ACV Isquémico

Técnicas de Perfusión en
ACV Isquémico
Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi
Hospital de Clínicas
Montevideo - Uruguay

Conceptos Generales
• En las últimas décadas se han producido
significativos avances en el diagnóstico y
manejo del ACV
• La imagenología se ha adaptado a los
nuevos requerimientos en el pacientes con
isquemia:
– diagnóstico precoz del área infartada: difusión (RM)
– evaluación no invasiva del árbol vascular: angioTC y
angioRM
– valoración del tejido potencialmente recuperable=
penumbra

Conceptos Generales
• Múltiples estudios han demostrado que:
– se puede visualizar y cuantificar la penumbra
– se pueden tomar decisiones terapéuticas en
base a esos conceptos
– se puede extender la ventana terapéutica en
pacientes seleccionados (hasta 9 horas!!!!)
• Todo esto tiende a:
– seleccionar un mayor número de pacientes para
tto (40%)
– selección más precisa de los pacientes
potencialmente beneficiados
– mejores resultados de las modalidades

Objetivos de Aprendizaje
• Sistematizar el concepto de perfusión
cerebral
• Repasar las distintas modalidades de
perfusión tanto en tomografía
computada como en resonancia
magnética
• Ilustrar los aportes con algunos
ejemplos clínicos

Perfusión
• Análisis del pasaje de un bolo de medio
de contraste a través de la circulación
cerebral obteniendo parámetros
fisiológicos
• A través de un software se pueden
cuantificar los principales parámetros:
– FSC = VSC/TTM
– VSC es la cantidad de sangre en el tejido
– FSC es el volumen de sangre en relación al
tiempo

Perfusión
• La técnica permite diferenciar el área de
tejido infartado no recuperable del área
de penumbra potencialmente
recuperable
• Conceptualmente:
– el mapa de VSC coincide con el área de tejido
infartado por lo que se superpone a la
imagen de DWI/ADC
– las áreas alteradas en los mapas de FSC y
TTM se corresponden con las zonas

Perfusión TC
• Técnica que utiliza medio de contraste
iodado y que se basa en la rapidez de los
nuevos equipos:
– entrada del bolo de contraste
– tasa de washout o “lavado” del contraste
– salida del bolo de contraste
• La relación entre la concentración del
contraste y la densidad es lineal y por ello
su variación en relación al tiempo
proporciona los datos fisiológicos
• Valores de FSC son de gran precisión cuando

FSC VSC TTM

Perfusión TC
• El concepto de penumbra va de la mano
con el concepto de auto-regulación:
• en áreas hipo-perfundidas hay aumento del TTM
debido al aporte de la circulación colateral
• auto-regulación tiende a preservar el FSC por
vasodilatación lo que aumenta el VSC
• estas áreas son consideradas de penumbra: tejido
potencialmente recuperable
TTM FSC VSC
PENUMBRA
INFARTO

TC inicial 1,5hs
ATC
FSC
TTM
VSC

TC inicial 3hs
TC control 48hs
FSC VSC TTM

TC inicial 1,45hs
ATC
VSC
TTM
TC control 72hs
ATCc
TCc

TC inicial 2,15hs
ATC
FSC
TTM
VSC
DWI
FLAIR

TC inicial 2hs
ATC
FSC
TTM
TC/RM control
12hs post-tto
ATCc
DWIc

TC inicial 2hs
TC post-tto 48hs
FSC VSC TTM

Fem
rdida de fuerzas de MS izquierdo
inicial a las 3 horas
ciente sin déficit luego de tPA
TTM
FSC
VSC

Mas
miplejia brusca izquierda
inicial a las 2 horas
leccionado para tPA
FSC
VSC

TTM FSC VSC

PERMEABILIDAD
• Valoración de la permeabilidad del lecho
capilar
• Cuantificación del grado de disrupción de la
BHE
• Varios trabajos han demostrado que el
grado de compromiso de la BHE predispone
a:
– transformación hemorrágica espontánea
– transformación hemorrágica post-tratamiento
– desarrollo de edema “maligno”

