Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos Original

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C. H. Larramendi Tabla IV. Características probables de los alergenos en los principales grupos Tipo de alergia Independiente primaria Independiente secundaria Dependiente Alergenos Completos Incompletos Excluidos/protegidos Función de los alergenos ¿Nutrición? ¿Defensa? ¿Protección? Termoestabilidad Estables Lábiles Muy estables Hidrólisis enzimática Estables Lábiles Muy estables Alimentos Proteínas animales/legumbres... Frutas/verduras/frutos secos/marisco... Cereales/frutos secos... de sensibilización a un mismo alimento, lo que probablemente se relaciona con la fuente primaria de sensibilización). La posibilidad de manipular los alimentos para reducir su alergenicidad 136, 149-151 es un camino muy atractivo. Una visión más amplia de las posibles vías por las que un mismo alimento puede sensibilizar y producir síntomas puede llevar a estrategias más seguras en este sentido. Por otra parte, en los casos de "alergia a los alimentos dependiente" (mediada por cofactores), la dieta de eliminación podría no ser el único tratamiento, incluso podría no existir, siempre que se evitara el factor necesario para el desencadenamiento de los síntomas (ejercicio, AI- NE, etc.). PERSPECTIVAS Es posible que muchas de las consideraciones expresadas aquí queden obsoletas antes mismo de que puedan desarrollarse; porque puede que dentro de muy poco no hablemos de alergia a los alimentos o aeroalergenos como tales, sino de sensibilización a determinados alergenos con tal o cual expresividad clínica. Sin embargo, también es posible que esa "alergia a alergenos", que parece avecinarse, no sea excluyente con los criterios expuestos. Se está empezando a conocer la importancia de la estructura y función biológica de los alergenos 138, 152, 153 . Estos factores podrían ser muy importantes a la hora de determinar un tipo de sensibilización u otro. Alergia independiente primaria: alergenos completos Los alergenos más relevantes en este grupo, especialmente en los niños, se conocen bien desde hace años. Pueden ser proteínas de transporte como la β-lactoalbúmina 154 , proteínas ligadoras de calcio como la parvalbúmina del pescado, lipocalinas como la β-lactoglobulina 155 o proteínas pertenecientes a la familia de los inhibidores de las proteasas de serina con actividad enzimática como el ovomucoide 156 o con función todavía poco clara como la ovo- 140 albúmina 157 , que se caracteriza por no tener acción inhibidora, al menos en condiciones normales 158 , o las caseínas, a las que se atribuye una función antioxidante 159 . En general, estos alergenos son proteínas abundantes en los alimentos y con un alto poder nutritivo, pero con una reactividad cruzada que se relaciona fundamentalmente con la proximidad filogenética de las diversas especies y que es sorprendentemente escasa 160, 161 , por lo que no puede hablarse de panalergenos. Es llamativa la estabilidad de muchos de estos alergenos (de la leche, el huevo, el pescado o las legumbres) a las condiciones térmicas habituales en que se preparan para su consumo (temperaturas, tiempos de cocción, etc.) así como su resistencia (variable, pero en muchos casos elevada) a la digestión por las enzimas proteolíticas del aparato digestivo 162, 163 . Alergia independiente secundaria: alergenos incompletos Los alergenos que se están identificando parecen esencialmente proteínas de defensa 137, 164, 165 , en muchas ocasiones con actividad enzimática. Pueden encontrarse en una misma planta en cantidades muy variables 105 dado su papel fundamental en la respuesta a agresiones, lo que a su vez podría explicar al menos en parte la variabilidad de la respuesta clínica al ingerir un mismo alimento. Son proteínas ampliamente distribuidas y conservadas en la evolución y presentes en multitud de tejidos sobre todo vitales (cubiertas, pólenes, etc.) 166 , lo que favorece que una vez sensibilizado el sujeto pueda presentar síntomas al tener contacto con alergenos similares de fuentes diversas. Es posible que la propia actividad biológica pueda condicionar de manera directa o indirecta los síntomas. Muchas de estas proteínas de defensa son termolábiles y fácilmente digeribles por enzimas 163 , incluso salivales, lo que explica que estos alimentos se toleren cocinados en muchos casos y que sea difícil que produzcan síntomas sistémicos. Pero algunos de los alergenos que podrían incluirse
