CLASSIFICAZIONE NEUROLOGICA STANDARD NEI TRAUMI MIDOLLARI
classificazione neurologica standard per i traumi midollari
classificazione neurologica standard per i traumi midollari
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>CLASSIFICAZIONE</strong> <strong>NEUROLOGICA</strong><br />
<strong>STANDARD</strong> <strong>NEI</strong> <strong>TRAUMI</strong><br />
<strong>MIDOLLARI</strong><br />
Maurizio D’Andrea
VARIETA’ DEL QUADRO CLINICO<br />
GRAVITA’<br />
SEDE<br />
STRUTTURE<br />
concussione<br />
cervicale<br />
toracica<br />
lombare<br />
midollo<br />
cauda<br />
radici<br />
lesione<br />
incompleta<br />
lesione<br />
completa<br />
FASE EVOLUTIVA<br />
Shock spinale<br />
Ecc.
I.S.Co.S.<br />
International<br />
ti lSpinal<br />
lCord<br />
Society<br />
it<br />
So.M.I.Par.<br />
Società Medica<br />
Italiana di Paraplegia
OBIETTIVI DELL’ESAME<br />
NEUROLOGICO<br />
STABILIRE:<br />
1) Livello neurologico<br />
2) Completezza della lesione<br />
3) Grado del deficit<br />
4) Evoluzione del quadro neurologico
PARAPLEGIA<br />
Paralisi degli arti inferiori<br />
LIVELLO NEUROLOGICO T1 (T1 integro) O DISTALE<br />
LESIONI DEL MIDOLLO<br />
LESIONI DEL CONO<br />
LESIONI DELLA CAUDA<br />
SI<br />
LESIONI PLESSO SACRALE<br />
LESIONI DEI NERVI<br />
NO
TETRAPLEGIA<br />
ABDUTTORE DEL MIGNOLO<br />
(C8-T1)<br />
Muscolo border-line<br />
Paziente con lesione al passaggio cervico-toracico<br />
tetraplegico<br />
no<br />
si<br />
paraplegico
Scheda di valutazione neurologica ASIA-ISCoSISCoS
LIVELLO NEUROLOGICO<br />
Se non specificato<br />
(sensitivo, motorio, dx o sn)<br />
=<br />
il segmento più caudale in cui entrambe<br />
le funzioni sono conservate bilateralmente<br />
ASIA/IMSOP 1996
LIVELLO NEUROLOGICO<br />
motorio<br />
sensitivo<br />
destro<br />
sinistro<br />
destro<br />
sinistro
ESAME CLINICO DEL PAZIENTE<br />
CON LESIONE MIDOLLARE<br />
A - ESAME SENSITIVO<br />
B - ESAME MOTORIO<br />
C - ESAME DELL’AREA SACRALE
A - ESAME SENSITIVO<br />
- Sensibilità tattile superficiale<br />
- Sensibilità dolorifica OBBLIGATORI<br />
- Sensibilità propriocettiva<br />
- Sensibilità tattile profonda o<br />
pressoria<br />
- Sensibilità vibratoria o pallestesia<br />
-sensibilità termica<br />
CONSIGLIATI<br />
OPZIONALI
Scheda di valutazione neurologica ASIA-ISCoSISCoS<br />
ESAME SENSITIVO
- ESAME SENSITIVO<br />
-sensibilità tattile superficiale<br />
-sensibilità dolorifica<br />
28 Punti sensitivi chiave
-sensibilità tattile superficiale<br />
0 = assente<br />
1 = alterata - ipoestesia<br />
- disestesia<br />
- iperestesia<br />
2 = normale<br />
NT = non testabile
-sensibilità tattile superficiale
-sensibilità dolorifica<br />
Spillo<br />
possibilmente monouso
- valutazione sensibilità dolorifica<br />
Sconsigliato l’uso di ago da iniezione<br />
Conformato per non<br />
provocare dolore<br />
Produce facilmente<br />
sanguinamento
-sensibilità dolorifica<br />
0 = assente non distingue fra puntura e tocco<br />
1 = alterata<br />
distingue fra puntura e tocco, ma alterata<br />
2 = normale<br />
NT = non testabile
C 4<br />
T2<br />
NEL TRONCO<br />
INTERFACCIA<br />
DIRETTO C4-T2<br />
Se nel tronco<br />
il livello di<br />
anestesia è T2-T3T3<br />
Controllare sempre anche gli arti<br />
superiori per escludere che il<br />
livello non sia più prossimale
B - ESAME MOTORIO<br />
da C1 a C4<br />
livello motorio<br />
=<br />
a livello sensitivo<br />
da C5 a T1<br />
da T2 a L1<br />
