Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos Original

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C. H. Larramendi Tabla II. Características generales de los principales grupos Tipo de alergia Independiente primaria Independiente secundaria Dependiente Ejemplo "Clásica" Síndrome de alergia oral Anafilaxia de esfuerzo Vía de sensibilización Digestiva Extradigestiva Probablemente digestiva Edad Niños Adolescentes/adultos Adolescentes/adultos Síntomas preferentes Urticaria/AE, digestivos, dermatitis atópica... Periorales, urticaria/AE Anafilaxia, urticaria/AE Cosensibilizaciones Alimentos Aeroalergenos/látex ¿Ninguna?/otros alimentos aeroalergenos Factores patogénicos Inmadurez inmunitaria, Reactividad cruzada ¿Aumentos transitorios de permeabilidad intestinal? inmadurez intestinal Pronóstico Tolerancia Depende de la sensibilización primaria Desconocido/¿Depende de cofactores? Alimentos Proteínas animales/ legumbres... Frutas/verduras/frutos secos... Cereales/frutos secos... regida por un criterio único, se trata de una categorización u ordenación, en la que intervienen varios criterios pero que intenta sobre todo no excluir a ningún sujeto con clínica sugestiva de alergia alimentaria. Para esta categorización se tienen en cuenta especialmente por un lado las diferencias entre los alimentos en su capacidad para sensibilizar e inducir síntomas y por otro la susceptibilidad de los sujetos para reaccionar a esos alimentos. Aunque la edad no se considera un argumento esencial, sí se consideran las diferencias en la edad de aparición de los síntomas entre los diversos grupos propuestos. En resumen, las pruebas sugieren la existencia de grupos diferenciados. Aunque estas pruebas son a veces sólidas, en otros casos es francamente débil pero compatible con el esquema presentado. La clasificación propuesta se basa entonces en diferencias a veces claras y a veces sutiles, sospechadas a priori, pero que deben corroborarse a posteriori. Algunas características diferenciales entre los principales grupos propuestos quedan reflejadas en la Tabla 2. ALERGIA A LOS ALIMENTOS INDEPENDIENTE Es la más fácil de entender y asumir, pues supone pocos cambios respecto a nuestros conceptos actuales. Implica que siempre que un sujeto esté en contacto con el alimento/alergeno frente al que está sensibilizado ocurrirá una reacción clínica (aunque en realidad puede depender de varios factores, el más obvio de los cuales es la dosis). En este caso, el alimento es necesario y suficiente para producir una reacción clínica en los sujetos sensibilizados. 132 Alergia a los alimentos primaria En este grupo, el alimento no solo es necesario y suficiente para producir una reacción clínica, sino que también tiene capacidad para sensibilizar. De la infancia Se trata esencialmente de la alergia a los alimentos "clásica". Afecta fundamentalmente a lactantes y niños pequeños. Se produciría al entrar el alimento en contacto por primera vez con el aparato digestivo. Se postula la existencia de una inmadurez tanto en la respuesta inmunitaria 18-21 como en la barrera digestiva 22-26 , que favorecería la absorción de macromoléculas 24, 27 y la sensibilización a estos alimentos 18, 27, 28 . Los síntomas son fundamentalmente cutáneos (urticaria, angioedema o dermatitis atópica) y digestivos 9, 29, 30 y, en ocasiones, de anafilaxia; hay escasas formas periorales. Las pruebas cutáneas con extractos de alimentos comerciales 31 y la determinación de IgE específica 32, 33 son útiles en el diagnóstico de los síntomas inmediatos y las pruebas epicutáneas en los retardados 34 . La prueba de provocación oral a doble ciego controlada con placebo (PPCDCP) sería especialmente útil en los casos de dermatitis atópica 35, 36 , o cuando la sintomatología no estuviera clara 37 ; en estos casos constituiría la prueba de referencia. Predomina la sensibilización a los alergenos de origen animal (leche y huevos) y entre los vegetales a las leguminosas 29, 38 , con variaciones geográficas según las costumbres alimentarias. Así, en España la alergia a pescado es más frecuente que la alergia al cacahuete u otras leguminosas 3 . Los alergenos alimentarios serían suficientes por sí mismos para inducir una sensibilización, por lo que corresponden a lo que se ha denominado alergeno comple-
