Rakenteet muuttuvat – mihin suuntaan?
Rakenteet muuttuvat - mihin suuntaan? - Kunnat.net
Rakenteet muuttuvat - mihin suuntaan? - Kunnat.net
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen<br />
& Juha Kinnunen (toim.)<br />
<strong>Rakenteet</strong> <strong>muuttuvat</strong><br />
<strong>–</strong> <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong>?<br />
Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 6<br />
Acta nro 219
Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen<br />
& Juha Kinnunen (toim.)<br />
<strong>Rakenteet</strong> <strong>muuttuvat</strong> <strong>–</strong> <strong>mihin</strong><br />
<strong>suuntaan</strong>?<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa<br />
Lähtötilanteen kartoitus<br />
Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 6<br />
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO<br />
SUOMEN KUNTALIITTO<br />
HELSINKI 2010
TOIMITTAJAT<br />
Minna Kaarakainen<br />
Vuokko Niiranen<br />
Juha Kinnunen<br />
ISBN 978-952-213-651-0 (pdf)<br />
ISBN 978-952-213-650-3 (nidottu)<br />
ISSN 1237-8569<br />
© Suomen Kuntaliitto<br />
Helsinki 2010<br />
Painopaikka: Kuntatalon paino, Helsinki<br />
Myynti:<br />
Suomen Kuntaliiton julkaisumyynti<br />
www.kunnat.net/kirjakauppa<br />
Faksi (09) 771 2331<br />
Tilausnumero 509319<br />
Suomen Kuntaliitto<br />
Toinen linja 14<br />
PL 200<br />
00101 Helsinki<br />
Puh. (09) 7711<br />
Faksi (09) 771 2291<br />
www.kunnat.net
3<br />
Esipuhe<br />
Suomalainen sosiaali- ja terveydenhuolto on merkittävien haasteiden edessä. Julkisen<br />
talouden kantokykyyn, väestörakenteen muutokseen ja henkilöstön saatavuuteen<br />
liittyvien kysymysten hallitseminen edellyttää vallitsevan sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän<br />
uudistamista. Sosiaali- ja terveydenhuollon osuus kuntien menoista on yli<br />
puolet, joten sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista ei voi irrottaa koko kunta- ja<br />
palvelurakenteen uudistamisesta.<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa (SOTEPA) tutkimuksessa on tarkasteltu<br />
palvelurakennetta ja käyttöä vanhuspalvelujen, lapsiperheiden palvelujen ja<br />
perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen osalta. Edellä mainittujen tarkastelukohteiden<br />
valinta on perusteltua, koska kyseisissä toiminnoissa korostuu sekä uudistamisen<br />
mahdollisuudet että välttämättömyys.<br />
Palvelurakenteen ja toimintakäytäntöjen uudistamisessa keskeistä on lisätä palvelujen<br />
tuottavuutta ja vaikuttavuutta sekä vähentää palvelujen tarvetta ja kysyntää. Tämä<br />
on toteutettavissa mm. siirtämällä palvelujen painopistettä varhaisen tuen ja hoidon<br />
tarpeeseen raskaamman ja vaikeasti toteuttavan palvelutarpeen vähentämiseksi sekä<br />
monialaisella eri hallinto- ja toimialarajat ylittävillä hoito- ja palvelukokonaisuuksilla.<br />
Kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa keskeistä on se, että rakenneuudistus generoi<br />
edellä mainittuja toiminnallisia uudistuksia. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen tavoite<br />
laajemmista sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen väestöpohjista edesauttaa<br />
ko. toiminnallisia tavoitteita.<br />
SOTEPA-tutkimuksen perusteella voidaan todeta lasten ja perheiden palvelutarpeiden<br />
monimuotoistuneen. Palvelujen tarpeeseen on vastattu lisäämällä moniammatillista<br />
yhteistyötä. Tutkimuksen perusteella voidaan myös todeta, että vanhuspalvelut<br />
on järjestetty tarkastelukunnissa varsin eri tavoin, mutta yhteistä on laitoshoidon<br />
osuuden vähentyminen.<br />
Tutkimuskunnissa on sekä muodostettu uusia asiakaslähtöisiä ja perinteiset organisaatiorajat<br />
ylittäviä palvelumuotoja että muodostettu rakenteita, joissa sosiaalihuolto<br />
ja terveydenhuolto hajautuvat eri rakenteisiin vaikeuttaen toiminnallista yhteistyötä.<br />
Tutkimuksessa korostuu palvelujärjestelmän haasteiden näkyväksi tekeminen,<br />
sillä haasteisiin vastaaminen edellyttää selkeää näkemystä ratkaistavista kysymyksistä.<br />
Uudelleen organisoituminen ja rakenteelliset ratkaisut eivät yksin riitä, vaan eheän ja<br />
toiminnalliseen yhteistyöhön ohjaavan rakenteen lisäksi uudenlaista osaamista, asiakaslähtöisyyttä<br />
ja palvelujen oikea-aikaisuutta.<br />
Tutkimuksen toteutuksesta on vastannut Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja<br />
terveysjohtamisen laitos. Tutkimus on saanut rahoituksensa Paras-arviointitutkimusohjelmasta<br />
(ARTTU). Lämmin kiitos tutkimuksen tekijöille, professori Vuokko<br />
Niiraselle, professori Juha Kinnuselle, tutkijatohtori Minna Kaarakaiselle sekä muille<br />
tämän tutkimusraportin kirjoittamiseen osallistuneille henkilöille.<br />
Suomen Kuntaliitto<br />
Jussi Merikallio<br />
johtaja, sosiaali- ja terveysasiat<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
4<br />
Sisällysluettelo<br />
Esipuhe _______________________________________________________ 3<br />
Tiivistelmä ____________________________________________________ 9<br />
Resumé ______________________________________________________ 12<br />
Summary _____________________________________________________ 15<br />
Pentti Meklin & Marianne Pekola-Sjöblom<br />
1 Johdanto ________________________________________________ 18<br />
1.1 Paras-Arttu-arviointitutkimusohjelma monitieteisenä tutkimushankkeena<br />
<strong>–</strong> tavoitteet ja toteutus _____________________________ 18<br />
1.2 Paras-arviointitutkimusohjelma Paras-uudistuksen arvioijana _________ 19<br />
1.3 ARTTU-tutkimusohjelman tutkimusvaiheet ja raportit _____________ 24<br />
Vuokko Niiranen ja Juha Kinnunen<br />
2 Sosiaali- ja terveyspalvelut hyvinvoinnin kentässä _______________ 25<br />
2.1 Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-uudistuksessa ____________________ 25<br />
2.2 SOTEPA-arviointitutkimuksen teoreettinen tarkastelukehys _________ 26<br />
2.3 Sosiaali- ja terveyspalvelujen lähtökohdat ovat monialaisia ___________ 28<br />
2.4 Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistusten jatkumo ________________ 30<br />
2.5 Peruspalvelut kuntakokonaisuudessa ___________________________ 34<br />
Vuokko Niiranen, Minna Kaarakainen ja Juha Kinnunen<br />
3 Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut Paras-ARTTU-tutkimuksessa __38<br />
3.1 SOTEPA-tutkimuksen lähtökohdat ja tutkimuksen toteuttaminen ____ 38<br />
3.2 Arviointitutkimuksen kehys ja tutkimusasetelma __________________ 39<br />
3.3 ARTTU-ohjelmassa olevien kuntien luokittelu ___________________ 40<br />
3.4 Tutkimusraportin käsitteet __________________________________ 42<br />
Markku Hänninen, Minna Kaarakainen ja Vuokko Niiranen<br />
4 Sosiaali- ja perusterveydenhuollon perustason hallinto- ja<br />
organisaatiorakennekuvaus _________________________________ 48<br />
4.1 Sosiaali- ja terveyspalvelut ___________________________________ 48<br />
4.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatiorakenne ja sen muuttuminen _ 52<br />
4.3 Sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset kuntien sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon yleistilanteen kuvaajina _______________________ 63<br />
4.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten kehityssuunta<br />
2006<strong>–</strong>2008 ______________________________________________ 63<br />
Minna Kaarakainen ja Vuokko Niiranen<br />
5 Vanhusten palvelut ________________________________________ 69<br />
5.1 Palvelukentän yleistilanne ja haasteet tilastojen ja sisällöllisten<br />
uudistusten näkökulmasta ___________________________________ 69<br />
5.2 Vanhusten palveluprofiili 2006 _______________________________ 70<br />
5.3 Kuntien suhde toisiin kuntiin eri palvelujen tarkastelussa ___________ 77<br />
ACTA
5.4 Vanhusten vanhainkotihoidon kustannukset _____________________ 81<br />
5.5 Vanhusten palvelut kuntien toiminta- ja arviointikertomuksissa<br />
(Eija Tolonen ja Vuokko Niiranen) ____________________________ 84<br />
5.6 Vanhuspalvelut Paras-Sotekyselyn näkökulmasta tarkasteltuna ________ 89<br />
Vuokko Niiranen ja Minna Kaarakainen<br />
6 Lapsiperheiden palvelut ____________________________________ 98<br />
6.1 Lapsiperheiden palvelujen kokonaisuus <strong>–</strong> eheys ja diversiteetti eli<br />
palvelukentän yleistilanne ___________________________________ 98<br />
6.2 Lapsiperheiden palveluiden kuvaus ja perusprofiili ________________ 100<br />
6.2.1 Päivähoidon palvelut ja niiden organisaatiot _______________ 100<br />
6.2.2 Lastenneuvoloiden käynnit ja niiden kehityssuunta _________ 101<br />
6.2.3 Lastensuojelun palvelut _______________________________ 104<br />
6.3 Lapsiperheiden palvelut Paras-Sotekyselyn tulosten näkökulmasta ____ 109<br />
6.4 Lastensuojelun sosiaalityön palveluiden saatavuuden ja laadun<br />
muuttuminen____________________________________________ 112<br />
6.5 Oppilashuolto lapsiperheiden palveluiden rajanylittäjänä Parashankkeessa<br />
(Anna-Maija Pyykönen) __________________________ 117<br />
6.6 Uudet palveluorganisaatiot lasten ja perheiden palveluissa <strong>–</strong> sosiaalisten<br />
innovaatioiden mahdollisuudet (Sanna Hänninen) _______________ 120<br />
Minna Kaarakainen<br />
7 Perusterveydenhuollon lääkärin vastaanottopalvelut ___________ 122<br />
7.1 Perusterveydenhuollon kokonaisuus ja palvelukentän yleistilanne ____ 122<br />
7.2 Perusterveydenhuollon avohoitokäynnin hinta vuonna 2006 ________ 125<br />
7.3 Perusterveydenhuollon lääkäripalveluiden perusprofiili ____________ 126<br />
7.4 Lääkärissäkäyntien määrän muutos perusterveydenhuollossa vuosina<br />
2006 ja 2008 ____________________________________________ 128<br />
7.5 Yksityislääkärissä käynnit ja muutossuunta 2006<strong>–</strong>2008 ____________ 130<br />
7.6 Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut Paras-Sotekyselyn tulosten<br />
näkökulmasta ____________________________________________ 131<br />
Vuokko Niiranen, Minna Kaarakainen ja Juha Kinnunen<br />
8 Tiivistelmä ensimmäisen tutkimusvaiheen tuloksista ARTTUkuntien<br />
sosiaali- ja terveyspalveluissa ________________________ 133<br />
8.1 SOTEPA-hankkeen lähtökohdat ja tutkimusasetelma _____________ 133<br />
8.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnollinen perusrakenne elää koko ajan 134<br />
8.3 Vanhusten palveluihin kohdistuu suuria muutospaineita ___________ 135<br />
8.4 Lapsiperheiden palvelut monimuotoistuvat _____________________ 136<br />
8.5 Perusterveydenhuollon lääkärin vastaanottopalvelut _______________ 137<br />
8.6 Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen suunta _________________ 138<br />
Vuokko Niiranen, Juha Kinnunen ja Minna Kaarakainen<br />
9 Tutkimushaasteet ja seuraavan arviointivaiheen painotukset _____ 143<br />
Lähteet _____________________________________________________ 146<br />
Kuntakohtaiset liitekuviot ja -taulukot____________________________ 153<br />
5<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
6<br />
Kuvioluettelo<br />
Kuvio 1. Karttakuva tutkimuskunnista. ____________________________________ 22<br />
Kuvio 2. Paras-arviointitutkimusohjelman tutkimuskehikko. ____________________ 23<br />
Kuvio 3. Sosiaali- ja terveyspalvelut toimintapolitiikkana ja toimintana <strong>–</strong> eri tasojen<br />
vuorovaikutus. (Niiranen ym. 2010, 27.) ___________________________ 28<br />
Kuvio 4. Kunnallisten peruspalvelujen asema osana kunnan perustehtävää ja kunnan<br />
elinvoimaisuutta. (Lähde: Kananoja ym. 2008, 145.) ___________________ 35<br />
Kuvio 5. Sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannuksia tehtävittäin; kustannuskehityksen<br />
tarkastelu vuosina 1997<strong>–</strong>2008. (Lähde: www. kunnat.net.) _____ 36<br />
Kuvio 6. SOTEPA-tutkimusasetelma sosiaali- ja terveyspalveluiden tutkimuksessa. ___ 40<br />
Kuvio 7. Hallintorakenteen tyyppi 1. Äänekoski, jossa kunta tuotti itse sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon palvelut. _______________________________________ 53<br />
Kuvio 8. Hallintorakenteen tyyppi 2. Siilinjärvi, jossa kunta tuotti itse sosiaalihuollon<br />
ja kuntayhtymä tuotti perusterveydenhuollon palvelut. _________________ 54<br />
Kuvio 9. Hallintorakenteen tyyppi 3, Mänttä ja Vilppula, jossa kunta tuotti yhteistyössä<br />
työssä toisen kunnan kanssa sosiaalihuollon ja sairaanhoitopiirin yksikkö<br />
perusterveydenhuollon palvelut. ___________________________________ 55<br />
Kuvio 10. Hallintorakenteen tyyppi 4, Hirvensalmi, jossa kunta tuotti itse sosiaalihuollon<br />
ja perusterveydenhuollon palvelut ostosopimuksella toiselta kunnalta. ______ 56<br />
Kuvio 11. Hallintorakenteen tyyppi 5, Vimpeli, jossa sosiaali- ja perusterveydenhuollon<br />
palvelut tuotettiin isäntäkuntamallilla. _____________________________ 57<br />
Kuvio 12. Hallintorakenteen tyyppi 6, Kajaani, jossa sosiaali- ja perusterveydenhuollon<br />
palvelut tuottaa maakunta-kuntayhtymä. ____________________________ 59<br />
Kuvio 13. Hallintorakenteen tyyppi 7, Hollola, jossa sosiaali- ja perusterveydenhuollon<br />
palvelut tuottaa itsenäinen liikelaitos kunnan kirjapidossa. _______________ 60<br />
Kuvio 14. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten % muutos 2006 & 2008:<br />
ARTTU-kuntaryhmien vertailu. (SotkaNet 2009.) ____________________ 64<br />
Kuvio 15. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten % muutos 2006 & 2008:<br />
ARTTU-kuntakokoluokkien vertailu. (SotkaNet 2009.) ________________ 65<br />
Kuvio 16. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden 2006 &<br />
2008: ARTTU-kuntaryhmien vertailu. (SotkaNet 2009.) _______________ 66<br />
Kuvio 17. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannukset asukasta kohden 2006 &<br />
2008: ARTTU-kuntakokoluokkien vertailu. (SotkaNet 2009.) ___________ 66<br />
Kuvio 18. Vanhusten palveluprofiili eri ARTTU-kuntatyypeissä 2006. (SotkaNet 2009) _ 75<br />
Kuvio 19. Vanhusten palveluprofiili ARTTU-tutkimuskuntien kuntakokoluokissa<br />
2006. (SotkaNet 2009.) _________________________________________ 76<br />
Kuvio 20. Kotona asuvien yli 75-vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin yli 75 vuotta<br />
täyttäneisiin ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet 2009.) ______________ 78<br />
Kuvio 21. Omaishoidon piirissä olevien yli 75-vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin<br />
yli 75 vuotta täyttäneisiin ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet 2009.) ____ 79<br />
Kuvio 22. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa yli 75-vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin<br />
yli 75 vuotta täyttäneisiin ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet 2009.) ____ 80<br />
Kuvio 23. Kotihoidon ja laitoshoidon välinen painopiste ARTTU-tutkimuskunnissa.<br />
(SotkaNet 2009.) ______________________________________________ 81<br />
Kuvio 24. Vanhusten vanhainkodin laitoshoitopäivän hinta 2006: ARTTU-tutkimuskuntien<br />
kuntaryhmittäinen vertailu. (Tilastokeskus 2010.) ______________ 82<br />
Kuvio 25. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän hinta 2006:<br />
kuntakokoluokkien vertailu ARTTU-tutkimuskunnissa. (Tilastokeskus 2010.) 82<br />
Kuvio 26. Vanhusten vanhainkotihoidon laitoshoidon hoitojaksonhinta 2006: ARTTUtutkimuskuntien<br />
kuntaryhmittäinen vertailu. (Tilastokeskus 2010.) _______ 83<br />
Kuvio 27. Vanhusten vanhainkotihoidon laitoshoidon hoitojakson hinta 2006:<br />
kuntakokoluokkien vertailu ARTTU-kunnissa. (Tilastokeskus 2010.) ______ 84<br />
Kuvio 28. Vanhuspalveluja ohjaavien dokumenttien tasot. _______________________ 85<br />
ACTA
Kuvio 29. Kotisairaanhoidon ja kotipalvelun sijoittuminen eri hallinnollisten yksiköiden<br />
alaisuuteen ARTTU-kunnissa vuonna 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) 90<br />
Kuvio 30. Lähin palvelupiste ARTTU-kuntien vanhusten kotihoidossa 2009.<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) ___________________________________ 91<br />
Kuvio 31. Lähin palvelupiste ARTTU-kuntien vanhusten tehostetutussa palveluasumisessa<br />
2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) _____________________ 91<br />
Kuvio 32. Lähin palvelupiste vanhusten laitoshoidossa ARTTU-kunnissa vuonna 2009.<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) ___________________________________ 92<br />
Kuvio 33. Palveluiden saatavuuden muutos viimeisen vuoden aikana ikäihmisten<br />
kotihoidossa 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) ____________________ 93<br />
Kuvio 34. Palveluiden saatavuuden odotettavissa oleva muutos vanhusten kotihoidossa<br />
2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) _____________________________ 93<br />
Kuvio 35. Palveluiden saatavuuden muutos kotihoidossa viimeisen vuoden aikana ja<br />
odotettavissa oleva muutos 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa. (Lähde: Paras-<br />
Sotekysely 2009.) ______________________________________________ 94<br />
Kuvio 36. Palveluiden laadun muutos viimeisen vuoden aikana vanhusten kotihoidossa<br />
2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) ______________________________ 94<br />
Kuvio 37. Palveluiden laadun odotettavissa oleva muutos vanhusten kotihoidossa 2009.<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) ___________________________________ 95<br />
Kuvio 38. Palveluiden laadun muutos vanhusten kotihoidossa viimeisen vuoden aikana<br />
ja odotettavissa oleva muutos 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) _______ 96<br />
Kuvio 39. ARTTU-tutkimuskuntien 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden lasten lukumäärä suhteessa saman<br />
ikäryhmän neuvolassakäyntien lukumäärään 2006. (SotkaNet 2009.) _____ 102<br />
Kuvio 40. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit suhteessa 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden määrään 2006<br />
ja 2008 ARTTU-tutkimuskuntien eri kuntaryhmissä. (SotkaNet 2009.) ___ 103<br />
Kuvio 41. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden<br />
määrään 2006 ja 2008 ARTTU-tutkimuskuntien eri kuntakokoluokissa.<br />
(SotkaNet 2009.) _____________________________________________ 104<br />
Kuvio 42. Lapsiperheiden %-osuus kaikista perheistä ja niiden suhde lapsiperheiden<br />
pienituloisuusasteeseen Arttu-tutkimuskunnissa vuonna 2006.<br />
(SotkaNet 2009.) _____________________________________________ 106<br />
Kuvio 43. Lapsiperheiden %-osuus kaikista perheistä ja niiden suhde lasten suojelun<br />
avohuollon tukitoimien piirissä oleviin ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna<br />
2006. (SotkaNet 2009.) ________________________________________ 107<br />
Kuvio 44. Lapsiperheiden %-osuus kaikista perheistä ja niiden osuus suhteessa kodin<br />
ulkopuolelle sijoitettuihin 0<strong>–</strong>17-vuotiaisiin ARTTU-tutkimuskunnissa<br />
vuonna 2006. (SotkaNet 2009.) __________________________________ 108<br />
Kuvio 45. Lastensuojelun sosiaalityön lähin palvelupiste 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa<br />
kuntaryhmittäin. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) _____________ 110<br />
Kuvio 46. Kasvatus- ja perheneuvolan lähin palvelupiste 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa<br />
kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) _____ 110<br />
Kuvio 47. Äitiysneuvolan lähin palvelupiste ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009<br />
kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) ____________ 111<br />
Kuvio 48. Lastenneuvolan lähin palvelupiste ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009<br />
kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde Paras-Sotekysely 2009.) _____________ 111<br />
Kuvio 49. Koulupsykologin lähin palvelupiste ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009<br />
kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) ____________ 112<br />
Kuvio 50. Palveluiden saatavuuden muutos viimeisen vuoden aikana ARTTU-tutkimuskuntien<br />
lastensuojelun sosiaalityössä vuonna 2009 kuntaryhmittäin eriteltynä.<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) __________________________________ 113<br />
Kuvio 51. Palveluiden saatavuuden odotettavissa oleva muutos lastensuojelun<br />
sosiaalityössä ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin<br />
eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)__________________________ 114<br />
7<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
8<br />
Kuvio 52. Palveluiden saatavuuden muutos lastensuojelun sosiaalityössä viimeisen<br />
vuoden aikana ja odotettavissa oleva muutos ARTTU-tutkimuskunnissa<br />
vuonna 2009 kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) _ 114<br />
Kuvio 53. Palveluiden laadun muutos viimeisen vuoden aikana ARTTU-tutkimuskuntien<br />
lastensuojelun sosiaalityössä kuntaryhmittäin tarkasteltuna 2009.<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) __________________________________ 115<br />
Kuvio 54. Palveluiden laadun odotettavissa oleva muutos lastensuojelun sosiaalityössä<br />
vuonna 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa kuntaryhmittäin tarkasteltuna.<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) __________________________________ 115<br />
Kuvio 55. Palveluiden laadun muutos lastensuojelun sosiaalityössä viimeisen vuoden<br />
aikana ja odotettavissa oleva muutos ARTTU-tutkimuskunnissa kuntaryhmittäin<br />
tarkasteltuna. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) ______________ 116<br />
Kuvio 56. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde ARTTU-tutkimuskunnissa<br />
2006. (SotkaNet 2009.) ________________________________________ 124<br />
Kuvio 57. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: ARTTU-kuntien kuntaryhmien<br />
vertailu. (Tilastokeskus 2009.) ____________________________ 125<br />
Kuvio 58. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntakokoluokkien vertailu<br />
ARTTU-kunnissa. (Tilastokeskus 2009.) ___________________________ 126<br />
Kuvio 59. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat ikäryhmittäin / 1000 asukasta<br />
kohden vuonna 2006, ARTTU-kuntaryhmien vertailu. ________________ 127<br />
Kuvio 60. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat ikäryhmittäin/1000 asukasta kohden<br />
2006, kuntakokoluokkien vertailu ARTTU-kunnissa. (SotkaNet 2009.) ___ 127<br />
Kuvio 61. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissä käynnit / 1000 asukasta<br />
vuonna 2006 ja 2008, ARTTU-kuntaryhmien vertailu. (SotkaNet 2009.) __ 128<br />
Kuvio 62. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissä käynnit / 1000 asukasta<br />
vuonna 2006 ja 2008, kuntakokoluokkien vertailu. (SotkaNet 2009.) _____ 129<br />
Kuvio 63. Yksityislääkärissä käynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja 2008<br />
ARTTU-kuntaryhmissä keskimäärin. (SotkaNet 2009.) ________________ 130<br />
Kuvio 64. Yksityislääkärissä käynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja 2008 ARTTUkuntakokoluokissa<br />
keskimäärin. (SotkaNet 2009.) ____________________ 131<br />
Kuvio 65. Lääkärin ja avosairaanhoitajan lähin palvelupiste ARTTU-kunnissa 2009,<br />
kuntaryhmittäinen tarkastelu. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.) __________ 132<br />
Kuvio 66. Tutkimustasot ARTTU-ohjelmassa sosiaali- ja terveyspalvelut-moduulissa _ 143<br />
Taulukkoluettelo<br />
Taulukko 1. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tavoitteet ja tavat 1970<strong>–</strong><br />
2010-luvuilla. (Lähde: Niiranen 2010a.) __________________________ 31<br />
Taulukko 2. ARTTU-kuntien luokittelu kuntakoon mukaan. ___________________ 41<br />
Taulukko 3. Tiivistetyt indikaattorikuvaajat ARTTU-SOTEPA-moduulin eri ryhmissä. _ 47<br />
Taulukko 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä terveyskeskusten organisointitavat<br />
koko maassa vuonna 2007. (Lähde: www.kunnat.net.) _______________ 48<br />
Taulukko 5. Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnollinen järjestämistapa kunnissa<br />
2009 ja 2010. (Lähde: www.kunnat.net.) _________________________ 49<br />
Taulukko 6. Terveyskeskusten, sairaaloiden ja sosiaalitoimistojen lukumäärät<br />
ARTTU-kunnissa 2006. ______________________________________ 50<br />
Taulukko 7. ARTTU-kuntien palveluiden tyypilliset hallintorakenteet 2007<strong>–</strong>2008. ___ 51<br />
Taulukko 8. Tiivistetyt sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnolliset järjestämistavat<br />
2009. ____________________________________________________ 62<br />
Taulukko 9. ARTTU-kunnat, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset per<br />
asukas 2008 yli 3 000 euroa ja muutos-% vuodesta 2006. (SotkaNet 2009) 65<br />
Taulukko 10. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus 2008. (STM 2008:3.) ___________ 70<br />
Taulukko 11. Vanhustenhuollon eri toimintayksikköjen lukumäärät ARTTU-kunnissa<br />
2006. ____________________________________________________ 74<br />
Taulukko 12. Kuntien päiväkotien, ryhmäperhepäiväkotien ja yksityisten päiväkotien<br />
toimintayksiköt 2006._______________________________________ 101<br />
ACTA
9<br />
Tiivistelmä<br />
Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen ja Juha Kinnunen (toim.) (2010): <strong>Rakenteet</strong><br />
<strong>muuttuvat</strong> <strong>–</strong> <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong>? Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Lähtötilanteen<br />
kartoitus. Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 6. Acta nro 219.<br />
Itä-Suomen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto. Helsinki.<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa erityisen kiinnostuksen<br />
ja uudistamisvaatimusten kohteena. Kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut<br />
ovat osa julkishallinnon toimintaa, osa valtion antamien lakisääteisten vastuiden<br />
toteuttamista ja osa paikallisen demokratian toimintakenttää. Palveluihin kohdistuu<br />
samaan aikaan useita kehittämisohjelmia, lainsäädäntöuudistuksia ja ristikkäisiäkin<br />
ohjausmekanismeja.<br />
Tässä Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa (SOTEPA) -tutkimuksessa sosiaali-<br />
ja terveyspalveluja tarkastellaan sekä rakenteiden että palvelujen käytön osalta.<br />
Tutkimuksen kohteeksi on valittu kuntien vanhuspalvelut, lapsiperheiden palvelut sekä<br />
perusterveydenhuollon lääkäripalvelut. Näiden palvelujen osalta selvitettiin organisaatiorakenteita,<br />
palvelujen käyttöä sekä kokemuksia palveluiden saatavuudesta ja laadusta<br />
ARTTU-tutkimushankkeen kunnissa. Tutkimus kohdentui vuoteen 2006, Paras-hankkeen<br />
alkutilanteeseen sekä uudistuksen ensimmäisten vuosien aikaan 2007<strong>–</strong>2009.<br />
Lapsiperheiden hyvinvointia tukevat palvelut edellyttävät monialaisuutta ja perinteisten<br />
toimialarajojen ylittämistä. Palvelut kohdistuvat perheiden arkielämään, mahdollisimman<br />
varhaiseen tukeen ongelmatilanteissa, sekä yhä vaativampaan ammatilliseen<br />
erityisosaamiseen vaikeissa lastensuojelun tilanteissa. Vanhuksille suunnattuja palveluja<br />
tarkastellaan palveluprofiilin ja ikäihmisten palvelujen valtakunnallisten laatusuositusten<br />
avulla. Väestön ikääntymisen ja siitä johtuvan palvelutarpeen kasvun takia<br />
kunnat kohdistavat vanhuspalvelujen voimavarojaan uudelleen. Perusterveydenhuollon<br />
palveluista lääkäripalvelut ovat avainasemassa sekä kansanterveyden että kansalaisten<br />
tasa-arvoisuuden näkökulmasta.<br />
Paras-hankkeen alkuvaiheessa suurin osa tutkimuskunnista tuotti itse sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon palvelut. Vuonna 2009 kunta itsenäisenä palveluiden järjestäjänä<br />
oli edelleen yleisin, mutta esimerkiksi isäntäkuntamalli yleistyi. Monitoimijaisuus<br />
lisääntyy ja muutosvauhti on nopeaa.<br />
Lasten ja perheiden palvelutarpeet monimuotoistuvat. Lastensuojelun avohuollon<br />
piirissä olevien alle 18-vuotiaiden lasten osuus ja kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten<br />
osuus oli pääsääntöisesti korkein suurimmissa ARTTU-tutkimuskunnissa. Lastensuojelun<br />
korkeat tunnusluvut kuvaavat usein moniammatillista yhteistyötä ja sosiaalityön<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
10<br />
lisääntynyttä ammattitaitoa sekä kykyä puuttua haavoittavissa oloissa elävien lasten<br />
ongelmiin. Toisaalta luvut voivat kertoa myös lapsiperheiden ongelmien kasvusta,<br />
avohuollon varhaisen tuen vajeista, alueen sosiaalisten ongelmien tai talouden ja työelämän<br />
epävarmuuden kasvusta. Lasten määrän väheneminen ei siten automaattisesti<br />
merkitse kustannusten vähenemistä.<br />
Kuntakohtaiset ikäihmisten palveluprofiilit osoittivat että tutkimuskunnat ovat<br />
järjestäneet vanhuspalvelujaan hyvin eri tavoin. Vuonna 2006 suurin osa vanhuksista<br />
asui kotona. He eivät käyttäneet kunnan vanhuspalveluita. Yli 75-vuotiaiden<br />
palvelujärjestelmää arvioitiin kokonaisuutena, kotihoidosta raskaaseen laitoshoitoon.<br />
Laitoshoidon ja omaishoidon osuudet vaihtelivat kuntien välillä suuresti. Vielä vuonna<br />
2006 yli 75-vuotiaiden hoitopaikkana oli laitos selvästi useammin kuin mitä valtakunnalliset<br />
tavoitteet suosittavat. Laitoshoidon kustannukset vaihtelivat kuntien välillä<br />
melko paljon. Vanhuspalveluja koskevissa strategioissa korostettiin palvelujen eheyttä<br />
ja käyttäjälähtöisyyttä, mutta tutkimuskuntien tarkastuslautakuntien arviointikertomuksista<br />
saatu vanhuspalveluluiden kuva oli hiukan hajanainen.<br />
Kunnan todelliset mahdollisuudet vaikuttaa palveluiden käyttöön ja niiden<br />
kustannuksiin liittyvät hyvin usein palvelujen kohdentamiseen ja palvelutarpeen<br />
alkuvaiheeseen. Lapsiperheiden palveluissa kyse on varhaisesta tuesta ja palvelujen<br />
oikea-aikaisuudesta. Vanhuspalveluissa kustannuksiin vaikuttavat kotihoidon kattavuus<br />
ja sen kriteeeristö, laitoshoitorakenne ja ikäihmisten käytettävissä olevan palveluverkoston<br />
kokonaisuus. Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut esimerkiksi kohdentuvat<br />
tutkimuskunnissa voittopuolisesti yhtäältä lapsiin ja toisaalta ikääntyneisiin.<br />
Sosiaali- ja terveyspalveluissa oli tehty selviä rakenteellisia ja toiminnallisia uudistuksia<br />
vuosien 2006<strong>–</strong>2009 aikana. Tutkimuskunnissa oli muodostettu uudenlaisia,<br />
asiakaslähtöisiä ja perinteiset organisaatiorajat ylittäviä palvelumuotoja. Toimintarakenteiden<br />
muutokset ovat Paras-hankkeen alkuvaiheessa ulospäin selvimmin näkyvä<br />
asia. Erityisesti sosiaalipalveluissa oli Paras-hankkeen alkuvaiheessa havaittavissa myös<br />
palvelujen pirstaloitumista ja pelkoa sosiaali- ja terveyspalveluiden aiemman yhteistyön<br />
hajoamisesta. Toisaalta, erityisesti lasten ja lapsiperheiden palveluissa muutosvaiheen<br />
mentyä ohi, saattaa uudelleenkehitetty palvelujen kokonaisuus olla asiakkaiden kannalta<br />
eheämpi ja toimivampikin kuin vuonna 2006.<br />
Terveyspalveluita järjestetään eri tavoin, jolloin peruskysymykseksi nousee se, kuka<br />
johtaa kunnan terveyspolitiikkaa. Pyrkimys suurempiin kunta- ja organisaatiokokonaisuuksiin<br />
saattaa tuoda mukanaan paitsi monipuolisempia palvelukokonaisuuksia,<br />
myös saavutettavuuden ongelmia. Harvaan asutuilla alueilla tämä voi merkitä palvelun<br />
käyttämisen tai asiakkaaksi pääsemisen vaikeuksia.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteita koskevissa ratkaisuissa on tärkeää<br />
osoittaa näkyvästi ongelmat, joita uudistuksella halutaan ratkaista. Ongelmaa on vaikea<br />
ratkaista, ellei tiedä mikä on ongelma. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kannalta Parashanke<br />
on mahdollisuus <strong>–</strong> ja välttämättömyys <strong>–</strong> toiminnan uudistamiselle. Organisaatiorakenteiden<br />
uudistaminen ei yksin riitä eikä se tuo Paras-hankkeen edellyttämää<br />
kunta- ja palvelurakenteen eheyttä, kustannuskehityksen hallintaa tai kansanvallan<br />
lähtökohdista kehitettäviä palveluja. Jotta uudistuksen tavoitteet saavutetaan, on<br />
rakenteellisten uudistusten, henkilöstön osaamisen, päätöksenteon mekanismien ja<br />
ACTA
asiakkaiden vaikuttamismahdollisuuksien vastattava toisiaan. Uudistukset vaikuttavat<br />
palvelujen yhteiskunnallisen perustehtävän kannalta keskeisiin kysymyksiin, kuten<br />
palvelujen saavutettavuuteen, oikea-aikaisuuteen sekä niiden toiminnalliseen eheyteen.<br />
Nämä ovat keskeisiä tutkimuksen kohteita sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta Paras-<br />
ARTTU-tutkimusohjelman aikana.<br />
Asiasanat: kunta, ohjausmekanismit, sosiaali- ja terveyspalvelut, hallintorakenne,<br />
vanhuspalvelut, lapsiperheiden palvelut, perusterveydenhuolto, neuvolapalvelut,<br />
oppilashuolto, sosiaaliset innovaatiot<br />
11<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
12<br />
Resumé<br />
Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen och Juha Kinnunen (red.) (2010): <strong>Rakenteet</strong><br />
<strong>muuttuvat</strong> <strong>–</strong> <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong>? Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Lähtötilanteen<br />
kartoitus. [Strukturerna förändras <strong>–</strong> på vilket sätt? Social- och hälsovårdstjänsterna<br />
i anslutning till strukturreformen. Kartläggning av utgångsläget.]<br />
Utvärderingsprogrammet ARTTU, undersökningar nr 6. Acta nr 219. Östra Finlands<br />
universitet och Finlands Kommunförbund. Helsingfors.<br />
Inom ramen för kommun- och servicestrukturreformen är social- och hälsovårdstjänsterna<br />
föremål för ett särskilt intresse och krav på reformer. De kommunala social- och<br />
hälsovårdstjänsterna utgör ett led i verksamheten inom den offentliga förvaltningen, i<br />
fullgörandet av de lagstadgade ansvarsförpliktelser staten beslutar om och i den lokala<br />
demokratin. Till tjänsterna anknyter samtidigt flera utvecklingsprogram, lagstiftningsreformer<br />
och styrmekanismer som kan vara sinsemellan motstridiga.<br />
I denna undersökning om social- och hälsovårdstjänsterna i anslutning till strukturreformen<br />
(SOTEPA) granskas tjänsterna såväl i fråga om strukturerna som beträffande<br />
hur tjänsterna används. Undersökningen fokuserar på kommunernas äldreservice,<br />
tjänsterna för barnfamiljer och läkartjänsterna inom primärvården. För dessa tjänsters<br />
vidkommande undersöktes organisationsstrukturerna, användningen av tjänsterna<br />
samt tillgången till tjänster och servicekvaliteten i de kommuner som omfattas av<br />
programmet för utvärdering av strukturreformen (ARTTU). Undersökningen inriktades<br />
på året 2006, dvs. utgångsläget inför strukturreformen, och på de första åren av<br />
reformprocessen, 2007<strong>–</strong>2009.<br />
Tjänster som främjar barnfamiljernas välbefinnande förutsätter ett tvärsektoriellt<br />
grepp där man överskrider de traditionella gränserna mellan olika verksamhetsområden.<br />
Tjänsterna inriktas på familjernas vardagsliv, på stöd i problemsituationer i ett så<br />
tidigt skede som möjligt samt på en allt mer krävande professionell specialkompetens<br />
i svåra barnskyddssituationer. Äldreservicen granskas utgående från serviceprofilen och<br />
de nationella kvalitetsrekommendationerna för äldreservice. Med anledning av att befolkningen<br />
åldras och servicebehovet ökar måste kommunerna omfördela sina resurser.<br />
Bland primärvårdstjänsterna är läkartjänsterna i nyckelposition både ur folkhälso- och<br />
jämlikhetsperspektiv.<br />
I inledningsfasen av strukturreformen producerade största delen av de undersökta<br />
kommunerna själv sina social-, hälso- och sjukvårdstjänster. År 2009 var kommunen<br />
som självständig serviceanordnare alltjämt det vanligaste konceptet, men exempelvis<br />
värdkommunsmodellen höll redan på att vinna terräng. Det blir allt vanligare med<br />
ACTA
lösningar som inbegriper flera aktörer, och förändringsprocessen framskrider snabbt.<br />
Servicebehoven hos barn och familjer blir allt mer varierande. Andelen barn under<br />
18 år inom barnskyddets öppenvård och barn placerade utom hemmet var i regel högre<br />
i de största ARTTU-kommunerna. De höga nyckeltalen för barnskyddet beskriver ofta<br />
ett multiprofessionellt samarbete och en ökad kompetens inom det sociala arbetet samt<br />
beredskap att ingripa i problem hos barn som växer upp i skadliga levnadsförhållanden.<br />
Å andra sidan kan de höga talen också återspegla ökade problem hos barnfamiljer,<br />
brister i det tidiga stödet inom öppenvården samt tilltagande sociala problem i området<br />
i fråga eller en allt större osäkerhet vad gäller ekonomin och arbetslivet. Att antalet<br />
barn minskar innebär alltså inte automatiskt lägre kostnader.<br />
Av de kommunspecifika serviceprofilerna för äldre framgick att de undersökta<br />
kommunerna har organiserat sin äldreservice på väldigt olika sätt. År 2006 bodde<br />
största delen av de äldre i sitt eget hem. De anlitade inte kommunens äldreservice.<br />
Servicesystemet för personer över 75 år utvärderades som en helhet, från hemvård<br />
till tung institutionsvård. Det förekom stora skillnader kommunerna emellan i fråga<br />
om andelen institutionsvård och närståendevård. År 2006 var en institution dock<br />
alltjämt vårdplats för personer över 75 år betydligt oftare än vad de nationella målen<br />
förutsätter. Kostnaderna för institutionsvård varierade rätt mycket mellan olika kommuner.<br />
I strategierna för äldreservicen poängterades enhetliga och användarorienterade<br />
tjänster, men revisionsnämndernas utvärderingsberättelser gav en något splittrad bild<br />
av äldreservicen.<br />
Kommunens reella möjligheter att påverka användningen av tjänster och kostnaderna<br />
för dessa anknyter väldigt ofta till inriktningen på målgrupp och det inledande<br />
skedet av servicebehovet. När det gäller tjänster för barnfamiljer gäller det att ge stöd<br />
i ett tidigt skede och att tillhandahålla tjänster vid rätt tidpunkt. Inom äldreservicen<br />
påverkas kostnaderna av hur täckande hemvården är och vilka kriterier den bygger<br />
på, strukturen för institutionsvården och hela det servicenät som de äldre har tillgång<br />
till. Inom primärvården inriktas exempelvis läkartjänsterna i huvudsak på barn och<br />
på äldre.<br />
Social- och hälsovårdstjänsterna hade genomgått betydande strukturella och<br />
funktionella reformer under åren 2006<strong>–</strong>2009. I de undersökta kommunerna hade man<br />
byggt upp nya användarcentrerade serviceformer som överskrider de traditionella organisationsgränserna.<br />
I början av strukturreformen är ändringar i verksamhetsstrukturerna<br />
den mest påtagliga förnyelsen. I synnerhet beträffande socialservicen kunde man i ett<br />
tidigt skede av strukturreformen även iaktta att tjänster splittrades i mindre helheter<br />
samt en rädsla för att samarbetet inom social- och hälsovårdstjänsterna luckras upp.<br />
När omvandlingsfasen i framför allt tjänsterna för barn och barnfamiljer har fullföljts<br />
kan den nya servicehelheten å andra sidan vara rentav enhetligare och ändamålsenligare<br />
för klienterna jämfört med den situation som var rådande 2006.<br />
Eftersom hälsovårdstjänster anordnas på olika sätt, är den grundläggande frågan<br />
vem som leder kommunens hälsopolitik. Strävan efter större kommunala och organisatoriska<br />
helheter kan resultera i mångsidigare servicehelheter, men också i problem<br />
beträffande tillgängligheten. I glesbygden kan detta innebära problem när det gäller<br />
att anlita tjänster eller att bli accepterad som klient.<br />
13<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
14<br />
I de lösningar som gäller servicestrukturerna inom vården och omsorgen är det<br />
viktigt att klart och tydligt påvisa de problem man önskar lösa genom en reform.<br />
Om man inte vet vad problemet är, kan man inte heller lösa det. För social- och hälsovårdstjänsterna<br />
innebär strukturreformen inte bara en möjlighet, utan rentav en<br />
nödvändighet med tanke på behovet att förnya verksamheten. Att reformera organisationsstrukturerna<br />
är inte en tillräcklig åtgärd, för det resulterar inte i en sådan<br />
enhetlig kommun- och servicestruktur som strukturreformen förutsätter, inte heller i<br />
en kontrollerad kostnadsutveckling eller tjänster som utvecklas med demokratin som<br />
utgångspunkt. För att reformmålen ska uppnås måste de strukturella förnyelserna,<br />
personalens kompetens, beslutsmekanismerna och klienternas möjligheter att påverka<br />
vara i samklang. Reformerna påverkar frågor som är centrala i förhållande till tjänsternas<br />
primära funktion i samhället, såsom att tjänsterna är tillgängliga, att de tillhandahålls<br />
vid rätt tidpunkt och att de är funktionellt enhetliga. För social- och hälsovårdstjänsternas<br />
vidkommande hör dessa frågor till de centrala forskningsobjekten inom ramen<br />
för utvärderingsprogrammet ARTTU.<br />
Ämnesord: kommun, styrmekanismer, social- och hälsovårdstjänster, förvaltningsstruktur,<br />
äldreservice, tjänster för barnfamiljer, primärvård, rådgivningstjänster, elevvård,<br />
sociala innovationer<br />
ACTA
15<br />
Summary<br />
Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen and Juha Kinnunen (eds.) (2010): <strong>Rakenteet</strong><br />
<strong>muuttuvat</strong> <strong>–</strong> <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong>? Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Lähtötilanteen<br />
kartoitus. [Structures are changing <strong>–</strong> in which direction? Social welfare and<br />
health services and the PARAS reform. Survey of the initial situation.] Evaluation<br />
Research Programme ARTTU Studies No. 6. Acta No. 219. University of Eastern<br />
Finland and Association of Finnish Local and Regional Authorities. Helsinki.<br />
Within the framework of the project to restructure local government and services<br />
(PARAS), social welfare and health services are subject to particular interest and demands<br />
for reform. Local social and health services form a part of the public administration<br />
activities, the implementation of central government´s statutory responsibilities<br />
and local democracy. Services are affected by parallel development programmes, legal<br />
reforms and regulatory mechanisms that often are contradictory.<br />
In this study of Social and health services and the PARAS reform (SOTEPA) social<br />
and health services are analyzed in regard to both structures and service use. The study<br />
focuses on local services for the elderly, services for families with children and primary<br />
care medical services. In local authorities participating in the ARTTU evaluation research<br />
programme, these services were studied in regard to organisational structures,<br />
service use, accessibility and service quality. The study focused on the year 2006, when<br />
the project to restructure local government and services was launched, and the early<br />
years of the project, 2007<strong>–</strong>2009.<br />
Multisectoral cooperation and crossing traditional sectoral borders are essential<br />
features in services that promote the well-being of families with children. Services focus on<br />
the everyday life of families, support at the earliest possible stage when problems arise<br />
and an increasingly demanding special competence in difficult child welfare situations.<br />
Services for the elderly are examined with the help of a service profile and the national<br />
quality recommendations for elderly care. Due to the ageing of the population and the<br />
consequent increase in service needs, local authorities must reallocate their resources.<br />
Among primary care services, medical services are in a key position from the viewpoint<br />
of public health as well as equality of citizens.<br />
In the early stages of the PARAS reform, a majority of the evaluated municipalities<br />
produced their social and health services independently. In 2009, local authorities<br />
as independent service providers was still the most frequently used concept, but for<br />
example the host local authority model was also gaining ground. Cooperation between<br />
several operators is becoming increasingly frequent.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
16<br />
Children and families have quite varied service needs nowadays. The proportion<br />
of children under 18 in non-institutional care as well as the proportion of outplaced<br />
children were generally highest in big ARTTU municipalities. The high key figures<br />
of child welfare often reflect multiprofessional cooperation and increased professional<br />
skills in social work and an ability to intervene in the problems of children living in<br />
harmful conditions. The figures may, on the other hand, also reflect increasing problems<br />
in families with children, deficiencies in non-institutional early support, increasing<br />
social problems in the area or a growing uncertainty in the economy and in working<br />
life. Thus a decline in the number of children does not automatically mean reduced<br />
costs.<br />
Service profiles describing services for the elderly showed a great variety in the way<br />
services had been arranged in each municipality. In 2006 most of the elderly lived at<br />
home. They did not use locally provided elderly services. The service system for people<br />
over 75 was assessed as a whole, from home care to heavy institutional care. There<br />
were considerable variations in the proportions of institutional care and informal care<br />
in each local authority. In 2006, people over 75 still were in institutional care much<br />
more often than recommended in the national objectives. The costs for institutional<br />
care varied quite a lot from one municipality to another. The strategies for elderly<br />
services underlined service integrity and a user-oriented approach, but according to<br />
assessment reports drawn up by auditing committees in the ARTTU municipalities,<br />
the picture of the elderly services was somewhat fragmented.<br />
The actual possibilities for local authorities to affect service use and costs is very<br />
often a question of how to allocate services in the initial stage of service needs. As far<br />
as services for families with children are concerned the main issues are early support<br />
and an accurate timing of services. The costs for elderly services are affected by the<br />
coverage of and criteria for home care, the structure of institutional care and the entire<br />
service network available for the elderly. For instance primary care medical services are<br />
mainly targeted at children and the elderly.<br />
In 2006<strong>–</strong>2009, some major structural and functional reforms were carried out<br />
in social and health services. In the ARTTU municipalities new service forms were<br />
established. They were innovative, customer oriented and they bridged established<br />
organisational sectors. In the initial stage of the PARAS reform, changes in the functional<br />
structures were most easily observed. Initially one could also observe a certain<br />
fragmentation especially in social services and a fear of a cooperation break down in<br />
social and health services. When the transformation phase has passed, the reshaped<br />
services may, on the other hand, be more appropriate for the clients compared to the<br />
situation in 2006. This applies in particular to services for children and families.<br />
Since health services are organized in various different ways, the crucial question is<br />
who is in charge of the local health policy. The tendency towards bigger municipal and<br />
organisational entities results in more versatile services, but possibly also in problems<br />
regarding accessibility. In sparsely populated areas this may manifest itself in difficulties<br />
concerning service use and customer admittance.<br />
In decisions regarding the structures of social and health services it is important<br />
to indicate clearly the problems that you wish to solve through a reform. You have to<br />
ACTA
identify a problem to be able to solve it. In order to reform social and health services<br />
the PARAS reform is not only an opportunity, but a necessity. It is not sufficient to<br />
reshape organisational structures since it does not result in an integrated local government<br />
and service structure, which the PARAS reform aims at, nor in control over the<br />
cost development or services that are developed on the basis of democracy. The aims of<br />
PARAS can only be achieved if structural reforms, staff competence, decision-making<br />
mechanisms and clients´ opportunities to exert influence are in balance. The reforms<br />
affect issues that are essential from the viewpoint of the social aim of services, such<br />
as accessibility, accurate timing and functional integrity of services. These are some<br />
of the main objects of study in the ARTTU programme as regards social and health<br />
services.<br />
Key words: local authority, steering mechanisms, social and health services, administrative<br />
structure, services for the elderly, services for families with children, primary care,<br />
child welfare and maternity services, student welfare services, social innovations<br />
17<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
18<br />
Pentti Meklin & Marianne Pekola-Sjöblom<br />
1 Johdanto<br />
1.1 Paras-Arttu-arviointitutkimusohjelma<br />
monitieteisenä tutkimushankkeena<br />
<strong>–</strong> tavoitteet ja toteutus<br />
Kunta- ja palvelurakenneuudistus eli Paras-hanke on suurin ja laaja-alaisin maassamme<br />
käynnistetty, kuntiin ja kuntarakenteeseen kohdistuva yhteiskunnallinen uudistushanke.<br />
Paras-uudistusta ohjaava puitelaki, laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta<br />
(169/2007) vahvistettiin 9.2.2007 ja se astui voimaan 23.2.2007. Paras-uudistuksen<br />
puitelain tarkoituksena on ensimmäisen pykälän mukaisesti<br />
”… luoda edellytykset kunta- ja palvelurakenneuudistukselle. Uudistuksen tarkoituksena<br />
on kunnallisen kansanvallan lähtökohdista vahvistaa kunta- ja palvelurakennetta,<br />
kehittää palvelujen tuotantotapoja ja organisointia, uudistaa kuntien rahoitus- ja<br />
valtionosuusjärjestelmiä sekä tarkistaa kuntien ja valtion välistä tehtäväjakoa siten,<br />
että kuntien vastuulla olevien palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen sekä kuntien<br />
kehittämiseen on vahva rakenteellinen ja taloudellinen perusta. Tarkoituksena on<br />
parantaa tuottavuutta ja hillitä kuntien menojen kasvua sekä luoda edellytyksiä<br />
kuntien järjestämien palveluiden ohjauksen kehittämiselle.”<br />
Edelleen puitelain ensimmäisessä pykälässä todetaan puitelain tarkoitukseksi seuraavaa:<br />
”Puitelain tavoitteena on elinvoimainen ja toimintakykyinen sekä eheä kuntarakenne.<br />
Lisäksi lain tavoitteena on varmistaa koko maassa laadukkaat ja asukkaiden saatavilla<br />
olevat palvelut. Palvelurakenteen on oltava kattava ja taloudellinen ja sen on<br />
mahdollistettava voimavarojen tehokas käyttö.”<br />
Puitelaissa (1 §, 3 mom.) luetellaan useita tärkeitä, uudistuksen mukaisten järjestelyjen<br />
suunnittelussa ja toteutuksessa huomioitavia seikkoja:<br />
• palvelujen saatavuus, laatu ja rahoitus maan kaikissa osissa<br />
• perusoikeudet ja yhdenvertaisuus palvelujen saamisessa<br />
• kunnan asukkaiden itsehallinnon toimintaedellytykset<br />
• kunnan asukkaiden osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet<br />
• suomen- ja ruotsinkielisen väestön oikeudet käyttää omaa kieltään ja saada<br />
palveluja tällä kielellä<br />
ACTA
19<br />
• saamelaisten kielelliset oikeudet ja oikeus alkuperäiskansana ylläpitää kehittää<br />
kieltään ja kulttuuriaan sekä saamelaisten kieltä ja kulttuuria koskeva<br />
itsehallinto heidän kotiseutualueellaan.<br />
Paras-uudistuksen yleisinä toteuttamisen keinoina puitelaissa (4 §) esitetään<br />
• kuntaliitokset, joilla vahvistetaan kuntarakennetta,<br />
• kuntien yhteistoiminnan lisääminen, jolla vahvistetaan palvelurakenteita,<br />
• toiminnan tuottavuuden parantaminen tehostamalla kuntien toimintaa<br />
palvelujen järjestämisessä ja tuottamisessa sekä kaupunkiseutujen toimintaedellytyksiä.<br />
Puitelain tarkoitus ja keinot koskevat puitelain 2 §:n mukaisesti maan kaikkia kuntia,<br />
siitäkin huolimatta, että kunnat ovat hyvin erilaisia. Kuntien erilaisuuden takia käytännön<br />
ratkaisut voivat kuitenkin olla erilaisia eri kunnissa.<br />
Paras-uudistuksen käynnistämisen taustalla ovat hallituksen esitykseen Eduskunnalle<br />
laiksi kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta (155/2006) kirjatun mukaisesti kuntien<br />
toimintaympäristön muutokset, joiden todetaan edellyttävän kunta- ja palvelurakenteen<br />
muuttamista. Hallituksen esityksen mukaan kunta- ja palvelurakenneuudistuksen<br />
tarkoituksena on turvata kuntien vastuulla olevien palvelujen saatavuus ja laatu myös<br />
tulevaisuudessa. Hallituksen esityksessä todetaan niin ikään, että palvelujen turvaamiseen<br />
on ryhdyttävä välittömästi, jotta palvelujen uudelleenjärjestelylle jää riittävästi<br />
aikaa.<br />
Paras-uudistuksen taustalla voidaan toisin sanoen tulkita olevan näkemys siitä,<br />
että kunnat eivät nykyisillä rakenteilla selviä tai selviytyvät huonosti tulevista tehtävistään.<br />
Näin ollen Paras-lain tavoitteena on eheä kuntarakenne ja elinvoimainen ja<br />
toimintakykyinen kunta, jolla on riittävät edellytykset hoitaa tehtävänsä.<br />
Kunnilla on kolme keskeistä tehtävää: toimiminen demokraattisena, kuntalaisten<br />
monipuolista osallistumista tukevana yhteisönä (demokraattinen tehtävä), palvelujen<br />
järjestäminen kuntalaisille verorahoituksella (palvelujen järjestämistehtävä) sekä kunnan<br />
alueen kehittäminen kuntalaisten ja elinkeinoelämän tarpeita vastaavaksi (paikallistaloudellinen<br />
tehtävä).<br />
Paras-puitelain esittämiä keinoja yhdistävä ajatus on olettamus suuruuden tarjoamista<br />
hyödyistä, suuruuden ekonomiasta: suuremmat kunnat ja suuremmat yhteistyöorganisaatiot<br />
kykenevät käyttämään voimavaransa pienempiä tehokkaammin ja saavat<br />
samoilla voimavaroilla aikaan enemmän ja parempia palveluja. Kyseisen olettamuksen<br />
mukaan suurempi tai yhteistoiminnassa toimiva kunta voi myös tehokkaammin luoda<br />
edellytyksiä elinvoimaiselle ja toimintakykyiselle kunnalle.<br />
1.2 Paras-arviointitutkimusohjelma Paras-uudistuksen<br />
arvioijana<br />
Jo Paras-uudistuksen käynnistysvaiheessa oli selvää, että mittavia uudistuksia tavoittelevassa<br />
pitkäkestoisessa uudistusprosessissa tarvitaan myös väliarviointia muutosprosessin<br />
suuntaamiseksi. Ulkopuolisen, pitkäjänteisen ja riippumattoman tahon toteutettavan<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
20<br />
arviointitutkimuksen avulla nähtiin mahdolliseksi saada tietoa Paras-hankkeen muutosprosesseista,<br />
hankkeen myötä tapahtuvista todellisista muutoksista sekä muutosten<br />
vaikutuksista. Lisäksi arviointitutkimuksen nähtiin mahdollisuudeksi saada tietoa<br />
uudistuksen tuottamista mahdollisista odottamattomista sivuvaikutuksista ja saada<br />
vertailukelpoista tietoa eri toimijoiden näkökulmasta.<br />
Kuntaliiton aloitteesta ja koordinoimana käynnistettiin vuonna 2007 Paras-hanketta<br />
arvioiva laaja-alainen, viisivuotinen tutkimusohjelma Paras-arviointitutkimusohjelma<br />
(ARTTU) 1 . Ohjelman varsinainen tutkimus- ja rahoituskausi käsittää vuodet<br />
2008<strong>–</strong>2012. Tutkimusohjelma on valmisteltu ja käynnistetty yhteistyössä seitsemän<br />
ministeriön (liikenne- ja viestintä-, maa- ja metsätalous-, opetus-, sosiaali- ja terveys-,<br />
työ- ja elinkeino-, valtiovarain- sekä ympäristöministeriöt), Kunnallisen eläkevakuutuksen<br />
(Keva), seitsemän eri tutkimustahon (Helsingin, Jyväskylän, Kuopion (1.1.2010<br />
alkaen Itä-Suomen), Lapin ja Tampereen yliopistojen sekä Teknillisen korkeakoulun<br />
ja Åbo Akademin) sekä tutkimusohjelmaan valittujen 40 tutkimuskunnan kanssa.<br />
Tutkimusohjelman rahoituksesta vastaavat Kuntaliitto yhdessä ministeriöiden, Kevan<br />
ja tutkimuskuntien kanssa.<br />
Tutkimusohjelman tarkoituksena on paitsi välittää tutkimustietoa myös ylläpitää<br />
ja vahvistaa vuoropuhelua tutkijoiden ja käytännön, erityisesti poliittisten päätöksentekijöiden<br />
välillä sekä kunnissa että yleisemmällä tasolla. Ohjelman tarkoituksena on<br />
tuottaa myös käytännön hyötyjä kunnille, erityisesti tutkimusohjelmaan osallistuville<br />
tutkimuskunnille.<br />
Tutkimusohjelman toteuttamisen perusvalinnat<br />
Tutkimusohjelman toteuttamisessa on tehty muutamia perusvalintoja ja täsmennyksiä.<br />
Ensiksikin ohjelmassa on haluttu tarkastella uudistushankkeen prosesseja ja vaikutuksia<br />
Paras-lain esittämien keinojen mukaisesti. Tämän tarkastelun mahdollistamiseksi<br />
tutkimusohjelman tutkimuskohteiksi on valittu Paras-uudistusta erityyppisesti eteenpäin<br />
