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Gestion des risques en milieu hospitalier pharmacien ... - afphb
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Analyse de risque<br />
AMDEC<br />
Dr Pascal BONNABRY, CC<br />
<strong>Rôle</strong> <strong>du</strong> <strong>pharmacien</strong> dans la gestion des risques<br />
Bruxelles, 27 janvier 2007<br />
• Chimiothérapies anticancéreuses<br />
4000<br />
3500<br />
3000<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
- 25%<br />
- 48%<br />
Décentralisé Centralisé IT<br />
Erreur de dose (protocole fabric)<br />
Erreur de fabrication (pro<strong>du</strong>it/dose)<br />
Extravasation<br />
Non détection d'une erreur de prescription<br />
Contamination microbienne (fabric)<br />
Contamination microbienne (admin)<br />
Erreur rédaction / validation protocole prescription<br />
Choix <strong>du</strong> faux protocole<br />
Erreur voie d'administration<br />
Erreur étiquetage (inversion)<br />
Erreur préparation matériel<br />
Erreur de prescription (dose, patient, voie, etc…)<br />
Erreur débit<br />
Décentralisé<br />
Centralisé<br />
IT<br />
Bonnabry P, Int J Qual<br />
Health Care 2006;18:9<br />
Faux patient<br />
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450<br />
Indices de criticité
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