da L2 a S1<br />
da S2 a S5<br />
livello dato<br />
dai muscoli chiave
- ESAME MOTORIO
MUSCOLI CHIAVE<br />
PER L’ESAME MOTORIO<br />
Arto superiore<br />
Arto inferiore<br />
C5 Bicipite brachiale L2 Ileopsoas<br />
C6 Estensore radiale carpo L3 Quadricipite<br />
C7 Tricipite brachiale L4 Tibiale anteriore<br />
C8<br />
FDP del terzo dito<br />
L5 Et Estensore lungo alluce<br />
T1 Abd. brevis quinto dito S1 Tricipite surale
Classificazione della forza<br />
muscolare<br />
0 : paralisi totale<br />
1: contrazione visibile e palpabile<br />
2: movimento attivo per ROM completo in assenza di gravità<br />
3: movimento attivo per ROM completo contro gravità<br />
4: movimento per ROM completo contro resistenza moderata<br />
5: movimento con forza normale
muscolo neurologicamente<br />
integro<br />
validità muscolare<br />
maggiore o uguale a 3<br />
ASIA/IMSOP 2000
...se la forza dei muscoli del<br />
metamero prossimale è normale (5)<br />
ASIA/IMSOP 1996
LIVELLO NEUROLOGICO MOTORIO<br />
C6<br />
validità muscolare<br />
a destra<br />
C3<br />
5 5<br />
C4<br />
5 5<br />
C5<br />
5 5<br />
C6<br />
3 3<br />
C7<br />
0 0<br />
C8<br />
0 0<br />
0<br />
T1 0<br />
validità muscolare<br />
a sinistra
MUSCOLI = INNERVAZIONE PLURIRADICOLARE<br />
C5<br />
C6<br />
C7<br />
C8<br />
bicipite<br />
Estensore rad.<br />
Lungo del carpo<br />
tricipite
Nei casi dove non sono previsti muscoli chiave<br />
per un dato segmento , per definire il livello<br />
motorio, si considera il livello neurologico.<br />
C2-C4<br />
C4<br />
T2-L1<br />
S2-S5S5
C - ESAME DELL’AREA SACRALE<br />
- Sensitivo<br />
sensibilità perianale<br />
e/o anale profonda<br />
- Motorio<br />
contrazione sfintere<br />
- Dei riflessi<br />
riflesso bulbocavernoso
S4 - S5<br />
- Sensitivo<br />
sensibilità perianale<br />
e/o anale profonda<br />
- Motorio<br />
contrazione sfintere<br />
SACRAL<br />
SPARING<br />
- Dei riflessi<br />
riflesso bulbocavernoso<br />
VALUTAZIONE<br />
SHOCK SPINALE
SACRAL SPARING<br />
(S4-S5)<br />
S5)<br />
- Presenza di una qualsiasi forma<br />
di sensibilità alla giunzione<br />
muco-cutanea dell’ano e/o anale profonda<br />
- Contrazione volontaria<br />
dello sfintere anale
E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ?<br />
Sensibilità : 50%<br />
Specificità : 93%<br />
Valore predittivo positivo : 27%<br />
Valore predittivo negativo : 97%<br />
(Guldner et al 2006)<br />
Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire<br />
la presenza o assenza di una lesione midollare<br />
(Aarabi & Yasutsugu 2010)
LESIONE MIELICA COMPLETA<br />
=<br />
Assenza di qualsiasi attività motoria e<br />
sensitiva nel più basso segmento sacrale<br />
(S4-S5) S5)<br />
ASIA/IMSOP 2000
LESIONE MIELICA INCOMPLETA<br />
=<br />
conservazione di qualsiasi funzione<br />
sensitiva o motoria a livello S4-S5S5<br />
ASIA/IMSOP SO<br />
2000
COMPLETO O<br />
INCOMPLETO<br />
O<br />
no<br />
no<br />
completo<br />
A
<strong>CLASSIFICAZIONE</strong> DI FRANKEL MODIFICATA<br />
DALL’ ASIA/ISCoS (1996)<br />
(ASIA Impairment Scale)<br />
A = COMPLETA<br />
Deficit sensitivo e motorio completo a livello<br />
S4-S5<br />
B = INCOMPLETA<br />
C = INCOMPLETA<br />
D = INCOMPLETA<br />
E = NORMALE<br />
Deficit motorio completo con conservazione<br />
della sensibilità al di sotto del livello<br />
neurologico che include S4-S5<br />
La motilità volontaria è conservata al di sotto<br />
del livello neurologico e più della metà dei<br />
