Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos Original

C. H. Larramendi
Unidad de Alergia. Hospital
Marina Baixa. Alicante.
España.
Correspondencia:
Carlos H. Larramendi
Unidad de Alergia.
Hospital Marina Baixa.
Partida Galandú 5.
03570 La Vila Joiosa. Alicante.
e-mail: chernandol@seaic. es
Original
Alergol Inmunol Clin 2003; 18: 129-146
Propuesta para una clasificación de la
alergia a los alimentos
Introducción: Aunque parece que el interés por la alergia a los alimentos ha
crecido en los últimos años y que cada vez se diagnostican más pacientes adultos,
la mayoría de los conceptos se basan en la alergia a los alimentos que se
ven en los niños. Se propone una clasificación de la alergia a los alimentos mediada
por IgE basada tanto en la capacidad de los alimentos para inducir síntomas,
en la susceptibilidad de los sujetos para reaccionar a ellos y en sus posibles
variaciones con la edad. Clasificación: 1. Alergia a los alimentos
independiente: el alimento es necesario y suficiente por sí mismo para desencadenar
una reacción alérgica en los sujetos sensibilizados. 1. 1. Alergia a los alimentos
primaria: los alergenos son capaces de sensibilizar a sujetos predispuestos
(alergenos completos). 1. 1. 1. Alergia a los alimentos de la infancia:
"alergia a los alimentos clásica". Probablemente la inmadurez (tanto del aparato
digestivo como del sistema inmunitario) favorecen la sensibilización en los primeros
contactos con el alimento. 1. 1. 2. Alergia a los alimentos del adulto: pacientes
monosensibilizados que comienzan a tener síntomas en la edad adulta.
De existir estos pacientes, la patogenia estaría sin aclarar. 1. 2. Alergia a los alimentos
secundaria: los alergenos alimentarios responsables no son capaces de
sensibilizar a través del aparato digestivo (alergenos incompletos). Los síntomas
ocurrirían en pacientes sensibilizados antes por vía respiratoria, cutánea, etc. Incluye
el síndrome de la alergia oral, pero también síntomas sistémicos, y podría
deberse a la reactividad cruzada existente entre los alergenos. 2. Alergia a los
alimentos dependiente: el alimento es necesario pero no suficiente para desencadenar
una reacción clínica en los sujetos sensibilizados. Los alergenos alimentarios
podrían en este caso estar "excluidos" o ser incapaces de contactar
con el sistema inmunitario (alergenos excluidos o protegidos). Sería necesario
algún factor adicional para que ocurriera una reacción clínica. La alergia a los
alimentos dependiente del ejercicio sería el modelo. También podrían ser importantes
otros factores menos estudiados (fármacos, infecciones, etc). 3. Alergia
relacionada con los alimentos: los alimentos están relacionados con la aparición
de los síntomas pero no está claro si son necesarios, importantes o
simplemente espectadores. Se trataría de un grupo observacional en el que poder
situar temporalmente a los pacientes mientras se encuentra un diagnóstico
definitivo. Los sujetos con alergia a Anisakis son un ejemplo de pacientes que
debieran haber permanecido en este grupo. 4. Alergia a los alimentos por vía no
digestiva: el alimento es capaz de producir síntomas por inhalación o contacto.
Incluye tanto la alergia grave a los alimentos como las enfermedades ocupacionales
provocadas por los alimentos (asma ocupacional, dermatitis proteínica,
etc). Conclusiones: Esta propuesta intenta aumentar nuestra comprensión de la
alergia a los alimentos incluyendo para ello a todos los pacientes con síntomas
sugestivos de alergia a los alimentos mediada por IgE. También podría ayudar a
interpretar algunas de las discordancias que a veces se observan entre la anam-
129

C. H. Larramendi
nesis y el estudio alergológico. Si la demostración de una
relación causa-efecto entre un alimento y los síntomas es
fundamental para confirmar el diagnóstico, su ausencia
puede no ser suficiente para excluirlo.
Palabras clave: Alergia a los alimentos. Diagnóstico. Clasificación.
Alergenos. Alergenos incompletos. Alergenos
completos. Ejercicio. Anafilaxia por ejercicio. Síndrome
de alergia oral. Reactividad cruzada.
Proposal for a classification of
food allergy
Introduction: Although the awareness of food allergy has
increased in the recent years and the number of adults
diagnosed with this condition is growing, most of the relevant
notions are based in the food allergy in the childhood.
