QUESTIONNAIRE DE STYLE DE VIE DE MAYERS (1)

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QUESTIONNAIRE DE STYLE DE VIE DE MAYERS (1)
Merci de répondre à toutes les questions quelle que soit la nature de vos problèmes, en mettant une croix dans la case appropriée:
1 – PRENDRE SOIN DE VOUS MEME :
Etes vous capable de :
a rentrer et sortir du lit
b vous lever le matin à une heure appropriée
c dormir correctement
d vous laver
e prendre une douche/un bain
f aller aux toilettes
g vous habiller
h vous brosser les dents
i vous laver les cheveux
j vous brosser/peigner les cheveux
k vous asseoir et vous lever d'une chaise
l faire vos courses pour l'alimentation
m préparer et cuire la nourriture
n utiliser un couteau/une fourchette/une cuillère
o tenir une tasse/un bol/un verre
p vous préparer une boisson chaude
q chauffer votre domicile convenablement
r gérer vos problèmes de santé, y compris les médicaments
s faire la vaisselle
t laver/repasser vos vêtements
© Dr Christine Mayers 2004
De façon
indépendante
Avec difficulté
Impossible

Etes vous capable de :
u faire le ménage à votre convenance
v jardiner à votre convenance (si vous avez un jardin
et aimez jardiner)
w avoir un accès facile au téléphone
x vous servir du téléphone
y lire ce que vous voulez /ce dont vous avez besoin
z écrire ce que vous voulez /ce que vous avez besoin
d'écrire
De façon
indépendante
Avec difficulté
Impossible
2 – VOUS DEPLACER : DANS VOTRE DOMICILE
Etes vous capable de : De façon indépendante Avec difficulté Impossible
a vous déplacer au rez-de-chaussée
b monter et descendre les escaliers
c vous déplacer à l'étage
d aller jusqu'à la porte d'entrée extérieure
3 – VOUS DEPLACER : A L'EXTERIEUR
Etes vous capable de : De façon indépendante Avec difficulté Impossible
a marcher/utiliser un fauteuil roulant à
l'extérieur
b prendre le bus / le train
c utiliser les bus spécialement aménagés
d voyager comme passager dans une voiture
e conduire, si vous avez une voiture
© Dr Christine Mayers 2004

4 – PRENDRE SOIN DES AUTRES
a
b
si vous avez la responsabilité d'une autre / d'autres personnes
avez-vous besoin d'aide d'une façon ou d'une autre
si vous avez un animal de compagnie, avez-vous besoin d'aide d'une façon ou d'une
autre
5 – ETRE AVEC LES AUTRES :
Oui
Non
Est-ce que : Oui De temps en temps Non
a vous aimez la compagnie d'autres personnes
b vous vous sentez isolé(e)
c vous aimez être seul(e)
Etes-vous capable de :
d d'aller rendre visite aux personnes que vous
voudriez rencontrer
e participer à des activités/rencontres sociales
que vous appréciez
f est-ce que les gens viennent vous voir aussi souvent que vous le voudriez ?
6 – VOS CROYANCES ET VALEURS :
Oui
Non
Est-ce que : Oui Non
a vous avez des convictions religieuses/spirituelles qui sont importantes pour vous
b vous aimez être avec d'autres personnes qui ont des croyances/valeurs similaires
c vous pouvez rencontrer d'autres personnes qui ont des croyances similaires
© Dr Christine Mayers 2004

7 – ETRE OU NON AU TRAVAIL / SUIVRE DES ETUDES
a avez-vous un emploi rémunéré
b faites-vous du travail bénévole
c aimeriez-vous avoir un emploi rémunéré/faire du bénévolat
d si vous suivez des études, pouvez-vous assister aux cours régulièrement
Oui
Non
e
si vous travaillez/suivez des études, êtesvous
capable de travailler/d'étudier
De façon indépendante Avec difficulté Impossible
8 – ACTIVITES QUE VOUS AIMEZ FAIRE :
Etes-vous capable de faire les activités de
loisir que vous aimez/que vous voulez faire
(énumérer jusqu'à 5 activités)
a
b
c
d
e
De façon indépendante Avec difficulté Impossible
Après avoir rempli cet imprimé, merci de le reprendre et mettre une croix en face des domaines qui
sont les plus importants pour vous.
© Dr Christine Mayers 2004, School of Professional Health Studies York St John College
Traduction française revue 2010 Marie-Chantal Morel, Institut de formation en ergothérapie de Bordeaux, France

