Keep EVLW in mind - PULSION Medical Systems SE

Keep EVLW in mind: 

theory and practise 

AB Johan Groeneveld MD PhD FCCP FCCM, 

Intensive Care, VUmc, Amsterdam 

ICaRVU

Central venous catheter 

PiCCOplus setup 

Injectate temperature 

sensor housing 

Injectate temperature sensor cable 

Temperature interface cable 

Arterial thermodilution catheter 

13.03 16.28 TB37.0 

AP 140 

AP 

PCCI 

PULSION disposable pressure transducer 

117 92 

(CVP) 5 

SVRI 2762 

PC 

CI 3.24 

HR 78 

SVI 42 

SVV 5% 

dPmx 1140 

(GEDI) 625 

Pressure cable

Transpulmonary thermal dilution

ITTV = CO * 

MTt TDa 

PTV = CO * DSt TDa 

GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV 

ITBV = 1.25 * GEDV 

EVLW = ITTV - 

ITBV 

Calculation of volumes 

RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV 

PTV 

PTV 

RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV 

EVLW 

EVLW

Multivariate Analysis With ICU Outcome as 

the Dependent Factor 

Odds Ratio (95% Confidence Interval) p Value 

Cancer 4.4 (1.6–12.1) 0.005 

High tidal volume 2.3 (1.2–4.4) 0.011 

Mean SOFA score 1.4 (1.3–1.6) 0.001 

Mean fluid balance 1.5 (1.1–1.9) 0.003

A circle of deleterious overhydration 

Too much 

fluids 

Hypotension 

ARDS ? 

Oliguria 

Wet lungs 

Hypoxemia 

PEEP 

Groeneveld AB, 

Polderman KH. 

Critical Care 2005

Pulmonay vascular 

permeability index 

Extra Vascular 

Lung Water 


PBV PVPI = 

Normal lungs 

normal ITBV or 

Pulmonary Blood 

PBV 

Volume 

PBV 

PBV 

PVPI = 

normal 

PVPI = 

increased 

normal 

normal 



ITBV or 

PBV 




� 

� 

� 

ITBV or PBV 

normal 

Hydrostatic 

oedema 

Permeability 

oedema

○ non-sepsis 

● sepsis 

J Crit Care, 

in press

Case histories: what about 

clinical practise ? 

Some more research…..

Case 1 

� Female, 60 years 

� Acute congestive heart failure with respiratory failure 

� Endotracheal intubation, admission ICU 

� Diagnosis: Acute coronary syndrome 

� Transfer to VUMC for PCI 

� Instent thrombosis LAD -> PCI and re-stenting 

� Haemodynamically unstable. Insertion IABP 

� Admission ICU, severe respiratory problems 

� Ventilation in prone position after insertion PiCCO catheter 

� F i O 2 100%, PEEP 22 cm H 2 O. BGA: 7.12/68/70/22/-8/0.93 

� Sinus tachycardia 134 b/min, MAP 100 mmHg, CVD 11 

mmHg, diuresis 0 ml/h 

� Norepinephrine 0.84 µg/kg/min

PiCCO 

-CI 3.2 L/min/m 2 

-GEDVI 921 ml/m 2 

-EVLW 47 ml/kg 

-SVV 18% 

-PPV 6% 

Ventilator 

-F i O 2 100% 

-PEEP 22 cmH 2 0 

-MV 10.9 l/min 

-P a O 2 70 mmHg 

DAY 1

PiCCO 




-SVV 11% 

-PPV 14% 

Ventilator 

-F i O2 40% 

-PEEP 20 cmH20 

-MV 10 l/min 


DAY 2

PiCCO 




-SVV 3% 

-PPV 3% 

Ventilator 

-F i O 2 40% 

-PEEP 20 cmH20 

-MV 11.3 l/min 

-P a O 2 114 mmHg 

DAY 3

Case 2 

� 24-y male; multiple trauma after car accident 

� Respiratory insufficiency, SO 2 75%, CGS 5, 

intubation + MV 

� CT brain normal 

� Neurological recovery 

� Day 4: respiratory insufficiency, prone 

positioning 

� HR 150/min; MAP 55-70 mm Hg, CVP 5 mm 

Hg 

� Shock and ARDS, following thoracic (lung, 

heart) contusion ?