We suggest a classification of IgE-mediated food
allergy, based on the food ability to induce symptoms, the
subject susceptibility to react against them and the possible
ago-related variations of this condition. Classification:
1. Independent food allergy: the food is necessary and sufficient
to induce the allergic reaction in sensitized subjects.
1.1. Primary food allergy: the allergens are able to
sensitize predisposed subjects (complete allergens). 1.1.1.
Childhood food allergy: ‘Typical food allergy’. Probably,
the immaturity of the digestive tract and the inmune system
favours the sensitization in the first exposition to the
food. 1.1.2. Adulthood food allergy: monosensitized patients
who start to exhibit symptoms in the adulthood. The
etiology of this condition presently is unknown. 1.2. Secondary
food allergy: the responsible food allergens are
not able to sensitize through the digestive tract. (incomplete
allergens). Symptoms may appear in previously sensitized
patients through respiratory or cutaneous ways. This
type of condition includes the oral allergy syndrome, and
also systematic symptoms, and could be due to crossed reactivity
among different allergens. 2. Dependent food
allergy: the food is necessary but not sufficient to prompt
a clinical reaction in sensitized subjects. In this case, the
food allergens could be “excluded” or not be able to contact
with the immune system (excluded or protected allergens).
Possibly, an additional factor would be essential to
induce the clinical reaction. An example of this type of
130
allergy could be the exercise-dependent food allergy. Other
less studied factors could be also important (drugs, infections,
etc.). 3. Food related allergy: the food is related
to the developing of the symptoms, but it is unclear if it
plays a necessary, relevant or, merely, a spectator role.
The patients with these characteristics could be temporarily
included in an observation group, until a final diagnosis
was found. The subject with Anisakis-mediated allergy
are an example of the type of patients that could be included
in this group. 4. Food allergy by no-digestive ways:
the food may induce symptoms just by inhalation or contact.
This illness includes severe food allergy and professional
conditions food-mediated (occupational asthma,
protein dermatitis, etc.). Conclusions: The aim of this proposal
is increase our knowledhe about food allergy, including
every patient with suspicion of IgE-mediated allergysymptoms.
As well, this proposal could facilitate the
partial interpretations of the discrepancy observed between
the anamnesis and the allergy testing. Although to discover
a cause-effect relation between a particular food and
the symptoms observed is critical, the lack of this relation
is not enough to exclude the condition.
Key words: Food allergy. Diagnosis. Classification. Allergens.
Incomplete allergens. Complete allergens. Exercise.
Exercise-mediated anaphylaxis. Oral allergy syndrome.
Crossed-reactivity.
Hasta hace relativamente poco, hablar de alergia a
los alimentos era prácticamente sinónimo de hablar
de niños. Sin embargo, esto está cambiando
en los últimos años. No sólo afecta cada vez más a sujetos
adultos, sino que está adquiriendo una importancia creciente
dentro del conjunto de las enfermedades alérgicas.
Desde que se separaron las reacciones alérgicas mediadas
por IgE de otros tipos de reacciones relacionadas
con alimentos, tanto de carácter subjetivo como objetivo,
pero debidas a otros mecanismos (intolerancia, toxicidad o
reacciones inmunitarias no mediadas por IgE) 1-3 , se ha
avanzado mucho tanto en profundidad como extensión en
nuestra comprensión de la alergia a los alimentos.
Esa revolución sirvió efectivamente para delimitar el
ámbito de la hipersensibilidad inmediata a los alimentos,
enfermedades relacionadas con los alimentos y mediadas
por la IgE 4 , y separarla de otras muchas reacciones con

una base inmunitaria (como la intolerancia al gluten) o no,
producidas, atribuidas o simplemente empeoradas por los
alimentos; se excluyeron así reacciones subjetivas, enfer-
5, 6
medades sistémicas de causa desconocida, intolerancias
y otras.
Si dejamos a un lado este tipo de reacciones, parece
que se ha hecho poco en los últimos años para clasificar
las reacciones por alimentos, generalmente inmediatas, en
las que se demuestra o se postula un mecanismo mediado
por IgE. A pesar de la dificultad que supone realizar estudios
epidemiológicos que confirmen la prevalencia7 , ésta
parece situarse entre un 2% y un 5% 8, 9 . Es posible, aunque
difícil de demostrar, que el aumento del interés por la alergia
a los alimentos se relacione con un aumento de la prevalencia,
especialmente en los adultos.