Guide pour l'utilisation de la lettre de contact
et du Questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers
La lettre de contact et le Questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers sont des outils utilisés
pour développer une approche centrée sur la personne dans la pratique en ergothérapie.
Les termes et les domaines ont été définis d'après une revue de la littérature sur la "Qualité
de Vie" (Mayers, 1995). Des études d'évaluation de l'utilisation du Questionnaire de Style de
Vie(1) ont montré qu'il s'avérait plus adapté/pertinent pour les clients présentant des
problèmes dus à des incapacités physiques [le Questionnaire de Style de Vie (2) de Mayers
a maintenant été élaboré pour les clients souffrant de troubles chroniques en santé mentale].
Le Questionnaire de Style de Vie (1) permet aux usagers d'identifier clairement leurs besoins
prioritaires en relation avec leur qualité de vie.
Ceci prépare l’entretien avec l'ergothérapeute lors de sa première visite.
La lettre de contact et le questionnaire de style de vie (1) de Mayers peuvent être envoyés
de deux façons différentes :
a) Ils peuvent être envoyés dans les deux semaines avant votre première visite. Si la visite
ne se fait pas dans les deux semaines après l'envoi du Questionnaire de Style de Vie, il
risque d’être perdu ou oublié (utiliser la lettre de contact L.1)
b) la recherche entreprise pendant le développement du Questionnaire de Style de Vie (1 )
a mis en évidence que la prescription initiale est un mauvais prédicteur des vrais besoins
du client (Mayers,1998). En conséquence, de nombreux ergothérapeutes travaillant en
santé communautaire utilisent maintenant le Questionnaire de Style de Vie (1) dans
l'objectif d'évaluer le niveau des besoins prioritaires du client. La lettre de contact et le
Questionnaire de Style de Vie(1) sont envoyés, avec une enveloppe timbrée et adressée,
dès que la prescription est reçue. Le client retourne le Questionnaire de Style de Vie(1)
rempli. Les besoins que le client indique sont alors pris en compte lors de l'établissement
de la liste d'attente. (utiliser la lettre de contact L.2).
Vous aurez besoin de temps, lors de la première visite pour discuter avec le client des
raisons de la place des croix et des astérisques. Ceci peut prendre un certain temps, mais
permet d'identifier les problèmes essentiels qui devront être traités lors des interventions. Il
semble que cette procédure évite de nouvelles interventions à court terme.
©Dr.Christine Mayers 2004

Je suis intéressée par votre point de vue et celui de vos clients concernant l'utilisation de la
lettre de contact et du Questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers, je vous prie donc de me
faire savoir ce que vous en pensez. Les usagers disent parfois que toutes les questions ne
les concernent pas. Veuillez leur dire que le Questionnaire de Style de Vie a été élaboré
pour couvrir les besoins de nombreuses personnes présentant une grande diversité de
problèmes… et chacun est différent ! La lettre de contact précise bien que la personne n'a
pas besoin de remplir les domaines qui ne sont pas pertinents pour elle.
Il y a une marque de copyright sur la lettre de contact et le Questionnaire de Style de Vie (1)
de Mayers, aussi nous vous prions de ne modifier ni les termes ni la présentation.
Vous êtes tout à fait libre de les photocopier.
Le Questionnaire de Style de Vie (1) est aussi maintenant utilisé par des médecins
généralistes pour les personnes âgées de plus de 75 ans comme outil d'évaluation
fonctionnelle et est recommandé par le Service de Santé comme évaluation à utiliser dans le
Processus d'Evaluation Individuelle.
L'utilisation du Questionnaire de Style de Vie (1) de Mayers comme mesure des
résultats
Il est proposé de redonner le Questionnaire de Style de Vie(1) de Mayers au client avant la
fin de l'intervention. Une comparaison peut alors être faite sur la place des croix au début et
à la fin des prestations.
Références :
Mayers CA (1995) – Defining and Assessing Quality of Life British Journal of Occupational
Therapy, 58(4), p.146-150
Mayers CA (1998) – An evaluation of the use of the Mayers' Lifestyle British Journal of
Occupational Therapy, 64(9), p.393-98
©Dr.Christine Mayers 2004
Institut de Formation aux Professions de Santé York St.John College
c.mayers@yorksj.ac.uk
Traduction française revue 2010 Marie-Chantal Morel, Institut de Formation en Ergothérapie de
Bordeaux

