Medical Tribune 44/2018

6 SCHLAFSTÖRUNGEN
Medical Tribune j Nr. 44 j 1. November 2018
Schlaftagebuch hilft Insomnie-Ursache zu finden
VERHALTENSTHERAPIE ■ Drei von vier Erwachsenen kennen es: Man liegt im Bett und kann einfach nicht einschlafen.
Behandlungsbedürftig sind die Beschwerden bei bis zu zehn Prozent der Betroffenen.
DR. ELKE RUCHALLA
Regeln der Schlafhygiene
▶ Nicht länger im Bett bleiben als nötig. Immer zur selben Zeit ins Bett gehen und
aufstehen, auch an freien Tagen.
▶ Tagsüber nicht länger als 20 min schlafen.
▶ Im Schlafzimmer eine angenehme Atmosphäre schaffen und auf Dinge verzichten,
die an Stressoren des Tages erinnern.
▶ Abends nur Leichtverdauliches essen
▶ Auf Alkohol, Koffein sowie Zigaretten verzichten.
▶ Regelmäßig nachmittags Sport treiben, nicht zu spät abends.
▶ Den Abend entspannt gestalten.
▶ Wecker etc. aus dem Blickfeld des Bettes verbannen, nachts nicht auf die Uhr sehen.
▶ Wenn es mit dem Einschlafen nicht sofort klappt: nicht ärgern.
Das Problem bei der Diagnostik
chronischer Schlafstörungen ist ihr
subjektiver Charakter. Bis dato gibt
es keine quantitativen Messmethoden,
mit denen sich die Beschwerden
objektiv erheben lassen. Klagt
Ihr Patient also über einen „unruhigen
Schlaf“, kann weder ein- noch
durchschlafen und fühlt sich tagsüber
matt, müssen Sie herausfinden,
was hinter den Symptomen steckt.
An einer ausführlichen Anamnese
führt nichts vorbei. Erfassen Sie unbedingt
körperliche und psychiatrische
Faktoren sowie psychosoziale
Lebensumstände, die als potenzielle
Übeltäter der Schlafprobleme infrage
kommen, raten Prof. Dr. Geert Mayer
vom Schlafzentrum der Hephata-Klinken
in Schwalmstadt-Treysa
und Kollegen. Ein patientengeführtes
Schlaftagebuch wirkt dabei wahre
Wunder.
Eine echte Insomnie liegt meist
dann vor, wenn die Beschwerden
mehr als dreimal pro Woche über
mindestens einen Monat auftreten
(gemäß neuem ICD-11 drei Monate)
und sich die Betroffenen auch am Tag
stark beeinträchtigt fühlen. Therapeutisch
geben die Autoren nicht-pharmakologischen
Maßnahmen den
Vorzug. Reichen diese nicht aus, sind
„Schlafmittel“ eine Option – nicht
isoliert zu geben, sondern zusammen
mit mindestens einer weiteren medikamentenfreien
Maßnahme.
Kognitive
Verhaltenstherapie
Im Gruppensetting lernt der Patient
in sechs bis acht Doppelstunden verschiedene
Methoden, um seine Beschwerden
in den Griff zu bekommen.
Dazu zählen Entspannungsverfahren
genauso wie die allgemeinen
Regeln der Schlafhygiene (s. links).
Zudem wird er u.a. darüber aufgeklärt,
das Bett nur für das zu nutzen,
wofür es ursprünglich gedacht ist:
zum Schlafen (zwischenmenschliche
Aktivitäten ausgenommen).
Wer länger als 15 Minuten wach
liegt, muss wieder aufstehen. Eine
Schlafrestriktionstherapie soll den
Schlafdruck erhöhen, wobei die Bettzeit
anfangs auf die Schlafzeit begrenzt
(mind. 5–6 Stunden) und dann
wöchentlich um jeweils eine halbe
Stunde verlängert wird.
Kann der Patient eine Verhaltenstherapie
zeitlich oder örtlich nicht
umsetzen, sind wieder Sie am Zug.
Aufklären, Entspannungsverfahren
anleiten oder eine Restriktionstherapie
durchführen geht auch im hausärztlichen
Rahmen, schreiben die
Autoren. Wichtig ist nur, Ihr „Schäfchen“
mindestens einmal pro Woche
zu sehen und zu überprüfen, ob es die
Maßnahmen auch umsetzt (Stichwort
Schlaftagebuch).