Por otra parte, la aparición de sensibilizaciones cruzadas
entre alimentos y otros alergenos, sospechada desde
hace tiempo10-12 , es un hecho hoy ampliamente aceptado13-17 .
Sin embargo, intentamos encajar esta nueva información en
un marco "infantil" que puede haberse quedado pequeño.
Toda clasificación es excluyente y poco flexible. Es
posible que nuestro concepto de la alergia a los alimentos
esté encorsetado por nuestra propia idea y clasificación de
la alergia alimentaria. Sería pues de gran utilidad disponer
de un nuevo marco clasificatorio que ayude a interpretar
Tabla I. Clasificación
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
de una manera más abierta los nuevos datos y las nuevas
realidades observadas.
Se propone una clasificación de la alergia alimentaria.
Por supuesto esta propuesta es subjetiva y sujeta a todo
tipo de críticas. Aunque es posible que algunos planteamientos
sean erróneos, hay uno que en sí mismo la
justifica: es necesario reflexionar sobre nuestros conceptos
actuales.
Es de esperar que sirva al menos para abrir un foro
de debate en el que todos puedan exponer sus ideas.
CLASIFICACIÓN
1. Alergia a los alimentos independiente
1.1. Alergia a los alimentos primaria
1.1.a. De la infancia
1.1.b. Del adulto
1.2. Alergia a los alimentos secundaria
1.2.a. Síndrome de alergia oral
1.2.b. Sintomatología sistémica o general
2. Alergia a los alimentos dependiente
2.1 U-AE/Anafilaxia por ejercicio mediada por alimentos
2.2 Alergia mediada por otros factores
2.2.a Fármacos
2.2.b Infecciones
2.2.c Suma de alimentos
2.2.d Factores que modifiquen la composición del propio alimento
2.2.e Exposición simultánea a alergenos de otro origen
2.2.f Otros no identificados
2.3 Alergia a los alimentos mediada por varios factores simultáneamente
3. Alergia "relacionada" con alimentos
3.1. Anafilaxia idiopática con pruebas positivas a alimentos
3.2. Sensibilizaciones subclínicas o con significado clínico incierto a alimentos
3.3. Pacientes con clínica muy sugerente de alergia a los alimentos sin signos de sensibilización
3.4. Pacientes con síntomas tras la ingestión de alimentos en los que los alimentos no son responsables
4.Alergia a los alimentos por vía no digestiva
A partir de nuestros conocimientos actuales sobre
el tema se intentan diferenciar, dentro de lo que actualmente
llamamos alergia a los alimentos, varios grupos
distintos con características patogénicas definidas, pero
también diagnósticas, pronósticas e incluso terapéuticas
(Tabla 1).
Obviamente, aunque existen bases para proponer esta
clasificación, muchas de las características sugeridas sólo
pueden suponerse de antemano, ya que no hay estudios
que comparen unos grupos con otros.
En realidad más que de una verdadera clasificación,
131

C. H. Larramendi
Tabla II. Características generales de los principales grupos
Tipo de alergia Independiente primaria Independiente secundaria Dependiente
Ejemplo "Clásica" Síndrome de alergia oral Anafilaxia de esfuerzo
Vía de sensibilización Digestiva Extradigestiva Probablemente digestiva
Edad Niños Adolescentes/adultos Adolescentes/adultos
Síntomas preferentes Urticaria/AE, digestivos, dermatitis atópica... Periorales, urticaria/AE Anafilaxia, urticaria/AE
Cosensibilizaciones Alimentos Aeroalergenos/látex ¿Ninguna?/otros alimentos
aeroalergenos
Factores patogénicos Inmadurez inmunitaria, Reactividad cruzada ¿Aumentos transitorios de
permeabilidad intestinal? inmadurez intestinal
Pronóstico Tolerancia Depende de la sensibilización primaria Desconocido/¿Depende de
cofactores?
Alimentos Proteínas animales/ legumbres... Frutas/verduras/frutos secos... Cereales/frutos secos...
regida por un criterio único, se trata de una categorización
u ordenación, en la que intervienen varios criterios
pero que intenta sobre todo no excluir a ningún sujeto
con clínica sugestiva de alergia alimentaria. Para esta categorización
se tienen en cuenta especialmente por un lado
las diferencias entre los alimentos en su capacidad para
sensibilizar e inducir síntomas y por otro la
susceptibilidad de los sujetos para reaccionar a esos alimentos.