Shock and pulmonary 

oedema 

Cause of hypotension ? 

1. Hypovolemia 

2. Pump failure (contusion) 

3. Distributive shock (trauma; 

sepsis) 

Cause of ARDS ? 

1. Lung contusion 

2. Indirect: trauma, overhydration 

• CO = 12-15 l/min 

• SVR = 400-500 

dynessec/cm 5 

• GEDVI = 900 ml/m 2 

• SVV = 10-12% 

• EVLW = 19-24 ml/kg

• Fluid loading ? 

• Fluid unloading + 

norepinephrine ? 

Therapy ? 

� Start diuretics 

� Within 2 days: 

– GEDVI to 680 ml/m 2 

– SVV to 18-20% 

– CO to 6-8 l/min 

– MAP stable with NE 

– EVLW 16 >12 > 9 > 6 

ml/kg 

– Satisfied ?

Conclusions 

� Transpulmonary thermodilution is the only 

bedside technique for direct assessment of 

pulmonary oedema. 

� While monitoring may be helpful in 

individual cases (for diagnosis and 

management), future studies should be 

directed at patient-centered outcomes.

Potential pitfalls 

� No perfusion (embolism) 

� Some types of direct oedema 

� Large aneurysms and other erroneous 

volume measurements

The PAC/PiCCO trial. 

Comparison of pressure- and volume-guided fluid management in the critically ill: the PAC- 

PiCCO trial. 

In collaboration with: 

A. Beishuizen 

H. Biermann 

R.B.G.E. Breukers 

A.R.J. Girbes 

E.R. Rijnsburger 

E.G.M. Smit 

J.J. Spijkstra 

R.J.M. Strack van Schijndel 

A.N. Tacx 

Ronald J. Trof and A.B. Johan Groeneveld, principal investigators. 

Sponsor: Pulsion Medical Systems, München, Germany

dus: 

Longoedeem, hypotensie, lage CVD en hypervolemie 

Dramatisch herstel EVLW na ontwateren

Case 2 

� Male, 72 years 

� Resuscitation due VF 

� Admission to ICU 

� Severe respiratory problems (80% F i O 2 , PEEP 17 cm H 2 O, 

ABG: 7.30/35/78/-9/0.97) 

� Hemodynamically unstable (MAP 65 mmHg, CVD 8 mmHg) 

� Oliguria 

� Norepinephrine 0.92 microg/kg/min 

� Insertion PiCCO cathether before prone position

PiCCO 




-SVV 12% 

-PPV 6% 

Ventilator 

-F i O 2 80% 



DAY 1

� Despite high-dose vasopressor therapy 

� Because of high EVLW together with normal-high filling 

volumes and severe respiratory problems: 

� Start isolated ultrafiltration by CVVH 50 mL/h increasing to 

100 mL/h within a few hours. 

� No impairment hemodynamically 

� Increase in cardiac output

PiCCO 




-SVV 16% 

-PPV 12% 

Ventilator 

-F i O 2 50% 


-P a O 2 130 mmHg 

DAY 3

Other fluid overload 

syndromes 

� Pleural fluid and compression atelectasis 

� Ascitic fluid and IAH 

� Extremity compartment syndromes

The bad/ugly bad/ ugly 

� Poorly guided fluid infusion easily results 

in overhydration with systemic (gut) and 

pulmonary edema 

� This may increase morbidity and mortality

Casus 1 

� Vrouw, 60 jaar (presentatie ziekenhuis in regio) 

� Acute hartfalen en respiratoir falen 

� Intubatie en opname IC aldaar 

� Diagnose: Acuut coronair syndroom 

� Overname VUMC voor PCI 

� In-stent thrombose LAD �PCI en re-stenting 

� Hemodynamisch instabiel waarvoor IABP 

� Bij opname IC alhier, ernstige respiratoire problemen 

� Beademing in buikligging na inbrengen PiCCO 

catheter 

� FiO 2 100%, PEEP 22 cmH 2 0.

