MCOT Public Company Limited

้หนังสือมอบฉันทะแบบ ค.Proxy Form C(แบบที่ใช้เฉพาะกรณีผู้ถือหุ้นเป็ นผู้ลงทุนต่างประเทศและแต่งตั ้งให้คัสโตเดียน (Custodian) ในประเทศไทยเป็ นผู้รับฝากและดูแลผู้ถือหุ้น)(for foreign shareholders who authorize the Custodian in Thailand to take care of the shares being held.)เขียนที่ / Made at ……………………………………….วันที่/ Date ………เดือน/ Month ……………………พ.ศ. / Year ………….1. ข้าพเจ้า / I/We ……………………………………………………สัญชาติ/ Nationality.........................................................................ส านักงานตั ้งอยู่เลขที่ / Residing at No.…….…ถนน / Road …………………………….ต าบล/แขวง /Sub district ………………………อ าเภอ/เขต / District ……………………….จังหวัด / Province …………………….…..รหัสไปรษณีย์ / Postal Code …………………..ในฐานะผู้ประกอบธุรกิจเป็ นผู้รับฝากและดูแลหุ้นให้กับ.............................................................................................................................as the Custodian of (Please specify the fund name / Shareholder name)ซึ ่งเป็ นผู้ถือหุ้นของ บริษัท อสมท จ ากัด (มหาชน)who is the shareholder of MCOT Public Company Limited,โดยถือหุ้นจ านวนทั ้งสิ้นรวม……………………………หุ้น และออกเสียงลงคะแนนได้เท่ากับ……………………………...…เสียง ดังนีholding a total amount of shares, and is entitled to cast votesหุ้นสามัญ..........................................................หุ้น และออกเสียงลงคะแนนได้เท่ากับ.....................................................เสียงOrdinary share shares, and is entitled to cast votesหุ้นบุริมสิทธิ.....................................................หุ้น ออกเสียงลงคะแนนได้เท่ากับ............................................................เสียงPreferred share shares, and is entitled to cast votes2. ขอมอบฉันทะให้ / hereby appointa. ชื่อ / Name.................………………………อายุ /Age …….ปี อยู่บ้านเลขที่ / Residing at No. …….ถนน/ Road.……………….ต าบล/แขวง / Sub district ……….………………อ าเภอ/เขต / District ………………………จังหวัด / Province ………………….........รหัสไปรษณีย์ / Postal Code …………………หรือ / or(2) ชื่อ/Name.................………………………..อายุ/ Age …….ปี อยู่บ้านเลขที่ /Residing at No.…….ถนน /Road.………………ต าบล/แขวง / Sub district ……….……................อ าเภอ/เขต / District ……………….............จังหวัด /Province ……………................รหัสไปรษณีย์ / Postal Code …………หรือ / orหรือมอบฉันทะให้กรรมการอิสระ/ประธานกรรมการตรวจสอบ นายญาณศักดิ ์ มโนมัยพิบูลย์ อายุ 48 ปีor the Independent Director/ Chairman of the Auditing Committee, Mr.Yarnsak Manomaiphiboon, age 48เลขที่ 63/1 ถนน พระราม 9 ต าบล/แขวง ห้วยขวาง อ าเภอ/เขต ห้วยขวาง จังหวัด กรุงเทพฯ รหัสไปรษณีย์ 10310residing at No. 63/1 Rama 9 Road, Sub district Huaykwang, District Huaykwang, Province Bangkok Postal Code 10310คนหนึ ่งคนใดเพียงคนเดียวเป็ นผู้แทนของข้าพเจ้าเพื่อเข้าประชุมและออกเสียงลงคะแนนแทนข้าพเจ้าในการประชุมวิสามัญผู้ถือหุ้นบริษัท อสมท จ ากัด (มหาชน) ครั ้งที่ 1/2554 ในวันศุกร์ที่ 25 พฤศจิกายน 2554 เวลา 13.00 น. ณ ห้องส่ง 1 อาคารสถานีโทรทัศน์ บริษัทอสมท จ ากัด (มหาชน) เลขที่ 63/1 ถนนพระราม 9 แขวง/เขตห้วยขวาง กรุงเทพมหานครonly one of the above-mentioned persons as my/our proxy to attend and vote in the Extraordinary General Meeting of ShareholdersNo.1/2011 on Friday 25 November 2011 at 13.00 hours at Studio 1, Television Station Building, MCOT Public Company Limited, No.63/1 Rama 9 Road, Huaykwang, Bangkok,หรือจะพึงเลื่อนไปในวัน เวลา และสถานที่อื่นด้วยor at any adjournment thereof to any other date, time and venue.Duty Stamp20 Bahtติดอากรแสตมป์20 บาท