muscoli chiave ha una validità inferiore a 3<br />
La motilità volontaria è conservata al di sotto<br />
del livello neurologico e almeno la metà dei<br />
muscoli chiave ha una validità uguale o<br />
superiore a 3<br />
Nessun deficit neurologico (non ipovalidità<br />
muscolare, sensibilità integra, non disturbi<br />
sfinterici, i i ma possibili alterazioni i dei riflessi)<br />
i)
NB N.B. Perchè una lesione mielica possa essere definita it incompleta<br />
da un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o un<br />
contrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associato<br />
ad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto<br />
del livello motorio
LA LESIONE è COMPLETA ?<br />
1) SI (AIS A) registra ZPP<br />
2) NO motoria incompleta ? NO ( AIS B )<br />
SI ( AIS C/D )<br />
C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico<br />
D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico
Sindromi midollari incomplete
SINDROME CENTRO-MIDOLLARE<br />
lesione della parte centrale del midollo<br />
deficit sensitivo e motorio<br />
Prevalente agli arti superiori
SINDROME DI BROWN SEQUARD<br />
emisezione del midollo<br />
deficit motorio e<br />
tattile ipsilaterale<br />
deficit sensibilità dolorifica<br />
e termica controlaterale
SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE<br />
lesione della parte anteriore del midollo<br />
deficit motorio<br />
deficit sensitivo<br />
Conservata propriocezione
SINDROME DEL<br />
CONO<br />
MIDOLLARE<br />
lesione del cono midollare<br />
anestesia a sella<br />
disturbi sfinterici
SINDROME DELLA<br />
CAUDA EQUINA<br />
lesione delle radici<br />
all’interno del canale<br />
disturbi sfinterici e<br />
pluradicolari agli arti
NEL PAZIENTE<br />
APPARENTEMENTE AMIELICO<br />
CON FRATTURA LOMBARE O<br />
SACRALE<br />
L1<br />
L3<br />
EFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALE<br />
(possibile lesione del cono midollare o della cauda)
Prognosi per recupero<br />
Lesioni complete<br />
-Le<br />
lesioni complete rimangono complete nell’85%<br />
dei casi<br />
-Divengono<br />
incomplete (Frankel B-C)<br />
nel 10-15<br />
15%<br />
dei casi<br />
-Un<br />
recupero di una motilità iià utile per il cammino<br />
(Frankel D-E)<br />
si verifica nel 2-3%dei<br />
casi (?)<br />
Lucas e Ducker 1979
Prognosi os per recupero<br />
Lesioni incomplete<br />
(Deambulazione indipendente)<br />
1) SCM: >50 anni 31-41%<br />
SHOCK SPINALE<br />
ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI:<br />
- Sensibilità<br />
- Motilità attiva<br />
- Tono muscolare<br />
- Attività riflessa<br />
- Funzione neurovegetativa
LESIONE<br />
COMPLETA<br />
SHOCK<br />
?<br />
SPINALE<br />
LESIONE<br />
INCOMPLETA<br />
+<br />
SHOCK
In pazienti esaminati il giorno stesso<br />
della lesione, solo nell’8% dei<br />
pazienti vi è assenza totale di<br />
riflessi...<br />
(Ko et al. - 1999 )
Shock Spinale<br />
L’eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione<br />
di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? )<br />
Lo SS è associato con lesioni i severe o transezioni i del midollo.Più<br />
severo è l’insulto e più alto il livello neurologico, tanto più<br />
grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996)<br />
Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro<br />
giudizio di completezza della lesione né un’attendibile<br />
previsione di recupero neurologico a distanza.