PiCCO 




-SVV 18% 

-PPV 6% 

Beademing 

-FiO 2 100% 


-AMV 10.9 l/min 

-pO 2 70 mmHg 

R 

E 

S 

U 

L 

T 

S 

T 

H 

E 

R 

A 

P 

Y 

T 

A 

R 

G 

E 

T 

1. 

2. 

DAG 1 

CI (l/min/m 2 ) 

GEDI (ml/m 2 ) 

or ITBI (ml/m 2 ) 

ELWI (ml/kg) 



CFI (1/min) 

or GEF (%) 

ELWI (ml/kg) 

(slowly responding) 

700 

>850 

10 10 

V+ 

V+! 

OK! 

V- 

>700 700-800 

>850 850-1000 

PiCCO 




-SVV 11% 

-PPV 14% 


-FiO 2 40% 


-AMV 10 l/min 

-PO 2 93 mmHg 

DAG 2

PiCCO 




-SVV 3% 

-PPV 3% 


-FiO 2 40% 



-PO 2 114 mmHg 

DAG 3

� Man, 72 jaar 

Casus 2 

� Reanimatie op basis van VF 

� Opname IC 

� Ernstige respiratoire problemen: FiO 2 80%, PEEP 

17 cmH 20 

pH 7.30; pCO 2 35 mmHg; pO 2 78 mmHg; Bic 15 mmol/l; 

BE -9; sat 97% 

� Hemodynamisch matig�MAP 55 mmHg, CVD 8 

H

PiCCO 




-SVV 12% 

-PPV 6% 

Ventilator 

-FiO 2 80% 


-PO 2 83 mmHg 

R 

E 

S 

U 

L 

T 

S 

T 

H 

E 

R 

A 

P 

Y 

DAG 1 




ELWI (ml/kg) 

700 

>850 

700-800 

850-1000 

>700 

>850 

T 2. 

A 

Optimise to SVV** (%) 30 

>4.5 

>25 

>5.5 

>30 

T 

≤10 ≤10

� De hoge EVLW-waarde in combinatie met 

normaal-hoge vullings volumina en de ernstige 

respiratoire problemen 

� Ondanks hoge dosering vasopressoren � 

starten geïsoleerde ultrafiltratie middels 

CVVH, beginnend met 50 cc/uur en verhoogd 

tot 100 cc/uur 

G h d i h l ht i

PiCCO 




-SVV 16% 

-PPV 12% 

Ventilator 

-FiO 2 50% 



DAG 3

Casus 3 

� Man 57 jaar 

� Resectie LBK, n phrenicus � refen 

diafragma 

� Dag later � luxatie en torsie hart met 

uitscheuren pericard � totale pericard 

resectie 

� Respiratoir insufficiënt bij atelectase LOK, 

LWI en COPD � klinische uitputting � 

intubatie 

� Geringe hoeveelheid noradrenaline na

PiCCO 




-SVV 7% 

ScvO 2 60% 

OPNAME 

500 ml GELOFUSINE 

PiCCO 




-SVV 6% 

ScvO 2 62%

PiCCO 




-SVV 6% 

ScvO 2 62% 

Start ENOXIMONE 

PiCCO 




-SVV 23% 

ScvO 2 66%

Casus 3 


� Resectie LBK, n phrenicus � refen 

diafragma 



resectie 





PiCCO 




-SVV 7% 

ScvO 2 60% 

OPNAME 


PiCCO 




-SVV 6% 

ScvO 2 62%

PiCCO 




-SVV 6% 

ScvO 2 62% 


PiCCO 




-SVV 23% 

ScvO 2 66%

Murray et al. 