vieviä kuntia seuraavasti:<br />
1) Kuntaliitoskuntia eli kuntia, joissa on tehty kuntajaon muutoksia Parasuudistushankkeen<br />
käynnistymisen jälkeen eli vuonna 2007 tai sen jälkeen.<br />
2) Syvenevän yhteistyön kuntia, eli kuntia, jotka aikovat kuntajaon muutoksen<br />
sijaan vahvistaa kuntien yhteistoimintaa ainakin perusterveydenhuollon ja<br />
siihen kiinteästi liittyvien sosiaalitoimen palvelujen osalta yhteistoimintaalueella,<br />
tai kokoamalla em. palvelut yhteen laajaa väestöpohjaa edellyttävien<br />
palvelujen kanssa (terveys-/hyvinvointipiirit).<br />
3) Kaupunkiseutukuntia, joita koskee puitelain 7 §:n mukainen suunnitteluvelvoite<br />
maankäytön, asumisen ja liikenteen yhteensovittamiseksi.<br />
4) Muita kuntia, joissa palvelurakenneuudistukset ovat 31.8.2007 toimeenpanosuunnitelman<br />
mukaan kaavailtu toteutettavan ilman kuntaliitosta ja perusterveydenhuollon<br />
yhteistoiminta-aluetta.<br />
1 Lisätietoja Paras-arviointitutkimusohjelmasta osoitteessa www.kunnat.net/arttu<br />
ACTA
Tutkimusohjelman laajuuden ja aikaisempien kokemusten perusteella tutkimusohjelmaan<br />
osallistuvaa tutkimuskuntajoukkoa on ollut välttämätöntä rajata, jotta tutkittaviin<br />
ilmiöihin päästään kiinni syvällisemmin. Toisaalta on nähty tärkeäksi, että<br />
tutkimuskohteet edustaisivat mahdollisimman hyvin maamme kuntakenttää. Näin<br />
ollen tutkimusohjelmaan on valittu erilaisia kriteerejä (edellä kuvatun Paras-uudistuksen<br />
etenemistä kuvaavan luokituksen lisäksi kuntakoko, maantieteellinen sijainti,<br />
maaseututyypitys, kielisuhteet, elinkeino- ja ikärakenne) käyttäen kaikkiaan 40 kuntaa<br />
(vuoteen 2009 asti 65 kuntaa), toisin sanoen 10 kuntaa kustakin ns. Paras-luokasta. 2<br />
Paras-uudistuksen eri toteutustapoihin pohjautuvalla kuntavalinnalla oletetaan saatavan<br />
tietoa lain esittämisen keinojen käytön vaikutuksista.<br />
Tutkimusohjelmaan on valittu eri Paras-luokitusta syksyllä 2007 edustavat kunnat<br />
seuraavasti:<br />
21<br />
1) Kuntaliitoskunnat: Hämeenlinna, Kajaani, Kemiönsaari, Lappeenranta-<br />
Joutseno, Mänttä-Vilppula, Raasepori, Salo, Seinäjoki, Vöyri-Maksamaa ja<br />
Äänekoski.<br />
2) Syvenevän yhteistyön kunnat: Halsua, Hamina, Harjavalta, Hirvensalmi,<br />
Hollola, Karkkila, Kitee, Lempäälä, Pudasjärvi ja Vimpeli.<br />
3) Muut kunnat: Juuka, Kirkkonummi, Kotka, Kuusamo, Lapua, Pello, Pori,<br />
Sipoo, Sodankylä ja Varkaus.<br />
4) Kaupunkiseutukunnat: Jyväskylä ja Uurainen, Kuopio ja Siilinjärvi, Oulu ja<br />
Haukipudas, Turku ja Lieto sekä Vaasa ja Mustasaari.<br />
Kuntavalinnan ja kuntien Paras-luokituksen osalta on huomattava, että luokat eivät<br />
ole toisiaan poissulkevia; ts. kunta voi kuulua useampaan kuntaluokkaan. Toinen<br />
huomion arvoinen seikka on, että tutkimuskuntien sijoitus Paras-luokkiin vastaa<br />
valintatilavaihetta syksyllä 2007. Ko. ajankohdan jälkeen kunnassa on voitu tehdä<br />
päätöksiä, jonka perusteella kunta kuuluukin johonkin toiseen kuin alkuperäiseen<br />
valintaluokkaan. Tämä on kuitenkin osa Paras-uudistuksen henkeä, ja on oletettavaa,<br />
että tutkimuskauden aikana tulee kunnissa tapahtumaan useita, kuntien sijoitusta em.<br />
luokituksella muuttavaa muutosta.<br />
Myös tutkimuskuntia koskevat, vuoden 2009 jälkeen mahdollisesti toteutettavat<br />
kuntaliitokset voivat muuttaa tutkimuskuntien rakennetta. Vuoden 2010 alussa Lappeenrannan<br />
kaupunkiin yhdistyi Ylämaan kunta ja Porin kaupunkiin Noormarkun<br />
kunta. Lisäksi vuoden 2010 tammikuuhun mennessä oli tiedossa Karttulan kunnan<br />
yhdistyminen Kuopion kaupunkiin vuonna 2011 sekä Yli-Iin kunnan yhdistyminen<br />
Oulun kaupunkiin vuonna 2013. Näiden lisäksi käynnissä on lukuisia ARTTU-tutkimuskuntia<br />
koskettavia kuntaliitosselvityksiä: Hamina-Virolahti- ja Kotka-Pyhtää<br />
-selvitysten lisäksi ainakin Oulun, Vaasan ja Lahden seuduilla.<br />
2 Lisätietoja tutkimuskuntien valinnasta osoitteessa www.kunnat.net/arttu > Tutkimuskunnat ><br />
Tutkimuskuntien valintakriteerit<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
22<br />
Sodankylä<br />
Pello<br />
Kuusamo<br />
Pudasjärvi<br />
Haukipudas<br />
Oulu<br />
Kajaani<br />
Vöyri-Maksamaa Halsua<br />
Mustasaari<br />
Vimpeli<br />
Juuka<br />
Vaasa<br />
Lapua Äänekoski Siilinjärvi<br />
Seinäjoki<br />
Kuopio<br />
Uurainen<br />
Mänttä-Vilppula<br />
Varkaus<br />
Jyväskylä<br />
Kitee<br />
Pori<br />
Hirvensalmi<br />
Lempäälä<br />
Harjavalta<br />
Hämeenlinna<br />
Lieto<br />
Hollola Lappeenranta<br />
Karkkila<br />
Turku Salo Sipoo<br />
Hamina<br />
Kotka<br />
Kemiönsaari Raasepori<br />
Kirkkonummi © kuntarajat: Tilastokeskus<br />
Kuvio 1. Karttakuva tutkimuskunnista.<br />
Toista tutkimusohjelman perusvalintaa edustavat ne suunnat tai näkökulmat, joihin<br />
Paras-hankkeen toimenpiteillä oletetaan olevan vaikutuksia. Näitä tutkimusohjelmaan<br />
sisällytettyjä näkökulmia ovat demokratia ja johtaminen, kunnalliset palvelut (sosiaali,<br />
terveys ja koulutus), henkilöstö, kunta- ja paikallistalous sekä yhdyskuntarakenteen<br />
toimivuus. Lisäksi ohjelmakokonaisuuteen kuuluvat edellä erillishankkeina ja erillisrahoituksella<br />
toteutettuna/toteutettavina näkökulmina Paras-uudistuksen toimeenpanon<br />
suunnitteluvaiheen, kielellisten vaikutusten sekä tasa-arvovaikutusten arviointi.<br />
Eri näkökulmien selvittämisestä vastaavat yliopistot ja tutkimusyksiköt käyvät ilmi<br />
oheisesta kuviosta.<br />
ACTA
23<br />
ERILLISHANKKEET<br />
UUDISTUKSEN<br />
TOIMEENPANO<br />
SUUNNITTELUVAIHEEN<br />
ARVIOINTI<br />
(päättynyt 3/09)<br />
LAPIN YLIOPISTO<br />
PALVELUT<br />
HENKILÖSTÖ<br />
TAMPEREEN YLIOPISTO,<br />
Työelämän tutkimuskeskus<br />
UUDISTUKSEN<br />
KIELELLISET<br />
VAIKUTUKSET (SpråKon)<br />
HELSINGIN YLIOPISTO,<br />
Svenska social- och kommunalhögskolan<br />
&<br />
ÅBO AKADEMI<br />
UUDISTUKSEN<br />
TASA-ARVOVAIKUTUKSET<br />
(TERTTU)<br />
ÅBO AKADEMI<br />
TALOUS<br />
TAMPEREEN YLIOPISTO,<br />
Taloustieteiden laitos &<br />
HELSINGIN KAUPUNGIN<br />
TIETOKESKUS<br />
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO,<br />
Sosiaali- ja terveysjohtamisen<br />
laitos<br />
JYVÄSKYLÄN YLIOPISTO,<br />
Koulutuksen tutkimuslaitos<br />
YHDYSKUNTA-<br />
RAKENTEEN TOIMIVUUS<br />
AALTO-YLIOPISTO,<br />
Yhdyskuntasuunnittelun<br />
tutkimus- ja<br />
koulutuskeskus (YTK)<br />
DEMOKRATIA JA<br />
JOHTAMINEN<br />
ÅBO AKADEMI &<br />
KUNTALIITTO<br />
Kuvio 2. Paras-arviointitutkimusohjelman tutkimuskehikko.<br />
Kolmanneksi, tutkimusohjelman alkupuolella vahvistui käsitys, että lain mainitsemat<br />
keinot, toisin sanoen kuntaliitokset, yhteistoiminta-alueiden perustaminen ja kaupunkiseutujen<br />
yhteistyö sinänsä ei vielä synnytä odotettuja hyötyjä. Ne ovat toiminnan<br />
organisoinnin välineitä, ilmirakenteita, ja tarjoavat siten ainoastaan kehittämispotentiaalia,<br />
joka kunnissa on otettava käyttöön esimerkiksi kuntaliitoksen jälkeen.<br />
Tutkimushankkeissa tarkastellaan erityisesti miten kunnat ovat ottaneet käyttöön tätä<br />
kehittämispotentiaalia vaikkapa keskittämällä palveluja tai muuttamalla palvelujen<br />
tuottamistapoja, ja miten näiden toimenpiteiden vaikutukset näyttäytyvät eri näkökulmista.<br />
Neljänneksi, alun perin ARTTU-tutkimusohjelman keskeisenä tarkoituksena<br />
oli selvittää Paras-uudistuksen vaikutuksia. Tutkimusohjelman aikana tutkijat ovat<br />
kuitenkin todenneet useaan kertaan, että yhteiskunnassa, valtiolla ja kuntien arkipäivässä<br />
tapahtuu samanaikaisesti monia muita asioita, jotka joko tukevat tai estävät<br />
Paras-hankkeen tavoitteiden toteutumista. Tällaisia ovat esimerkiksi taloustaantuma<br />
tai kunnan eri toimialoilla olevat muut kehittämishankkeet. Käytännössä tapahtuneista<br />
muutoksista on hankala osoittaa, mikä johtuu Paras-uudistuksesta ja mikä muista<br />
syistä, eikä tällainen ole välttämätöntäkään. Vaikka ARTTU-tutkimusohjelmalla pyritään<br />
mahdollisuuksien mukaan selvittämään Paras-uudistuksen vaikutuksia, haetaan<br />
tutkimusohjelmalla vastausta ennen kaikkea seuraaviin yleisempiin kysymyksiin:<br />
• Millaisia päätöksiä ja toimenpiteitä kunnat ovat tehneet Paras-hankkeen aikana<br />
tai mitä kunnissa on tapahtunut?<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
24<br />
• Millaisia vaikutuksia kuntien toimenpiteillä ja tapahtumilla on eri tutkimusmodulien<br />
näkökulmista?<br />
• Mitkä tekijät ovat vaikuttaneet Paras-uudistuksen erilaiseen etenemiseen eri<br />
kunnissa?<br />
• Miten valtionohjaus on tukenut Paras-uudistuksen toimeenpanoa kunnissa?<br />
Tutkimusohjelman keskeisenä tutkimusmenetelmänä on monitahoarviointi. Tutkimusmenetelmät<br />
vaihtelevat kuitenkin eri tutkimusmoduleissa. Kyselyaineistoja käytetään<br />
erityisesti henkilöstön sekä demokratian ja johtamisen moduleissa. Yhdyskuntarakenteen<br />
toimivuuden osion tarkastelun ytimen muodostavat asiakirja-aineistot ja<br />
haastattelut. Palvelujen ja talouden moduleissa ensisijaisina tutkimusaineistoina ovat<br />
tilastoaineistot ja kuntien asiakirjat.<br />
1.3 ARTTU-tutkimusohjelman tutkimusvaiheet ja<br />
raportit<br />
Jotta voitaisiin selvittää kuntien tekemisiä ja tulkita niiden vaikutuksia Paras-hankkeen<br />
aikana, on Paras-arviointiohjelman tutkimustehtävänä ensimmäisellä tutkimuskaudella<br />
vuosina 2008<strong>–</strong>2009 ollut uudistuksen lähtötilanteen kartoitus tutkimuskuntien osalta.<br />
Tutkimustiedot on kerätty pääosin vuosilta 2006<strong>–</strong>2007, mutta osa aineistosta, erityisesti<br />
ohjelman puitteissa toteutetut laajat kuntalais- ja henkilöstökyselyt ovat vuosilta 2008<br />
ja 2009. Lähtötilanteen kartoitusta varten tilastotietoja on kerätty myös aikaisemmilta<br />
vuosilta sen vuoksi, että osa kunnista on tehnyt monia Paras-hankkeen hengen mukaisia<br />
ratkaisuja jo ennen vuotta 2006. Näissä kunnissa muutokset Paras-hankkeen<br />
tarkastelukaudella voivat olla vähäisiä.<br />
Tutkimushankkeen lopussa vuosina 2011<strong>–</strong>2012 tehdään uudistuksen lopputilanteen<br />
kartoitus, jonka perusteella voidaan esittää vastauksia tutkimuksen pääkysymyksiin.<br />
Osassa tutkimusmoduuleita tehdään alussa ja lopussa kysely tai haastatteluja ja osassa<br />
kootaan tilasto- ja asiakirja-aineistoa vuosittain koko hankkeen ajalta.<br />
Kukin tutkimusmoduli tuottaa kuntien alkutilanteen kartoituksesta oman<br />
raportin. Lisäksi ARTTU-ohjelmassa on tehty Paras-hankkeen alkutilanteesta eri<br />
tutkimusmoduulien keskeiset tulokset ja johtopäätökset kokoava tulostiivistelmä ja<br />
kokoomaraportti ”Parasta Artun mitalla” (Meklin 2010). Tutkimushankkeen lopussa<br />
kussakin moduulissa tehdään loppuraportti, jossa pyritään antamaan vastauksia aiemmin<br />
esitettyihin ARTTU-tutkimuksen peruskysymyksiin.<br />
ACTA
25<br />
Vuokko Niiranen ja Juha Kinnunen<br />
2 Sosiaali- ja terveyspalvelut<br />
hyvinvoinnin kentässä<br />
2.1 Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-uudistuksessa<br />
Kuntaliiton, eri ministeriöiden, Kuntien eläkevakuutuksen (KEVA) ja seitsemän<br />
yliopiston yhteinen kunta- ja palvelurakenneuudistuksen arviointitutkimusohjelma<br />
ARTTU on monipuolinen ja haastava tutkimuskokonaisuus. Vuosille 2008<strong>–</strong>2012<br />
ajoittuva arviointitutkimusohjelma on aidosti monitieteinen, laaja ja innostava tutkimusmoduulien<br />
ja niihin kuuluvien tutkijoiden kokonaisuus. Tämä ARTTU-ohjelman<br />
Palvelut-moduuliin sijoittuva tutkimusraportti on ”Sosiaali- ja terveyspalvelut<br />
Paras-hankkeessa” (SOTEPA) tutkimusosuuden alkutilannetta kartoittava tutkimus.<br />
Ensimmäinen SOTEPA-raportti kohdistuu ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
lähtötilanteeseen ennen Paras-hankkeen alkua ja aivan sen alkuvaiheeseen<br />
eli vuosiin 2006<strong>–</strong>2007. Raportissa selvitetään myös Paras-hankkeen liikkeellelähdön<br />
jälkeen vallinnutta, vuosien 2008<strong>–</strong>2009 tilannetta ja ARTTU-tutkimuskunnissa nyt<br />
meneillään olevaa mittavaa muutosprosessia. Lisäksi kuvataan Paras-uudistusta koskevia<br />
toimijoiden kokemuksia ja käsityksiä Kuntaliiton, sosiaali- ja terveysministeriön,<br />
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) sekä valtionvarainministeriön vuonna<br />
2009 tekemän yhteisen sosiaali- ja terveyspalveluja koskeneen Paras-Sotekyselyn<br />
(Kuntakysely sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen ratkaisuista<br />
2009<strong>–</strong>2013) tulosten avulla.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tutkimuskokonaisuudessa arvioidaan<br />
ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnollista ja toiminnallista<br />
rakennetta, palveluiden saatavuutta ja käyttöä, saavutettavuutta sekä näiden muuttumista<br />
Paras-hankkeen aikana eli vuosina 2007<strong>–</strong>2012.<br />
SOTEPA-tutkimus on tehty Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen<br />
laitoksella. Hankkeen johtajina ovat toimineet professorit Vuokko Niiranen ja Juha<br />
Kinnunen. Tutkimushankkeen päätutkijana oli tutkijatohtori Minna Kaarakainen.<br />
Lisäksi hankkeen ensimmäisenä kahtena vuotena alkuvaiheen osatutkimuksia tekivät<br />
tutkijat Eija Tolonen, Markku Hänninen, Sanna Hänninen ja Anna-Maija Pyykönen.<br />
Markku Hänninen laati projektille selvityksen ARTTU-tutkimuskuntien organisaatiorakenteista<br />
(luku 4.3). Eija Tolonen osallistui vanhuspalveluiden tutkimusosuuteen<br />
ja kirjoitti yhdessä Vuokko Niirasen kanssa luvun 5.5, jossa arvioidaan vanhuspalveluiden<br />
ohjausta tutkimuskuntien toiminta- ja arviointikertomusten näkökulmasta.<br />
Anna-Maija Pyykönen (luku 6.5) selvitti oppilashuoltoa rajanylittäjänä sosiaali- ja<br />
terveyspalveluissa sekä koulupalveluissa, yhteistyössä Palvelut-moduliin kuuluvan<br />
Jyväskylän yliopiston Koulutus-osahankkeen kanssa. Sanna Hänninen puolestaan<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
26<br />
tutki sosiaalisten innovaatioiden mahdollisuuksia lapsiperheille tarkoitetuissa uusissa<br />
palvelumuodoissa (luku 6.6).<br />
SOTEPA-raportin rakenne etenee siten että luvussa 2 taustoitetaan sosiaali- ja<br />
terveyspalveluiden merkitystä ja tehtäviä suhteessa Paras-hankkeen lähtökohtiin ja tavoitteisiin.<br />
Luvussa käsitellään pääpiirteittäin sitä uudistusten ja kehittämishankkeiden<br />
pidempiaikaista ja laajempaa kokonaisuutta, johon kunta- ja palvelurakenneuudistus<br />
sijoittuu. Luvussa 3 kuvataan tämän ARTTU-SOTEPA-arviointitutkimuskokonaisuuden<br />
ensimmäisen vaiheen lähtökohdat. Lisäksi luvussa asetetaan tämän osuuden tutkimustehtävät,<br />
määritellään tutkimuksessa käytettävät käsitteet. Luvuissa 4<strong>–</strong>7 kuvataan<br />
tutkimusalueittain sosiaali- ja terveyspalveluiden lähtötilannetta vuosina 2006<strong>–</strong>2007.<br />
Luvussa 8 kootaan ensimmäisen vaiheen raportin tulokset ja viimeisessä luvussa 9 esitetään<br />
sosiaali- ja terveyspalveluja koskevan SOTEPA-tutkimuksen seuraavan vaiheen<br />
tutkimusasetelma. SOTEPA koostuu siis kahdesta toisiaan seuraavasta tutkimusosuudesta.<br />
Ensimmäinen, tässä raportoitava vuosina 2008<strong>–</strong>2009 tehty osuus kattaa ART-<br />
TU-tutkimuskuntien lähtötilanteen ja alkuvaiheen kehityksen. Seuraavassa, vuosina<br />
2010<strong>–</strong>2012 tehtävässä osuudessa tutkitaan Paras-hankkeen aikana ARTTU-kunnissa<br />
tapahtuneita muutoksia ja niiden suuntaa suhteessa Paras-hankkeen tavoitteisiin.<br />
2.2 SOTEPA-arviointitutkimuksen teoreettinen<br />
tarkastelukehys<br />
Sosiaali- ja terveyspalveluilta odotetaan Paras-hankkeessa näkyviä uudistuksia ja<br />
konkreettisia toimia sekä kustannustehokkuutta. Yksi uudistusta koskevan arviointitutkimuksen<br />
tärkeistä tavoitteista on tuottaa tieteellisesti kestävä tietoa päätöksenteon<br />
käyttöön. Kysymys on vuoropuhelusta tutkijayhteisön ja kunnallisten, alueellisten ja<br />
kansallisten päätöksentekijöiden välillä. Olennaista tutkijoille on ymmärtää, millaisessa<br />
muodossa tutkimukselliset havainnot on esitettävä, jotta ne olisivat hyödynnettävissä<br />
poliittis-hallinnollisia valintoja tehtäessä. Vaikutusten arviointi ennakolta (ex ante) on<br />
yksi tapa tuottaa tiedollisia välineitä uudistamista koskevalle hallinnolliselle ja poliittiselle<br />
päätöksenteolle <strong>–</strong> ja edistää samalla päätösten toimeenpanon rationaalisuutta.<br />
Eräs arviointitutkimuksen strategisista tavoitteista on se, että tuottamalla tietoa voidaan<br />
samalla antaa välineitä uudistuksen johtamiselle jo prosessin aikana. Jälkikäteinen<br />
vaikuttavuusarviointi puolestaan tuottaa tietoa siitä, onko asetetut, julkituodut tavoitteet<br />
saavutettu, missä määrin ennen päätöksentekoa ennakoidut vaikutukset ovat<br />
toteutuneet, tai onko kenties syntynyt sellaisia hankkeen tavoitteiden näkökulmasta<br />
kielteisiä tai myönteisiä vaikutuksia, joita ei pitänyt olla tai joita ei osattu ennakoida<br />
(Politiikkatoimen vaikuttavuusarvioinnin kehittäminen 2009, 10<strong>–</strong>11).<br />
Tutkimukset antavat sangen vaihtelevan kuvan siitä, missä määrin ja millaisissa<br />
ratkaisuissa poliittinen ja/tai toiminnallinen johto lopulta käyttää arviointitutkimuksen<br />
tuottamaa tietoa, tai kuinka arvioinnin avulla saatu tieto toimii organisaation johtamisen<br />
tai oman työn kehittämisen välineenä (Weiss 1986; Van de Walle & Van Dooren 2008;<br />
Niiranen & Stenvall 2009). Ruotsalainen tutkija Jan-Eric Furubo (2004) korostaa,<br />
että poliittinen päätöksenteko on voittopuolisesti arvojen kohdentamista ja punnintaa<br />
eri vaihtoehtoisten arvojen kesken, eli arvojen allokointia. Poliittinen päätöksenteko<br />
ei tästä syystä ole tutkimuksellisessa mielessä rationaalista, puhtaasti tietoperustaan ja<br />
ACTA
sen tuottamaan vahvimpaan näyttöön nojaavia valintoja. Tämän vuoksi poliittisten<br />
päättäjien voi olla vaikea tai he eivät aina halua käyttää arviointitietoa. Norjalainen<br />
tutkija Jostein Askim (2007) puolestaan osoittaa norjalaisia kunnanvaltuutettuja<br />
koskevassa tutkimuksessaan, että poliittiset päättäjät kyllä käyttävät arviointitietoa,<br />
erityisesti silloin kun kyse on monialaisista, vaikeaselkoisista ja selvästi kuntalaisten<br />
elämään vaikuttavista toiminnallisista päätöksistä. Näitä ovat vaikkapa vanhuspalveluja<br />
tai koulupalveluja koskevat ratkaisut tai monialaiset hallinnon järjestämistä koskevat<br />
päätökset. Tämän tiedon perusteella voi olettaa, että suomalaiset päättäjät kyllä käyttävät<br />
arviointitietoa, jos sitä on saatavilla tarvittaessa ja käyttökelpoisessa muodossa.<br />
(myös Mitton ym. 2001 ja 2007.)<br />
Sosiaali- ja terveyspalveluja ja niihin liittyviä uudistuksia voidaan tarkastella<br />
tehtävälähtöisesti eli funktionalistisen mallin avulla neljästä toisiinsa liittyvästä näkökulmasta.<br />
Näitä ovat adaptaatio, toiminnan jatkuvuus, tavoitteiden saavuttaminen ja<br />
integraatio (Parsons & Smelser 1972, 30<strong>–</strong>50; Salminen 2009, 204<strong>–</strong>208). Funktionalistisen<br />
mallin mukaisia näkökulmia voidaan lähestyä niin kuntatasolta, kansallisesti<br />
kuin kansainvälisestikin, esimerkiksi Euroopan unionin näkökulmasta.<br />
Tavoitteiden saavuttaminen on minkä tahansa uudistuksen, ja erityisesti tässä tutkittavan<br />
Paras-hankkeen kannalta keskeistä. Jotta tavoitteet saavutetaan ja jotta niiden<br />
saavuttamista voidaan arvioida, tulee tavoitteiden määrittelyn olla selkeää ja tavoitteiden<br />
toteuttamiseen tarvittavan päätöksenteon läpinäkyvää. Adaptaation eli mukautumisen<br />
näkökulmassa korostuvat sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisessä tarvittavien<br />
resurssien hankkiminen ja niiden oikeudenmukainen jakaminen sekä talouden johtaminen.<br />
Lisäksi adaptaatio edellyttää, että toiminnalle on saatavissa uudistamistilanteessa<br />
tarvittava tuki. Tämä tarkoittaa kunnan sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä organisaation<br />
sisältä, työntekijöiltä ja johdolta tulevaa tukea että laajemmin toimintaympäristöstä,<br />
kuntayhteisöltä, poliittisilta päättäjiltä ja toisilta toimialoilta tulevaa tukea. Edellytys<br />
uudistuksen onnistumiselle on demokraattisessa toimintajärjestelmässä myös se, että<br />
asiakkaat ja laajemmin kuntalaiset hyväksyvät uudistuksen ja katsovat, että uudistus<br />
vastaa heidän palvelutarpeitaan.<br />
Toiminnan jatkuvuuden ja ylläpitämisen näkökulma sosiaali- ja terveyspalveluissa<br />
taas edellyttää että palveluiden toimintaprosessit tunnistetaan ja että kaikki palveluprosessin<br />
osat tukevat uusien tavoitteiden saavuttamista. Tämä merkitsee esimerkiksi<br />
vanhuspalveluissa sitä, että kaikki ikäihmisille suunnatut palvelut tukevat johdonmukaisesti<br />
tavoitteeksi asetettua kotona tai kodinomaisissa olosuhteissa asumista ja vanhuksen<br />
hyvää selviytymistä arkipäivästä. Jatkuvuuteen liittyvät esimerkiksi palveluihin<br />
sisältyvä julkinen intressi ja toiminnan lainsäädännöllinen perusta, toimintaa koskevat<br />
arvojärjestelmät sekä toiminnassa noudatettava henkilöstöpolitiikka.<br />
Paras-hankkeeseen liittyvien valtakunnallisten tavoitteiden saavuttaminen on<br />
mahdollista, mikäli tavoitteet on hyväksytty ja määritelty konkreettisesti myös kunnissa<br />
ja mikäli päätöksenteko tukee tavoitteiden saavuttamista. Integraatio edellyttää<br />
tavoitteiden koordinointia, tarkoituksenmukaisia johtamisjärjestelmiä ja sitä, että<br />
organisaatiossa tehtävä työ ja toiminnan tavoitteet vastaavat toisiaan. Tähän kuuluvat<br />
poliittisen päätöksentekojärjestelmän ja sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaorganisaatioiden<br />
lisäksi myös kunnassa olevat muut organisaatiot, kumppanuusverkostot ja<br />
toimijoiden väliset vuorovaikutusjärjestelmät. (Salminen 2004, 51<strong>–</strong>55.)<br />
27<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
28<br />
2.3 Sosiaali- ja terveyspalvelujen lähtökohdat ovat<br />
monialaisia<br />
Hyvinvointipalvelujen järjestelmää on rakennettu ja kehitetty kunnissa aktiivisesti<br />
koko 1900-luvun jälkimmäinen puolisko. Muutokset ovat kohdistuneet kunnalliseen<br />
itsehallintoon ja palvelujen rakenteisiin. Niihin ovat sisältyneet niin palvelutarjonnan<br />
laajeneminen, toiminnan sisällölliset mallit ja pelisäännöt, asiakaslähtöisyys kuin<br />
kunnan ja valtion keskinäiset suhteet ja rahoitusvastuutkin.<br />
Suomessa hyvinvointipolitiikasta vastaa kaksi keskeistä julkishallinnon järjestelmää,<br />
valtio ja kunnat. Ne toimivat poliittisen demokratian lähtökohdista käsin. 1960- ja<br />
1970-luvuilla luotiin julkisille hyvinvointipalveluille valtiokeskeinen poliittishallinnollinen<br />
ohjaus- ja rahoitusjärjestelmä. Se on ehtinyt muuttua 1980-luvulta 2000-luvulle<br />
tultaessa jo moneen kertaan, vaikkakin perusfundamentit ovat säilyneet. Liikkeelle<br />
lähdettiin 1960-luvulla toimintatavoista, jotka sosiaalipalvelujen osalta olivat pitkälti<br />
kuntien omassa päätösvallassa. Sen sijaan terveyspalveluissa valtiollinen ohjaus oli jo<br />
tuolloin niin sairaalapalvelujen kuin perusterveydenhuollonkin osalta vahvempi. Näistä<br />
edettiin 1970- ja 1980-lukujen sosiaali- ja terveydenhuollon keskitettyyn valtionohjaukseen<br />
ja sittemmin 1990-luvun puolen välin jälkeen desentralisoituihin toimintatapoihin,<br />
jotka nojasivat kuntien, valtion ja alan järjestöjen kumppanuuteen.<br />
Yhteiskunnan sosiaali- ja terveyspoliittiset tehtävät ja tavoitteet<br />
itsenäisinä ja ympäristöstään käsin määräytyvinä<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmät ja niiden<br />
organisaatiot valtion ja kuntien taloudellisissa,<br />
sosiaalisissa, poliittisissa ja toiminnallisissa konteksteissa<br />
Kunnallinen itsehallinto ja kunta asukkaidensa yhteisönä<br />
Kuntalaisten hyvinvointi, palvelujärjestelmät ja<br />
organisaatioiden toimintatavat<br />
Palvelujen saatavuus ja käyttö: poliittinen ja toiminnallinen johtaminen,<br />
kuntatalouden reunaehdot ja palveluiden sisällöt<br />
Kuvio 3. Sosiaali- ja terveyspalvelut toimintapolitiikkana ja toimintana <strong>–</strong> eri tasojen vuorovaikutus.<br />
(Niiranen ym. 2010, 27.)<br />
Kuntalaisten hyvinvoinnista puhutaan Suomessa usein hyvinvointia edistävän järjestelmän<br />
käsitteiden kautta. 2010-luvun alussa ovat voimistuneet yhtäältä keskustelu<br />
ongelmien ehkäisystä, terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä ja toisaalta vaatimukset<br />
ACTA
markkinaperusteisten toimintamallien sekä kansalaisten oman vastuun lisäämisestä.<br />
Kuntatasolla sosiaali- ja terveyspalveluille on kohdistettu useita eri tehtäviä (kuvio 3).<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelut edistävät perustuslainsäädännössä määriteltyjä tasa-arvon<br />
päämääriä ja ihmisten oikeusturvaa varmistavia prosesseja. Palveluissa sovitetaan toisiinsa<br />
kansallisia hyvinvointipoliittisia tavoitteita ja paikallisia elinolosuhteista, väestön<br />
tarpeista ja poliittista tavoitteista johdettuja pyrkimyksiä. Kun nämä sitten liitetään<br />
puitelailla ohjattuun kunta- ja palvelurakenneuudistukseen, on helppo ymmärtää, että<br />
kuntapäättäjät toimivat monenlaisissa olosuhteissa ja useiden keskenään kilpailevien<br />
arvojen ja tavoitteiden keskellä. (Kananoja ym. 2008, 41<strong>–</strong>42).<br />
Valtion ja kuntien sosiaali- ja terveyspalveluja koskevat ratkaisut ja niiden seuraukset<br />
vaikuttavat kuntien talouteen, kuntalaisten arkeen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
työyhteisöjen toimintaan. Paras-hankkeen lainsäädännössä ja sen toteuttamiseen liittyvissä<br />
kansallisissa linjauksissa voidaan tunnistaa myös yleisempiä, julkisen sektorin<br />
arvojohtamiselle ominaisia piirteitä (Viinamäki 2008, 108<strong>–</strong>110):<br />
29<br />
1) Tulosvastuu julkisella sektorilla on poliittinen. Tämä tarkoittaa sitä, että<br />
julkisella sektorilla toiminnallinen johtaja on vastuussa edustuksellisen demokratian<br />
poliittisille päättäjille.<br />
2) Rajoitettu asiakasorientaatio merkitsee sitä, että palvelujen suunnittelun<br />
lähtökohtana ovat kansalaiset ja erityisesti palveluja tarvitsevat kuntalaiset.<br />
Julkisen sektorin, ja tässä tapauksessa erityisesti kuntien, voimavarat ovat<br />
kuitenkin rajalliset ja niiden kohdentamisessa joudutaan tekemään arvoihin ja<br />
rahoitukseen liittyviä valintoja. Tämän vuoksi kaikkiin kuntalaisten tarpeisiin<br />
ei voida koskaan vastata täydellisesti.<br />
3) Lakisidonnaisuus ja oikeudenmukaisuus näkyvät siinä, että toimintaa ohjaava<br />
lainsäädäntö osoittaa suuntaviivat kunnissa tehtäville ratkaisuille. Toiminnan<br />
lainmukaisuus edellyttää myös sitä, että kansalaisten oikeudenmukainen<br />
kohtelu toteutuu.<br />
4) Toiminnan läpinäkyvyys merkitsee vastuullisuutta toiminnasta ja varojen käytöstä<br />
kansalaisille ja laajemmin koko yhteiskunnalle.<br />
Lakisidonnaisuus, oikeudenmukaisuus ja asiakasorientaatio (palveluresponsiivisuus,<br />
se että palvelut vastaavat kuntalaisten tarpeisiin ja niiden muutoksiin) ovat sosiaali- ja<br />
terveyspalveluja koskevia käsitteitä joiden sisältöjen oletetaan pysyvän suhteellisen<br />
muuttumattomina myös Paras-hankkeen aikana, ellei niitä ohjaavaa säädöstöä uudisteta<br />
perustuslain tasolla. Sen sijaan tulosvastuun ja toiminnan läpinäkyvyyden käsitteille<br />
saattaa olla odotettavissa myös uusia sisältöjä ja uusia tulkintoja. Tämä johtuu siitä, että<br />
samaan aikaan Paras-hankkeen kanssa, tai siihen liittyvissä uudistuksissa lisääntyvät<br />
sosiaali- ja terveyspalveluiden liikelaitosmallit tai yhtiöittäminen, tilaaja-tuottaja -mallit<br />
sekä palvelujen ostot ulkopuolisilta. Lisääntyvät ostopalvelut, palvelujen ulkoistamisen<br />
ja kilpailuttamisen periaatteiden selkeys tai hämäryys sekä lisääntyvä kunnallinen liikelaitostaminen<br />
ja yhtiöittäminen todennäköisesti muuttavat aiemmin käytössä olleita<br />
avoimuuden ja läpinäkyvyyden toimintamalleja.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
30<br />
2.4 Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistusten<br />
jatkumo<br />
Monet meneillään olevat kansalliset reformit, poliittiset linjaukset ja laajemmat yhteiskunnan<br />
kehityssuunnat ohjaavat kuntien toimintaa. Tarkasteleme tässä alaluvussa<br />
ohjausmalliajattelun näkökulmasta lainsäädännön, rakenteiden, informaatio-ohjauksen<br />
ja politiikkaohjauksen keskeisimpiä reformeja ja hankkeita (Lundqvist 1972).<br />
Tarkoituksenamme on osoittaa, kuinka nykytilanteen taustalla olevat monimuotoiset<br />
ohjausmekanismit ovat kehittyneet sekä millaiseen uudistusten jatkumon johon Parashanke<br />
sijoittuu.<br />
Paras-hankkeella tavoitellaan kuntien rakenteellisten ja toiminnallisten muutosten<br />
avulla menojen kasvun hillintää ja paremmin toimivia palveluja. Paras-hankkeen<br />
lähtökohta eli toiminnan uudistaminen ”kansanvallan lähtökohdista” merkitsee myös<br />
sosiaali- ja terveyspalveluissa toimimista kunnan demokraattisen päätöksentekojärjestelmän<br />
mukaisesti. Lisäksi se sisältää sosiaali- ja terveyspalveluiden toimintaperiaatteisiin<br />
kuuluvan ajatuksen responsiivisuudesta eli palvelutarpeisiin vastaamisesta ja<br />
asukaslähtöisyydestä.<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelujen pitkän aikavälin uudistusten jatkumoa kuvataan<br />
seuraavassa taulukossa 1. Paras-hanke on yksi keskeinen <strong>–</strong> mahdollisesti myös käänteentekevä<br />
<strong>–</strong> reformi pidemmässä sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen ketjussa.<br />
Uudistukset ovat usein rinnakkaisia ja jopa limittäisiä. Toiminnan rakenteet ja toimintamuodot<br />
edes voi säilyä muuttumattomina, sillä sosiaali- ja terveyspalveluiden<br />
on vastattava muuttuviin tarpeisiin terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä, avun<br />
tarpeessa ja ongelmien ratkaisemisessa.<br />
Myös valtion kuntiin kohdistuvan ohjauksen muodot ovat rinnakkaisia ja esimerkiksi<br />
informaatio-ohjausta koskevia selkeitä aikarajoja ei ole edes tarkoituksenmukaista<br />
esittää. Ohjauksen muodot <strong>muuttuvat</strong> pehmeärajaisesti ja 2000-luvulla on<br />
ollut tyypillistä useiden eri ohjausmuotojen kietoutuminen toisiinsa (Oulasvirta ym.<br />
2002; Stenvall & Styväjärvi 2006).<br />
Uudistajat ja uudistusten painopisteet vaihtelevat vuosikymmenittäin. Tarkasteluajanjaksona<br />
1970-luvulta 2010-luvulle sosiaali- ja terveyspalveluja sekä niiden toimintaa<br />
ja rahoitusta ohjaava lainsäädäntö on ollut käytössä eri muodoissa, painotukseltaan<br />
vain hiukan vaihdelleen. 2010-luvun alussa lainsäädännön eli normiohjauksen merkitys<br />
on jälleen selvästi voimistunut (Niemelä 2008; Niiranen 1994 ja 2010; Kaarakainen<br />
2008).<br />
ACTA
31<br />
Taulukko 1. Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tavoitteet ja tavat 1970<strong>–</strong>2010-<br />
luvuilla. (Lähde: Niiranen 2010a.)<br />
Aika 1970-luku 1980-luku 1989<strong>–</strong>1996 1993<strong>–</strong>2004 2005<strong>–</strong>2012 2010<strong>–</strong><br />
eteenpäin<br />
Uudistus tai Kunta- Sosiaali- ja Vapaakunta- Kuntalain Sosiaali- ja Sosiaali- ja<br />
lainsäädäntö- lainsäädäntö terveyden- kokeilu: uudistus terveyden- terveydenhanke<br />
huollon lainsäädäntö huollon huollon lain-<br />
Sosiaali- ja lainsäädäntö ja hallinto- Valtionosuus- lain- säädännön<br />
terveyden- ja sen kokeilu uudistus säädännön laajojen<br />
huollon uudistukset uudistukset uudistusten<br />
lainsäädäntö Sosiaali- ja Sosiaali- ja suunnittelu<br />
Sosiaali- ja terveyden- terveyden- Kunta- ja<br />
terveyden- huollon huollon palvelu- Uusi<br />
huollon lain- lain- rakenne- terveydenvaltionosuus-<br />
säädännön säädännön uudistus huoltolaki<br />
lainsäädäntö- uudistukset uudistukset Paras-hanke<br />
uudistus<br />
Peruspalvelu-<br />
VALTAVA Politiikka- ohjelma ja<br />
ohjelmat<br />
peruspalvelubudjetti<br />
Uudistuksen Hyvinvointi- Tasa- Hajautta- Vahvistaa Elinvoimai- Laintavoite<br />
palveluiden arvoisuus minen. ministeri- nen, toimin- säädännön<br />
järjestelmän öiden takykyinen ajantasaisja<br />
verkoston Suunnitel- Uudistaa strategista ja eheä kun- taminen.<br />
rakentami- mallisuus lainsäädäntöä roolia ja tarakenne.<br />
nen koko ja tehokkuus. vähentää edistää Pirstaleisen<br />
maahan. normiantoa. tiedolla Parantaa palvelujohtamista.<br />
tuottavuutta, järjestelmän<br />
Uudistaa hillitä eheyttäkuntien<br />
ja kuntien minen.<br />
valtion-<br />
menojen<br />
hallinnon kasvua. Palvelujen<br />
toimintaa<br />
katvealueiden<br />
ja rakenteita. Varmistaa poistaminen.<br />
laadukkaat<br />
Parantaa<br />
ja asukkaipalveluita<br />
ja<br />
den saatakuntalaisten<br />
villa olevat<br />
osallistumista.<br />
palvelut.<br />
Tehostaa julkisten<br />
varojen<br />
käyttöä.<br />
Uudistusta Normiohjaus Normi- ja Lainsäädäntö Informaatio- Normi- Normitai<br />
ohjausta ja resurssi- resurssi- ja informaa- ohjaus ja ohajus, ohjaus.<br />
toteuttava ohjaus ohjaus tio-ohjaus/ ohjelma- puitelaki Tiedolla<br />
muoto/ kehittämis- johtaminen. johtaminen.<br />
mekanismit Asiantuntija- hankkeet Informaatio- Limittäiset<br />
pohjainen Rahoitus- ohjaus ohjausinformaatio-<br />
ohjaus muodot.<br />
ohjaus<br />
Limittäiset<br />
Kunta-valtio<br />
ohjaus-<br />
-vastuusuhmuodot<br />
teiden tarkastelu<br />
ja valtion<br />
ja kuntien<br />
yhteisen kuntapolitiikan<br />
toteuttaminen<br />
poliittisessa<br />
päätöksenteossa.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
32<br />
Vapaakuntakokeilu ja siihen liittynyt hallinnonkokeilu vuosina 1989<strong>–</strong>1996 olivat<br />
tavoitteiltaan jossain määrin samankaltaisia kuin Paras-hanke lähes 20 vuotta myöhemmin.<br />
Vapaakuntakokeilu oli kokeilu-nimestään huolimatta kuntien ja osin myös<br />
valtionhallinnon toiminnan ja rakenteiden pysyvään uudistamiseen ja norminpurkuun<br />
pyrkivä, lainsäädännöllä ohjattu kunta-alan uudistushanke. Se oli osa laajempaa<br />
kuntien ja valtion suhdetta uudistavaa itsehallintoprojektia, jota sisäasiainministeriö<br />
ohjasi. Tavoitteet olivat hyvinvointivaltion kasvun jälkeisen ajan hengen mukaisia:<br />
selventää kuntien ja valtion valtasuhdetta, vahvistaa kunnallista itsehallintoa ja parantaa<br />
kuntalaisten osallistumisen ja vaikuttamisen mahdollisuuksia. Esikuvana olivat<br />
muut Pohjoismaat ja niissä jo aiemmin aloitetut vastaavat kokeilut. Kokeilun tulokset<br />
näkyivät erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollossa myös siten, että noin sata kuntaa<br />
yhdisti sosiaali- ja terveystoimensa/lautakuntansa. Tämä liittyi koko maan kattavaan<br />
hallintokokeiluun. Varsinaisessa vapaakuntakokeilussa oli mukana vain 56 siihen<br />
hyväksyttyä kokeilukuntaa (Niiranen 1994 ja 2006).<br />
Palvelujen saatavuus ja saavutettavuus sekä kansalaisten tasa-arvoisuus sosiaali- ja<br />
terveyspalveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden suhteen ovat siis olleet keskeisiä<br />
uudistamisen aiheita (Kaarakainen 2008; Tepponen 2009). Tämä on myös luonut<br />
jännitteitä valtion ja kuntien välille vuosien varrella. Huoli kansalaisten välisen epätasa-arvon<br />
lisääntymisestä ja sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuuden vaihteluista on<br />
näkynyt myös edellä kuvatussa valtionohjauksen muotojen vaihtelussa. 1980-luvun normiohjauksesta<br />
siirryttiin vuosituhannen taitteessa monimuotoiseen, tiedolla johtamista<br />
korostavaan informaatio-ohjaukseen, sekä kehittämisohjelmiin. Nykyinen sosiaali- ja<br />
terveysalan ohjaus koostuu siten sekä perinteisemmästä normi- ja resurssiohjauksesta,<br />
että uudistamishankkeista ja niiden rinnalla kulkevista ohjelmajohtamisesta ja informaatio-ohjauksesta<br />
(Niiranen 2008).<br />
Kunnalliseen sosiaali- ja terveydenhuoltoon vaikuttavat siis Paras-hankkeen ohella<br />
myös monet muut toimialakohtaiset uudistus- ja muutoshankkeet, kuten edellä on<br />
kuvattu. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon lainsäädäntöä on säädetty, uudistettu ja<br />
linjattu yhdessä ja erikseen 1970-luvulta alkaen (Kansanterveyslaki 66/1972; Sosiaalihuoltolaki<br />
710/1982). Tämä on luonnollista, sillä lakien tarve, ala ja kohde sekä<br />
hallinnon rakenteet ja asiat joista laeilla on säädetty, ovat olleet jatkuvassa muutoksessa.<br />
Ohjelmajohtaminen tuli sosiaali- ja terveydenhuoltoon 2000-luvun alkupuolella,<br />
kun sosiaali- ja terveydenhuollossa käynnistettiin kansallisia kehittämisohjelmia<br />
aikaisempien valtakunnallisten tavoite- ja toteuttamisohjelmien sijaan. Kansallinen<br />
terveyshanke vuosina 2002<strong>–</strong>2007 ja Sosiaalialan kehittämishanke vuosina 2004<strong>–</strong>2007<br />
ovat esimerkkejä hankkeista, joiden tarkoitus oli parantaa sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
sisältöä ja asiakaslähtöisyyttä. Normi- resurssi- ja informaatio-ohjauksen yhdistäminen<br />
on tullut yhä yleisemmäksi (Niiranen 2010a). Tästä esimerkkinä ovat hallitusohjelmiin<br />
kytkeytyvät sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliset kehittämisohjelmat, Sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma TATO vuosina 2004<strong>–</strong>2007 sekä Sosiaali-<br />
ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 3 vuosina 2008<strong>–</strong>2011.<br />
3 Tätä raporttia kirjoitettaessa voimassa oleva KASTE-ohjelma on valtioneuvoston 31.1.2008 hyväksymä<br />
sosiaali- ja terveysministeriön lakisääteinen sosiaali- ja terveyspolitiikan ohjausväline vuosille<br />
2008<strong>–</strong>2011. Sen päätavoitteena on ehkäistä syrjäytymistä, lisätä väestön terveyttä ja hyvinvointia,<br />
sekä parantaa palvelujen laatua ja alueellista saatavuutta.<br />
ACTA
(STM 2003.20 ja STM 2008:6.)<br />
Hallitusohjelmiin on lisäksi liitetty vuodesta 2003 alkaen laajoja ministeriöiden<br />
rajat ylittäviä politiikkaohjelmia kansallisten kehittämisohjelmien rinnalle. Näitä ovat<br />
muun muassa Terveyden edistämisen politiikkaohjelma sekä Lasten, nuorten ja perheiden<br />
hyvinvoinnin politiikkaohjelma (2008−2011). Jälkimmäisen kanssa osittain rinnakkainen<br />
on Lapsi- ja nuorisopolitiikan kehittämisohjelma LANUKE (2007<strong>–</strong>2011).<br />
Ohjelmia hyödyntävä johtaminen heijastaa sekä instituutioiden välisen vastuunjaon<br />
uusia suuntauksia että laajempia kansallisia ongelmia, joihin etsitään ratkaisuja. Ohjelmat<br />
ovatkin ennen kaikkea strateginen ja poliittinen ohjauskeino, jolla koordinoidaan<br />
useiden eri toimijoiden tavoitteita, resursseja ja osaamista. Rakenteelliset uudistukset<br />
ja lainsäädäntö ovat nousseet uudelleen ohjauksen välineiksi myös siitä syystä, että<br />
pelkällä ohjelmajohtamisella ei pystytä vastaamaan uudistamistarpeisiin tai ratkaisemaan<br />
poliittisen päätöksentekojärjestelmän synnyttämiä ohjauksen ristiriitatilanteita<br />
(Politiikkaohjelmat 2009, 7; 14<strong>–</strong>15).<br />
2010-luvulla suuntaus on kohti uudenmuotoista normiohjausta. (Niiranen 2010a).<br />
Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuoltoon on tehty lainsäädännön osauudistuksia. Näitä<br />
ovat muun muassa vuoden 2008 alusta uudistettu lastensuojelulaki (417/2007), asetus<br />
neuvolatoiminnan, koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon kehittämistavoitteista (VNa<br />
380/2009), sekä tätä raporttia viimeisteltäessä hallituksen eduskunnalle 18.6.2010<br />
antama esitys uudeksi terveydenhuoltolaiksi (HE 90/2010). Terveydenhuoltolain<br />
uudistus on osoittautunut ennakoitua monimutkaisemmaksi, osin myös meneillään<br />
olevan samanaikaisen Paras-hankkeen vuoksi. Lisäksi sosiaalihuollon ja terveydenhuollon<br />
alueella on suunniteltu useita muita toisiinsa linkittyviä lainsäädännön uudistuksia.<br />
Vuoden 2010 alussa olivat valmistelussa muun muassa sosiaalihuollon lainsäädäntöuudistus<br />
(STM 2010:19), sosiaali- ja terveydenhuollon hallintolain uudistus,<br />
ikäihmisten palveluja koskevan lainsäädännön valmistelu, perhehoitolain valmistelu,<br />
lastensuojelulain uudistaminen (uudelleenuudistus) ja päivähoitolain uudistaminen.<br />
Monitasoiset ja monitahoiset uudistamishankkeet sekä Paras-hankkeen alkuvaiheessa<br />
havaittu sosiaali- ja terveyspalveluiden pirstaleisuus ja aiemman yhteistyön pelätty<br />
hajoaminen näkyvät myös eduskunnan hallintovaliokunnan keväällä 2010 antamassa<br />
Paras-uudistusta koskevassa mietinnössä. Siinä hallintovaliokunta edellyttää <strong>–</strong> myös<br />
sosiaali- ja terveysvaliokunnan lausuntoon viitaten <strong>–</strong> että istuva hallitus antaa esityksen<br />
Paras-puitelain muuttamiseksi siten, että lakiin lisätään sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
eheyttä koskeva säännös (HaVM 8/2010, 7)<br />
Kuntien toiminnan ja talouden ohjaus on siis ollut myös valtion tasolla jatkuvien<br />
uudistusten ja monialaisen ohjauksen kohteena. Valtiontalouden kehysten yhteyteen<br />
on lisäksi laadittu valtionvarainministeriön peruspalveluohjelma vuodesta 2008 al kaen.<br />
Peruspalveluohjelma ja valtion talousarvion yleisperusteluihin sisältyvä peruspalvelubudjetti<br />
muodostavat edellä kuvattujen ohjausmekanismien ja kulloisenkin hallitusohjelman<br />
lisäksi vielä yhden kokonaisuuden.<br />
Peruspalveluohjelman tavoitteena on ohjata valtion ja kuntien yhteistä toimintapolitiikkaa.<br />
Peruspalveluohjelma ja peruspalvelujen arviointi ovat myös osa sosiaali- ja<br />
terveydenhuoltoon kohdistuvaa valtion informaatio-ohjausta ja nykyisin myös osa<br />
valtion ja kuntien välistä lakisääteistä neuvottelumenettelyä. Peruspalveluohjelmassa<br />
ja -budjetissa arvioidaan kuntien tulojen ja menojen kehitystä ja kuntien taloustilan-<br />
33<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
34<br />
netta osana julkista taloutta, sekä valtion toimenpiteiden vaikutusta kuntatalouteen.<br />
Valtionvarainministeriön laatimat Peruspalvelujen tila -raportit ovat niin ikään osa tätä<br />
lakisääteistä peruspalveluohjelmaa. Raporttien keskeinen tehtävä on antaa hallinnon eri<br />
tasoilla oleville päätöksentekijöille yleiskuva niistä suurten väestöryhmien tarvitsemista<br />
ja sisällöltään merkittävistä peruspalveluista, joihin kunnat saavat rahoitusta valtiolta.<br />
(Peruspalveluohjelma 2006<strong>–</strong>2009 sekä 2010<strong>–</strong>2013; Peruspalvelujen tila -raportti 2008;<br />
Julkinen talous tienhaarassa 2010, 140<strong>–</strong>145.)<br />
Peruspalveluohjelmissa kunnallisia palveluita ja niiden rahoitusta tarkastellaan<br />
siis valtiontalouden lisäksi myös kuntatalouden näkökulmasta. ARTTU-hankkeen<br />
ensimmäistä tutkimusajankohtaa koskeva, vuosille 2006<strong>–</strong>2009 kohdistettu peruspalveluohjelma<br />
valmisteltiin valtiovarainministeriön johtamassa ministerityöryhmässä, jossa<br />
olivat edustettuina sisäasiainministeriö, sosiaali- ja terveysministeriö ja opetusministeriö<br />
sekä Suomen Kuntaliitto. Peruspalveluohjelma painottui sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
sekä opetus- ja kulttuuritoimen palveluihin ja rahoitukseen. Ohjelmassa korostettiin<br />
talouden tiukkaa tilannetta ja todettiin, että “Kokonaan uusiin palveluvelvoitteisiin<br />
suhtaudutaan hallituskaudella pidättyvästi” (Peruspalveluohjelma 2006<strong>–</strong>2009, 38).<br />
Vuosien 2006<strong>–</strong>2009 peruspalveluohjelmaan sisältyvissä toimenpiteissä todettiin lisäksi,<br />
että hallitus käynnistää ohjelmakaudella kunta- ja palvelurakenneuudistuksen. Sen<br />
tavoitteiksi mainittiin toimivan palveluverkon luominen ja eri palvelujärjestelmien<br />
välisen yhteistyön kiinteyttäminen. Uudistuksen perusteluissa mainittiin, että kuntien<br />
vastuulla olevien palveluiden järjestämiselle tulee saada riittävä väestöpohja ottaen<br />
huomioon alueelliset erityispiirteet. (Sisäasiainministeriö 2005; Peruspalveluohjelma<br />
2006<strong>–</strong>2009).<br />
Kuntien sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdistuu siis yhtä aikaa Paras-hankkeessa<br />
tapahtuvien uudistusten rinnalla useita muita kehittämisohjelmia ja lainsäädännön<br />
uudistamisen tavoitteita, kuten edellä on kuvattu. Kukin ministeriö pyrkii edistämään<br />
oman toiminta-alueensa tavoitteita, ja eri ministeriöillä saattaa olla toisistaan poikkeavia<br />
tavoitteita Paras-uudistuksen toteutukselle. Päällekkäinen tai ristikkäisohjaus saattaa<br />
synnyttää kunnissa myös epätietoisuutta ja tehottomuutta. Tämä voi osaltaan joko<br />
haitata tarpeelliseksikin arvioitujen uudistusten toteuttamista tai ohjata keskustelua<br />
uudistuksen kannalta toissijaisiin kysymyksiin, esimerkiksi arvovalta- tai asiantuntijuusreviirien<br />
puolustamiseen. (Tiili 2008; Politiikkaohjelmat 2009.)<br />
2.5 Peruspalvelut kuntakokonaisuudessa<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat keskeinen osa hyvinvointipalvelujen kokonaisuutta ja<br />
kunnan perustehtävää. Kunnan perustehtävä on kuntalain (519/2007 1 §, 3 mom.)<br />
mukaan ”pyrkiä edistämään kuntalaisten hyvinvointia ja kestävää kehitystä alueellaan”.<br />
Yksi Paras-hankkeen keskeisistä uudistamistavoitteista on hyvinvointia edistävien ja<br />
asukkaiden tarpeisiin vastaavien palvelutapojen tuottaminen taloudellisesti kestävällä<br />
tavalla. Hankkeen toteuttaminen tai sitä koskeva arviointi eivät voi keskittyä<br />
vain rakenteisiin tai kustannuksiin, koska silloin saatetaan ohittaa kokonaisuuden<br />
kannalta tärkeitä asioita, kuten palvelun saavutettavuus, henkilöstön osaaminen tai<br />
demokratian ja kuntalaisten osallisuuden merkitys. Uudistuksen keskeisiä kysymyksiä<br />
ovat niin ikään asukkaiden luottamus palveluihin ja heidän näkemisensä vaikuttavina<br />
ACTA
ja toimivina kansalaisina, ei vain palvelujen kohteina tai käyttäjinä. Hyvinvoinnin<br />
edistäminen ja kunnan elinvoimaisuuden vahvistaminen tukevat toisiaan seuraavan<br />
kuvion 4 osoittamalla tavalla.<br />
35<br />
Peruspalvelut tukevat kansalaisten hyvinvointia ja alueen kestävää kehitystä<br />
Osa kunnan elinkeinopolitiikkaa<br />
Turvaavat yritysten ja eri<br />
organisaatioiden työvoiman<br />
saannin<br />
Strategisesti merkittäviä<br />
tulevaisuuden rakentajia<br />
Synnyttävät työpaikkoja<br />
Mahdollistavat<br />
Kehittävät<br />
Työllistävät<br />
Liittävät kansalaisen yhteiskuntaan<br />
turvaamalla arjen sujumisen ja antavat<br />
mahdollisuuden osallistua<br />
Kanavat kansalaisten<br />
kokemuksiin<br />
suunnittelusta<br />
ja päätöksenteosta<br />
Työpaikkojen myötä<br />
työllistyminen pitää<br />
kiinni palkkatyön arjessa<br />
Peruspalvelut<br />
Demokraattinen rakenne ja<br />
kuntalaisten osallisuus<br />
Peruspalvelut kunnassa (Lähde: Kananoja ym. 2008, 145)<br />
Kuvio 4. Kunnallisten peruspalvelujen asema osana kunnan perustehtävää ja kunnan elinvoimaisuutta.<br />
(Lähde: Kananoja ym. 2008, 145.)<br />
Kunnan asukkaiden hyvinvointi edellyttää, että kunnan kaikki sektorit toimivat osaltaan<br />
hyvinvointia edistävästi ja yhteisten tavoitteiden saavuttamiseksi. Sosiaali- ja terveyspalvelut<br />
ovat keskeinen mutta eivät missään tapauksessa ainoa tehtäväalue. (Kananoja ym.<br />
2008, 14<strong>–</strong>16; 142<strong>–</strong>146; myös Huovinen 2010) Paras-hankkeelle asetetut tavoitteet,<br />
eheä kuntarakenne ja toimiva palvelurakenne ovat myös kunnan elinvoimaisuuden ja<br />
perustehtävän onnistumisen lähtökohtia. Kunnassa tarvitaan taloudelliset ja toiminnalliset<br />
edellytykset järjestää palveluita, tukea elinkeinojen toimintamahdollisuuksia<br />
ja ylläpitää yhdyskuntarakenteen toimivuutta.<br />
Kunnilla on Suomessa laajat velvoitteet verrattuna esimerkiksi Keski-Euroopan<br />
maihin. Koko julkinen sosiaali- ja terveystoimi sekä opetustoimi ja monet kulttuuriin,<br />
infrastruktuuriin ja elinkeinojen tukemiseen liittyvät palvelut ovat käytännössä<br />
kuntien toteuttamisvastuulla. Kunnat eroavat toisistaan kokonsa ja sosioekonomisen<br />
rakenteensa osalta, ja niillä on hyvin erilaiset mahdollisuudet tuottaa lakisääteisiä ja<br />
kansalaisten yhdenvertaisuutta edistäviä sosiaali- ja terveyspalveluja. Kuntien ja valtion<br />
keskinäinen suhde kulminoituu palveluvastuiden ohella talousvastuisiin. Kunnat ra-<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
36<br />
hoittavat palvelut suurelta osin verotuloilla. Kuten muissakin Pohjoismaissa, Suomessa<br />
on tasattu ja täydennetty kuntien rahoitusvastuita valtionosuusjärjestelmän avulla.<br />
Valtionosuusjärjestelmää on uudistettu toistuvasti viimeisen 30 vuoden ajalla, viimeksi<br />
vuoden 2010 alussa. (Julkinen talous tienhaarassa 2010, 121.)<br />
Runsas puolet kunnan budjetista käytetään sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen.<br />
Palvelut varmistavat hyvinvointia ja tuottavat työpaikkoja. Kilpailu työvoimasta<br />
vaikuttaa myös kunnissa työvoiman saatavuuteen. Eläkepoistuma kasvaa lähivuosina,<br />
ja 2010-luvun puolivälissä työelämästä poistuu kuudesosa koko kunta-alan henkilöstöstä.<br />
Suurimmillaan eläkepoistuma tulee olemaan vuosina 2013<strong>–</strong>2017 (Halmeenmäki<br />
2010, 46<strong>–</strong>47). Tästäkin näkökulmasta katsottuna Paras-hankkeen suosituksia noudattavassa<br />
sosiaali- ja terveyspalvelujen toiminnallisessa uudistamisessa on kysymys paljon<br />
laajemmasta asiasta kuin vain rakenteista. Uudistukseen liittyy odotuksia palvelujen<br />
järjestämistä koskevasta uudenlaisesta yhteistyöstä, työhyvinvoinnin lisäämisestä ja<br />
tuottavuuden kasvusta. Nämä edellyttävät uutta osaamista myös sosiaali- ja terveysalan<br />
henkilöstöltä. Erityisesti odotetaan kykyä käyttää olemassa olevaa tietoa uusien<br />
toimintatapojen luomiseen, uudenlaisiin yhteistyöverkostoihin sekä kykyä vastata<br />
työmuotojen uudistamistarpeisiin (Nakari & Sjöblom 2009; Nakari 2010).<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon osuus ja sen kustannuskehitys kuntien budjeteissa<br />
on ollut nouseva lasten päivähoidon kustannuksia lukuun ottamatta. Nousu näkyy<br />
selvästi vuosien 1997<strong>–</strong>2008 kuntien taloustilastossa (www.kunnat.net). Kuvio 5<br />
osoittaa palveluiden käyttökustannusten nousun yhteyden ikärakenteen muutokseen<br />
vanhuspalveluissa ja tasaisemman kehityksen lasten päivähoidossa. Vanhustenhuollon,<br />
perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kustannusten kasvu ja niiden keskinäinen<br />
suhde puolestaan selittävät miksi sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksiin<br />
kiinnitetään eritystä huomiota Paras-hankkeessa (ks. Vakkuri ym. 2010).<br />
Mrd. €<br />
6,0<br />
5,5<br />
5,0<br />
4,5<br />
4,0<br />
3,5<br />
3,0<br />
2,5<br />
2,0<br />
1,5<br />
1,0<br />
0,5<br />
0,0<br />
Kunnat ja kuntayhtymät<br />
Erikoissairaanhoito<br />
Perusterveydenhuolto<br />
Lasten päivähoito<br />
Vanhustenhuolto ym. 2<br />
97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08<br />
Lähde: Tilastokeskus<br />
1 Käyttökustannukset = Toimintamenot + poistot + vyörytyserät<br />
2 Vanhusten laitoshuolto + kotipalvelu + muut vanhusten ja vammaisten palvelut<br />
Kuvio 5. Sosiaali- ja terveystoimen käyttökustannuksia tehtävittäin; kustannuskehityksen<br />
tarkastelu vuosina 1997<strong>–</strong>2008. (Lähde: www. kunnat.net.)<br />
ACTA
Monet edellä kuvatut ohjausmekanismit yhdessä talouden reunaehtojen kanssa<br />
tuovat julkistalouteen yhä ajankohtaisempia tehostamisen ja koordinoinnin vaatimuksia<br />
ja odotuksia. Odotusten toteutumista arvioidaan säännöllisesti, myös kansainvälisesti.<br />
Yhtenä viimeaikaisista arvioinneista otamme esille OECD:n vuonna 2010<br />
tekemän Suomea koskevan maa-arvioinnin ja siihen liittyvät suositukset. OECD:n<br />
arviointiraportin (2010, 28<strong>–</strong>30) mukaan Paras-hankkeen toteutuksessa tulisi kiinnittää<br />
aiempaa enemmän huomiota valtion ja kuntien väliseen tehtävänjakoon ja siihen, että<br />
Paras-hankkeen ja siihen liittyvän sektorilainsäädännön valmistelut ovat eriytyneet toisistaan.<br />
OECD:n arvion mukaan Paras-uudistuksen suunnittelut tulokset vaikuttavat<br />
jossain määrin epäselviltä: tavoitteista ollaan yksimielisiä, mutta keinot ja hankkeen<br />
toteutuksen mekanismit eivät ole kovin selviä. Ideaalina on, että ARTTU-arviointitutkimushanke<br />
osaltaan dokumentoi näitä kehityskulkuja ja antaa tulkintakehikkoja,<br />
ja siten luo edellytyksiä myös selkiinnyttää raportissa mainittua kriittistä havaintoa<br />
Paras-uudistuksen toteutumisesta.<br />
OECD:n maa-arviointi voi vaikuttaa yleiseltä ja jossain määrin pelkistetyltä,<br />
vaikka se perustuukin laajoihin tilastoihin, selvitysraportteihin ja haastatteluihin. Se<br />
antaa kuitenkin ARTTU-tutkimuksen kannalta kiinnostavan tarkastelunäkökulman,<br />
sillä ARTTU-kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintaa, päätöksentekoa ja palvelurakenteita<br />
tutkittaessa on nähtävissä OECD:n maa-arvioinnissaan esiin nostama<br />
hajanaisuus. Esimerkiksi peruspalveluohjelman ja -budjetin yhdenmukaisuus tai<br />
ristikkäisyys samanaikaisten, hallitusohjelmaan kytkeytyvien, sosiaali- ja terveyspalveluja<br />
koskevien kehittämisohjelmien kanssa on myös poliittinen linjakysymys. Näitä,<br />
samoin kuin muitakin valtionhallinnon ohjausmekanismeja arvioidaan jatkossa tässä<br />
SOTEPA-tutkimuksessa.<br />
Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen onnistumisen mahdollisuudet ovat edellä<br />
kuvatun funktionalistisen mallin käsitteillä arvioituna vaihtelevia, sillä mikään uudistus<br />
ei tapahdu yhteiskunnallisessa tyhjiössä. Erilaiset välintulevat tekijät tai uudistusten<br />
ei-tarkoitetut, yllättävät seuraukset saattavat esimerkiksi tuottaa toisenlaisen lopputuloksen<br />
kuin mitä oli suunniteltu. Talcott Parsons ja Neil J. Smelser (1972) käyttävät<br />
tästä käsitettä dysfunktio, ei-aiottu seuraus. Uudistuksen vastustuksessa saattaa olla kyse<br />
myös dysfunktioiden herkästä tunnistamisesta. Tällöin vastustuksessa osoitettujen ongelmakohtien<br />
havaitseminen ja niiden korjaaminen, rakentava ongelmanratkaisu onkin<br />
oleellisempaa kuin pelkkä uudistukseen liittyvien kysymysten vastakkainasettelu.<br />
37<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
38<br />
Vuokko Niiranen, Minna Kaarakainen ja Juha Kinnunen<br />
3 Sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
palvelut Paras-ARTTU-tutkimuksessa<br />
3.1 SOTEPA-tutkimuksen lähtökohdat ja tutkimuksen<br />
toteuttaminen<br />
Kunnan sosiaali- ja terveyspalveluita ja niiden muotoutumista Paras-ARTTU-ohjelmassa<br />
tarkastellaan koko tutkimuskauden kolmella tasolla: Strateginen taso sisältää<br />
valtuustotason tavoitteenasettelun ja toimintaa koskevat ratkaisut. Organisaatiotaso<br />
kattaa sosiaali- ja terveyspalveluiden organisointitavat, rakenteet ja verkostot. Varsinainen<br />
sosiaali- ja terveyspalvelujen toiminnallinen taso on palveluiden asiakasrajapinta:<br />
palvelujen käyttö, saatavuus ja kustannukset.<br />
SOTEPA-arviointitutkimuksessa on tavoitteena kuvata koko tutkimuskauden<br />
2008<strong>–</strong>2012 ajalla sitä, tapahtuuko ARTTU-kuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa Parashankkeen<br />
tavoitteiden mukaisia odotettuja tai suunniteltuja muutoksia, esimerkiksi<br />
niiden rakenteiden, palvelujen käytön ja saatavuuden suhteen. Lisäksi seuraamme sitä,<br />
muodostuuko tavoiteltujen uudistusten rinnalla tai jopa niiden aiheuttamia toiminnan<br />
dysfunktioita eli ei- tarkoitettuja seurauksia. Tavoitteenamme on myös havaita se, mikäli<br />
odotettuja muutoksia ei tapahdu tai millaisia muutokset ovat, mikäli uudistuksen<br />
suunta poikkeaa tavoitellusta. Kunnallisten palvelujen verkosto ja organisaatiot ovat<br />
monitasoisia ja moniulotteisia. Realistisen arviointitutkimuksen ajattelun mukaisesti<br />
pyrimme tunnistamaan erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluihin ja niiden toimintaan<br />
kohdistuvia useita, samaan aikaan vaikuttavia mekanismeja. Yhden ainoan tekijän<br />
nimeäminen ei kerro, mitä toiminnassa, sen mekanismeissa ja toimintaympäristössä<br />
tapahtuu, eikä sitä, mikä saa aikaan tavoitteiden toteutumista, estää sitä tai muuttaa<br />
tavoitteita. (Vedung 2000, 111; Niiranen ym 2005a, 15.) Samoin pyrimme tunnistamaan<br />
ja tekemään näkyväksi suunnan, johon kehitys tutkimuskunnissa kulkee <strong>–</strong> kuten<br />
myös sen, <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong> Paras-hankkeeseen liittyvä valtionohjaus etenee ja <strong>mihin</strong><br />
valtion kuntia koskevat toimenpiteet kohdistuvat. Ellei Paras-hankkeessa määriteltyjä<br />
odotettuja muutoksia tapahdu, on tutkimuksen tehtävänä selvittää miksi ei, tai mikä<br />
esimerkiksi oli vaihtoehtona tehdyille ratkaisuille.<br />
ARTTU-kunnissa tapahtuvien muutosten tarkastelu luvussa 1.2 kuvattujen<br />
neljän kuntatyypin (kuntaliitoskunnat, syvenevän yhteistyön kunnat, muut kunnat ja<br />
kaupunkiseutukunnat) näkökulmasta saa aikaan useita tutkimuksemme painopisteitä<br />
koskevia valintatilanteita. Esimerkiksi yhteistoiminta-alueisiin kuuluvat kunnat ovat<br />
keskenään todennäköisesti varsin erilaisissa tilanteissa. Osassa kunnista päätöksentekijöiden<br />
tuki uudistukselle saattaa olla melko yhdenmukaista ja henkilöstö innostunut<br />
uudesta mahdollisuudesta innostunutta ja motivoitunutta. Lisäksi strategiset tavoitteet,<br />
ACTA