TC inicial 2hs
TC
ATC
VSC
TTM
pBBB
TCc

• El mismatch entre estos dos parámetros permite
Perfusión TC
• Varios estudios han validado estas teorías y
técnicas
• Varios autores lo proponen como el algoritmo
más adecuado
• El parámetro que mejor define la penumbra es el
TTMr: 145%
• El parámetro que mejor define la zona de infarto
es el VSC absoluto: 2.0 ml/100g

Perfusión RM
• Técnica que utiliza contraste paramagnético y
que permite la realización de mapas
semicuantitativos
• Conceptualmente permite localizar el área
hipoperfundida y su cuantificación
• Aproximación combinada:
– difusión muestra el área de isquemia: irreversible
– perfusión muestra el área hipo-perfundida
– mismatch muestra el tejido potencialmente
recuperable
• Múltiples trabajos han demostrado que no todas

DWI
TTM
VSC
Tmax
FSC

TTM 2,15hs
DWI 2,15hs
ARM 2,15hs
TTM 3er día
T2 Secuela
ARM 3er día

DWI
PWI

Diffusion/Perfusion Mismatch
DWI
PWI
FSE T2
4Hs sin lesiones visibles
rCBV
Valores reducidos
DWI
Zona de isquemia
rMTT
Importante zona con
Déficit de perfusión
ADC
Zona de isquemia
rCBF
Flujo reducido en la
Zona vecina al core

TTM 2hs DWI 2hs ARM 2hs
TTM 3er día DWI 3er día ARM 3er día

ciente sin tratamiento
ligohemia
DWI 2hs
FSC 2hs
TTM 2hs
T2 90 días

DWI
TTM
ARM
tal mismatch
ciente con tratamiento

eperfusión
recoz
spontánea
DWI 2hs
FSC 2hs
TTM 2hs
T2 5 días

PTC vs PRM
• Técnicas conceptualmente equivalentes
• El análisis del core del infarto y la penumbra
son comparables por ambas técnicas
• A pesar de ello ambas tienen ventajas y
limitaciones:
– PRM permite un estudio de todo el parénquima
– PRM no utiliza radiaciones inoizantes
– Medio de contraste menos agresivo en PRM
– PTC permite un análisis cuantitativo lo que
posibilita el uso de valores de corte y control
evolutivo de parámetros

TC
FSC VSC TTM
RM

TC
FSC VSC TTM
RM

• DIAS/DEDAS:
– 3-9hs de comienzo de los síntomas
– DWI/PWI mismatch de al menos 20%
– placebo vs dosis escalonadas de
desmoteplase
– pacientes que logran recanalización
Técnicas de perfusión y selección de
pacientes
• Mayor evidencia disponible sobre la
importancia de las imágenes
multimodales y su impacto en la
selección de pacientes pasibles de
tratamiento

Técnicas de perfusión y selección de
pacientes
• DEFUSE:
– hallazgos en RM permiten seleccionar los
pacientes que se beneficiarían de los
tratamientos de reperfusión
– pacientes con mismatch de base de al menos
20% y reducción del volumen de al menos
10ml tienen mejor outcome clínico
– este estudio sugiere que un índice mismatch
de 2,6 tiene alta sensibilidad y especificidad

Técnicas de perfusión y selección de
pacientes
• EPITHET:
– estudio doble ciego, randomizado,
multicéntrico, fase II
– ventana de 3 a 6 horas
– los hallazgos de RM no seleccionan los
pacientes
– valora el efecto de rt-PA en la reperfusión y el
crecimiento de la lesión
– en pacientes con mismatch el grupo tratado
mostró una tasa de crecimiento menor que el
grupo placebo

“Obstáculos” y limitaciones
• En general relacionados a una mala técnica
• Uso de medio de contraste iodado y RI en TC
• Estudio de sectores limitados de la anatomía
en TC
• Utilidad relativa en fosa posterior o
lacunares
• Hipertensión intra-craneana

Conclusiones
• Gran utilidad de las nuevas modalidades
de imagen en pacientes con ACV
isquémico
• Equivalencia en los métodos de perfusión
aunque la TC tiene mayor disponibilidad y
mejor correlación
• A pesar de todas las ventajas no hay
estudios de fase 3 que validen el
concepto de tratamiento trombolítico