Am Rev Respir Dis. 1988 

Sep;138(3):720-3.

Lung injury score 

S G HES A 

t=O 1.00 (0.25-2.75) 1.12 (0.25-2.00) 1.00 (0.25-2.00) 0.75 (0.25-2.00) 

1 b 

t=90 1.00 (0.25-2.75) 1.25 (0.50-2.75) 1.00 (0.50-2.25) 1.00 (0.25-2.50)

PLI t=90 vs t=0, min-1 

0.080 

0.040 

0.000 

-0.040 

PLI, /min 

cardiac surgery vascular surgery 

� 

� 

NaCl Gelatin HES Albumin 

fluid 

� 

� 

� 

� 


fluid

EVLW t=90 vs t=0 

2.0 

0.0 

-2.0 

-4.0 

EVLW, mL/kg 

cardiac surgery vascular surgery 


fluid 

� 

� 

� 


fluid

Our model: 

Final conclusion 

Little (increase of) 

pulmonary edema, 

independent of COP Substantial 

pulmonary edema 

formation; effect 

of COP dependent 

on permeability

Some enjoy the fluids and 

others don’t……… 

don ……….

Too much of anything anything 

is bad 

The effect of too many, 

heavy fluid bags ?

Fluid guidance ??

CV bolus injection 

Transpulmonary thermodilution method 

ETV 

RAEDV RVEDV PBV 

−Δ T 

[°C] 

0,6 

0,4 

0,2 

ETV 

0,0 

0 10 20 30 40 50 

Injection 

arterial TD 

catheter 

LAEDV LVEDV 

[s]

Global end-diastolic end diastolic volume 

Global end-diastolic Volume 

(GEDV) = end-diastolic blood 

volume in the 4 chambers of the 

heart. 

GEDV = ITTV - PTV 

GEDV 

RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV 

ITTV

ITBV TD (ml) 

Intrathoracic blood volume 

ITBV = PBV + GEDV 

ITBV = 1.25 x GEDV 

r = 0.96 

ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml] 

RAEDV 

RVEDV PBV LAEDV LVEDV 

GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients 

Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

= 

ITTV 

ITBV 


ExtraVascular Lung Water, 



PTV 




WP-guided 

EVLW-guided

Am Rev Respir Dis. 1992 May;145(5):990-8.

Do we need to repeat this study ?

PiCCO workshop MST 

Albertus Beishuizen 

intensivist

Global eind-diastolisch eind diastolisch volume 

• Global End-Diastolic Volume 

(GEDV) = het eind-diastolische 

bloed-volume aanwezig in de 4- 

”kamers” van het hart. 

GEDV = ITTV – PTV 

ITTV = MTt x flow (CO) 

PTV=DSt x flow 

GEDV 

RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV 

ITTV

ITBV TD (ml) 

Intrathoracaal bloedvolume 

ITBV = PBV + GEDV 

r = 0.96 

ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml] 

RAEDV 

RVEDV PBV LAEDV LVEDV 

ITBV kan direct worden gemeten met de thermal dye dilution technique (COLD System) en uit studies 

is gebleken dat ITBV 25% groter is dan GEDV, gemeten met de single thermodilution technique 

(PiCCO) ITBV = 1,25 x GEDV 

GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients 

Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000

Extravasculair Long Water 

• Extravasculair Long Water (EVLW) is de hoeveelheid water in de longen 

= 

ITTV 

ITBV 



PTV 




Pulmonale Vasculaire Permeabiliteits Index 

Extra Vasculair 

Long Water 

PBV 

Pulmonaal Bloed 

Volume 

PVPI = 

normaal 


PBV 

normaal 

Normale longen 

PBV 

PBV 

PVPI = 

normaal 

PVPI = 

toegenomen 

normaal 

toegenomen 


PBV 

toegenomen 

toegenomen 


PBV 

normaal 

� 

� 

� 

Hydrostatisch 

longoedeem 

Permeabiliteits 

longoedeem

Beat to Beat Cardiac Output 

Top en dal van de bloeddruk-curve is afhankelijk 

van de aorta compliantie van patient 

P [mm Hg] 

PCCO = cal • HR • ⌠ P(t) dP 

( + C(p) • ) dt 

⌡ SVR dt 

Systole 

Patient-specific calibration factor 

(determined by thermodilution) 

Heart 

rate 

Area under 

pressure curve 

t [s] 

Aortic 

compliance 

P(t), Systole P(t), Diastole 

Na calibratie is het pulse contour algorithme in staat slag-op-slag cardiac 

output te bepalen. 

Shape of 

pressure curve

Pulse Pressure Variation 

Pulse pressure variation (PPV) is de variatie van de polsdruk gedurende één 

beademingscyclus 

PP max 

PP min 

PPV = 

PP max – PP 

PP mean 

PPmin min 

PP mean 

PPV: 

- gemeten met een tijdsinterval van 30 sec 

- alleen toe te passen bij patiënten met volledig gecontroleerde beademing én NSR

PiCCO en klinische vragen 

CO GEDV SVV SVR EVLW 

Volume 

Wat is de huidige situatie?.………..……..………….………. Cardiac Output! 

Wat is de preload?.……………….................. Global End-Diastolic Volume! 

Neemt de CO toe bij toedienen volume?............ Stroke Volume Variation! 

……… Pulse Pressure Variation! 

Zijn de longen nog droog?...…….……...…..…. Extravascular Lung Water! 

Drugs

Casus 1 

• Vrouw, 60 jaar (presentatie ziekenhuis in regio) 

• Acuut cardiaal en respiratoir falen 

• Intubatie en opname IC aldaar 

• Diagnose: Acuut coronair syndroom 

• Overname VUmc voor PCI 

• In-stent thrombose LAD � PCI en re-stenting 

• Hemodynamisch instabiel waarvoor IABP 

• Bij opname IC alhier, ernstige respiratoire problemen 

• Beademing in buikligging na inbrengen PiCCO catheter 

• FiO2100%, PEEP 22 cmH20. pH 7.12 / pCO2 68 mmHg / pO2 70 mmHg / Bic 22 mmol/L / 

BE -8 mmol/L / sat 93% 

• Sinustachycardie 134/min, MAP 65 mmHg, CVD 11 mmHg, diurese 

0 ml/uur 

• Noradrenaline 0.84 μg/kg/min

PiCCO 



-EVLWI 47 ml/kg 

-SVV 18% 

-PPV 6% 


-FiO 2 100% 



-pO 2 70 mmHg 

R 

E 

S 

U 

L 

T 

S 

T 

H 

E 

R 

A 

P 

Y 

T 

A 

R 

G 

E 

T 

1. 

2. 

DAG 1 




ELWI (ml/kg) 



CFI (1/min) 

or GEF (%) 

ELWI (ml/kg) 

(slowly responding) 

700 

>850 

10 10 

V+ 

V+! 

OK! 

V- 

>700 700-800 

>850 850-1000 

PiCCO 




-SVV 11% 

-PPV 14% 


-FiO 2 40% 


-AMV 10 l/min 

-PO 2 93 mmHg 

DAG 2

PiCCO 




-SVV 3% 

-PPV 3% 


-FiO 2 40% 




DAG 3

Casus 2 

• Man, 72 jaar 

• Reanimatie op basis van VF 

• Opname IC – therapeutisch hypothermie 

• Ernstige respiratoire problemen: FiO2 80%, PEEP 17 cmH20 pH 7.30 / pCO2 35 mmHg / pO2 78 mmHg / Bic 15 mmol/L / 

BE -9 / sat 97% 

• Hemodynamisch matig �MAP 55 mmHg, CVD 8 mmHg 

• Oliguur 

• Noradrenaline 0.92 μg/kg/min 

• Beademing in buikligging na inbrengen PiCCO cathether

PiCCO 




-SVV 12% 

-PPV 6% 


-FiO 2 80% 


-PO 2 78 mmHg 

R 

E 

S 

U 

L 

T 

S 

T 

H 

E 

R 

A 

P 

Y 

DAG 1 




ELWI (ml/kg) 

700 

>850 

700-800 

850-1000 

>700 

>850 

T 2. 

A 

Optimise to SVV** (%) 30 

>4.5 

>25 

>5.5 

>30 

T 

≤10 ≤10

• De hoge EVLW-waarde in combinatie met normaal-hoge 

vullings volumina en de ernstige respiratoire problemen 

• Ondanks hoge dosering vasopressoren � 

starten geïsoleerde ultrafiltratie via CVVH 

• Geen hemodynamische verslechtering 

• Toename cardiac output

PiCCO 




-SVV 16% 

-PPV 12% 


-FiO 2 50% 



DAG 3

Casus 3 


� Resectie LBK, n phrenicus � reven 

diafragma 



resectie 





PiCCO 




-SVV 7% 

ScvO 2 60% 

OPNAME 


PiCCO 




-SVV 6% 

ScvO 2 62%

PiCCO 




-SVV 6% 

ScvO 2 62% 


PiCCO 




-SVV 23% 

ScvO 2 66%

� Man 60 jr 

� Koorts, rillingen, 

hoesten 

� Dbz vlekkerige 

afwijkingen 

Casus 4 

� BP 90/70 mmHg 

� HR 155 = BPM 

� CVD = 5 cmH2O 

� oligurie 

� PaO2/FiO2 = 80 

� PEEP 16 

Wat te doen ?

� ScvO2=69% 

� CO = 15 l/min 

� SVR = 400 

� GEDI = 900 

� EVLW = 23 ml/kg 

Casus 4

Casus 5 

� Vrouw 74 jaar, geraakt door auto, 

langdurig beklemd 

� Na 1 uur op EH; 

� GCS=3;BP = 70/45, HR 56 

� Oorzaak: 

1. Hypovolemie? 

2. Bloeding ? 

3. Cardiale contusie? 

4. Myocard infarct?

� Echo (FAST) = geen vrij vocht 

� TTE = goede LV/RV functie, adequaat LV 

eind- diastolisch volume.

� Opname ICU 

– Maxillo-faciale fracturen 

– C7 fractuur 

– Trauma capitis - SAB 

– Bilaterale long contusie 

– VB tot nu: 3500 ml. 

– Beademd/gesedeerd 

– Noradrenaline gestart ivm persisterende hypotensie: 

� Reeds centrale lijn: CVD 10

� Wat is jullie interpretatie van deze 

data? 

1. Hypovolemie? 

2. Cor contusie? 

3. Longembolie? 

4. Hoog spinaal letsel? 

• HR = 104 

•SaO2 = 98% 

• BP = 131/71 

• CO = 1.78 l/min 

• SVV = 26%

Wil iemand nog meer weten ? 

� CI = 1.1 

l/min 

� GEDVI = 420 ml/m 2 

� EVLWI = 6.5 

ml/kg

Afname SVV na fluid loading

Dus: 

Lage CO tgv hypovolemie (laag GEDVI, 

hoog SVV) 

CO stijgt en SVV daalt na volume-therapie

Casus 6 

� Man 65 jaar, met ernstig coronarialijden 

en hartfalen in VG 

� Ondergaat PTA/stenting carotis stenose 

� Ascal/plavix

Baseline CXR

eloop 

� +2 verward; op CT grote frontale bloeding 

� +3 progressieve dyspnoe, sat 76%, RR 90/40 

� Naar ICU, intubatie 

� RR 100/50 HR 110 sat 92% bij PEEP 10 FiO2 

100% 

� ECG: ST, LBTB 

� Meest wsch diagnose ???. 

1. Astma cardiale 

2. AMI

� Morfine/lasix 

� Diurese ++ 

� RR 85/40 HR 110 

� TTE: matige LV, M 

� CO 2.2

� Zal deze patient op vocht responderen ? 

