTeminatı