Pembedahan pada anak dengan Diabetes Mellitus Tipe-1

Pembedahan pada anak dengan Diabetes Mellitus Tipe-1
( Surgery in Children with Type-1 Diabetes Mellitus )
Netty EP, Muhammad Faizi
Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
ABSTRAK
Tindakan pembedahan akan menyebabkan stres pada manusia dan keadaan ini akan
mempengaruhi sistem endokrin. Terjadi stimulasi pengeluaran hormon-hormon katabolik seperti
kortisol, glukagon dan katekolamin. Semua keadaan ini akan menyebabkan terjadinya
hiperglikemia dan ketoasidosis, terutama pada penderita-penderita DM tipe-1 yang tidak
mempunyai cadangan insulin. Karena itu penderita-penderita DM tipe-1 yang akan menjalani
pemnedahan perlu persiapan khusus serta monitor ketat dari kadar gula darahbaik sebelum,
selama maupun sesudah pembedahan.
Hipoglikemia adalah keadaan yang lebih berbahaya daripada hiperglikemia ringan atau sedang.
Untuk mencegah hal tersebut, maka untuk setiap pemberian insulin yang dibutuhkan penderita
tersebut, harus disertai pemberian glukosa. Protokol managemen tidak diharuskan ke kondisi
normoglikemia atau mendekati normoglikemia, untuk mencegah terjadinya hipoglikemia. Pada
penderita-penderita DM tipe-1 yang akan menjalani pembedahan, harus selalu diingat adanya
beberapa pertimbangan resiko.
ABSTRACT
Any operative procedures constitute a kind of stress for the human organism, among others an
impact on the endocrine system. There is a stimulation of the catabolic hormones as cortisol,
glucagon, catecholamine. All of these may easily give rise to hyperglycemia and ketoacidosis
especially in cases type-1 DM that have no insulin reserves. It is therefore of prime importance
to monitor all the time and periodically the blood glucose of the surgical patients before, during,
and after the operation procedures.
Hypoglycemia is the other major hazard of surgery which is much more dangerous than
mild/moderate hyperglycemia. To prevent hypoglycemia the insulin doses needed should be
administered together with glucose for all grade of surgery as a principle management in
patients type-1 DM. Protocol of management should not aim for normoglycemia or even near
normoglycemia to avoid hypoglycemia. Precautions for surgical treatment on diabetic patient
should always be taken in mind.
Pendahuluan
Diperkirakan lima puluh persen penderita diabetes mellitus pernah mengalami
pembedahan selama masa hidupnya. Pada penderita dewasa, pembedahan biasanya sering
berkaitan dengan penyakit diabetes mellitus itu sendiri misalnya pembedahan minor seperti:

insisi dan drainase abses, nekrotomi ganggren, serta segala prosedur pembedahan sebagai
akibat komplikasi mikro atau makro angiopati. Sedangkan pada anak-anak dengan diabetes
mellitus, pembedahan biasanya tidak terkait dengan penyakit diabetes mellitus itu sendiri,
misalnya: herniotomi, appendiktomi, reposisi fraktur, dan lain-lain (1,2) .
Telah diketahui pula bahwa kontrol glikemik yang baik pada penderita diabetes yang
yang mengalami pembedahan akan menurunkan mortalitas dan morbiditasnya (2) . Sedangkan
penderita diabetes dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol baik akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas paska pembedahan (3) .
Perubahan Metabolik
Proses pembedahan merupakan stres fisik tersendiri yang ditandai proses katabolisme,
peningkatan metabolisme, peningkatan pemecahan protein dan lemak, balans nitrogen negatif,
starvasi, dan intoleransi glukosa. Derajat perubahan metabolik sangat terkait dengan prosedur
pembedahannya, lama pembedahan, dan komplikasi yang terjadi. Terjadi juga peningkatan
sekresi hormon-hormon katekolamin, ACTH, kortisol, hormon pertumbuhan ( GH ), dan
glukagon selama operasi sebagai akibat kekacauan metabolisme (1,4) .
Respon stres terhadap pembedahan berupa peningkatan kadar gula darah pada
penderita non diabetes adalah akibat sekresi dari hormon katabolik dan terdapatnya defisiensi
insulin relatif. Defisiensi relative terjadi akibat kombinasi penurunan sekresi insulin dan
resistensi insulin. Resistensi insulin terjadi akibat meningkatnya sekresi hormon anti insulin (
kortisol, growth hormon, epinefrin, dan katekolamin ) serta tejadinya perubahan pada paska
reseptor insulin yang mengakibatkan penurunan transport glukosa transmembran (2,1) .
Jenis anastesi juga mempunyai pengaruh metabolik pada penderita non-diabetes.
Anastesi ekstradural dan spinal mempunyai pengaruh yang lebih ringan dibandingkan general.
Obat-obat anastesi seperti eter, chloroform, dan cyclopropane dapat meningkatkan kadar gula
darah, mobilisasi asam lemak, inhibisi sekresi insulin, dan peningkatan sekresi katekolamin dan
ACTH (1) .
Semua efek metabolik pembedahan di atas akan memperberat kondisi pada pendeita
diabetes, terutama apa bila terjadi defisiensi insulin endogen ( tipe-1 ). Adanya katabolisme
dapat menyebabkan pelepasan asam lemak, ketogenesis, hiperglikemia, dan bahkan dapat
menyebabkan ketoasidosis. Oleh karena itu tujuan utama dari pengelolaan selama pembedahan
adalah mencegah terjadinya dekompensasi metabolisme bersamaan mencegah terjadinya
hipoglikemia sehingga tercapai kontrol diabetik yang baik selama pembedahan (1,3) .