1. Nee, acuut hartfalen 

2. Nee, fluid overloaded 

3. Nee, acuut MI 

4. Ja, hij is hypovolemisch.

PiCCO parameters 

� CO = 1.8 - 2.2 l/min 

� GEDVI = 500 

ml/m 2 

� EVLWI = 15 

ml/kgWat 

Wat te doen ? 

� SVV = 25-30%

Dopamine, dobutamine, NTG 

Fluid challenge 250-250 

CO 

SVV

Verder beloop 

� Dag 2: Agitatie, tachycardie, tachypnoe, ernstige 

hypoxaemie 

Dag 4 

CO = 4-5 l/min 

GEDVI = 650 ml/m2 

EVLW = 10 ml/kg 

ELWI trend

Dus: 

Hypotensie, laag CO, hypoxemie en verhoogd 

EVLW in een patient met hartfalen en IHD. 

Correctie van hypovolemie verbetert CO, 

maar leidt tot longoedeem wv ontwateren

Casus 8 

� Gezonde vrouw 27 jaar met pijn L na recent 

starten met fitness 

� Helder, heftige pijn met zwelling 

� HR 120 RR 110/50 temp 38 (EHBO) 

� Epileptisch insult, 

� Intubatie, RR 100/50 perifeer klam/koud 

� X-foto: vergroot cor 

� Labs: Ph 7.3 pCO2 39 pO2 136 lactaat 6 Hb 9 

leuco 30 tromb 245

Werkdiagnose ? 

� Massale longembolie bij DVT 

� CT: bdz PV, geen long-embolien 

� Echo cor: zeer slechte LVF, geen PH 

� diagnose ? 

� Myocarditis ? Sepsis ? Infarct ? Toch 

embolie ? 

� naar IC: gesedeerd RR 70/40 HR 120 

� Dopamine + PICCO

PiCCO parameters 

� CO = 7 l/min 

� GEDVI = 580 ml/m 2 

� EVLWI = 8 ml/kg 

� SVR = 560 

� SVV = 3% 

� Werkdiagnose nu ? 

� Sepsis, embolie, myocarditis ?

ICU 

� LO: warme kuit, extreem 

� Echo: vocht 

� Aspiraat: groep A streptococ 

� Debridement, fasciotomie, onstlag na 4 wkn

Casus 9 

Secundair AML bij NHL 

Pancytopenie na CT 

Ivm sepsis naar IC 

Hemodynamiek BP 90/50mmHg, HR 150 SR, CVP 11mmHg 

Respiratie SaO 2 99% bj 2L O 2 

Abdomen ernstige diarhee 

Renaal cumulatieve 24h diurese 400ml 

Laboratorium Hb 4.1, Leuco

Haemodynamiek • agressief vullen, cathecholamines 

• echo cor: goede LV 

• CVD stijgt van 11 naar 15mmHg 

Respiratie • verslechtering SaO 2 90% bij 15L O 2 /min, pO 2 69mmHg, pCO 2 39mmHg, 

RR 40/min 

• X: longoedeem ++ 

• NIV 

Renaal • oligurei (ondanks diuretica) 

Infectiologisch • E. Coli in BK 

Diagnose: sepsis/MODS

Problemen 

Haemodynamiek • meer volume bij toename cathechol-behoefte en goede pomp functie 

• wat is volume status bij intieel hoge CVD, diarhee, oligurie 

Respiratie • longoedeem 

• intubatie bij leucopene patient ? 

