předpoví nemoc

Nobelova cena za fyziologii a medicínu —
Dlouhé
šachové partie
s parazity
o konspiračních teoriích tvrdících, že firmy
účinnou léčbu tají, aby mohly prodávat
drahé a málo účinné léky). Případ ivermektinu
a firmy Merck přesvědčil, že je možný
i opačný přístup. Její tehdejší výkonný
ředitel Pindaros Roy Vagelos v polovině osmdesátých
let prosadil bezplatnou distribuci
ivermektinu v ohniscích nejvýznamnějších
parazitárních onemocnění působených
tkáňovými hlísticemi. Jde o říční slepotu
neboli onchocerkózu, zapříčiněnou filárií
Onchocerca volvuls (česky vlasovec kožní),
a elefantiázu. Tento název zahrnuje tři lymfatické
filariózy, především wuchereriózu
působenou filárií Wuchereria bancrofti (česky
vlasovec mízní) a brugiózu s původcem filárií
Brugia malayi a B. timori (česky vlasovec
malajský a timorský).
V čem spočívá zásluha letošních laureátů Nobelovy
ceny za fyziologii a medicínu a nesporný význam
jejich objevů? Proč z celé řady anthelmintik
a antimalarik právě tato dvě zachránila milionům
lidí zdraví a život?
text Oleg Ditrich
Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu
letos komise rozdělila mezi dvojici
William Cecil Campbell a Satoshi Ōmura
a čínskou farmakoložku Youyou Tu
(Joujou Tchu). Ocenila objev účinných
antiparazitárních léků, v prvním případě
avermektinu a jeho derivátů, jež působí
hlavně proti parazitickým hlísticím (Nematoda),
a v druhém případě artemisinu
a jeho derivátů účinných proti malarickým
plasmodiím.
V obou případech se zdůvodnění běžně
interpretuje nesprávně: „za novou léčbu”.
Do jaké míry je skutečně nová?
Campbell vytvořil ivermektin, polosyntetickou
verzi avermektinu B, již počátkem
sedmdesátých let 20. století. Původní
avermektiny byly získány z kultur Streptomyces
avermitilis, které Ōmura poskytl spolu
s dalšími kulturami půdních streptomycet
produkujících biologicky účinné látky
Camp bellovi a laboratořím firmy Merck.
RNDr. Oleg Ditrich, CSc., (*1953)
vystudoval biologii na Přírodovědecké fakultě
Univerzity J. E. Purkyně (dnešní
Masarykovy univerzity) v Brně.
V Parazitologickém ústavu AV
ČR v Českých Budějovicích
se věnuje parazitózám
člověka.
Avermektiny se dodnes získávají ze streptomycet,
ivermektin se pak z nich vyrábí
selektivní katalytickou hydrogenací.
I artemisin (v anglické literatuře artemisinin)
byl získán již v sedmdesátých letech,
ale jeho zdroj, pelyněk roční (Artemisia
annua), byl v tradiční čínské medicíně proti
malárii užíván již po staletí (první písemná
zmínka o jeho použití proti horečce se objevila
již v r. 340 n. l.).
O tom, jak doktorka Tu hledala potenciální
antimalarika ve starých čínských
textech, se zmiňovala různá média. Dodnes
se artemisin získává i z pelyňku, ale
především se jeho prekursor produkuje
pomocí geneticky modifikovaných kvasinek
v bioreaktorech a z něj se pak připravuje
řada polosyntetických derivátů (arthemeter,
artesunát, dihydroartemisinin atd.).
Proč právě tyto dvě látky z celé řady anthelmintik
a antimalarik zachránily život
a zdraví milionům lidí?
Závody parazitů a lidí
Parazitické organismy zápolí se svými hostiteli
a výrazně tím ovlivňují evoluci všeho
živého (teorie červené či šachové královny
je všeobecně známa a akceptována – např. T.
Grim: Sex, pokrok a evoluční závody, Vesmír
78, 700, 1999/12). Člověk se svými parazity
a s parazity domestikovaných zvířat soupeří
ještě na jiném kolbišti. Toto soupeření je
velmi nesportovní: používají se především
chemické zbraně.
Podobenství s Carrollovou královnou,
která musí stále běžet, aby se na pohybující
se zemi mohla na chvilku zastavit, však vystihuje
situaci i v tomto případě. Vymýšlíme
stále nová terapeutika (či znovuobjevujeme
ta pozapomenutá), ale parazitické organismy
se jim různou rychlostí přizpůsobují.
Jednou z jejich nejúčinnějších zbraní je
rezistence. Strategie je jednoduchá: mutace
a následná selekce rezistentních kmenů.
Pokud se přidržíme šachové alegorie: donedávna
to vypadalo, že v případě parazitů
je každá partie (nové antiparazitikum)
předem prohraná a úspěšné jsou ty hry, ve
kterých vzdorujeme co nejdéle, zejména
tím, že máme promyšleno několik tahů
dopředu.
Pokud jde o parazitické hlístice a antiparazitika
vyvinutá proti nim, významná je
vzrůstající rezistence zejména na preparáty
benzimidazolové (mebendazol, albendazol,
thiabendazol) a imidazothiazolové
(levamisol).