Pembedahan pada anak dengan diabetes mellitus (DM) sebaiknya dilakukan hanya pada
rumah-sakit yang telah mempunyai fasilitas memadai serta tenaga ahli (ahli endokrinologi anak,
ahli bedah, ahli anastesi, dan staf keperawatan) yang cakap dan terlatih untuk mengelola
diabetes mellitus pada anak (5) .
Managemen Selama Pembedahan
Tujuan pengelolaan yang harus dicapai adalah (4,6) :
1. Mencegah hipoglikemia selama anastesi.
2. Mencegah kehilangan cairan yang berlebihan.
3. Mencegah anak jatuh kedalam KAD.
4. Mengatasi masalah yang tidak langsung, antara lain: infeksi, kesembuhan luka yang
lama, dan adanya gangguan kardiovaskuler.
Kecuali pada dengan indikasi mutlak, pembedahan darurat harus dihindarkan atau
ditunda pada anak dalam kondisi ketoasidosis diabetes (KAD), sampai kondisinya stabil dan
terkontrol. KAD sendiri sering memberikan gambaran klinis menyerupai akut abdomen yang
akan menghilang sendiri dengan terapi KAD. Secara umum, apabila pembedahan dapat
ditunda, tundalah sampai penderita stabil dan ketosis sudah terkoreksi dengan baik. Sebaiknya
penderita dibawa ke-kamar bedah setelah satus kardiovaskuler sudah stabil dan pH plasma
sudah > 7,2. Pengobatan terhadap KAD-nya diteruskan selama pembedahan (4,5) .
Pembedahan terencana hanya dapat dilakukan pada penderita (DM) yang sudah dalam
keadaan kontrol metabolik baik. Bila keadaan kontrol glikemik kurang baik atau buruk:
• Sebaiknya penderita dirawat-inapkan 1-3 hari sebelum jadwal operasi untuk pemeriksaan
dan stabilisasi kontrol metaboliknya.
• Jika kontrol metaboliknya masih jelek harus ditunda dan dijadwal ulang.
Pembedahan bila mungkin ditunda bila: kadar gula darah puasa > 150 mg/dL, kadar gula 2 jam
PP > 200 mg/, HbA1 > 10% dan HbA1c > 8% (4,5) .
Penjadwalan operasi sedapat mungkin dijadwalkan pagi hari, hal ini untuk
memungkinkan stabilisasi pasca operasi dapat dilakukan saat jam kerja (1,5) .
Pemberian cairan: Sejak anak dipuasakan, pemberian cairan intravena sudah harus
dimulai, yang diberikan sebagai cairan rumatan dengan menggunakan larutan dextrose 5% (
tabel 1). Sebagai alternatif, kecepatan pemberian cairan adalah 1500 ml/m 2 /24 jam tanpa
memperhatikan umur.