Aunque la edad no se considera un argumento
esencial, sí se consideran las diferencias en la edad de
aparición de los síntomas entre los diversos grupos propuestos.
En resumen, las pruebas sugieren la existencia de grupos
diferenciados. Aunque estas pruebas son a veces sólidas,
en otros casos es francamente débil pero compatible con el
esquema presentado. La clasificación propuesta se basa entonces
en diferencias a veces claras y a veces sutiles, sospechadas
a priori, pero que deben corroborarse a posteriori.
Algunas características diferenciales entre los principales
grupos propuestos quedan reflejadas en la Tabla 2.
ALERGIA A LOS ALIMENTOS
INDEPENDIENTE
Es la más fácil de entender y asumir, pues supone
pocos cambios respecto a nuestros conceptos actuales.
Implica que siempre que un sujeto esté en contacto con el
alimento/alergeno frente al que está sensibilizado ocurrirá
una reacción clínica (aunque en realidad puede depender
de varios factores, el más obvio de los cuales es la dosis).
En este caso, el alimento es necesario y suficiente para
producir una reacción clínica en los sujetos sensibilizados.
132
Alergia a los alimentos primaria
En este grupo, el alimento no solo es necesario y suficiente
para producir una reacción clínica, sino que también
tiene capacidad para sensibilizar.
De la infancia
Se trata esencialmente de la alergia a los alimentos
"clásica". Afecta fundamentalmente a lactantes y niños pequeños.
Se produciría al entrar el alimento en contacto por
primera vez con el aparato digestivo. Se postula la existencia
de una inmadurez tanto en la respuesta inmunitaria
18-21 como en la barrera digestiva 22-26 , que favorecería la
absorción de macromoléculas 24, 27 y la sensibilización a estos
alimentos 18, 27, 28 .
Los síntomas son fundamentalmente cutáneos (urticaria,
angioedema o dermatitis atópica) y digestivos 9, 29, 30 y,
en ocasiones, de anafilaxia; hay escasas formas periorales.
Las pruebas cutáneas con extractos de alimentos comerciales
31 y la determinación de IgE específica 32, 33 son
útiles en el diagnóstico de los síntomas inmediatos y las
pruebas epicutáneas en los retardados 34 . La prueba de provocación
oral a doble ciego controlada con placebo
(PPCDCP) sería especialmente útil en los casos de dermatitis
atópica 35, 36 , o cuando la sintomatología no estuviera
clara 37 ; en estos casos constituiría la prueba de referencia.
Predomina la sensibilización a los alergenos de origen
animal (leche y huevos) y entre los vegetales a las leguminosas
29, 38 , con variaciones geográficas según las costumbres
alimentarias. Así, en España la alergia a pescado
es más frecuente que la alergia al cacahuete u otras leguminosas
3 .
Los alergenos alimentarios serían suficientes por sí
mismos para inducir una sensibilización, por lo que corresponden
a lo que se ha denominado alergeno comple-

to 39, 40 . Ya que este concepto no hace referencia a la integridad
estructural de los alergenos, quizás pudiera expresarse
mejor de otra manera: "alergenos alimentarios suficientes"
o "alergenos primarios". Se trataría pues de alergenos ingeridos
por vía digestiva y capaces de sensibilizar por ella.
La evolución depende del alimento responsable y en
muchos casos es favorable, con la desaparición definitiva de
los síntomas y de la sensibilización 41-43 y la negativización
completa de las pruebas diagnósticas. Puede existir una fase
de tolerancia clínica con pruebas positivas y pueden existir
"diámetros umbral" que sugieren tolerancia 31 . La negativización
de las pruebas y la tolerancia clínica podrían llevar una
evolución paralela, aunque con un retraso temporal. También
puede prolongarse en la edad adulta, incluso durante
toda la vida, y hay diferencias en función de los alimentos a
los que se está sensibilizado (pescado y cacahuete más persistentes
que leche y huevo) 44 , aunque la persistencia en el
tiempo puede relacionarse no sólo con los alergenos a los
que se está sensibilizado sino también con los epítopos 45, 46 .
Sugiere una predisposición a sensibilizarse a otros alergenos
47 , probablemente en el contexto de atopia.