Spinal Shock: una questione di definizione<br />
i i<br />
In base alle conoscenze attuali, lo shock<br />
spinale dovrebbe essere definito come uno<br />
stato caratterizzato da un periodo di<br />
alterata comparsa di riflessi cutanei e<br />
profondi accompagnato dalla comparsa e<br />
, a volte, dalla successiva scomparsa di<br />
riflessi patologici nei giorni e settimane<br />
successive al trauma.<br />
Ko - Ditunno 1999
Shock Spinale.Quanto dura?: una<br />
questione di definizione<br />
Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di<br />
una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei n.d.r.) ,<br />
allora probabilmente non dura > 20 min.- 1h.<br />
Se , invece, viene definita come assenza di attività<br />
riflessa profonda ( R.O.T) , allora la sua durata può<br />
prolungarsi per diverse settimane
Shock Spinale<br />
Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti<br />
nell’uomo , alcuni sono solo depressi e possono<br />
essere eccitati.<br />
Lo SS non si risolve improvvisamente ma<br />
Lo SS non si risolve improvvisamente ma<br />
gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi.
Riflesso bulbo-cavernoso Riflesso (S4-S5) S5) pudendo-pudendo<br />
Compressione del del glande<br />
Contrazione<br />
sfintere anale
OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL:<br />
Delayed Plantar Reflex<br />
(S1-S2)<br />
S2)<br />
Stimolazione energica
Delayed Plantar Reflex:<br />
A) sempre presente nelle lesioni i Frankel A.. (?)<br />
B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore)<br />
C) pessimo valore prognostico se persiste > 48h<br />
(Ko<br />
-Ditunno 1999)
E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ?<br />
Sensibilità : 50%<br />
Specificità : 93%<br />
Valore predittivo positivo : 27%<br />
Valore predittivo negativo : 97%<br />
(Guldner et al 2006)<br />
Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire<br />
la presenza o assenza di una lesione midollare<br />
(Aarabi & Yasutsugu 2010)
LESIONE MIELICA INCOMPLETA<br />
=<br />
conservazione di qualsiasi funzione<br />
sensitiva o motoria a livello S4-S5S5<br />
ASIA/IMSOP SO<br />
2000
<strong>CLASSIFICAZIONE</strong> DI FRANKEL MODIFICATA<br />
DALL’ ASIA/IMSOP (1996)<br />
(ASIA Impairment Scale)<br />
A = COMPLETA<br />
Deficit sensitivo e motorio completo a livello<br />
S4-S5<br />
B = INCOMPLETA<br />
C = INCOMPLETA<br />
D = INCOMPLETA<br />
E = NORMALE<br />
Deficit motorio completo con conservazione<br />
della sensibilità al di sotto del livello<br />
neurologico che include S4-S5<br />
La motilità volontaria è conservata al di sotto<br />
del livello neurologico e più della metà dei<br />
muscoli chiave ha una validità inferiore a 3<br />
La motilità volontaria è conservata al di sotto<br />
del livello neurologico e almeno la metà dei<br />
muscoli chiave ha una validità uguale o<br />
superiore a 3<br />
Nessun deficit neurologico (non ipovalidità<br />
muscolare, sensibilità integra, non disturbi<br />
sfinterici, i i ma possibili alterazioni i dei riflessi)<br />
i)
NB N.B. Perchè una lesione mielica possa essere definita it incompleta<br />
da un punto di vista motorio ( livelli C/D), devono essere presenti o un<br />
contrazione anale volontaria oppure un SS sensoriale associato<br />
ad un risparmio motorio di oltre 3 metameri al di sotto<br />
del livello motorio
LA LESIONE è COMPLETA ?<br />
1) SI (AIS A) registra ZPP<br />
2) NO motoria incompleta ? NO ( AIS B )<br />
SI ( AIS C/D )<br />
C : meno della metà dei mm chiave = / > 3 sotto il il liv. neurologico<br />