toiminnan sisäiset prosessit ja henkilöstöpolitiikka tukevat toisiaan. ARTTU-kunnissa<br />
on kuitenkin myös niitä, joissa yhteistoiminta-aluetta koskevia toimintatapoja etsitään<br />
ja osa ratkaisuista on vielä monin tavoin avoinna. (Ks. myös Kokko et al. 2009,<br />
113<strong>–</strong>117.)<br />
On myös muistettava, ettei Paras-hankkeen myötä syntyneitä kuntaliitoksia ei oltu<br />
vielä tehty tutkimuskunnissamme vuonna 2006, koska alkuvaiheen tutkimuksemme<br />
kohdistuu tilanteeseen ennen Paras-hankkeen liikkeellelähtöä. Erityisesti monikuntaliitoksia<br />
tehneissä kunnissa, kuten Hämeenlinna ja Salo, saattavat niin kuntalaisten kuin<br />
poliittisten päättäjien ja kuntien henkilöstönkin odotukset Paras-hankkeen vaikutuksista<br />
vaihdella paljonkin pienten liitoskuntien ja suuremman kaupungin välillä.<br />
3.2 Arviointitutkimuksen kehys ja tutkimusasetelma<br />
Tässä ARTTU-SOTEPA- arviointitutkimushankkeen ensimmäisessä raportissa esitellään<br />
kuntien sosiaali- ja terveyspalveluita ja niiden toimintaympäristöä pääosin vuotta<br />
2006 koskevien ja osin myös vuosia 2007<strong>–</strong>2009 kuvaavien tutkimusten ja tilastotietojen<br />
kautta. Tässä ensimmäisessä SOTEPA-tutkimuksen raportissa arvioidaan sosiaali- ja<br />
terveyspalvelujen toimintarakenteita ja -verkostoja, saatavuutta ja saavutettavuutta sekä<br />
käyttöä Paras-hankkeen lähtötilanteessa ja sille asetettujen tavoitteiden näkökulmasta.<br />
Paras-hankkeen kuluessa tapahtuneita muutoksia ja niiden suuntaa voidaan arvioida<br />
vain, mikäli tunnetaan tilanne ennen hankkeen alkua. Tämä koko ARTTU-arviointitutkimusohjelman<br />
yhteinen lähtökohta ja tutkimusohjelman yhteiset määrittelyt ja<br />
rajaukset on kuvattu Pentti Meklinin ja Marianne Pekola-Sjöblomin kirjoittamassa<br />
ensimmäisessä luvussa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenteet muuttuivat selvästi jo<br />
hankkeen alkuvaiheessa ja niitä koskevat esimerkkiaineistot ja analysoidut dokumentit<br />
ovatkin vuosilta 2007<strong>–</strong>2008.<br />
Tutkimusasetelmaamme ja samalla sosiaali- ja terveyspalvelujen toiminnallista<br />
kokonaisuutta koko tutkimuskauden 2008<strong>–</strong>2012 aikana kuvataan kuviossa 6 esitetyllä<br />
tavalla.<br />
Tutkimuksessa on otettu huomioon kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
jatkuva muutostilanne myös vuosilta 2007<strong>–</strong>2009 niiltä osin kuin se on ollut mahdollista.<br />
Uudempaa tilannetta ja kokemuksia sosiaali- ja terveyspalveluissa Paras-hankkeen<br />
aikana tapahtuneista tai odotettavissa olevista muutoksista on tarkasteltu erityisesti<br />
Valtionvarainministeriön, Kuntaliiton, Sosiaali- ja terveysministeriön ja THL:n keväällä<br />
2009 tekemässä yhteisessä sosiaali- ja terveyspalveluja kunnissa kartoittavassa<br />
Paras-Sotekyselyssä.<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelut SOTEPA-tutkimusosuudella on yhtymäkohtia kaikkien<br />
ARTTU- hankkeen moduulien kanssa (ks. kuvio 2 luvussa 1.2). Kuntien toimintaja<br />
palvelurakenteen muutos vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalveluissa todennäköisesti<br />
organisaatioiden ja palveluiden nimiin ja vastuutahoihin. Uusissa organisaatioissa<br />
puhutaan isäntäkunnasta, liikelaitoksesta, elämänkaarimallista tai hyvinvointikeskuksesta.<br />
Palveluiden etäisyydet saattavat muuttua ja osa palveluista keskitetään, osa säilyy<br />
lähipalveluina. Henkilöstöltä odotetaan uudenlaista moniammatillista yhteistyötä ja<br />
verkostomaisen työn osaamista.<br />
39<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
40<br />
Kunnallinen itsehallinto, kunnan perustehtävä ja Paras-uudistuksen tavoitteet<br />
Lainsäädäntö ja poliittinen tahto<br />
Sosiaali- ja terveyspolitiikan tavoitteet<br />
Asiakas, palvelun käyttäjä<br />
Palvelun tuottaja/tilaaja<br />
Toiminnan<br />
strategiset valinnat<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
perustehtävä,<br />
arvot ja toiminnan tavoitteet<br />
Sosiaali- ja terveyspalveluiden<br />
sijainti ja profiloituminen<br />
suhteessa Paras-hankkeen<br />
kansallisiin tavoitteisiin ja<br />
kunnan kokonaisuuteen<br />
Lapsiperheiden palvelut<br />
Vanhusten palvelut<br />
Perusterveydenhuolto/<br />
terveyskeskuslääkärin palvelut<br />
Toiminnan ja palvelujen<br />
rakenne ja eheys<br />
Palvelujen saatavuus ja<br />
saavutettavuus<br />
Kustannuskehitys<br />
Kuvio 6. SOTEPA-tutkimusasetelma sosiaali- ja terveyspalveluiden tutkimuksessa.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat laaja kokonaisuus, josta tähän SOTEPAtutkimushankkeeseen<br />
on valittu 1) vanhusten palvelut (yli 75-vuotiaiden palvelut), 2)<br />
lapsiperheiden palvelut sekä 3) perusterveydenhuollon lääkärin vastaanottopalvelut.<br />
Valinnan perusteena ovat olleet näiden palveluiden odotettavissa olevat muutokset<br />
tarpeisiin, rakenteisiin sekä palvelujen tuottamisen verkostoihin, ja osittain osin myös<br />
kustannuskehitykseen ja vaikuttavuuteen liittyvät tehostamistarpeet.<br />
Lisäksi keskeinen tavoite tässä ensimmäisessä vaiheessa on ollut oli selvittää pääpiirteittäin<br />
Paras-ARTTU-tutkimuskuntien ja niihin yhdistyvien kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
palveluiden tuottamisen hallinnolliset perusrakenteet ja kuvata pelkistetysti<br />
niiden erilaisia vaihtoehtoja Paras-hankkeen alkuvaiheessa, vuosina 2007<strong>–</strong>2008.<br />
3.3 ARTTU-ohjelmassa olevien kuntien luokittelu<br />
Käytämme ARTTU-tutkimuskuntien tarkastelussa kahta ryhmittelyperustetta, 1)<br />
sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamistavan ja hallinnollisen rakenteen mukaista<br />
ryhmittelyä, sekä 2) kuntakokoa (luku 1.2). Paras-ARTTU-tutkimusohjelmassa oli<br />
vuoden 2009 alussa mukana yhteensä 40 kuntaa. Tutkimuksen tarkastelun piirissä<br />
on kuitenkin yhteensä 69 kuntaa, koska Paras-hankkeen alkuvaiheessa tapahtuneiden<br />
kuntaliitosten vuoksi näistä 29 kuntaa on yhdistynyt vuosien 2006<strong>–</strong>2009 välisenä<br />
aikana muiden kuntien kanssa. (Kuntaliitokset 2010, www.kunnat.net)<br />
Tutkimuksen alkuvaiheen kartoituksessa on huomioitu myös liittyvät kunnat ja<br />
niistä kerätty tieto laskemalla uuden kunnan tietojen keskiarvo ja sisällyttämällä se<br />
ACTA
kyseistä tutkittavaa palvelua koskevaan kokonaistietoon (esimerkiksi Hämeenlinnan<br />
tiedoissa on sisällä myös siihen vuoden 2009 alussa liittyneet kunnat). ARTTU-tutkimushankkeen<br />
alkuvaiheessa mukana olleet kunnat jaoteltiin ensiksikin palvelujen<br />
tuottamistavan ja hallinnollisen rakenteen mukaisesti neljään eri ryhmään seuraavasti<br />
(ks. tarkemmin luku 1.2):<br />
41<br />
Kuntaliitoskunnat: Hämeenlinna, Kajaani, Kemiönsaari, Lappeenranta-Joutseno,<br />
Mänttä-Vilppula, Raasepori, Salo, Seinäjoki, Vöyri-Maksamaa ja Äänekoski.<br />
Syvenevän yhteistyön kunnat: Halsua, Hamina, Harjavalta, Hirvensalmi, Hollola,<br />
Karkkila, Kitee, Lempäälä, Pudasjärvi ja Vimpeli.<br />
Muut kunnat: Juuka, Kirkkonummi, Kotka, Kuusamo, Lapua, Pello, Pori, Sipoo,<br />
Sodankylä ja Varkaus.<br />
Kaupunkiseutukunnat: Jyväskylä ja Uurainen, Kuopio ja Siilinjärvi, Oulu ja<br />
Haukipudas, Turku ja Lieto sekä Vaasa ja Mustasaari.<br />
Kuntaliitoskunnat ovat kuntia, joissa on tehty kuntajaon muutoksia vuonna 2007 tai<br />
sen jälkeen. Syvenevän yhteistyön kunnat ovat sosiaali- ja terveyspalvelujen kannalta<br />
kiinnostavia siksi, että niissä vahvistetaan kuntien yhteistoimintaa joko sosiaali- ja terveyspalvelut<br />
käsittävällä yhteistoiminta-alueella, tai kokoamalla palveluita yhteen laajaa<br />
väestöpohjaa edellyttävien palvelujen kanssa. Tästä esimerkkinä ovat hyvinvointipiirit<br />
tai terveyspiirit. Kaupunkiseutukunnissa ja muissa kunnissa korostuvat toiminnan yhteensovittaminen<br />
sekä mahdollinen yhteistyön syventäminen muulla tavoin lähikuntien<br />
kanssa ilman erillistä yhteistoiminta-aluetta tai kuntaliitosta. ARTTU-tutkimuskuntien<br />
sijoittuminen tähän jaotteluun on luonnollisesti ja odotetusti muuttunut jo tutkimushankkeen<br />
alkuvaiheen ja ensimmäisen raportin kirjoittamisen välisenä aikana.<br />
Olemme käyttäneet toisena luokittelutapana kuntakokoa ja valinneet ARTTUtutkimuskuntien<br />
erilaisista kokoryhmittelyistä (ks. Pekola-Sjöblom 2010) viisiportaisen<br />
luokittelun (taulukko 2). Tämän luokituksen tavoitteena on ollut antaa lisää ymmärrystä<br />
edellä kuvatun palvelujen tuottamistapaa ja hallinnollista rakennetta koskevan<br />
ARTTU-luokituksen mukaisesti saatuun tietoon. Tarkastelemalla sosiaali- ja terveyspalveluiden<br />
tuottamista, rakenteita ja Paras-uudistuksen toteutusta sekä eri kokoisissa<br />
kunnissa että erilaisia hallinnollisia rakenteita käytävissä kunnissa saadaan mahdollisesti<br />
näkyviin se, eroavatko kunnat näiden kummankin taustatekijän osalta.<br />
Taulukko 2. ARTTU-kuntien luokittelu kuntakoon mukaan.<br />
Kuntakokoluokka<br />
Alle 5 000 asukasta (N = 6)<br />
Arttu-tutkimuskunnat v. 2009 kuntajaon mukaan<br />
Halsua, Hirvensalmi, Pello, Uurainen, Vimpeli, Vöyri-Maksamaa<br />
5 001<strong>–</strong>10 000 asukasta<br />
(N = 7) Harjavalta, Juuka, Karkkila, Kemiönsaari, Kitee, Pudasjärvi, Sodankylä<br />
10 001<strong>–</strong>20 000 asukasta Haukipudas, Kuusamo, Lapua, Lempäälä, Lieto, Mustasaari,<br />
(N = 8) Mänttä-Vilppula, Sipoo<br />
20 001<strong>–</strong>50 000 asukasta Hamina, Hollola, Kajaani, Kirkkonummi, Raasepori, Siilinjärvi,<br />
(N = 8) Varkaus, Äänekoski<br />
Yli 50 000 asukasta<br />
Hämeenlinna, Jyväskylä, Kotka, Kuopio, Lappeenranta, Oulu, Pori, Salo,<br />
(N = 11) Seinäjoki, Turku, Vaasa<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
42<br />
Tämäkin kuntakokoluokittelu muuttuu jatkuvasti kuntaliitosten myötä. Vuonna<br />
2006 vielä hiukan yli puolet kaikista Suomen kunnista oli alle 5 000 asukkaan kuntia.<br />
Vuoden 2010 alussa yli puolessa Suomen kunnista oli alle 6 000 asukasta. Parashankkeen<br />
yhtenä tavoitteena on suurempi kuntakoko, sillä suuremman kuntakoon<br />
uskotaan mahdollistavan sekä tehokkaamman palvelujen tuotannon että laajemman<br />
osaamisen palvelujen tuottamisessa (L 169/2007, 1 §). Kuten edellisestä taulukosta<br />
käy ilmi, Paras-hankkeelle asetettujen tavoitteiden kannalta kiinnostavan ARTTUtutkimuskuntien<br />
ryhmän muodostavat yhtäältä 20 000 asukkaan rajan alapuolelle<br />
jäävien kuntien joukko ja toisaalta yli 20 000 asukkaan kuntajoukko sekä yhä kasvava<br />
yli 50 000 asukkaan kuntajoukko.<br />
3.4 Tutkimusraportin käsitteet<br />
Tässä tutkimusraportissa käytettävät käsitteet ovat suurimmalta osin yhteneväisiä<br />
koko ARTTU-tutkimushankkeen muiden tutkimusmoduulien käyttämien käsitteiden<br />
kanssa. Sosiaali- ja terveyspalveluiden alueella joillakin käsitteillä (esimerkiksi tehokkuus)<br />
on kuitenkin omat vakiintuneet ja juuri näiden palvelujen ominaispiirteistä tai<br />
yhteiskunnallisesta perustehtävästä heijastuvat käsitesisältönsä. Myös eri tieteenaloilla<br />
käytetään samoistakin ilmiöistä erilaisia käsitteitä, tai samoilla käsiteillä kuvataan<br />
erilaisia ilmiöitä. Monitieteisessä tutkimushankkeessa, jollainen Arttu-arviointitutkimusohjelma<br />
on, ei ole aina mahdollista tyytyä vain yhden tieteenalan käsitekenttään.<br />
Suurin osa ARTTU-ohjelmassa käytetyistä käsitteistä onkin kuvattu tutkimusohjelman<br />
yhteisessä, käsitteitä selkiinnyttävässä ARTTU-sanakirjassa (2010). Aluksi rajaamme<br />
ja kohdennamme tutkimuskohteeksi valittujen vanhusten palveluiden, lapsiperheiden<br />
palveluiden sekä perusterveydenhuollon palveluiden sisältöjä. Tämän jälkeen määrittelemme<br />
tutkimuksessa käytetyt, palveluja koskevat yleiset käsitteet ja indikaattorit.<br />
Varsinaiset kutakin palvelua koskevat sisällölliset käsitteet määritellään aina kyseisen<br />
palvelun tarkastelun yhteydessä.<br />
Vanhusten palvelut<br />
Väestön ikääntyminen ja siitä johtuva palvelutarpeen kasvu luovat kunnissa tarvetta<br />
resurssien uudelleen kohdentamiselle. Paras-hankkeen odotetaan tuovan uusia ratkaisumahdollisuuksia<br />
tähän. Vanhuksille (yli 75-vuotiaille) suunnattuja palveluja tarkastellaan<br />
palveluprofiilin ja ikäihmisten palvelujen valtakunnallisten laatusuositusten avulla.<br />
Vanhusten palveluprofiili kuvaa sen, mitä kunnan hoiva- ja asumispalveluita kunnan<br />
ikäihmiset käyttävät. Tutkimuskohteina ovat kotihoito, omaishoito, palveluasuminen<br />
ja laitoshoito. Palveluprofiili kunnittain kuvaa todellista toteumaa, jota tarkastellaan<br />
suhteessa valtakunnalliseen ikäihmisten hoidon laatusuositukseen keskeisillä vanhuspalvelujen<br />
alueilla. Lisäksi olemme tässä tutkimuksessa ottaneet huomioon kaikki<br />
kunnassa asuvat yli 75-vuotiaat, siis myös kunnan ”virallisen hoidon ulkopuolella”<br />
olevat vanhukset. Nämä luvut kertovat siitä, miten suurella osalla vanhuksista ei ole<br />
virallista, kirjattua hoitosuhdetta sosiaali- tai terveydenhuoltoon. Mielestämme tämä<br />
kertoo ikäihmisten palvelutarpeesta ja vanhusten kunnallisen hoivan muutoksesta<br />
enemmän kuin pelkkä kotona asuvien osuus. Oletettavaa on, että virallisen hoidon<br />
ACTA
ulkopuolella vanhukset saavat tarvitsemansa avun omaisiltaan tai käyttävät muita heille<br />
suunnattuja palveluita, esimerkiksi järjestöjen tai yksityisten yritysten palveluita.<br />
Lukuisat kansalliset ja kansainväliset tutkimukset, kansalliset ohjelmat ja ohjeistukset<br />
suosittavat kotihoitoa (kotiin annettavaa hoitoa) ensisijaiseksi ikäihmisten<br />
hoidon ja asumisen muodoksi. Kotiin annettavan hoidon on katsottu olevan sekä vanhusten<br />
edun ja palvelutarpeen mukaista että laitoshoitoa edullisempaa. Tästä johtuen<br />
haluamme tarkastella koti- ja laitoshoidon välistä painopistettä ja sen muuttumista<br />
ARTTU-tutkimuskunnissa Paras-hankkeen aikana. Eija Tolosen ja Vuokko Niirasen<br />
erillisartikkelissa (luku 5.5) tarkastellaan, kuinka kansallinen ikäihmisten palveluja<br />
koskeva laatusuositus ohjaa tai ohjaako se kunnan vanhuspalveluja.<br />
43<br />
Lapsiperheiden hyvinvointia edistävät peruspalvelut<br />
Lapsiperheiden palvelut edellyttävät moniammatillista osaamista ja yhä useammin<br />
niissä ylitetään perinteisiä ammattikuntakohtaisia toimialarajoja. Palvelut kohdistuvat<br />
niin perheiden normaaliin arkielämään, mahdollisimman varhaiseen tukeen<br />
ongelmatilanteissa kuin yhä vaativampaan ammatilliseen erityisosaamiseen vaikeissa<br />
lastensuojelutilanteissakin. Tarkennettuna tutkimuskohteina tässä tutkimuksessa ovat<br />
äitiys- ja lastenneuvolat, päivähoito ja kouluterveydenhuolto, sekä lastensuojelullisten<br />
tukitoimien piirissä olevat lapset ja lapsiperheet. Oppilashuollon palvelujen rajapintoja<br />
on selvitetty yhteistyössä Jyväskylän yliopiston kanssa ja tätä aihetta raportissa<br />
käsittelee Anna-Maija Pyykösen artikkeli oppilashuollosta (luku 6.5). Paras-hankkeen<br />
tavoitteena on kehittää palvelujen tuotantotapoja. Sanna Hänninen tarkastelee lasten<br />
ja perheiden palvelujen uusia ratkaisuja. Hän pohtii (luku 6.6) mahdollistaako Parasuudistus<br />
lapsiperheiden palveluissa useiden ammattiryhmien yhteistyössä aivan uusia<br />
palvelurakenteita ja toimintatapoja eli aitoja sosiaalisia innovaatioita.<br />
Perusterveydenhuollon lääkärin vastaanottopalvelut<br />
Perusterveydenhuollon palveluista lääkäripalvelut ovat avainasemassa sekä kansanterveyden<br />
näkökulmasta että kansalaisten tasa-arvoisuuden ylläpitämiseksi. Tutkimuksessa<br />
tarkastellaan perusterveydenhuollon lääkäripalveluita ja niiden muutoksia sekä<br />
yksityislääkärillä käynnin osuuksia. Kaksi edellistä tutkimuskohdetta, lapsiperheiden<br />
ja ikäihmisten palvelut, sisältävät myös perusterveydenhuollon palveluita näiden<br />
ryhmien osalta. Perusterveydenhuollossa lääkäripalveluiden tuottamisen rakenne on<br />
muuttunut viime vuosien aikana. Kunnat käyttävät entistä enemmän ostopalveluita.<br />
Syitä tähän ovat ainakin kuntien pyrkimys toimia tehokkaammin ja myös lääkäreiden<br />
rekrytoinnin ongelmat. Myös asiakkaiden kulutustottumukset ovat muuttuneet ja<br />
yksityisten palveluiden käyttö siitä syystä lisääntynyt. Palvelurakenteen muuttumisen<br />
ja asiakaslähtöisyyden painottumisen vuoksi valitsimme tarkasteluun myös yksityislääkärissä<br />
käynnit.<br />
Kaikissa seuraavissa palveluja koskevissa luvuissa on sama lähestymistapa: selvitämme<br />
kyseisen palvelukokonaisuuden saatavuutta, käyttöä ja saavutettavuutta sekä<br />
kustannuksia valmiiksi kerätyn indikaattoritiedon, osin Paras-Sotekyselyn ja vanhusten<br />
palveluissa myös asiakirjadokumenttien avulla. Sosiaali- ja terveydenhuollosta on<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
44<br />
saatavilla runsaasti tilastollista indikaattoritietoa. Tässä tutkimuksessa periaatteena<br />
on ollut valita mahdollisimman selkeitä indikaattoreita joiden avulla voi parhaiten<br />
seurata sitä, miten tutkittavana olevat palvelut ja niiden organisoinnin tavat <strong>muuttuvat</strong><br />
Paras-uudistuksen aikana, tai kuinka niitä uudistetaan Paras-prosessin tarjoamilla<br />
mahdollisuuksilla. Esittelemme tässä raportissa tulokset pääasiallisesti edellä luvussa<br />
3.3 kuvatun ARTTU-ohjelman kuntaluokittelun mukaisesti. Osa tilastoaineistoista on<br />
kuvattu myös kuntakokoluokan mukaan. Lisäksi jokaisen ARTTU-ohjelmassa mukana<br />
olevan 40 kunnan kuntakohtaiset tiedot löytyvät raportin liiteosasta.<br />
Palveluja kuvaavat yleiset käsitteet<br />
Järjestämisellä tarkoitamme sitä lakisääteistä lähtökohtaa, joka velvoittaa kunnat järjestämään<br />
sosiaali- ja terveyspalvelut kuntalaisilleen. Käytännössä kunnat järjestävät<br />
palvelut itsenäisenä toimintana tai kuntien yhteistoimintana. Kuntien yhteistoiminnan<br />
malleja on useita, näistä esimerkkeinä ARTTU-tutkimuskunnissa ovat kuntayhtymät<br />
ja isäntäkuntamallit. Vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä ja<br />
niiden rahoituksesta on kunnilla (HaVM 8/2010, 6). ARTTU-sanakirja määrittelee<br />
järjestämisvastuun Paras-lainsäädännön sisällön mukaisesti: Perusterveydenhuollosta<br />
ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalitoimen tehtävistä huolehtiminen tarkoittaa näiden<br />
palvelujen järjestämisvastuun kohdentumista vähintään noin 20 000 asukkaan kunnalle<br />
tai yhteistoiminta-alueelle. (ARTTU-sanakirja 2010.)<br />
Tuottamistavoilla tarkoitamme sitä, miten kunnat tuottavat palveluitaan: yksin,<br />
yhdessä, tai ostamalla niitä yksityisiltä. Palvelut voi tuottaa monilla tavoilla. Arttu-sanakirja<br />
erottelee kaksi päätapaa. Oma tuotanto tarkoittaa perinteistä kunnan omassa<br />
organisaatiohierarkiassa tapahtuvaa tuotantoa. Markkinasuuntautuneet toimintatavat<br />
tarkoittavat ohjaussuhteissa tilaaja-tuottaja -asetelmaa, sopimusperusteisuutta ja siinä<br />
ohjauksen kohteena ovat useimmiten palvelut. Tilaaja-tuottaja -malli on lisääntynyt<br />
huomattavasti sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa viimeisten vuosien aikana.<br />
Sillä tarkoitetaan julkisten palveluiden tuotannon organisoimista siten, että palvelun<br />
tilaajan ja tuottajan roolit erotetaan toisistaan. Tilaajana toimii kunta, esimerkiksi<br />
tilaajalautakunta tai muu kunnallinen toimielin. Tuottajana voi toimia joko kunnan<br />
oma tai sen ulkopuolinen organisaatio. Tilaajan ja tuottajan välistä toimintaa ohjataan<br />
sopimuksilla (ARTTU-sanakirja 2010). Toimintatavoista ei ole olemassa yhtä yhtenäistä<br />
mallia, vaan sovellukset, samoin kuin toiminnassa noudatettava avoimmuus,<br />
poikkeavat eri kunnissa.<br />
Elämänkaarimalli palveluiden tuottamistapana on ollut selvässä kasvussa. Se<br />
perustuu ajatukseen kuntalais- ja asiakaslähtöisemmästä palvelutoiminnasta, jolla<br />
kootaan väestöryhmien palvelut ehjiksi ja helposti käytettäviksi kokonaisuuksiksi.<br />
Elämänkaarimalli on organisoitu kuntalaisten elämänvaiheiden mukaisiin palvelukokonaisuuksiin,<br />
jolloin lähtökohtana on palvelunkäyttäjä. Elämänkaarimallin keskeinen<br />
tavoite on myös edistää eri toimialojen välistä yhteistyötä ja samalla lieventää lähtökohtaisesti<br />
ammattialakeskeisyyteen sidottua palvelurakennetta. Palvelutoiminnan<br />
käytännön johtaminen ja asiakastyö on organisoitu pääosin kunkin väestöryhmän<br />
tarvitsemien palveluprosessien mukaisesti. Tällöin kunnan päättäjät voivat huolehtia<br />
kokonaisvaltaisemmin eri väestöryhmien palvelukokonaisuuksista sekä ohjata voima-<br />
ACTA
varoja ja kehittämistyötä. Tämä edellyttää kuitenkin sitä, että myös koko toiminnan<br />
organisointi muuttuu sektorimallista sellaiseksi, että se tukee elämänvaiheisiin liittyviä<br />
palveluprosesseja, ja että rahoitus on kanavoitu elämänkaarimallin mukaiseksi. Päätökset<br />
tehdään elämänkaaren mukaan nimetyissä lautakunnissa, ja myös talousarviot<br />
ja suunnitelmat laaditaan elämänkaariorganisaation tehtävien ja vastuiden mukaan.<br />
(Parpo 2010; ARTTU-sanakirja 2010.)<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelujen lainsäädännöllinen perusta mahdollistaa sen, että<br />
kunnat voivat toteuttaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut itsenäisesti, julkisen sektorin<br />
toimintana, tai ne voivat ostaa palveluita yksityiseltä sektorilta. Ostot yksityiseltä<br />
sektorilta ovat lisääntyneet useiden palveluiden kohdalla viimeisen kymmenen vuoden<br />
aikana. Kunnat käyttävät ostopalveluita eri tavoin ja eri tehtäväalueille. Esimerkiksi<br />
lastensuojelun perhehoidossa ostopalvelujen määrä on monista syistä suuri, ja niiden<br />
toteutuminen edellyttää sekä kuntien hankintaosaamista että tiivistä palveluntuottajan<br />
ja ostajan keskinäistä vuorovaikutusta. Palvelun ostaminen on lastensuojelussa erilaista<br />
kuin esimerkiksi vanhuspalveluiden tukitoiminnassa tai terveyskeskuslääkäreiden<br />
ostopalvelutoiminnassa, sillä lastensuojelun luonne ja lapsi- ja perhekohtaisen tuen<br />
tarve eivät ole standardisoitavissa.<br />
Palveluilla ja tuotteilla tarkoitamme kunnan tai sen valtuuttaman yksityisen<br />
palvelun tuottajan tuottamia erilaisia palvelulajeja, joita asiakas käyttää. Näitä ovat<br />
esimerkiksi avoterveydenhuollon lääkäripalvelut, vanhusten palveluasumista ja vanhusten<br />
laitoshoito. Haluamme selvittää palveluiden tuotantoprofiilia ARTTU-tutkimuskunnissa<br />
ja muodostaa kokonaiskuva kunnan palvelutuotannon piirteistä ja eri<br />
palvelukokonaisuuksista.<br />
Saatavuutta kuvataan palveluorganisaatioiden yksiköiden määrällä (julkiset palveluntuottajat).<br />
Palveluorganisaatioiden määrällä kuvattu saatavuus kertoo toimintaorganisaatioiden<br />
määrän, mutta ei luonnollisesti kerro vielä esimerkiksi sitä, onko<br />
palvelu käytännössä asiakkaan näkökulmasta katsottuna järkevästi saatavilla.<br />
Saavutettavuutta kuvaa esimerkiksi palveluiden etäisyys asiakkaisiin. Kuntien<br />
yhdistyessä erityispalvelut, kuten kasvatus- ja perheneuvolat, psykiatrian palvelut,<br />
puheterapia ym. keskittyvät usein yhteen kuntakeskukseen. Saattaa olla, että niiden<br />
saavutettavuus hankaloituu, kun välimatka kasvaa ja yleiset kulkuneuvot eivät aina<br />
kulje joustavasti. Jos palveluun on vaikea päästä, saatetaan esimerkiksi lapsen tarvitsemat<br />
palvelut jättää käyttämättä. Saavutettavuuteen vaikuttaa myös odotusaika, joka<br />
esimerkiksi ikääntyneiden palvelujen osalta voi tarkoittaa sitä, kuinka kauan joutuu<br />
odottamaan ympärivuorokautista hoitopaikkaa tai sitä, missä ajassa pääsee esimerkiksi<br />
kotihoidon asiakkaaksi. Jotkut kunnat ovat määritelleet tähän aikarajoja, mutta nämä<br />
eivät selviä tässä tutkimuksessa käytössä olleista asiakirjoista.<br />
Lapsiperheiden palveluissa saavutettavuutta kuvaavat sekä palvelun sijainti että<br />
palvelun saamisen määräaika. Esimerkiksi uudistettuun lastensuojelulakiin on laadittu<br />
määräajat, joiden puitteissa lapsen tilanne tulee selvittää, tarvittaessa välittömästi tai<br />
kiireettömässä tapauksessa tiettyjen aikataulujen puitteissa. Sama sääntö koskee myös<br />
sosiaalityöntekijän luokse pääsyä. Vuoden 2008 alusta voimaan tullut sosiaalitakuu<br />
edellyttää, että asiakkaan on päästävä tapaamaan sosiaalityöntekijä seitsemän päivän<br />
kuluessa. Perusterveydenhuollon palveluissa saavutettavuutta kuvaa esimerkiksi lääkärin<br />
vastaanoton sijainti kunnan tai kuntien alueella, tai matka päivystysluontoiseen<br />
45<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
46<br />
lääkäriin.<br />
Palveluiden laatua olemme lähestyneet tässä vaiheessa hyvin yleisesti laatusuositusten<br />
kautta (esim. ikäihmisten palvelujen laatusuositus) ja siitä näkökulmasta, käytetäänkö<br />
suosituksia kunnan strategisessa suunnittelussa ja asiakasrajanpinnan työssä.<br />
Ikäihmisten osalta esimerkiksi avo- ja laitoshoidon välinen painopiste kertoo yhden<br />
suunnan palvelurakenteesta, mutta ei esimerkiksi kerro vielä palvelun käyttäjän omaa<br />
kokemusta palvelun laadusta. Varsinainen palvelujen käyttäjänäkökulman tutkimus<br />
tehdään ARTTU-arviointitutkimuksen loppuvaiheessa.<br />
Tuottavuus ja vaikuttavuus ovat haastavia käsitteitä. Sosiaali- ja terveydenhuollossa<br />
tuottavuutta mitataan usein taloudellisten mittareiden tai hoitotulosten avulla,<br />
toisinaan myös hiukan eri sisältöisen tuloksellisuus-käsitteen avulla. Paras-hankkeen<br />
kuluessa arvioitu tuottavuuden muutos saattaa johtua useista eri tekijöistä, kuten Pentti<br />
Meklin ja Marianne Pekola-Sjöblom luvussa 1 kuvaavat. Kunnan omassa toiminnassa,<br />
kuntaympäristössä, valtakunnan päätöksenteossa tai esimerkiksi kansainvälisessä taloudessa<br />
saattaa tapahtua muutoksia, jotka voivat vaikuttaa kuntien palveluihin, niiden<br />
rahoitusperustaan ja palveluiden tuottamiseen tai käyttöön paljon voimakkaammin<br />
kuin Paras-hanke. Tutkimuksen haasteena Paras-hankkeen kuluessa on kuitenkin<br />
tunnistaa, millaisia muutoksia tapahtuu esimerkiksi kustannusten, panosten, tuotosten,<br />
tuottavuuden ja tuloksellisuuden osalta ja kuinka ne ovat syntyneet. Selvitämme<br />
jatkossa ARTTU-tutkimusmoduulien kanssa yhdessä myös sitä, mikä osa kehityksestä<br />
tapahtuu meneillään olevien prosessien sisällä tai ohessa, ja onko jotain, joka on erityisesti<br />
Paras-hankkeen mahdollistamaa tai jopa sen aikaansaamaa.<br />
Tuottavuus on monisyinen käsite sosiaali- ja terveydenhuollossa. Työ- ja elinkeinoministeriö<br />
(2009, 127) esimerkiksi suosittaa mittaamaan tuloksellisuutta, joka käsittää<br />
myös laadun ja vaikuttavuuden. Tosin valtakunnallisia mittareita hyvinvointialan tuloksellisuuteen<br />
ei ole olemassa, mutta niiden kehittämiseen on pyritty useiden tutkimusja<br />
kehittämishankkeidenavulla koko 2000-luvun alun ensimmäisen vuosikymmenen<br />
ajan. Yhteistä eri hankkeille ja intressitahoille, esimerkiksi työmarkkinaosapuolille ja<br />
toimintaa ohjaaville ministeriöille, on se, että niissä tunnistetaan muun muassa kunnallisten<br />
palvelujen asiakaslähtöisyys ja rooli osana julkisen sektorin perustehtävää,<br />
samoin henkilöstön ehdoton merkitys palvelujen tuloksellisuuden aikaansaamisessa 4 .<br />
Tässä raportissa olemme keränneet tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista<br />
asukasta kohden eri toimialoilta, jolloin kuvaamme lähinnä sitä, kuinka kunnissa käytetään<br />
rahassa mitattavia resursseja eri palveluihin. Tunnistamme myös näiden lukujen<br />
takana olevat erilaiset piirteet ja taustat eri kunnissa.<br />
Tähän raporttiin kuntien lähtökohtatiedot on kerätty valtakunnallisista tilastoista.<br />
Tilastotietoa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista on saatavissa hyvin runsaasti.<br />
ARTTU-tutkimushankkeen eri moduuleissa asia ratkaistiin siten, että jokainen moduuli<br />
4 Kunnallinen työmarkkinalaitos on suosittanut kuntien oman toiminnan tuloksellisuuden arvioitiin<br />
erityisesti kunnille kehitetty tasapainotettua mittaristoa (BSC). Sen lähtökohtana on kunnan omiin<br />
strategioihin ja omiin tavoitteisiin nojaava tuloksellisuuden arvioinnin malli, joka sisältää asiakasnäkökulman,<br />
kustannusvaikuttavuus- ja kannattavuusnäkökulman, palveluiden prosessinäkökulman<br />
sekä henkilöstönäkökulman. (KT:n yleiskirje 15/2000; Niiranen ym. 2005b, 260<strong>–</strong>262; Julkinen<br />
sektori työnantajana 2006)<br />
ACTA
47<br />
osaltaan kuvaa saatavuutta, saavutettavuutta, laatua, tuottavuutta ja vaikuttavuutta,<br />
oman tutkimusalueensa kannalta keskeisten indikaattorien kautta. Indikaattoreiden<br />
valinnassa kiinnitettiin erityistä huomiota siihen, <strong>mihin</strong> niistä Paras-projektilla on<br />
mahdollisesti vaikutuksia ja minkä indikaattorimuutosten voidaan ajatella tai jopa osoittaa<br />
johtuvan Paras-projektista. SOTEPA-tutkimushankkeessa päädyimme <strong>–</strong> useiden<br />
tilastollisten jäsennystä koskevien kokeilujen jälkeen <strong>–</strong> käyttämään tässä tutkimuksen<br />
alkuvaiheessa taulukon 3 mukaisia indikaattoreita. Valittujen tilastollisten indikaattoreiden<br />
tarkempi kuvaus on esitetty seuraavissa luvuissa 4<strong>–</strong>7, aina kunkin palvelun<br />
tarkastelun alussa.<br />
Taulukko 3. Tiivistetyt indikaattorikuvaajat ARTTU-SOTEPA-moduulin eri ryhmissä.<br />
Perusterveyden- Lähde ja<br />
Indi- Lapsiperheiden huollon tarkastelukaattori<br />
palvelut Vanhukset lääkäripalvelut vuosi<br />
Saatavuus ja Päiväkotien määrä Palveluyksikköjen Terveyskeskusten ja SotkaNet<br />
käyttö 2006 määrät 2006 sairaaloiden lukumäärät 2006<br />
2006 Topi-<br />
Sosiaalitoimistojen Kotona asuvien yli toimipaikkalukumäärät<br />
2006 75-vuotiaiden osuus Perusterveydenhuollon rekisteri<br />
suhteessa kaikkiin lääkärissä käynnit<br />
Lastensuojelun tukitoi- 75 vuotta<br />
suhteessa kunnan<br />
mien käyttö suhteessa täyttäneisiin<br />
asukaslukuun<br />
kunnan lapsiperheiden<br />
määrään Omaishoidon piirissä Sairastavuusindeksin<br />
olevien yli 75-vuotiaiden suhde perustervey-<br />
Lastenneuvolan osuus suhteessa kaikkiin denhuollon lääkärissäpalvelut<br />
75 vuotta täyttäneisiin käyntimääriin<br />
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa<br />
olevien yli<br />
75-vuotiaiden osuus<br />
suhteessa kaikkiin 75<br />
vuotta täyttäneisiin<br />
Perusterveydenhuollon<br />
lääkärin käyttö eri<br />
ikäryhmissä<br />
Saavu- Sosiaali- ja terveys- Sosiaali- ja terveys- Sosiaali- ja terveys- Sote-kysely<br />
tettavuus johtajien arviot johtajien arviot johtajien arviot 2009<br />
lapsiperheiden vanhuspalveluiden perusterveydenpalveluiden<br />
saavutettavuudesta huollon lääkärisaavutettavuudesta<br />
palveluiden<br />
saavutettavuudesta<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
48<br />
Markku Hänninen, Minna Kaarakainen ja Vuokko Niiranen<br />
4 Sosiaali- ja perusterveydenhuollon<br />
perustason hallinto- ja<br />
organisaatiorakennekuvaus<br />
4.1 Sosiaali- ja terveyspalvelut<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon organisointitavat ovat koko maassa muuttumassa merkittävästi.<br />
Taulukossa 4 on kuvattu tilanne vuonna 2007 kaikkien Manner-Suomen<br />
kuntien osalta. Taulukko ei sellaisenaan ole aivan suoraan rinnasteinen ARTTU-tutkimusohjelmassa<br />
käytetylle yhteiselle kuntajaottelulle (ks. luku 1.2), mutta se antaa<br />
kuvan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden monimuotoisuudesta. Taulukko<br />
antaa myös taustaa ja vertailukohtaa sille, millaiseen kokonaisuuteen tutkimuskunnat<br />
liittyvät.<br />
Taulukko 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä terveyskeskusten organisointitavat koko<br />
maassa vuonna 2007. (Lähde: www.kunnat.net.)<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnon järjestämistapa kunnassa 2007<br />
Kuntia<br />
Sosiaalihuollosta vastaa sosiaalilautakunta, ja kansanterveystyöstä vastaa kuntayhtymä 193<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollosta vastaa yhteinen lautakunta 158<br />
Erikseen sosiaali- ja terveyslautakunnat 18<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon toimielimet muodostettu elämänkaarimallin mukaisesti 1<br />
Joku muu toimielin vastaa toiminnasta 1<br />
Muun kunnan toimielin vastaa toiminnasta 13<br />
Kuntayhtymä vastaa sosiaalihuollosta ja perusterveydenhuollosta 8<br />
Kainuun hallintokokeilu 8<br />
Kunnat yhteensä, Manner-Suomi 400<br />
Terveyskeskukset 2007<br />
Kuntayhtymien terveyskeskukset 58<br />
Kuntien terveyskeskukset 178<br />
Kainuun maakunta -kuntayhtymän terveyskeskus 1<br />
Isäntäkuntamalli terveyskeskuksessa<br />
Terveyskeskukset yhteensä, Manner-Suomi 237<br />
ACTA
Sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiouudistuksia voidaan vielä havainnollistaa<br />
tarkastelemalla toiminnan rakennetta kunnissa vuosina 2009 ja 2010. Organisaatiouudistusten<br />
nopeudelle on kuvaavaa se, että vuoden 2009 alussa sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
organisaatiorakenne oli kunnissa niin toisenlainen, että edellä olevaa taulukkoa<br />
4 ei voi enää käyttää vertailussa. Vuosina 2009 ja vuoden 2010 alussa tilanne näytti<br />
seuraavalta. Huomaa että Kainuun maakunta -kuntayhtymää ei ole eritelty erikseen<br />
enää vuosien 2009 ja 2010 kuvauksessa. (Taulukko 5.)<br />
49<br />
Taulukko 5. Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnollinen järjestämistapa kunnissa 2009 ja<br />
2010. (Lähde: www.kunnat.net.)<br />
2009 2010<br />
Kuntia 348 Kuntia 326<br />
Toiminta-<br />
Toimintayksiköiden<br />
yksiköiden<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistapa lukumäärä lukumäärä<br />
Kunta järjestää itse sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut 130 106<br />
Yhteistoiminta-alueita yht.<br />
(202 kuntaa v. 2009; 220 kuntaa v. 2010) 64 66<br />
Isäntäkuntamallin mukainen yhteistoiminta-alue<br />
(72 kuntaa v. 2009; 91 kuntaa v. 2010) 26 31<br />
Kuntayhtymä vastaa sosiaalihuollosta ja perusterveydenhuollosta<br />
(130 jäsenkuntaa vuonna 2009; 129 kuntaa vuonna 2010) 38 35<br />
Terveyskeskukset 2009 ja 2010<br />
Kuntayhtymien terveyskeskukset 38 35<br />
Kuntien terveyskeskukset 130 106<br />
Isäntäkuntamalli terveyskeskuksessa 26 31<br />
Terveyskeskukset yhteensä, Manner-Suomi 194 172<br />
Terveyskeskusten, sairaaloiden ja sosiaalitoimistojen yksikköjen<br />
lukumäärät 2006<br />
Keräsimme terveyskeskusten ja sairaaloiden sekä sosiaalitoimistojen toimintayksikköjen<br />
lukumäärät vuodelta 2006 (taulukko 6). Lähteenä on käytetty Terveyden ja hyvinvoinnin<br />
tutkimuslaitoksen Toimipaikkarekisteriä (Topi-tietokanta). Tämän tilaston tulkitsemisessa<br />
on noudatettava varovaisuutta, sillä terveyskeskuksilla ja sosiaalitoimistoilla<br />
voi olla useampia toimipisteitä kunnan alueella. Taulukko 6 esittää toimipisteiden<br />
yhteenlasketun lukumäärän, mutta ei kerro niiden sijainnista eikä sivutoimipisteistä,<br />
joita useimmissa kunnissa on. Tämä on syytä huomioida liitoskuntien ja niiden palveluverkkojen<br />
osalta. Kuntaliitoskunnissa näyttää taulukon perusteella olevan paljon<br />
sosiaalitoimistoja, sillä mukana ovat kaikkien liitoskuntien toimipisteet. Kunnassa<br />
voi myös olla lukumääräisesti vähän terveyskeskuksen tai sosiaalitoimiston toimipisteitä.<br />
Ne saattavat kuitenkin olla toimintavolyymiltaan suuria, hyvin resursoituja<br />
ja palvella kuntalaisia monipuolisesti. Toimintaverkkokuvas antaa kuvaa myös siitä,<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
50<br />
millaiset mahdollisuuden asukkailla on palvelujen sujuvaan käyttämiseen. Seuraavan<br />
tutkimusvaiheen, vuosien 2010<strong>–</strong>2012 yhtenä tehtävänä on selvittää kuntien sisäinen<br />
terveyskeskuksen ja sosiaalitoimistojen toimipisteiden todellinen toimintaverkko.<br />
Taulukko 6. Terveyskeskusten, sairaaloiden ja sosiaalitoimistojen lukumäärät ARTTU-kunnissa<br />
2006.<br />
Terveys- Sairaalat Sosiaalitoimistojen<br />
keskuksia (alue-ja keskussairaalat) toimintapisteet<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
Hämeenlinna 2 1 6<br />
Kajaani 1 2<br />
Kemiönsaari 1 3<br />
Lappeenranta 2 2 5<br />
Mänttä-Vilppula 1 1 2<br />
Raasepori 3 1 4<br />
Salo 1 3 10<br />
Seinäjoki 1 3 3<br />
Vöyri-Maksamaa 1 2<br />
Äänekoski 1 3<br />
Syvenevän yhteistyön kunnat<br />
Halsua 1 1<br />
Hamina 1 1<br />
Harjavalta 1 1 1<br />
Hirvensalmi 1 1<br />
Hollola 1 1<br />
Karkkila 1 1<br />
Kitee 1 1<br />
Lempäälä 1 1<br />
Pudasjärvi 1 1<br />
Vimpeli 1 1<br />
Muut kunnat<br />
Juuka 1 1<br />
Kirkkonummi 1 1<br />
Kotka 1 2 4<br />
Kuusamo 1 1<br />
Lapua 1 1<br />
Pello 1 1<br />
Pori 1 1 1<br />
Sipoo 1 1<br />
Sodankylä 1 1<br />
Varkaus 1 1<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
Haukipudas 1 1<br />
Jyväskylä 1 2 3<br />
Uurainen 1 1<br />
Kuopio 1 5 2<br />
Siilinjärvi 1 1 1<br />
Oulu 1 2 1<br />
Turku 1 3 1<br />
Lieto 1 1<br />
Vaasa 1 2 1<br />
Mustasaari 1 1<br />
Lähde: Topi-toimipaikkarekisteri, THL 2006.<br />
ACTA
Toiminnan rakenteet <strong>muuttuvat</strong>, mutta rakenne ei vielä kerro toimintatapojen tai<br />
palvelun muutoksesta tai muutoksen suunnasta. Sosiaali- ja terveyspalveluiden organisaatiorakenteiden<br />
muutosvauhti näyttä kuitenkin olevan nopea. Tästä syystä<br />
selvitimme kaikkien ARTTU-kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden<br />
hallinnollisen rakenteen prosessia vuosien 2007<strong>–</strong>2008 tilanteessa, heti Paras-hankkeen<br />
liikkeellelähdön alkuvaiheessa. Hallinnollisen mallin selvityksen lähteinä olivat<br />
kuntien verkkosivut, toiminta- ja tilinpäätöskertomukset sekä muut kunnista löytyvät<br />
asiakirjat. Näiden aineistojen pohjalta muodostui seitsemän erilaista hallinnollisen<br />
rakenteen mallia. Näiden seitsemän erityyppisen hallintorakenneryhmittelyn joukossa<br />
selvästi yleisin oli malli, jossa kunta tuotti itse sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut.<br />
Tutkimuskunnistamme näitä oli 24. Yhdistelmiä, joissa kunta tuotti sosiaalihuollon<br />
palvelut ja kuntayhtymä terveydenhuollon palvelut oli 10. Muita toimintatapoja oli<br />
tuolloin vuosina 2007<strong>–</strong>2008 yksi kutakin. (Taulukko 7.)<br />
51<br />
Taulukko 7. ARTTU-kuntien palveluiden tyypilliset hallintorakenteet 2007<strong>–</strong>2008.<br />
Seitsemän palveluiden I Kunta 62 % (24) II Kunta + Kuntayhtymä III Kunta + kunta + saihallinnollisen<br />
Kunta tuottaa itse 26 % (10) raanhoitopiiri 3 % (1)<br />
rakenteen sosiaali- ja perus- Kunta tuottaa itse Kunta tuottaa yht.työssä<br />
kuntaryhmää terveydenhuollon sosiaalihuollon ja kunta- toisen kunnan kanssa<br />
Paras-tutkimuskunnat palvelut yhtymä tuottaa perus- sosiaalihuoll. ja sairaan-<br />
2007<strong>–</strong>2008 Hamina, Haukipudas, terveydenhuollon hoitopiirin yksikkö-<br />
Juuka, Jyväskylä, Karkkila, palvelut perusterveyden-<br />
Kemiönsaari, Kirkkonummi, Halsua, Harjavalta, huollon palvelut<br />
Kotka, Kuopio, Kuusamo, Hämeenlinna, Kitee, Lieto, Mänttä-Vilppula<br />
Lappeenranta, Lapua, Salo, Seinäjoki, Siilinjärvi,<br />
Lempäälä, Mustasaari, Uurainen ja<br />
Oulu, Pello, Pori,<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
Pudasjärvi, Sipoo,<br />
Sodankylä, Turku, Vaasa,<br />
Varkaus ja Äänekoski<br />
IV Kunta + osto- V Isäntäkunta VI Maakunta- VII Liikelaitos 3 % (1)<br />
sopimus 3 % (1) 3 % (1) kuntayhtymä 3 % (1) Sosiaali- ja perus-<br />
Kunta tuottaa itse Sosiaali- ja perus- Sosiaali- ja perus- terveydenhuollon<br />
sosiaalihuollon ja perus- terveydenhuollon terveydenhuollon palvelut tuottaa<br />
terveydenhuollon palvelut tuotetaan palvelut tuottaa itsenäinen liikelaitos<br />
palvelut ostosopimuk- isäntäkuntamallilla maakunta-kuntayhtymä kunnan kirjapidossa<br />
sella toiselta kunnalta Vimpeli Kajaani Hollola<br />
Hirvensalmi<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
52<br />
4.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatiorakenne<br />
ja sen muuttuminen<br />
Kuntien sosiaali- ja terveyspalveluiden organisaatiorakenteen ennakoidaan muuttuvan<br />
Paras-hankkeen kuluessa tavalla, jota ei voi ennakoida kovin tarkkaan, sillä alkuvaiheen<br />
kokeilujen tai varovaisuuden jälkeen kunnissa saattaa syntyä aivan uudenlaisiakin organisaatio-innovaatiotia.<br />
Alkuvaiheen kuvaus vuosilta 2007<strong>–</strong>2008 antaa kiinnostavan<br />
näkökulman ja pohjan arvioida sitä,<br />
• <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong> organisaatioiden hallintorakenteiden uudistamisessa on<br />
edetty,<br />
• kuinka tämä alkuvaiheen ryhmittely muuttuu Paras-hankeen edetessä,<br />
• missä kohden organisaatiorakenteita tapahtuu mahdollisesti muutoksia<br />
Paras-hankkeen myötä, sekä<br />
• <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong> muutokset ohjaavat toimintaa.<br />
Seuraaville sivuille on koottu yksi esimerkki kustakin hallinnollisen rakenteen tyypistä<br />
vuosina 2007<strong>–</strong>2008. Kuvaukset ovat melko yleisellä hallinnollisella tasolla (kuviot<br />
7<strong>–</strong>13).<br />
ACTA
53<br />
Kuvio 7. Hallintorakenteen tyyppi 1. Äänekoski, jossa kunta tuotti itse sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
54<br />
Kuvio 8. Hallintorakenteen tyyppi 2. Siilinjärvi, jossa kunta tuotti itse sosiaalihuollon ja kuntayhtymä tuotti perusterveydenhuollon palvelut.<br />
ACTA
55<br />
Kuvio 9. Hallintorakenteen tyyppi 3, Mänttä ja Vilppula, jossa kunta tuotti yhteistyössä työssä toisen kunnan kanssa sosiaalihuollon ja sairaanhoitopiirin<br />
yksikkö perusterveydenhuollon palvelut.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
56<br />
Kuvio 10. Hallintorakenteen tyyppi 4, Hirvensalmi, jossa kunta tuotti itse sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon palvelut ostosopimuksella toiselta<br />
kunnalta.<br />
ACTA
57<br />
Kuvio 11. Hallintorakenteen tyyppi 5, Vimpeli, jossa sosiaali- ja perusterveydenhuollon palvelut tuotettiin isäntäkuntamallilla.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
58<br />
Edellä kuvatut Äänekosken, Siilinjärven, Mäntän-Vilppulan, Hirvensalmen ja Vimpelin<br />
organisaatiorakenteet kuvastavat kukin omaa kuntakohtaista sosiaali- ja terveyspalveluiden<br />
hallinnollisten rakenteiden monialaisuutta ja samalla palveluiden erilaisia<br />
järjestämistapoja. Niille on kuitenkin ominaista, että peruskunta on sekä organisaatiokaavioissa<br />
että palveluiden järjestämisen osalta näkyvä <strong>–</strong> myös organisaatioiden nimissä<br />
<strong>–</strong> ja esimerkiksi valtuuston rooli ja ohjauksen julkisuus (palveluista vastaava ja niitä<br />
ohjaava taho) ovat selvästi havaittavissa. Poikkeuksen edellä kuvattuihin, ehkä tavanomaisimpiin<br />
ja tutumpiin sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiorakenteisiin, muodostavat<br />
seuraavaksi esiteltävät kaksi muuta ARTTU-kuntaa, Kajaani ja Hollola.<br />
Kajaani on osa Kainuun maakuntayhtymää (kuvio 12). Ennen Paras-hanketta<br />
alkaneessa Kainuun maakuntahallintokokeilusta on löydettävissä samansuuntaisia<br />
piirteitä kuin Paras-hankkeessa. Vuosina 2005<strong>–</strong>2012 toteutettavan Kainuun hallintokokeilun<br />
tavoitteena on hankkia kokemuksia siitä, voiko maakunnallista itsehallintoa<br />
vahvistamalla vaikuttaa alueen, tässä tapauksessa Kainuun kehittämiseen ja esimerkiksi<br />
peruspalvelujen järjestämiseen, kansalaisten osallistumiseen tai kuntien ja valtion aluehallinnon<br />
toimintaan. Keinoina näiden tavoitteiden saavuttamiseen ovat olleet muun<br />
muassa se, että kuntien vastuulla olevat sosiaali- ja terveyspalvelut sekä toisen asteen<br />
koulutus on järjestetty maakunnallisena (Jäntti ym. 2010).<br />
Tämä tutkimusraportin ilmestyessä Kainuun hallintokokeilusta oli valmistunut<br />
useampia arviointeja. Tampereen yliopiston tutkijaryhmän laatiman Kainuun hallintokokeilun<br />
toisen vaiheen arviointiraportin (Airaksinen et al 2008) mukaan kokeilun<br />
onnistumiset olivat ennen muuta rakenteellisia ja taloudellisia. Kokeilun rakenteelliset<br />
tavoitteet on onnistuttu toteuttamaan, ja hallintokokeilu oli vaikuttanut positiivisesti<br />
kuntien taloustilanteeseen maakunnan mittakaavassa oleellisesti vähentämällä velkaantumista.<br />
Kuntien itsehallinnon koettiin kuitenkin kärsineen kokeilun myötä. Vaikka<br />
maakuntahallintokokeilu on tuottanut useita myönteisiä tuloksia, on osassa kuntalaisten<br />
ja osin myös henkilöstön suhtautumisesta kokeiluun oli myös ollut kriittisyyttä.<br />
Samansuuntaisen, joskin kriittisemmän näkökulman Kainuun malliin antaa<br />
Valtiotalouden tarkastusviraston tarkastuskertomus Kainuun hallintokokeilun tilasta<br />
(2009). Sen mukaan kokeilun merkittävänä tuloksena voidaan pitää sitä, että Kainuun<br />
maakunnassa on toteutettu ennakkoon Paras-hankkeen palvelurakennetavoitteita.<br />
Myös tavoiteltujen uusien organisaatiorakenteiden toimintaa voidaan pitää kokeilun<br />
tärkeänä tuloksena. Hallintokokeilun ansiosta alueen kunnat ovat panostaneet palvelujen<br />
järjestämiseen pidemmällä, usean vuodenaikavälillä. Kokeilussa toteutetulla<br />
palvelurakenteen muutoksella on saatu hillittyä kustannusten kasvua. Valtiontalouden<br />
tarkastusviraston raportissa kuitenkin todetaan, että myönteisen kustannuskehityksen<br />
jatkuminen on epävarmaa julkisiin palveluihin kohdistuvien suurten rasitusten vuoksi.<br />
Syinä ovat väestön ikärakenne sekä suurempi sairastavuus ja työttömyys muuhun<br />
maahan verrattuna. Palvelujen laatu- ja vaikuttavuusnäkökulmien osalta valtiontalouden<br />
tarkastusviraston arvioinnissa todetaan, että hallintokokeilussa monet seikat ovat<br />
johtaneet myös palvelurakenteen osittaiseen supistamiseen ja palvelujen tarjonnan<br />
keskittymiseen siten, että lähipalveluja on vähennetty.<br />
ACTA
59<br />
Kuvio 12. Hallintorakenteen tyyppi 6, Kajaani, jossa sosiaali- ja perusterveydenhuollon palvelut tuottaa maakunta-kuntayhtymä.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
60<br />
Kuvio 13. Hallintorakenteen tyyppi 7, Hollola, jossa sosiaali- ja perusterveydenhuollon palvelut tuottaa itsenäinen liikelaitos kunnan kirjapidossa.<br />
ACTA
Anni Jäntti, Jenni Airaksinen ja Arto Haveri (2010) toteavat Kainuun hallintokokeilun<br />
vaikutusten arvioinnissa Vtv:n arviota hieman myönteisemmin, että kokeilulla saavutettiin<br />
hyviä tuloksia peruspalvelujen järjestämisessä. Erityisesti tämä näkyi heidän<br />
mukaansa siinä, että arvioinnin mukaan palvelut pystyttiin järjestämään kustannustehokkaasti<br />
ja laadukkaasti koko maakunnan asukkaille ilman merkittäviä heikennyksiä<br />
sen enempää palveluverkossa kuin palvelusisällössäkään.<br />
Kainuun hallintokokeilun ohella toinen mielenkiintoinen sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
tuottamistapa on ARTTU-tutkimuskunnassa Hollolassa (kuvio 13). Vuoden<br />
2007 alussa toimintansa aloittanut. itsenäisenä liikelaitoksena toimiva peruspalvelukeskus<br />
Oiva järjestää Asikkalan, Hollolan, Kärkölän, Hämeenkosken ja Padasjoen<br />
kuntien yhteiset sosiaali- ja terveyspalvelut. Lasten päivähoidon palveluista vastaavat<br />
kuntien sivistystoimet.<br />
61<br />
Kuntien toimintarakenteet <strong>muuttuvat</strong> ja elävät<br />
Kuntarakenteet ja niiden myötä sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnolliset rakenteet<br />
olivat muuttuneet jo Paras-hankkeen ensimmäisten vuosien aikana. Tätä raporttia<br />
kirjoitettaessa vuosien 2009/2010 taitteessa ja erityisesti vuoden 2010 alussa voitiin havaita,<br />
että muutokset kuntien organisoinnin tavoissa ja rakenteissa olivat suuria. Joissain<br />
kunnissa kehitetään eräänlaisia välivaiheen organisaatiota, joita korjataan tai uudistetaan<br />
hyvinkin nopeasti joko reformin myötä saatavien kokemusten perusteella (Haveri &<br />
Stenvall 2009, 231<strong>–</strong>232), tai esimerkiksi liikelaitokseen siirtymisen vuoksi.<br />
Paras-uudistuksen tavoitteena on pyrkimys entistä laajempaan väestöpohjaan ja<br />
puitelaki edellyttää sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen minimivaatimukseksi<br />
20 000 asukaan rajan. Yksi vaihtoehto kunnille on kuntaliitos. Yhdistymisselvityksissä<br />
on ollut mukana yli 200 kuntaa vuodesta 2005 alkaen. Näistä 118 kuntaa on päätynyt<br />
kuntaliitokseen, jotka toteutuvat vuosina 2009<strong>–</strong>2013. (Heinämäki 2010; Kokko<br />
ym. 2009). On mahdollista, että kuntien lukumäärä tulee alittamaan kolmensadan<br />
vielä puitelain voimassaoloaikana. Esimerkiksi monikuntaliitokset eli useamman kuin<br />
kahden kunnan yhdistymiset ovat yleistyneet Paras-uudistuksen kuluessa, kun niitä ei<br />
aikaisemmin tapahtunut juuri lainkaan. 2010-luvun alussa valmisteilla ja toteutumassa<br />
oli useita kuntaliitoksia (Kuntaliitokset 2010, www.kunnat.net).<br />
Mikäli kaikki vuoden 2010 alussa selvityksen kohteena olevat kuntaliitoshankkeet<br />
toteutuvat, kuntien määrä tulee vähenemään lähes kolmanneksella vuodesta 2000 vuoteen<br />
2013. Kuntien mediaanikoko kasvoi vuosina 2007<strong>–</strong>2010 noin 6 000 asukkaaseen,<br />
eli kasvua oli noin 800 asukasta. Vuonna 2007 keskimääräinen asukasluku oli noin<br />
13 000 ja vuoden 2010 alussa se oli hieman yli 16 000 asukasta. Kuntarakenteen on<br />
arvioitu uudistuvan lähivuosina edelleen, kun kaupunkiseutujen rakenteellinen eheytyminen<br />
jatkuu. Monissa kunnissa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueet<br />
saattavat muodostaa (tai niiden odotetaan muodostavan) luonnollisen pohjan uudelle<br />
kuntajaolle. Lähivuosina todennäköisesti kasvavat myös kuntien paineet järjestää kuntarajoista<br />
riippumattomia palveluja. Osa kuntalaisista haluaa käyttää palvelua ensisijaisesti<br />
sen sijainnin perusteella, ei niinkään kunnan jäsenyyden perusteella. Syinä tähän<br />
voivat olla esimerkiksi työpaikan sijainti tai sukulaisuus- ja huoltosuhteisiin liittyvät<br />
elämäntilanteet. (Julkinen talous tienhaarassa 2010, 124<strong>–</strong>125; vrt. HE 90/2010).)<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
62<br />
Kuntakentän nopea muutos näkyi myös sosiaali- ja terveysministeriön, valtiovarainministeriön,<br />
Terveyden- ja hyvinvoinnin tutkimuslaitoksen (THL) ja Kuntaliiton<br />
keväällä 2009 kuntien päättäjille tekemän, sosiaali- ja terveyspalvelujen tilannetta<br />
koskeneen kyselyn (Paras-Sotekysely) tuloksissa. Vuoden 2009 organisaatiotyypitykset<br />
muodostuivat kyselyn perusteella ARTTU-kuntien osalta taulukossa 8 esitellyllä<br />
tavalla.<br />
Taulukon aineisto kerättiin maaliskuussa 2009, jonka jälkeen kunnat ovat edelleen<br />
muuttaneet omia toimintatapojaan tai ovat niitä parhaillaan muuttamassa. Vertaillessa<br />
taulukon 7 ja taulukon 8 sisältämiä tietoja eri palveluiden järjestämisen hallinnollisista<br />
perusrakenteista on hyvä muistaa, että tiedot on kerätty eri tietolähteistä, joten ne eivät<br />
ole aivan suoraan vertailtavissa. Vuoden 2007/2008 tilannearvio on selvitetty kuntien<br />
dokumenteista ja Internet-sivuilta, jolloin tutkijan tulkinnan varaan on jäänyt tehdä<br />
epäselvissä tapauksissa tulkintoja. Vuoden 2009 tieto on saatu suoraan Sote-kyselyn<br />
vastaajilta, jotka olivat pääasiassa kuntien sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavia viranhaltijoitaja<br />
vastaus on kunnan yhden vastaajan näkemyksen mukainen.<br />
Taulukko 8. Tiivistetyt sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnolliset järjestämistavat 2009.<br />
Tilanne 2009<br />
I Kunta II Kunta + kuntayhtymä III Isäntäkunta IV Maakunta<br />
60 % (24) 15 % (6) 22 % (9) 3 % (1)<br />
Kunta tuottaa kaikki Kuntayhtymä tuottaa kaikki Kunta tuottaa isäntä- Maakunta tuottaa<br />
sosiaali- ja terveyden- tai osan sosiaali- ja tervey- kuntamallilla kaikki tai kaikki sosiaali- ja<br />
huollon palvelut denhuollon palvelusta osan sosiaali- ja tervey- terveydenhuollon<br />
kuntayhtymän kanssa denhuollon palveluista palvelut<br />
Hamina, Haukipudas, Halsua, Karkkila Kitee, Mustasaari, Kajaani<br />
Hirvensalmi, Hämeen- (kaikki sote) Siilinjärvi, Vimpeli,<br />
linna, Juuka, Jyväskylä, Mänttä-Vilppula Vöyri-Maksamaa<br />
Kemiönsaari, Kotka, (kaikki th, muutamia sh) (kaikki so-te)<br />
Kuusamo, Lappeenranta, Harjavalta, Lieto, Uurainen Hollola<br />
Lapua, Lempäälä, Oulu, (vain th) (kaikki, ei päivähoito)<br />
Pello, Pori, Pudasjärvi,<br />
Vaasa<br />
Raasepori, Salo, Sipoo,<br />
(kaikki th, muutamia sh)<br />
Sodankylä, Turku,<br />
Kuopio<br />
Varkaus, Äänekoski<br />
Seinäjoki (vain th)<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Muutos kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnollisessa rakenteessa näkyy selvästi.<br />
Kunta itse sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajana on edelleen suurin ryhmä ART-<br />
TU-kuntien joukossa. Yhdistelmää jossa kunta ja kuntayhtymä tuottavat sosiaali- ja<br />
terveyspalvelut oli vuonna 2009 ARTTU-kuntien joukossa hiukan vähemmän kuin<br />
vuonna 2007/2008. Isäntäkuntamallien lisääntyminen on myös nähtävissä, joskin<br />
vuoden 2009 kyselyssä isäntäkuntamalliin sisältyi myös sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
liikelaitos, kun ne vuoden 2007/2008 tarkastelussa (taulukko 7) olivat erillään.<br />
ACTA
63<br />
4.3 Sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset<br />
kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
yleistilanteen kuvaajina<br />
Palvelurakenneuudistuksen eräs tärkeimmistä tavoitteista on kuntien toiminnan<br />
tehostaminen ja palveluiden turvaaminen tulevaisuudessa. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
kustannusten tarkastelu antaa pohjaa tälle tarkastelulle. Kasvavien menojen<br />
syitä on lukuisia, joista osa on välttämättömiä. Koska voimavarat ovat rajallisia,<br />
joudutaan kunnassa arvioimaan menokehityksen taustalla olevia syitä ja arvioimaan,<br />
<strong>mihin</strong> kustannusten nousuun on mahdollista vaikuttaa.<br />
Tarkastelemme alkutilanteen kartoituksessa sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannuksia<br />
kokonaisuutena sekä niiden jakaantumista perusterveydenhuoltoon ja<br />
sosiaalipalveluihin. Lähteenä on käytetty Terveyden ja hyvinvoinnin tutkimuslaitoksen<br />
Sotka-tietokantaa. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusindikaattori ilmaisee<br />
kuntien sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset euroina asukasta kohti. Käyttökustannuksiin<br />
lasketaan toimintamenot ja poistot sekä arvonalentumiset ja vyörytyserät.<br />
Käyttötuottoihin lasketaan toimintatulot ja vyörytyserät. Nettokustannukset saadaan<br />
vähentämällä käyttökustannuksista käyttötuotot. Indikaattorin käyttöä rajoittaa se, että<br />
se sisältää vain kuntien tilinpäätöksiin sisältyvät tiedot. Kuntien maksut kuntayhtymille<br />
tulevat mukaan kuntien kautta, sen sijaan kuntayhtymien muut tulot tai menot eivät<br />
ole mukana luvuissa. Vuoden 2006 alusta Kainuun hallintokokeilualueen kunnat<br />
(Hyrynsalmi, Kajaani, Kuhmo, Paltamo, Puolanka, Ristijärvi, Sotkamo, Suomussalmi<br />
ja Vuolijoki) eivät täytä kuntien talous- ja toimintatilastoa siltä osin kuin toiminta on<br />
Kainuun maakunta -kuntayhtymän vastuulla. Tästä syystä Kajaanin tilastojen osalta<br />
tilastotietoa ei ole kaikilta osalta kuvattu ja mikäli se on kuvattu, on sen tulkinnassa<br />
oltava varovainen<br />
4.4 Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten<br />
kehityssuunta 2006<strong>–</strong>2008<br />
SOTEPA-raportin pääpaino on Paras-hankkeen lähtötilanteen kuvaamisessa, mutta<br />
halusimme selvittää, <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong> sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset<br />
ovat kehittymässä. Käytämme tässä SotkaNetin (2009) tietosisältöä nettokustannusten<br />
osalta. Otimme mukaan vuoden 2008 sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset<br />
vuoden 2006 tietojen rinnalle. Kaikissa tutkimuksessa mukana olevissa ARTTU-kunnissa<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat nousseet huomattavasti vuosien<br />
2006 ja 2008 välillä (kuvio 14). ARTTU-kuntaluokkien mukaisessa tarkastelussa<br />
suurimmat lisäykset olivat kuntaliitoskunnissa, joiden keskimääräinen nousu oli 17<br />
prosenttia eli kustannus asukasta kohden nousi 2 593 eurosta 3 037 euroon. Syvenevän<br />
yhteistyön kunnissa nousu oli 16 prosenttia eli 2552 eurosta 2962 euroon. Kaupunkiseutujen<br />
kunnan nousu oli puolestaan 15 prosenttia (2 389 eurosta 2 389 euroon).<br />
Prosentuaalisesti maan keskiarvo kustannusten noususta oli 14 prosenttia. Samalle<br />
prosentuualiselle tasolle pääsi myös kuntaryhmä muut kunnat, jonka euromääräinen<br />
tarkastelu osoitti hienoistanousua (2 623 eurosta 2 983 euroon).<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
64<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten muutos %<br />
2006-2008: kuntaryhmien vertailu<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
17<br />
Syvenevän yhteistyön<br />
kunnat<br />
16<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
15<br />
Koko maa<br />
14<br />
Muut kunnat<br />
14<br />
Muutos%<br />
0 5 10 15 20 25<br />
Kuvio 14. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten % muutos 2006 & 2008: ARTTUkuntaryhmien<br />
vertailu. (SotkaNet 2009.)<br />
Kuntien koon mukaan tarkastellen (kuvio 15) suurin kustannusten nousu tapahtui<br />
5 001<strong>–</strong>10 000 asukkaan kunnissa (17 %). Pienintä nousu oli pienimmissä, alle 5 000<br />
asukkaan kunnissa, joissa kasvu oli 14 prosenttia. Kaikista kunnista suurin kustannusten<br />
prosentuaalinen nousu oli Kiteellä, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset<br />
nousivat neljänneksellä (2 530 eurosta 3 154 euroon). Pienintä nettokustannusten<br />
nousu oli Hirvensalmella, jossa nousu oli 6 prosenttia (2 747 eurosta 2 913 euroon).<br />
Kuntakohtaiset tiedot sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten muutoksesta<br />
löytyvät liiteosioista.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden olivat keskimääräisesti<br />
korkeimmat kuntaliitoskunnissa, joissa keskimääräinen kustannus oli 3 037<br />
euroa per asukas. (Taulukko 9). Kaikista Arttu-kunnista korkeimmat nettokustannukset<br />
asukasta kohden olevat sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset olivat Pudasjärvellä,<br />
jossa kustannukset olivat 3 586 euroa. Nousua vuodesta 2006 oli näin ollen 21<br />
prosenttia. Maan keskiarvo oli 2 934 euroa. Kuntia, joissa kustannukset olivat selvästi<br />
tämän yli, eli yli 3 000 euroa per asukas, oli jokaisessa kuntaryhmässä. Kunnat, joissa<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset olivat yli maan keskiarvon eli 3 000<br />
euroa per asukas tai sen yli, on kuvattu taulukkoon 9.<br />
ACTA
65<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten (/as) muutos %<br />
2006-2008: kuntakokoluokkien vertailu<br />
5 001 - 10 000 as<br />
17<br />
Yli 50 000 as.<br />
16<br />
20 001 - 50 000 as<br />
15<br />
10 001 - 20 000 as<br />
Koko maan ka<br />
c<br />
14<br />
15<br />
Alle 5 000 as.<br />
14<br />
%<br />
0 5 10 15 20 25<br />
Kuvio 15. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten % muutos 2006 & 2008: ARTTUkuntakokoluokkien<br />
vertailu. (SotkaNet 2009.)<br />
Taulukko 9. ARTTU-kunnat, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset per asukas<br />
2008 yli 3 000 euroa ja muutos-% vuodesta 2006. (SotkaNet 2009)<br />
Kunta Kustannus €/asukas 2008 Muutos % vuodesta 2006<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
Salo 3 200 24<br />
Vöyri-Maksamaa 3 124 17<br />
Raasepori 3 111 17<br />
Mänttä-Vilppula 3 083 13<br />
Hämeenlinna 3 078 19<br />
Kemiönsaari 3 031 14<br />
Äänekoski 3 015 16<br />
Syvenevän yhteistyön kunnat<br />
Pudasjärvi 3 586 21<br />
Kitee 3 154 25<br />
Harjavalta 3 054 20<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
Vaasa 3 117 19<br />
Turku 3 045 13<br />
Muut kunnat<br />
Juuka 3 408 13<br />
Pello 3 399 15<br />
Kuusamo 3 166 19<br />
Kotka 3 166 14<br />
Sodankylä 3 019 12<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
66<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset €/as.<br />
2006 & 2008 kuntaryhmien vertailu<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
3037<br />
2593<br />
Muut kunnat<br />
Syvenevän<br />
yhteistyön<br />
kunnat<br />
Koko maa<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
2984<br />
2623<br />
2962<br />
2552<br />
2934<br />
2567<br />
2746<br />
2389<br />
2008<br />
2006<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500<br />
Kuvio 16. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden 2006 & 2008:<br />
ARTTU-kuntaryhmien vertailu. (SotkaNet 2009.)<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset €/as.<br />
2006 & 2008 kuntakokoluokkien vertailu<br />
5 001 - 10 000 as<br />
3170<br />
2710<br />
Alle 5 000 as.<br />
3008<br />
2646<br />
Yli 50 000 as.<br />
2935<br />
2530<br />
Koko maan ka<br />
2934<br />
2567<br />
20 001 - 50 000 as<br />
10 001 - 20 000 as<br />
2842<br />
2469<br />
2370<br />
2378<br />
2008<br />
2006<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500<br />
Kuvio 17. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaiskustannukset asukasta kohden 2006 & 2008:<br />
ARTTU-kuntakokoluokkien vertailu. (SotkaNet 2009.)<br />
ACTA
Kuvioihin 16 ja 17 on koottu sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten euromäärät<br />
asukasta kohden vuosilta 2006 ja 2008 Arttu-tutkimuksen kuntaryhmittäin ja<br />
kuntakokoluokkien mukaan. Molemmilla ryhmittelytavoilla näkyy nettokustannusten<br />
selkeä nousu vuodesta 2006 vuoteen 2008. Poikkeuksena on kuntakokoluokka<br />
10 001<strong>–</strong>20 000 asukasta, jossa nettokustannukset olivat pysyneet lähes ennallaan.<br />
Kuntakohtaiset tiedot löytyvät liitekuvioista.<br />
Kokonaisuutena tulokset ARTTU-tutkimuskuntien sosiaali- ja terveydenhuollon perusrakenteesta<br />
ja palvelukokonaisuuksien kustannuksista voidaan tiivistää seuraavasti:<br />
ARTTU-tutkimuskuntien hallinnollisen rakenteen yleisin malli, 24 kuntaa, oli vuonna<br />
2006 sellainen, jossa kunta tuotti itse sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. ARTTUkunnista<br />
10 oli sellaisia, joissa kunta tuotti sosiaalihuollon palvelut ja kuntayhtymä<br />
terveydenhuollon palvelut. Vuonna 2009 yleisin malli oli edelleen kunta itsenäisenä<br />
sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäjänä, mutta isäntäkuntamallin käyttö palvelujen<br />
järjestämisessä voimistui. Palvelu- ja toimintarakenteiden uudistus sisältää siis monia<br />
erilaisia vaihtoehtoja. Koska rakenteellisten uudistusten vaihe on kunnissa vielä kesken,<br />
ei esimerkiksi palvelujen saatavuuteen ja saavutettavuuteen tai kustannuksiin liittyviä<br />
ehdottomia tuloksia voida esittää. Samoin on liian varhaista arvioida, mitä uudistukset<br />
vaikuttavat palveluiden kokonaisuuteen tai toimivuuteen. Saattaa olla myös niin,<br />
että uudistamisprosessin kuluessa kunnissa kokeillaan hyvinkin erilaisia rakenteellisia<br />
vaihtoehtoja, joista osa toimii väliaikaisesti, ja niistä luovutaan kokeilun seuraavassa<br />
vaiheessa (Haveri & Stenvall 2009). Vuoteen 2010 mennessä kuntien sosiaali- ja<br />
terveyspalveluiden kohdalla on noussut esiin myös huoli palvelujen pirstoutumisesta<br />
ja siitä, että aikaisempi yhteistyö palveluntuottajien väliltä katoaa. Toisaalta samaan<br />
aikaan kunnissa on myös kehitetty uusia, palveluja eheyttäviä ja/tai niiden saatavuutta<br />
parantavia toimintamalleja, kuten elämänkaarimallin mukaiset toimintatavat tai<br />
verkkopalvelut.<br />
Kustannusten osalta ARTTU-kuntien ryhmittely osoitti myös ryhmien keskinäisiä<br />
eroja. Vuodesta 2006 vuoteen 2008 sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset/<br />
asukas kasvoivat eniten, keskimäärin 23 prosenttia kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön<br />
kunnat. Kuntaliitoskunnissa nettokustannusten nousu oli noin 17 prosenttia ja<br />
vähäisintä nousu oli kaupunkiseutujen kunnissa sekä ARTTU-kuntaryhmässä muut<br />
kunnat, keskimäärin 15<strong>–</strong>16 prosenttia.<br />
Organisaatiorakenteet ovat muuttuneet ja monimuotoistuneet niin, ettei aivan<br />
suora rakenteiden vertailu eri tutkimusvuosien välillä ole edes mahdollista. Kokonaiskuva<br />
palveluiden hallinnollisesta rakenteesta osoittaa kuitenkin että muutoksia tapahtuu<br />
koko ajan, että muutosvauhti on nopeaa, ja että kustannukset kohoavat. Kustannusten<br />
kohoaminen organisaatiouudistusten alkuvaiheessa on tutkimusten mukaan väistämätöntä.<br />
Mahdolliset säästöt, mikäli niitä voidaan osoittaa, tulevat vasta myöhemmässä<br />
vaiheessa. (Kalland 1996.) Tästä syystä emme tässäkään tutkimuksessa voi väittää, että<br />
kustannusten nousu tai lasku johtuisi suoraan Paras-uudistuksesta, tai että Paras-uudistus<br />
ylipäätään vaikuttaisi selvän positiivisesti tai negatiivisesti kustannuksiin. Kunnissa,<br />
kuntataloudessa ja laajemmin yhteiskunnassa hyvin monet asiat vaikuttavat suoraan tai<br />
välillisesti sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeeseen, palvelutarpeen vaativuuteen. Näistä<br />
monet ovat sellaisia, että niihin ei voida vaikuttaa Paras-hankkeen keinoin. Sen sijaan<br />
67<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
68<br />
Paras-hanke voi mahdollistaa muun muassa uudenlaisten ja responsiivisten palvelujen,<br />
asiakaslähtöisyyden, asiakkaiden omien vaikuttamismahdollisuuksien parantamisen,<br />
sosiaali- ja terveyspalveluiden ammatillisen osaamisen uudenlaisen kehittämisen tai<br />
palvelurakenteita koskevan uudistamisen.<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon nykyisen ajattelutavan mukaan tavoitteena on<br />
tarjota palveluja jo varhaisessa avun tai tuen tarpeen vaiheessa. Tämä ajattelu nousee<br />
ajankohtaiseksi etenkin tilanteissa, joissa kuntalaisten palvelutarpeet lisääntyvät esimerkiksi<br />
yllättävän talouskriisin, työttömyyden tai ennakoidun väestön ikääntymisen<br />
seurauksena. Varhaisen tuen on osoitettu useimmiten vähentävän tai hidastavan, joskus<br />
estävän kokonaan, raskaamman palvelun tarvetta. Esimerkkinä tästä on perhetyö (kotipalvelu),<br />
joka tukee lapsiperheiden normaalia arkielämää tai lastensuojelun ongelmiin<br />
liittyvä avohuollon tukitoimien tarve. Niin ikään vanhusten palveluissa tavoitteena on<br />
arkielämässä selviytymisen tukeminen kevyemmillä, kotiin annettavilla monipuolisilla<br />
palveluilla ja kotihoidolla enneminkin kuin raskaammalla, ja myös hintavammalla<br />
laitoshoidolla.<br />
ACTA
69<br />
Minna Kaarakainen ja Vuokko Niiranen<br />
5 Vanhusten palvelut<br />
5.1 Palvelukentän yleistilanne ja haasteet tilastojen ja<br />
sisällöllisten uudistusten näkökulmasta<br />
Kuntien vanhuspalvelujen kokonaisuuteen ja vanhuspalvelujen ohjauksen muotoihin<br />
liittyvät kysymykset ovat nousseet Suomessa 2010-luvun alussa erittäin ajankohtaisiksi.<br />
Vanhusten määrä lisääntyy ja samalla kasvavat odotukset uudenlaisesta asiakaslähtöisyydestä,<br />
palvelujen saatavuudesta, laadusta ja riittävyydestä. Rahassa mitatut<br />
voimavarat ovat kasvaneet (ks. Vakkuri ym. 2010), mutta on mahdollista, että kuntalaisten<br />
palvelutarpeet ja odotukset ovat kasvaneet vielä nopeammin kuin voimavarat.<br />
Palvelutarpeeseen vastaamisen paradoksi on siinä, että kansalaisten palvelutarpeet ja<br />
julkisen sektorin voimavarat eivät voi kohdata täydellisesti.<br />
Palvelutarve lisääntyy kun asukkaat ikääntyvät. Samaan aikaan kuntien työntekijöiden<br />
eläkepoistuma suurenee, jolloin myös kysymys työntekijöiden rekrytoinnista<br />
on yhä ajankohtaisempi.<br />
Vanhuspalveluita koskevaa varsinaista lainsäädäntöä ei ole 5 . Ikäihmisten palveluja<br />
ohjataan valtakunnallisesti useilla tavoilla, muun muassa hallitusohjelmiin liittyvien<br />
politiikkaohjelmien, kehittämisohjelmien ja -hankkeiden, valtakunnallisten sekä<br />
tutkimustiedon ja rakenteellisten uudistusten avulla. Sosiaali- ja terveysministeriö ja<br />
Kuntaliitto antoivat ensimmäisen ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskeva laatusuosituksen<br />
vuonna 2001. Se oli osa sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelmaa<br />
2000<strong>–</strong>2003. Suosituksessa ei annettu niinkään määrällisiä mittareita, vaan korostettiin<br />
ikäihmisten palveluiden laadukkuutta ja oikeaa ajoitusta Suosituksen lähtökohtana<br />
oli kuntien vastuu omien vanhuspoliittisten strategioidensa laadinnasta yhteistyössä<br />
muiden toimijoiden kanssa. (STM 2001:4.)<br />
Tutkimuksessamme vuoden 2006 vanhuspalvelujen lähtökohtatilanteen kartoituksessa<br />
otettiin huomioon vuoden 2001 suositus, mutta tilannetta peilataan osittain<br />
myös tutkimusaikana annettuun uuteen ikäihmisten palveluiden laatusuositukseen,<br />
sillä uuden laatusuosituksen valmistelu oli jo tuolloin aloitettu. Valmistelu tapahtui<br />
yhteistyössä Kuntaliiton, sosiaali- ja terveysministeriön ja Stakesin kanssa. Laatusuosituksen<br />
valmistelu ja siihen liittynyt vuorovaikutus muun muassa kuntien kanssa oli<br />
avointa. Tämä näkyi mielestämme jo myös kuntien vanhuspalveluja koskevissa vuoden<br />
2007 dokumenteissa.<br />
5 Tätä tutkimusta kirjoitettaessa ikäihmisten palveluja koskevan lain valmistelu oli keskustelussa,<br />
osana sosiaali- ja terveydenhuollon laajempaa lainsäädäntöuudistusta.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
70<br />
Uudistettu ja konkreettisempia indikaattoreita sisältävä Ikäihmisten palvelujen<br />
laatusuositus julkaistiin vuonna 2008. Laatusuosituksen lähtökohtana ovat suomalaisen<br />
julkisen hallinnon arvot ja eettiset periaatteet: itsemääräämisoikeus, oikeudenmukaisuus,<br />
osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet, yksilöllisyys sekä turvallisuus. (STM<br />
2008:3, 3). Suositus sisältää vanhuspalvelujen laadun ja vaikuttavuuden parantamiseen<br />
tähtääviä strategisia linjauksia kolmella osa-alueella. Yleisempi tavoite koskee kansalaisten<br />
hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä sekä palvelurakenteen kehittämistä. Tämän<br />
lisäksi suosituksessa linjataan henkilöstön määrää, osaamista ja johtamista koskevia<br />
strategisia tavoitteita. Kolmantena strategisena osa-alueena ja suosituksen arvolähtökohtia<br />
tukevana kohtana ovat linjaukset vanhusten asumis- ja hoitoympäristöstä.<br />
Uudistettu ikäihmisten palvelujen laatusuositus 2008 esitteli selkeät tavoitetasot<br />
ja seurantaindikaattorit (taulukko 10). Ne toimivat myös informaatio-ohjauksen<br />
mekanismeina ja esimerkiksi kuntatasolle tarkoitettuina arvioinnin välineinä. Indikaattorit<br />
kohdentuvat palvelutarvetta, palvelujen rakennetta, henkilöstöä, taloutta<br />
sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskeville osa-alueille.<br />
Taulukko 10. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus 2008. (STM 2008:3.)<br />
Indikaattori<br />
kotona asuvien osuus<br />
säännöllistä kotihoitoa saavien osuus<br />
omaishoidon piirissä olevien osuus<br />
tehostetun palveluasumisen piirissä olevien osuus<br />
pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien osuus<br />
Tavoite<br />
91<strong>–</strong>92 % asuu kotona<br />
13<strong>–</strong>14 % on säännöllisen kotihoidon parissa<br />
5<strong>–</strong>6 % saa omaishoidon tukea<br />
5<strong>–</strong>6 % on tehostetussa palveluasumisen piirissä<br />
3 % on hoidossa vanhainkodeissa tai pitkäaikaisessa<br />
hoidossa terveyskeskuksen vuodeosastolla<br />
PARAS-hankkeen ja ARTTU-arviointitutkimusohjelman edetessä seuraamme kuntien<br />
tavoitetasojen toteutumista. Vuoden 2006 tarkastelussa käytimme indikaattoreita vain<br />
suuntaa-antavasti, koska ne eivät olleet vielä voimassa. Näiden toteutumista ARTTUkuntien<br />
kuntaryhmittelyssä ja eri ARTTU-kuntien kesken tarkastelemme enemmän<br />
seuraavassa tutkimusvaiheessa vuosina 2010<strong>–</strong>2012. Sen sijaan ARTTU-kuntien vuoden<br />
2007 vanhuspalvelujen kuntakohtaisessa dokumenttianalyysissä (luku 5.5) kävi ilmi,<br />
että valtakunnallisten laatusuositusten tuolloin vasta sisältö- ja kehittelyvaiheessa olleet<br />
indikaattorit olivat kuitenkin jo käytössä osassa kuntia.<br />
5.2 Vanhusten palveluprofiili 2006<br />
Vanhusten palvelujen tarkastelussa käytämme vanhuspalvelujen laatusuosituksiin nojautuvia<br />
indikaattoreita, jotka kuvaavat eriasteisesti kunnan vanhuspalvelujen piirissä<br />
olevia ikäihmisiä suhteessa muihin samanikäisiin. Samalla ne kuvastavat myös kunnan<br />
ikäihmisille suunnattujen palveluiden saatavuutta, ja ne kuvaavat myös palveluiden<br />
käyttöä. Käytämme seuraavia kolmea indikaattoria: 1) Kotona asuvien yli 75-vuotiaiden<br />
osuus suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin; 2) Omaishoidon piirissä olevien yli 75-<br />
vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin; 3)Pitkäaikaisessa laitoshoidossa<br />
ACTA
olevien yli 75-vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin 75 vuotta täyttäneisiin.<br />
Tässä raportissa palveluprofiili on laadittu Paras-ARTTU-ohjelman mukaisen<br />
kuntatyypittelyn mukaisesti (kuntaliitoskunnat, syvenevän yhteistyön kunnat, kaupunkiseutukunnat<br />
ja muut kunnat) ja kuntakokoluokan mukaan. Profiili on muodostettu<br />
laskemalla kunnan yli 75-vuotiaiden osuus ja suhteuttamalla tämä osuus yli<br />
75-vuotiaiden osuuteen omaishoidossa oleviin, kotihoidon piirissä oleviin, tehostetun<br />
palveluasumisen piirissä oleviin sekä pitkäaikaisessa laitoshoidossa oleviin. Virallisen<br />
hoidon ulkopuolella olevien osuuden muodostavat näin ollen ne, jotka eivät kuulu<br />
edellä mainittuihin ryhmiin. Edellisessä alaluvussa kuvattu Ikäihmisten palvelujen<br />
laatusuositus (2008) tarkastelee kotona asuvien osuutta, joka on säännönmukaisesti<br />
korkeampi luku kuin tässä käytetty laskennallinen virallisen hoidon ulkopuolella<br />
olevien osuus. Kuitenkin virallisenhoidon ulkopuolella olevien tarkastelulle on tässä<br />
tapauksessa perustelunsa. Kotona asuvista osa käyttää kotipalvelua, mutta tämä ei näy<br />
kotona asuvien osuudessa vaan se sisältyy säännöllistä kotihoitoa saavien osuuteen.<br />
Palveluprofiilia tarkastellessa on hyvä ottaa huomioon seuraavat asiat: Ensinnäkin<br />
omaishoidon ja palveluasumisen piirissä olevat vanhukset käyttävät melko todennäköisesti<br />
myös aina jotain kotihoidon tai kotisairaanhoidon palvelua (esim. omaishoidon<br />
lomat, kotihoidon palvelut palveluasuntoihin). Toiseksi yllä olevat tiedot on kerätty<br />
puhtaasti valtakunnallisista tilastoista, jotta niitä voidaan vertailla yhdenmukaisesti<br />
kuntien kesken. Kuitenkin on tiedossa, että kuntien tilastointitapa sosiaali- ja terveydenhuollossa<br />
vaihtelee kunnittain ja tämän vuoksi valtakunnallinen tilasto ei välttämättä<br />
näytä samanlaiselta kunnasta käsin katsottuna.<br />
Palveluprofiilista käy esille se, että suurin osa vanhuksista asuu edelleen kotona ja on<br />
virallisen hoidon ulkopuolella. Valtaosa heistä luultavimmin pärjää hyvin ja he käyttävät<br />
palveluita, jotka katsovat itselleen tarpeellisiksi. Toisaalta heidän ”näkymättömyytensä”<br />
tilastoissa voi johtua esimerkiksi siitä, että he selviävät omaistensa tuen avulla, tai että<br />
he käyttävät epäsäännöllistä julkista tai yksityistä kotipalvelua, kotisairaanhoitoa tai<br />
säännöllistä yksityistä kotipalvelua. Sitä, miten paljon he käyttävät esimerkiksi yksityisiä<br />
palveluita, on miltei mahdoton tietää. Viitteitä siitä saadaan, kun tarkastellaan<br />
yksityisten sosiaali- ja terveydenhuollon yritysten määrää kunnissa. Kuitenkin suuri<br />
määrä yksityisiä hoivayrityksiä kertoo pääasiallisesti siitä, että kunnat ovat tehneet ostopalvelusopimuksia<br />
yritysten kanssa, sillä suuri osa pienistä ja keskisuurista yrityksistä<br />
nojaa toimintansa ostopalvelusopimusten varaan. Kunnissa on saatavilla monenlaisia<br />
julkisia, yksityisiä tai kolmannen sektorin järjestämiä ja vanhusten selviytymistä tukevia<br />
virkistystoimintoja, joista tilastot eivät kerro.<br />
Vanhuspalveluprofiilin laatimisessa olemme käyttäneet pääasiallisena lähteenä Terveyden<br />
ja hyvinvoinnin tutkimuslaitoksen Sotka-tietokantaa (SotkaNet 2006<strong>–</strong>2009).<br />
Tietokanta kuvaa tässä käytettyjen indikaattoreiden sisältöjä seuraavasti:<br />
71<br />
Kotona asuvat vanhukset<br />
Indikaattori ilmaisee kotona asuvien 75 vuotta täyttäneiden osuuden prosentteina<br />
vastaavanikäisestä väestöstä. Indikaattoria laskettaessa kotona asuviksi on laskettu muut<br />
kuin sairaaloissa ja terveyskeskuksissa pitkäaikaishoidossa, vanhainkodeissa, vanhusten<br />
tehostetussa palveluasumisessa, kehitysvammalaitoksissa tai kehitysvammaisten<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
72<br />
autetussa asumisessa olleet. Väestötietoina käytetään vuoden viimeisen päivän tietoa.<br />
Tilasto sisältää kotona joko itsenäisesti tai lähiomaisten tai -ympäristön tukemana<br />
ja/tai sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämien koti- ja avohuollon palveluiden turvin<br />
selviävien 75 vuotta täyttäneiden osuuden (tavoite 90 %). Indikaattori on pääasiallisesti<br />
tarkoitettu kotona asuvien osuuden tavoitteen seurantaan. (SotkaNet 2009.)<br />
Omaishoidon tukea saaneiden 75 vuotta täyttäneiden osuus<br />
Indikaattori ilmaisee vuoden aikana 75 vuotta täyttäneiden asiakkaiden osuuden<br />
prosentteina vastaavanikäisestä väestöstä, eli se kuvaa omaishoidon tuen peittävyyttä<br />
75 vuotta täyttäneessä väestössä. (SotkaNet 2009).<br />
Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet<br />
Indikaattoritieto sisältää kaikki ne yli 75 vuotta täyttäneet, joilla on palvelu- tai hoitosuunnitelma<br />
tai jotka saavat kotipalvelua, kotisairaanhoitoa tai päiväsairaalahoitoa vähintään<br />
kerran viikossa. Asiakkaisiin ei sisälly niitä henkilöitä, jotka ovat laitoshoidossa<br />
tai asumispalvelujen piirissä juuri tietojen laskentapäivänä, vaikka heillä olisi palvelu- ja<br />
hoitosuunnitelma voimassa. (SotkaNet 2009.) Indikaattori ei kerro avopalveluihin<br />
panostamisesta tai resursoinnista, sillä kunta voi tarjota paljon apua harvoille asiakkaille<br />
tai vähän palvelua monille asiakkaille. Lukuja tulkittaessa on otettava huomioon, että<br />
ikääntyneiden palvelujärjestelmä on aina kokonaisuus. Yksittäisten palvelujen vertailu<br />
kuntien kesken <strong>–</strong> niin tässä kuin muissakaan palveluissa <strong>–</strong> ei siis kerro koko totuutta<br />
kunnan vanhuspalvelurakenteesta. Eri kunnat valitsevat erilaisia järjestämistapoja ja<br />
palvelujen määrä vaihtelee. Kunnassa voi olla panostettu esimerkiksi palveluasumiseen<br />
asiakkaiden kunnosta ja toiveista johtuen.<br />
Tavallisen palveluasumisen piirissä olevat yli 75-vuotiaat<br />
Indikaattori ilmaisee, kuinka monta prosenttia 75 vuotta täyttäneistä on vuoden lopussa<br />
ikääntyneiden tavallisen palveluasumisen piirissä. Tavallisessa palveluasumisessa<br />
henkilökunta on paikalla vain päivällä. Indikaattori kuvaa ikääntyneiden tavallisen palveluasumisen<br />
peittävyyttä. (SotkaNet 2009.) Lukua tulkittaessa on otettava huo mioon,<br />
että ikääntyneiden palvelujärjestelmä on aina kokonaisuus ja eri kunnat valitsevat<br />
erilaisia järjestämistapoja. Mukana ovat sekä kuntien, kuntayhtymien että yksityisten<br />
palveluntuottajien ylläpitämät yksiköt. Palveluasuminen sisältää aina sekä asumisen että<br />
siihen kiinteästi liittyvät palvelut. Tällaisia palveluja voivat olla esimerkiksi kodinhoitoapu,<br />
hygieniapalvelut jne. Palveluasumisen sisältö voi siis käytännössä vaihdella. Myös<br />
asumisen muoto vaihtelee. Osa yksiköistä on ryhmäkoteja, osa pienkoteja ja osa taas<br />
esimerkiksi palvelutaloja, joissa asiakkailla on omat huoneistot. Mukaan eivät kuulu<br />
normaalit huoneenvuokralain mukaiset vanhusten vuokra-asunnot eivätkä sellaiset<br />
palveluasunnot, joihin ei liity päivittäisiä tai säännöllisiä kotipalveluja. Palveluasuminen<br />
eroaa laitoshoidosta siinä, että palveluasuminen perustuu aina vuokra-, omistus- tai<br />
muuhun vastaavaan hallintamuotoon.<br />
ACTA
73<br />
Tehostetun palveluasumisen piirissä olevat yli 75-vuotiaat<br />
Indikaattori ilmaisee, kuinka monta prosenttia 75 vuotta täyttäneistä on vuoden lopussa<br />
ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen piirissä. Tehostettu palveluasuminen<br />
muistuttaa muodoiltaan ja sisällöltään tavallista palveluasumista, mutta henkilökunta<br />
on paikalla ympäri vuorokauden. Indikaattori kuvaa ikääntyneiden tehostetun palveluasumisen<br />
peittävyyttä. Tehostettuun palveluasumiseen lasketaan mukaan sekä kuntien,<br />
kuntayhtymien että yksityisten palveluntuottajien ylläpitämät yksiköt. Tehostettu palveluasuminen<br />
sisältää asumisen lisäksi asukkaan selviytymiseen liittyvät muut palvelut,<br />
kuten esimerkiksi kodinhoitoapu ja hygieniapalvelut jne. (SotkaNet 2009.)<br />
Vanhainkotien laitoshoidon piirissä olevat 75 vuotta täyttäneet<br />
Indikaattori ilmaisee vanhainkotien 75 vuotta täyttäneiden asiakkaiden (31.12.)<br />
osuuden prosentteina vastaavanikäisestä väestöstä. Ikääntyneiden laitoshoito on sosiaalitoimessa<br />
määritelty ympärivuorokautiseksi hoivaa ja hoitoa tuottavaksi laitokseksi.<br />
(SotkaNet 2009.)<br />
Terveyskeskusten laitoshoidon 75-vuotiaat pitkäaikaisasiakkaat<br />
Indikaattori ilmaisee terveyskeskusten 75 vuotta täyttäneiden pitkäaikaisasiakkaiden<br />
osuuden prosentteina vastaavanikäisestä väestöstä. Terveyskeskusten laitoshoitoon<br />
lasketaan terveyskeskusten yleislääkärijohtoisilla osastoilla annettu hoito. Kunnallisten<br />
terveyskeskusten lisäksi mukaan lasketaan myös joitakin muita kunnallisia tai<br />
yksityisiä palveluntuottajia, jotka vastaavat terveyskeskustoiminnasta tietyllä alueella.<br />
Pitkäaikaista hoito on silloin, kun asiakkaalle on tehty pitkäaikaishoitopäätös tai kun<br />
asiakas on ollut hoidossa yli 90 vuorokautta. (SotkaNet 2009.)<br />
Vanhustenhuollon toimintayksikköjen lukumäärät 2006<br />
Toimintayksikköjen lukumäärä antaa suuntaa palveluverkon tiheydestä ja palvelujen<br />
kattavuudesta (taulukko 11). Tilastollinen toimintayksikköjen kuvaaminen ei<br />
vanhusten palvelujenkaan kohdalla kuitenkaan kerro näiden toimintayksikön kokoa<br />
tai siitä, minkä verran toimintayksikössä on asiakkaita tai henkilökuntaa suhteessa<br />
asiakkaisiin. Kunnat ostavat palveluita myös yksityiseltä sektorilta korvatakseen omaa<br />
toimintaa tai pystyäkseen tarjoamaan peruspalvelut. Nämä ostopalvelupaikat eivät näy<br />
toimintayksikkötilastoissa. Joissakin kunnissa voi olla lukumääräisesti vähän vanhuspalvelujen<br />
toimintayksiköitä, mutta yksiköt saattavat olla suuria ja tarjota palveluja<br />
kattavasti ikäihmisille.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
74<br />
Taulukko 11. Vanhustenhuollon eri toimintayksikköjen lukumäärät ARTTU-kunnissa 2006.<br />
Kotihoito & KSH<br />
Vanhusten ymp.vrk Vanhainkoti<br />
toimintayksiköt Palveluasunnot palveluasuminen (laitoshoito)<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
Hämeenlinna 10 3 2 8<br />
Kajaani 4 1 2 3<br />
Kemiönsaari 14 2 3<br />
Lappeenranta 4 1 2 3<br />
Mänttä-Vilppula 3 1 3 2<br />
Raasepori 4 6 5<br />
Salo 14 1 6 7<br />
Seinäjoki 3 4 2 12<br />
Vöyri-Maksamaa 2 1 3<br />
Äänekoski 7 1 4 3<br />
Syvenevän yhteistyön kunnat<br />
Halsua 1 1 1<br />
Hamina 1 2 2 1<br />
Harjavalta 1 1<br />
Hirvensalmi 2 1 1<br />
Hollola 1 5 2 1<br />
Karkkila 2 4<br />
Kitee 2 4 1<br />
Lempäälä 2 1<br />
Pudasjärvi 1 1 1 1<br />
Vimpeli 1 2<br />
Muut kunnat<br />
Juuka 3 1<br />
Kirkkonummi 2 1<br />
Kotka 2 1 5 2<br />
Kuusamo 2 3 4<br />
Lapua 2 1 1<br />
Pello 2 2<br />
Pori 4 1 2 4<br />
Sipoo 3 2<br />
Sodankylä 1 1<br />
Varkaus 3 2 2<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
Haukipudas 2 2 1<br />
Jyväskylä 5 1 6 1<br />
Uurainen 1 1 1<br />
Kuopio 3 4 3 4<br />
Siilinjärvi 1<br />
Oulu 4 1 4 4<br />
Turku 2 5<br />
Lieto 1 1 1<br />
Vaasa 2 1 11 1<br />
Mustasaari 1 3 1<br />
Lähde: Topi-toimipaikkarekisteri, THL 2006.<br />
Kuntaryhmittäisessä tarkastelussa (kuvio 18) käy esille miten samanlaisia kunnat lähtötilanteessa<br />
palveluprofiilin osalta ovat. Suurin osa ikäihmisistä on virallisen hoidon<br />
ulkopuolella. Kuitenkin on selvää, että suurin osa yli 75-vuotiaista on virallisen hoidon<br />
ulkopuolella vaikkakin he saattavat käyttää monenlaisia virallisia tai epävirallisia, säännöllisiä<br />
tai epäsäännöllisiä palveluita arjen ja jaksamisen tueksi. Kuntaryhmittäisessä<br />
ACTA
vertailussa yli 75-vuotiaista 11<strong>–</strong>12 prosenttia oli säännöllisen kotihoidon piirissä, 4<strong>–</strong>5<br />
prosentia omaishoidon piirissä, 1<strong>–</strong>2 prosenttia tavallisen palveluasumisen piirissä, 4<br />
prosenttia tehostetun palveluasumisen piirissä, 4<strong>–</strong>6 prosenttia vanhainkodissa, 1<strong>–</strong>3<br />
prosenttia terveyskeskuksen pitkäaikaishoidossa ja 6<strong>–</strong>7 prosenttia pitkäaikaisessa laitoshoidossa.<br />
ARTTU-kuntien kuntakohtaiset ja kuntaryhmittäiset vanhuspalveluprofiilit<br />
löytyvät liiteosasta.<br />
75<br />
Vanhuspalveluprofiili 2006:<br />
Kuntaryhmien keskiarvot<br />
Koko maa<br />
66<br />
11<br />
4 2 4<br />
4<br />
2<br />
7<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
u<br />
67<br />
11<br />
4 1 4<br />
4<br />
3<br />
7<br />
Muut kunnat<br />
66<br />
12<br />
5<br />
1 4<br />
3<br />
3<br />
6<br />
Syvenevän<br />
yhteistyön ö<br />
kunnat<br />
66<br />
12<br />
4<br />
2<br />
4<br />
4<br />
2<br />
6<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
65<br />
12<br />
4 1 4<br />
6<br />
1<br />
7<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Virallisen hoidon ulkopuolella<br />
Säännöllisen kotihoidon piirissä<br />
Omaishoidon piirissä<br />
Tavallisen palveluasumisen piirissä<br />
Tehostetun palveluasumisen piirissä<br />
Vanhainkodeissa<br />
Terveyskeskuksen pitkäaikaisasiakkaat<br />
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa vanhainkodeissa tai terveyskeskuksissa<br />
Kuvio 18. Vanhusten palveluprofiili eri ARTTU-kuntatyypeissä 2006. (SotkaNet 2009.)<br />
Myös kuntakokoluokkien mukaisessa tarkastelussa eri kuntakokoluokat näyttäytyivät<br />
melko samanlaisina (kuvio 19). Tässä tarkastelussa suurin virallisen hoidon ulkopuolella<br />
olevien osuus oli 20 0001<strong>–</strong>50 000 asukkaan kunnissa (70 % yli 75-vuotiaista).<br />
Pieni hoidon ulkopuolella olevien osuus oli 5 001<strong>–</strong>10 000 asukkaan kunnissa (63 %).<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
76<br />
Tässä kuntakokoluokassa kotihoidon käyttö oli suurinta (15 % yli 75-vuotiaista käytti<br />
säännöllistä kotihoitoa). Pienin kotihoidon käyttöaste oli 20 001<strong>–</strong>50 000 asukkaan<br />
kunnissa (10 % yli 75-vuotiaista käytti säännöllistä kotihoitoa). Suurimmat eroavaisuudet<br />
kohdentuivat tehostettuun palveluasumiseen, joka oli suurinta alle 5 000 asukkaan<br />
kunnissa (6 % yli 75-vuotiaista) ja pienintä 10 001<strong>–</strong>20 000 asukkaan kunnissa (3 %<br />
yli 75-vuotiaista).<br />
Vanhuspalveluprofiili 2006:<br />
Kuntakokoluokkien keskiarvot<br />
Koko maa<br />
66,3<br />
11,3<br />
3,71,83,9<br />
4,12,4<br />
6,5<br />
Yli 50000 as<br />
66,2<br />
10,5<br />
4 1,53,6<br />
4,8 2,3<br />
7,1<br />
20001-50000 as<br />
69,8<br />
10,4<br />
3,50,73,5<br />
4,31,8<br />
6<br />
10001-20000as<br />
68<br />
11<br />
4,8 2,53,13,4<br />
2<br />
5,3<br />
5001-10000 as<br />
62,6<br />
14,8<br />
4,1 13,7<br />
3,9 3,2<br />
7<br />
alle 5000 as<br />
63,7<br />
11,7<br />
5,10,56,1<br />
4,61,8<br />
6,4<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Virallisen hoidon ulkopuolella<br />
Säännöllisen kotihoidon piirissä<br />
Omaishoidon piirissä<br />
Tavallisen palveluasumisen piirissä<br />
Tehostetun palveluasumisen piirissä<br />
Vanhainkodeissa<br />
Terveyskeskuksen pitkäaikaisasiakkaat<br />
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa vanhainkodeissa tai terveyskeskuksissa<br />
Kuvio 19. Vanhusten palveluprofiili ARTTU-tutkimuskuntien kuntakokoluokissa 2006. (SotkaNet<br />
2009.)<br />
ACTA
77<br />
Kuntakohtaisissa tarkasteluissa tulee esille enemmän eroavaisuuksia kuntien välillä.<br />
Erot kohdentuvat suurimmilta osiltaan säännöllisen kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen<br />
käyttöön. Kuntakohtaiset vanhuspalveluprofiilit on esitelty liiteosassa.<br />
PARAS-hankkeen ja ARTTU-arviointiohjelman edetessä seuraamme kuntien<br />
tavoitetasojen toteutumista. Vuoden 2006 tietoihin perustuva tarkastelu antaa jo<br />
suuntaa, mutta koska aiemmassa laatusuosituksessa ei ollut asetettu määrällisiä mittareita,<br />
ei vuoden 2006 tilanteen vertailu tuolloin vasta tulossa olleeseen vuoden 2008<br />
suositukseen ole tarkoituksenmukaista. Profiilit antavat kuitenkin lähtökohdan arvioida<br />
vanhuspalvelujen kehittämistä Paras-hankkeen kuluessa.<br />
5.3 Kuntien suhde toisiin kuntiin eri palvelujen<br />
tarkastelussa<br />
Palveluprofiili kertoo kunnista sen tiedon, minkä palvelun piirissä yli 75-vuotiaat<br />
pääsääntöisesti ovat. Olemme tarkastelleet näiden eri palveluiden suhdetta yli 75-<br />
vuotiaiden määrään eri kunnissa niin, että kuntien välinen vertailu on mahdollista ns.<br />
sirottumakuvioiden avulla. Kuviot voidaan jakaa nelikenttiin, jossa maan keskiarvo<br />
on nelikentän leikkauspiste. X-akselilla on ilmaistu yli 75-vuotiaiden prosentuaalinen<br />
osuus väestöstä ja Y-akselilla indikaattori, johon 75-vuotiaiden osuutta on suhteutettu.<br />
Nelikentän vasemmat puoliskot muodostavat kunnat, joissa 75 vuotta täyttäneitä on<br />
maan keskiarvoa vähemmän. Oikean reunan kentät puolesta ilmaisevat kunnat, joissa<br />
75 täyttäneitä on suhteellisesti enemmän.<br />
Kuviossa 20 käy selkeästi esille, että suurin osa kunnista asettuu koko maan<br />
keskiarvon lähelle. Kuviosta näkyvät myös keskiryhmästä poikkeavat kunnat sekä<br />
ikärakenteeltaan selvästi vanhusvoittoiset kunnat. Kunnat järjestävät vanhuspalveluita<br />
eri tavoin ja ratkaisut ovat kunnittain varsin monialaisia. Tarkastelemme erilaisten<br />
ratkaisujen sisältöjä ja yhteyksiä esimerkiksi palvelujen kustannuskehitykseen syvällisemmin<br />
hankkeen loppuvaiheen raportissa.<br />
Ensimmäiseksi tarkastelimme yli 75-vuotiaiden osuutta suhteessa kotona asuviin<br />
yli 75 vuotta täyttäneisiin (21). Tämän tarkastelun taustalla oli ikäihmisten laatusuosituksen<br />
tavoite pyrkiä suosimaan ensisijaisesti kotona asumista ja kotiin tuotettavia<br />
palveluita. Eniten kotona asuvia yli 75-vuotiaita oli Lempälässä ja Karkkilassa. Yli<br />
75-vuotiaiden kotona asuvien suhteellinen osuus kaikista yli 75-vuotiasta oli suurinta<br />
Karkkilan lisäksi Lapualla, Pellossa, Kemiönsaaren kunnissa sekä Hirvensalmella.<br />
Seuraavaksi tarkastelimme yli 75-vuotiaiden suhteellista osuutta omaishoidon<br />
piirissä oleviin (21). Tämänkin tarkastelun taustalla oli ikäihmisten laatusuositus ja<br />
kotona asumisen ensisijaisuus, jota omaishoito omalta osaltaan tukee. Omaishoito on<br />
sinänsä kunnallisten palveluiden hyvä tukija, joskin kuntien käytännöt esimerkiksi<br />
omaishoitajien oman jaksamisen ja tuen osalta (omaishoitajien lomat, virkistystoiminta<br />
jne.) vaihtelevat kunnittain. ARTTU-kunnissa omaishoitoa käytettiin melko hyvin<br />
suhteessa maan keskiarvoon. Eniten omaishoitoa käytettiin Pohjois-Suomen kunnissa<br />
kuten Kuusamossa, Sodankylässä, Pudasjärvellä ja Haukiputaalla.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
78<br />
96<br />
94<br />
92<br />
90<br />
88<br />
86<br />
Kotona asuvat 75 v<br />
täyttäneet % vastaavan<br />
ikäisestä väestöstä<br />
Kotona asuvat yli 75-vuotiaat ja kunnan kaikki 75 vuotta täyttäneet 2006<br />
Lieto<br />
Oulu<br />
Haukipudas<br />
Hollola<br />
Sipoo<br />
Kirkkonummi<br />
Siilinjärvi<br />
Lempäälä<br />
Kuusamo<br />
Kuopio<br />
Karkkila<br />
Lapua<br />
Pello<br />
Kemiönsaari<br />
Varkaus<br />
Hamina Vimpeli<br />
Hirvensalmi<br />
JKL<br />
Äänekoski<br />
Mustasaari<br />
Koko maa<br />
Kajaani Kotka Salo<br />
Sodankylä Raasepori HML<br />
Turku Kitee<br />
Mänttä-Vilppula<br />
Seinäjoki LPR<br />
Pudasjärvi<br />
Pori Harjavalta<br />
Juuka<br />
Vaasa<br />
84<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
Uurainen<br />
82<br />
80<br />
Halsua<br />
75 v täyttäneet % väestöstä<br />
78<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15<br />
Kuvio 20. Kotona asuvien yli 75-vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin yli 75 vuotta täyttäneisiin<br />
ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet 2009.)<br />
ACTA
79<br />
10<br />
9<br />
Omaishoidon piirissä olevat<br />
%<br />
Omaishoidon piirissä olevat % ja 75 vuotta täyttäneet 2006<br />
Kuusamo<br />
Sodankylä<br />
8<br />
7<br />
Haukipudas<br />
Pudasjärvi<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
Oulu<br />
Kirkkonummi<br />
Hollola<br />
Siilinjärvi<br />
Sipoo<br />
Lieto<br />
Lempäälä<br />
Seinäjoki<br />
Pello<br />
Lapua Vimpeli<br />
Kotka<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
Halsua<br />
Äänekoski<br />
Kitee<br />
Hirvensalmi<br />
JKL<br />
Hamina<br />
HML<br />
Koko maa Pori Salo<br />
Uurainen<br />
Mustasaari<br />
Mänttä-Vilppula<br />
Kuopio LPR<br />
Harjavalta<br />
Turku Raasepori<br />
Karkkila<br />
Varkaus<br />
Vaasa<br />
Juuka<br />
Kemiönsaari<br />
75 v täyttäneet % väestöstä<br />
0<br />
Kajaani<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15<br />
Kuvio 21. Omaishoidon piirissä olevien yli 75-vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin yli 75 vuotta<br />
täyttäneisiin ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet 2009.)<br />
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien osuus suhteessa kunnan yli 75-vuotiaisiin voidaan<br />
katsoa olevan hoitojatkumon toinen ääripää. Seuraavassa kuvioissa olemme tarkastelleet<br />
näiden suhdetta toisiinsa. Samalla tavoin kuin muissakin tarkasteluissa, suurin<br />
osa kunnista asettuu koko maan keskiarvon ympärille. Tarkastelun mielenkiinnon<br />
kohteina ovat erityisesti ne kunnat, joissa on suhteellisesti enemmän 75-vuotiaita kuin<br />
muissa kunnissa ja kuitenkin heidän osuus pitkäaikaisessa laitoshoidossa on pieni.<br />
Näitä kuntia ovat vuoden 2006 tilanteen mukaan Kemiönsaaren kunnat, Vimpeli,<br />
Karkkila, Kajaani ja Kuusamo. (Kuvio 22.)<br />
Kotihoidon ja laitoshoidon välisen painopisteen tarkastelu kuvastaa sitä, miten<br />
nämä eri sektorit painottuvat kunnassa ensisijaisen hoitopaikan mukaan (3). Selkeästi<br />
kotihoitopainotteiseksi kunnaksi vuonna 2006 osoittautuu Karkkila. Keskimääräistä<br />
enemmän kotihoitoa näyttää olevan Sodankylässä, Hirvensalmella ja Äänekoskella.<br />
Selkeästi laitoshoitopainotteisia kuntia tässä tarkastelussa on Harjavalta ja Uurainen.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
80<br />
13<br />
12<br />
Pitkäaikaisessa<br />
laitoshoidossa olleet %<br />
Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien % osuus yli 75-vuotiaista<br />
ja kunnan 75 vuotta täyttäneet 2006<br />
Harjavalta<br />
11<br />
10<br />
Uurainen<br />
Salo<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
9<br />
LPR<br />
Sodankylä<br />
HML<br />
Pudasjärvi<br />
Hirvensalmi<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
Hollola<br />
Siilinjärvi<br />
Kirkkonummi Lieto<br />
Oulu<br />
Haukipudas Sipoo<br />
Lempäälä<br />
Pori<br />
Turku<br />
Äänekoski<br />
Juuka<br />
Pello<br />
Mustasaari Raasepori<br />
Koko maa<br />
JKL<br />
Varkaus<br />
Mänttä-Vilppula<br />
Seinäjoki Hamina<br />
Vaasa Kitee<br />
Lapua<br />
Kotka<br />
Kuopio<br />
4<br />
3<br />
Karkkila<br />
Vimpeli<br />
Kemiönsaari<br />
2<br />
Kajaani<br />
1<br />
Kuusamo<br />
75 v täyttäneiden %-osuus<br />
0<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15<br />
Kuvio 22. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa yli 75-vuotiaiden osuus suhteessa kaikkiin yli 75<br />
vuotta täyttäneisiin ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet 2009.)<br />
ACTA
81<br />
Kotihoidon ja laitoshoidon piirissä olevat yli 75-vuotiaat, % vastaavan ikäisistä 2006<br />
13<br />
12<br />
Pitkäaikaisessa<br />
laitoshoidossa olevat %<br />
vastaavista<br />
Harjavalta<br />
11<br />
10<br />
Uurainen<br />
Salo<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
9<br />
LPR<br />
HML<br />
Pudasjärvi<br />
Hirvensalmi<br />
Sodankylä<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
Pori<br />
Turku<br />
Juuka<br />
Hollola<br />
Pello<br />
Raasepori<br />
Mustasaari<br />
Kirkkonummi Koko maa<br />
Siilinjärvi<br />
Varkaus<br />
JKL<br />
Mänttä-Vilppula<br />
Vaasa<br />
Hamina<br />
Oulu<br />
Seinäjoki Sipoo Kitee Lieto<br />
Lapua Kotka<br />
Lempäälä Haukipudas<br />
Kuopio<br />
Äänekoski<br />
4<br />
3<br />
Vimpeli<br />
Kemiönsaari<br />
Karkkila<br />
2<br />
Kajaani<br />
1<br />
Kuusamo<br />
Säännöllisen kotihoidon piirissä olevat % vastaavista<br />
0<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30<br />
Kuvio 23. Kotihoidon ja laitoshoidon välinen painopiste ARTTU-tutkimuskunnissa. (SotkaNet<br />
2009.)<br />
5.4 Vanhusten vanhainkotihoidon kustannukset<br />
Vanhustenhuollon kustannusten osalta tarkastelimme vanhainkodin laitoshoidon<br />
kokonaiskustannuksia asukasta kohden sekä vanhainkodin hoitopäivän hintaa hoidettua<br />
asukasta kohden ARTTU-kuntaryhmissä ja kuntakokoluokissa (kuviot 24<strong>–</strong>27).<br />
Vanhainkotihoidon hoitopäivän hinnassa on huomattavia eroja kuntien välillä vaikka<br />
kuntaryhmien välisen keskiarvohinnan vertailu (kuvio 24) antaa vaihteluväliksi 66 euroa<br />
(syvenevän yhteistyön kunnat) <strong>–</strong> 108 euroa (kaupunkiseutujen kunnat). Koko maan<br />
keskiarvo vanhainkodin hoitopäivän hinnaksi oli 95 euroa. Korkein hoitopäivän hinta<br />
oli Kirkkonummella, jossa hoitopäivä maksoi 199 euroa, ja alhaisin oli Mustasaaressa,<br />
66 euroa per hoitopäivä. Kuntakohtaiset tiedot löytyvät liitteestä.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
82<br />
Vanhainkodin laitoshoidon hoitopäivän € hinta 2006:<br />
kuntaryhmien vertailu<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
108<br />
Koko maa<br />
95<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
91<br />
Muut kunnat<br />
89<br />
Syvenevän<br />
yhteistyön kunnat<br />
66<br />
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200<br />
Vanhainkodin hoitopäivän hinta€<br />
Kuvio 24. Vanhusten vanhainkodin laitoshoitopäivän hinta 2006: ARTTU-tutkimuskuntien<br />
kuntaryhmittäinen vertailu. (Tilastokeskus 2010.)<br />
Kuntakokoluokittaisessa tarkastelussa (kuvio 25) alhaisin vanhainkodin laitoshoitopäivän<br />
hinta oli kuntakokoluokassa 20 001<strong>–</strong>50 000 asukasta (77 euroa per hoitopäivä).<br />
Korkeimmaksi hoitopäivän hinta muodostui seuraavassa kuntakokoluokassa eli<br />
10 001<strong>–</strong>20 000 asukasta (107 euroa per hoitopäivä).<br />
Vanhainkodin laitoshoidon hoitopäivän € hinta 2006:<br />
kuntakokoluokkien vertailu<br />
Koko maa<br />
Yli 50 000 as<br />
20 001 - 50 000 as<br />
10 001 - 20 000 as<br />
5 001 - 10 000 as<br />
Alle 5 000 as<br />
95<br />
91<br />
77<br />
107<br />
88<br />
97<br />
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200<br />
Vanhainkodin hoitopäivän hinta€<br />
Kuvio 25. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän hinta 2006: kuntakokoluokkien<br />
vertailu ARTTU-tutkimuskunnissa. (Tilastokeskus 2010.)<br />
ACTA
83<br />
Vanhustenhuollon vanhainkotihoidon (laitoshoidon)<br />
hoitojaksojen hinnat 2006<br />
Tarkastelimme myös vanhainkodin (laitoshoito) hoitojaksojen hintoja ARTTU-tutkimuskunnissa.<br />
Laitoshoitojakson hinta on saatu suoraan Tilastokeskuksesta. Se on<br />
laskettu yhdistämällä kaikki hoitojaksoihin kohdistetut kustannukset ja jakamalla tämä<br />
summa hoitojaksojen määrällä. ARTTU-kuntajaottelussa vanhainkodin hoitojakson<br />
hinta vaihteli syvenevän yhteistyön kuntien 32 347 euron ja kuntaryhmän muut kunnat<br />
37 571 euron välillä (kuvio 26).<br />
ARTTU-kuntajaottelussa vanhainkodin hoitojakson hinta vaihteli syvenevän<br />
yhteistyökuntien 32 347 euron ja muiden kuntien 37 571 euron välillä (kuvio 26).<br />
Korkein hoitojakson hinta oli Sipoossa, jossa hoitojakson keskiarvohinta oli 71 700<br />
euroa. Edullisin hoitojakso oli Hirvensalmella, jossa hoitojakson keskiarvohinta oli<br />
22 429 euroa. Kuntakohtaiset hoitojaksojen hinnat on esitelty liitekuvioissa.<br />
Vanhainkodin laitoshoitojakson € hinta 2006:<br />
kuntaryhmien vertailu<br />
Muut kunnat<br />
37571<br />
Koko maa<br />
34946<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
34623<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
33899<br />
Syvenevän<br />
yhteistyön kunnat<br />
32347<br />
0 10000 20000 30000 40000<br />
Laitoshoitojakson hinta€<br />
Kuvio 26. Vanhusten vanhainkotihoidon laitoshoidon hoitojakson hinta 2006: ARTTU-tutkimuskuntien<br />
kuntaryhmittäinen vertailu. (Tilastokeskus 2010.)<br />
Kuntakokoluokittaisessa vertailussa eroavaisuuksia tulee enemmän esille (kuvio 27).<br />
Alhaisin hoitojakson hinta oli yli 50 000 asukkaan kunnissa (33 330 euroa) ja korkein<br />
se oli 10 001<strong>–</strong>20 000 asukkaan kunnissa (38 798 euroa).<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
84<br />
Vanhainkodin laitoshoitojakson € hinta 2006:<br />
kuntakokoluokkien vertailu<br />
Koko maa<br />
34947<br />
Yli 50 000 as<br />
33330<br />
20 001 - 50 000 as<br />
34083<br />
10 001 - 20 000 as<br />
38798<br />
5 001 - 10 000 as<br />
33470<br />
Alle 5 000 as<br />
33470<br />
0 10000 20000 30000 40000<br />
Laitoshoitojakson hinta€<br />
Kuvio 27. Vanhusten vanhainkotihoidon laitoshoidon hoitojakson hinta 2006: kuntakokoluokkien<br />
vertailu ARTTU-tutkimuskunnissa. (Tilastokeskus 2010.)<br />
5.5 Vanhusten palvelut kuntien toiminta- ja<br />
arviointikertomuksissa<br />
Eija Tolonen ja Vuokko Niiranen<br />
Tarkastelemme tässä alaluvussa ARTTU-tutkimuskuntien vanhuspalveluja kuntien<br />
toiminnan tuloksellisuutta ja tavoitteiden saavuttamista käsittelevien dokumenttien<br />
kautta. Tavoitteena on kuvata kunnan vanhuspalveluja koskevan valtakunnallisen<br />
laatusuosituksen käyttöä yhtäältä kunta-valtio -ohjaussuhteessa ja toisaalta yhtenä<br />
kunta- ja palvelurakenneuudistuksen välineenä. Valtakunnallisten vanhuspalveluja<br />
koskevien laatusuositusten sisältö ja suositusten muuttuminen vuosina 2001 ja 2008<br />
kuvattiin edellä luvussa 5.1.<br />
Ikäihmisten palvelujen valtakunnallinen ohjaus ja suositukset toimivat, tai niiden<br />
voi olettaa toimivan, kuntatasolla kahdella toisiaan täydentävällä mekanismilla:<br />
yhtäältä kuntatason strategisessa ohjauksessa poliittisen päätöksenteon ja toiminnan<br />
tuloksellisuuden arvioinnin tasolla, ja toisaalta ja toiminnan sisällöllisessä johtamisessa<br />
(kuvio 28).<br />
ACTA
85<br />
Valtakunnallinen taso<br />
•ohjaus<br />
Ikäihmisten palvelujen<br />
laatusuositukset<br />
Kuntataso<br />
•toiminta<br />
Tilinpäätösja<br />
toimintakertomukset<br />
Arviointikertomukset<br />
Kuvio 28. Vanhuspalveluja ohjaavien dokumenttien tasot.<br />
Valtakunnallisessa suosituksessa kehotetaan kuntia laatimaan ikääntymispoliittinen<br />
strategia, jonka toimeenpano kytketään kunnan talousarvioon ja taloussuunnitelmaa<br />
(STM 2008:3). Jos laatusuositus on osa valtuuston asettamia vanhuspalvelujen tavoitteita,<br />
sen toteutumista tulee seurata samalla tarkkuudella kuin muitakin valtuuston<br />
asettamia strategisia tavoitteita. Strategisten tavoitteiden toteutumista seurataan<br />
kunnan tuloksellisuusarvioinnissa konkreettisempien kehittämistavoitteiden kautta.<br />
Tällaisia ovat esimerkiksi vanhusten palvelurakenteen uudistaminen tai palvelun yleisen<br />
parantamisen tavoite. Kehittämistavoitteiden mittareina kunnissa ovat usein hyvin<br />
konkreettiset palvelutavoitteet kuten kotihoidon saatavuus, pitkäaikaisen laitoshoidon<br />
enimmäismäärä tai henkilöstön rakenne (Möttönen 1999, 82<strong>–</strong>83).<br />
Tarkastelemme tässä alaluvussa lyhyesti, 1) näkyvätkö ikäihmisten palvelujen<br />
laatusuositukset ARTTU-tutkimuskuntien vanhuspalveluja koskevissa tilinpäätös- ja<br />
toimintakertomuksissa; sekä 2) esiintyvätkö laatusuositukset tarkastuslautakuntien<br />
arviointikertomuksissa. Empiirisenä aineistona on käytetty ARTTU-tutkimuskuntien<br />
vuoden 2007 tilinpäätös- ja toimintakertomuksia sekä tarkastuslautakuntien laatimia<br />
arviointikertomuksia. Nämä ovat kiinnostavia dokumentteja vanhuspalvelujen kannalta,<br />
sillä ne kuvaavat <strong>–</strong> tai niiden tulisi kuvata <strong>–</strong> sitä, miten vanhuspalvelut sijoittuvat<br />
kunnan kokonaisuudessa. Dokumenttianalyysin aineisto oli 34 ARTTU-kunnasta.<br />
Analyysin ulkopuolelle on jätelty ne kunnat, joiden arviointikertomuksissa vanhuspalvelut<br />
eivät olleet tutkimusvuonna tarkastuslautakunnan arvioinnin kohteena.<br />
Analysoimme dokumentit sisällönanalyysillä realistisen arviointitutkimuksen<br />
näkökulmasta. Tämä tarkoittaa sitä, että otimme dokumenttianalyysissä huomioon<br />
varsinaisen dokumenttitekstin rinnalla vanhuspalvelujen toimintaympäristön, siihen<br />
kohdistuvat ohjausmekanismit ja kuntatason toimijoiden osuuden. Toiminta- ja arviointikertomukset<br />
sekä tilinpäätökset ovat tutkimusaineistona kiinnostavia siksi, että<br />
ne sisältävät konkreettisen toiminnan sekä toiminnallisen ja poliittisen johdonsuhteet.<br />
Yhtäältä kertomukset voidaan nähdä puhtaasti kirjallisina dokumentteina. Toisella<br />
tasolla analysoinnissa otetaan huomioon se, että dokumentit kantavat mukanaan sekä<br />
niiden laatimisen ja prosessien syntyhistoriaa että dokumenttien toimintaympäristöön<br />
liittyviä toiminnallisen ja poliittisen kulttuurin piirteitä (Pawson & Tilley 1997; Prior<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
86<br />
2004). Kyse on sekä siitä, mitä dokumenteissa lukee, ja <strong>mihin</strong> ne viittaavat että siitä,<br />
mitä niissä ei lue tai mitä niistä on jätetty ulkopuolelle.<br />
Tilinpäätös- ja toimintakertomukset<br />
Kunnan tilinpäätöksestä ja toimintakertomuksesta sekä niiden sisällöistä säädetään<br />
tarkemmin kuntalaissa (365/1995 ja Kuntalain muutos 519/2007). Kuntalain mukaan<br />
kunnan tilikausi on kalenterivuosi. Kunnanhallituksen on laadittava tilikaudelta tilinpäätös<br />
seuraavan vuoden maaliskuun loppuun mennessä, annettava se tilintarkastajien<br />
tarkastettavaksi ja sen jälkeen saatettava se valtuuston käsiteltäväksi kesäkuun loppuun<br />
mennessä. Varsinaiseen tilinpäätökseen kuuluvat tase, tuloslaskelma, rahoituslaskelma<br />
ja niiden liitteenä olevat tiedot sekä talousarvion toteutumisvertailu ja toimintakertomus.<br />
(L519/2007, 68 §.)<br />
Toimintakertomus on siis osa kunnan tilinpäätöstä ja sisällöllisesti painopiste<br />
on kunnan ja kuntakonsernin taloustiedoissa. Siinä kunnanhallituksen on esitettävä<br />
selvitys valtuuston asettamien toiminnallisten ja taloudellisten tavoitteiden toteutumisesta<br />
kunnassa ja kuntakonsernissa. Myös kunnan asukkaille ja sidosryhmille on<br />
annettava toimintakertomuksessa selkeä kuva toiminnan ja talouden kehityksestä.<br />
Toimintakertomuksen on oltava kattava, eli siinä ei esitetä vain numerotietoja, vaan<br />
arvioidaan myös kunnan toiminnan ja talouden kehitystä. (L519/2007, 69§ 1 mom.)<br />
Laki ei määrittele toimintakertomuksen tarkkaa muotoa, mutta Suomen Kuntaliitto<br />
on antanut kunnille suosituksen toimintakertomusmalliksi, ja kunnat noudattavat<br />
usein tätä (Harjula ja Prättälä 2007, 528<strong>–</strong>537; Laihanen 2009).<br />
Arviointikertomukset<br />
Kunnallisista luottamushenkilöistä muodostuvan tarkastuslautakunnan tehtävänä on<br />
arvioida valtuuston asettamien toiminnallisten ja taloudellisten tavoitteiden saavuttamista.<br />
Tarkastuslautakunnan työ jäsentyy kuntalain (L519/2007) mukaan esitettynä<br />
seuraavasti: Ensin valtuusto asettaa toiminnalliset ja taloudelliset tavoitteet (65 §).<br />
Sitten kunnanhallitus selvittää toimintakertomuksessaan niiden toteutumisen (69 §).<br />
Tällä tiedolla sekä oman arvionsa perusteella tarkastuslautakunta antaa valtuustolle<br />
oman arvionsa eli arviointikertomuksen siitä, kuinka tilikaudelle asetetut tavoitteet<br />
ovat toteutuneet. (71 § 2 mom).<br />
Arviointikertomus on julkinen asiakirja samalla tavalla kuin muutkin valtuuston<br />
käsittelemät asiakirjat. Arviointikertomuksilla on ainakin kaksi pääasiallista merkitystä:<br />
Ensiksi, ne toimivat kuntaorganisaation sisällä erityisesti poliittisen ohjauksen välineenä<br />
ja mekanismina. Niihin koottu tieto toiminnan tavoitteiden saavuttamisesta ja/tai<br />
vajeista, ja erityisesti se prosessi, jolla tieto on kerätty kunnassa, voivat toimia myös<br />
johtamisen välineenä esimerkiksi vanhuspalvelujen organisaatiossa. Toiseksi, kuntalaisten<br />
näkökulmasta katsottuna, arviointikertomus on ainoa asiakirja, jossa arvioidaan<br />
kokonaisvaltaisesti kunnan toiminnan onnistumista ja sitä, kuinka hyvin kunta täyttää<br />
tehtävänsä asukkaidensa hyvinvoinnin edistäjänä. (Niiranen 2007, 30<strong>–</strong>31).<br />
Dokumenttiaineistosta tehty analyysi osoittaa, että valtakunnallinen informaatio-ohjaus<br />
ilmeni ARTTU-tutkimuskunnissa kohtalaisen selvästi ennen kaikkea<br />
ACTA
vanhuspalvelujen strategisten tavoitteiden osalta. Kuntien vanhuspalveluja koskevat<br />
tavoitteet noudattelivat dokumenteissa valtakunnallisten suositusten linjaa, vaikka<br />
virallisesti suositukset annettiinkin vasta vuonna 2008. Osassa ARTTU-tutkimuskuntia<br />
vanhuspalvelujen kehittämisen lähtökohdaksi tai reunaehdoiksi oli kuvattu<br />
paikalliset olosuhteet. Näitä olivat kunnan koko, pitkät välimatkat tai toimintaympäristölle<br />
ominaiset erityispiirteet, esimerkiksi kuntalaisten korkeat sairastavuusindeksit.<br />
Asetettujen tavoitteiden saavuttamista suhteessa valtakunnallisiin vanhuspalveluiden<br />
laatusuosituksessa oleviin määrällisiin indikaattoreihin oli arvioitu hiukan useammassa<br />
kuin joka kolmannen tutkimuskunnan asiakirjoissa. Myös selkeät ja systemaattiset<br />
vertailut toisiin vastaavankokoisiin kuntiin (benchmarking) tai suhteessa kansallisen<br />
tason keskiarvoihin näyttivät olevan käytössä joissain kunnissa (6 kuntaa). Laatusuositukset<br />
eivät kuitenkaan olleet vielä tutkimusajankohtana 2007 kovin vahvasti esillä<br />
varsinaisena informaatio-ohjauksen tarkoittamana, valtakunnallisen vertailun perustana<br />
vertailuna ja siihen liittyvänä kehittämisen ohjausmekanismina, vaikka osassa dokumentteja<br />
niihin viitattiinkin. Nähtävästi kuitenkin useat valtakunnalliset vanhuspalvelujen<br />
kehittämishankkeet, informaatio-ohjaus ja koulutukset olivat edistäneet tietoa<br />
suositusten sisällöistä.<br />
Vanhuspalvelujen kehittämisen kannalta on kiinnostavaa ja kriittistäkin, on se,<br />
kuinka ja millä mekanismeilla ikäihmisten palvelujen laatusuositus käytännössä toimii<br />
kuntatasolla informaatio-ohjauksen välineenä. Nykyinen vanhuspalvelujärjestelmä ei<br />
voi enää toimia aikaisemmilla toimintatavoilla ja <strong>–</strong> rakenteilla, kun väestön ikärakenne<br />
muuttuu ja palvelutarve kasvaa. Kuntien talous ei kestä sitä, että vanhuspalveluihin tuotetaan<br />
jatkuvasti lisää moniportaisia ja raskaita hoiva- ja hoitopalveluja. Tästä syystä, ja<br />
myös asiakasnäkökulman kannalta kehittämisen painopisteen suuntaaminen vanhusten<br />
kotiin tuotavaan hoivaan on yksi ratkaisu. Sen sijaan valtakunnallinen laatusuositus ja<br />
sen indikaattorit eivät välttämättä kannusta aivan uudenlaisten, innovatiivisten vanhuspalveluratkaisujen<br />
käyttöön (myös Stenvall & Syväjärvi 2006). Valtakunnallisen<br />
indikaattoreiden ohjausmerkitys voidaan myös ohittaa silloin, kun kunnassa halutaan<br />
kehittää kuntalähtöisesti vanhuspalveluja:<br />
”Toiminnan kehittämisen kannalta valtakunnallisten keskiarvojen käyttäminen<br />
vertailussa ei välttämättä ole hyvä asia.”<br />
(Kaupungin arviointikertomus, Hämeenlinna)<br />
Aluillaan ollut kunta- ja palvelurakenneuudistus sekä sen tuomat uudistamispaineet<br />
välittyivät kuntien tilinpäätös- ja toimintakertomuksista. Sekä kunnan- tai kaupunginjohtajien<br />
esipuheet että eri hallintokuntien tekstit kuvasivat vanhuspalvelujen<br />
suunnittelua ja toteutusta uudistuksen keskellä. Kokemukset muutoksista vaihtelivat<br />
tutkimusvuoden 2007 dokumenteissa innostuneesta ja odottavasta mielialasta pettyneeseen<br />
tai joissain tapauksissa jopa vastustavaan sävyyn.<br />
87<br />
Tarvitaan palvelurakenteiden uudistamista, omaa toimintojen priorisointia ja<br />
tehostamista, mutta toisaalta uusia rahoitusrakenteita koko valtakunnan tasolla.<br />
(kaupunginjohtajan katsaus)<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
88<br />
Nythän muutosta tehdään muutoksen itsensä vuoksi.<br />
(kunnanjohtajan katsaus)<br />
Toimintakertomuksista tuli hyvin esiin kunta- ja palvelurakenteen arviointihetkinen ja<br />
myös lähitulevaisuuden monimuotoisuus, mutta samalla myös jossain määrin yllättävä<br />
vanhuspalvelujen pirstaleisuus (ks. myös Stenvall ym. 2009). Kunnassa tarjottavat<br />
vanhuspalvelut saattoivat koostua useista kokonaisuuksista siten, että terveyspalvelut<br />
tuotettiin yhdessä kuntayhtymässä, asumispalvelut yksityisten palveluntuottajien<br />
toimesta ja kotiin tarjottavat hoivapalvelut kunnan omana toimintana. Muutamien<br />
toimintakertomusten kohdalla ulkopuolisen lukijan oli vaikea hahmottaa palvelujen<br />
kokonaiskuvaa siitä syystä, että tutkituissa dokumenteissa asioiden ilmaisutyyli oli<br />
hyvin kunta- ja kontekstisidonnaista. Lisäksi, kuten luvussa 2.4 on kuvattu, kuntien<br />
palveluja koskeva ohjaus-, hallinnointi- ja kehittämishankkeiden päällekkäisyys ja<br />
samanaikainen Paras-hankkeen läpivienti ovat pirstaleisia.<br />
Väestön ikääntymisen vaikutusta kuvattiin yleensä palvelujen tarpeen kasvuna<br />
ja sitä kautta kustannustekijänä. Tähän toivottiin löytyvän toimivia ja taloudellisesti<br />
kestäviä, edullisia ratkaisuja uusilla palveluiden tuottamistavoilla sekä erilaisilla yhteistyömuodoilla.<br />
Erityisesti ikääntyneiden palvelujärjestelmä vaatii lähivuosina uudelleenarviointia ja<br />
resurssien uudelleen suuntaamista, jotta selviämme kunnialla väestön ikääntymisen<br />
mukanaan tuomista palveluiden kysynnän kasvusta. (kunnanjohtajan katsaus)<br />
Kuntien tilinpäätös- ja toimintakertomukset vuodelta 2007 olivat vanhustenhuollon<br />
osalta arvioituna hyvin samansisältöisiä. Ikääntyneet kuntalaiset sekä heille suunnatut<br />
palvelut näkyivät kohdennetusti sosiaali- ja terveystoimea koskevissa dokumenttiteksteissä.<br />
Vanhusten palveluja kuvattiin sekä sanallisesti että numeroin, toteutuneiden<br />
suoritteiden kautta, ja myös suhteessa asetettuihin tavoitteisiin. Tavoitteenasettelu oli<br />
strategista, olotiloja ja elämäntilanteen sanallisia kuvauksia, mutta toteutuneen toiminnan<br />
kuvaus oli enemmän suoritteita, lukuja ja määriä. Mittarit olivat ikäihmisten<br />
palvelujen valtakunnallisen laatusuosituksen mukaisia palvelurakenneindikaattoreita.<br />
Suosituksen mukaisista indikaattoreista käytettiin useimmin kotihoito-laitoshoito<br />
-indikaattoreita tai itsenäisesti asuvien vanhusten määrää kuvaavia indikaattorita.<br />
Ikäihmisten palveluiden sektorikohtaisuus tuli esiin ARTTU-tutkimuskuntien<br />
tilinpäätös- ja toimintakertomuksista, muutamaa kuntapoikkeusta lukuun ottamatta.<br />
Vaikka kertomuksista välittyi huoli vanhuspalvelujen tulevaisuudesta ja vahva tahto<br />
strategisten ratkaisujen löytämiseksi palvelujen kehittämisessä, kuvattiin palveluita<br />
kuitenkin toimialakohtaisesti ja jossain määrin myös toisistaan irrallisina toimenpiteinä.<br />
Kukin kunnan toimiala kuvasi pääsääntöisesti omaa osuuttaan toiminnasta ja<br />
lähinnä niitä kokonaisuuksia, joita oli toteutettu kuluneen vuoden aikana. Niinpä<br />
aineiston valossa näytti siltä, että tulosalueet toteuttavat yhteisiä strategiatavoitteita<br />
edelleen myös erillisinä ja yksinään, eikä strategiatavoitteiden toteutumista arvioida<br />
yhdessä poikkihallinnollisesti.<br />
Yhteistyö ja monitoimijamaisuus ilmeni kuitenkin analysoiduissa dokumenteissa<br />
ja se toimii osittain <strong>–</strong> joissain kunnissa hyvin <strong>–</strong> vanhuspalveluissa ja erityisesti palvelui-<br />
ACTA
den sisällä sekä julkisten toimijoiden ja muiden palveluntuottajien välillä. Liki kaikissa<br />
toimintakertomuksissa ja vajaassa puolessa arviointikertomuksista viitattiin myös<br />
ostopalveluihin vanhuspalveluissa sekä siihen että yhteistyötä kolmannen sektorin,<br />
yksityisten palvelutuottajien ja kunnan välillä tulisi kehittää.<br />
ARTTU-tutkimuskuntien tarkastuslautakuntien yhteinen piirre on palveluiden<br />
strategisuuden ja asiakaslähtöisyyden painottaminen arviointikertomuksissa. Lisäksi<br />
tarkastuslautakunnat kiinnittävät selvästi huomion kahteen seikkaan: vanhusten palveluiden<br />
rakenteen laitosvaltaisuuteen sekä kustannusten nousuun.<br />
Toimivatko valtakunnalliset ikäihmisten palvelujen laatusuositukset paikallisena<br />
ohjauksen välineenä ja ohjaavatko ne esimerkiksi Paras-hankkeessa tehtäviä palvelujen<br />
sisältöä koskevia linjauksia? Dokumenttianalyysimme mukaan valtakunnalliset suositukset<br />
toimivat asiakirjana johon viitataan ARTTU-tutkimuskuntien omissa dokumenteissa.<br />
Erityisesti palvelurakenteen kotihoitopainotus sekä laitoshoidon vähentäminen<br />
näkyivät dokumenteissa kunnan oman toiminnan tavoiteltavina suuntina. Sen sijaan<br />
valtakunnallista vertailutietoa oli käytetty analyyttisesti ja kunnan oman toiminnan<br />
tutkimukseen perustuvana ohjauksen välineenä selvästi vain yhdessä tapauksessa: Vaasan<br />
kaupungin vuoden 2007 arviointikertomuksessa.<br />
5.6 Vanhuspalvelut Paras-Sotekyselyn näkökulmasta<br />
tarkasteltuna<br />
Kuntaliitto, Sosiaali- ja terveysministeriö, Valtiovarainministeriö ja Terveyden- ja<br />
hyvinvoinnin tutkimuslaitos (THL) toteuttivat keväällä 2009 sosiaali- ja terveyspalveluista<br />
vastaaville johtajille ja poliittisille päättäjille suunnatun kyselyn sosiaali- ja<br />
terveyspalveluiden toteuttamisesta kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa (Paras-Sotekysely).<br />
Tarkastelimme sen tuloksia myös ARTTU-tutkimusohjelman puitteissa.<br />
ARTTU-kuntien osalta otoskoko oli 40, joka tarkoittaa yhtä vastaajaa per kunta. Tässä<br />
käsittelemiemme vastausten osalta vastaajat olivat kunnan sosiaali- ja terveystoimen<br />
vastaavia viranhaltijoita joilla kokonaisvaltainen, oli asemaansa perustuva käsitys Paras-hankkeen<br />
tilanteesta ja etenemisestä kunnissa. Koska otoskoko oli verrattain pieni,<br />
prosenttiosuudet kuvaavat pieniä määriä, mutta ne antavat suuntaa kuntien tilanteesta.<br />
Ikäihmisten palveluiden osalta tarkastelimme ikäihmisten kotipalvelun ja kotisairaanhoitopalveluiden<br />
sijoittumista eri organisaatiorakenteisiin. Tulosten esittelyssä olemme<br />
käyttäneet ARTTU-tutkimusohjelman mukaista kuntaluokitusta.<br />
Seuraavassa kuviossa 29 käy esille se, että suurimmassa osassa kaikkia kuntatyyppejä<br />
kotipalvelu ja kotisairaanhoito sijoittuvat saman hallinnollisen yksikön alaisuuteen.<br />
Eniten eroavaisuutta oli kuntaryhmän muut kunnat tilanteessa, joissa saman hallinnollisen<br />
yksikön alaisuuteen sijoittavia kuntia oli 88 prosenttia ja erillisten yksiköiden<br />
alaisuuteen 12 prosenttia.<br />
89<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
90<br />
Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon sijoittuminen organisaatiorakenteessa 2009<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
29<br />
71<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
40<br />
60<br />
Syvenevän yhteistyön<br />
kunnat<br />
Erillisten hallinnollisten yksiköiden alaisia<br />
88<br />
67<br />
33<br />
12<br />
Kaupunkiseutukunnat Muut kunnat<br />
Yhdistetty samaan hallinnolliseen yksikköön<br />
Kuvio 29. Kotisairaanhoidon ja kotipalvelun sijoittuminen eri hallinnollisten yksiköiden alaisuuteen<br />
ARTTU-kunnissa vuonna 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Paras-Sotekyselyssä tiedusteltiin vastaajilta heidän näkemyksiään ikäihmisten palveluiden<br />
lähimmästä palvelupisteestä. Valintavaihtoehtoina olivat 1) Kunnan alueelta,<br />
useammasta kuin yhdestä palvelupisteestä; 2) Kunnan alueelta, yhdestä palvelupisteestä;<br />
3) Naapurikunnan alueella sijaitsevasta palvelupisteestä (yhteistoiminta-alueen sisällä<br />
tai muu järjestely); 4) Alueellisen tai maakunnallisen keskuspaikkakunnan alueella<br />
sijaitsevasta palvelupisteestä. Tarkastelemme tässä ikäihmisten palveluista kotihoidon,<br />
tehostetun palveluasumisen ja laitoshoidon lähintä palvelupistettä. Vaikka vaihtoehtoja<br />
järjestää palveluita oli useita, oli mielenkiintoista huomata, että nämä ikäihmisten palvelut<br />
järjestetään pääasiallisesti omassa kunnassa useammassa palvelupisteessä. Ainoana<br />
poikkeuksena laitoshoidon järjestämisessä oli syvenevän yhteistyön kuntien laitoshoito,<br />
joka pääasiallisesti järjestetään oman kunnan alueella yhdessä toimipisteessä. Seuraavissa<br />
kolmessa kuviossa on aukipurettu ARTTU-kuntatyypeittäin lähin palvelupiste<br />
kotihoidossa, tehostetussa palveluasumisessa ja laitoshoidossa.<br />
Kotihoidossa, tehostetussa palveluasumisessa ja laitoshoidossa palvelupisteitä on<br />
tämän aineiston perusteella useammassa toimipisteessä mutta ne ovat oman kunnan<br />
alueella. Erityisesti tämä tulee esille kuntaliitoskuntien vastaajien osalla, heillä tämä<br />
vaihtoehto oli kaikkien kolmen palvelun osalta vallitsevin (kuviot 30<strong>–</strong>32).<br />
ACTA
91<br />
Lähin palvelupiste: kotihoito<br />
Muut kunnat<br />
63<br />
37<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
78<br />
22<br />
Syvenevän<br />
yhteistyön kunnat<br />
50<br />
50<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
100<br />
0<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Kunnan alueelta, useampi toimipiste<br />
Kunnan alueelta, yksi toimipiste<br />
Kuvio 30. Lähin palvelupiste ARTTU-kuntien vanhusten kotihoidossa 2009. (Lähde: Paras-<br />
Sotekysely 2009.)<br />
Lähin palvelupiste: tehostettu palveluasuminen<br />
Muut kunnat<br />
75<br />
25<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
Syvenevän<br />
yhteistyön kunnat<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
70<br />
78<br />
86<br />
30<br />
22<br />
14<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Kunnan alueelta, useampi toimipiste<br />
Kunnan alueelta, yksi toimipiste<br />
Kuvio 31. Lähin palvelupiste ARTTU-kuntien vanhusten tehostetutussa palveluasumisessa<br />
2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
92<br />
Lähin palvelupiste: laitohoito<br />
Muut kunnat t<br />
63<br />
37<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
67<br />
33<br />
Syvenevän<br />
t<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
60<br />
Kuntaliitoskunnat t<br />
86<br />
14<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Kunnan alueelta, useampi toimipiste<br />
Kunnan alueelta, yksi toimipiste<br />
Kuvio 32. Lähin palvelupiste vanhusten laitoshoidossa ARTTU-kunnissa vuonna 2009. (Lähde:<br />
Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Palveluiden saatavuus ja sen muuttuminen Paras-Sotekyselyssä 2009<br />
Paras-Sotekyselyssä vastaajat arvioivat ikäihmisten eri palveluiden saatavuuden ja<br />
laadun muuttumista viimeisen vuoden aikana sekä niiden oletettavissa olevaa muutosta.<br />
Kuviosta 33 ilmenee, että ikäihmisten kotihoidon osalta palveluiden saatavuus<br />
oli vastaajien arvion mukaan pääasiallisesti parantunut tai pysynyt samana viimeisen<br />
vuoden aikana. Erityisesti kuntaryhmässä muut kunnat vastaajista kolme neljästä arvioi<br />
että ikäihmisten kotihoidossa palvelujen saatavuus on parantunut viimeisen vuoden<br />
aikana ja neljänneksen arvion mukaan saatavuus oli pysynyt ennallaan. Kuntaryhmässä<br />
kaupunkiseutujen kunnat kolmannes vastaajista arvioi, että palveluiden saatavuus on<br />
huonontunut ja kolmannes että saatavuus oli parantunut. Lisäksi hiukan yli kolmannes<br />
(34 %) arvioi, että vanhusten kotihoidossa ei juuri ollut tapahtunut muutosta viimeisen<br />
vuoden aikana. (Kuvio 33.)<br />
Tulevaisuuden osalta kaikki vastaajat arvioivat, että vanhusten kotihoidon saatavuus<br />
paranee (kuvio 34). Kuntaryhmissä kaupunkiseutukunnat, syvenevän yhteistyön<br />
kunnat sekä kuntaliitoskunnat oli myös selvästi niitä vastaajia, jotka odottivat vanhusten<br />
kotihoidon saatavuuden pysyvän ennallaan. Sen sijaan kuntaryhmässä muut kunnat<br />
neljännes vastaajiasta ja kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat 30 prosenttia<br />
vastajaista ennakoi saatavuuden heikkenvän tulevaisuudessa.<br />
Kun tarkastellaan samassa yhteydessä Paras-Sotekyselyn vastaajien käsityksiä sekä<br />
vanhusten kotihoidon saatavuuden muutoksesta viimeksi kuluneen vuoden aikana että<br />
odotettavissa olevaa muutosta, kuntaryhmän muut kunnat -vastaajien myönteiset kokemukset<br />
ovat selvästi havaittavissa; sekä menneisyyden että tulevaisuuden osalta kolme<br />
neljästä vastaajasta arvioi että kehitys oli ollut ja tulee olemaan myönteistä (kuvio 35).<br />
Kuntaryhmien kaupunkiseutujen kunnat sekä kuntaliitoskuntien vastaajat näkivät niin<br />
ikään tulevaisuuden myönteisenä vanhusten kotihoidon saatavuuden osalta.<br />
ACTA
93<br />
Palveluiden saatavuuden muutos viimeisen vuoden aikana: vanhusten kotihoito<br />
Muut Muut kunnat<br />
75<br />
0<br />
25<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
33<br />
33<br />
34<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
10<br />
50<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
28<br />
14<br />
58<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Parantunut Huonontunut Ei muutosta<br />
Kuvio 33. Palveluiden saatavuuden muutos viimeisen vuoden aikana ikäihmisten kotihoidossa<br />
2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Palveluiden saatavuuden odotettavissa oleva muutos: vanhusten kotihoito<br />
Muut kunnat<br />
75<br />
25<br />
0<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
67<br />
11<br />
22<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
50<br />
30<br />
20<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
71<br />
0<br />
29<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Paranee Huononee Ei muutosta<br />
Kuvio 34. Palveluiden saatavuuden odotettavissa oleva muutos vanhusten kotihoidossa<br />
2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
94<br />
Palveluiden saatavuuden muutos viimeisen vuoden aikana ja odottettavissa<br />
oleva muutos: vanhusten kotihoito<br />
Muut kunnat<br />
50<br />
75<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
44<br />
67<br />
Syvenevän<br />
kunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
50<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
43<br />
86<br />
%<br />
0 20 40 60 80 100<br />
Parantunut vuoden aikana<br />
Parantuu tulevaisuudessa<br />
Kuvio 35. Palveluiden saatavuuden muutos kotihoidossa viimeisen vuoden aikana ja odotettavissa<br />
oleva muutos 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Palveluiden laadun muutos viimeisen vuoden aikana:<br />
vanhusten kotihoito<br />
Muut kunnat<br />
50<br />
0<br />
50<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
44<br />
11<br />
45<br />
Syvenevän<br />
nnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
0<br />
60<br />
Kuntaliitoskunnat nnat<br />
43<br />
0<br />
57<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Parantunut Huonontunut Ei muutosta<br />
Kuvio 36. Palveluiden laadun muutos viimeisen vuoden aikana vanhusten kotihoidossa 2009.<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
ACTA
Palveluiden laadun osalta Paras-Sotekyselyn vastaajat jakautuivat selvemmin kahtia;<br />
niihin, joiden mielestä vanhusten kotihoidon laatu oli viimeisen vuoden aikana<br />
parantunut ja niihin, joiden mielestä muutosta ei ollut tapahtunut (kuvio 36). Kaupunkiseutukuntien<br />
vastaajissa oli 11 prosenttia myös niitä, jotka arvioivat vanhusten<br />
kotihoidon laadun heikentyneen viimeisen vuoden aikana.<br />
Kuvio 37 puolestaan osoitttaa, että tulevaisuuden ennakointi vanhusten kotihoidon<br />
laadun kehityksen osalta jakaa vastaajia vielä selvemmin. Kuntaryhmissä kaupunkiseutukunnat<br />
ja syvenevän yhteistyön kunnat noin viidennes vastaajista (20<strong>–</strong>22 %)<br />
ennakoi, että vanhusten kotihoidon laatu säilyy tulevaisuudessa ennallaan. Myönteisimpiä<br />
tulevisuuden kehityksen suhteen olivat kuntaliitoskuntien vastaajat ssekä vastaajat<br />
ryhmässä muut kunnat. Syvenevän yhteistyön kunnissa vajaa kolmannes vastaajista<br />
arvioi, että kotihoidon laatu saattaa myös heikentyä tulevaisuudessa (kuvio 37).<br />
95<br />
Palveluiden laadun odotettavissa oleva muutos:<br />
vanhusten kotihoito<br />
Muut Muut kunnat<br />
75<br />
13<br />
12<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
67<br />
11<br />
22<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
50<br />
30<br />
20<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
86<br />
0<br />
14<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Parantuu Huononee Ei muutosta<br />
Kuvio 37. Palveluiden laadun odotettavissa oleva muutos vanhusten kotihoidossa 2009.<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Kun tarkastellaan rinnakkain kahden edellisen kuvion tuloksia, havaitaan että vanhuspalvelujen<br />
kotihoidon laadun odotettiin myös olevan parempi tulevaisuudessa kuin<br />
tällä hetkellä. Toiveikkaimpia laadun paranemisen suhteen olivat vastaajat kuntaliitoskunnissa<br />
(89 %). Heillä ero nykyiseen kotihoidon tyytyväisyyteen oli suurin (ero<br />
nykyisen ja tulevan laadun paranemisen välillä 43 %-yksikköä). (Kuvio 38).<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
96<br />
Palveluiden laadun muutos viimeisen vuoden aikana ja odottettavissa<br />
oleva muutos: vanhusten kotihoito<br />
Muut kunnat<br />
75<br />
75<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
33<br />
67<br />
Syvenevän<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
50<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
28<br />
71<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 % 80<br />
Parantuu tulevaisuudessa<br />
Parantuu vuoden aikana<br />
Kuvio 38. Palveluiden laadun muutos vanhusten kotihoidossa viimeisen vuoden aikana ja<br />
odotettavissa oleva muutos 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Huomattavaa tässäkin vanhusten kotihoidon tarkastelussa on se, että kuntaliitoskunnissa<br />
vanhuspalvelujen kotihoidon osalta odotetiin myönteistä tulevaisuutta eikä<br />
palvelujen laadun ole koettu heikentyneen. Kuntaliitoskunnissa odotetiin myös, että<br />
vanhusten kotihoidossa palvelujen saatavuus ja laatu paranevat selvästi lähitulevaisuudessa<br />
(kuviot 35 ja 38).<br />
Tiivistetyt päätelmät vanhusten palveluista<br />
Vanhuspalvelujen alkutilanteen kartoitus osoitti ARTTU-kuntien tilanteen olevan<br />
yhtäältä pääpiirteittäin samanlainen, mutta kuitenkin joiltain osin toisistaan eroava.<br />
Samansuuntaisuutta osoittaa palvelujen skaala kotihoidosta raskaaseen laitoshoitoon.<br />
Kuntien välillä oli selviä eroja erityisesti laitoshoidon osuuden ja omaishoidon osalla.<br />
Laitos yli 75-vuotiaiden hoitopaikkana oli vielä vuonna 2006 monissa tutkimuskunnissamme<br />
selvästi tavallisempi kuin mitä valtakunnalliset tavoitteet suosittavat.<br />
Laitoshoidon kustannukset vaihtelivat kunnissa myös melko paljon.<br />
Vanhainkotihoidon hoitopäivän hinnassa on huomattavia eroja ARTTU-kuntien<br />
välillä, koko maan keskiarvon olleessa 95 euroa. Vaihtelua oli syvenevän yhteistyön<br />
kuntien 66 eurosta kaupunkiseutujen kuntien 108 euroon. Kuntakokoluokittain<br />
tarkasteltuna vanhainkodin laitoshoitopäivän hinta oli alhaisin kuntakokoluokassa<br />
5 001<strong>–</strong>10 000 asukasta (77 €/hoitopäivä). Korkeimmat kustannukset olivat seuraavassa<br />
kuntakokoluokassa eli 10 001<strong>–</strong>20 000 asukasta (107 €/hoitopäivä). Hoitopäivän<br />
ACTA
hinnan erot voivat johtua lukuisista eri seikoista. Vertailun vuoksi ja täsmennykseksi<br />
tarkastelimme myös hoitojakson hintaa, joka osoitti että joissain kunnissa korkea<br />
hoitopäivän hinta ”kompensoituu” kokonaishoitojakson hinnan suhteellisena alhaisuutena.<br />
Vastakkaisesti alhainen hoitopäivän hinta voi kuvastaa pitkiä hoitojaksoja.<br />
Kaikissa kunnissa näin ei suinkaan ollut vaan päivän hinta ja hoitojakson hinta kohtasivat<br />
toisensa.<br />
Eräs palvelurakenneuudistukseen liitettyjä pelkoja on ollut se, että uudistus<br />
keskittää palveluita liikaa ja yksikkökoot kasvavat suuriksi. Näiden seikkojen koetaan<br />
usein myös huonontavan palvelun laatua. Paras-Sotekyselyn aineisto vuodelta 2009<br />
osoitti, että Paras-uudistus olisi vastaajien mielestä parantamassa vanhusten palveluita.<br />
Huomioitavaa on kuitenkin se, että kyselyn vastaajat olivat kunnan sosiaali- ja<br />
terveyspalveluista vastaavia viranhaltijoita, ja esimerkiksi kuntalaisnäkökulma voi olla<br />
erilainen. Vastaajat kuitenkin arvioivat että vuonna 2009 vanhusten laitoshoito ei<br />
ollut keskittynyt suuriin laitoksiin vaan sitä oli pääasiassa saatavilla kunnan alueelta<br />
useammasta toimipisteestä. Kotihoidon laadun ja saatavuuden uskottiin parantuvan<br />
tulevaisuudessa.<br />
Vanhuspalveluiden järjestämiselle löydettävät uudet, asiakaslähtöiset toimintatavat<br />
ovat varmasti ARTTU-tutkimuskunnissakin yksi keskeisimpiä ratkaisua edellyttäviä<br />
asioita. Vanhuspalveluja koskevat strategiset ratkaisut ja toimintatason edellytykset<br />
sekä henkilöstön tarkoituksenmukainen rakenne ja osaaminen <strong>–</strong> eivät esimerkiksi yksittäiset<br />
rakenteelliset ratkaisut tai hoidonporrastus sellaisenaan <strong>–</strong> muodostavat yhdessä<br />
ne edellytykset, joiden seurauksena vanhuspalveluilta voi odottaa tuloksellisuutta.<br />
Esimerkiksi kustannustehokkuus vanhuspalveluiden työyksiköissä on sidoksissa niin<br />
organisoinnin tapoihin kuin henkilöstövoimavarajohtamisen käytäntöihinkin (Nakari<br />
& Sjöblom 2009: 59, 159.)<br />
97<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
98<br />
Vuokko Niiranen ja Minna Kaarakainen<br />
6 Lapsiperheiden palvelut<br />
6.1 Lapsiperheiden palvelujen kokonaisuus <strong>–</strong> eheys<br />
ja diversiteetti eli palvelukentän yleistilanne<br />
Lapsiperheiden arkielämän sujuvuus, perheille tarkoitettujen palvelujen toimivuus ja<br />
sekä lasten kasvua ja kehitystä tukevat palvelut ovat yhä tärkeämpiä. Niiden merkitys<br />
voimistuu sekä niissä kunnissa, joissa lasten ja lapsiperheiden määrä on maan keskiarvon<br />
yläpuolella, että niissä kunnissa, jossa väestö ikääntyy ja lasten määrä vähenee.<br />
Lapsiperheiden palveluiden saatavuus ja laatu on useissa kunnissa tärkeä asia myös<br />
väestökehityksen ja väestön muuttoliikkeen suunnan osalta. Panostus lapsiperheiden<br />
palveluihin on osoitus kunnan pitäjänteisestä ja osin myös optimistisesta toimintastrategiasta,<br />
sillä lapsi- ja perhemyönteisen imagon oletetaan vahvistavan kunnan<br />
ja alueen kasvua.<br />
Lasten ja perheiden hyvinvointi on ollut myös kansallisten kehittämisohjel mien,<br />
hallituksen politiikkaohjelmien ja lainsäädännön uudistusten kohteena, kuten luvussa<br />
2.4 kuvattiin. Toiminta ulottuu kaikille lapsiperheille tarkoitetuista äitiys- ja<br />
lastenneuvolapalveluista erilaisiin moniammatillisiin ja monialaisiin lastensuojelun<br />
toimintamuotoihin.<br />
Lasten ja perheiden palveluiden palveluverkosto koostuu monista eri toimijoista;<br />
kunnan ja sen eri toimialojen ohella palvelujen tuottamiseen osallistuvat usein monet<br />
alan järjestöt. Järjestöjen osuus korostuu erityisesti vapaaehtoistyössä sekä lastensuojelun<br />
palveluiden uusissa sisällöllisissä kehittelyissä. Yhteiskunnan monet ongelmat<br />
heijastuvat lasten ja perheiden ongelmina, sekä päivähoidon, koulun oppilashuollon<br />
että lastensuojelun alueille. Erityisesti kuntien sosiaalityössä ovat läsnä myös sekä lapsiperheitä<br />
tukevan ehkäisevän toiminnan tarve, raskaamman lastensuojelun voimakas<br />
lisääntyminen, että huoli nuorten kasvavista ongelmista ja syrjäytymisestä. Myös ammatillisesti<br />
pätevien ja lastensuojelun erityisosaamista hallitsevien sosiaalityöntekijöiden<br />
vajeet näkyvät kuntien mahdollisuuksissa järjestää palveluja riittävästi ja lapsiperheiden<br />
tarpeita vastaavasti. (Eronen ym. 2009; Rousu 2007.)<br />
Lapsiperheiden palveluista erityisesti lasten päivähoito sekä lastensuojelun palvelut<br />
ovat lakisääteisiä ja asiakkailla on niihin subjektiivinen oikeus. Palvelujen saatavuutta<br />
yritetään parantaa aikarajoilla, jotka koskevat palvelujen tarjoamista ja palvelun piiriin<br />
pääsyn nopeutta. Vuoden 2008 alusta uudistettu lastensuojelulaki (L 417/2007)<br />
edellyttää valtuustotasolla hyväksyttyä lasten ja perheiden hyvinvointisuunnitelmaa.<br />
Sen laatiminen ja toteuttaminen on aina koko kunnan ja sen kaikkien toimialojen<br />
asia. Taustalla on ajatus yhteisestä vastuusta ja myös se, että useat lasten ja perheiden<br />
palvelut edellyttävät eri ammattikuntien yhteistyötä ja yhteistä osaamista.<br />
ACTA
99<br />
Lapsiperheiden palveluita kuvaavat indikaattorit<br />
Tarkastelemme niitä keskeisiä lapsiperheiden palveluja jotka ovat perheiden käytössä<br />
normaalissa arkielämässä, kuten päivähoito sekä äitiys- ja lastenneuvolapalvelut. Tarkastelemme<br />
myös niitä palveluja joiden tarkoitus on yleisemmin auttaa lapsia, nuoria<br />
ja perheitä selviytymään ongelmatilanteista, kuten, koulupsykologin palvelut sekä<br />
kasvatus- ja perheneuvolapalvelut. Lisäksi tarkastelemme erikseen lastensuojelun avohuollon<br />
tukitoimia ja raskaamman lastensuojelun toimenpiteistä kodin ulkopuolelle<br />
sijoitettujen lasten osuutta. Käytämme lapsiperheiden palvelujen tutkimuksessa indikaattoreita,<br />
jotka kuvaavat edellä mainittujen palvelujen laajuutta ja saatavuutta sekä<br />
palveluiden käyttöä. Lapsiperheiden palveluiden indikaattoritiedon pääasiallinen lähde<br />
on ollut Terveyden ja hyvinvoinnin tutkimuslaitoksen Sotka-tietokanta. Seuraavassa<br />
on lyhyesti kuvattu indikaattoreiden tietosisältö:<br />
Lapsiperheiden prosenttiosuus<br />
Indikaattori ilmaisee lapsiperheiden osuuden prosentteina kaikista perheistä. Lapsiperheiksi<br />
luokitellaan perheet, joissa on alle 18-vuotiaita lapsia. Yleisesti märiteltynä<br />
perheen muodostavat yhdessä asuvat avio- tai avoliitossa olevat henkilöt ja heidän<br />
lapsensa, jompikumpi vanhemmista lapsineen sekä avio- ja avopuolisot ilman lapsia.<br />
(SotkaNet 2009.)<br />
Lastenneuvolassa käynnit<br />
Indikaattori ilmaisee lastenneuvolan käyntien osuuden 0<strong>–</strong>7-vuotiailla tuhatta vastaavanikäistä<br />
kohti. Lastenneuvolan käynnit sisältävät terveyskeskusten lastenneuvolassa<br />
tehdyt lääkärikäynnit ja käynnit muun ammattihenkilökunnan luo. (SotkaNet<br />
2009.)<br />
Lastensuojelun avohuollollisten tukitoimien piirissä olevien 0<strong>–</strong>17-<br />
vuotiaiden lasten osuuden prosentteina vastaavanikäisestä väestöstä<br />
Indikaattori ilmaisee vuoden aikana lastensuojelun avohuollollisten tukitoimien<br />
piirissä olevien 0<strong>–</strong>17-vuotiaiden lasten osuuden prosentteina vastaavanikäisestä väestöstä.<br />
Väestötietona käytetään vuoden viimeisen päivän tietoa. Lapsella tarkoitetaan<br />
lastensuojelulain (417/2007, 3 §) mukaan henkilöä, joka ei ole täyttänyt 18 vuotta.<br />
Nuorella tarkoitetaan henkilöä, joka ei ole täyttänyt 21 vuotta.<br />
Lapselle/nuorelle tai hänen perheenjäsenelleen voidaan järjestää lastensuojelulain<br />
7 luvun mukaisia tukitoimia. Näitä ovat muun muassa taloudellinen tuki, lapsen<br />
ja nuoren tukiasumisen, muu asumisolojen järjestäminen, tukihenkilötoiminta ja<br />
terapiapalvelut. Avohuollon tukitoimiin kuuluvat myös koulunkäynnin, ammatinja<br />
asunnonhankinnan ja harrastustoiminnan tukeminen tai muu lapsen tai nuoren<br />
henkilökohtainen tukeminen tai muut tarpeen vaatimat tukitoimet.<br />
Avohuollon tukitoimiin kuuluvat myös koko perheen tuki ja kuntoutus, mutta<br />
käsite ei sisällä avohuollon tukitoimena tehtyjä sijoituksia. Luvut ilmaisevat lastensuojelun<br />
avohuollon piirissä olevien lasten ja nuorten määriä ja osuuksia. Mukana luvuissa<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
100<br />
ovat myös avohuollon tukitoimena sijoitetut lapset ja nuoret, jos he ovat ennen sijoitustaan<br />
olleet lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä. Kokonaiskuvan saamiseksi<br />
tarkastelemme avohuollon tukitoimia koskevien tietojen rinnalla kodin ulkopuolelle<br />
sijoitettujen lasten ja nuorten määriä ja osuuksia. (SotkaNet 2009.)<br />
Indikaattorin rajoituksena on se, että lastensuojelurekisterin yksilötasoiset tiedot<br />
ovat salassa pidettäviä. Tietosuojan vuoksi alle viiden tapauksen kuntakohtaisia tietoja<br />
ei julkisteta.<br />
Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0<strong>–</strong>17-vuotiaiden lasten osuuden<br />
prosentteina vastaavanikäisestä väestöstä<br />
Indikaattori ilmaisee vuoden aikana kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0<strong>–</strong>17-vuotiaiden<br />
lasten osuuden prosentteina vastaavanikäisestä väestöstä. Väestötietona käytetään<br />
vuoden viimeisen päivän tietoa. Indikaattori sisältää kodin ulkopuolelle avohuollon<br />
tukitoimena sijoitetut, kiireellisesti huostaanotetut, huostaanotetut, tahdonvastaisesti<br />
huostaanotetut, jälkihuollossa olevat sekä yksityisesti sijoitetut 0<strong>–</strong>17-vuotiaat lapset.<br />
Luvut sisältävät kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten ja nuorten määrät. Mukana<br />
luvuissa ovat myös avohuollon tukitoimena sijoitetut lapset ja nuoret. Kokonaiskuvan<br />
saamiseksi kodin ulkopuolelle sijoitettujen rinnalla voi tarkastella lastensuojelun avohuollon<br />
piirissä olevien lasten ja nuorten määriä ja osuuksia. (SotkaNet 2009.)<br />
6.2 Lapsiperheiden palveluiden kuvaus ja perusprofiili<br />
6.2.1 Päivähoidon palvelut ja niiden organisaatiot<br />
Päiväkotien lukumäärät 2006<br />
Päiväkotien lukumäärien kuvaaminen antaa viittaa palveluverkon tiheydestä ja saatavuudesta<br />
(taulukko 12). Pelkkä toimintayksikköjen määrä ei kuitenkaan sellaisenaan<br />
kerro toimintayksikön kokoa tai siitä, minkä verran toimintayksikössä on asiakkaita<br />
ja henkilökuntaa. Kunnassa voi olla vähän toimintayksiköitä, esimerkiksi yksi suuri<br />
päiväkoti, mutta se palvelee koko kunnan lapsiperheitä. Suuren päiväkodin kohdalla<br />
muun muassa henkilökunnan määrä, päiväkodin toiminnallinen rakenne ja ryhmäkokojen<br />
kriteerit ovat niitä tekijöitä, jotka lopulta määrittävät vanhempien ja lasten<br />
kokemaa päivähoidon laatua tai selittävät päivähoidon kustannuksia. Esittelemme tässä<br />
tutkimuksessa lyhyesti vain päiväkotien määrää kunnissa. Osassa kuntia päivähoito<br />
kuuluu hallinnollisesti sosiaalipalveluihin, osassa sivistystoimen alueelle ja on siellä osa<br />
varhaiskasvatusta. Koko maassa vuonna 2006 päivähoito kuului hallinnollisesti sosiaalitoimeen<br />
372 kunnassa ja opetustoimeen 41 kunnassa. Vuoden alussa 2010 lasten<br />
päivähoidon hallinto oli sivistys- ja opetusalan yhteydessä 162 (50 %) kunnassa ja 135<br />
(41 %) kunnassa sosiaali- ja terveysalan yhteydessä. Kuntia, jotka ovat organisoineet<br />
päivähoidon hallinnon jollain muulla tavalla, oli vuoden 2010 alussa 29 (9 %). (Lasten<br />
päivähoidon hallinnon kehitys kunnissa 2004<strong>–</strong>2010).<br />
ACTA
101<br />
Taulukko 12. Kuntien päiväkotien, ryhmäperhepäiväkotien ja yksityisten päiväkotien toimintayksiköt<br />
ARTTU-kunnissa 2006.<br />
Ryhmäperhe- Yksityiset<br />
Päiväkodit päiväkoti päiväkodit Yhteensä<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
Hämeenlinna 18 15 3 36<br />
Kajaani 14 12 26<br />
Kemiönsaari 3 5 8<br />
Lappeenranta 23 16 5 45<br />
Mänttä-Vilppula 4 4 8<br />
Raasepori 15 14 1 30<br />
Salo 30 19 2 30<br />
Seinäjoki 23 20 4 47<br />
Vöyri-Maksamaa 4 3 7<br />
Äänekoski 10 10<br />
Syvenevän yhteistyön kunnat<br />
Halsua<br />
Hamina 13 3 16<br />
Harjavalta 2 1 3<br />
Hirvensalmi 1 1 2<br />
Hollola 15 1 16<br />
Karkkila 3 1 4<br />
Kitee 4 1 5<br />
Lempäälä 7 3 10<br />
Pudasjärvi 2 1 3<br />
Vimpeli 1 1 2<br />
Muut kunnat<br />
Juuka 1 1 2<br />
Kirkkonummi 19 5 19 43<br />
Kotka 31 5 36<br />
Kuusamo 5 4 2 11<br />
Lapua 4 8 1 13<br />
Pello 1 2 3<br />
Pori 29 9 5 43<br />
Sipoo 18 3 11 32<br />
Sodankylä 2 1 3<br />
Varkaus 7 4 2 13<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
Haukipudas 15 6 4 25<br />
Jyväskylä 58 12 13 83<br />
Uurainen 2 3 5<br />
Kuopio 35 5 5 45<br />
Siilinjärvi 12 2 1 15<br />
Oulu 72 10 21 103<br />
Turku 70 24 94<br />
Lieto 8 4 6 18<br />
Vaasa 23 24 8 55<br />
Mustasaari 19 5 24<br />
Lähde: Tilastokeskus, Kuntien ja kuntayhtymien toiminta ja taloustilasto 2007.<br />
6.2.2 Lastenneuvoloiden käynnit ja niiden kehityssuunta<br />
Seuraava tarkastelukohteemme on neuvolakäynnit ja niiden suhteellinen jakaantuminen<br />
kunnan 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden lasten keskuudessa. Tämän sirotekuvion 39 perusteella<br />
voi tehdä oletuksen siitä, että pienissä kunnissa käytetään neuvolapalveluita suuria<br />
enemmän, poikkeuksia toki on.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
102<br />
4000<br />
Neuvolakäyntien<br />
lkm 0<strong>–</strong>7-v.<br />
Neuvolakäyntien lkm ja kunnan 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden lapsien lkm<br />
Kuusamo<br />
Vimpeli<br />
3500<br />
Juuka<br />
Lapua<br />
Hämeenlinna<br />
Kemiönsaari Mänttä-Vilppula Vaasa<br />
Lappeenranta<br />
Harjavalta<br />
Uurainen<br />
Kitee<br />
3000<br />
Hollola<br />
Pello Lempäälä<br />
Vöyri-Maksamaa Varkaus<br />
Halsua Mustasaari<br />
Seinäjoki<br />
Pori<br />
Hamina<br />
Sipoo<br />
Kajaani<br />
Sodankylä Äänekoski<br />
Siilinjärvi<br />
2500<br />
Karkkila<br />
Hirvensalmi<br />
Kotka<br />
Pudasjärvi<br />
Kirkkonummi<br />
Haukipudas<br />
2000<br />
Lieto<br />
Kuopio<br />
Jyväskylä<br />
Turku<br />
Oulu<br />
0<strong>–</strong>7-vuotiaat lkm<br />
1500<br />
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 11000 12000 13000 14000<br />
Kuvio 39. ARTTU-tutkimuskuntien 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden lasten lukumäärä suhteessa saman ikäryhmän<br />
neuvolassakäyntien lukumäärään 2006. (SotkaNet 2009.)<br />
Tarkastelimme lastenneuvoloiden käyntimäärien kehitystä vuoden 2006 alkutilanteesta<br />
vuteen 2008. Tämän pohjalta voidaan tehdä ennakointia siitä, <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong> kunnat<br />
ovat menossa. Kuntaryhmittäisessä vertailussa käyntimäärät ovat nousseet kaikissa<br />
kuntaryhmissä lukuun ottamatta kaupunkiseutujen kuntia (Kuvio 40). Tilastoja tulkitessa<br />
on hyvä pitää mielessä se, että lastenneuvolan käyntien alle kouluikäisissä lapsissa<br />
painottuu ensimmäiseen ikävuoteen, jolloin seuranta ja käyntimäärät ovat suurempia<br />
kuin esimerkiksi esikouluikäisellä lapsella. Tässä tarkastellaan alle kouluikäisten lasten<br />
neuvolakäyntien keskiarvoa. Selkeästi eniten neuvolassa käytiin syvenevän yhteistyön<br />
ryhmään kuuluvissa kunnissa, jossa keskimäärin vuonna 2008 käytiin neuvolassa 9,1<br />
kertaa ja vuonna 2006 puolestaan 7,1 kertaa. Pienimmät käyntimäärät olivat kau-<br />
ACTA
103<br />
punkiseutujen kunnissa (vuonna 2008 käyntimäärä 1,3 ja vuonna 2009 puolestaan<br />
1,4). Kaikissa kuntaryhmissä oli sekä käyntimääriä lisänneitä kuntia että vähentäneitä<br />
kuntia. Kuntakohtaiset tiedot lastenneuvolankäyntien määrästä ja kehityssuunnasta<br />
löytyvät liiteosioista.<br />
Lastenneuvolan kaikki käynnit 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden keskuudessa 2006 & 2008:<br />
Kuntaryhmävertailu<br />
Muut kunnat<br />
3,9<br />
3,5<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
1,3<br />
1,4<br />
Syvenevän<br />
yhteistyön kunnat<br />
7,1<br />
9,1<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
2,5<br />
2,2<br />
2008<br />
2006<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Kuvio 40. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit suhteessa 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden määrään 2006 ja 2008<br />
ARTTU-tutkimuskuntien eri kuntaryhmissä. (SotkaNet 2009.)<br />
Useimmin lapset kävivät neuvolassa Halsualla, jossa keskimääräinen käyntimäärä<br />
0<strong>–</strong>7-vuotiasta lasten kohden oli vuonna 2006 24,9 käyntiä ja vuonna 2008 käyntimäärä<br />
oli noussut 45,6 käyntiin. Näin suuressa käyntimäärässä on tilastollisen virheen<br />
mahdollisuus, jota selvitämme tutkimuksen toisessa vaiheessa. Seuraavaksi eniten<br />
neuvolassa käytiin Pellossa, jossa vuonna 2008 neuvolakäyntejä per lapsi oli 14,9 ja<br />
vuonna 2006 vastaavasti 12,9 käyntiä. Hirvensalmella vuoden 2008 käyntimäärä oli<br />
lähes sama, 14,7 käyntiä per lapsi mutta määrä laski vuoden 2006 käyntimäärän ollessa<br />
15,1. Syvenevän yhteistyön kunnista myös Vimpelissä käyntimäärä oli selkeästi muita<br />
korkeampi, vuonna 2006 käyntimäärä oli 9,3 kertaa per lapsi mutta laskua oli vuoden<br />
2006 tasosta, joka oli 11,6 käyntiä per lapsi. Kuntaliitoskunnissa Vöyri-Maksamaalla<br />
käyntimäärä lisääntyi vuoden 2006 7,3 käynnistä 7,9 käyntiin vuonna 2008. Myös<br />
muissa kuntaliitoskunnissa Hämeenlinnaa lukuun ottamatta käyntimäärien suunta oli<br />
nouseva. Nousu ei ollut kuitenkaan kovinkaan suurta.<br />
Kaupunkiseutujen kunnista Uuraisilla oli eniten lastenneuvolakäyntejä vuonna<br />
2008 (7 käyntiä per lapsi) mutta suunta oli laskeva vuoden 2006 tilanteesta (tuolloin<br />
8,3 käyntiä). Siilinjärven pientä nousua lukuun ottamatta kaikissa kunnissa käyntimäärien<br />
suunta oli laskeva. Kuntaliitoskuntien ja kaupunkiseutujen kuntien joukosta<br />
löytyvät ARTTU-kuntien vähiten neuvolapalveluita käyttäneet kunnat. Haukiputaalla,<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
104<br />
Vaasassa, Kuopiossa, Jyväskylässä, Turussa ja Oulussa käytiin neuvolassa alle yhden<br />
kerran per 0<strong>–</strong>7-vuotias lapsi. Kuntaryhmässä muut kunnat neuvolakäyntien määrä<br />
on nouseva kaikissa muissa kunnissa paitsi Juukassa ja Kuusamossa. Tässä kuntaryhmässä<br />
erottuvat suuret kunnat, joissa käydään neuvolassa alle kerran vuodessa (Kotka,<br />
Kirkkonummi ja Pori).<br />
Lastenneuvolan kaikki käynnit 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden keskuudessa 2006 & 2008:<br />
Kuntakokoluokkien vertailu<br />
Yli 50 000 as<br />
0,52<br />
0,40<br />
20 001 - 50 000 as<br />
1,32<br />
1,23<br />
10 001 - 20 000 as<br />
1,92<br />
1,83<br />
5 001 - 10 000 as<br />
5,21<br />
4,81<br />
2008<br />
2006<br />
Alle 5 000 as<br />
13,36<br />
16,57<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20<br />
Kuvio 41. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden määrään<br />
2006 ja 2008 ARTTU-tutkimuskuntien eri kuntakokoluokissa. (SotkaNet 2009.)<br />
Kuntakokoluokkia vertailtaessa (kuvio 41) ilmenee, että lastenneuvolakäyntejä suhteessa<br />
0<strong>–</strong>7-vuotiaisiin oli eniten pienissä, alle 5000 asukkaan kunnissa ja selvästi vähiten<br />
suurissa, yli 50 000 asukaan kunnissa. Pienissä kunnissa käyntimäärät olivat lisääntyneet<br />
vuodesta 2006 vuoteen 2008. Syynä suurempien kuntien pieniin kävijämääriin<br />
voi olla esimerkiksi se, että lapsimäärän kehitykseen ole osattu täysin varautua tai että<br />
neuvolakäyntien tarjontaa on vähennetty. Kysymys voi olla tietoisesta priorisoinnista tai<br />
henkilökunnan vähäisyydestä johtuvasta pakottavasta olotilasta. Pienemmissä kunnissa<br />
taas kyse voi olla sekä tietoisesta panostuksesta lapsiperheiden palveluihin että aiemmin<br />
omaksuttujen käyntitottumusten vakiintumisesta.<br />
6.2.3 Lastensuojelun palvelut<br />
Lastensuojelulla tarkoitetaan sellaisia kunnan palveluja ja toimintoja, joilla vaikutetaan<br />
kunnassa asuvien lasten kasvuoloihin sekä ehkäistään ongelmien syntyä. Lastensuojelun<br />
ACTA
105<br />
lähtökohtana on riittävän hoivan, huolenpidon ja turvan varmistaminen jokaiselle lapselle.<br />
Lastensuojelulain (417/2007) mukaan lapsella on oikeus turvalliseen ja virikkeitä<br />
antavaan kasvuympäristöön ja tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen. Kunnassa<br />
tehtävän, lakisääteisen lastansuojelutyön tavoite on lasten suotuisten kasvuolojen turvaaminen<br />
ja vanhempien tukeminen heidän kasvatustehtävässään. Laissa määritellään<br />
lastensuojelu laajasti: Lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseen liittyvillä toimilla<br />
ehkäistään lastensuojelun tarvetta. Ehkäisevällä lastensuojelulla tarjotaan apua ja tukea<br />
riittävän varhain, jolloin estetään ongelmien syntymistä tai pahenemista. Tärkeä tehtävä<br />
ehkäisevän työn toteuttamisessa on neuvolalla, päivähoidolla ja koululla. Varsinaisen<br />
lastensuojelutyön ja koordinoinnin vastuu on kunnan sosiaalitoimella, vaikka lastensuojelu<br />
ei olekaan koskaan yksin sosiaalitoimen tai sosiaalityön asia. Vastuu lapsen<br />
hyvinvoinnista on ensisijaisesti lapsen vanhemmilla ja huoltajilla. Lapselle tulee turvata<br />
hyvä hoito ja kasvatus sekä lapsen ikään ja kehitystasoon nähden tarpeellinen valvonta<br />
ja huolenpito (Lastensuojelun käsikirja 2008).<br />
Lastensuojelulaki velvoittaa laajasti kuntaa ja kunnan eri toimialoja. Kunnan<br />
keskeiset tehtävät voidaan jakaa kolmeen ryhmään; 1) lasten kasvuolojen kehittäminen<br />
ja ongelmien vähentäminen ja ehkäiseminen, 2) lasten vanhempien ja muiden lasten<br />
kasvatuksesta huolehtivien tukeminen sekä ehkäisevä lastensuojelu, sekä 3) lapsi- ja<br />
perhekohtaisen varsinaisen lastensuojelun järjestäminen. (Rousu 2006; www.kunnat.<br />
net/lastensuojelu)<br />
Lastensuojelun palveluja tarvitsevien lasten ja nuorten määrä on reilussa kymmenessä<br />
vuodessa yli kaksinkertaistunut. Vuonna 2006 lastensuojelun avohuollon<br />
palveluja tarvitsevia lapsia oli noin 60 000 (noin 5.4 % alle 18-vuotiaista) ja oman<br />
kodin ulkopuolelle sijoitettuna oli noin 16 000 lasta (noin 1,2 % alle 18-vuotiaista).<br />
Asiakasmäärä on vuosittain kasvanut. (www.kunnat.net/lastensuojelu)<br />
Lapsiperheiden määrä suhteessa lapsiperheiden<br />
pienituloisuusasteeseen<br />
Tarkastelemme seuraavassa myös lapsiperheiden pienituloisuusastetta. Indikaattori<br />
ilmaisee pienituloisiin kotitalouksiin kuuluvien alle 18-vuotiaitten henkilöiden osuuden<br />
prosentteina kaikista alueella asuvista alle 18-vuotiaista henkilöistä (katso esim.<br />
SotkaNet2009). (Kuvio 42). Tämä indikaattori antaa tietoa lapsiperheiden yleisestä<br />
tilanteesta ja mahdollisesta tuen tarpeesta. Todettakoon kuitenkin, että lapsiperheiden<br />
pienituloisuus ja lastensuojelun asiakkuus eivät ole mitenkään yksiselitteisesti yhteydessä<br />
toisiinsa. Voidaan kuitenkin olettaa, että kunnissa, joissa pienituloisia lapsiperheitä on<br />
keskimääräistä runsaammin, ollaan tekemisissä myös perheiden toimeentulon, arjessa<br />
selviytymisen ja moniammatillisten, hyvinvointia edistävien palveluiden kanssa.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
106<br />
30<br />
Lapsiperheiden % määrä ja lapsiperheiden pienituloisuusaste 2006<br />
Pudasjärvi<br />
Lapsiperheiden pienituloisuusaste<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
Juuka<br />
Pello<br />
Kitee<br />
Turku<br />
Sodankylä<br />
Kuusamo<br />
Pori Kajaani<br />
Hirvensalmi Harjavalta<br />
Uurainen<br />
Kotka<br />
KemiönsaariVarkaus<br />
Kuopio<br />
Vimpeli<br />
LPRÄänekoski<br />
Oulu<br />
JKL<br />
Mänttä-Vilppula Salo Raasepori<br />
Vaasa<br />
Halsua Koko maa<br />
Hamina HML<br />
Hollola<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
Seinäjoki<br />
Lapua<br />
Siilinjärvi<br />
Lempäälä<br />
Haukipudas<br />
Karkkila<br />
Mustasaari<br />
Lieto<br />
Kirkkonummi<br />
Sipoo<br />
Lapsiperheet ,%<br />
5<br />
perheistä<br />
30 35 40 45 50 55<br />
Kuvio 42. Lapsiperheiden %-osuus kaikista perheistä ja niiden suhde lapsiperheiden pienituloisuusasteeseen<br />
Arttu-tutkimuskunnissa vuonna 2006. (SotkaNet 2009.)<br />
Lapsiperheiden osuus suhteessa lastensuojelun avohuollon tukitoimien<br />
piirissä oleviin 0<strong>–</strong>17-vuotiaisiin lapsiin sekä lapsiperheiden osuus kodin<br />
ulkopuolelle sijoitettuihin 0<strong>–</strong>17-vuotiaisiin lapsiin<br />
Näiden indikaattoreiden käyttäminen antaa kuvaa lastensuojelun avohuollon ja laitoshoidon<br />
välisestä suhteesta. Ne myös kuvastavat yhtäältä kunnan voimavaroja puuttua<br />
mahdollisiin ongelmiin, osin sosiaalityön ammatillisen henkilöstön resursseja, mutta<br />
myös sitä, minkä verran kunnassa on lastensuojelun tarvetta synnyttäviä ongelmia.<br />
Seuraava kuvio 43 osoittaa, että tutkimuskunnissamme on jotain kuntia, joissa<br />
lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevien alle 18-vuotiaiden määrä on<br />
selvästi yli maan keskiarvon. Mukana on sekä kuntia, kuten Hirvensalmi ja Siilinjärvi,<br />
että kaupunkeja, kuten Kotka, Kuopio ja Vaasa.<br />
ACTA
107<br />
9<br />
8<br />
7<br />
Hirvensalmi<br />
Lapsiperheiden % määrä ja lastensuojelun avohuollon tukitoimien piirissä olevat 0-17-vuotiaat lapset 2006<br />
Lastensuojelun<br />
avohuollon tukitoimien<br />
piirissä olevat 0-17 v. %<br />
vastaavan ikäisestä<br />
väestöstä<br />
Kotka<br />
Kuopio<br />
Vaasa Kajaani<br />
Siilinjärvi<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
Pello<br />
Uurainen<br />
Turku<br />
Kuusamo<br />
Hamina<br />
Varkaus<br />
JKL<br />
Kitee<br />
Koko maa<br />
Pudasjärvi<br />
LPR<br />
Äänekoski<br />
Hollola<br />
Mänttä-Vilppula<br />
Seinäjoki<br />
Salo Raasepori<br />
Pori<br />
HML Sodankylä<br />
Oulu<br />
Harjavalta<br />
Mustasaari<br />
Haukipudas<br />
Lempäälä<br />
Lieto<br />
Kirkkonummi<br />
Sipoo<br />
2<br />
Kemiönsaari<br />
Vimpeli<br />
Juuka<br />
Karkkila<br />
Lapua<br />
1<br />
Lapsiperheet % perheistä<br />
0<br />
30 35 40 45 50 55<br />
Kuvio 43. Lapsiperheiden %-osuus kaikista perheistä ja niiden suhde lasten suojelun avohuollon<br />
tukitoimien piirissä oleviin ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2006. (SotkaNet 2009.)<br />
Korkeat avohuollon tukitoimien luvut kertovat usein sekä siitä, että kunnassa on<br />
selvästi lastensuojelun tarvetta, että systemaattisesta laajan lastensuojelun ja varhaisen<br />
puuttumisen toimintatavasta. Avohuollon monimuotoisilla tukitoimilla pyritään nimenomaan<br />
tukemaan lapsia ja heidän perheitään selviytymään ongelmatilanteissa.<br />
Aina lastensuojelulain mukaiset avohuollon tukitoimet eivät riitä, vaan lapsen<br />
etu edellyttää huostaanottoa ja lapsen sijoitusta määräaikaisesti kodin ulkopuolelle.<br />
Kuvio 44 kertoo, että sekä eräissä suuremmista kaupungeista että myös pienemmissä<br />
kunnissa turvaudutaan keskimääräistä useammin kodin ulkopuolisiin sijoituksiin.<br />
Kuvion luvut kertovat myös siitä, että eräissä kaupungeissa <strong>–</strong> Kotka, Oulu, Kuopio,<br />
Mäntä-Vilppula,Turku ja Pori, sekä pienemmistä kunnista Pudasjärvellä kodin ulkopuolelle<br />
sijoitettujen lasten määrä on selvästi maan keskiarvoa suurempi. Luvut<br />
kertovat todennäköisesti myös sekä kunnan alueen sosiaalisten ongelmien vaikeudesta<br />
että lastensuojelun resursssitilanteesta.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
108<br />
2<br />
1,8<br />
1,6<br />
Turku<br />
Kodin ulkopuolelle<br />
Kotka<br />
sijoitetut 0<strong>–</strong>17-v.<br />
% vastaavan ikäisestä<br />
väestöstä Pudasjärvi<br />
Pori<br />
Mänttä-Vilppula<br />
Lapsiperheiden % osuus ja kodin ulkopuolelle sijoitetut<br />
0<strong>–</strong>17-vuotiaat lapset 2006<br />
Kuopio<br />
Oulu<br />
1,4<br />
1,2<br />
1<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
Pello<br />
Juuka<br />
Harjavalta<br />
Kitee<br />
Hamina<br />
HML<br />
Kemiönsaari<br />
LPR<br />
Sodankylä<br />
Varkaus Koko maa<br />
Vimpeli<br />
Äänekoski<br />
JKL<br />
Karkkila<br />
Salo<br />
Vaasa Kuusamo<br />
Seinäjoki<br />
Kajaani<br />
Raasepori<br />
Lapua<br />
Hollola<br />
Siilinjärvi<br />
Lieto Kirkkonummi<br />
Sipoo<br />
Lempäälä<br />
Haukipudas<br />
0,2<br />
Mustasaari<br />
Lapsiperheet, % perheistä<br />
0<br />
30 35 40 45 50 55<br />
Kuvio 44. Lapsiperheiden %-osuus kaikista perheistä ja niiden osuus suhteessa kodin ulkopuolelle<br />
sijoitettuihin 0<strong>–</strong>17-vuotiaisiin ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2006. (SotkaNet 2009.)<br />
Sotka-tietokannan pohjalta muodostettu kuvio nostaa selkeästi esiin tilastojen monitulkintaisuuden<br />
ja lukujen tulkintaan vaikuttavia tekijöitä. Kodin ulkopuolelle<br />
sijoitusten taustalla voivat olla niin vanhemmista kuin lapsistakin johtuvat syyt. Hyvin<br />
usein taustalla on vanhempien tai lapsen/nuoren oma päihteiden käyttö. Tämän indikaattorin<br />
rinnalla olisi hyvä voida tarkastella lastensuojeluilmoitusten pitkän aikavälin<br />
tilastoja, sillä niissä ilmenevät vaihtelut olisivat todennäköisesti myös yhteydessä<br />
huostaanottotilastoihin. Avohuollon tukitoimien lisääminen voi vähentää sijoitusten<br />
määrää, mutta toisaalta se voi myös lisätä huostaanottojen määrää kun lastensuojelullisia<br />
toimenpiteitä vaativia tilanteita tulee enemmän esille. Vaikka valtakunnallisesti ei ole<br />
saatavissa tilastotietoa päihteiden käytön yhteydestä huostaanottoihin tai avohuollon<br />
tukitoimiin, antavat paikalliset selvitykset jotain kuvaa päihde-ehtoisten huostaanottojen<br />
yleisyydestä. Esimerkiksi pääkaupunkiseudulla tehdyn selvityksen mukaan<br />
vanhempien päihdeongelmat olivat yleisin alle 12-vuotiaiden lasten huostaanoton<br />
tarvetta aiheuttava tekijä. 13<strong>–</strong>17-vuotiailla nuorilla nuoren oma päihteiden käyttö oli<br />
tekijänä yli kolmanneksessa huostaanotoista (STM 2006:19).<br />
Lastensuojelun palvelujen osaamisvaatimukset ja organisaatioiden tarjoamat<br />
edellytykset ovat monialaisia ja esimerkiksi palvelujen tuloksellisuuden kriteerit ovat<br />
ACTA
109<br />
vaikeasti hahmottuvia, toisinaan piiloisiakin. Sirkka Rousu (2007, 284<strong>–</strong>285) osoittaa<br />
lastensuojelun tuloksellisuudelle viisi kriittistä osa-aluetta: Hänen mukaansa aivan<br />
lähtökohtaisia perusedellytyksiä kunnassa ovat ensinnäkin vankasti asiakaslähtöinen<br />
organisaatio, eli se että työntekijöiden osaaminen on ajantasaista ja vastaa lastensuojelun<br />
ajankohtaisia vaatimuksia, sekä toiseksi se, että lastensuojelun kaikki toimintaprosessit<br />
edistävät asiakkaan oman elämänhallinnan ja voimavarojen vahvistumista.<br />
Seuraavat kriittiset osa-alueet liittyvät vielä selkeämmin vaikuttavuuteen: Kolmas<br />
osa-alue on se, että asiakkaan oman elämänlaadun kohdentumisen arviointi tulee tapahtua<br />
asiakaslähtöisesti (ei siis professiokeskeisesti), ja neljäs se, että lasten ja nuorten<br />
kasvuympäristöä korjataan ja kehitetään siten, että riskiolosuhteet vähenevät. Vasta<br />
näillä pitkän aikavälin toimilla lastensuojelu muodostuu kustannusvaikuttavaksi, eli<br />
saavutetaan viides osa-alue.<br />
Nämä edellä kuvatut lapsiperheiden hyvinvointia ja lapsiperheiden käyttämien<br />
palvelujen responsiivisuutta tukevat palvelut edellyttävät useiden eri ammattiryhmien<br />
osaamisen yhdistämistä. Paras-hankkeen tarjoamat mahdollisuudet uudenlaisiin, asiakaslähtöisiin<br />
palveluihin näyttävät jo alkuvaiheessa olevan olemassa <strong>–</strong> joskin kunnat<br />
näyttävät käyttävän mahdollisuuksia jossain määrin eri tavoin ja eri tarkoituksiin.<br />
6.3 Lapsiperheiden palvelut Paras-Sotekyselyn<br />
tulosten näkökulmasta<br />
Vuonna 2009 tehdyssä Kuntaliiton, sosiaali- ja terveysministeriön, valtionvarainministeriön,<br />
sekä THL:n yhteisessä Paras-Sotekyselyssä kuntien sosiaali- ja terveyspalveluista<br />
vastaavat viranhaltijat arvioivat myös lapsiperheiden palvelujen saatavuuden ja laadun<br />
tilannetta, sekä viimeisen vuoden aikana, että odotuksia tulevaisuuden osalta. Tässä<br />
raportissa tarkastelukohteena ovat kunnan lastensuojelun sosiaalityö, kasvatus- ja<br />
perheneuvola, äitiysneuvola, lastenneuvola ja koulupsykologi. Vastaajilta tiedusteltiin<br />
heidän näkemyksiään lapsiperheiden palveluiden lähimmästä palvelupisteestä. Valintavaihtoehtoina<br />
olivat 1) Kunnan alueelta, useammasta kuin yhdestä palvelupisteestä;<br />
2) Kunnan alueelta, yhdestä palvelupisteestä; 3) Naapurikunnan alueella sijaitsevasta<br />
palvelupisteestä (yhteistoiminta-alueen sisällä tai muu järjestely); 4) Alueellisesta tai<br />
maakunnallisesta keskuspaikkakunnan alueella sijaitsevasta palvelupisteestä.<br />
Lastensuojelun sosiaalityön osalta vastaajat arvioivat palvelun olevan pääasiallisesti<br />
saatavissa oman kunnan alueelta yhdestä tai useammasta toimipisteestä (kuvio 45).<br />
Kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat vastaajat kuvaisivat, että lastensuojelun<br />
sosiaalityön lähin palvelupiste asukkaille oli pääsääntöisesti yhdessä toimipisteessä oman<br />
kunnan alueella (90 %). Kuntaliitoskunnissa ja erityisesti kaupunkiseutukunnissa<br />
lastensuojelun sosiaalityön toimipisteitä oli oman kunnan alueella useampia.<br />
Kasvatus ja perheneuvolapalveluissa suunta oli lähes samanlainen kuin lastensuojelun<br />
sosiaalityössäkin eli palvelu on pääasiallisesti saatavissa omasta kunnasta yhdestä<br />
toimipisteestä (kuvio 46). Kuntaliitoskunnista kaikki ilmoittivat palvelun olevan saatavissa<br />
yhdestä toimipisteestä, muista kunnista näin ilmoitti 88 prosenttia ja kaupunkiseutujen<br />
kunnista 89 prosenttia. Syvenevän yhteistyön kunnista puolessa palvelu oli<br />
järjestetty yhdessä toimipisteessä ja 40 prosenttia vastaajista ilmoitti, että kasvatus- ja<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
110<br />
perheneuvolan toimipiste oli naapurikunnan alueella. 10 prosenttia vastaajista kertoi<br />
lähimmän palvelupisteen olevan alueellisessa tai maakunnallisessa toimipisteessä.<br />
Lähin palvelupiste: lastensuojelun sosiaalityö<br />
Muut Muut kunnat<br />
37<br />
63<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
56<br />
44<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
10<br />
90<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
43<br />
57<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Kunnan alueelta, useampi toimipiste<br />
Kunnan alueelta, yksi toimipiste<br />
Kuvio 45. Lastensuojelun sosiaalityön lähin palvelupiste 2009 ARTTU-tutkimukunnissa kuntaryhmittäin.<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Lähin palvelupiste: kasvatus- ja perheneuvola<br />
Muut kunnat<br />
12<br />
88<br />
0<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
11<br />
89<br />
0<br />
Yhteistyökunnat<br />
Syvenevän<br />
0<br />
yhteistyön kunnat<br />
50<br />
40<br />
10<br />
Kuntaliitoskunnat 0<br />
100<br />
0<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Kunnan alueelta, useampi toimipiste<br />
Kunnan alueelta, yksi toimipiste<br />
Naapurikunnan alueen palvelupiste<br />
Alueellisesta tai maakunnallisesta toimipisteestä<br />
Kuvio 46. Kasvatus- ja perheneuvolan lähin palvelupiste 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa kuntaryhmittäin<br />
eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
ACTA
111<br />
Äitiysneuvolan palvelut ovat tavallisesti luokiteltu lähipalveluiksi ja tässä kyselyssä tämä<br />
nousi selkeästi esille siten, että kunnan alueella oli useampi äitiysneuvolan toimipiste.<br />
Syvenevän yhteistyön kuntien ryhmän vastaajista 70 prosenttia ja kuntaryhmän muut<br />
kunnat vastaajista puolet kuvasi, että kunnan alueella on yksi äitiysneuvolan toimipiste<br />
(kuvio 47).<br />
Lähin palvelupiste: äitiysneuvola<br />
Muut kunnat<br />
50<br />
50<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
100<br />
0<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
30<br />
70<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
100<br />
0<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Kuvio 47. Äitiysneuvolan lähin palvelupiste ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin<br />
eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Lähipalveluksi luokitellaan myös lastenneuvolapalvelut, joiden lähin palvelupiste oli<br />
pääasiallisesti oman kunnan alueella useammassa toimipisteessä. Poikkeuksen muodostivat<br />
kuntaryhmä syvenevän yhteistyön kunnat, joista yli puolessa lastenneuvolapalvelut<br />
ovat saatavilla kunnan alueella yhdessä toimipisteessä (kuvio 48).<br />
Lähin palvelupiste: lastenneuvola<br />
Muut kunnat<br />
63<br />
37<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
100<br />
0<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
60<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
100<br />
0<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Kunnan alueelta, useampi toimipiste<br />
Kunnan alueelta, yksi toimipiste<br />
Kuvio 48. Lastenneuvolan lähin palvelupiste ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin<br />
eriteltynä. (Lähde Paras-Sotekysely 2009.)<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
112<br />
Koulupsykologin palveluiden lähin palvelupiste on pääasiallisesti omassa kunnassa joko<br />
yhdessä tai useammassa toimipisteessä. Syvenevän yhteistyön kunnissa koulupsykologi<br />
voi olla myös naapurikunnan alueen palvelupisteessä (kuvio 49). Kuntaryhmässä muut<br />
kunnat puolet vastaajista ilmoitti että kunnan alueella koulupsykologin palveluita on<br />
saatavissa useammasta toimipisteestä ja puolet, että kunnan alueella on yksi koulupsykologin<br />
toimipiste. Kuntaliitoskunnissa oli lähes yhtä suuri hajonta. Todettakoon,<br />
että tässä ei selvitetty, miten usein koulupsykologi esimerkiksi on kouluviikon aikana<br />
oppilaiden tavattavissa.<br />
Lähin palvelupiste: koulupsykologi<br />
Muut kunnat<br />
50<br />
50<br />
0<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
78<br />
22<br />
0<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
30<br />
40<br />
30<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
57<br />
43<br />
0<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Kunnan alueelta, useampi toimipiste<br />
Naapurikunnan alueen palvelupiste<br />
Kunnan alueelta, yksi toimipiste<br />
Kuvio 49. Koulupsykologin lähin palvelupiste ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin<br />
eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Kuntaliitoskuntien vastaajat kuvasivat selvimmin sitä, että monet lapsiperheiden<br />
käyttämistä palveluista on saatavissa oman kunnan alueelta, yhdestä tai useammasta<br />
toimipisteestä. Syvenevän yhteistyön kunnissa oli mukana myös niitä, jossa koulupsykologin<br />
tai kasvatus- ja perheneuvolan palvelupiste oli naapurikunnan alueella.<br />
6.4 Lastensuojelun sosiaalityön palveluiden<br />
saatavuuden ja laadun muuttuminen<br />
Lastensuojelun sosiaalityön palveuiden saatavuus ja myös palveluiden laatu ovat erityisen<br />
kiinnostuksen kohteena kahdesta syystä: Työntekijöiden rekrytointiongelmat<br />
ensinnäkin koskevat myös sosiaalityötä. Erityisesti sosiaalialan ammatillisen kelpoisuuden<br />
täyttävien sosiaalityöntekijöiden saatavuus vaihtelee maan eri osissa. Toiseksi, pula<br />
ammatillisesti pätevistä sosiaalityöntekijöistä heijastuu muun muassa lastensuojelun<br />
sosiaalityön pitkinä odotusaikoina, palvelun saamisen aikarajoista huolimatta. Nämä<br />
ongelmat liittyvät usein myös palveluiden organisoinnin tapaan, sosiaalialan tehtävä-<br />
ACTA
113<br />
rakenteeseen tai siihen, onko esimerkiksi maan eri osissa tai erityyppisissä kunnissa<br />