en este grupo, como las quitinasas del síndrome látex–frutas, producen con frecuencia síntomas graves a pesar de su labilidad a las enzimas digestivas 40 , lo que sugiere que puede haber otros factores implicados. La relativa resistencia de estos alergenos a las enzimas pancreáticas puede sugerir que si por algún motivo la degradación gástrica no es completa, podrían absorberse péptidos intactos que produjeran síntomas sistémicos. Respecto a las proteínas transportadoras de lípidos (difíciles de encuadrar por el momento, que quizás están, al menos en algunos casos, relacionadas con la "alergia independiente primaria del adulto" más que con la "alergia secundaria"), son bastante más resistentes a la digestión, lo que sorprendentemente no se asocia a una mayor frecuencia de síntomas sistémicos. Alergia dependiente de cofactores: alergenos protegidos o excluidos Aunque está mucho menos claro el espectro de sensibilización, al menos en el caso del ejercicio, podría sugerirse una sensibilización a proteínas estructurales o de almacenamiento encargadas de la conservación de la estructura, como sucede con las semillas (p. ej., las gliadinas) 92, 167 . En general se trata de proteínas difícilmente digeribles y termoestables 168 . Su incapacidad para ser digeridas en condiciones habituales explicaría la aparición de síntomas sólo cuando alguna circunstancia favorece su absorción. En el caso de los frutos secos y otras semillas, se ha sugerido la existencia de interacciones estructurales entre las proteínas de almacenamiento que podrían así formar una matriz más estable que las propias proteínas aisladas. Actuarían como capas de cebolla que protegerían algunos alergenos y les permitiría resistir condiciones más adversas. Los factores que facilitaran la disolución de estas matrices (por ejemplo, la hidratación de las legumbres o los tiempos prolongados de cocción) podrían ser importantes en la inducción de respuestas alérgicas frente a estos alimentos 108 . Interacciones de este tipo podrían ser otro camino útil para comprender la variabilidad de la respuesta en la alergia a los alimentos. Otros aspectos Es posible que un mayor conocimiento de los alergenos nos lleve a modificar, mejorar o cambiar esta clasificación. Una parte importante de esta clasificación es especulativa, ya que buena parte de los estudios publicados sobre alergenos proporcionan escasa información clínica sobre las características de los pacientes y es difícil averiguar si Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos los datos están extraídos de grupos de pacientes homogéneos. En muchos casos se trata de estudios de laboratorio realizados con sueros de sujetos que no están bien descritos 169-173 . Sería importante incluir en estos estudios, publicados con frecuencia en revistas con enfoques alejados de la alergología clínica (tecnología de alimentos, biología, etc.), una referencia más completa de las características clínicas de los sujetos que permitiera comprender e interpretar mejor los resultados. De este modo podrían por una parte ser más reproducibles e inteligibles y por otra parte ayudarían a aclarar algunas de las lagunas sugeridas aquí. Aunque quedan muchos aspectos sin comentar, si que merece la pena recordar el posible papel que pueden desempeñar los alimentos transgénicos en el futuro de la alergia a los alimentos; por una parte, como fuente de alergenos ocultos, pero también como un factor (todavía no bien definido) que pueda modificar las "reglas del juego" que apenas comenzamos a entender. CONCLUSIONES Es posible que el entorno actual para referirnos a la alergia a los alimentos sea inadecuado. Existen múltiples casos y publicaciones de casos anecdóticos que no encajan bien en las clasificaciones actuales. Además muchos pacientes que acuden por problemas relacionados con alimentos y que no son clasificables pueden quedar en un oscuro cajón de sastre en los archivos de los Servicios de Alergia. Se propone una nueva clasificación más amplia y menos restrictiva en la que puedan situarse todos los pacientes con sospecha de alergia a los alimentos y que permita separar la alergia a los alimentos en varios cuadros clínicos, para los que podrían existir no sólo mecanismos patogénicos distintos sino incluso métodos diagnósticos y terapéuticos específicos. La interpretación de los trabajos de investigación podría ser más coherente al evitar extrapolar un tipo de alergia a los alimentos (p. ej., primaria) a otros tipos de alergia a los alimentos con los que muy probablemente comparta pocas cosas. En todo caso, la clasificación propuesta no pretende ser excluyente ni exhaustiva, aunque intenta por lo menos estimular una visión más amplia del problema. En algunos aspectos, la alergia a los alimentos continúa con el traje de primera comunión, a pesar de su extraordinario desarrollo en los últimos años. El presente tra- 141
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