A malárie? Mapy ukazující rychle postupující
rezistenci jednotlivých druhů zimniček
(Plasmodium) na antimalarika jsou noční
můrou lékařů, farmaceutů i cestovatelů.
Donedávna býval záchranou při multirezistenci
na syntetická antimalarika starý
dobrý chinin, ale i na něj pak vznikla odolnost.
Bohužel kvůli neschopnosti lidí a států
se mezi sebou domluvit nepomohly ani
„dopředu promyšlené tahy“. Snaha vyčlenit
některá tehdy nová antimalarika pouze
V některých komunitách na západě subsaharské Afriky postihla říční slepota
až polovinu mužů starších čtyřiceti let. Snímek CC BY-NC 2.0.
pro léčbu lidí infikovaných rezistentními
kmeny dosud vždy selhala: začaly se používat
i pro prevenci, čímž se zvýšila šance na
vyselektování rezistentních plazmodií.
Přínos avermektinů a artemisinu spočívá
právě v tom, že se rezistence na ně vyvíjela
velmi pozvolna a dodnes se šíří velice
pomalu.
Ideální lék proti parazitům
Jaké jsou dvě nejdůležitější vlastnosti ideálního
antiparazitárního přípravku? Měl by
být pro parazita mnohem jedovatější než pro
hostitele a rezistence na něj by se neměla
vyvinout vůbec nebo (buďme skromní) jen
povlovně.
První z vyjmenovaných vlastností (nazýváme
ji neškodnost) ivermektin má. Váže se
na glutamát-chloridové kanály na postsynaptických
membránách v nervových
a svalových buňkách a způsobuje nadměrný
přísun chloridových iontů, jenž má za následek
paralýzu a následnou smrt parazita. Tyto
kanály mají členovci a hlístice, my, savci
ne, a proto je pro nás ivermektin v dávkách
hubících parazity skutečně neškodný.
Farmaceutické firmy jsou často obviňovány
z bezohledné honby za ziskem (nemluvě
Malé odbočení k českému názvosloví
Název vlasovec používám zřídka, většinou, podobně jako mnoho kolegů
– parazitologů, počešťuji latinské názvy hlístic: onchocerka, wucherérie,
drakunkulus. Mám k tomu několik důvodů: asociaci s ruskými vlasovci
a taxonomickou bezobsažnost – drakunkulus je ze skupiny Camallanoidea,
a tedy mezi filárie nepatří. V neposlední řadě k tomu přispívá i skutečnost, že si
„vlasovce“ oblíbili vymítači parazitů (Kuchta a kol. http://vesmir.cz/2015/09/24/
pravda-parazitech). Nacházejí je skoro u každého pacienta a svádějí na ně
nejrůznější potíže, přičemž mají na mysli především dirofilárie (tedy vlasovce
psí). Podobně u původců malárie dávám přednost počeštěnému názvu
plazmodium před skoro zapomenutým „zimnička“ atd.
Slavíme úspěchy
Ivermektinem bylo do roku 2012 léčeno přes
200 milionů pacientů (v případě lymfatické
filariózy v kombinaci s albendazolem),
převážně v tropické Africe (bezplatně),
dále v tropické Americe a Asii. Velkorysá
strategie slaví úspěchy. Říční slepota byla
eliminována v Kolumbii (2008), Ekvádoru
(2010), Mexiku a Guatemale (2012). Stále je
infikováno na 25 milionů lidí (tropická Afrika,
Venezuela a Brazílie), 300 tisíc je slepých
a 800 tisíc má problémy se zrakem. Kožní
projevy této infekce jsou ještě mnohem
častější, avšak méně důležité.
Cílem Světové zdravotnické organizace
(WHO) je infekci zcela eliminovat do roku
2025, což zní docela reálně. Kromě léčby
ivermektinem má velký význam i hubení
muchniček, specifických přenašečů infekce.
U lymfatické filariózy není situace tak
přehledná (dvě třetiny ze 120 milionů infikovaných
jsou bez příznaků), ale cíl úplné
eradikace je ještě bližší (2020).
Velkou roli hraje i hubení komárů. Kde se
vyskytuje jak filarióza, tak i malárie, „zabíjejí
se dva komáři jednou ranou“.
V některých vesnicích na západě tropické
Afriky je více než polovina obyvatel starších
40 let slepých, a tudíž odkázaných na mladší
příbuzné, kteří dosud neoslepli. Příští generace
už touto tragédií postiženy nebudou.
Navíc zemědělsky je už znovu využíváno
25 milionů hektarů úrodné půdy, která byla
v minulosti kvůli onchocerkóze opuštěna.
Zdá se tedy, že dvě vítězství v šachových
partiích s parazity máme přece jen na dohled
a že se zmínění vlasovci přiřadí k vlasovci
medinskému (Dracunculus medinensis),
jehož úspěšná eradikace právě končí.
Malárie vzdoruje
Skutečnost, že ivermektin je účinný i proti
střevním hlísticím (např. škrkavkám Ascaris
lumbricoides) a proti parazitickým členovcům
(např. zákožkám Sarcoptes scabiei), je
sice také významná, ale z hlediska přínosu
48 Vesmír 95, leden 2016
www.vesmir.cz 49