erityisiä rekrytoinnin ongelmia.<br />
Paras-Sotekyselyssä vastaajat arvioivat lastensuojelun sosiaalin työn saatavuuden<br />
muuttumista viimeisen vuoden aikana sekä odotettavissa olevaa muutosta. Viimeksi<br />
kuluneen vuoden aikana arvioitiin lastensuojelun sosiaalityön saatavuuden parantuneen<br />
ARTTU-tutkimuskunnista erityisesti kaupunkiseutukunnissa, syvenevän yhteistyön<br />
kunnissa ja kaupunkiseutukunnissa. Kuntaryhmässä muut kunnat sen sijaan kolme<br />
neljästä Paras-Sote-kyselyyn vastaajasta arvioi, että lastensuojelun sosiaalityön saatavuus<br />
on pysynyt viimeisen vuoden aikana ennallaan (kuvio 50).<br />
Palveluiden saatavuuden muutos viimeisen vuoden aikana: lastensuojelun sosiaalityö<br />
Muut kunnat<br />
12<br />
13<br />
75<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
66<br />
23<br />
11<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
60<br />
10<br />
30<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
71<br />
2<br />
29<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Parantunut Huonontunut Ei muutosta<br />
Kuvio 50. Palveluiden saatavuuden muutos viimeisen vuoden aikana ARTTU-tutkimuskuntien<br />
lastensuojelun sosiaalityössä vuonna 2009 kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely<br />
2009.)<br />
Vastaajia pyydettiin myös arvioimaan lastensuojelun sosiaalityön palvelujen saatavuudessa<br />
tapahtuvaa, odotettavissa olevaa muutosta. Kaupunkiseutukuntien sekä<br />
syvenenvän yhteistyön kuntien vastaajista viidennes ennakoi palvelujen saatavuuden<br />
heikkenevän. Kuntaryhmän muut kunnat vastaajista enemmän kuin puolet suhtautui<br />
tulevaisuuteen toiveikkaasti ja odotti palvelujen paranevan myös tulevaisuudessa<br />
(kuvio 51).<br />
Kun lastensuojelun sosiaalityön saatavuutta koskevat tulokset sijoitetaan samaan<br />
kuvioon, nähdään että viimeisen vuoden aikana tapahtunut muutos lastensuojelun<br />
sosiaalityön saatavuudessa oli ollut vastaajien arvion mukaan hiukan suurempi, kuin<br />
mitä sen olettiin olevan tulevaisuudessa. Lastensuojelun sosiaalityön saatavuuden arvioitiin<br />
parantuneen viiemeisen vuoden kaikissa kuntaryhmissä paitsi kuntaryhmässä<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
114<br />
muut kunnat. Niissä tilanne oli päinvasainen eli lastensuojelun sosiaalityön saatavuuden<br />
odotettiin parantuvan tulevaisuudessa. Kaikissa kuntaryhmissä palveluiden saatavuuden<br />
odotetiin parantuvan myös tulevaisuudessa (kuvio 52).<br />
Palveluiden saatavuuden odotettavissa oleva muutos:<br />
lastensuojelun sosiaalityö<br />
Muut kunnat<br />
63<br />
0<br />
37<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
56<br />
11<br />
33<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
20<br />
40<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
57<br />
0<br />
43<br />
0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 %<br />
Parantuu Huonontuu Ei muutosta<br />
Kuvio 51. Palveluiden saatavuuden odotettavissa oleva muutos lastensuojelun sosiaalityössä<br />
ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely<br />
2009.)<br />
Palveluiden saatavuuden muutos viimeisen vuoden aikana ja odottettavissa oleva<br />
muutos: lastensuojelun sosiaalityö<br />
Muut kunnat<br />
12<br />
63<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
56<br />
66<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
60<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
ACTA<br />
%<br />
0 20 40 60 80 100<br />
57<br />
Parantuu tulevaisuudessa<br />
Parantunut viimeisen vuoden aikana<br />
Kuvio 52. Palveluiden saatavuuden muutos lastensuojelun sosiaalityössä viimeisen vuoden<br />
aikana ja odotettavissa oleva muutos ARTTU-tutkimuskunnissa vuonna 2009 kuntaryhmittäin<br />
eriteltynä. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
71
115<br />
Paras-Sotekyselyn vastaajia pyydettiin arvioimaan myös lastensuojelun sosiaalityön<br />
laatua sekä viimeisen vuoden aikana että tulevaisuudessa Vastaajat kuntaryhmissä<br />
kaupunkiseutukunnat ja syvenevän yhteistyön kunnat arvioivat muita useammin, että<br />
lastensuojelun sosiaalityön laatu oli parantunut viimeisen vuoden aikana. Kuntaliitoskunnissa<br />
ja kuntaryhmässä muut kunnat oli selvimmin näkyvissä se, että muutosta ei<br />
juuri ollut tapahtunut (kuvio 53).<br />
Palveluiden laadun muutos viimeisen vuoden aikana: lastensuojelun sosiaalityö<br />
Muut Muut kunnat<br />
25<br />
0<br />
75<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
78<br />
0<br />
22<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
70<br />
10<br />
20<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
29<br />
14<br />
57<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Parantunut Huononee Ei muutosta<br />
Kuvio 53. Palveluiden laadun muutos viimeisen vuoden aikana ARTTU-tutkimuskuntien<br />
lastensuojelun sosiaalityössä kuntaryhmittäin tarkasteltuna 2009. (Lähde: Paras-Sotekysely<br />
2009.)<br />
Palveluiden laadun odotettavissa oleva muutos: lastensuojelun sosiaalityö<br />
Muut Muut kunnat<br />
63<br />
0<br />
37<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
56<br />
0<br />
44<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
10<br />
50<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
57<br />
0<br />
43<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Parantuu Huononee Ei muutosta<br />
Kuvio 54. Palveluiden laadun odotettavissa oleva muutos lastensuojelun sosiaalityössä<br />
vuonna 2009 ARTTU-tutkimuskunnissa kuntaryhmittäin tarkasteltuna. (Lähde: Paras-Sotekysely<br />
2009.)<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
116<br />
Kaikissa kuntaryhmissä vastaajat arvioivat lastensuojelun sosiaalityön laadun osin paranevan,<br />
osin pysyvän entisellään tulevaisuudessa (kuvio 54). Kuntaryhmässä syvenevän<br />
yhteistyön kunnat oli myös vastaajia (10 %), jotka arvioivat laadun huonontuneen<br />
sekä viimeisen vuoden aikana että huonontuvan tulevaisuudessa.<br />
Kun tarkastellaan rinnakkain vastaajien arvioita lastensuojelun sosiaalityön laadun<br />
muutoksesta kuluneen vuoden aikana ja vastaajien käsityksiä odotettavissa olevasta<br />
laadun muutoksesta, havaitaan tässäkin kuntaryhmittäinen jako (kuvio 55). Sekä<br />
kuntaliitoskuntien että kuntaryhmän muut kunnat <strong>–</strong> vastaajat odottivat selvimmin<br />
että lastensuojelun sosiaalityön laatu paranee tulevaisuudessa. Heidän joukossaan<br />
oli vain runsas neljännes (25<strong>–</strong>29 %) niitä, jotka katsoivat lastensuojelun sosiaalityön<br />
laadun parantuneen viimeisen vuoden aikana. Sen sijaan vastaajat kuntaryhmissä<br />
syvenevän yhteistyön kunnat sekä kaupunkiseutukunnat arvioivat selvemmin (70<strong>–</strong><br />
78 % vastaajista) että lastensuojelun sosiaalityön laatu oli parantunut viimeksi kuluneen<br />
vuoden aikana.<br />
Palveluiden laadun muutos viimeisen vuoden aikana ja odotettavissa oleva muutos:<br />
lastensuojelun sosiaalityö<br />
Muut kunnat<br />
25<br />
63<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
56<br />
78<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
70<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
57<br />
29<br />
%<br />
0 20 40 60<br />
Parantuu tulevaisuudessa<br />
80 100<br />
Parantunut viimeisen vuoden aikana<br />
Kuvio 55. Palveluiden laadun muutos lastensuojelun sosiaalityössä viimeisen vuoden aikana<br />
ja odotettavissa oleva muutos ARTTU-tutkimuskunnissa kuntaryhmittäin tarkasteltuna.<br />
(Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Tiivistetyt päätelmät lapsiperheiden palveluista<br />
Yleiskuva tutkimuskuntien lastensuojelun profi ilista ja palveluiden järjestämisen<br />
tavoista kertoo että rakenteet ovat monialaisia ja toimintaympäristöt sangen muuttuvia.<br />
Lastensuojelun palvelut ovat usein myös moniammatillisesti tuotettuja. Tilastot<br />
ACTA
117<br />
lastensuojelun avohuollon tukitoiminen piirissä olevien lapsiperheiden osuudesta<br />
tai kodin ulkopuolelle sijoitettujen alle 18-vuotiaiden lasten määrä kuvaavat osittain<br />
kuntien lastensuojelutyön arkitodellisuutta. Tutkimuskunnista suuremmat kaupungit<br />
ovat pääsääntöisesti niitä, joissa sekä lastensuojelun avohuollon piirissä olevien alle<br />
18-vuotiaiden lasten osuus että kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten osuus, prosenttiosuutena<br />
vastaavan ikäisestä väestöstä, on suurin.<br />
Erityisesti muutamien ARTTU-kuntien lastensuojelun korkeat tunnusluvut<br />
kuvaavat todennäköisesti moniammatillista yhteistyötä ja sosiaalityön lisääntynyttä<br />
ammattitaitoa sekä kykyä puuttua haavoittavissa oloissa elävien lasten ongelmiin. Toisaalta<br />
korkeat lastensuojelun asiakkuusluvut kertovat myös lapsiperheiden ongelmien<br />
kasvusta, avohuollon varhaisen tuen vajeista, ammatillisen henkilöstön niukkuudesta,<br />
tai laajemmin alueen sosiaalisten ongelmien tai vaikkapa työelämän epävarmuuden<br />
kasvusta. Kuntien päättäjien odotukset palvelujen saatavuuden ja laadun osalta sisältävät<br />
todennäköisesti myös sekä toiveita ongelmien vähenemisestä ja ammatillisten<br />
palvelujen vaikuttavuudesta, että pelkoa yhä lisääntyvistä ongelmista ja työvoiman,<br />
erityisesti sosiaalityön ammatillisen osaamisen vajeista.<br />
6.5 Oppilashuolto lapsiperheiden palveluiden<br />
rajanylittäjänä Paras-hankkeessa<br />
Anna-Maija Pyykönen<br />
Oppilashuollon palvelujen järjestäminen on tehtäväalue joka tyypillisimmin liittää<br />
peruskoulun, sosiaalihuollon, etenkin sosiaalityön ja terveydenhuollon toisiinsa. Tässä<br />
artikkelissa tarkastellaan oppilashuoltoa erityisesti koulun sekä sosiaali- ja terveystoimen<br />
rajanylittäjänä.<br />
Oppilashuollon järjestämisestä säädetään perusopetuslaissa, kansanterveyslaissa<br />
sekä lastensuojelulaissa. Perusopetuslain (268/1998, 1a §) mukaan ”oppilaalla on oikeus<br />
saada maksutta opetukseen osallistumisen edellyttämä tarvittava oppilashuolto,<br />
jolla tarkoitetaan: oppilaan hyvän oppimisen, hyvän psyykkisen ja fyysisen terveyden,<br />
sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä ja ylläpitämistä sekä niiden edellytyksiä lisäävää<br />
toimintaa.” Koulukuraattorityö on määritelty lastensuojelulaissa (Lastensuojelulaki<br />
417/2007, 9 §). Lain mukaan kunnan tulee järjestää koulupsykologi- ja koulukuraattoripalveluita,<br />
jotka antavat kunnan perusopetuslaissa tarkoitetun esi-, perus- ja<br />
lisäopetuksen sekä valmistavan opetuksen oppilaille riittävästi tukea ja ohjausta koulunkäyntiin<br />
sekä tukea oppilaiden kehitykseen liittyvien sosiaalisten ja psyykkisten<br />
vaikeuksien ehkäisemiseksi ja poistamiseksi. Kouluterveydenhuollon järjestämisestä<br />
on säädetty Kansanterveyslaissa (Kansanterveyslaki 66/1972/).<br />
Oppilashuollon tavoitteet ja keskeiset periaatteet määritellään perusopetuksen<br />
opetussuunnitelman perusteissa (2004). Pääpiirteiltään ne ovat samat esiopetuksessa,<br />
perusopetuksessa, lukiokoulutuksessa ja ammatillisessa koulutuksessa. Oppilas- ja<br />
opiskelijahuolto muodostavat yhdessä esiopetuksesta toisen asteen koulutukseen<br />
jatkumon, joka tukee lasten ja nuorten oppimista sekä tervettä kasvua ja kehitystä.<br />
Oppilashuoltotyö kuuluu kaikille kouluyhteisössä työskenteleville aikuisille sekä<br />
oppilashuoltopalveluista vastaaville viranomaisille. Arto Jauhiainen (1993, 71) jakaa<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
118<br />
oppilashuollon kolmeen osa-alueeseen: fyysiseen ja psykologiseen oppilashuoltoon<br />
sekä oppilaanohjaukseen.<br />
Opetuksen järjestäjän tehtävänä on määrätä, miten oppilashuolto järjestetään<br />
opetussuunnitelman perusteiden mukaisesti (Perusopetuslaki 268/1998, 15 §). Useimmissa<br />
peruskouluissa toimii moniammatillinen oppilashuoltoryhmä, johon tavallisimmin<br />
kuuluvat rehtori, opinto-ohjaaja (yläkoulussa), erityisopettaja, koulupsykologi,<br />
koulukuraattori ja kouluterveydenhoitaja. Oppilashuoltoryhmä koordinoi ja kehittää<br />
oppilashuoltotyötä koulussa, osallistuu koko kouluyhteisön hyvinvointia edistävään<br />
työhön sekä etsii ratkaisuja tukea tarvitsevien oppilaiden auttamiseksi.<br />
Oppilashuollon ja sen osana psykososiaalisen työn kehittäminen koulussa on<br />
noussut otsikoihin muun muassa Jokelan ja Kauhajoen tapahtumien seurauksena.<br />
Valtioneuvosto nimesi oikeusministeriön asettaman työryhmän selvityksen perusteella<br />
tutkintalautakunnan marraskuussa 2008. Tutkintalautakunnan laatimassa<br />
tutkintaselosteessa analysoitiin tapahtumia ja esitettiin suosituksia, joista moni liittyy<br />
syrjäytymisen ehkäisyyn. Tutkintalautakunnan yhtenä suosituksena on, että oppilasja<br />
opiskelijahuoltotyötä tulisi kehittää mm. siten, että resurssit olisivat määräysten<br />
mukaisia, työ olisi suunnitelmallista, oppilaiden ongelmat tunnistettaisiin aktiivisesti<br />
ja tarvittavat tukitoimet olisivat saatavilla.<br />
Kuraattoriyhdistyksen vuonna 2008 antaman lausunnon mukaan ongelmana<br />
näyttäisi edelleen olevan, että kunnat ovat hyvin epätasa-arvoisessa asemassa kuraattoripalvelujen<br />
saatavuuden suhteen. Oppilasmäärät kuraattoria kohden vaihtelevat suuresti<br />
kunnittain, vaihteluväli on 150:stä jopa 5000 oppilaaseen, ja lisäksi on kuntia, joissa<br />
kuraattoripalveluja ei ole lainkaan saatavilla. Myös Stakesissa (nyk. THL) on arvioitu,<br />
että kouluihin tarvittaisiin useita satoja uusia psykologeja ja kuraattoreita nykyisten lisäksi,<br />
jotta pystyttäisiin vastaamaan siihen tarpeeseen, mikä oppilailla ja opiskelijoilla on.<br />
Stakesin tutkimusprofessori Matti Rimpelä korostaa Helsingin Sanomille (25.9.2008)<br />
antamassaan haastattelussa, että pahimmat puutteet ovat nimenomaan psykososiaalisessa<br />
tuessa eli psykologien ja kuraattorien tarjoamissa palveluissa. Rimpelän mukaan<br />
alkavat ongelmat tunnistettaisiin riittävien resurssien avulla ja hoidettaisiin koulun<br />
piirissä, eikä lasta tai nuorta tarvitsisi siirtää raskaiden palvelujen piiriin.<br />
Oppilashuolto tässä tutkimuksessa kohdennetusti<br />
Oppilashuollon palveluiden järjestämiseen liittynyt tutkimus on osa ARTTU-hankkeen<br />
Palvelut-moduulin koulupalvelujen tutkimuskokonaisuutta, ja se tehtiin yhdessä Jyväskylän<br />
koulutuksen tutkimuslaitoksen kanssa. Tein tutkimuksen puhelinhaastatteluna.<br />
ARTTU-tutkimuskunnista (40) on valittu 10 ns. tyyppikuntaa, joista haastatteluun<br />
osallistui marras-joulukuun aikana 9 kuntaa. Haastatteluun valitut kunnat olivat,<br />
ARTTU-kuntatyypityksen mukaisesti, kuntaliitoskuntia, syvenevän yhteistyön kuntia,<br />
kaupunkiseutukuntia sekä muita kuntia. Kuntien valinnassa on pyritty siihen,<br />
että kuntia tulisi tasaisesti ja kattavasti koko Suomen alueelta. Myös kuntien koko<br />
on huomioitu. Haastatteluissa lähdin liikkeelle kuntien oppilashuollon palvelujen<br />
järjestämisen nykytilasta. Kysyin haastattelussa myös, mitä muutoksia oppilashuollon<br />
palvelujen järjestämisessä on tapahtunut viimeisen kolmen vuoden aikana.<br />
Haastatteluissa korostui eri hankkeissa tehty moniammatillinen oppilashuollon<br />
ACTA
119<br />
kehittämiseen liittyvä työ. Muutamassa haastattelussa nousi vahvasti esiin oppilashuollon<br />
hankkeen tai muiden vastaavien hankkeiden vaikutus siihen, että oppilashuollon<br />
suunnitelma on ylipäätänsä tehty tai että sitä ei ole tehty (jos hanketta ei ole ollut).<br />
Oppilashuollon suunnitelmaa (5 kunnassa suunnitelma on tehty ja 4 kunnassa se on<br />
ns. suppea suunnitelma osana opetussuunnitelmaa) on tehty oppilashuoltoryhmissä,<br />
oppilashuollon hankkeen kehittämisryhmässä, oppilas- ja opiskelijahuollon ja oppilaan<br />
hyvinvoinnin kehittämisryhmässä ja Kelpo-hankkeessa. Hankkeet ovat yleensä<br />
olleet moniammatillisia, ja niihin oli yleensä kuulunut työntekijöitä sekä koulun että<br />
so siaali- ja terveystoimen puolelta. Suunnitelman tekoon taas oli osallistunut pääasiassa<br />
koulutoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen edustajia.<br />
Oppilashuoltoryhmien toiminta näyttäisi muuttuneen säännöllisemmäksi viimeisen<br />
kolmen vuoden aikana ja tietoisuus oppilashuoltoryhmän eri toimijoiden<br />
tekemästä työstä on lisääntynyt. Oppilashuoltotyön rooli on vahvistunut entisestään<br />
kouluissa. Ajatuksesta, että erityisesti psykososiaalinen oppilashuoltotyö olisi ensisijaisesti<br />
ongelmia korjaavaa, ollaan siirtymässä enemmän ennaltaehkäisevän työn<br />
<strong>suuntaan</strong>. Tosin tässä näyttäisi haastattelujen perusteella olevan edelleen kehitettävää.<br />
Oppilashuoltoryhmän moniammatillisen työn rooli koko kouluyhteisön hyvinvoinnin<br />
ylläpitämisessä ja tukemisessa korostui haastatteluissa. Myös yhteistyö eri tahojen<br />
kanssa on muuttunut systemaattiseksi. Tästä esimerkiksi nousi esiin se, että kunkin<br />
oppilashuollon asiantuntijan roolit ja vastuut oli avattu hoidonporrastukseen liittyen<br />
ja työnjako sekä vastuut oli määritelty. Eräs merkityksellinen tavoite oppilashuollossa<br />
nouseekin uuden erityisopetuksen strategian ohjeesta kolmiportaiseen tukijärjestelmään,<br />
jossa tuki jaetaan yleiseen, tehostettuun ja erityiseen tukeen.<br />
Yhdessä haastattelussa suurimmaksi muutosta aiheuttaneeksi asiaksi nostettiin<br />
kuntaliitos. Kuntaliitoksella oli ollut merkitystä mm. siihen, että on saatu lisää resursseja<br />
psykososiaalisiin oppilashuollon palveluihin. Toisaalta päinvastainen esimerkki löytyi<br />
toisesta kunnasta, jossa psykososiaalisen oppilashuollon resurssi eivät kuntaliitoksen<br />
yhteydessä ole lisääntyneet odotuksista huolimatta, vaikka oppilasmäärä on kasvanut<br />
alueella kuntaliitoksen myötä. Kuntien liitosten tai yhteistyön syvenemisen myötä on<br />
ollut tarpeen yhdenmukaistaa myös kuntien oppilashuollon käytäntöjä.<br />
Haastattelujen perusteella oppilashuollon tavoitteissa näyttäisi korostuvan yhteistyö<br />
eri viranomaisten välillä, yhteistyö kodin ja koulun välillä ja yleensäkin moniammatillisen<br />
työn painottaminen olennaisena osana oppilashuoltotyötä. Oppilashuoltoryhmä<br />
on itsessään moniammatillinen ja nimenomaan tämä moniammatillinen<br />
yhteistyö näytti haastattelujen valossa olevan tärkeä väline työn onnistumiselle. Myös<br />
varhainen puuttuminen nousi esiin keskeisenä tavoitteena useammassa haastattelussa.<br />
Tässä yhteydessä korostui oppilashuollollinen, ennaltaehkäisevä työ jo esikoulusta<br />
alkaen. Yleisestikin oppilashuollossa korostuu oppilaan hyvinvoinnin näkökulma ja<br />
se että oppilaalla olisi mahdollisimman hyvät edellytykset opiskeluun. Ajatuksena<br />
on, että ongelmia voidaan ennaltaehkäistä jo sillä, että perusasiat koulussa toimivat.<br />
Oppilashuoltotyön lähtökohtana on, että oppilashuolto kuuluu kaikille oppilaille.<br />
Vuoden 2008 alusta voimaan tulleen uudistetun lastensuojelulain (417/2007)<br />
vaikutus oppilashuollon palvelujen järjestämiseen näyttäisi vaihtelevan paljon. Osa<br />
haastateltavista koki, että uudella lailla on ollut suuri merkitys, kun taas osa oli sitä<br />
mieltä, että sillä ei ole ollut lainkaan merkitystä. Eräs haastateltavista arvioi, että<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
120<br />
uuden lastensuojelulain avulla on pystytty perustelemaan esimerkiksi koulukuraattorien<br />
määrän lisääminen kuntaliitoksen yhteydessä. Yksi haastateltava totesi, että laki<br />
on ”merkittävä ja selkeä pakote siihen, että kouluissa on tehtävä ennalta ehkäisevää<br />
lastensuojelutyötä ja luotava rakenteet sellaisiksi, että sitä varsinaista sosiaalitointa<br />
tarvitaan vain harvoin”.<br />
Sen lisäksi, että lastensuojelulailla on ollut merkitystä suoraan palvelujen järjestämiseen,<br />
se on myös lisännyt yhteistyötä, koska palvelujen järjestämistä lain hengen<br />
mukaiseksi on jouduttu pohtimaan yhdessä. Eräs haastateltava totesi, että se on lisännyt<br />
koulun yhteistyötä nimenomaan sosiaalityön kanssa. Uusi lastensuojelulaki on myös<br />
lisännyt tietoisuutta ja madaltanut kynnystä velvollisuudesta tehdä lastensuojeluilmoitus<br />
sosiaalityöntekijälle.<br />
Tulevaisuuden haasteeksi näyttäisi muodostuvan kuntien kiristyvä taloustilanne ja<br />
sen vaikutus koulu- ja oppilashuoltopalveluiden järjestämiseen. Heikko taloustilanne<br />
yhdistettynä uudistuksiin (myös esimerkiksi Paras-hankkeeseen) herättää oppilashuollon<br />
piirissä myös epäilyä, että kunnissa ollaan menossa huonompaan <strong>suuntaan</strong><br />
oppilashuollon palvelujen suhteen. Kuntauudistuksiin liittyen kritiikkiä herättivät<br />
myös puutteet tiedonkulussa sekä vähäinen yhteistyö päätöksentekotahojen kanssa.<br />
Näiden epäilyjen vähentäminen tai ongelmien korjaaminen edellyttää ennen kaikkea<br />
tiiviimpää vuorovaikutusta ja tiedonvälityksen ongelmien tunnistamista toiminnallisen<br />
ja poliittisen johdon sekä verkostoissa olevien työntekijöiden välillä.<br />
6.6 Uudet palveluorganisaatiot lasten ja perheiden<br />
palveluissa <strong>–</strong> sosiaalisten innovaatioiden<br />
mahdollisuudet<br />
Sanna Hänninen<br />
Lasten ja lapsiperheiden palveluihin kohdistuu kunnissa uudistamisodotuksia. Lapsiperheiden<br />
palvelutarve ei noudata totuttuja organisaatio- tai ammattikuntarajoja. Tarve<br />
uusien, innovatiivisten ja käyttäjälähtöisten palvelujen kehittämiseen on ilmeinen.<br />
Tässä osatutkimuksessa on selvitetty lasten ja perheiden palvelujen uusia, innovatiivisia<br />
mahdollisuuksia.<br />
Tutkin sosiaalinen innovaatio -käsitteen käsitemäärittelyn ja dokumenttianalyysien<br />
avulla, löytyykö ARTTU-tutkimuskuntiin kuuluvien Hämeenlinnan seudun kuntien<br />
lasten ja lapsiperheiden palveluista sosiaalisia innovaatioita. Sosiaaliset innovaatiot<br />
voidaan jakaa mikro-, meso- ja makrotason innovaatioiksi. Käsitteen ainutlaatuisuus<br />
piilee siinä, että sitä voidaan käyttää kuvaamaan eritasoisia uudistuksia. Mikrotasolla<br />
korostetaan yksilön ja yhteisön väliseen vuorovaikutukseen ja oppimiseen liittyviä prosesseja,<br />
joiden kautta sosiaalisia innovaatiota syntyy. Mesotasolla keskitytään enemmän<br />
sosiaali- ja terveyspolitiikan institutionaalisten rakenteiden uudistamiseen eli sektorikohtaiseen<br />
uudistukseen. Makrotasolla sosiaalinen innovaatio nähdään yhteiskunnan<br />
rakenteita ja toimintatapoja uudistavaksi toiminnaksi.<br />
Tutkimuksen empiirisessä aineistossa tarkastelin sosiaalisia innovaatioita lähinnä<br />
mesotasolla. Tutkimuksessa sosiaalinen innovaatio näyttäytyi enimmäkseen palveluihin<br />
ja rakenteisiin vaikuttavana tietoisena uudistuksena. Tutkimuskuntien dokumenttiai-<br />
ACTA
121<br />
neistosta löytämäni sosiaaliset innovaatiot liittyvät juuri palvelujen järjestämiseen sekä<br />
organisaatioiden ja rakenteiden innovatiiviseen uudistamiseen. (Hänninen 2009.)<br />
Hämeenlinnan seudun kuntien asiakirjoista löytyi kolmenlaisia sosiaalisia innovaatioita.<br />
Ensimmäinen oli toimialat ylittävä lasten ja nuorten lautakunta, joka kattaa lapsia<br />
ja nuoria koskevat sosiaali-, terveys- ja sivistystoimen palvelut. Tämä on palveluiden<br />
järjestämiseen ja organisointiin liittyvä selvä uudistus, sosiaalinen innovaatio. Tämän<br />
innovaation myötä sektorikohtainen pirstaleisuus häviää, ja uudistus mahdollistaa<br />
kokonaisvaltaisen palveluajattelun. Toinen sosiaalinen innovaatio, Lasten ja nuorten<br />
talo, on lähinnä palveluinnovaatio joka liittyy lasten ja nuorten erityispalveluiden<br />
järjestämiseen. Siinä on tarkoitus muodostaa palvelukokonaisuus siten, että kaikki lapsiperheiden<br />
erityispalvelut ovat saman katon alla. Myös kolmas sosiaalinen innovaatio,<br />
varhaiskasvatuskeskus voidaan luokitella palveluinnovaatioksi. Varhaiskasvatuskeskus<br />
kokoaa yhteen alueittain sekä kunnan omat että seurakunnan, yksityisen sektorin ja<br />
järjestöjen varhaiskasvatuspalvelut, joista asiakas voi valita tarvitsemansa palvelun.<br />
Nämä Hämeenlinnan seudun kuntien sosiaaliset innovaatiot noudattivat Parashankkeen<br />
tavoitteita palveluiden eheydestä ja asukaslähtöisyydestä. Samalla ne ovat<br />
myös linjassa sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (KASTE)<br />
kanssa. KASTE-ohjelmassa (STM 2008:6) korostetaan ylisektoraalista ja elämänkaarimallin<br />
mukaista palvelumallia, jossa huomioidaan asiakkaiden kokonaisvaltaiset<br />
palvelutarpeet. Lisäksi Kaste-ohjelmassa korostetaan varhaisen puuttumisen työtapaa<br />
sekä palvelujen tarjoamista mahdollisimman lähellä asiakasta. Tutkimani sosiaaliset<br />
innovaatiot liittyvät juuri elämänkaarimallin mukaiseen palvelujen tuottamiseen, ylisektoraaliseen<br />
palvelujen järjestämiseen ja kokonaisvaltaiseen asiakkaiden tarpeiden hahmottamiseen.<br />
Hämeenlinnan lasten ja lapsiperheiden palveluihin kohdistuvat sosiaaliset<br />
innovaatiot ovat linjassa myös uudistetun lastensuojelulain (417/2007) idean kanssa.<br />
Laki korostaa sitä, että lastensuojelu on koko kunnan laaja-alainen tehtäväkokonaisuus,<br />
joka koostuu lapsen kasvua ja kehitystä edistävästä toiminnasta, kasvua tukevasta ja<br />
turvaavasta toiminnasta sekä kasvua korjaavista palveluista. Lastensuojelulla on siis<br />
kolme perustehtävää, joista ensimmäinen kohdistuu lasten yleisiin kasvuolosuhteisiin<br />
vaikuttamiseen. Toimijoina lapsen kasvua kehitystä edistävässä toiminnassa ovat kunnan<br />
peruspalveluiden, kuten neuvola, päivähoito, peruskoulu ja nuorisotyö, työntekijät.<br />
Toinen lastensuojelun perustehtävä on vanhempien tukeminen kasvatustehtävässä, ja<br />
siinä toimijoina ovat muun muassa lapsiperheiden sosiaalityö, perhetyö, lastenvalvojan<br />
palvelut sekä kuraattori- ja psykologipalvelut ja erilaiset terapiapalvelut. Kolmas<br />
lastensuojelun perustehtävä on lasten suojelutehtävä. Näitä lapsen kasvua korjaavia<br />
palveluja ovat muun muassa lapsiperheiden erityispalvelut, mielenterveyspalvelut ja<br />
päihdepalvelut. (Rousu 2008.)<br />
Edellä mainittujen sosiaalisten innovaatioiden mahdollisuus on siinä, että ne<br />
tarjoavat keinon tarkastella kokonaisvaltaisesti lasten ja lapsiperheiden palveluja perinteisen<br />
sektorikohtaisen tarkastelun sijaan. Samalla ne kokoavat yhteen eri toimijat,<br />
jolloin saadaan synenergiaetuja niin peruspalveluissa kuin erityispalveluissakin, jo<br />
konkreettisen läheisyyden sekä ammatillisen vertaistuen myötä. Haasteena uusissa<br />
innovatiivisissa ratkaisuissa on erityisesti toiminnan valtiollisen ohjauksen osalta se,<br />
etteivät uudet toimintatavat sijoitu kovin helposti perinteisen, sektori- ja ministeriökohtaisen<br />
ohjauksen tai valtakunnallisen tilastoinnin muotoihin.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
122<br />
Minna Kaarakainen<br />
7 Perusterveydenhuollon<br />
lääkärin vastaanottopalvelut<br />
7.1 Perusterveydenhuollon kokonaisuus ja<br />
palvelukentän yleistilanne<br />
Perusterveydenhuollon lääkäripalveluissa on valittu kaksi tilastollista indikaattoria,<br />
jotka kuvaavat kuntien tilannetta vuonna 2006 ja ovat sellaisia, joiden suhteen Parashankkeen<br />
aikana voi tapahtua muutoksia: 1) Sairastavuusindeksin suhde perusterveydenhuollon<br />
lääkärissä käyntimääriin ja 2) perusterveydenhuollon lääkärissäkäyntien<br />
määrän suunta ja sen muutokset. Väestön ikääntymisen voidaan olettaa nostavan<br />
sairastavuusindeksiä erityisesti pienissä kunnissa. Miten kuntien perusterveydenhuollon<br />
lääkäripalvelut pystyvät vastaamaan tähän pitkäaikaissairauksien seurantaan ja<br />
hoitoon? Lääkärissäkäyntien määrän kehittymistä perusterveydenhuollossa tarkastelen<br />
kokonaisuutena ja asiakasryhmittäin sekä osittain myös kustannusten osalta. Lääkärissäkäyntien<br />
kokonaisuuden tarkastelussa on voitu ottaa huomioon kehitys vuodesta<br />
2006 vuoteen 2008.<br />
Pääasiallisena tilastollisena lähteenä on ollut Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen<br />
Sotka-tietokanta. Seuraavassa on lyhyet kuvakset käyttämistäni indikaattoreista ja<br />
niiden sisällöistä:<br />
Huoltosuhde<br />
Demografinen eli väestöllinen huoltosuhde ilmaisee, kuinka monta alle 15-vuotiasta ja<br />
65 vuotta täyttänyttä on sataa 15<strong>–</strong>64-vuotiasta (työikäistä) kohden. Mitä enemmän on<br />
lapsia ja/tai eläkeikäisiä, sitä korkeampi huoltosuhteen arvo on. Nykyään huoltosuhde<br />
on 0,5 eli kahta työikäistä kohti on yksi huollettavan ikäinen. Väestöennusteiden mukaan<br />
vuonna 2030 suhde on jo yli 0,7 eli sataa työikäistä kohden huollettavan ikäisiä<br />
on (yli) 70. Suomen väestörakenne siis vanhenee. (SotkaNet 2009.)<br />
Sairastavuusindeksi<br />
Indikaattori ilmaisee kaikille Suomen kunnille lasketun indeksin avulla kuinka tervettä<br />
tai sairasta väestö on suhteessa koko maan väestön keskiarvoon (= 100). Luku on laskettu<br />
sekä sellaisenaan että ikävakioituna. Indeksi perustuu kolmeen rekisterimuuttujaan:<br />
kuolleisuuteen, työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuuteen työikäisistä ja erityiskorvattaviin<br />
lääkkeisiin oikeutettujen osuuteen väestöstä. Kukin muuttujista on suhteutettu<br />
erikseen maan väestön keskiarvoon, jota merkitään luvulla 100. Lopullinen indeksi on<br />
kolmen osaindeksin keskiarvo. (SotkaNet 2009.) Luku kertoo nopeasti yleistilanteen<br />
ACTA
123<br />
kunnan tai sitä suuremman alueen sairastavuudesta, ja aikasarja osoittaa onko kunta<br />
etääntynyt maan keskiarvosta vai lähestynyt sitä.<br />
Perusterveydenhuollon avohoidon kaikkien lääkärikäyntien osuudet<br />
Indikaattori ilmaisee perusterveydenhuollon avohoidon piirissä tapahtuvien lääkärikäyntien<br />
osuuden tuhatta asukasta kohti. Tarkastelin tässä kartoituksessa eri ikäryhmien<br />
lääkärissäkäyntiä. Perusterveydenhuollon avohoidon lääkärikäynnit sisältävät<br />
lääkärikäynnit terveyskeskusten äitiysneuvolassa, lastenneuvolassa, perhesuunnitteluneuvolassa,<br />
kouluterveydenhuollossa, opiskelijaterveydenhuollossa, työterveyshuollossa<br />
sekä kotisairaanhoito- ja mielenterveyskäynnit ja muut avohoitokäynnit (erilaiset<br />
vastaanottokäynnit, terveystarkastus- ja seulontakäynnit sekä käynnit, jotka liittyvät<br />
terveydentilan selvittämiseen, esim. lääkärintodistukset). Perusterveydenhuollon<br />
avohoidon lääkärikäynteinä tilastoidaan asiakkaiden/potilaiden terveyden- ja sairaanhoitokäynnit<br />
vastaanotoilla ja lääkärin suorittamat käynnit asiakkaan/potilaan luo.<br />
(SotkaNet 2009.)<br />
Tilaston käyttöä rajoittaa se, että tieto kerätään terveyskeskuksittain siten, että<br />
tiedoissa ilmoitetaan erikseen oman kunnan/kuntien potilaiden käynnit sekä yhteensä<br />
ulkopaikkakuntalaisten käynnit. Koska ulkokuntalaisten käyntien osalta ei saada<br />
tarkkaa kotikuntatietoa, jaetaan terveyskeskuskuntayhtymien osalta ulkokuntalaisten<br />
käynnit suhteessa kuntayhtymään kuuluvien kuntien omien potilaiden käyntimäärän<br />
ja lisätään kunkin jäsenkunnan oman kunnan potilaiden käyntimäärään. Terveyskeskusten<br />
osalta ulkopaikkakuntalaisten käynnit lisätään suoraan oman paikkakunnan<br />
asukkaiden käynteihin ja ilmoitetaan SOTKAnet-kantaan terveyskeskuskunnan omalle<br />
kuntakoodille.<br />
Perusterveydenhuollon avohoidon lääkärin potilasmäärä<br />
Indikaattori ilmaisee lääkärin potilasmäärän perusterveydenhuollon avohoidossa<br />
vuoden aikana, eli terveyskeskusten äitiysneuvolassa, lastenneuvolassa, perhesuunnitteluneuvolassa,<br />
kouluterveydenhuollossa, opiskelijaterveydenhuollossa, työterveyshuollossa,<br />
kotisairaanhoidossa, mielenterveyshuollossa sekä muussa avohoidossa (erilaiset<br />
vastaanottokäynnit, terveystarkastus- ja seulontakäynnit sekä käynnit, jotka liittyvät<br />
terveydentilan selvittämiseen, esim. lääkärintodistukset). Yhdellä potilaalla saattaa<br />
olla useampia käyntejä vuoden aikana. Indikaattoritiedon rajoitukset ovat samat kuin<br />
avohoidon lääkärissäkäyntien määrän tarkastelussakin. (SotkaNet 2009.)<br />
Yksityislääkärissä käyntien korvaukset<br />
Indikaattori ilmaisee yksityissektorin lääkärikäynneistä korvausta saaneiden osuuden<br />
prosentteina koko väestöä kohti. Väestötietona käytetään keskiväkilukua. Indikaattori<br />
ilmaisee sairauden vuoksi yksityislääkärissä käyneiden määriä suhteutettuna kyseisen<br />
väestöryhmän kokoon. Yksityislääkärikäynnit rekisteröityvät keskitetysti selvästi<br />
tarkemmin kuin julkisen sektorin käynnit. Kävijästä tallentuu henkilötunnus, jonka<br />
avulla tietoja on (tutkimustarkoituksissa) mahdollista yhdistellä muihin rekistereihin.<br />
Yksityislääkärikäyntejä kuvaava rekisteri sisältää tietoa myös mm. lääkärin erikoisalasta,<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
124<br />
mutta ei käynnin syystä. (SotkaNet 2009.)<br />
Yksityislääkärissä käynneistä myönnettyjen Kela-korvausten määrä ja yksityisten<br />
palveluiden määrä kunnassa kertovat siitä, minkä verran kunnassa ohjautuu asiakkaita<br />
yksityissektorille. Yksityissektorin käyttö suhteessa julkisiin palveluihin kertoo asiakkaiden<br />
palvelutavoitteista ja myös siitä, onko lähettyvillä ylipäätään saatavilla yksityisiä<br />
palveluita, tai miten julkisiin palveluihin pääsee.<br />
Huoltosuhde määrittelee kunnan taloudellista tilannetta. Mitä suurempi osa väestöstä<br />
on ansiotyössä, sitä parempi on huoltosuhde. Nykyisin parhaissa maakunnissa<br />
puolet väestöstä on ansiotyössä mutta erityisesti pienissä ja syrjäisissä kunnissa tilanne<br />
on toinen. Sairastavuusindeksi kuvaa kunnan kroonista sairastavuutta ja terveydentilaa.<br />
Maan keskiarvo on 100 ja sitä alemmat luvut kuvaavat kunnan olevan keskimääräistä<br />
paremmassa kunnossa kuin muut. Mitä suurempi luku on, sitä huonompi on kunnan<br />
yleinen terveydentila. Jos kunnan huoltosuhde on pieni ja sairastavuusindeksi korkea,<br />
voidaan kysyä miten kunta pystyy turvaamaan palvelut (kuvio 56.)<br />
160<br />
Sairastavuusindeksi<br />
Huoltosuhde ja sairastavuusidenksi 2006<br />
140<br />
Juuka<br />
Pudasjärvi<br />
120<br />
100<br />
Hirvensalmi<br />
Varkaus<br />
Kuusamo<br />
Kitee Pello<br />
Sodankylä<br />
Haukipudas Uurainen Vimpeli<br />
Kuopio Kajaani Äänekoski<br />
Kotka<br />
Lapua<br />
Halsua<br />
Oulu<br />
Siilinjärvi Mänttä-Vilppula<br />
Pori<br />
Seinäjoki<br />
Koko maa<br />
Hamina<br />
Jyväskylä LappeenrantaKarkkila<br />
Salo Harjavalta<br />
Turku<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
Hämeenlinna Raasepori<br />
Vaasa<br />
HollolaLieto<br />
Kemiönsaari<br />
Lempäälä Sipoo<br />
80<br />
Kirkkonummi<br />
Mustasaari<br />
60<br />
Huoltosuhde, demografinen<br />
40 45 50 55 60 65 70 75<br />
Kuvio 56. Sairastavuusindeksin ja huoltosuhteen suhde ARTTU-tutkimuskunnissa 2006.<br />
(SotkaNet 2009.)<br />
ACTA
125<br />
7.2 Perusterveydenhuollon avohoitokäynnin<br />
hinta vuonna 2006<br />
Perusterveydenhuollon avohoitokäynnin hinta lasketaan keskiarvona kaikista avoterveydenhuollon<br />
käynneistä. ARTTU-kuntaryhmittelyssä ja kuntakokoluokittelussa ryhmät<br />
näyttäytyvät melko samanlaisina vuoden 2006 avohoitokäynnin hinnan perusteella<br />
(kuvio 57). Maan keskiarvo avohoitokäynnin hinnalle oli 61 euroa. Arttu-kuntaryhmän<br />
vertailussa eniten avohoitokäynti maksoi kuntaryhmässä muut kunnat (61 euroa per<br />
käynti) ja edullisinta käynti oli kuntaliitoskunnissa (58 euroa per käynti).<br />
Perusterveydenhuollon avohoitokäynnin ka. hinta 2006:<br />
kuntaryhmien vertailu<br />
Muut Muut kunnat<br />
61<br />
Koko Koko maa<br />
61<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
59<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
59<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
58<br />
Pth avohoitokäynti €<br />
0 20 40 60 80 100<br />
Kuvio 57. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: ARTTU-kuntien kuntaryhmien vertailu.<br />
(Tilastokeskus 2009.)<br />
Kuntakokoluokkien vertailussa (kuvio 58) korkeimman ja alhaisimman avohoitokäynnin<br />
välinen ero oli 11 euroa. Hinnaltaan korkeimmat avohoitokäynnit olivat alle 5 000<br />
asukkaan kunnissa (63 euroa per käynti) ja alhaisimmat 20 001<strong>–</strong>50 000 asukkaan<br />
kunnissa (52 euroa per käynti).<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
126<br />
Perusterveydenhuollon avohoitokäynnin ka. hinta 2006:<br />
kuntakokoluokkien vertailu<br />
Koko maa<br />
61<br />
Yli 50 000 as<br />
58<br />
20 001 - 50 000 as<br />
52<br />
10 001 - 20 000 as<br />
59<br />
5 001 - 10 000 as<br />
58<br />
Pth avohoitokäynti €<br />
Alle 5 000 as<br />
63<br />
0 20 40 60 80 100<br />
Kuvio 58. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntakokoluokkien vertailu ARTTUkunnissa.<br />
(Tilastokeskus 2009.)<br />
7.3 Perusterveydenhuollon lääkäripalveluiden<br />
perusprofiili<br />
Perusterveydenhuollossa lääkärin työn sanotaan painottuvan iäkkäisiin asiakkaisiin.<br />
Ikärakenteen muuttuessa tämän osuuden oletetaan nousevan. Tästä syystä olen tarkastelut<br />
lähtökohtatilanteessa vuonna 2006 perusterveydenhuollon lääkärin asiakkaiden<br />
määrää ja heidän ikäjakaumaa. Jaottelin asiakkaat lapsiin ja nuoriin (0<strong>–</strong>15-vuotiaisiin),<br />
työikäisiin (16<strong>–</strong>64-vuotiaisiin), 65<strong>–</strong>74-vuotiaisiin sekä yli 75-vuotiaisiin.<br />
Vuonna 2006 suurimman osan perusterveydenhuollon lääkärin asiakkaista<br />
muodostivat lapset ja nuoret. Toisen suurimman ryhmän muodostavat eläkeikäiset ja<br />
yli 75-vuotiaat. Työikäisten osuus on selvästi pienin. Suurimpana selittävänä tekijänä<br />
työikäisten määrän vähäisyyteen on se, että he kuuluvat usein työterveyshuollon piiriin,<br />
joka on järjestetty jossain muualla kuin kunnallisessa perusterveydenhuollossa.<br />
Kuntakohtaiset tiedot löytyvät liiteosioista.<br />
ARTTU-kuntaryhmittäisessä tarkastelussa tulee selvästi esiin, että kuntaryhmässä<br />
syvenevän yhteistyön kunnat lääkäreillä on kokonaismäärältään eniten asiakkaita.<br />
Pienimmät asiakasmäärät olivat kuntaryhmän kaupunkiseutukunnat lääkäreillä. Ero<br />
näiden kahden ryhmän välillä on noin 1 000 asiakasta. (Kuvio 59.)<br />
Kuntakokoluokittaisessa tarkastelussa (kuvio 60) eniten asikkaita oli kuntaluokassa<br />
5 001<strong>–</strong>10 000 asukasta. Vähiten puolestaan suurissa, yli 50 000 asukkaan kunnissa.<br />
ACTA
127<br />
Avohoidon lääkärin potilaat 1000/as ikäryhmittäin 2006:<br />
kuntaryhmien keskiarvot<br />
Koko maa<br />
2568<br />
1145<br />
782<br />
1755<br />
Yhteistyökunnat<br />
3119<br />
1322<br />
814<br />
1819<br />
Muut kunnat<br />
2765<br />
1279<br />
777<br />
1769<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
2627<br />
1254<br />
776<br />
1802<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
2438<br />
1151<br />
780<br />
1743<br />
1000/as<br />
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000<br />
Lapset ja nuoret Työikäiset 65-74 vuotiaat Yli 75 vuotiaat<br />
Kuvio 59. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat ikäryhmittäin / 1000 asukasta kohden<br />
vuonna 2006, ARTTU-kuntaryhmien vertailu.<br />
Avohoidon lääkärin potilaat 1000/as. ikäryhmittäin 2006:<br />
kuntakokoluokkien vertailun keskiarvot<br />
Koko maa<br />
2568<br />
1145<br />
782<br />
1755<br />
Yli 50 000 as<br />
2544<br />
1138<br />
765<br />
1744<br />
20 001 - 50 000 as<br />
2607<br />
1219<br />
784<br />
1757<br />
10 001 - 20 000 as<br />
2645<br />
1259<br />
811<br />
1820<br />
5 001 - 10 000 as<br />
3297<br />
1439<br />
795<br />
1756<br />
Alle 5 000 as<br />
2734<br />
1274<br />
787<br />
1872<br />
1000/as.<br />
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000<br />
Lapset ja nuoret Työikäiset 65-74 vuotiaat Yli 75 vuotiaat<br />
Kuvio 60. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat ikäryhmittäin/1000 asukasta kohden<br />
vuonna 2006, kuntakokoluokkien vertailu ARTTU-kunnissa. (SotkaNet 2009.)<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
128<br />
7.4 Lääkärissäkäyntien määrän muutos<br />
perusterveydenhuollossa vuosina 2006 ja 2008<br />
Lääkärissäkäyntien määrä perusterveydenhuollon piirissä on laskenut vuodesta 2006<br />
vuoteen 2008 kaikissa ARTTU-kuntaryhmissä lukuun ottamatta kuntaryhmää kaupunkiseutujen<br />
kunnat, jossa käyntimäärä oli aavistuksen verran noussut (kuvio 61).<br />
Ryhmän kuntaliitoskunnat sisällä oli vuodesta 2006 vuoteen 2008 havaittavissa selviä<br />
eroja eri kuntien kesken. Kokonaisuutena käyntimäärät olivat kuntaliitoskunnissa<br />
laskeneet, mutta ryhmän sisällä oli käyntimäärissä sekä kasvua että vähenemistä.<br />
Eniten laskua oli Raaseporissa, jossa käyntimäärä vuonna 2006 oli 2 085 ja vuonna<br />
2008 puolestaan 1 459. Myös Hämeenlinnassa laskusuunta oli selkeä (vuonna 2006<br />
käyntimäärä 1 805 ja vuonna 2008 vastaavasti 1 257). Sen sijaan Vöyri-Maksamaan<br />
käyntimäärä nousi vuodesta 2006, jolloin se oli 1 354 siten, että vuonna 2008 käyntimäärä<br />
oli 1 652. Kajaanissa nousu oli vielä selvempää, vuonna 2006 käyntejä oli 772<br />
ja vuonna 2008 niitä oli 1 188.<br />
Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärissäkäynnit 2006 & 2008:<br />
kuntaryhmien vertailu<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
1880<br />
1977<br />
Muut kunnat<br />
1781<br />
1881<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
Liitoskunnat<br />
1665<br />
1755<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
Koko maa<br />
1740<br />
1734<br />
1631<br />
1717<br />
2008<br />
2006<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000<br />
Kuvio 61. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissä käynnit / 1000 asukasta vuonna<br />
2006 ja 2008, ARTTU-kuntaryhmien vertailu. (SotkaNet 2009.)<br />
ACTA
129<br />
Kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat suunta oli Haminan niukkaa ja<br />
Vimpelin suurempaa nousua lukuun ottamatta laskeva. Eniten laskua oli Karkkilassa<br />
(1 717 vuonna 2006 ja 1 088 vuonna 2008) ja Hirvensalmella (1 655 vuonna 2006<br />
ja 1 274 vuonna 2008). Vimpelissä käyntimäärä nousi vuoden 2006 1 239 käynnistä<br />
vuoden 2008 1 766 käyntiin.<br />
Puolessa kaupunkiseutujen kunnista käyntimäärän suunta oli laskeva ja puolessa<br />
nouseva. Eniten nousua oli Kuopiossa, jossa käyntimäärä vuonna 2008 oli 2399 ja<br />
vuonna 2006 puolestaan 2046. Muissa kunnissa käyntimäärien nousu tai lasku oli<br />
niukempaa.<br />
Kuntaryhmässä muut kunnat käyntimäärien suunta oli laskeva Sipoota lukuun<br />
ottamatta. Sipoossa vuonna 2008 käyntejä oli 1 417 ja vuonna 2006 se oli 1 279.<br />
Suurinta käyntimäärien pudotus oli Juuassa, jossa käyntejä vuonna 2008 oli 1 403 ja<br />
vuonna 2006 käyntimääriä 1 789. Muissa kunnissa lasku oli hieman niukempaa.<br />
Kuntakohtaiset tiedot käyntimäärästä ja määrän muuttumisesta löytyvät liiteosioista.<br />
Kuntakokoluokkien vertailussa avohoidon kaikkien lääkärissäkäyntien määrä oli<br />
laskeva. Eniten lääkärissäkäynnit olivat vähentyneet kuntaryhmässä 5 001<strong>–</strong>10 000<br />
asukasta, jossa käyntimäärä oli vuonna 2006 2 193 käyntiä, ja vuonna 2008 1 993<br />
käyntiä 1 000 asukasta kohden. Kaikissa kuntakokoluokissa käyntimäärät olivat suurempia<br />
kuin koko maan keskiarvo vuonna 2008 (kuvio 62).<br />
Perusterveydenhuollon avohoidon kaikki lääkärissäkäynnit /<br />
1000 as. 2006 & 2008: kuntakokoluokkien vertailu<br />
5 001 - 10 000 as<br />
1993<br />
2193<br />
Alle 5 000 as<br />
1802<br />
1753<br />
20 001 - 50 000 as<br />
1756<br />
1814<br />
10 001 - 20 000 as<br />
1732<br />
1805<br />
Yli 50 000 as<br />
Koko maa<br />
1635<br />
1696<br />
1631<br />
1717<br />
2008<br />
2006<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000<br />
Kuvio 62. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissä käynnit / 1000 asukasta vuonna<br />
2006 ja 2008, kuntakokoluokkien vertailu. (SotkaNet 2009.)<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
130<br />
7.5 Yksityislääkärissä käynnit ja muutossuunta<br />
2006<strong>–</strong>2008<br />
Yksityislääkärissä käyntien määrä on lisääntynyt viime vuosien aikana ja sen on oletettu<br />
lisääntyvän edelleen monestakin syystä. Asiakkaiden kulutustottumukset, julkisten<br />
palvelujen saatavuuden vajeet ja palveluiden rakenteellinen muutos ovat muutamia<br />
syitä tähän kasvuun. Tässä raportissa tarkastelen yksityislääkärissä käyntien määrää<br />
kunnissa ja sen muuttumista.<br />
Raportin lähtökohtatilanteen kuvaus on vuodelta 2006, mutta koska hyvinvointikenttä<br />
elää nopeaa muutoksen aikaa, tähän on otettu mukaan myös vuoden 2008<br />
tilanne (kuvio 63). Kaikissa ARTTU-kuntaryhmissä käynnit yksityislääkärissä ovat<br />
kasvaneet kuten myös koko maassa. Kuntakohtaisissa tarkasteluissa näkyy, että kaikissa<br />
kunnissa käyntimäärät per asukas ovat pysyneet samana tai nousseet, joskin nousu on<br />
ollut pientä. Ainoan poikkeuksen muodostaa Hamina, jossa vuonna 2006 yksityislääkärissä<br />
käyntejä oli 0,7 per asukas ja vuonna 2008 0,6 per asukas. Kuntakohtaiset<br />
tiedot yksityislääkärissä käynneistä löytyvät liiteosioista.<br />
Yksityislääkärikäynnit / asukas:<br />
kuntaryhmien ka. 2006 & 2008<br />
Koko maa<br />
0,70<br />
0,70<br />
Kaupunkiseutukunnat ka<br />
0,59<br />
0,58<br />
Muut Muut kunnat kunnat ka<br />
0,57<br />
0,55<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat ka<br />
yhteistyön kunnat<br />
Kuntaliitoskunnat ka<br />
0,53<br />
0,50<br />
0,56<br />
0,54<br />
2008<br />
2006<br />
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80<br />
Kuvio 63. Yksityislääkärissä käynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja 2008 ARTTU-kuntaryhmissä<br />
keskimäärin. (SotkaNet 2009.)<br />
Kuntakokoluokittaisessa tarkastelussa (kuvio 64) yksityislääkärissä käyntien määrä oli<br />
pysynyt samana tai noussut kaikissa muissa kuntakokoluokissa paitsi pienimmissä,<br />
alle 5 000 asukkaan kunnissa. Pienissä kunnissa määrä oli vähentynyt 0,38 käynnistä<br />
ACTA
131<br />
asukasta kohden 0,3 käyntiin asukasta kohden. Kasvua oli tapahtunut pääsääntöisesti<br />
0,2 prosenttiyksikköä.<br />
Yksityislääkärikäynnit / asukas:<br />
kuntakokoluokkien ka. 2006 & 2008<br />
Koko maa<br />
0,7<br />
0,7<br />
Yli 50 000 as<br />
0,69<br />
0,67<br />
20 001 - 50 000 as<br />
0,56<br />
0,56<br />
10 001 - 20 000 as<br />
0,57<br />
0,55<br />
5 001 - 10 000 as<br />
0,48<br />
0,44<br />
2008<br />
Alle 5 000 as<br />
0,3<br />
0,38<br />
2006<br />
0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80<br />
Kuvio 64. Yksityislääkärissä käynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja 2008 ARTTU-kuntakokoluokissa<br />
keskimäärin. (SotkaNet 2009.)<br />
7.6 Perusterveydenhuollon lääkäripalvelut<br />
Paras-Sotekyselyn tulosten näkökulmasta<br />
Kuntaliiton, sosiaali- ja terveysministeriön, THL:n ja valtionvarainministeriön vuonna<br />
2009 tekemässä yhteisessä Paras-Sotekyselyssä vuonna 2009 vastaajilta tiedusteltiin<br />
heidän näkemyksiään lääkärin ja avosairaanhoidon palveluiden lähimmästä palvelupisteestä.<br />
Valintavaihtoehtoina olivat 1) Kunnan alueelta, useammasta kuin yhdestä<br />
palvelupisteestä; 2) Kunnan alueelta, yhdestä palvelupisteestä; 3) Naapurikunnan<br />
alueella sijaitsevasta palvelupisteestä (yhteistoiminta-alueen sisällä tai muu järjestely);<br />
4) Alueel lisesta tai maakunnallisesta keskuspaikkakunnan alueella sijaitsevasta palvelupisteestä.<br />
Pääasiallisesti palvelu olivat saatavilla omasta kunnasta joko yhdestä tai<br />
useammasta palvelupisteestä. Poikkeuksena olivat kuntaryhmän syvenevän yhteistyön<br />
kunnat, joissa palveluita arvioitiin olevan saatavilla myös naapurikunnan alueelta.<br />
(Kuvio 65.)<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
132<br />
Lähin palvelupiste: Lääkärin ja avosairaanhoitajan palvelut<br />
Muut<br />
Muut kunnat<br />
50<br />
50<br />
0<br />
Kaupunkiseutukunnat<br />
89<br />
11<br />
0<br />
Syvenevän<br />
Yhteistyökunnat<br />
yhteistyön kunnat<br />
40<br />
40<br />
20<br />
Kuntaliitoskunnat<br />
100<br />
0<br />
0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %<br />
Kunnan alueelta, useampi toimipiste<br />
Kunnan alueelta, yksi toimipiste<br />
Naapurikunnan alueen palvelupiste<br />
Kuvio 65. Lääkärin ja avosairaanhoitajan lähin palvelupiste ARTTU-kunnissa 2009, kuntaryhmittäinen<br />
tarkastelu. (Lähde: Paras-Sotekysely 2009.)<br />
Päätelmät perusterveydenhuollon lääkäripalveluita koskevasta<br />
tutkimuksesta<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat nousseet mutta käyntimäärät pienentyneet.<br />
Karkeasti pääteltynä tämä tarkoittaa sitä, että myös terveydenhuollossa<br />
käyntien ja hoitojaksojen yksikkökustannukset ovat nousseet. Terveydenhuollossa<br />
ajatellaan kuitenkin yleisesti, että asiakasvirrat ovat kasvaneet. Mihin nämä asiakkaat<br />
ovat menneet? Lääkärikäyntien kasvu yksityisellä sektorilla on ollut näkyvissä kaikissa<br />
kunnissa lukuun ottamatta Haminaa. ARTTU-tutkimuskuntien kuntakohtaisissa<br />
tarkasteluissa näkyy, että kaikissa kunnissa käyntimäärät per asukas ovat pysyneet<br />
samana tai nousseet, joskin nousu on ollut pientä. Perusterveydenhuollossa toimintaa<br />
pyritään tehostamaan useilla eri tavoilla. Esimerkiksi hoidon tarpeen arviointi on kehittynyt<br />
ja ensisijainen lääkärikäynti on saatettu/voitu korvata erityyppisillä hoitajien<br />
konsultaatioilla ja puhelinpalveluilla. Toisaalta perusterveydenhuollon lääkäri tekee<br />
monipuolisempaa ja vaativampaa työtä kuin kenties aikaisemmin koska asiakaskunta<br />
on entistä monimuotoisempaa. Toiminta on voinut tehostua joillakin osa alueilla,<br />
mutta se ei ainakaan toistaiseksi näy kokonaisuuden tarkastelussa.<br />
ACTA
133<br />
Vuokko Niiranen, Minna Kaarakainen ja Juha Kinnunen<br />
8 Tiivistelmä ensimmäisen tutkimusvaiheen<br />
tuloksista ARTTU-kuntien<br />
sosiaali- ja terveyspalveluissa<br />
ARTTU-tutkimusohjelman SOTEPA-lähtökohtakartoituksessa vuodelta 2006 tarkastelimme<br />
sosiaali- ja terveyspalveluiden tehtäväaluetta. Kuntien sosiaali- ja terveyspalvelut<br />
ovat Paras-hankkeessa erityisten uudistusvaatimusten kohteena. Paras-lainsäädännön<br />
mukaisesti tavoitteena on järjestää perusterveydenhuolto ja siihen kiinteästi liittyvät<br />
sosiaalihuollon tehtävät noin 20 000 asukkaan kunta- tai yhteistoiminta-alueella. Uudistuksen<br />
yhtenä lähtötavoitteena on ollut turvata pienten kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen<br />
seudullinen palvelurakenne. Kunnilta edellytetään uudenlaista poliittisen ja<br />
toiminnallisen tason yhteistyötä laajaa väestöpohjaa vaativien palvelujen järjestämiseksi.<br />
Samaan aikaan kun palvelutarve syvenee ja maan sisäisen muuttoliikkeen synnyttämät<br />
ongelmat näkyvät erityisesti Itä- ja Pohjois-Suomessa, voimistuvat myös erityisosaamisen<br />
vaatimukset ja sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön rekrytointihaasteet.<br />
Lisäksi uudistuksella pitäisi myös luoda riittävän vahva rakenteellinen ja taloudellinen<br />
perusta kuntien vastuulla oleville palveluille. Uudistuksen odotetaan vahvistavan<br />
kunta- ja palvelurakennetta, edistävän uusia palvelujen tuotantotapoja sekä<br />
organisointia. Kuntarakenteiden yhdistäminen, toiminnan rakenteiden uudistaminen<br />
tai toimintaverkostojen ja -tapojen kehittäminen eivät tuota tuloksia nopeasti. Pelkkä<br />
rakenteiden uudistaminen ei yksinään muuta toimintaa, mutta sen uskotaan edistävän<br />
Paras-lainsäädännössä mainittujen tavoitteiden saavuttamista. Rakenteiden uudistamisen<br />
tai fuusioimisen yhteydessä on johdonmukaista olettaa, että tuolloin tarkastellaan<br />
kriittisesti myös toiminnallisia ja sisällöllisiä kysymyksiä.<br />
8.1 SOTEPA-hankkeen lähtökohdat ja<br />
tutkimusasetelma<br />
Itä-Suomen yliopisto vastaa sosiaali- ja terveyspalveluja koskevasta tutkimusosuudesta<br />
Paras-hankkeen ARTTU-arviointitutkimusohjelman Palvelut-moduulissa. Sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon palvelut (SOTEPA) -moduulin tavoitteena on koko tutkimuskaudella<br />
2008<strong>–</strong>2012 arvioida tutkittavien palveluiden toimintarakenteita ja toimintaverkostoja,<br />
saatavuutta ja saavutettavuutta sekä käyttöä Paras-hankkeen lähtökohdista ja hankkeelle<br />
asetettujen tavoitteiden näkökulmasta. Lähtötilanteessa SOTEPA-tutkimusosion keskeinen<br />
tavoite oli selvittää ARTTU-tutkimuskuntien sekä niihin yhdistyvien kuntien<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuottamisen hallinnollista perusrakennetta ja<br />
erilaisia tuottamisen tapoja, kohdistettuna tutkimuskohteiksi valittuihin vanhusten palveluihin,<br />
lapsiperheiden palveluihin sekä perusterveydenhuollon lääkäripalveluihin.<br />
Lähdimme liikkeelle kuvamaalla vuoden 2006 lähtötilannetta ja osittain vuosien<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
134<br />
2007<strong>–</strong>2009 aikana tapahtuneita muutoksia. Ilman lähtötilanteen kuvausta on vaikea<br />
jälkeenpäinkään arvioida, mitä palveluille Paras-hankkeen kuluessa tapahtuu, kuinka<br />
niitä uudistetaan ja eteneekö kehitys toivottuun <strong>suuntaan</strong>. Olemme ottaneet huomioon<br />
kuntien sosiaali- ja terveydenhuollossa myös koko ajan meneillään olevat muut<br />
uudistukset ja yhä voimistuvan muutostilanteen siten, että tarkastelemme eri muuttujia<br />
myös vuosilta 2007<strong>–</strong>2009 niiltä osin kuin se on ollut mahdollista. Eri vuosien<br />
toimintatietoja ja organisaatiorakenteita tarkastellessamme havaitsimme selvästi, että<br />
kuntien palvelurakenteita uudistettaessa <strong>muuttuvat</strong> myös palvelujen nimet, organisaatiot<br />
ja vastuutahot. Kunnallista sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevat samaan aikaan<br />
myös monet muut toimialakohtaiset uudistus- ja muutoshankkeet. Keskeisimpiä näistä<br />
ovat hallitusohjelmiin kytkeytyvät sosiaali- ja terveydenhuollon kansalliset kehittämisohjelmat<br />
2010-luvun alussa, ja meneillään olevat sosiaali- ja terveydenhuollon alan<br />
lainsäädännön uudistukset.<br />
8.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnollinen<br />
perusrakenne elää koko ajan<br />
Sosiaali- ja terveyspalveluja koskeva alkukartoitus kuvaa vuoden 2006 tilannetta, siis<br />
ennen Paras-hankkeen alkamista. Alkutilanteen kartoitus laadittiin lemassa olevista<br />
dokumenteista: kuntien toimintakertomuksista, tilinpäätöksistä, arviointikertomuksista,<br />
Internet-sivuilta ja valtakunnallisista tietokannoista. Lisäksi aineistona käytettiin<br />
kuntiin vuonna 2009 tehtyä Paras-Sotekyselyä.<br />
Alkukartoituksen tavoitteena oli saada yleiskuva lähtötilanteesta kuntien sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon hallinnollisten rakenteiden, palveluiden saatavuuden ja käytön osalta.<br />
Hallinnollisen perusrakenteen osalta seitsemän erilaisen organisointitavan joukossa<br />
oli selvästi yleisin vielä vuonna 2006 tapa, jossa kunta tuotti sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
palvelunsa itse. Vuonna 2009 kunta itsenäisenä palveluiden järjestäjänä oli<br />
edelleen yleisin, mutta isäntäkuntamallin yleistyminen näkyi selvästi. Hallinnollisessa<br />
perusrakenteessa näkyi jo Paras-hankkeen alkuvaiheessa yhä lisääntyvä organisatorinen<br />
monimuotoisuus ja jossain määrin myös rakenteiden päällekkäisyys. Monitoimijaisuus<br />
näyttää lisääntyvän ja syvenevän koko ajan.<br />
Hallinnollisen perusrakenteen kuvaamisessa on muutamia tulkintaan vaikuttavia<br />
<strong>–</strong> osin sitä vaikeuttaviakin seikkoja. Vuoden 2009 tilanteen selvittämisen lähteenä<br />
oli kuntakysely sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen ratkaisuista<br />
2009<strong>–</strong>2013 eli Paras-Sotekysely. Vuosien 2007<strong>–</strong>2008 hallintorakenteen selvitys tehtiin<br />
kuntadokumenttien pohjalta. Organisaatiorakenteet ovat myös muuttuneet niin, että<br />
tutkimusvuosien suora vertailu ei ole edes mahdollista. Saatu kokonaiskuva palveluiden<br />
hallinnollisesta rakenteesta antaa kuitenkin viitteitä siitä, miten nopeaa perusrakenteen<br />
muutos on ollut.<br />
Palvelukokonaisuuksien kustannusten lähtötilanne 2006 ja<br />
muutosten suunnat<br />
Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusten tarkastelu osoitti, että kunnat olivat lähtötilanteessa<br />
melko samanlaisessa asemassa. Kustannukset nousivat vuodesta 2006 vuoteen<br />
ACTA
135<br />
2008 kaikissa kunnissa selvästi, 14<strong>–</strong>17 prosenttia. ARTTU-kuntaluokkien tarkastelussa<br />
suurimmat lisäykset olivat kuntaliitoskunnissa ja yhteistyökunnissa. Kaupunkiseutujen<br />
kuntaryhmässä nousu oli hiukan pienempää, 15 prosenttia. Prosentuaalisesti maan<br />
keskiarvo kustannusten noususta oli 14 prosenttia, jonka alle pääsi vain kuntaryhmä<br />
muut kunnat. Kuntien koon mukaisessa tarkastelussa suurin kustannusten nousu tapahtui<br />
5 001<strong>–</strong>10 000 asukkaan kunnissa (17 %). Pienintä kasvu pienissä, alle 5 000<br />
asukkaan kunnissa (14 %).<br />
On todettava, että kustannustarkastelu ei sellaisenaan ei kerro esimerkiksi palvelun<br />
saatavuudesta tai saavutettavuudesta, laadusta puhumattakaan. Kustannusvertailu<br />
antaa kuitenkin tutkimukselle mahdollisuuden tarkastella sitä, millaiseksi kunnissa<br />
tapahtuva palvelujen kehitys muodostuu, miten kustannuksen <strong>muuttuvat</strong> ja millaisella<br />
henkilöstörakenteella ja -osaamisella palvelut tuotetaan. Tämä edellyttää muiden<br />