Renaal • ARF

PICCO dag 1 

Cardiac 

Index 

GEDVI 

ELWI 

SVRI 

CVP 

Initieel 

3.4 

760 

14 

950 

16 

- continueren nor 

-volume ogv GEDVI 

Normaal 

3.0 – 5.0 l/min/m 2 

680 - 800 ml/m 2 

3.0 – 7.0 ml/kg 

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m 2 

2 - 8 mmHg

Dag 2 

CI 

GEDVI 

ELWI 

SVRI 

CVP 

3.5 

780 

14 

990 

16 

Normaal 


680 - 800 ml/m 2 

3.0 – 7.0 ml/kg 

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m 2 

2 - 8 mmHg 

GEDVI met volume therapie hoog-normaal, zonder toename van ELWI

Aanvullende therapie 

- NIV 

- breed-spectrum ab 

- hydrocortison / GCSF 

beloop 

- stabilisatie hemodynamiek 

- lage nor-behoefte 

- streven naar negatieve VB mbv PICCO

Dag 3 

CI 

GEDVI 

EVLWI 

SVRI 

CVP 

3.2 

750 

8 

1810 

14 

- stabilisatie 

- staken noradrenaline 

-Lasix 

Normaal 


680 - 800 ml/m 2 

3.0 – 7.0 ml/kg 

1700 - 2400 dyn*s*cm 5 m 2 

2 - 8 mmHg

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

Nor 

CVD 


GEDVI 

SVRI 

CI 

Dag 1 

Day 2 

Dag 3 

Dag 4 

Dag 5 

CI 

HI 

GEDVI Blijft normaal 

ITBI 


CVP 

Ondanks volume/ontwateren, relatief 

constant 

EVLW Ogv longwater titratie volume waarbij 

longoedeem vermeden wordt 

SVR 

Initieel hoog, ondanks volume 

Nordepletie

Casus 10 

� 55 jaar man met in VG AML 

� Nu acuut RF, 7 kg gewicht toename 

ondanks diarhee 

� CVD 32 -> lasix 

� Op IC: AF 34, temp 34.4, MAP 59 ST 140 

� Intubatie wgs uitputting; PEEP 15; P/F ratio 

115 

� Zwak AG + rhochi 

� Licht buik distensie

PICCO 

� CI 5.1 SVRI 700 -> sepsis ? 

� CVD 24 

� SVV 15% 

� GEDI 650 

� -> ondervulling ondanks hoge CVD? 

� BK: enterococcen; FK: Clostridium 

� Aanvankelijk fluid responsive 

� Tevens cathecholamines 

� Oligurie-anurie (12 liter VB +) 

� Verdere fluid resuscitatie; P/F 75 CVD 29; MAP 65; SVV 

13%;GEDI 780, EVLW12-> 17 

� Wat nog meer ? 

� IAP 28 door toxic megacolon wv colectomie 

� CVVH IAP 16; ELWI 13; P/F 175 CVD 18-22; SVV 10-

Dus; 

� Vullingsdrukken vals-hoog door hoge 

intrathoracale drukken gerelateerd aan IAP 

of PEEP 

� SVV niet een marker van preload maar 

meer van fluid responsiveness 

� Flow (CI) discrimineert niet tsusen onderovervulling 

� Na initiele resuscitatie: wanneer stoppen 

met vullen /

Vragen?

Potentiele problemen zonder PiCCO bij deze patient 

Diarrhee 

diaphorese 

Moeizame 

assessment 

vocht-deficit 

Hoge CVD 

Volume ? 

Matige Diurese Constante CO 

Volume ? 

Volume ?

5 

3 

7 

3 

Cardiac Output 


Preload 

Inadequate preload noodzaakt volume 

toediening

5 

3 

7 

3 



Preload 

Inadequate preload should be treated 

initially with volume administration 

Continueren volume totdat EVLW 

stijgt

Practical Approach 

Therapy Guidance with PiCCO Technology 

5 

3 

7 

3 



Preload 

Inadequate preload should be treated 

initially with volume administration 

Volume administration causes an 

increase in EVLW 

Volume verwijderen tot EVLW niet 

meer of langzaam daalt (preload 

monitoring!) 

Volume moet ip leiden tot toename 

van preload, of toename 

longoedeem( EVLW)

Keep EVLW in mind - PULSION Medical Systems SE

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?