to 39, 40 . Ya que este concepto no hace referencia a la integridad estructural de los alergenos, quizás pudiera expresarse mejor de otra manera: "alergenos alimentarios suficientes" o "alergenos primarios". Se trataría pues de alergenos ingeridos por vía digestiva y capaces de sensibilizar por ella. La evolución depende del alimento responsable y en muchos casos es favorable, con la desaparición definitiva de los síntomas y de la sensibilización 41-43 y la negativización completa de las pruebas diagnósticas. Puede existir una fase de tolerancia clínica con pruebas positivas y pueden existir "diámetros umbral" que sugieren tolerancia 31 . La negativización de las pruebas y la tolerancia clínica podrían llevar una evolución paralela, aunque con un retraso temporal. También puede prolongarse en la edad adulta, incluso durante toda la vida, y hay diferencias en función de los alimentos a los que se está sensibilizado (pescado y cacahuete más persistentes que leche y huevo) 44 , aunque la persistencia en el tiempo puede relacionarse no sólo con los alergenos a los que se está sensibilizado sino también con los epítopos 45, 46 . Sugiere una predisposición a sensibilizarse a otros alergenos 47 , probablemente en el contexto de atopia. Del adulto Aunque existen publicados casos aislados de pacientes monosensibilizados a algún alimento 48 en los que los síntomas se iniciaron en la edad adulta, es difícil suponer si forman un grupo independiente con características definidas. Probablemente para saberlo habría que aplicar la clasificación y valorarlos en conjunto; de todas formas merece la pena tenerlos en cuenta y considerar su estudio por separado. Podrían ser sujetos que presentan reacciones generalmente graves (anafilaxia 49 , broncoespasmo 50 , etc.) en los que con frecuencia no se encuentran datos claros de atopia 51 . En las series en que se especifican los datos clínicos de los pacientes con sensibilización a los alimentos hay un grupo en el que no se encuentra ninguna otra sensibilización 52 o que presenta sensibilizaciones aparentemente independientes de la que motiva el estudio 53-55 . Es difícil rastrear en la literatura casos que reúnan éstas características, bien por ser en realidad una categoría meramente especulativa o por no especificar en la mayoría de las publicaciones datos suficientes para poder incluirlas 56-58 . Teóricamente podría tratarse, al menos en algunos casos, de sensibilizaciones primarias a alimentos no habituales (frutas exóticas, etc.) con los que no habrían tenido contacto previo. Sin embargo, la aparente madurez inmunitaria del aparato digestivo obliga a plantearse otros mecanismos pa- Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos togénicos responsables o favorecedores tanto de la sensibilización como de la sintomatología. Quizás deficiencias transitorias de la inmunidad del aparato digestivo (¿infecciones?) 59, 60 pudieran ser un mecanismo favorecedor de la sensibilización en algunos casos, aunque se han sugerido otros factores como el embarazo y el estrés 52 . Alergia a los alimentos secundaria En este grupo, el alimento sería necesario y suficiente para producir una reacción clínica, pero no para producir una sensibilización, al menos por vía digestiva. Síndrome de alergia oral / Sintomatología sistémica o general Este tipo de alergia alimentaria afectaría fundamentalmente a niños mayores, adolescentes y adultos que presentan síntomas con alimentos que generalmente han tolerado antes durante mucho tiempo. Suele haber una sensibilización clínica o subclínica a otros alergenos, habitualmente inhalados, habiéndose demostrado con frecuencia la existencia de estructuras proteicas alergénicas ("epítopos alergénicos") comunes entre los aeroalergenos y los alimentos a los que está sensibilizado el sujeto. Los síntomas son en principio similares a los descritos en la alergia primaria, aunque probablemente haya una menor frecuencia de dermatitis atópica y una mayor frecuencia de síntomas rinoconjuntivales y periorales 61 ; el ejemplo más claro de este tipo de alergia a los alimentos es el síndrome de alergia oral (SAO) 62 , que efectivamente ha conseguido abrirse un hueco en los esquemas comentados antes 6 . Aunque existe controversia respecto al significado estricto del término "síndrome de alergia oral" 63 , en el contexto de esta clasificación no tiene demasiada relevancia, y se puede interpretar en su sentido más amplio como síntomas periorales inducidos por alimentos. Las pruebas cutáneas con extractos comerciales son con frecuencia negativas, aunque la detección de IgE específica y las pruebas con el alimento fresco (prick-prick) son a menudo positivas 62 . La prueba de provocación a doble ciego controlada con placebo (PPCDCP) es positiva en un porcentaje muy variable (aproximadamente entre el 30% y el 80%) de los casos sospechados 64-68 , con amplias variaciones que pueden deberse tanto a los síntomas (SAO, etc.), a la metodología empleada o al tipo de alimento con el que se realizan las pruebas. La intensidad de los síntomas es con frecuencia varia- 133
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