palveluja kuvaavien indikaattoreiden ottamista mukaan ja tiivistä yhteistyötä muiden<br />
ARTTU-tutkimusmoduulien kanssa. Samalla on muistettava organisaatiotutkimuksissa<br />
usein ilmenevä tosiasia, että kustannukset yleensä pyrkivät nousemaan organisaatiouudistusten<br />
alkuvaiheessa. Mahdollinen ja tavoiteltu kehitys ja kustannusten<br />
lasku syntyy vasta pidemmän aikavälin kuluessa, ellei jokin muu seikka osaltaan nosta<br />
kustannuksia samaan aikaan.<br />
8.3 Vanhusten palveluihin kohdistuu suuria<br />
muutospaineita<br />
Vanhuspalvelujen arvioinnissa käytettävä palveluprofiili koostuu yli 75-vuotiaille tarjolla<br />
olevien palvelujen skaalasta kotihoidosta raskaaseen laitoshoitoon. Vuonna 2006 suurin<br />
osa vanhuksista asui kotona ja oli kunnan virallisen hoidon ulkopuolella. ARTTU-kuntien<br />
välillä oli selviä eroja erityisesti laitoshoidon osuuden ja omaishoidon osalla. Laitos<br />
yli 75-vuotiaiden hoitopaikkana oli monissa tutkimuskunnissamme selvästi tavallisempi<br />
vielä vuonna 2006 kuin mitä valtakunnalliset tavoitteet suosittavat. Laitoshoidon kustannukset<br />
vaihtelivat kunnissa myös melko paljon. Vanhainkotihoidon hoitopäivän<br />
hinnassa on huomattavia eroja kuntien välillä, koko maan keskiarvon olleessa 95 euroa.<br />
Vaihtelua oli syvenevän yhteistyön kuntien 66 eurosta kaupunkiseutujen kuntien 108<br />
euroon. Kuntakokoluokittain tarkasteltuna vanhainkodin laitoshoitopäivän hinta oli<br />
alaisinta kuntakokoluokassa 5 001<strong>–</strong>10 000 asukasta (77 €/hoitopäivä). Hoitopäivän<br />
hinta oli korkein (107 €/hoitopäivä), seuraavassa kuntakokoluokassa eli 10 001<strong>–</strong>20 000<br />
asukasta. Hoitopäivän hinnan erot voivat johtua lukuisista seikoista. Vertailun vuoksi<br />
ja täsmennykseksi tarkastelimme myös hoitojakson hintaa, joka osoitti, että joissain<br />
kunnissa korkea hoitopäivän hinta ”kompensoituu” kokonaishoitojakson hinnan suhteellisena<br />
alhaisuutena. Vastakkaisesti edullinen hoitopäivän hinta voi kuvastaa pitkiä<br />
hoitojaksoja. Kaikissa kunnissa tosin näin ei ollut, vaan päivän hinta ja hoitojakson<br />
hinta olivat samassa linjassa.<br />
Tutkimusvuonna 2006 ei ollut vielä käytössä valtakunnallista vuoden 2008 Ikäihmisten<br />
palvelujen laatusuositusta. Kunnissa käytettiin väljempää, vuonna 2001 annettua<br />
suositusta. Tutkimuksen toisessa vaiheessa on kiinnostavaa seurata saavutetaanko<br />
vuoden 2008 suosituksissa osoitettu valtakunnallinen tavoite. Todennäköisesti myös<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
136<br />
valtakunnallisilla koulutuksilla, ikäihmisten palveluja koskevilla kehittämishankkeilla,<br />
hallitusohjelmiin liittyneillä kehittämisohjelmilla ja muulla informaatio-ohjauksella<br />
oli vaikutusta siihen, että laatusuositusten viesti näkyi kuitenkin jo tutkituissa kuntadokumenteissa.<br />
Vanhuspalvelujen tavoitteena kuntastrategioissa mainittiin usein<br />
käyttäjälähtöisyys ja palvelujen eheys, joskin toiminnan kuvaus oli dokumenteissa<br />
jossain määrin pirstaleista.<br />
8.4 Lapsiperheiden palvelut monimuotoistuvat<br />
Lapsiperheiden palveluissa tarkastelu kohdistui toimintayksiköihin (neuvolat, päiväkodit),<br />
neuvolakäynteihin ja lastensuojelun palveluihin ARTTU-kunnissa. Lastenneuvolakäyntien<br />
tarkastelu osoitti, että eniten neuvolassa käytiin kuntaryhmä syventyvän<br />
yhteistyön kunnat. Keskimääräiset käyntimäärät nousivat hieman vuodesta 2006<br />
vuoteen 2009. Pienimmät käyntimäärät olivat kaupunkiseutujen kunnissa. Kaikissa<br />
kuntaryhmissä oli kuitenkin sekä käyntimääriä lisänneitä että vähentäneitä kuntia.<br />
Äitiysneuvolan palvelut on Paras-ohjeistuksessa luokiteltu lähipalveluiksi ja Paras-Sote<br />
kyselyssä tämä nousi selkeästi esille.<br />
Lastensuojelun palvelut ovat monialaisia, usein myös moniammatillisesti tuotettuja,<br />
eivätkä ne sovi hyvin yleisiin tilastoihin. Esimerkiksi luvut, jotka kuvaavat<br />
lastensuojelun avohuollon tukitoiminen piirissä olevien lapsiperheiden osuutta tai<br />
kodin ulkopuolelle sijoitettujen alle 18-vuotiaiden lasten osuutta (suhteutettuna koko<br />
maan tilanteeseen) kuvaavat vain osittain sitä todellisuutta ja niitä ongelmia, joiden<br />
parissa lastensuojelun työntekijät kunnissa työskentelevät. Kootusti voidaan kuitenkin<br />
todeta, että tutkimuskunnistamme suuremmat kaupungit ovat niitä joissa esimerkiksi<br />
kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten osuus prosenttiosuutena vastaavan ikäisestä<br />
väestöstä on suurin.<br />
Paras-Sotekysely keväällä 2009 selvitti kuntien sosiaali- ja terveydenhuollosta vastaavien<br />
viranhaltijoiden näkemyksiä lasten- ja lapsiperheiden palveluista. Lastensuojelun<br />
sosiaalityö oli pääasiallisesti saatavissa oman kunnan alueelta yhdestä toimipisteestä.<br />
Lastensuojelun sosiaalityö on määritelty lähipalveluksi jonka tuleekin olla helposti<br />
saavutettavissa. Syvenevän yhteistyön kunnissa sosiaalityö oli lähes kaikissa saatavissa<br />
myös useammasta palvelupisteestä omassa kunnassa.<br />
Kasvatus- ja perheneuvolatoiminta on lasten, nuorten ja perheiden psykososiaalista<br />
palvelua. Liitämme sen tässä yhteydessä erityisesti lastensuojelun ehkäisevään<br />
toimintaan. Kasvatus ja perheneuvolapalveluiden saatavuus oli samanlaista kuin lastensuojelun<br />
sosiaalityönkin, eli palvelu oli pääasiallisesti saatavissa omasta kunnasta ja<br />
yhdestä toimipisteestä. Kuntaliitoskuntien vastaajista kaikki ilmoittivat palvelun olevan<br />
saatavissa yhdestä toimipisteestä, muissa kunnissa ja kaupunkiseutujen kunnissa näin<br />
ilmoitti useampi kuin neljä viidestä. Syvenevän yhteistyön kunnista vajaa puolet oli<br />
järjestänyt palvelut yhdessä toimipisteessä tai naapurikunnan alueella. Osassa syventävän<br />
yhteistyön kuntaryhmän kuntia kasvatus- ja perheneuvolan palvelut olivat tarjolla<br />
maakunnallisessa tai alueellisessa toimipisteessä. Valtakunnallisesti suunta näyttäisi<br />
olevan kohti sellaista lasten- ja perheiden palveluja tuottavaa yksikköä, joka tarjoaa<br />
muitakin palveluja.<br />
ACTA
137<br />
Kokonaisuutena Paras-Sotekyselyn vastaajat arvioivat, että lastensuojelun sosiaalipalveluiden<br />
saatavuus on tulevaisuudessa heikompaa kuin nykyisin. Palveluiden<br />
laadun odotetaan kuitenkin parantuvan. Tämän arvion taustalla saattaa olla ennakoitu<br />
työntekijäpula 2010-luvun puolivälissä, ja jo nyt näkyvissä oleva sosiaalityöntekijöiden<br />
vaje. Paras-hankkeen edetessä on todennäköisesti odotettavissa myös aikaisempaa<br />
enemmän aivan uudenlaisia lapsiperheiden palvelujen muotoja. Tämän kehityksen<br />
taustalla ovat yhtäältä monimuotoistuvat ja (jo) väistymässä olevan talouden taantuman<br />
aikana syventyneet lapsiperheiden sekä lasten ja nuorten ongelmat. Näihin ei<br />
voi vastata perinteisillä toimintatavoilla eikä yhden ammattikunnan voimin. Toisaalta<br />
voidaan myös olettaa, että Paras-hanke kannustaa etsimään ja kehittämään uusia,<br />
monialaisia ja moniammatillisia toimintatapoja, joilla kyetään paremmin yhdistämään<br />
eri ammattialaisten osaamista ja siten myös vastamaamaan paremmin lisääntyvään ja<br />
muuttuvaan palvelutarpeeseen.<br />
8.5 Perusterveydenhuollon lääkärin<br />
vastaanottopalvelut<br />
Perusterveydenhuollon lääkäripalveluiden tilannetta vuonna 2006 tarkasteltiin kahden<br />
tilastoaineiston kautta. Ensinnä tarkasteltiin sairastavuusindeksin suhdetta perusterveydenhuollon<br />
lääkärissä käynnin määriin. Väestön ikääntymisen vuoksi sairastavuusindeksin<br />
voidaan olettaa nousevan erityisesti pienissä kunnissa, joissa demografinen<br />
epätasapaino voimistuu nopeimmin. Väistämätön jatkokysymys on, miten kuntien<br />
perusterveydenhuollon lääkäripalvelut pystyvät vastaamaan esimerkiksi tähän pitkäaikaissairauksien<br />
seurauksiin? Ovatko uudet palvelujen tuottamistavat kuten liikelaitosmalli,<br />
tilaaja-tuottaja -malli tai kunnan terveyspalvelujen ulkoistaminen sellaisia<br />
ratkaisuja, joilla voidaan vastata nykyisiin työvoiman rekrytoinnin ja kustannusten<br />
nousun ongelmiin. Lapset ja nuoret ovat suurin perusterveydenhuollon lääkäreiden<br />
potilasryhmä. Tutkimuksen edetessä on mielenkiintoista verrata tarkemmin perusterveydenhuollon<br />
lääkäripalvelujen osalta esimerkiksi yhtäältä monikuntaliitoksissa ja<br />
toisaalta syvenevän yhteistyön kunnissa käytettyjä organisointitapoja sekä kuntalaisten<br />
kokemuksia palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta.<br />
Palvelurakenteen muuttumisen ja asiakaslähtöisyyden painottumisen vuoksi on<br />
toiseksi tarkastelun kohteeksi valittiin yksityislääkärissä käynnit. Yksityislääkärin käyttö<br />
terveyden- tai sairaanhoidossa kuntalaisen omana valintana on vielä verrattain vähäistä<br />
vaikkakin suunnan oletetaan nousevan ainakin joissain väestöryhmissä. Vaihtelu on<br />
merkittävää paikkakuntakohtaisesti, erityisesti erilaisesta palvelutarjonnasta johtuen,<br />
mutta myös liittyneenä väestön tulotasoon ja varallisuuteen.<br />
Syitä yksityislääkäreiden käyttöä kokevien lukujen hienoiseen kasvuun ARTTUtutkimuskunnissa<br />
on lukuisia, mutta yksi tekijä voi olla asiakkuuden muuttuminen<br />
kuluttajuuspainotteisemmaksi. Tämä kehitys kuvastaa arvomaailman muuttumista<br />
joka on ollut nähtävissä jo pidemmällä aikavälillä (ks. esim. Raijas & Repo 2009, 14,<br />
Koskiaho 2008, 172, Ryynänen et al. 2004, myös Jäntti 2008). Yksilöllisten palveluiden<br />
vaade näkyy jo julkisella sektorilla. Muun muassa valmistella oleva terveydenhuoltolaki<br />
mahdollistaisi erilaisia rajoitettuja valinnan vapauksia lääkäripalveluissa. Esimerkiksi<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
138<br />
Raijas ja Repo (2009, 14) nostavat esille hyvinvointi ja terveyspalveluiden tulevaisuutta<br />
koskevassa raportissaan sen seikan, että kuluttajia ei voisi enää luokitella heidän sosiodemografisten<br />
ominaisuuksien perusteella vaan ihmiset haluavat olla yksilöitä. Ajatus<br />
yksilöllisistä, ”juuri minulle luoduista” palveluista luo uudenlaisia kuluttajia. Se näkyy<br />
myös halussa ottaa vastuuta omasta hyvinvoinnistaan, joka voi tarkoittaa sekä fyysisestä<br />
hyvinvoinnista huolehtimista kuin myös rahallista panostusta omaan hyvinvointiin.<br />
(ks. esim. Kaarakainen 2008, 129<strong>–</strong>135, Giddens 2007, 138.) Muun muassa Jonathan<br />
Tritter kumppaneineen (2010) on raportoinut kiinnostavan ja kriittisen vertailun<br />
asiakkaan ja palvelujärjestelmän välisten suhteiden muutoksesta.<br />
Myös kunnat käyttävät entistä enemmän ostopalveluita yksityiseltä sektorilta,<br />
mutta nämä ostot eivät tulleet esille tämän indikaattorin tarkastelussa. Kuntien<br />
käyttämien ostopalvelujen määrää ja alaa selvitetään ARTTU-tutkimuksen toisessa<br />
vaiheessa 2010<strong>–</strong>2012.<br />
Perusterveydenhuollon lääkärissä käyntien määrä on laskenut vuosien 2006 ja<br />
2008 välillä kaikissa ARTTU-kuntaryhmissä, lukuun ottamatta kaupunkiseutujen<br />
kuntia. Niissä käyntimäärä oli hiukan noussut. ARTTU-kuntaryhmien tarkastelussa<br />
kunnat poikkesivat jonkin verran toisistaan. Kuntakokoluokkien vertailussa avohoidon<br />
kaikkien lääkärissä käyntien määrä oli laskeva. Eniten lääkärissäkäynnit olivat vähentyneet<br />
kuntaryhmässä 5 001<strong>–</strong>10 000 asukasta, jossa 2006 käyntimäärä oli 2193 käyntiä<br />
1 000 asukasta kohden. Näissä kunnissa oli vuonna 2008 yhteensä 1993 käyntiä 1 000<br />
asukasta kohden. Lääkärissäkäyntien vähenemiseen ovat voineet vaikuttaa monet syyt,<br />
mutta perusoletuksena voidaan kuitenkin pitää, että palveluiden tarve ei laske vaan<br />
sen suunta on kasvamaan päin. Kiinnostavaa on analysoida seurantavaiheessa, mikä<br />
vaikutus palvelujen käytön vähentymiseen on mahdollisesti palvelupisteiden etäisyyden<br />
muutoksilla (muun muassa yhteispäivystykset) tai puhelinpalvelujen ja verkkopalvelujen<br />
kehityksellä. Kustannusten nousua voi selittää esimerkiksi toiminnan muutoksista<br />
johtuvat seikat. Seuraavassa vaiheessa onkin mielenkiintoista seurata nimenomaan<br />
kustannuskehityksen rakennetta.<br />
Paras-hankkeen edetessä on kiinnostavaa verrata kuntalaisten tekemiä terveyspalvelujen<br />
käyttämistä koskevia valintoja (sikäli kuin heillä on ollut valinnanmahdollisuutta)<br />
suhteessa yhtäältä valmisteluvaiheessa olevan uuden terveydenhuoltolain valinnanvapautta<br />
koskeviin periaatteisiin, ja toisaalta yleisempiin kansalaisten terveyspalveluja<br />
ja valinnanmahdollisuutta koskevien tutkimusten tuloksiin.<br />
8.6 Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen suunta<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelujen kannalta kunta- ja palvelurakenneuudistus on toiminnan<br />
uudistamiselle mahdollisuus ja myös välttämättömyys . Uudistus saattaa myös vaikuttaa<br />
palvelujen yhteiskunnallisen perustehtävän kannalta keskeisiin kysymyksiin, kuten<br />
palvelujen saavutettavuuteen, oikea-aikaisuuteen ja toiminnalliseen eheyteen. Väestön<br />
ikääntyminen näkyy tutkimuskunnissa yhtäältä kasvavana vanhuspalvelujen tarpeena,<br />
ja toisaalta siihen liittyy myös Paras-hankkeen kunnille tarjoama mahdollisuus kehittää<br />
uusia palvelumuotoja, jotka ylittävät perinteiset toimialarajat. Lapsiperheiden palveluissa<br />
lasten määrän väheneminen ei automaattisesti merkitse kustannusten vähenemistä.<br />
ACTA
139<br />
Lasten ja perheiden palvelutarpeet monimuotoistuvat ja ongelmat näyttävät tulevan<br />
yhä raskaammiksi. Perheiden avuntarve ja yhteiskuntakehityksen synnyttämät tai<br />
siihen liittyvät uudet ongelmat edellyttävät useiden eri ammattialojen yhteistyötä.<br />
Kunnissa tehtävä valtuustotasoinen lasten ja perheiden hyvinvointisuunnitelma saattaa<br />
onnistuessaan olla yksi vastaus monialaisuuden vaatimukseen.<br />
Kunnan todelliset mahdollisuudet vaikuttaa palveluiden kustannuksiin liittyvät<br />
usein palvelujen kohdentamiseen ja palvelutarpeen ilmenemisvaiheeseen. Lasiperheiden<br />
palveluissa on kyse yhtäältä varhaisen tuen järjestämisestä ja toisaalta palvelujen saatavuudesta<br />
juuri silloin kun niitä tarvitaan. Vanhuspalveluissa kustannuksiin vaikuttavat<br />
monet erilaiset seikat kuten kotihoidon kattavuus ja sen kriteeristö, laitoshoitorakenne<br />
ja ikäihmisten käytettävissä olevan palveluverkoston kokonaisuus. Palvelun saatavuuden<br />
ja saavutettavuuden ohella keskeisiä uudistuksen alueita ovat palvelujen monipuolisuus<br />
ja uusien innovatiivisten palvelujen kehittäminen, yhteistyö toisten kuntien kanssa<br />
sekä henkilöstön saatavuus ja ammattiosaamisen taso.<br />
Paras-hankkeen myötä syntyvässä kehityksessä on useita, näennäisesti ja mahdollisesti<br />
perustavanlaatuisestikin toisilleen vastakkaisia sisältöjä.<br />
1. Kokonaisuutena kuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa on nähtävissä selviä<br />
ja yllättävänkin nopeita, rakenteellisia ja toiminnallisia uudistuksia vuodesta<br />
2006 vuoteen 2009 mennessä.<br />
2. Kuntien sosiaali- ja terveyspalveluiden toimintarakenteiden muuttuminen<br />
on eräs näkyvimmistä Paras -hankeen aikana tapahtuvista uudistuksista. 2010-<br />
luvun alussa tyypillinen uudistuksen suunta on se, että sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
rakenteissa edetään kohti monialaisuutta ja selvemmin toimintatapoihin,<br />
jotka ylittävät sekä organisaatio- että ammattirajoja.<br />
3. Eräissä tutkimuskunnissa on muodostettu myös aivan uudenlaisia, asiakaslähtöisiä<br />
ja perinteiset organisaatiorajat ylittäviä palvelumuotoja.<br />
4. Samalla kuitenkin erityisesti sosiaalipalveluiden osalta on ollut havaittavissa<br />
Paras-hankkeen alkuvaiheessa myös palvelujen pirstaloitumista sekä pelkoa<br />
siitä, että sosiaali- ja terveyspalveluiden aiempi yhteistyön kehittäminen pysähtyy.<br />
5. Pyrkimys suurempiin kokonaisuuksiin saattaa tuoda mukanaan myös ongelmia<br />
palvelujen saavutettavuudesta. Harvaan asutuilla alueilla tämä saattaa<br />
merkitä todellisia vaikeuksia palvelun käyttämiselle pitkien etäisyyksien vuoksi<br />
tai asiakkaaksi pääsemiselle todellisia vaikeuksia.<br />
6. Eräät uudistusten piirteet osoittavat kuitenkin esimerkiksi lasten ja lapsiperheiden<br />
palveluissa, että muutosvaiheen jälkeen palvelujen kokonaisuus saattaa<br />
olla asiakkaiden kannalta eheämpi ja toimivampi, kuin mistä vuoden 2006<br />
aikana lähdettiin liikkeelle. Tällöin kunnassa on edetty kokeiluvaiheesta saatujen<br />
kokemusten kautta toiminnan seuraavaan vaiheeseen.<br />
Talouden merkitys korostuu kuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa tutkimuskaudellamme<br />
kahdesta eri syystä. Talouden nousukausi oli kääntynyt laskuun kansallisesti ja<br />
myös maailmanlaajuisesti. 2010-luvun alkaessa Suomessa oli meneillään vielä suurempi<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
140<br />
taloustaantuma kuin edellinen, 1990-luvun alkupuolen syvä lama. Samaan ajankohtaan<br />
sijoittuivat bruttokansantuotteen lasku, valtiontalouden suuri alijäämä, työpaikkojen<br />
supistuminen ja työttömyyden kasvu. Kuntien talouden arvioidaan heikkenevän vielä<br />
2010-luvun alussa, kun verotulot vähenevät mutta kuntien menot jatkavat kasvuaan,<br />
vaikka yleisemmän taantuman arvioidaankin olevan jo takana. Talousongelmien<br />
kanssa yhtä aikaa kasvavat todennäköisesi myös sellaiset piilevät sosiaaliset ongelmat,<br />
jotka edellyttävät esille tulessaan erityisesti kuntien sosiaali- ja terveyspalveluilta uusia<br />
innovatiivisia toimintamalleja ja uusia voimavaroja sekä osaamista. Tämä tilanne tuo<br />
kunnille suuria haasteita. Yhdistettynä julkisen talouden ongelmiin, uudenlaiset ja<br />
voimistuvat ongelmat ja palvelutarpeet, kunta-alan sosiaali- ja terveydenhuollon työvoimakysymykset<br />
sekä eläkepoistuma lisäävät odotuksia uudenlaisista ja tehokkaammista<br />
sosiaali- ja terveyspalveluista.<br />
Julkisen sektorin toteuttamassa kansallisessa hyvinvointipolitiikassa voidaan<br />
erottaa Euroopan eri maiden tasolla kolme osin eriytynyttä ja osin rinnakkaista kehystyslinjaa<br />
(Leichsenring 2009). Ne ovat 1) talouden ja tehokkuuden korostaminen,<br />
2) ohjausmekanismien, päätösten toimeenpanon ja kehittämistapojen muutos, ja 3)<br />
yhteisöllisyyden korostaminen.<br />
Kai Leichenstringin (2009) kuvaama ensimmäinen kehityslinja on todennäköisesti<br />
vahvistuva toimintatapa. Toimintatavalle on tyypillistä pitää tehokkuutta toiminnan<br />
lähtökohtaisena kriteerinä ja muotoilla toiminnan tuloksia koskevat odotukset talouspainotteisesti.<br />
Toinen kehityslinja hyvinvoinnin ohjauksessa on ohjausmekanismien,<br />
päätösten toimeenpanon ja kehittämistapojen muutos. Tähän sisältyvät aiemmin kuvattu<br />
valtion ohjelmajohtaminen ja kehittämisohjelmiin liittyvä informaatio-ohjaus.<br />
Valtion talousohjaus on yhä useammin sisällytetty myös kehittämisohjelmiin. Tätä<br />
kehityslinjaa tukevat myös tiedolla johtamisen ajattelumalli ja pyrkimys rationaalisen<br />
tiedon käyttämiseen päätöksenteossa. Kolmannen, niin ikään edellisten rinnalla kulkevan<br />
kehityslinjan muodostaa sosiaalista yhteisöllisyyttä korostava suuntaus, johon<br />
sisältyy myös yksilöllisten valintojen oikeuttaminen. Esimerkkejä tästä kehityslinjasta<br />
on näkyvissä myös viimeaikaisessa suomalaisessa keskustelussa siitä, kuinka ohjataan<br />
yksilöllisiä perusoikeuksia esimerkiksi uudessa terveydenhuoltolaissa, tai kuinka yksityiskohtaisesti<br />
valmisteilla olevassa vanhuspalvelulaissa tulisi säätää vanhusten perusoikeuksista.<br />
Tämä kehityssuuntaus sisältää myös sen, että peruspalveluista säädetään<br />
yhä useammin lailla koska palvelut liittyvät kansalaisten perusoikeuksiin. (Niiranen<br />
2010 b.)<br />
Tässä nousee esille kiinnostava Paras-hankkeen loppuvaiheen tutkimuksen alue.<br />
Kuinka Paras-hanketta koskeva valtionohjaus ja kuntien omat palvelujen ja toiminnan<br />
rakenteita koskevat ratkaisut kohtaavat? Muun muassa Aimo Ryynänen (2008) pohtii<br />
kriittisesti Paras-hankkeeseen sisältyvän vahvan ja yhdenmukaistavan valtionohjauksen<br />
merkitystä ja korostaa kunnallisen itsehallinnon kykyä tunnistaa asukkaiden palvelutarpeet<br />
ja kykyä kehittää erilaisia palveluratkaisuja.<br />
Varsinaisen ongelman pohtiminen näyttää joskus jäävän taka-alalle sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon palvelurakenteita koskevissa ratkaisuissa. Mitä palvelurakennetta<br />
koskevalla uudistuksella halutaan ratkaista? Ongelmaa on vaikea ratkaista, ellei tiedä<br />
mikä on ongelma. Yksi tie uudistuksen näkyviin tuloksiin saattaisi siis olla se, että<br />
ACTA
141<br />
kunnallisessa <strong>–</strong> yhtä hyvin kuin valtiollisessa <strong>–</strong> päätöksenteossa nostetaan keskusteluun<br />
ja ratkaisujen pohjaksi ongelmat tai asiantilat, joihin halutaan muutosta. Sosiaali- ja<br />
terveyspalvelut Paras-uudistuksessa alkuvaiheen arviointitutkimuksen lopuksi voimme<br />
todeta, että lähtökohtatilannetta vuonna 2006 leimasi sekä organisatorinen että<br />
palveluiden sisällöllinen monialaisuus. Keskeiseksi kysymykseksi nouseekin se, <strong>mihin</strong><br />
ja miten Paras-hanketta kunnissa halutaan käyttää, ja onko se hyvä johtamisen väline<br />
<strong>–</strong> ja jos on, niin kenelle?<br />
Kuntien sosiaali- ja terveyspalveluilta odotetaan siis selvästi uudenlaisia, sekä<br />
kustannuksiltaan edullisempia että ehkä nykyistä paremmin asukkaiden tarpeisiin<br />
vastaavia palveluja. Voidaan olettaa, että Paras-hanke antaisi tähän mahdollisuuden,<br />
sillä se saattaa ylläpitää myös <strong>–</strong> ainakin joissain tutkimissamme kuntaryhmissä <strong>–</strong> halua<br />
uudenlaiseen innovatiivisuuteen. Julkisilla sosiaali- ja terveyspalveluilla on tutkimusten<br />
mukaan edelleen suomalaisten vankka tuki ja niitä pidetään tärkeinä. Palveluiden laatuun<br />
uskotaan, joskin myös kritiikki palvelujen laatua ja saatavuutta kohtaan lisääntyy<br />
myös (Siltaniemi ym. 2009, 229<strong>–</strong>231).<br />
Taloudellisesti tiukkoina aikoina organisaatioissa saattaa ilmetä uudistamisen<br />
sijaan myös muuttumattomuuden ongelma, eli pitäydytään mieluummin perinteisissä<br />
toimintamalleista kuin etsitään radikaaleja uusia työtapoja. Tätä kutsutaan irrationaalisen<br />
organisaation paradoksiksi (Brunsson 1985; Vartola 2004). Muuttumattomuuden<br />
ongelma voi syntyä siitä, että päätös <strong>–</strong> esimerkiksi kuntaliitoksesta tai sosiaali- ja<br />
terveyspalveluiden organisaatiouudistuksesta <strong>–</strong> antaisi mahdollisuuden uusiin ja asukasresposiivisiin<br />
toimintamalleihin. Tätä tavoitetta edistävän toimintatavan valintaa<br />
ei kuitenkaan tapahdu, vaan toimintatapa saattaa jopa säilyä entisellään tai palvelun<br />
ympärille vain lisätään erilaisia uusia organisoinnin järjestelmiä. Yksi ongelma selittäjä<br />
saattaa Paras-hankkeessa olla se, että strategiset päätökset on tehty erillään toiminnallisista<br />
lähtökohdista (Haveri & Stenvall 2009, 234). Lisäksi, kunta, sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
erilaiset organisointitavat sekä hallinnon rakenteet muodostavat työntekijöille<br />
toimintaympäristön, jossa palveluille asetettujen tavoitteiden pitäisi toteutua. Työyhteisöt<br />
kokonaisuudessaan, organisaatio- ja päätöksentekorakenteineen, työntekijöineen ja<br />
johtamisjärjestelmineen luovat edellytykset sille, kuinka ARTTU-kunnissa saavutetaan<br />
Paras-hankkeen edellyttämiä tavoitteita <strong>–</strong> tai miksi niitä ei saavuteta.<br />
Ensimmäisen vaiheen tutkimuskauden kuluessa ilmeni, että kuntien sosiaali- ja<br />
terveyspalveluiden organisointiin liittyy tai niitä ohjaa hyvin monialainen, risteävien ja<br />
limittäisten organisaatioiden joukko. Asiakkaiden mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa<br />
on <strong>–</strong> kuntalain 27 § ja sosiaalihuoltolain (719/1982) mukaisesti <strong>–</strong> teema jota emme<br />
vielä tässä ensimmäisen vaiheen tutkimuksessa selvittäneet Se on kohteena ARTTUohjelman<br />
vuosien 2010<strong>–</strong>2012-tutkimusjaksolla, osana palveluiden suunnitteluun ja<br />
toteutukseen sekä palvelutarvetta synnyttävien ongelmien ehkäisyyn liittyvässä tutkimusalueessa.<br />
Sosiaali- ja terveyspalveluissahan ei ole koskaan kyse vain instituutioista<br />
ja rakenteista, vaan sekä rakenteista, henkilöstöstä että asiakkaista ja lisäksi on kyse<br />
palvelujen järjestämistä koskevasta johtamisesta ja päätöksenteosta. Suomen julkisen<br />
hallinnon organisaatioita koskevat aiemmat kansainväliset tutkimukset osoittavat,<br />
että hallinnon uudistukset ovat lisänneet hallinnon byrokraattisia piirteitä. Eräs tätä<br />
selittävä tekijä voi olla se, että hallitus haluaa varmistaa toimintapolitiikan demokraat-<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
142<br />
tisen kehityksen. Kansalaisten todelliset mahdollisuudet tietää, osallistua ja vaikuttaa<br />
kaikilla hallinnon tasoilla <strong>–</strong> asiakasrajapinnasta päätöksentekoon <strong>–</strong> edellyttävät sitä, että<br />
hallinnon avoimuus ja läpinäkyvyys lisääntyvät organisatoristen ja hallinnon reformien<br />
rinnalla. (Pollit & Bouckaert 2004, 239<strong>–</strong>243.)<br />
ACTA
143<br />
Vuokko Niiranen, Juha Kinnunen ja Minna Kaarakainen<br />
9 Tutkimushaasteet ja seuraavan<br />
arviointivaiheen painotukset<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelut SOTEPA-tutkimusosion<br />
tutkimustehtävät vuosille 2010<strong>–</strong>2012<br />
Ensimmäinen ARTTU-ohjelman tutkimusvaihe 2008<strong>–</strong>2009 kartoitti siis vuoden 2006<br />
sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden perusprofiilia tutkimuskohteiksi valittujen<br />
vanhuspalveluiden, lapsiperheiden palvelujen sekä perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen<br />
kautta. Lähtötilanteen analyysin jälkeen päästään tutkimaan sitä, mikä<br />
muuttuu ja <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong>, mikä ei muutu tai missä muutokset ovat toisensuuntaisia<br />
kuin mitä on tavoiteltu. Lähtötilanteen peruskuvauksia täydennettiin lähtötilanteen<br />
analyysissä joiltakin osin tiedoilla, jotka kuvaavat vuoden 2007<strong>–</strong>2009 aikana tapahtuneita<br />
muutoksia.<br />
Arviointitutkimuksen toisessa vaiheessa, vuosina 2010<strong>–</strong>2012, selvitämme, miten<br />
Paras-hanke ja sen tavoitteet toteutuvat tutkimuskuntien sosiaali- ja terveyspalveluissa.<br />
Tutkimus tapahtuu kokonaisvaltaisesti, yhdessä ARTTU-ohjelman muiden moduulien<br />
kanssa. Tutkimus voidaan jakaa strategisen, organisatorisen ja operatiivisen toiminnan<br />
tasoille (kuvio 66). Tavoitteena on luoda kokonaiskuva ARTTU-tutkimuskuntien<br />
sosiaali- ja terveyspalveluiden strategisista valinnoista, kehittämisen suunnasta, sekä<br />
palveluverkostoista ja asiakasrajapinnalla tapahtuneista tietoisista uudistuksista ja<br />
osoitetuista tai odottamattomista muutoksista.<br />
STRATEGINEN TASO<br />
• Strategiset tavoitteet ja<br />
suunnitelmat sekä päätöksenteon<br />
eheys/paikka<br />
ORGANISAATIOTASO<br />
TOIMINNALLINEN<br />
TASO<br />
• Organisaatioiden rakenteet<br />
ja palveluverkostot<br />
• Palveluiden saatavuus,<br />
saavutettavuus ja käyttö<br />
• Koettu laatu ja palvelun eheys<br />
• Kustannukset<br />
Kuvio 66. Tutkimustasot ARTTU-ohjelman sosiaali- ja terveyspalvelutmoduulissa (SOTEPA).<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
144<br />
Strategiataso painottuu tutkimuksessa kahdelle alueelle: a) toimintaa koskevan päätöksenteon<br />
strategisuus ja eheys vs. pirstaleisuus, b) toimintasuunnitelmien strategisuus.<br />
Tavoitteenamme on tunnistaa, mitä muuta kunnassa tai alueella tapahtuu, kuinka ja<br />
millä mekanismeilla valtio ohjaa kuntia suoraan tai epäsuorasti, sekä mitä ovat strategiatyön<br />
etenemisen ja toiminnan tasot ja tahot. Lisäksi selvitetään kuntapäättäjillä olevaa<br />
päätöksenteon tietoperustaa yhdessä ARTTU-ohjelman demokratiamoduulin kanssa.<br />
Strategisen päätöksenteon eheyttä selvitetään perusterveydenhuollon sekä lasten ja<br />
perheiden palveluiden osalta arvioimalla, missä ja millaisissa toimintakokonaisuuksissa<br />
palveluja ja toimintaa koskevat päätökset tehdään, ja ketkä osallistuvat päätöksentekoon.<br />
Toimintasuunnitelmien strategisuus liittyy erityisesti ikäihmisten palvelustrategioihin<br />
sekä lasten ja perheiden hyvinvointisuunnitelmiin. Molemmat ovat valtuustotasolla<br />
hyväksyttäviä suunnitelmia, ja lasten ja perheiden suunnitelma on myös lakisääteinen.<br />
Kokonaisuutena arvioidaan strategisten valintojen alaa (laaja vs. suppea) sekä niiden<br />
suuntaa (kuntalaislähtöisyys vs. valtiolähtöisyys <strong>–</strong> tai erittelemätön).<br />
Organisaatiotasolla tutkitaan palvelurakenteiden ja palveluverkostojen lisäksi<br />
palvelujen tuottamistapoja sekä niiden erilaisuutta ja responsiivisuutta Sosiaali- ja<br />
terveystoimen organisaatioiden sekä koulutoimen organisaatioiden limittäisyys joissain<br />
lasten ja perheiden uusissa palveluissa tuottaa yhtäältä uudenlaista asiakaslähtöisyyttä<br />
ja kokonaisvaltaisuutta. Toisaalta se saattaa synnyttää organisaationäkökulmasta ristikkäisyyttä,<br />
mikä heijastuu esimerkiksi johtamisessa kuntatasolla, eri ministeriöiden<br />
ohjausmekanismeissa tai toimintaa koskevissa tunnusluvuissa. Perusterveydenhuoltoa<br />
koskevan päätöksenteon paikka (sijainti/taso) ja kokonaisvaltaisuus arvioidaan suhteessa<br />
palvelujen järjestämisen tapoihin ja palveluiden sijaintiin. ARTTU-tutkimuskunnat<br />
ovat erilaisia, joten lähdemme arvioinnissa siitä, että a) ei ole olemassa vain yhtä parasta<br />
tapaa organisoida sosiaali- ja terveyspalveluja, ja b) että erilaiset organisoinnin tavat<br />
voivat olla eri toimintaympäristöissä tehokkaita.<br />
Toiminnallinen taso kattaa erikseen määriteltävät kunta- ja toimintakohtaiset<br />
tapaukset ja palvelujen käyttöä koskevat tunnusluvut sekä yhdessä ARTTU-ohjelman<br />
talousmoduulin kanssa selvitettävän palvelujen kustannuskehityksen. Toiminnalliselle<br />
tasolle sisältyvät esimerkiksi tutkittavana olevien palveluiden konkreettiset tuottamistavat<br />
ja mahdolliset uudenlaiset käytännön toimintatavat, sekä se, kuinka ne kohtaavat<br />
palvelutarpeen tai <strong>mihin</strong> osaan palvelutarvetta ne vastaavat. Toiminnan asiakasrajapinnan<br />
tasolla arvioidaan niin ikään palveluiden saatavuus ja eheys vs pirstaleisuus<br />
palvelunkäyttäjien näkökulmasta.<br />
Vanhusten palvelut<br />
Vanhuspalvelut ovat lähitulevaisuudessa yhä keskeisempi osa kaikkien ARTTUkuntien<br />
palveluja, sekä palvelun käyttäjien että työntekijöiden ja talouden resurssien<br />
näkökulmasta. Sosiaali- ja terveyspalvelut -moduulissa tarkastelemme vanhuksille<br />
suunnattuja palveluita palvelustrategioiden ja -verkostojen sekä yli 75-vuotiaiden<br />
kunnallisen palveluprofiilin kautta. Lisäksi tutkimme erityisesti kuntastrategioiden ja<br />
valtakunnallisen laatusuosituksen toteutumista vanhuspalveluissa. Tutkimuskohteina<br />
ovat kotihoito, sen saamisen kriteerit ja kriteerien muutokset, palveluasuminen ja<br />
laitoshoito. Tuloksia verrataan ARTTU-ohjelman lähtötilanteeseen, vuoteen 2006,<br />
ACTA
145<br />
siltä osin kuin se on mahdollista. Vertailun mahdollisuutta saattaa vaikeuttaa se, että<br />
ARTTU-tutkimuskuntien vanhuspalveluissa organisaatioiden ja toiminnan sisällölliset<br />
uudistukset saattavat olla hyvinkin suuria. Tällöin on olennaista osoittaa uudistusten ala<br />
ja suunta suhteessa Paras-hankkeen tavoitteisiin. Lisäksi selvitetään ARTTU-kunnissa<br />
mahdollisesti tehtyjä vanhuspalvelujen uudenlaisia innovaatioita.<br />
Lapsiperheiden palvelut<br />
Lapsiperheiden palveluiden osalta selvitetään kuntien toiminnan strategisuutta,<br />
valtuustotasolla tehtävien suunnitelmien osalta ja organisaatioratkaisuja palveluissa,<br />
jotka yhdistävät perus- ja erityisosaamista sekä eri ammattialojen osaamista. Näistä<br />
esimerkkeinä ovat kasvatus- ja perheneuvolapalvelut. Tutkimuskohteina ovat edellisten<br />
lisäksi äitiys- ja lastenneuvola- sekä kouluterveydenhuolto ja oppilashuolto sekä lastensuojelun<br />
lisäksi lastensuojelullisten tukitoimien piirissä olevat lapset ja lapsiperheet.<br />
Ensimmäisen vaiheen tulosten perusteella nousivat keskeiseksi vuosien 2010<strong>–</strong>2012<br />
tutkimuksessa ne laajat lasten ja perheiden hyvinvointia turvaavat tai edistävät palvelut,<br />
joissa toiminta tapahtuu monialaisissa verkostoissa tai uudistuvissa, moniammatillisissa<br />
organisaatioissa. Palvelurakenteiden ja -verkostojen rinnalla tarkastellaan lapsiperheiden<br />
palveluiden käyttöä ja käyttäjien näkökulmaa.<br />
Lääkäreiden vastaanottopalvelut perusterveydenhuollossa<br />
Perusterveydenhuollon toimintajärjestelmää uudistetaan samaan aikaan sekä lainsäädännöllä,<br />
uusilla toimintaratkaisuilla että yhä useammin ostamalla palveluja ja<br />
asiantuntemusta osittain tai kokonaan ulkopuolelta. Perusterveydenhuoltoa koskevan<br />
hallinnon ja päätöksenteon eheys ja kokonaisvaltaisuus vaihtelevat eri tutkimuskunnissa.<br />
Analysoimme tutkimuskuntien terveyspalveluja koskevan strategisen päätöksenteon<br />
organisatorista sijaintia ja päätöksenteon tasoja. Lisäksi tutkimme erikseen avoterveydenhuollon<br />
lääkäripalveluita. Perusterveydenhuollon lääkäripalveluiden tuottamisen<br />
rakenne on muuttunut viime vuosien aikana voimakkaasti, erityisesti virka-ajan<br />
ulkopuolisissa palveluissa. Toistaiseksi on olemassa vasta yksittäisiä selvityksiä toiminnallisten<br />
muutosten laajuudesta, syvyydestä ja etenkin sen vaikutuksista asiakkaiden<br />
kannalta, samoin palvelujen saatavuuden ja kustannusten osalta.<br />
Uudistukset ovat sosiaali- ja terveyspalveluissa kokonaisuus<br />
Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisessä ei ole kyse vain kunnissa tehtävistä ratkaisuista.<br />
Palveluihin kohdistuu samaan aikaan mikrotasoista, osin selkeästi näkyvää ja<br />
osin piilotetumpaa, vaikeammin havaittavaa valtionohjausta. Näitä ovat lainsäädännön<br />
osa- ja kokonaisuudistukset, useat kehittämisohjelmat, ja myös joukko erittelemättömiä<br />
uudistamisvaatimuksia. Muut meneillään olevat kansalliset ja kuntatason uudistukset<br />
ja kehityskulut otetaan mahdollisuuksien mukaan huomioon, kun arvioimme, mitä<br />
muutoksia kunnissa tehdään Paras-hankkeeseen liittyen. Tutkimuskauden toisessa<br />
vaiheessa 2010<strong>–</strong>2012 selvitetään myös sitä, millaista, <strong>mihin</strong> kohdistuvaa ja minkä<br />
tasoista ohjausta valtio kohdistaa kuntiin. Tutkimme, kuinka ja millä mekanismeilla<br />
valtio ohjaa kuntia Paras-hankkeessa, ja mitä muita valtiontasoisia ohjausmekanismeja<br />
tai ohjausvaikutuksia sisältäviä ratkaisuja on olemassa ja käytössä.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
146<br />
Lähteet<br />
Airaksinen, Jenni, Haveri, Arto, Pyykkönen, Heidi, Väisänen, Piia (2008). Sinisistä ajatuksista<br />
moniin totuuksiin. Kainuun hallintokokeilun arviointi. Toinen väliraportti. Valtionvarainministeriön<br />
julkaisuja 41/2008. Helsinki: Valtionvarainministeriö.<br />
Askim, Jostein (2007). How do politicians use performance information? An analysis of the<br />
Norwegian local government experience. International Review of Administrative Sciences. 73(39),<br />
453<strong>–</strong>472.<br />
Brunsson, Nils (1985). The Irrational Organization. Irrationality as a Basis for Organizational<br />
Action and Change. Chichestr et al: John Wiley & Sons.<br />
Giddens Anthony (2007). Europe in the Global Age. Cambridge: Polity.<br />
Eronen, Anne & Londén, Pia & Perälahti, Anne & Siltaniemi, Aki & Särkelä, Riitta (2009).<br />
Sosiaalibarometri 2009. Helsinki, Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto ry.<br />
Furubo, Jan-Erik (2004). The Role of Evaluations in Political and Administrative Learning and the<br />
Role of Learning in Evaluation Praxis. 29th Session of the Public Governance Committee. GOV/<br />
PGC/RD 2004/4. OECD Public Governance and Territoral Development Directorate.<br />
Hallintovaliokunnan mietintö 8/2010 vn. Valtioneuvoston selonteko kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta.<br />
HaVM8/2010. < http://www.parliament.fi/faktatmp/utatmp/akxtmp/havm_8_<br />
2010_p.shtml> Viitattu 26.5.2010.<br />
Halmeenmäki, Tuomo (2010). Kunta-alan eläkepoistuman haasteet ja ratkaisumallit. Helsinki:<br />
Kuntien eläkevakuutus.<br />
Harjula, Heikki & Prättälä, Kari (2007). Kuntalaki, tausta ja tulkinnat. Helsinki: Talentum.<br />
7.p.<br />
Haveri, Arto & Stenvall, Jari (2009). Kuntarakenteen muutos kuntien strategisena valintana ja<br />
valtion toteuttamana reformina. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 37 (3), 224<strong>–</strong>235.<br />
Heinämäki, Liisa (2010). Kunnat ja palvelut rakenneuudistuksessa. <strong>–</strong>Paras ja palvelut? Pro<br />
Terveys 1, 8<strong>–</strong>10.<br />
Huovinen, Sanna (2010. Pienyritykset kuntapalvelujen tuottajina. Loppuraportti. Kuntaliiton<br />
verkkojulkaisuja. Helsinki: Kuntaliitto, Elinkeinoelämän keskusliitto ja Maataloustuottajien<br />
keskusliitto. <br />
Viitattu 2.7.2010.<br />
Hänninen, Sanna (2009). Paras-hanke ja sosiaaliset innovaatiot lasten ja lapsiperheiden palveluissa<br />
Hämeenlinnan seudulla. Sosiaalihallintotieteen pro gradu. Paras-Arttu-tutkimusohjelma ja Kuopion<br />
yliopisto. Viitattu 15.2.2010.<br />
Jauhiainen, Arto (1993). Koulu, oppilaiden huolto ja hyvinvointivaltio. Suomen oppivelvollisuuskoulun<br />
oppilashuollon ja sen asiantuntijajärjestelmien muotoutuminen 1800-luvun lopulta<br />
ACTA
147<br />
1990-luvulle. Turun yliopiston julkaisuja Annales Universitatis Turkuensis sarja C 98. Turku:<br />
Turun yliopisto.<br />
Julkinen sektori työnantajana. (2006). Valtionvarainministeriö & Kunnallinen työmarkkinalaitos.<br />
Viitattu 15.1.2010.<br />
Julkinen talous tienhaarassa (2010). Finanssipolitiikan suunta 2010-luvulla. 2010. Valtiovarainministeriön<br />
julkaisuja 8/2010. Taloudelliset ja talouspoliittiset katsaukset. Helsinki:<br />
Valtiovarainministeriö.<br />
Jäntti, Anni & Airaksinen, Jenni & Haveri, Arto (2010). Siniset ajatukset <strong>–</strong> vapaasta pudotuksesta<br />
hallittuun sopeuttamiseen. Kainuun hallintokokeilun vaikutukset. Valtiovarainministeriön<br />
julkaisuja 20. Hallinnon kehittäminen. Helsinki: Valtiovarainministeriö.<br />
Jäntti, Satu (2008). Kansalainen terveyspalveluja valitsemassa. Kolmivaiheinen valintamalli<br />
julkisissa ja yksityisissä lääkäripalveluissa. Kuopion yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet<br />
154. Kuopio: Kuopion yliopisto.<br />
Kaarakainen, Minna (2008). Hajauttaminen valtion ja kuntien välisissä suhteissa 1945<strong>–</strong>2010.<br />
Valtiollisesta järjestelmästä kohti kuntaverkostojen perusterveydenhuoltoa. Kuopion yliopiston<br />
julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 153. Kuopio: Kuopion yliopisto.<br />
Kalland, Mirjam (1996). Hyvin leikattu <strong>–</strong> huonosti ommeltu. Erityisryhmien palveluihin kohdistuneet<br />
säästöt valtionosuusuudistuksen jälkeen. Helsinki: Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistys<br />
YTY.<br />
Kananoja, Aulikki & Niiranen, Vuokko & Jokiranta, Harri (2008). Kunnallinen sosiaalipolitiikka.<br />
Osallisuutta ja yhteistä vastuuta. Jyväskylä: PS-kustannus.<br />
Kokko, Simo & Heinämäki, Liisa & Tynkkynen, Liisa-Kaisa & Pekurinen, Markku & Tammelin,<br />
Mia (2009). Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen toteutuminen. Kuntakysely sosiaali- ja<br />
terveyspalvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta. Raportti 36. Jyväskylä:Terveyden ja hyvinvoinnin<br />
laitos.<br />
Koskiaho, Briitta (2009). Hyvinvointipalveluiden tavaratalossa. Tampere:Vastapaino.<br />
KT:n yleiskirje 15/2000. Kunnallisen palvelutoiminnan tuloksellisuuden arviointia koskeva suositus.<br />
Helsinki: Kunnallinen työmarkkinalaitos.<br />
Laihanen, Anna-Leena (2009). Ajopuusta asiantuntijaksi <strong>–</strong> luottamushenkilöarvioinnin merkitys<br />
kunnan johtamisessa ja päätöksenteossa. Acta Universitatis Lappeenrantaensis 339. Lappeenranta:<br />
Lappeenrannan teknillinen yliopisto<br />
Lastensuojelun käsikirja (2008). Viitattu 15.2.2010.<br />
Leichensring, Kai. (2009). Promoting quality in a commissioner-provider model. Presentation.<br />
17th European Social Services conference, Prague 22nd <strong>–</strong> 24 th June 2009. < http://www.esneu.org/prague/eng/downloads.html><br />
Viitattu 26.3.2010.<br />
Lundqvist, Lennart (1972). Means and Goals of Political Decentralization. Lund: Studentlitteratur.<br />
Meklin, Pentti (toim.) (2010). Parasta Artun mitalla? Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro<br />
5. ACTA plus. Kuntaliiton verkkojulkaisuja. Helsinki: Kuntaliitto. Viitattu 20.6.2010.<br />
Mitton Craig & Patten San (2004). Evidence-based priority-setting: what do the decisionmakers<br />
think? Journal of Health Services Research and Policy 9 (3), 146<strong>–</strong>52.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
148<br />
Mitton Craig, Adair Carole, McKenzie Emily, Patten Scott, Perry Brenda (2007. Knowledge<br />
transfer and exchange: review and synthesis of the literature. The Millbank Quarterly 85 (4),<br />
729<strong>–</strong>768.<br />
Möttönen, Sakari (1999). Mitä kunnan toiminnalliset tavoitteet kuvaavat? Julkaisussa Heikki<br />
Helin & Sakari Möttönen: Valitut tavoitteet. Suurten kaupunkien sitovat toiminnalliset tavoitteet ja<br />
määrärahat 1999. Tutkimuksia 1999:8. Helsinki: Helsingin kaupungin tietokeskus, 79<strong>–</strong>101.<br />
Nakari, Risto (2010). Henkilöstö Paras-uudistuksessa. Helsinki: Tampereen yliopisto ja Suomen<br />
Kuntaliitto. Tulossa.<br />
Nakari, Risto & Sjöblom, Stefan (2009). Toimiva kunnallinen palveluorganisaatio. Työelämän<br />
laadun, asiakastyytyväisyyden ja palvelukustannusten väliset yhteydet strategisen henkilöstöjohtamisen<br />
näkökulmasta. Helsinki: Tampereen yliopisto, Svenska social- och kommunalhögskolan<br />
vid Helsingfors universitet ja Suomen Kuntaliitto.<br />
Niemelä, Mikko (2008). Julkisen sektorin reformin pitkä kaari VALTAVA-uudistuksesta Parashankkeeseen.<br />
Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 102. Kelan tutkimusosasto. Helsinki:<br />
Kela.<br />
Niiranen, Vuokko (1994). Sosiaalitoimen moniulotteinen johtajuus. Tutkimus sosiaalijohtajien<br />
johtamistyöstä, johtajatyypeistä ja vapaakuntakokeilusta sosiaalitoimen reformina. Kuopion yliopiston<br />
julkaisuja E. Yhteiskuntatieteet 20. Kuopio: Kuopion yliopisto.<br />
Niiranen, Vuokko (2006). Reformia, rakenteita ja retoriikkaa. Julkaisussa Timo Aarrevaara. &<br />
Jari Stenvall. (toim.) Kriittinen ajankuva. Tampere: Tampere University Press. 2006, 60<strong>–</strong>81.<br />
Niiranen, Vuokko (2007). Tarkastuksesta dialogiin. Tarkastuslautakunnat kunnallisten palvelujen<br />
tuloksellisuutta arvioimassa. OSAATKO-KARTUKE -hankkeen julkaisuja 8. Kuopio: Kuopion<br />
yliopisto. Minna Canth -Instituutti.<br />
Niiranen, Vuokko (2008). Ohjauksen uudet muodot <strong>–</strong> kehittämisohjelmat ja ohjelmajohtaminen<br />
sosiaali- ja terveyspolitiikassa. Premissi (3), 2, 15<strong>–</strong>19.<br />
Niiranen, Vuokko. (2010a). Näkyvät ja piiloiset ohjausmekanismit. Ohjausmalliajattelun uudistuminen<br />
valtio<strong>–</strong>kunta -suhteissa. Artikkelikäsikirjoitus.<br />
Niiranen, Vuokko (2010b). Hyvinvointipalvelujen hallinto ja ohjaus. Julkaisussa Pauli Niemelä<br />
(toim.) Hyvinvointipolitiikka. Helsinki: WSOY. Ilmestyy lokakuussa 2010.<br />
Niiranen, Vuokko & Stenvall, Jari & Lumijärvi, Ismo & Meklin, Pentti & Varila, Juha (2005).<br />
Miten arvioida kuntapalvelujen tuloksellisuutta? Julkaisussa Vuokko Niiranen & Jari Stenvall<br />
& Ismo Lumijärvi (toim.) Kuntapalvelujen tuloksellisuuden arviointi. Jyväskylä: PS-kustannus,<br />
11<strong>–</strong>47. (2005a)<br />
Niiranen, Vuokko & Stenvall, Jari & Lumijärvi, Ismo & Meklin, Pentti (2005). Tuloksellisuusarviointi<br />
kunnissa. Onnistumisen ja kriittisten kohtien tarkastelua. Julkaisussa Vuokko<br />
Niiranen & Jari Stenvall & Ismo Lumijärvi (toim.) Kuntapalvelujen tuloksellisuuden arviointi.<br />
Jyväskylä: PS-kustannus, 243<strong>–</strong>262. (2005b)<br />
Niiranen, Vuokko & Stenvall, Jari (2009). Synerginen arviointitieto <strong>–</strong> mahdollisuus vai mahdottomuus.<br />
Julkaisussa Tuija Rajala & Lotta-Maria Sinervo & Jarmo Vakkuri (toim.) Talouden<br />
perusteista julkisjohtamisen käytäntöihin. Taloustieteiden laitos. Tampere, Tampereen yliopisto.<br />
296<strong>–</strong>309.<br />
Niiranen, Vuokko & Seppänen-Järvelä, Riitta & Sinkkonen, Merja & Vartiainen, Pirkko<br />
(2010). Johtaminen sosiaalialalla. Helsinki: Gaudeamus.<br />
ACTA
149<br />
Nyholm, Inga & Airaksinen, Jenni (2009). Muutoksen monet ulottuvuudet <strong>–</strong> miten tutkia<br />
muutosta kuntakontekstisessa? Kunnallistieteellinen aikakauskirja 37 (3), 236<strong>–</strong>255.<br />
OECD 2010. Finland. Working Together to Sustain Success. Assessment and Recommendations.<br />
OECD Public Governance Reviews. Viitattu 5.6.2010<br />
Oulasvirta, Lasse & Ohtonen, Jukka & Stenvall, Jari (2002). Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
ohjaus. Tasapainoista ratkaisua etsimässä. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.<br />
Parpo, Antti (2010). Elämänkaarimalli kunnallisten palveluiden järjestämistapana. Julkaisematon<br />
esitelmä 7.5.2010.<br />
Parsons, Talcott & Smelser, Neil J. (1972). Economy and Society. 5 th ed. London: Routledge<br />
& Kogan Paul.<br />
Pawson, Ray & Tilley, Nick (1997). Realistic Evaluation. London, Sage.<br />
Pekola-Sjöblom, Marianne (2010). Paras-ARTTU-tutkimusten analysoinnissa käytetyt pääluokitukset.<br />
Liite 3. Verkkojulkaisussa Pentti Meklin (toim.) (2010). Parasta Artun mitalla?<br />
Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 5. ACTA plus. Helsinki: Kuntaliitto. Viitattu 20.6.2010.<br />
Perusopetuksen opetussuunnitelman perusteet (2004). Helsinki: Opetushallitus.<br />
Peruspalveluohjelma 2006<strong>–</strong>2009. Peruspalveluohjelmaa valmisteleva ministerityöntyhmä<br />
14.23.2005. Helsinki: Sisäasiainministeriö.<br />
Peruspalvelujen tila -raportti 2008. Valtionvarainministeriön julkaisuja 14/2008. Kunnat.<br />
Helsinki: Valtiovarainministeriö.<br />
Politiikkaohjelmat (2009). Valtiontalouden tarkastusviraston tutkimuksia ja selvityksiä. Helsinki;<br />
Edita Prima Oy.<br />
Politiikkatoimien vaikuttavuusarvioinnin kehittäminen (2009). Kuinka parantaa tiedonkäyttöä<br />
poliittisessa päätöksenteossa. Valtioneuvoston kansilian raporttisarja 6/2009. Helsinki: Valtioneuvoston<br />
kanslia.<br />
Pollit, Christopher & Bouckaert, Geert (2004). Public Management Reform. A Comparative<br />
Analysis. Second Edition. Oxford: Oxford University Press.<br />
Raijas, Anu & Repo, Petteri 2009. Kuluttaja, käyttäjät ja markkinat. Teoksessa: Megatrendit ja<br />
me (toim. Eija Ahola & Anne Palkamo). Tekesin katsaus 255/2009. Helsinki: Tekes, 13<strong>–</strong>25.<br />
Rousu, Sirkka (2006). Lastensuojelu muuttuvassa palvelu- ja kuntarakenteessa <strong>–</strong> kannanotot<br />
ja ehdotukset lastensuojelun kehittämisohjelmalle. Lastensuojelun kehittämisohjelma, Palveluketjut<br />
ja seudulliset palvelut, STM. 12.4.2006. Viitattu 12.2.2009.<br />
Rousu, Sirkka (2007). Lastensuojelun tuloksellisuuden arviointi organisaatioissa. Näkymätön<br />
tuloksellisuus näkyväksi. Acta nro 197. Helsinki: Tampereen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto.<br />
Rousu, Sirkka (2008) & LapsiARVI kehittämisryhmä. Lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelman<br />
laadinta kunnissa. Opas lakisääteisen suunnitelman laadintaan. Osa 1. Suunnitelman<br />
valmistelu. Helsinki: Kuntaliitto.<br />
Ryynänen, Aimo (2008). Kuntauudistus ja itsehallinto. Tampere: Tampere University Press.<br />
Ryynänen, Olli-Pekka & Kinnunen, Juha & Myllykangas, Markku & Lammintakanen, Johanna<br />
& Kuusi, Osmo (2004). Suomen terveydenhuollon tulevaisuudet. Skenaariot ja strategiat<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
150<br />
palvelujärjestelmän turvaamiseksi. Esiselvitys. Eduskunnan kanslian julkaisu 8/2004. Helsinki:<br />
Eduskunta.<br />
Salminen, Ari (2004). Julkisen toiminnan johtaminen. Hallintotieteen perusteet. Helsinki: Edita.<br />
Salminen, Ari (2009). Hallintotiede. Organisaatioiden hallinnolliset perusteet. Helsinki: Edita<br />
Publishing Oy. 9.p.<br />
Siltaniemi, Aki & Perälahti, Anne & Eronen, Anne & Särkelä, Riitta & Londén, Pia (2009).<br />
Kansalaisbarometri 2009. Suomalaisten arvioita hyvinvoinnista, palveluista ja PARAS-uudistuksesta.<br />
Helsinki, Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto.<br />
Sisäasiainministeriö (2005). Peruspalveluohjelma annettiin eduskunnalle 14.03.2005<br />
Viitattu 12.1.2010.<br />
STM 2001:4. Ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskeva laatusuositus 2001. Sosiaali- ja terveysministeriön<br />
oppaita 2001:4. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Suomen Kuntaliitto.<br />
STM 2003:20. Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelma TATO 2004<strong>–</strong>2007.<br />
Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2003:20.Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.<br />
STM 2006:19. Alkoholiolot EU-Suomessa. Kulutus, haitat ja politiikan kehys 1990<strong>–</strong>2005.<br />
Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2006:19. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.<br />
STM 2008:3. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus 2008. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja<br />
2008:3. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Suomen Kuntaliitto.<br />
STM 2008:6. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2008<strong>–</strong>2011.<br />
Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:6. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.<br />
STM 2010:19. Sosiaalihuollon lainsäädännön uudistamistyöryhmän väliraportti. Sosiaali- ja<br />
terveysministeriön selvityksiä 2010:19. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.<br />
Stenvall, Jari & Syväjärvi, Antti (2006). Onks tietoo? Valtion informaatio-ohjaus kuntien hyvinvointitehtävissä.<br />
Valtionvarainministeriön tutkimukset ja selvitykset 3. Helsinki, Valtiovarainministeriö.<br />
Stenvall, Jari & Vakkala, Hanna & Syväjärvi, Antti & Leinonen, Jaana & Juntunen, Pekka &<br />
Oulasvirta, Lasse & Tiilikainen, Aaro (2009). Parasta nyt <strong>–</strong> Kunta -ja palvelurakenneuudistuksen<br />
suunnitteluvaiheen loppuarviointi. Valtiovarainministeriön julkaisuja 11/2009. Helsinki: Edita<br />
Prima Oy.<br />
Tepponen, Merja (2009). Kotihoidon integrointi ja laatu. Kuopion yliopiston julkaisuja E.<br />
Yhteiskuntatieteet 171. Kuopio yliopisto: Kuopio.<br />
Tiili, Minna (2008). Ministers as political leaders? Strategic political steering after NPM reforms in<br />
Finland. Acta Politica 34: Department of Political Science. Helsinki; University of Helsinki.<br />
Tritter Jonathan, Koivusalo Meri, Ollila Eeva, and Dorfman Paul (2010). Globalization, markets<br />
and health policy: Redrawing the patient as consumer. Routledge, London.<br />
Työ- ja elinkeinoministeriö (2009). Hyvinvointialan kehittäminen <strong>–</strong> peruskartoitukset. Työ- ja<br />
elinkeinoministeriön julkaisuja. Strategiset hankkeet 32/2009. Helsinki: Edita Oy.<br />
Vakkuri, Jarmo & Kallio, Olavi & Tammi, Jari & Meklin, Pentti & Helin, Heikki (2010).<br />
Matkalla kohti suuruuden ekonomiaa? Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 3. ACTA nro<br />
218. Helsinki: Tampereen yliopisto ja Suomen kuntaliitto.<br />
ACTA
151<br />
Valtiontalouden tarkastusvirasto (2009). Kainuun hallintokokeilun tila. Valtiontalouden tarkastusviraston<br />
tuloksellisuustarkastuskertomus 201. Helsinki:Valtiontalouden tarkastusvirasto.<br />
Vartola, Juha (2004). Näkökulmia byrokratiaan. Tampere: Tampereen yliopisto.<br />
Van de Walle, Steven. & Van Dooren, Wouter (2008). Introduction: Using Public Sector Performance<br />
Information. In Steven Van de Walle & Wouter Van Dooren (eds.) Performance<br />
Information in the Public Sector, (pp.1-8). Houndmills: Palgrave Macmillan.<br />
Vedung, Evert (2000). Public Policy and Program Evaluation. New Brunswick: Transaction<br />
Publishers.<br />
Viinamäki, Olli-Pekka (2008). Julkisen sektorin arvoympäristön kompleksisuus: tutkimus julkisen<br />
sektorin organisaatioiden arvojen, johtamisteorioiden ja arvojohtajuuden erityisyydestä. Vaasa:<br />
Vaasan yliopisto.<br />
Weiss Carol H. (1986). Research and Policy-making: a Limited Partnership. In: Heller Frank<br />
(Ed.) The Use and Abuse of Social Science. Sage Publications, London. 214<strong>–</strong>235.<br />
Lait, lakiesitykset ja hallituksen edistykset<br />
Hallituksen esitys Eduskunnalle puitelaiksi kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta. HE 155/<br />
2006.<br />
Hallituksen esitys Eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi sekä laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain<br />
muuttamiseksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun<br />
lain muuttamiseksi. HE 90/2010.<br />
Kansanterveyslaki 66/1972; 1537/2009<br />
Kuntalaki 365/1995, muutos 519/2007<br />
Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 169/2007<br />
Lastensuojelulaki 417/2007<br />
Perusopetuslaki 268/1998<br />
Sosiaalihuoltolaki 710/1982<br />
Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten<br />
ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta VNa 380/2009<br />
Verkkolähteet<br />
Kuntien verkkosivut<br />
Äänekoski www.aanekoski.fi<br />
Lähde: Perusturvalautakunta Kokous 23.04.2008 / Perusturvan toimialan vuoden 2008 talousarvion<br />
toteutuminen ensimmäinen neljännes<br />
Siilinjärvi www.siilinjarvi.fi<br />
Lähteet: www.siilinjarvi.fi/palvelut/sosiaali/organisaatio.php, www.siilinjarvi.fi/pdf_julkaisut/<br />
tk/Kayttotalous_2008.pdf<br />
Mänttä-Vilppula www.mantta.fi ja www.vilppula.fi<br />
Lähteet: www.mantta.fi/kaupunki/palveluyhteistyo.html, http://www.vilppula.fi/poyta-<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
152<br />
kirjat/Valtuusto/080526.pdf, Mäntän kaupungin tilinpäätös 2007, www.tays.fi /default.<br />
aspx?nodeid=10480, www.vilppula.fi/poytakirjat/Hallitus/080519.pdf<br />
Hirvensalmi www.hirvensalmi.fi<br />
Lähde:http://www.mikkeli.fi/fi/liitteet/02_palvelut/05_terveys_sosiaalipalvelut/toimintakertomus_2007.pdf<br />
Vimpeli<br />
Lähteet: Vimpelin perusturvalautakunta, pöytäkirja 16.1.2008: perusturvatoimen vastuualueen<br />
käyttösuunnitelma vuodelle 2008, http://www.jarviseutu.fi/Default.aspx?id=281975<br />
Kajaani<br />
Lähteet: http://maakunta.kainuu.fi/organisaatiokaavio, maakunta.kainuu.fi/hallintokokeilu<br />
ARTTU-sanakirja. Paras-hankkeen käsitteistöä ja tulkintaa ARTTU-ohjelmassa (2010). Verkkojulkaisu.<br />
Tulossa.<br />
Kuntaliitosselvitykset ja tulevat kuntaliitokset. Kuntaliitto 2010. < http://www.kunnat.net/k_perussivu.asp?path=1;29;348;4827><br />
Viitattu 20.4.2010<br />
Paras-sotekysely. Kuntakysely sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja tuottamisen ratkaisuista<br />
2009<strong>–</strong>2013. STAKES (2007). Sosiaali- ja terveydenhuollon indikaattoreita kunta- ja palvelurakenneuudistuksen<br />
edellyttämien toimeenpanosuunnitelmien valmistelun tueksi. luettu 15.3.2010<br />
SotkaNet 2006<strong>–</strong>2009. Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet. Käytetty vuosina 2006<strong>–</strong>2010.<br />
<br />
ACTA
153<br />
Liite 1. Liitekuviot ja -taulukot<br />
Kuvio 1. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden 2006 &<br />
2008: kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.) _______________________________________ 155<br />
Kuvio 2. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden 2006 &<br />
2008: kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.) _______________________________________ 156<br />
Kuvio 3. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden 2006 &<br />
2008: kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (2006: n = 69,<br />
2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) ___________________________ 157<br />
Kuvio 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta kohden 2006 &<br />
2008: kuntaryhmässä muut kunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.) _______________________________________ 158<br />
Kuvio 5. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten % muutos 2006 & 2008:<br />
kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.) _______________________________________ 159<br />
Kuvio 6. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten muutos 2006 & 2008:<br />
kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.) _______________________________________ 160<br />
Kuvio 7. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten muutos 2006:<br />
kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.) _______________________________________ 161<br />
Kuvio 8. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten muutos 2006 & 2008:<br />