Pharmakotherapie zur
Unterstützung
Schlaffördernde Substanzen sollten Sie
nur verschreiben, wenn die oben genannten
Verfahren nicht greifen, regional
nicht verfügbar sind oder von
Betroffenen abgelehnt werden. Bevor
Sie den Rezeptblock zücken, gilt es ein
paar Spielregeln zu beachten: Gesamtbehandlungskonzept
nebst Medikamentenplan
erstellen, organische und
psychiatrische Ursachen ausschließen
und: keine Medikamente für Risikopatienten
mit Abhängigkeits- bzw. Interaktionspotenzial.
In akuten Krisenfällen
kann eine kurzzeitige Gabe entlasten.
Das „ideale“ Hypnotikum wirkt
nach einmaliger Einnahme, stellt das
natürliche Schlafmuster wieder her
und hat möglichst wenige Nebenwirkungen.
Mayer G et al., internistische praxis 2018; 59:
681–696
Nappen im Nachtdienst
SCHICHTARBEIT ■ Durchwachte Nächte sind im Krankenhaus unvermeidlich. Lässt
sich die Abwärtsspirale zur chronischen Insomnie stoppen? Experten geben Tipps.
MICHAEL BRENDLER
Für Nachtarbeit ist der Mensch nicht
gemacht. In den frühen Morgenstunden,
zwischen drei und fünf Uhr, erreichen
Aufmerksamkeit, kognitive
Fähigkeiten und psychomotorisches
Koordinationsvermögen ihren Tiefpunkt,
schreiben Dr. Helen McKenna
, Intensivmedizinerin am Londoner
Royal Free Hospital, und der Anästhesist
Dr. Matt Wilkes vom Royal Infirmary
in Edinburgh. Am folgenden Tag
muss der Schichtarbeiter wiederum genau
dann seinen Körper zum Schlafen
bringen, wenn seine innere Uhr am
wenigsten darauf eingestellt ist.
Zwei Cochrane Reviews widmeten
sich Techniken, die helfen, den Nachtdienst
besser wegzustecken. Die eingeschlossenen
Studien hatten allerdings
meist nur geringe Qualität. Die Ergebnisse:
Ein Patentrezept existiert nicht.
„Angesichts der Komplexität des Problems
schlagen wir vor, dass sich jeder
seine individuelle Strategie zusammenmixt“,
so die beiden Autoren.
Nachmittags ein Schläfchen
Ihr erster Rat lautet, schon im Vorfeld
die Schlafschuld zu minimieren. Praktisch
bedeutet das, für den Morgen vor
der Schicht am besten keinen Wecker
zu stellen und das Schlafkonto durch
60- bis 90-minütige Nickerchen tagsüber
weiter aufzufüllen – das Nachmittagstief
zwischen 14 bis 18 Uhr eignet
sich hierfür gut. Während der Schicht
können Powernaps neue Lebensgeis ter
wecken – am besten mit einer Dauer
von maximal 30 Minuten. Wer länger
döst, muss damit rechnen, sich anschließend
noch fertiger zu fühlen.
Kaffee hilft natürlich ebenfalls,
wach zu bleiben. Dass Koffein Denkvermögen
und Aufmerksamkeit auf
die Sprünge hilft, bestätigen immerhin
zwölf randomisierte kontrollierte
Studien. Aber Achtung: Angesichts
der Pharmakokinetik des Genussmittels
empfehlen die Kollegen, den Konsum
mindestens drei Stunden vor dem
Zubettgehen einzustellen.
Ohrstöpsel und Schlafmaske
In zwei kleinen Studien förderte Fasten
während der nächtlichen Arbeitszeit
die Leistungsfähigkeit. Da
es schwer durchzuhalten ist, raten
McKenna und Wilkes, kurz vor der
Schicht eine größere Mahlzeit einzunehmen
und während der Arbeit
nur das Nötigste zu essen. Für die
Zeit zwischen den Diensten lautet ihr
Tipp: So viel Schlaf wie möglich herausholen,
z.B. durch eine verbesserte
Schlafqualität. Dazu gehören auch
vorbereitende Aspekte wie das Meiden
blauen Lichts von Computern und
Smartphones und auf dem Heimweg
eine Sonnenbrille zu tragen, um so
dem Tageslicht zu entgehen. „Schaffen
Sie sich eine dunkle, ruhige Umgebung
zum Schlafen“, schreiben die
Autoren und empfehlen neben geschlossenen
Jalousien Schlafmaske,
Ohrenstöpsel und White-Noise-Generatoren.