D : almeno metà dei mm chiave = / > 3 sotto il liv. neurologico
Sindromi midollari incomplete
SINDROME CENTRO-MIDOLLARE<br />
lesione della parte centrale del midollo<br />
deficit sensitivo e motorio<br />
Prevalente agli arti superiori
SINDROME DI BROWN SEQUARD<br />
emisezione del midollo<br />
deficit motorio e<br />
tattile ipsilaterale<br />
deficit sensibilità dolorifica<br />
e termica controlaterale
SINDROME MIDOLLARE ANTERIORE<br />
lesione della parte anteriore del midollo<br />
deficit motorio<br />
deficit sensitivo<br />
Conservata propriocezione
SINDROME DEL<br />
CONO<br />
MIDOLLARE<br />
lesione del cono midollare<br />
anestesia a sella<br />
disturbi sfinterici
SINDROME DELLA<br />
CAUDA EQUINA<br />
lesione delle radici<br />
all’interno del canale<br />
disturbi sfinterici e<br />
pluradicolari agli arti
NEL PAZIENTE<br />
APPARENTEMENTE AMIELICO<br />
CON FRATTURA LOMBARE O<br />
SACRALE<br />
L1<br />
L3<br />
EFFETTUARE SEMPRE L’ESAME SACRALE<br />
(possibile lesione del cono midollare o della cauda)
Prognosi per recupero<br />
Lesioni complete<br />
-Le<br />
lesioni complete rimangono complete nell’85%<br />
dei casi<br />
-Divengono<br />
incomplete (Frankel B-C)<br />
nel 10-15<br />
15%<br />
dei casi<br />
-Un<br />
recupero di una motilità iià utile per il cammino<br />
(Frankel D-E)<br />
si verifica nel 2-3%dei<br />
casi (?)<br />
Lucas e Ducker 1979
Prognosi os per recupero<br />
Lesioni incomplete<br />
(Deambulazione indipendente)<br />
1) SCM: >50 anni 31-41%<br />
SHOCK SPINALE<br />
ASSENZA COMPLETA SOTTOLESIONALE DI:<br />
- Sensibilità<br />
- Motilità attiva<br />
- Tono muscolare<br />
- Attività riflessa<br />
- Funzione neurovegetativa
LESIONE<br />
COMPLETA<br />
SHOCK<br />
?<br />
SPINALE<br />
LESIONE<br />
INCOMPLETA<br />
+<br />
SHOCK
In pazienti esaminati il giorno stesso<br />
della lesione, solo nell’8% dei<br />
pazienti vi è assenza totale di<br />
riflessi...<br />
(Ko et al. - 1999 )
Shock Spinale<br />
L’eziologia e la patogenesi dello SS rimane oscura ( interruzione<br />
di influenze facilitatrici toniche di origine sovraspinale ? )<br />
Lo SS è associato con lesioni i severe o transezioni i del midollo.Più<br />
severo è l’insulto e più alto il livello neurologico, tanto più<br />
grave è la severità e la durata dello SS. (Tator 1996)<br />
Durante il periodo dello SS non è possibile formulare un sicuro<br />
giudizio di completezza della lesione né un’attendibile<br />
previsione di recupero neurologico a distanza.
Spinal Shock: una questione di definizione<br />
i i<br />
In base alle conoscenze attuali, lo shock<br />
spinale dovrebbe essere definito come uno<br />
stato caratterizzato da un periodo di<br />
alterata comparsa di riflessi cutanei e<br />
profondi accompagnato dalla comparsa e<br />
, a volte, dalla successiva scomparsa di<br />
riflessi patologici nei giorni e settimane<br />
successive al trauma.<br />
Ko - Ditunno 1999
Shock Spinale.Quanto dura?: una<br />
questione di definizione<br />
Se la durata dello SS è delimitata dal recupero di<br />
una qualsiasi attività riflessa (riflessi cutanei n.d.r.) ,<br />
allora probabilmente non dura > 20 min.- 1h.<br />
Se , invece, viene definita come assenza di attività<br />
riflessa profonda ( R.O.T) , allora la sua durata può<br />
prolungarsi per diverse settimane
Shock Spinale<br />
Non tutti i riflessi sono uniformemente aboliti<br />
nell’uomo , alcuni sono solo depressi e possono<br />
essere eccitati.<br />
Lo SS non si risolve improvvisamente ma<br />
Lo SS non si risolve improvvisamente ma<br />
gradualmente nel giro di giorni, settimane, mesi.