kuntaryhmässä muut kunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.) _______________________________________ 162<br />
Kuvio 9. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän hinta 2006:<br />
kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (n = 40). (Lähde: Tilastokeskus 2009.) __ 163<br />
Kuvio 10. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän hinta 2006:<br />
kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat (n = 40).<br />
(Lähde: Tilastokeskus 2009.) ____________________________________ 164<br />
Kuvio 11. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän hinta 2006:<br />
kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (n = 40).<br />
(Lähde: Tilastokeskus 2009.) ____________________________________ 165<br />
Kuvio 12. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän hinta 2006:<br />
kuntaryhmässä muut kunnat (n = 40). (Lähde: Tilastokeskus 2009.) ______ 166<br />
Kuvio 13. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitojakson hinta 2006:<br />
kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (n = 40). (Lähde: Tilastokeskus 2009.) __ 167<br />
Kuvio 14. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitojakson hinta 2006:<br />
kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat (n = 40).<br />
(Lähde: Tilastokeskus 2009.) ____________________________________ 168<br />
Kuvio 15. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitojakson hinta 2006:<br />
kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (n = 40).<br />
(Lähde: Tilastokeskus 2009.) ____________________________________ 169<br />
Kuvio 16. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitojakson hinta 2006:<br />
kuntaryhmässä muut kunnat (n = 40). (Lähde: Tilastokeskus 2009.) ______ 170<br />
Kuvio 17. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden<br />
määrään 2006 ja 2008 kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (2006: n = 69,<br />
2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) ___________________________ 171<br />
Kuvio 18. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden<br />
määrään 2006 ja 2008 kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat<br />
(2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) ________________ 172<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
154<br />
Kuvio 19. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden<br />
määrään 2006 ja 2008 kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat<br />
(2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) ________________ 173<br />
Kuvio 20. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0<strong>–</strong>7-vuotiaiden<br />
määrään 2006 ja 2008 kuntaryhmässä muut kunnat (2006: n = 69, 2008:<br />
n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) ________________________________ 174<br />
Kuvio 21. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat<br />
(n = 65). (Lähde: Tilastokeskus 2009.) _______________________ 175<br />
Kuvio 22. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntaryhmässä syvenevän<br />
yhteistyön kunnat (n = 65). (Lähde: Tilastokeskus 2009.) ______________ 176<br />
Kuvio 23. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat<br />
(n = 65). (Lähde: Tilastokeskus 2009.) ___________________ 177<br />
Kuvio 24. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntaryhmässä muut kunnat<br />
(n = 65). (Lähde: Tilastokeskus 2009.) _____________________________ 178<br />
Kuvio 25. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat / 1000 asukasta kohden vuonna<br />
2006 kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat (n = 69).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.) _______________________________________ 179<br />
Kuvio 26. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat / 1000 asukasta kohden vuonna<br />
2006 kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (n = 69). (Lähde: SotkaNet 2009.) _ 180<br />
Kuvio 27. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat / 1000 asukasta kohden vuonna<br />
2006 ryhmässä kaupunkiseutukunnat (n = 69). (Lähde: SotkaNet 2009.) __ 181<br />
Kuvio 28. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat / 1000 asukasta kohden vuonna<br />
2006 kuntaryhmässä muut kunnat (n = 69). (Lähde: SotkaNet 2009.) ____ 182<br />
Kuvio 29. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissäkäynnit / 1000 asukasta<br />
vuonna 2006 ja 2008 kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (2006: n = 69,<br />
2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) ___________________________ 183<br />
Kuvio 30. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissäkäynnit / 1000 asukasta<br />
vuonna 2006 ja 2008 kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat<br />
(2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) ________________ 184<br />
Kuvio 31. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissäkäynnit / 1000 asukasta<br />
vuonna 2006 ja 2008 kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat<br />
(2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) ________________ 185<br />
Kuvio 32. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissäkäynnit / 1000 asukasta<br />
vuonna 2006 ja 2008 kuntaryhmässä muut kunnat (2006: n = 69, 2008:<br />
n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) ________________________________ 186<br />
Kuvio 33. Yksityislääkärissäkäynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja 2008 kuntaryhmässä<br />
kuntaliitoskunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) _ 187<br />
Kuvio 34. Yksityislääkärissäkäynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja 2008 kuntaryhmässä<br />
syvenevän yhteistyön kunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde:<br />
SotkaNet 2009.) ______________________________________________ 188<br />
Kuvio 35. Yksityislääkärissäkäynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja 2008 kuntaryhmässä<br />
muut kunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.) _____ 189<br />
Kuvio 36. Yksityislääkärissäkäynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja 2008 kuntaryhmässä<br />
kaupunkiseutukunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.) _______________________________________ 190<br />
Liitetaulukko 1. Vanhuspalveluiden profiili 2006 ARTTU-kuntaryhmässä<br />
kuntaliitoskunnat (N = 10) ________________________________ 191<br />
Liitetaulukko 2. Vanhuspalveluiden profiili 2006 ARTTU-kuntaryhmässä syvenevän<br />
yhteistyön kunnat (N = 10) ________________________________ 192<br />
Liitetaulukko 3. Vanhuspalveluiden profiili 2006 ARTTU-kuntaryhmässä muut<br />
kunnat (N = 10) ________________________________________ 193<br />
Liitetaulukko 4. Vanhuspalveluiden profiili 2006 ARTTU-kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat<br />
(N = 10) _____________________________________ 194<br />
ACTA
155<br />
Kuvio 1. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta<br />
kohden 2006 & 2008: kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (2006: n = 69,<br />
2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Salo<br />
2582<br />
3200<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
2685<br />
3129<br />
Raasepori<br />
2667<br />
3111<br />
Mänttä-Vilppula<br />
2725<br />
3083<br />
Hämeenlinna<br />
2588<br />
3078<br />
Ryhmä ka<br />
2593<br />
3037<br />
Kemiönsaari<br />
2658<br />
3031<br />
Äänekoski<br />
2589<br />
3015<br />
Lappeenranta<br />
Koko maa<br />
2952<br />
2501<br />
2934<br />
2567<br />
2008<br />
2006<br />
Seinäjoki<br />
2340<br />
2736<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
156<br />
Kuvio 2. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta<br />
kohden 2006 & 2008: kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat<br />
(2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Salo<br />
2582<br />
3200<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
2685<br />
3129<br />
Raasepori<br />
2667<br />
3111<br />
Mänttä-Vilppula<br />
2725<br />
3083<br />
Hämeenlinna<br />
2588<br />
3078<br />
Ryhmä ka<br />
2593<br />
3037<br />
Kemiönsaari<br />
2658<br />
3031<br />
Äänekoski<br />
2589<br />
3015<br />
Lappeenranta<br />
Koko maa<br />
2952<br />
2501<br />
2934<br />
2567<br />
2008<br />
2006<br />
Seinäjoki<br />
2340<br />
2736<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500<br />
ACTA
157<br />
Kuvio 3. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta<br />
kohden 2006 & 2008: kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (2006:<br />
n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Vaasa<br />
3117<br />
2626<br />
Turku<br />
3045<br />
2694<br />
Koko maa<br />
2934<br />
2567<br />
Kuopio<br />
2930<br />
2595<br />
Oulu<br />
2780<br />
2447<br />
Ryhmä ka<br />
2746<br />
2389<br />
Jyväskylä<br />
2687<br />
2370<br />
Uurainen<br />
2641<br />
2303<br />
Lieto<br />
2640<br />
2251<br />
Mustasaari<br />
Siilinjärvi<br />
2596<br />
2211<br />
2523<br />
2072<br />
2008<br />
2006<br />
Haukipudas<br />
2502<br />
2317<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
158<br />
Kuvio 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset asukasta<br />
kohden 2006 & 2008: kuntaryhmässä muut kunnat (2006: n = 69, 2008:<br />
n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Juuka<br />
3408<br />
3010<br />
Pello<br />
3399<br />
2958<br />
Kuusamo<br />
3166<br />
2650<br />
Kotka<br />
3061<br />
2679<br />
Sodankylä<br />
3019<br />
2697<br />
Ryhmä ka<br />
2984<br />
2623<br />
Koko maa<br />
2934<br />
2567<br />
Varkaus<br />
2893<br />
2607<br />
Kirkkonummi<br />
2854<br />
2467<br />
Lapua<br />
Pori<br />
2736<br />
2392<br />
2703<br />
2409<br />
2008<br />
2006<br />
Sipoo<br />
2602<br />
2365<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000<br />
ACTA
159<br />
Kuvio 5. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten % muutos<br />
2006 & 2008: kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (2006: n = 69, 2008:<br />
n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Salo<br />
24<br />
Hämeenlinna<br />
19<br />
Lappeenranta<br />
18<br />
Ryhmä ka<br />
17<br />
Seinäjoki<br />
17<br />
Raasepori<br />
17<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
17<br />
Äänekoski<br />
16<br />
Koko maa<br />
14<br />
Kemiönsaari<br />
14<br />
Muutos%<br />
Mänttä-Vilppula<br />
13<br />
0 5 10 15 20 25<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
160<br />
Kuvio 6. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten muutos 2006<br />
& 2008: kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (2006: n = 69, 2008:<br />
n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Kitee<br />
25<br />
Pudasjärvi<br />
21<br />
Harjavalta<br />
20<br />
Lempäälä<br />
19<br />
Hollola<br />
16<br />
Ryhmä ka<br />
16<br />
Vimpeli<br />
15<br />
Halsua<br />
15<br />
Koko maa<br />
14<br />
Karkkila<br />
14<br />
Hamina<br />
10<br />
Muutos%<br />
Hirvensalmi<br />
6<br />
0 5 10 15 20 25<br />
ACTA
161<br />
Kuvio 7. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten muutos 2006:<br />
kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat (2006: n = 69, 2008: n =<br />
40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Siilinjärvi<br />
22<br />
Vaasa<br />
19<br />
Mustasaari<br />
17<br />
Lieto<br />
17<br />
Ryhmä ka<br />
15<br />
Uurainen<br />
15<br />
Koko maa<br />
14<br />
Oulu<br />
14<br />
Jyväskylä<br />
13<br />
Turku<br />
13<br />
Kuopio<br />
13<br />
Muutos%<br />
Haukipudas<br />
8<br />
0 5 10 15 20 25<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
162<br />
Kuvio 8. Sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannusten muutos 2006<br />
& 2008: kuntaryhmässä muut kunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Kuusamo<br />
19<br />
Kirkkonummi<br />
16<br />
Pello<br />
15<br />
Lapua<br />
14<br />
Koko maa<br />
14<br />
Kotka<br />
14<br />
Ryhmä ka<br />
14<br />
Juuka<br />
13<br />
Pori<br />
12<br />
Sodankylä<br />
12<br />
Varkaus<br />
11<br />
Muutos%<br />
Sipoo<br />
10<br />
0 5 10 15 20 25<br />
ACTA
163<br />
Kuvio 9. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän hinta<br />
2006: kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (n = 40). (Lähde: Tilastokeskus<br />
2009.)<br />
Raasepori<br />
108<br />
Äänekoski<br />
106<br />
Mänttä-Vilppula<br />
95<br />
Koko maa<br />
95<br />
Lappeenranta<br />
92<br />
Ryhmä ka<br />
91<br />
Salo<br />
90<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
90<br />
Seinäjoki<br />
89<br />
Hämeenlinna<br />
79<br />
Kemiönsaari<br />
72<br />
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200<br />
Vanhainkodin hoitopäivän hinta €<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
164<br />
Kuvio 10. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän hinta<br />
2006: kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat (n = 40). (Lähde:<br />
Tilastokeskus 2009.)<br />
Hollola<br />
149<br />
Halsua<br />
103<br />
Pudasjärvi<br />
97<br />
Hirvensalmi<br />
95<br />
Koko maa<br />
95<br />
Vimpeli<br />
94<br />
Harjavalta<br />
87<br />
Hamina<br />
82<br />
Lempäälä<br />
79<br />
Ryhmä ka<br />
66<br />
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200<br />
Vanhainkodin hoitopäivän hinta €<br />
ACTA
165<br />
Kuvio 11. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän<br />
hinta 2006: kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (n = 40). (Lähde:<br />
Tilastokeskus 2009.)<br />
Lieto<br />
110<br />
Ryhmä ka<br />
108<br />
Oulu<br />
95<br />
Uurainen<br />
95<br />
Koko maa<br />
95<br />
Kuopio<br />
94<br />
Turku<br />
92<br />
Haukipudas<br />
91<br />
Vaasa<br />
91<br />
Jyväskylä<br />
83<br />
Mustasaari<br />
66<br />
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200<br />
Vanhainkodin hoitopäivän hinta €<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
166<br />
Kuvio 12. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitopäivän<br />
hinta 2006: kuntaryhmässä muut kunnat (n = 40). (Lähde: Tilastokeskus<br />
2009.)<br />
Kirkkonummi<br />
199<br />
Juuka<br />
103<br />
Pori<br />
100<br />
Sodankylä<br />
97<br />
Kuusamo<br />
95<br />
Koko maa<br />
95<br />
Pello<br />
89<br />
Ryhmä ka<br />
89<br />
Lapua<br />
85<br />
Kotka<br />
84<br />
Sipoo<br />
78<br />
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200<br />
Vanhainkodin hoitopäivän hinta<br />
ACTA
167<br />
Kuvio 13. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitojakson hinta<br />
2006: kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (n = 40). (Lähde: Tilastokeskus<br />
2009.)<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
39795<br />
Äänekoski<br />
37257<br />
Raasepori<br />
36636<br />
Koko maa<br />
34947<br />
Ryhmä ka<br />
33899<br />
Salo<br />
33543<br />
Kemiönsaari<br />
32943<br />
Seinäjoki<br />
32564<br />
Hämeenlinna<br />
32531<br />
Lappeenranta<br />
32502<br />
Mänttä-Vilppula<br />
27319<br />
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000<br />
Laitoshoitojakson hinta €<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
168<br />
Kuvio 14. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitojakson hinta<br />
2006: kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat (n = 40). (Lähde:<br />
Tilastokeskus 2009.)<br />
Halsua<br />
42400<br />
Pudasjärvi<br />
37984<br />
Koko maa<br />
34947<br />
Kitee<br />
33379<br />
Lempäälä<br />
32921<br />
Ryhmä ka<br />
32347<br />
Hamina<br />
31927<br />
Harjavalta<br />
29097<br />
Hollola<br />
28642<br />
Hirvensalmi<br />
22429<br />
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000<br />
Laitoshoitojakson hinta €<br />
ACTA
169<br />
Kuvio 15. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitojakson<br />
hinta 2006: kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (n = 40). (Lähde:<br />
Tilastokeskus 2009.)<br />
Oulu<br />
39447<br />
Siilinjärvi<br />
38740<br />
Mustasaari<br />
38638<br />
Haukipudas<br />
36706<br />
Koko maa<br />
34947<br />
Lieto<br />
34895<br />
Ryhmä ka<br />
34623<br />
Turku<br />
33424<br />
Jyväskylä<br />
33370<br />
Kuopio<br />
30634<br />
Uurainen<br />
25750<br />
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000<br />
Laitoshoitojakson hinta €<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
170<br />
Kuvio 16. Vanhusten vanhainkotihoidon (laitoshoidon) hoitojakson<br />
hinta 2006: kuntaryhmässä muut kunnat (n = 40). (Lähde: Tilastokeskus<br />
2009.)<br />
Sipoo<br />
71700<br />
Ryhmä ka<br />
37571<br />
Kirkkonummi<br />
35132<br />
Koko maa<br />
34947<br />
Pello<br />
34848<br />
Sodankylä<br />
33945<br />
Pori<br />
33790<br />
Kotka<br />
31494<br />
Varkaus<br />
30248<br />
Lapua<br />
29406<br />
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000<br />
Laitoshoitojakson hinta €<br />
ACTA
171<br />
Kuvio 17. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0<strong>–</strong>7-<br />
vuotiaiden määrään 2006 ja 2008 kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat<br />
(2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
7,3<br />
7,9<br />
Kemiönsaari<br />
5,2<br />
5,1<br />
Mänttä-Vilppula<br />
4,2<br />
3,7<br />
Ryhmän ka<br />
2,5<br />
2,2<br />
Raasepori<br />
1,8<br />
1,4<br />
Äänekoski<br />
1,6<br />
1,4<br />
2008<br />
2006<br />
Salo<br />
0,0<br />
1,1<br />
Kajaani<br />
0,9<br />
0,8<br />
Seinäjoki<br />
0,6<br />
0,5<br />
Lappeenranta<br />
0,6<br />
0,6<br />
Hämeenlinna<br />
0,6<br />
0,6<br />
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
172<br />
Kuvio 18. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0<strong>–</strong>7-<br />
vuotiaiden määrään 2006 ja 2008 kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön<br />
kunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Halsua<br />
24,9<br />
45,6<br />
Hirvensalmi<br />
14,7<br />
15,1<br />
Vimpeli<br />
9,3<br />
11,6<br />
Ryhmän ka<br />
7,1<br />
9,1<br />
Harjavalta<br />
5,3<br />
4,9<br />
Kitee<br />
5,1<br />
4,7<br />
2008<br />
2006<br />
Karkkila<br />
3,5<br />
3,0<br />
Pudasjärvi<br />
3,4<br />
2,9<br />
Hamina<br />
1,7<br />
1,6<br />
Lempäälä<br />
1,4<br />
1,3<br />
Hollola<br />
1,2<br />
1,3<br />
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0<br />
ACTA
173<br />
Kuvio 19. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0<strong>–</strong>7-<br />
vuotiaiden määrään 2006 ja 2008 kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat<br />
(2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Uurainen<br />
7,0<br />
8,3<br />
Mustasaari<br />
1,5<br />
1,5<br />
Ryhmän ka<br />
1,3<br />
1,4<br />
Siilinjärvi<br />
1,2<br />
1,1<br />
Lieto<br />
1,1<br />
1,1<br />
Haukipudas<br />
Vaasa<br />
0,8<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,6<br />
2008<br />
2006<br />
Kuopio<br />
0,3<br />
0,3<br />
Jyväskylä<br />
0,2<br />
0,3<br />
Turku<br />
0,2<br />
0,2<br />
Oulu<br />
0,2<br />
0,2<br />
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
174<br />
Kuvio 20. Lastenneuvoloiden kaikki käynnit avohoidon suhteessa 0<strong>–</strong>7-<br />
vuotiaiden määrään 2006 ja 2008 kuntaryhmässä muut kunnat (2006:<br />
n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Pello<br />
12,9<br />
14,9<br />
Juuka<br />
7,9<br />
8,7<br />
Sodankylä<br />
4,3<br />
6,1<br />
Ryhmän ka<br />
3,9<br />
3,5<br />
Kuusamo<br />
2,6<br />
2,6<br />
Lapua<br />
Varkaus<br />
2,5<br />
2,4<br />
1,8<br />
1,7<br />
2008<br />
2006<br />
Sipoo<br />
1,3<br />
1,3<br />
Kotka<br />
0,6<br />
0,6<br />
Kirkkonummi<br />
0,5<br />
0,5<br />
Pori<br />
0,5<br />
0,5<br />
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0<br />
ACTA
175<br />
Kuvio 21. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntaryhmässä<br />
kuntaliitoskunnat (n = 65). (Lähde: Tilastokeskus 2009.)<br />
Äänekoski<br />
69<br />
Mänttä-Vilppula<br />
65<br />
Salo<br />
62<br />
Lappeenranta<br />
61<br />
Koko maa<br />
61<br />
Ryhmä ka<br />
58<br />
Raasepori<br />
54<br />
Kemiönsaari<br />
53<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
53<br />
Seinäjoki<br />
52<br />
Pth avohoitokäynti<br />
Hämeenlinna<br />
51<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
176<br />
Kuvio 22. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntaryhmässä<br />
syvenevän yhteistyön kunnat (n = 65). (Lähde: Tilastokeskus 2009.)<br />
Vimpeli<br />
82<br />
Hirvensalmi<br />
75<br />
Hamina<br />
65<br />
Koko maa<br />
61<br />
Kitee<br />
61<br />
Hollola<br />
60<br />
Ryhmä ka<br />
59<br />
Halsua<br />
58<br />
Lempäälä<br />
57<br />
Harjavalta<br />
50<br />
Pudasjärvi<br />
45<br />
Pth avohoitokäynti<br />
Karkkila<br />
40<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90<br />
ACTA
177<br />
Kuvio 23. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntaryhmässä<br />
kaupunkiseutukunnat (n = 65). (Lähde: Tilastokeskus 2009.)<br />
Oulu<br />
67<br />
Haukipudas<br />
65<br />
Jyväskylä<br />
64<br />
Siilinjärvi<br />
63<br />
Koko maa<br />
61<br />
Lieto<br />
60<br />
Vaasa<br />
60<br />
Ryhmä ka<br />
59<br />
Turku<br />
56<br />
Uurainen<br />
55<br />
Mustasaari<br />
53<br />
Pth avohoitokäynti<br />
Kuopio<br />
48<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
178<br />
Kuvio 24. Perusterveydenhuollon avohoidon hinta 2006: kuntaryhmässä<br />
muut kunnat (n = 65). (Lähde: Tilastokeskus 2009.)<br />
Juuka<br />
85<br />
Sipoo<br />
76<br />
Sodankylä<br />
72<br />
Kotka<br />
68<br />
Ryhmä ka<br />
61<br />
Koko maa<br />
61<br />
Kirkkonummi<br />
60<br />
Pello<br />
55<br />
Kuusamo<br />
50<br />
Varkaus<br />
49<br />
Lapua<br />
46<br />
Pth avohoitokäynti<br />
Pori<br />
45<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90<br />
ACTA
179<br />
Kuvio 25. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat /1000 asukasta<br />
kohden vuonna 2006 kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat<br />
(n = 69). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Kitee<br />
4358<br />
1508<br />
836<br />
1762<br />
Harjavalta<br />
3822<br />
1441<br />
815<br />
1724<br />
Lempäälä<br />
3389<br />
1278<br />
859<br />
1999<br />
Hirvensalmi<br />
2949<br />
1315<br />
877<br />
2015<br />
Ryhmän ka<br />
3119<br />
1322<br />
814<br />
1819<br />
Vimpeli<br />
3531<br />
936<br />
815<br />
1716<br />
Karkkila<br />
3241<br />
1244<br />
718<br />
1698<br />
Pudasjärvi<br />
2442<br />
1590<br />
822<br />
1791<br />
Halsua<br />
2477<br />
1483<br />
763<br />
1882<br />
Hamina<br />
2670<br />
1227<br />
813<br />
1871<br />
Koko maa<br />
2568<br />
1145<br />
782<br />
1755<br />
Hollola<br />
2307<br />
1201<br />
823<br />
1735<br />
1000/as.<br />
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000<br />
Lapset ja nuoret Työikäiset 65<strong>–</strong>74-vuotiaat Yli 75-vuotiaat<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
180<br />
Kuvio 26. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat / 1000 asukasta<br />
kohden vuonna 2006 kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (n = 69). (Lähde:<br />
SotkaNet 2009.)<br />
Mänttä-Vilppula<br />
4319<br />
1576<br />
892<br />
2148<br />
Äänekoski<br />
2486<br />
1437<br />
830<br />
1936<br />
Ryhmän ka<br />
2627<br />
1254<br />
776<br />
1802<br />
Lappeenranta<br />
2749<br />
1121<br />
769<br />
1747<br />
Hämeenlinna<br />
2473<br />
1176<br />
829<br />
1878<br />
Kajaani<br />
2444<br />
1125<br />
781<br />
1938<br />
Salo<br />
2504<br />
1231<br />
785<br />
1736<br />
Koko maa<br />
2568<br />
1145<br />
782<br />
1755<br />
Seinäjoki<br />
2198<br />
1405<br />
765<br />
1729<br />
Kemiönsaari<br />
2314<br />
1252<br />
760<br />
1743<br />
Raasepori<br />
2641<br />
1099<br />
651<br />
1441<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
2137<br />
1120<br />
693<br />
1721<br />
1000/as.<br />
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000<br />
Lapset ja nuoret Työikäiset 65<strong>–</strong>74-vuotiaat Yli 75-vuotiaat<br />
ACTA
181<br />
Kuvio 27. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat / 1000 asukasta<br />
kohden vuonna 2006 kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (n = 69).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Kuopio<br />
2819<br />
1385<br />
813<br />
2265<br />
Vaasa<br />
3427<br />
1057<br />
753<br />
1595<br />
Siilinjärvi<br />
2420<br />
1418<br />
883<br />
1786<br />
Uurainen<br />
2316<br />
1407<br />
799<br />
1979<br />
Jyväskylä<br />
2446<br />
1221<br />
801<br />
1803<br />
Koko maa<br />
2568<br />
1145<br />
782<br />
1755<br />
Ryhmän ka<br />
2438<br />
1151<br />
780<br />
1743<br />
Lieto<br />
2188<br />
1159<br />
797<br />
1774<br />
Oulu<br />
2652<br />
876<br />
754<br />
1632<br />
Haukipudas<br />
1939<br />
1098<br />
788<br />
1538<br />
Mustasaari<br />
2145<br />
897<br />
702<br />
1551<br />
Turku<br />
2024<br />
990<br />
706<br />
1508<br />
1000/as.<br />
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000<br />
Lapset ja nuoret Työikäiset 65<strong>–</strong>74-vuotiaat Yli 75-vuotiaat<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
182<br />
Kuvio 28. Perusterveydenhuollon lääkärin potilaat /1000 asukasta<br />
kohden vuonna 2006 kuntaryhmässä muut kunnat (n = 69). (Lähde:<br />
SotkaNet 2009.)<br />
Sodankylä<br />
4340<br />
1675<br />
879<br />
1924<br />
Kuusamo<br />
2493<br />
1719<br />
913<br />
2162<br />
Pello<br />
2993<br />
1381<br />
777<br />
1919<br />
Kirkkonummi<br />
3172<br />
1066<br />
783<br />
1804<br />
Ryhmän ka<br />
3022<br />
1393<br />
856<br />
1944<br />
Lapua<br />
2519<br />
1372<br />
810<br />
1785<br />
Juuka<br />
2559<br />
1365<br />
738<br />
1651<br />
Pori<br />
2454<br />
1221<br />
795<br />
1822<br />
Koko maa<br />
2568<br />
1145<br />
782<br />
1755<br />
Varkaus<br />
2719<br />
1181<br />
707<br />
1547<br />
Sipoo<br />
2169<br />
974<br />
725<br />
1599<br />
Kotka<br />
2236<br />
831<br />
646<br />
1472<br />
1000/as.<br />
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000<br />
Lapset ja nuoret Työikäiset 65<strong>–</strong>74-vuotiaat Yli 75-vuotiaat<br />
ACTA
183<br />
Kuvio 29. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissäkäynnit /<br />
1000 asukasta vuonna 2006 ja 2008 kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat<br />
(2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Äänekoski<br />
2283<br />
2409<br />
Raasepori<br />
1459<br />
2085<br />
Mänttä-Vilppula<br />
2027<br />
2079<br />
Seinäjoki<br />
1763<br />
1894<br />
Salo<br />
1892<br />
1882<br />
Hämeenlinna<br />
1257<br />
1805<br />
Ryhmä ka<br />
1665<br />
1755<br />
Koko maa<br />
1631<br />
1717<br />
Kemiönsaari<br />
1680<br />
1659<br />
Lappeenranta<br />
1476<br />
1613<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
1354<br />
1621<br />
2008<br />
Kajaani<br />
772<br />
1188<br />
2006<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
184<br />
Kuvio 30. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissäkäynnit<br />
/ 1000 asukasta vuonna 2006 ja 2008 kuntaryhmässä syvenevän<br />
yhteistyön kunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Pudasjärvi<br />
2452<br />
2569<br />
Kitee<br />
2556<br />
2453<br />
Harjavalta<br />
2217<br />
2427<br />
Halsua<br />
1941<br />
2069<br />
Ryhmä ka<br />
1880<br />
1977<br />
Lempäälä<br />
1807<br />
1943<br />
Hollola<br />
1882<br />
1887<br />
Hamina<br />
1818<br />
1808<br />
Karkkila<br />
1088<br />
1717<br />
Koko maa<br />
1631<br />
1717<br />
Hirvensalmi<br />
1274<br />
1655<br />
2008<br />
2006<br />
Vimpeli<br />
1239<br />
1766<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000<br />
ACTA
185<br />
Kuvio 31. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissäkäynnit<br />
/ 1000 asukasta vuonna 2006 ja 2008 kuntaryhmässä<br />
kaupunkiseutukunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet<br />
2009.)<br />
Siilinjärvi<br />
2310<br />
2274<br />
Uurainen<br />
2201<br />
2168<br />
Kuopio<br />
2046<br />
2399<br />
Jyväskylä<br />
1901<br />
1912<br />
Lieto<br />
1636<br />
1755<br />
Ryhmä ka<br />
1740<br />
1734<br />
Koko maa<br />
1631<br />
1717<br />
Oulu<br />
1362<br />
1621<br />
Haukipudas<br />
1449<br />
1508<br />
Vaasa<br />
1623<br />
1502<br />
Turku<br />
Mustasaari<br />
1101<br />
1165<br />
1418<br />
1390<br />
2008<br />
2006<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
186<br />
Kuvio 32. Perusterveydenhuollon avohuollon kaikki lääkärissäkäynnit /<br />
1000 asukasta vuonna 2006 ja 2008 kuntaryhmässä muut kunnat (2006:<br />
n = 69, 2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Sodankylä<br />
2552<br />
2739<br />
Kuusamo<br />
2387<br />
2580<br />
Lapua<br />
2029<br />
2127<br />
Pello<br />
2011<br />
2033<br />
Ryhmä ka<br />
1781<br />
1881<br />
Pori<br />
1763<br />
1810<br />
Juuka<br />
1403<br />
1789<br />
Koko maa<br />
1631<br />
1717<br />
Varkaus<br />
1624<br />
1680<br />
Kirkkonummi<br />
1485<br />
1595<br />
Sipoo<br />
Kotka<br />
1417<br />
1279<br />
1134<br />
1178<br />
2008<br />
2006<br />
0 500 1000 1500 2000 2500 3000<br />
ACTA
187<br />
Kuvio 33. Yksityislääkärissäkäynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja<br />
2008 kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Koko maa<br />
0,7<br />
0,7<br />
Raasepori<br />
0,5<br />
0,5<br />
Mänttä-Vilppula<br />
0,5<br />
0,5<br />
Kemiönsaari<br />
0,5<br />
0,5<br />
Äänekoski<br />
0,4<br />
0,4<br />
Vöyri-Maksamaa<br />
0,5<br />
0,5<br />
2008<br />
2006<br />
Seinäjoki<br />
0,6<br />
0,7<br />
Salo<br />
0,7<br />
0,7<br />
Lappeenranta<br />
0,5<br />
0,5<br />
Kajaani<br />
0,6<br />
0,6<br />
Hämeenlinna<br />
0,6<br />
0,7<br />
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
188<br />
Kuvio 34. Yksityislääkärissäkäynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja<br />
2008 kuntaryhmässä syvenevän yhteistyötyön kunnat (2006: n = 69,<br />
2008: n = 40). (Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Koko maa<br />
0,7<br />
0,7<br />
Vimpeli<br />
0,5<br />
0,5<br />
Pudasjärvi<br />
0,2<br />
0,3<br />
Lempäälä<br />
0,6<br />
0,7<br />
Kitee<br />
0,6<br />
0,7<br />
Karkkila<br />
0,6<br />
0,7<br />
2008<br />
Hollola<br />
0,5<br />
0,5<br />
2006<br />
Hirvensalmi<br />
0,5<br />
0,5<br />
Harjavalta<br />
0,6<br />
0,6<br />
Hamina<br />
0,6<br />
0,7<br />
Halsua<br />
0,2<br />
0,2<br />
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2<br />
ACTA
189<br />
Kuvio 35. Yksityislääkärissäkäynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja<br />
2008 kuntaryhmässä muut kunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40). (Lähde:<br />
SotkaNet 2009.)<br />
Koko maa<br />
0,7<br />
0,7<br />
Varkaus<br />
0,6<br />
0,6<br />
Sodankylä<br />
0,3<br />
0,3<br />
Sipoo<br />
0,8<br />
0,9<br />
Pori<br />
0,9<br />
0,9<br />
Pello<br />
0,3<br />
0,3<br />
2008<br />
2006<br />
Lapua<br />
0,4<br />
0,4<br />
Kuusamo<br />
0,3<br />
0,3<br />
Kotka<br />
0,8<br />
0,8<br />
Kirkkonummi<br />
0,8<br />
0,9<br />
Juuka<br />
0,3<br />
0,3<br />
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
190<br />
Kuvio 36. Yksityislääkärissäkäynnit asukasta kohden vuosina 2006 ja<br />
2008 kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (2006: n = 69, 2008: n = 40).<br />
(Lähde: SotkaNet 2009.)<br />
Koko maa<br />
0,7<br />
0,7<br />
Vaasa<br />
0,5<br />
0,5<br />
Uurainen<br />
0,3<br />
0,4<br />
Turku<br />
1,1<br />
1,1<br />
Siilinjärvi<br />
0,4<br />
0,4<br />
Oulu<br />
0,6<br />
0,6<br />
2008<br />
2006<br />
Mustasaari<br />
0,3<br />
0,3<br />
Lieto<br />
1<br />
1<br />
Kuopio<br />
0,6<br />
0,6<br />
Jyväskylä<br />
0,5<br />
0,5<br />
Haukipudas<br />
0,5<br />
0,5<br />
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2<br />
ACTA
191<br />
Liitetaulukko 1. Vanhuspalveluiden profiili 2006 ARTTU-kuntaryhmässä kuntaliitoskunnat (N = 10)<br />
Virallisen Säännöllisen Tavallisen Tehostetun Pitkäaikaisessa<br />
hoidon kotihoidon Omaishoidon palveluasumisen palveluasumisen Vanhain- TK pitkä- laitoshoidossa<br />
ulkopuolella piirissä piirissä piirissä piirissä kodeissa aikaisasiakkaat olevat<br />
Hämeenlinna 62 12 4 3 2 8 1 9<br />
Kemiönsaari 64 10 3 2 3 6 3 9<br />
Kajaani 77 9 0 1 9 1 1 2<br />
Lappeenranta 64 10 3 2 3 6 3 9<br />
Mänttä-Vilppula 66 9 6 1 5 6 0 6<br />
Raasepori 68 12 3 0 4 5 2 7<br />
Salo 65 11 4 1 1 9 0 10<br />
Seinäjoki 66 9 6 1 6 5 2 6<br />
Vöyri-Maksamaa 58 11 6 0 6 9 0 9<br />
Äänekoski 58 19 5 1 2 6 2 7<br />
Ryhmän ka 65 12 4 1 4 6 1 7<br />
Koko maa 66 11 4 2 4 4 2 7<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
192<br />
Liitetaulukko 2. Vanhuspalveluiden profiili 2006 ARTTU-kuntaryhmässä syvenevän yhteistyön kunnat (N = 10)<br />
Virallisen Säännöllisen Tavallisen Tehostetun Pitkäaikaisessa<br />
hoidon kotihoidon Omaishoidon palveluasumisen palveluasumisen Vanhain- TK pitkä- laitoshoidossa<br />
ulkopuolella piirissä piirissä piirissä piirissä kodeissa aikaisasiakkaat olevat<br />
Halsua 67 10 5 0 18 0 0 0<br />
Hamina 69 12 4 1 2 4 2 6<br />
Harjavalta 63 8 3 2 1 10 3 12<br />
Hirvensalmi 58 21 4 0 0 6 3 9<br />
Hollola 71 6 5 2 2 6 2 7<br />
Karkkila 67 20 2 3 2 0 3 4<br />
Kitee 65 12 4 2 5 2 4 6<br />
Lempäälä 72 10 2 5 0 5 1 5<br />
Pudasjärvi 60 12 7 0 4 6 2 9<br />
Vimpeli 70 9 6 3 6 0 3 3<br />
Ryhmän k-a 66 12 4 2 4 4 2 6<br />
Koko maa 66 11 4 2 4 4 2 7<br />
ACTA
193<br />
Liitetaulukko 3. Vanhuspalveluiden profiili 2006 ARTTU-kuntaryhmässä muut kunnat (N = 10)<br />
Virallisen Säännöllisen Tavallisen Tehostetun Pitkäaikaisessa<br />
hoidon kotihoidon Omaishoidon palveluasumisen palveluasumisen Vanhain- TK pitkä- laitoshoidossa<br />
ulkopuolella piirissä piirissä piirissä piirissä kodeissa aikaisasiakkaat olevat<br />
Juuka 63 15 2 0 6 0 7 7<br />
Kirkko-nummi 68 9 5 0 5 4 2 6<br />
Kotka 66 12 6 0 5 3 3 6<br />
Kuusamo 69 11 9 4 6 0 1 1<br />
Lapua 65 10 6 7 1 2 4 6<br />
Pello 69 11 6 0 0 2 5 7<br />
Pori 67 7 4 1 5 6 3 8<br />
Sipoo 69 10 5 1 4 5 1 6<br />
Sodankylä 44 27 9 0 2 7 1 9<br />
Varkaus 77 6 2 0 3 5 2 6<br />
Ryhmän ka 66 12 5 1 4 3 3 6<br />
Koko maa 66 11 4 2 4 4 2 7<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
194<br />
Liitetaulukko 4. Vanhuspalveluiden profiili 2006 ARTTU-kuntaryhmässä kaupunkiseutukunnat (N = 10)<br />
Virallisen Säännöllisen Tavallisen Tehostetun Pitkäaikaisessa<br />
hoidon kotihoidon Omaishoidon palveluasumisen palveluasumisen Vanhain- TK pitkä- laitoshoidossa<br />
ulkopuolella piirissä piirissä piirissä piirissä kodeissa aikaisasiakkaat olevat<br />
Haukipudas 63 13 7 2 3 2 4 6<br />
Jyväskylä 67 11 4 2 3 3 3 6<br />
Kuopio 73 8 3 4 2 2 3 5<br />
Lieto 69 12 4 1 2 4 2 6<br />
Mustasaari 70 10 3 0 4 4 3 7<br />
Oulu 63 17 6 0 2 6 0 6<br />
Siilinjärvi 72 11 5 0 0 4 2 6<br />
Turku 63 13 3 3 3 5 3 8<br />
Uurainen 61 9 4 0 7 10 0 10<br />
Vaasa 72 6 2 0 8 0 6 6<br />
Ryhmän k-a 67 11 4 1 4 4 3 7<br />
Koko maa 66 11 4 2 4 4 2 7<br />
ACTA
Acta-sarjassa vuodesta 2008 lähtien<br />
ilmestyneet julkaisut<br />
195<br />
Aiemmin ilmestyneet Acta-sarjan julkaisut osoitteessa: http://www.kunnat.net -> Toimialat -> Kuntakehitys<br />
ja tutkimus -> Acta-tutkimusjulkaisut<br />
199 Inga Nyholm: Keskijohto kuntamuutoksen näkijänä ja kokijana. Seutuyhteistyö muutosprosessina<br />
kuntien keskijohton näkökulmasta. 2008. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509196.<br />
200 Vesa Harmaakorpi, Helinä Melkas (toim.): Innovaatiopolitiikkaa järjestelmien välimaastossa. 2008.<br />
Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509202.<br />
201 Heidi Lavento: KISA <strong>–</strong> kuntien viestinnän seuranta- ja arviointijärjestelmä. 2008. Hinta 25 euroa.<br />
Tilausnumero 509201.<br />
202 Kaisu Anttonen, Katri Laihosalo, Helena Leino (toim.): Kaupunki kasvaa, miten käy ympäristön?<br />
Ympäristönäkökulmia Tampereen kaupungin toimintaan. 2008. Hinta 25 euroa. Tilausnumero<br />
509209.<br />
203 Arto Koski: Monikuntaliitokset. Taitavasta toteutuksesta hyviin käytäntöihin. 2008. Hinta 25 euroa.<br />
Tilausnumero 509210.<br />
204 Jari Stenvall, Antti Syväjärvi, Hanna Vakkala: ”Kun romppeet ovat paikoillaan”. Onnistunut kuntafuusio<br />
<strong>–</strong> pehmeä vai kova henkilöstövoimavarojen johtaminen. 2008. Hinta 25 euroa. Tilausnumero<br />
509242.<br />
205 Pekka Kuusela & Titta Jääskeläinen (toim.): Oppimisverkosto kehittämisympäristönä. Oppiminen,<br />
työhyvinvointi ja henkilöstöjohtaminen kunta-alan työorganisaatioissa. 2008. Hinta 25 euroa.<br />
Tilausnumero 509243.<br />
206 Hannele Seeck, Heidi Lavento, Salli Hakala: Kriisijohtaminen ja viestintä. Tapaus Nokian vesikriisi.<br />
2008. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509244.<br />
207 Isto Halinen, Sirpa Korhonen: Parasta tuottavuutta. Kuntatuottavuus-hankkeen loppuraportti.<br />
2008. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509247.<br />
208 Pekka Juntunen, Veli-Pekka Nurmi, Jari Stenvall: Kuntien varautuminen ja turvallisuuden hallinta<br />
muuttuvissa hallinto- ja palvelurakenteissa. Perinteisen suomalaisen yhteiskunnan ”lintukoto”-<br />
ajattelun aika on ohi. Erilaiset yhteiskunnan ja kuntien toimintoihin liittyvät uhkakuvat ovat<br />
lisääntyneet. Siksi on yhä tärkeämpää pohtia, millä tavoin yhteiskunta eri toimijoineen kykenee<br />
varautumaan erilaisiin häiriötilanteisiin. Myös kuntien varautumisen ja turvallisuuden hallinnan<br />
toimintojen on seurattava aikaansa. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kuntien varautumista ja turvallisuuden<br />
hallintaa muuttuvassa kuntien toimintaympäristössä. Tutkijat tarkastelevat kriittisellä<br />
tavalla tämänhetkistä suomalaisten kuntien varautumispotentiaalia ja tuovat esiin uutta yhteiskunnallista<br />
turvallisuuden hallinnan viitekehystä. Raportissa annetaan myös ehdotuksia kuntien<br />
varautumistoimintojen kehittämiseksi. 2009. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509267.<br />
209 Risto Nakari, Stefan Sjöblom: Toimiva kunnallinen palveluorganisaatio. Työelämän laadun,<br />
asiakastyytyväisyyden ja palvelukustannusten väliset yhteydet strategisen henkilöstöjohtamisen<br />
näkökulmasta. Julkisten palvelujen tuottavuuden ja työelämän laadun kehittäminen on ollut keskeisenä<br />
tavoitteena 1990-luvun alusta lähtien. Kehittämisen hankaluutena on ollut kuitenkin se,<br />
millä tavalla palvelujen laadun, tuottavuuden ja työhyvinvoinnin väliset riippuvuudet määrittyvät.<br />
Kyse on siten ennen kaikkea siitä, miten palveluorganisaatioiden toimintatavat vaikuttavat näihin<br />
riippuvuuksiin. Mitkä ovat ne kriittiset ehdot, joiden on eri toiminnoissa toteuduttava, jotta<br />
kunnalliset palvelut olisivat kuntalaisen, asiakkaan, henkilöstön ja talouden kannalta tuloksellisia?<br />
Tutkimuksessa analysoidaan palvelukustannusten, työelämän laadun ja asiakastyytyväisyyden välisiä<br />
riippuvuuksia henkilöstöjohtamisen näkökulmasta. Tutkimuksen pääkohteena ovat ne kunnalliset<br />
ydinpalvelut, jotka asiakkaan näkökulmasta kattavat elämänkaaren keskeisiä vaiheita lapsiperheiden<br />
palveluista ikäihmisten palveluihin, eli lasten päiväkodit, yläasteet, lukiot sekä vanhainkodit ja<br />
kotihoito. Tulokset osoittavat, että johtamiskäytännöillä on olennainen vaikutus palveluyksiköiden<br />
tuloksellisuudelle. Näin ollen myös kunta- ja palvelurakenneuudistuksen tavoitteiden saavuttaminen<br />
on pitkälti riippuvainen niistä toimintatavallisista ratkaisuista, joita uusissa palvelurakenteissa<br />
saadaan aikaiseksi. 2009. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509269.<br />
210 Kari Ahokas: Kasvukunnan johtajana. Kuntien toimintaympäristössä on samanaikaisesti käynnissä<br />
useita eri suuntiin meneviä muutosprosesseja, jotka ovat voimakkaita ja yllätyksellisiä. Etenkin<br />
kasvukunnissa muutosta ja ympäristön reaktioita ei voida luotettavasti ennustaa, eikä niihin voida<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
196<br />
varautua kattavasti etukäteen. Kuntayhteisössä on käytettävissä entistä enemmän tietoa, kokemusta<br />
ja osaamista monilta eri toimialoilta. Onko kunnanjohtajan tehtävänä luoda edellytyksiä näiden<br />
henkisten voimavarojen hyödyntämiselle? Onko valtuutetuille järjestettävä mahdollisuuksia päästä<br />
hyödyntämään omaa koulutuksensa ja kokemuksensa tuomaa osaamista kunnan kokonaiskehittämisessä?<br />
Perinteinen päätöksentekoon pohjautuva hallintomalli antaa varsin vähän mahdollisuuksia<br />
valtuutettujen henkisten voimavarojen hyödyntämiseen. Valtuutetut kokevat olevansa<br />
kumileimasimia kuntien dualistisen johtamistavan kulttuurissa, jossa valmistelijat valmistelevat ja<br />
päättäjät päättävät. Tämä lisensiaatintyö ”Kasvukunnan johtajana” on tutkimus kunnanjohtajana<br />
kasvamisesta ja kasvukunnan johtajana olemisesta sekä henkisten voimavarojen huomioon ottamisen<br />
merkityksestä kasvukunnan johtajan näkökulmasta. Tutkimuksessa käydään läpi kunnanjohtajajärjestelmän<br />
historiaa, kehittymistä ja kunnanjohtajan juridista asemaa. Tutkimus antaa vastauksia<br />
mitä kunnanjohtaja voi tehdä valtuutettujen roolin kehittämiseksi ja oman tietoisuuden vahvistamiseksi<br />
sekä mikä merkitys tällä työllä on. Lopuksi esitellään Kempeleen uusi toimintamalli sekä<br />
valtiovarainministeriön kuntajohtamisen kehittämishankkeen loppuraportin 20/2009 tekstiä, joka<br />
käsittelee johtopäätöksiä valiokuntamallin kehittämiseksi. 2009. Hinta 25 euroa. Tilausnumero<br />
509272.<br />
211 Jari Stenvall, Jenni Airaksinen: Manse mallillaan <strong>–</strong> Tampereen mallin arviointi ja palveluinnovaatiot.<br />
Tampereen malli on yksi radikaaleimmista kokonaisuudistuksista suomalaisessa kunnallishallinnossa.<br />
Uudistus on tarkoittanut pormestarimallin, tilaaja- ja tuottajamallin sekä asiakaslähtöisen<br />
prosessimallin käyttöönottoa Tampereen kaupungissa. Tampereen malli haastaakin pohtimaan<br />
suomalaisen kunnallishallinnon tulevaisuutta. Tässä tutkimusraportissa arvioidaan sitä, miten<br />
Tampereen malli toimii kokonaisuutena erityisesti hyvinvointipalveluiden palveluinnovaatioiden<br />
näkökulmasta. Julkaisu on osa kuntapalveluiden järjestämisen uudet innovaatiot -tutkimus- ja<br />
kehittämishanketta. Tutkimus nostaa esille sen, miten Tampereen malli on luonut edellytyksiä<br />
käsitellä monimutkaisia ja ennakoimattomia ongelmia. Malli on avannut aiemmin hierarkkista<br />
toiminutta kaupunginhallintoa niin markkinoiden, poliittisen päätöksenteon kuin kuntalaisten<br />
<strong>suuntaan</strong>. Verkostomainen toimintatapa on vahvistunut. Samalla malliin sisältyy myös haasteita,<br />
joista keskeisimmät liittyvät muun muassa kokemuksiin toiminnan pirstaleisuudesta ja kokonaisuuden<br />
koossa pysymisen vaikeudesta. 2009. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509279.<br />
212 Santtu von Bruun, Torsti Kirvelä: Suurten kaupunkien tulevaisuus ja tulevaisuuden kaupunkipolitiikka.<br />
Suomalaisen yhteiskunnan hyvinvoinnin ja tulevaisuuden kannalta suurten kaupunkien ja<br />
kaupunkiseutujen merkitys kasvaa koko ajan. Niiden merkitys globaalissa taloudessa on jatkuvasti<br />
korostunut. Yhä suurempi osa väestöstä asuu kaupunkiseuduilla ja ne ovat myös paikkoja, joissa<br />
uudet ilmiöt, elämäntavat ja toimintamallit nousevat ensimmäisinä esiin. Hankkeen tavoitteena on<br />
ollut ennakoida suurten kaupunkiseutujen kannalta merkittäviä toimintaympäristön muutoksia,<br />
mahdollisia tulevaisuuspolkuja ja auttaa hahmottamaan kaupunkipolitiikan sisältöjä ja painopisteitä.<br />
Hankkeen tulokset ovat joiltain osin pessimistisiä ja uhkaavia tai ainakin niihin sisältyy merkittäviä<br />
haasteita. Tulevaisuus ei ole kuitenkaan ennalta määrätty. Siihen voidaan ainakin jossain määrin<br />
vaikuttaa nykyhetkessä tehtävillä toimenpiteillä, paikallisella kehittämisellä ja kansallisella politiikalla.<br />
2009. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509283.<br />
213 Anne Korhonen: Yksityisyys ja henkilötietojen suoja kunnallisessa virantäytössä. Työntekijän<br />
sopivuuden, pätevyyden ja osaamisen selvittämiseen liittyy aina erilaisten henkilötietojen käsittelyä.<br />
Tämän päivän työelämässä vaatimukset ovat kasvaneet ja samalla keinot työntekijöiden arvioimiseen<br />
ja testaamiseen monipuolistuneet. Henkilötietojen suojan merkitys voidaan nähdä entistä tärkeämmäksi.<br />
Aiheen ajan kohtaisuudesta kertoo myös työelämän tietosuojaa koskevan sääntelyn uutuus ja<br />
nopea kehittyminen. Kun työnantaja on viranomainen, työntekijän henkilötietojen suojaa rajoittaa<br />
paitsi työnantajan mahdollisuus hankkia tietoja myös viranomaistoiminnan julkisuus. Tutkimuksessa<br />
tarkastellaan voimassa olevan oikeuden näkökulmasta yksityisyyttä ja henkilötietojen suojaa<br />
kunnallisessa virantäytössä. Tarkasteltavana ovat sekä henkilötietojen käsittelyyn liittyvät työnantajan<br />
oikeudet ja velvollisuudet että henkilötietojen suojaan liittyvät viranhakijan oikeudet. Tutkimuksen<br />
tarkoituksena on selvittää, mitä viranhakijaa koskevia tietoja työnantaja saa kerätä, mistä tietoja saa<br />
hankkia ja miten tietoja pitää käsitellä. Aihetta tarkastellaan virantäyttömenettelyn eri vaiheiden<br />
mukaisesti viranhakuilmoituksen julkaisemisesta virkasuhteeseen ottamiseen ja päätöksen tiedoksiantoon<br />
saakka. 2009. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509285.<br />
214 Marjukka Weide: Ulkomailla syntyneenä suomalaisessa kunnallispolitiikassa. Maahanmuuttotaustaisten<br />
kunnanvaltuutettujen edustajuuskäsitykset, motivaatio sekä suhde maahanmuutto-<br />
ja kulttuuritaustaansa puheessa politiikassa toimimisesta. Yhä useammassa suomalaisessa<br />
ACTA
197<br />
kunnassa osa kunnallisvaalien osallistujista, niin valitsijoista kuin ehdolle asetetuista, on ulkomaan<br />
kansalaisia ja kansalaistamisen kautta Suomen kansalaisuuden saaneita. Miltä näyttää suomalainen<br />
kunnallispolitiikka sellaisen kunnanvaltuutetun silmissä, jonka kuva politiikasta on ennen Suomeen<br />
tuloa ehtinyt muotoutua toisessa maassa? Mikä motivoi maahan muuttaneita kuntalaisia luottamustehtävässään?<br />
Onko valtaväestöstä poikkeava etninen tausta taakka vai resurssi kunnallispolitiikassa?<br />
Tässä pro gradu -opinnäytetyössä pohditaan kahdentoista valtuutetun ja yhden varavaltuutetun<br />
teemahaastattelujen avulla ”maahanmuuttaneena” olemisen ja kunnallispolitiikassa toimimisen<br />
mahdollisia leikkauspintoja. Haastateltujen joukkoon mahtuu niin ”maahanmuuttajapoliitikkoja”<br />
kuin niitä, joille oma maahanmuuttotausta ei politiikassa merkitse mitään. Tutkimuksen tulokset<br />
antavat aihetta jättää suoraviivaiset oletukset maahanmuuttaneista politiikassa, ja kuunnella herkällä<br />
korvalla ulkomailla syntyneiden poliitikkojen määritelmiä itsestään edustajana ja poliittisena<br />
toimijana. 2009. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509297.<br />
215 Anni Jäntti & Marianne Pekola-Sjöblom (toim.): Kuntademokratian ja -johtamisen tila valtuustokaudella<br />
2005<strong>–</strong>2008. Tässä tutkimusraportissa kuvataan kuntademokratian ja -johtamisen<br />
ajankohtaisia teemoja kuntalaisten, kuntaorganisaatioiden sekä kuntajohtamisen näkökulmista.<br />
Raportti perustuu Kuntaliitossa valtuustokaudella 2005<strong>–</strong>2008 tehtyihin tutkimuksiin ja selvityksiin.<br />
Raportti sisältää tiivistä ja kuvailevaa tietoa kuntalaisten osallistumisesta, kunnallisista toimielimistä<br />
ja luottamushenkilöistä, luottamushenkilötyön edellytyksistä sekä toimielinten erilaisista toiminta-<br />
ja työskentelytavoista. Lisäksi tarkastellaan kuntien poliittista johtamista sekä johtamistyötä<br />
kunnanjohtajan näkökulmasta. Raportissa luodaan myös katsaus valtuustokaudella 2005<strong>–</strong>2008<br />
käynnistyneisiin demokratiaan ja johtamiseen liittyviin hankkeisiin, selvityksiin ja kokeiluihin.<br />
Kuntademokratian ja -johtamisen tulevaisuutta analysoidaan tarkastelemalla kuntakenttään kohdistuvia<br />
haasteita. Näin raportti luo kattavan kokonaiskuvan kuntademokratian ja -johtamisen tilasta.<br />
2009. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509300.<br />
216 Ilpo Laitinen: Tietoperustainen johtaminen <strong>–</strong> Case Helsinki. Tiedosta ja tietämyksen kehittämisestä<br />
on tullut nykyaikaisten organisaatioiden selviytymisen ehto. Julkinen sektori ei tee tästä poikkeusta.<br />
Viime vuosikymmenen aikana organisaatioteorioissa ja johtamisen kirjallisuuden keskiöön on<br />
noussut tieto ja tietämyksen hallinta. Organisaation oppimisen rinnalle on ilmaantunut sosiaalista<br />
pääomaa, tunneälykkyyttä, innovatiivisuutta, informaatiojohtamista ja tiedon hallintaa sekä uutta<br />
johtamista esitteleviä malleja. Ne ovat rakentaneet niin sanottua tiedon ja tietämyksen taloutta.<br />
Monissa mainittuja teemoja esittelevissä teoksissa organisaatio ja ihmisten välinen vuorovaikutus<br />
esitetään systeemiajattelun osana. Organisaatio on niissä rakenne, johon inhimillinen vuorovaikutus<br />
asemoidaan. Tässä tutkimusraportissa tarkastellaan uutta julkista johtamista sekä tiedon ja tietämyksen<br />
johtamisen haasteita. Teos arvioi kriittisesti systeemistä ajattelua ja esittelee oppimisen ja tiedon<br />
jakamisen monitasoisena organisaation prosessina. Prosessi ei ole vain tiedon järjellistä hallintaa,<br />
vaan liittyy myös esimerkiksi valtarakenteisiin ja tunteisiin. Menestyvä organisaatio on kykenevä<br />
tunnistamaan toiminnassaan mainittuja piirteitä ja kykenee kehittämään itseään jalostamalla ja laadullistamalla<br />
vuorovaikutusta. Teoksessa on tutkittu Helsingin kaupungin johtamista. Sen keskeiset<br />
havainnot ja niitä tukeva teoriatausta ovat yleisiä ja tunnistettavia kaikissa organisaatioissa. 2009.<br />
Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509309.<br />
217 Raine Mäntysalo, Lasse Peltonen, Vesa Kanninen, Petteri Niemi, Jonne Hytönen & Miska Simanainen:<br />
Keskuskaupungin ja kehyskunnan jännitteiset kytkennät. Viiden kaupunkiseudun yhdyskuntarakenne<br />
ja suunnitteluyhteistyö Paras-hankkeen käynnistysvaiheessa. Paras-ARTTU-ohjelman<br />
tutkimuksia nro 2. Raportissa tarkastellaan kunta- ja palvelurakenneuudistuksen (Paras-hanke)<br />
toteutuksen lähtöasetelmia kaupunkiseuduilla yhdyskuntarakenteen toimivuuden näkökulmasta.<br />
Tutkimukseen valituilla kaupunkiseuduilla tarkastelu kohdistuu erityisesti keskuskaupungin ja sen<br />
yhden kehyskunnan maankäytön toimintakulttuureihin ja niiden muutoksiin. Kuntien keskinäisiä<br />
suhteita peilataan laajempaan kaupunkiseudun kehitykseen. Tutkitut keskuskaupunki-kehyskuntaparit<br />
ovat Jyväskylä/Uurainen, Kuopio/Siilinjärvi, Oulu/Haukipudas, Turku/Lieto ja Vaasa/Mustasaari.<br />
Kaupunkiseutujen reagointia Paras-hankkeeseen on selvitetty huomioiden niiden lähihistorian<br />
suunnitteluyhteistyö, laaditut suunnitelmat, ohjelmat ja strategiat sekä yhdyskuntarakenteen muutoksen<br />
”kehityspolut”. Onko näköpiirissä, että Paras-hankkeen myötä nämä polut alkavat muuttaa<br />
<strong>suuntaan</strong>sa? Entä mitä tämä muutos merkitsisi yhdyskuntarakenteen toimivuudelle? Tutkimuksesta<br />
on vastannut Aalto-yliopiston teknillisen korkeakoulun Yhdyskuntasuunnittelun tutkimus- ja koulutuskeskuksen<br />
tutkimusryhmä osana Kuntaliiton koordinoimaa Paras-arviointitutkimusohjelmaa<br />
(ARTTU).2010. Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509310.<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
198<br />
218 Jarmo Vakkuri, Olavi Kallio, Jari Tammi, Pentti Meklin & Heikki Helin: Matkalla kohti suuruuden<br />
ekonomiaa? Kunta- ja paikallistalouden lähtökohdat Paras-hankkeessa. Paras-ARTTU-ohjelman<br />
tutkimuksia nro 3. Talousajattelun merkitys korostuu julkisen hallinnon toiminnassa. Tämä ilmenee<br />
myös Paras-uudistuksessa, jonka tavoitteet nivoutuvat monella tavalla taloudellisen ajattelun ympärille.<br />
Uudistuksen keskeisenä syynä on se, että useat kunnat eivät pysty järjestämään käytettävissä<br />
olevilla voimavaroilla riittäviä palveluja ja toimivia elämisen olosuhteita kuntalaisille ja erilaisille<br />
organisaatioille. Tässä tutkimusraportissa, joka on toteutettu osana Paras-arviointitutkimusohjelmaa<br />
(ARTTU), analysoidaan ARTTU-ohjelmassa mukana olevien tutkimuskuntien taloutta uudistuksen<br />
lähtötilanteessa. Tutkimuksessa kunta nähdään sekä organisaatiotaloutena, joka järjestää ja tuottaa<br />
palveluja kuntalaisille että paikallistaloutena, joka vaikuttaa paikallisen yhteisön taloudellisiin ja<br />
muihin toimintaedellytyksiin. Tutkimuksessa tarkastellaan myös Paras-uudistuksen keskeistä olettamusta,<br />
suuruuden ekonomian ajattelutapaa. Mitä kuntakoon kasvattaminen lopulta tarkoittaa?<br />
Millaisissa kunnissa mittakaavaedut voidaan parhaiten hyödyntää? Miten kuntakoon kasvattaminen<br />
näkyy lopulta kuntaorganisaation toimipisteiden rakenteessa ja palveluverkossa? 2010. Hinta 25<br />
euroa. Tilausnumero 509313.<br />
219 Minna Kaarakainen, Vuokko Niiranen & Juha Kinnunen (toim.): <strong>Rakenteet</strong> <strong>muuttuvat</strong> <strong>–</strong> <strong>mihin</strong><br />
<strong>suuntaan</strong>? Sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa. Lähtötilanteen kartoitus. Paras-ARTTUohjelman<br />
tutkimuksia nro 6. Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa<br />
erityisen kiinnostuksen ja uudistamisvaatimusten kohteena. Julkaisussa tarkastellaan vanhuspalvelujen,<br />
lapsiperheiden palvelujen sekä perusterveydenhuollon lääkäripalvelujen organisaatiorakenteita<br />
ja palvelujen käyttöä sekä kokemuksia palveluiden saatavuudesta ja laadusta Paras-hankkeen alkuvaiheessa<br />
2006 sekä uudistuksen ensimmäisten vuosien aikana 2007<strong>–</strong>2009. Tutkimuksen kohteena<br />
ovat Paras-arviointitutkimusohjelman (ARTTU) 40 kuntaa. Paras-hanketta tarkastellaan myös<br />
laajemmin osana kunta-valtio -suhteen ohjausmekanismeja. Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakenteet<br />
<strong>muuttuvat</strong>, mutta <strong>mihin</strong> <strong>suuntaan</strong>? Mikä merkitys uudistuksella on palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden<br />
kannalta? Entä eheytyykö vai pirstaloituuko sosiaali- ja terveyspalvelujen verkosto?<br />
Palvelun saatavuuden ja saavutettavuuden ohella keskeisiä uudistuksen alueita ovat palvelujen<br />
monipuolisuus ja uusien innovatiivisten palveluratkaisujen kehittäminen. Palveluja lähestytään<br />
monipuolisesti organisaatiorakenteiden sekä palvelujen käyttöä kuvaavien indikaattoreiden näkökulmasta<br />
sekä erilaisten kuntaryhmittelyjen avulla. Raportti sisältää myös kuntakohtaisia tietoja<br />
ARTTU-tutkimuskuntien palveluista. Tutkimuksesta on vastannut Itä-Suomen yliopiston Sosiaali- ja<br />
terveysjohtamisen laitoksen tutkijaryhmä osana Paras-arviointitutkimusohjelmaa (ARTTU). 2010.<br />
Hinta 25 euroa. Tilausnumero 509319.<br />
ACTA
199<br />
Acta-julkaisusarjan kestotilaus<br />
Ennakoivaa, soveltavaa ja ajankohtaista<br />
tutkimustietoa kunnista<br />
Acta-julkaisusarja on tarkoitettu Sinulle, joka haluat käyttöösi tutkittua tietoa kuntien<br />
nykytilasta ja kehityksestä. Tutkitulla tiedolla tehdään tulevaisuutta.<br />
Acta on Suomen Kuntaliiton tutkimustoiminnan julkaisusarja. Sarjassa ilmestyy<br />
vuosittain vähintään yhdeksän kunta-alaa monipuolisesti käsittelevää julkaisua. Actasarja<br />
tarjoaa ajankohtaista ja soveltavaa tutkimustietoa kunnista sekä ennakoi kuntien<br />
toimintaympäristön tulevia muutoksia.<br />
Sarjan julkaisut käsittelevät mm. kuntien hallintoa, johtamista, demokratiaa ja<br />
palveluita. Kirjat sisältävät suomen-, ruotsin- ja englanninkielisen tiivistelmän.<br />
Tarjoamme Acta-julkaisusarjan kestotilausta<br />
Voit tilata Acta-julkaisusarjan kestotilauksena, jolloin saat kaikki sarjassa vuosittain<br />
ilmestyvät kirjat edulliseen hintaan.<br />
<strong>–</strong> Kestotilauksen hinta on 200 euroa/vuosi (sis. alv.).<br />
<strong>–</strong> Yksittäisen Acta-julkaisun hinta on 25 euroa (sis. alv).<br />
<strong>–</strong> Sarjassa ilmestyy vähintään yhdeksän kirjaa.<br />
<strong>–</strong> Kestotilaajilta ei peritä toimitusmaksuja.<br />
<strong>–</strong> Kestotilauksen hinta laskutetaan vuosittain keväällä.<br />
Lisätietoja kestotilauksesta:<br />
Elna Nissinen ja Kaija Majoinen/Suomen Kuntaliitto<br />
puh. (09) 7711, faksi (09) 771 2726<br />
Lisätietoja Acta-julkaisusarjasta löydät kotisivultamme:<br />
http://www.kunnat.net -> Toimialat -> Kuntakehitys ja tutkimus -> Acta-tutkimusjulkaisut<br />
RAKENTEET MUUTTUVAT <strong>–</strong> MIHIN SUUNTAAN?
200<br />
Tilaan ACTA-sarjan kestotilauksena edulliseen hintaan 200 euroa/vuosikerta (sis. alv.)<br />
En tällä kertaa tee kestotilausta, mutta tilaan seuraavat ACTA-sarjan julkaisut:<br />
Tilaaja<br />
Yhteisö/yritys<br />
Lähiosoite<br />
Postinumero ja -toimipaikka<br />
Puhelinnumero<br />
Päiväys ja allekirjoitus<br />
Julkaisujen toimitusosoite, ellei sama kuin yllä<br />
vastaanottaja<br />
maksaa<br />
postimaksun<br />
Suomen Kuntaliitto<br />
Kuntakehitys ja tutkimus<br />
Vastauslähetyssopimus<br />
00530/75<br />
00003 HELSINKI<br />
ACTA
Change language