Kühle Temperaturen würden
ebenfalls beim Einschlafen helfen,
genau wie eine Routine vor dem
Zubettgehen, etwa ein Bad nehmen,
ein Buch lesen oder sanftes Dehnen.
Unter die Leute gehen
Nach mehreren Nachtdiensten muss
man die Schlafschuld abbauen und zu
einem normalen Schlafrhythmus zurückkehren,
erklären die beiden Experten.
Hilfreich sei es, das aufgebaute Defizit
durch regelmäßige, 90 bis 180 Minuten
lange Schläfchen zu beheben.
Um sich wieder in den Alltag zu integrieren,
sei es zudem ratsam, oft ans
Tageslicht zu gehen, andere Menschen
zu treffen und sich zu möglichst „normalen“
Zeiten ins Bett zu legen.
Eine Metaanalyse von 66 Studien
spreche außerdem dafür, dass regelmäßiger
Sport Schlafquantität und -qualität
verbessert.
McKenna H, Wilkes M, BMJ 2018; 360: j5637
„Wie fühlen Sie sich
eigentlich tagsüber?“
GERIATRIE ■ Um behandlungswürdige Insomnien
aufzudecken, sollte man ältere Patienten indirekt fragen.
Ab einem gewissen Alter berichten
Patienten häufig davon, schlecht
oder unzureichend zu schlafen. Meist
handelt es sich dabei um natürliche
Prozesse, weiß Priv.-Doz. Dr. Helmut
Frohnhofen , Klinik für Nephrologie,
Altersmedizin und Innere Medizin,
Alfried Krupp Krankenhaus, Essen.
Der Anteil des Tiefschlafs nimmt
ab, gleichzeitig steigt die Zeit bis zum
Einschlafen und die Aufwachreaktionen
mehren sich.
Ein Irrtum sei es allerdings zu
glauben, dass man im Alter grundsätzlich
weniger Schlaf benötigt. Die
Gesamtschlafdauer nehme zwischen
40 und 70 nur um etwa zehn Minuten
pro Lebensdekade ab. Im Gegensatz
dazu steigt die Einschlafzeit um
zehn Minuten pro Jahrzehnt. Laut einer
Umfrage fühlen sich 80-Jährige
ebenso wie Jüngere nach sechs bis
acht Stunden erholt.
Tagesmüdigkeit
Dieser Punkt sei nach Meinung des
Experten entscheidend. Er empfiehlt
seinen Kollegen deshalb, Patienten
zu fragen, wie sie sich tagsüber fühlen
und auf die Standardfloskel „Wie
gut haben Sie geschlafen?“ zu verzichten.
Wer sich im Alltag müde
fühlt und zu ungewöhnlichen Zeiten
schläft, muss näher untersucht werden.
Eine obstruktive Schlafapnoe mit
hohem kardiovaskulären Risiko, periodische
Beinbewegungen als Parkinson-Prodrom
oder psychische Leiden
bzw. eine beginnende Alzheimer-
Demenz können der Tagesmüdigkeit
zugrunde liegen.
Nicht zu früh ins Bett
Den Betroffenen nun einfach Schlafmittel
zu verordnen – davon rät Frohnhofen
ab. Wenn andere Ursachen ausgeschlossen
worden sind, sollte man
vor allem auf eine gute Schlafhygiene
pochen. „Sie müssen darüber aufklären,
dass man natürlich schon mitten
in der Nacht wach ist, wenn man um
19 Uhr ins Bett geht“, so der Geriater.
Stationär versorgte ältere Patienten
schlafen oft am Tag und liegen
nachts wach. In Verbindung mit
dem Stressor Krankenhaus könnte
die Grunderkrankung ein Delir auslösen.
Um den Tag-Nacht-Rhythmus
zu normaliseren, müssen Patienten
tagsüber aktiv sein. Gegebenenfalls
hilft eine Lichttherapie.
FK
124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für
Innere Medizin; Mannheim, April 2018