Tabel 1: Cairan rumatan berdasarkan umur (5,7) .
Umur
Jumlah cairan
2 - 6 th 100 ml/kg BB/24 jam
7 - 10 th 80 ml/kg BB/24 jam
> 10 th 60 ml/kg BB/24 jam
Pemberian insulin intravena: Terdapat dua metode pemberian insulin intravena,
yakni pemberian insulin, glukosa dan kalium diberikan dalam botol terpisah, dan cara
pemberian insulin + glukosa dan kalium diberikan dalam satu botol pemberian (3) . Insulin yang
dipergunakan adalah jenis 'short acting' (4,5,6,7) .
Cara terpisah (5)
Pemberian insulin dipisahkan dari cairan rumatan. Insulin diencerkan menggunakan
Normal salin (NaCl 0,9%) dengan kekuatan 5 unit dalam 50 ml Normal salin yang ekuivalen
dengan 0,1 unit insulin per 1 ml larutan.
Dengan menggunakan syrenge-pump, dosis awal yang diberikan adalah 0,02 unit/kg
BB/jam. Protokol lain yang bisa digunakan adalah dengan kecepatan 0,15 unit/gram glukosa
yang diberikan sebagai cairan rumatan. Namun demikian, apapun protokol yang digunakan,
dosis insulin harus selalu disesuaikan dengan kebutuhan penderita.
Kadar glukosa darah dipertahankan pada 120 -150 g/dL, dengan cara mengatur
kecepatan pemberian insulin iv ( menaikan / menurunkan kecepatan )sebesar 10%.
Pemberian insulin iv dipertahankan sampai penderita mulai mendapat makanan peroral
dan insulin subkutan. Insulin iv dihentikan 90 menit setelah pemberian dosis pertama insulin
subkutan.
Cara pemberian bersamaan (6)
Pembedahan terencana: Cairan rumatan dextrose 5 % dalam salin 0,45 % ditambah
20 mEq/L potasium klorida diberikan pagi hari menjelang pembedahan. 1 unit regular insulin
ditambahkan kedalam cairan infus untuk setiap pemberian 4 gram glukosa. Kecepatan
pemberian cairan harus disesuaikan dengan kebutuhan rumatan ditambah perkiraan kehilangan
cairan selama pembedahan. Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan secara berkala baik
sebelum, selama, dan sesudah pembedahan. Kadar gula darah yang diharapkan adalah 120 -

150 mg/; kadar tersebut dapat dicapai dengan menyesuaikan kecepatan pemberian infus
(tetesan) glukosa dan elektrolit, atau penambahan insulin. Pemberian 'regimen' tersebut bisa
dihentikan bila penderita mulai sadar dan dapat makan serta minum peroral. Sebelum
pemberian makan biasa dapat diberikan insulin kerja cepat 0,25 U/kg bb setiap 6 jam;
pengaturan dosis harus didasarkan pada kadar gula darah atau glukosuria.
Perencanaan untuk pembedahan pendek bisa dilakukan sebagai berikut: pada pagi
hari menjelang pembedahan diberikan setengah dosis insulin biasanya secara subkutan, dan
infus yang mengandung glukosa dan elektrolit sebagaimana di atas tanpa pemberian insulin.
Selesai pembedahan, diberikan insulin kerja pendek 0,25 U/kg bb subkutan; selanjutnya setiap
6 jam yang disesuikan dengan kadar glukosa darah sampai penderita kembali dapat makan
seperti biasa.
Untuk pembedahan darurat, dapat diberikan infus glukosa 5 - 10 % dalan 0,45 %
salin, 20 mEq/L potassium klorid, dan 1 unit insulin regular untuk setiap 2 - 4 g glukosa. Kadar
gula darah dipertahankan pada kisaran 120 - 150 mg/. Keseimbangan cairan dan metabolik
harus dipertahankan selama pembedahan. Setelah pembedahan, bisa dilakukan sesuai protokol
di atas.
Pada pembedahan minor dengan anastesi lokal, pemberian insulin serta diet
diberikan seperti biasanya. Jika terdapat muntah, dapat diberikan cairan infus glukosa untuk
menggantikan cairan yang hilang.
Kepustakaan
1. Ellis EN. Management Before and After surgery. In: Travis LB, Brouhard BH, Schreiner
BJ, eds. Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. 29 th Volume. Philadelphia: WB
Saunders Company; 1987: 201-4.
2. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. Anaesthetic management of patients with
diabetes mellitus. British Journal of Anaesthesia 2000; 85 (1): 80-90.
3. Jack SD, Alberti KG. Management of Diabetes Mellitus in Surgical Patients. Diabetes
Spectrum 2002; 15 (1): 44-8.
4. Netty EP. Surgery in Children with Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM). Bulletin
Ilmu Kesehatan Anak 1995; 28 (3): 39-43.
5. Australian Paediatric Endocrine Group. APEG Handbook on Childhood and Adolescent
Diabetes –The Management of Insulin-Dependent ( Type 1 ) Diabetes Mellitus ( IDDM
). Paramatta NSW, Australia: APEG, 1996.

6. Sperling MA. Diabetes Mellitus. In: Sperling MA, ed. Pediatric Endocrinology. 2 nd Edition.
Philadelphia: Saunders; 2002: 351.
7. ISPAD. Guidelines for The Management of Diabetes in Children During Surgery or
Procedures that Require Fasting. In: Consensus Guidelines for The Management of
Insulin-Dependent ( Type I ) Diabetes Mellitus ( IDDM ) in Childhood and Adolescence
1995. London: Freund Publishing House, Ltd; 1995: 22.