Comment l'ergothérapeute peut vous aider …
Du fait que vous avez été adressé(e) à un ergothérapeute, nous espérons qu’il
pourra vous aider à trouver un mode de vie plus indépendant et plus satisfaisant.
L'ergothérapeute s'intéresse à toutes les activités que vous faites tout au long de la
journée. Si vous avez des difficultés à gérer vos activités quotidiennes et si vous
rencontrez des problèmes pour réaliser les activités qui sont importantes pour vous,
votre ergothérapeute essaiera de vous aider. Si vos difficultés sont en dehors de ses
compétences, il essaiera de vous mettre en contact avec quelqu'un qui pourra vous
aider.
Exemples d'activités pour lesquelles vous pourriez avoir besoin de notre aide :
Rehausser votre lit/fauteuil afin de vous aider à vous lever si vos hanches sont
raides et douloureuses
Diminuer l'anxiété liée au fait de sortir seul ou d'aller faire des courses et/ou de
vous servir des transports en commun.
Proposer des idées/ des informations pour vous permettre d'augmenter vos
activités sociales/ de loisir si vous le désirez.
Vous aider à aménager un environnement de travail/d'études adapté à vos
besoins.
Vous aider à organiser votre temps de manière plus efficace.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
L'ergothérapeute qui vous rencontrera est :________________________________
Son numéro de téléphone : ___________________________________
Nous espérons que la date et l'horaire suivants vous conviendront :
__________________________________________________________________
Merci de compléter le « Questionnaire de Style de Vie » ci-joint avant la rencontre,
afin que vous et l'ergothérapeute puissiez examiner ensemble les domaines dans
lesquels vous avez besoin d'aide. Si vous pensez que des parties du questionnaire
ne vous concernent pas, ne vous sentez pas obligé de remplir toutes les cases
L.1
© Dr Christine Mayers 2004 LSQ1 (L1)

Comment l'ergothérapeute peut vous aider …
Du fait que vous avez été adressé(e) à un ergothérapeute, nous espérons qu’il
pourra vous aider à trouver un mode de vie plus indépendant et plus satisfaisant.
L'ergothérapeute s'intéresse à toutes les activités que vous faites tout au long de la
journée. Si vous avez des difficultés à gérer vos activités quotidiennes et si vous
rencontrez des problèmes pour réaliser les activités qui sont importantes pour vous,
votre ergothérapeute essaiera de vous aider. Si vos difficultés sont en dehors de ses
compétences, il essaiera de vous mettre en contact avec quelqu'un qui pourra vous
aider.
Exemples d'activités pour lesquelles vous pourriez avoir besoin de notre aide :
Rehausser votre lit/fauteuil afin de vous aider à vous lever si vos hanches sont
raides et douloureuses.
Diminuer l'anxiété liée au fait de sortir seul ou d'aller faire des courses et/ou de
vous servir des transports en commun.
Proposer des idées/ des informations pour vous permettre d'augmenter vos
activités sociales/ de loisir, si vous le désirez.
Vous aider à aménager un environnement de travail/d'études adapté à vos
besoins.
Vous aider à organiser votre temps de manière plus efficace.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Merci de remplir le "Questionnaire de Style de Vie" dès que possible et de le
renvoyer dans l'enveloppe timbrée ci-jointe. Une visite pourra alors être organisée
pour que vous puissiez examiner avec l’ergothérapeute les domaines dans lesquels
vous avez besoin d'aide. Si vous pensez que des parties du questionnaire ne vous
concernent pas, ne vous sentez pas obligé de remplir toutes les cases.
Nom et numéro de téléphone de votre ergothérapeute :
_______________________________________________________________
L.2
© Dr Christine Mayers 2004 (LSQ1(L2)