Riflesso bulbo-cavernoso Riflesso (S4-S5) S5) pudendo-pudendo<br />
Compressione del del glande<br />
Contrazione<br />
sfintere anale
OGGI ATTRIBUITA MAGGIORE IMPORTANZA AL:<br />
Delayed Plantar Reflex<br />
(S1-S2)<br />
S2)<br />
Stimolazione energica
Delayed Plantar Reflex:<br />
A) sempre presente nelle lesioni i Frankel A.. (?)<br />
B) primo riflesso a ricomparire ( prime ore)<br />
C) pessimo valore prognostico se persiste > 48h<br />
(Ko<br />
-Ditunno 1999)
E' affidabile il DRE nel diagnosticare una lesione midollare in fase acuta ?<br />
Sensibilità : 50%<br />
Specificità : 93%<br />
Valore predittivo positivo : 27%<br />
Valore predittivo negativo : 97%<br />
(Guldner et al 2006)<br />
Conclusioni: Il DRE ha un valore limitato in fase acuta nel predire<br />
la presenza o assenza di una lesione midollare<br />
(Aarabi & Yasutsugu 2010)
Shock Spinale<br />
A seguito della ricomparsa del DPR , i riflessi tendono a<br />
ricomparire in sequenza :<br />
1) Riflesso BC (1-3gg)<br />
2) Riflesso cremasterico (1-3gg)<br />
3) Riflesso achilleo (1 - 4 sett.)<br />
4) Babinski ( 1 - 4 sett.)<br />
5) Riflesso rotuleo ( 1 - 4 sett.)
Shock Spinale<br />
1^ fase : a/iporeflessia 0 - 1 g (perdita delle vie facilitatorie<br />
)<br />
2^ fase : ritorno dei riflessi 1 - 3 gg ( ipersens. da denervazione )<br />
3^ fase : iniziale iperreflessia 1 - 4 sett<br />
(crescita assonale)<br />
4^ fase : iperreflessia tardiva 1 - 12 m. (crescita<br />
assonale)
E' affidabile il riflesso BC nel predire il grado AIS ?<br />
La presenza o assenza del riflesso BC non si correla con il<br />
grado ASIA in pazienti con SCI
Evoluzione della fisiopatologia del SNV<br />
durante le fasi dello shock spinale<br />
1^ fase: bradiaritmia, blocco conduzione AV, ipotensione<br />
2^ fase :come sopra.<br />
3^ fase: migliora la bradicardia e l’ipotensione.Disriflessia !!<br />
4^ fase: risoluzione della bradiaritmia e ipotensione.<br />
L’ipotensione ortostatica può prolungarsi fino a 10-12 sett.<br />
Disriflessia !!
Indizi ii per sospettare una lesione midollare in un<br />
paziente non collaborante (trauma cranico)<br />
1) ipotensione e bradicardia<br />
2) respiro diaframmatico<br />
3) differenza di temperatura fra la parte superiore ed inferiore del<br />
corpo<br />
4) priapismo ( da shock vasomotorio)<br />
5) differenza del tono muscolare fra parte sup. ed inf. del corpo<br />
6) differenza di attività riflessa fra parte sup. ed inf. del corpo.<br />
7) presenza di un livello in risposta agli stimoli dolorosi<br />
8) presenza di un livello di sudorazione<br />
9) sindrome di Horner
Cosa si intende per recupero funzionale ?<br />
Con questo termine si fa riferimento alla definizione di<br />
“community ambulator”, intendendo una persona capace<br />
di percorrere una distanza ragionevole, fuori e dentro casa,<br />
senza l'assistenza di altre persone. Ciò presuppone che il<br />
soggetto abbia un punteggio motorio di almeno 3/5 a carico<br />
dei mm. flessori dell'anca su un lato e lo stesso punteggio<br />
a carico del m.quadricipite dell'altro lato<br />
Burns et al.2001