Del adulto
Aunque existen publicados casos aislados de pacientes
monosensibilizados a algún alimento 48 en los que los
síntomas se iniciaron en la edad adulta, es difícil suponer
si forman un grupo independiente con características definidas.
Probablemente para saberlo habría que aplicar la
clasificación y valorarlos en conjunto; de todas formas
merece la pena tenerlos en cuenta y considerar su estudio
por separado.
Podrían ser sujetos que presentan reacciones generalmente
graves (anafilaxia 49 , broncoespasmo 50 , etc.) en los
que con frecuencia no se encuentran datos claros de atopia
51 . En las series en que se especifican los datos clínicos
de los pacientes con sensibilización a los alimentos hay un
grupo en el que no se encuentra ninguna otra sensibilización
52 o que presenta sensibilizaciones aparentemente independientes
de la que motiva el estudio 53-55 . Es difícil rastrear
en la literatura casos que reúnan éstas características,
bien por ser en realidad una categoría meramente especulativa
o por no especificar en la mayoría de las publicaciones
datos suficientes para poder incluirlas 56-58 . Teóricamente
podría tratarse, al menos en algunos casos, de
sensibilizaciones primarias a alimentos no habituales (frutas
exóticas, etc.) con los que no habrían tenido contacto
previo. Sin embargo, la aparente madurez inmunitaria del
aparato digestivo obliga a plantearse otros mecanismos pa-
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
togénicos responsables o favorecedores tanto de la sensibilización
como de la sintomatología. Quizás deficiencias
transitorias de la inmunidad del aparato digestivo (¿infecciones?)
59, 60 pudieran ser un mecanismo favorecedor de la
sensibilización en algunos casos, aunque se han sugerido
otros factores como el embarazo y el estrés 52 .
Alergia a los alimentos secundaria
En este grupo, el alimento sería necesario y suficiente
para producir una reacción clínica, pero no para producir
una sensibilización, al menos por vía digestiva.
Síndrome de alergia oral /
Sintomatología sistémica o general
Este tipo de alergia alimentaria afectaría fundamentalmente
a niños mayores, adolescentes y adultos que presentan
síntomas con alimentos que generalmente han tolerado
antes durante mucho tiempo. Suele haber una
sensibilización clínica o subclínica a otros alergenos, habitualmente
inhalados, habiéndose demostrado con frecuencia
la existencia de estructuras proteicas alergénicas ("epítopos
alergénicos") comunes entre los aeroalergenos y los
alimentos a los que está sensibilizado el sujeto.
Los síntomas son en principio similares a los descritos
en la alergia primaria, aunque probablemente haya una
menor frecuencia de dermatitis atópica y una mayor frecuencia
de síntomas rinoconjuntivales y periorales 61 ; el
ejemplo más claro de este tipo de alergia a los alimentos
es el síndrome de alergia oral (SAO) 62 , que efectivamente
ha conseguido abrirse un hueco en los esquemas comentados
antes 6 . Aunque existe controversia respecto al significado
estricto del término "síndrome de alergia oral" 63 , en
el contexto de esta clasificación no tiene demasiada relevancia,
y se puede interpretar en su sentido más amplio
como síntomas periorales inducidos por alimentos.
Las pruebas cutáneas con extractos comerciales son
con frecuencia negativas, aunque la detección de IgE específica
y las pruebas con el alimento fresco (prick-prick)
son a menudo positivas 62 .
La prueba de provocación a doble ciego controlada
con placebo (PPCDCP) es positiva en un porcentaje muy
variable (aproximadamente entre el 30% y el 80%) de los
casos sospechados 64-68 , con amplias variaciones que pueden
deberse tanto a los síntomas (SAO, etc.), a la metodología
empleada o al tipo de alimento con el que se realizan las
pruebas.
La intensidad de los síntomas es con frecuencia varia-
133

C. H. Larramendi
ble. La historia natural no está aclarada pero hay datos que
sugieren que los alimentos pueden llegar a tolerarse 69 , lo
que en algunos casos puede depender de la sensibilización
primaria (mejoría con inmunoterapia de pólenes 70 , etc.).
En la práctica clínica se observan con frecuencia casos
en los que existe una clara discordancia entre las pruebas
cutáneas y los síntomas, con pruebas positivas frente a
alimentos que se toleran o pruebas cutáneas positivas en
una ocasión y negativas en otras. Algunos pacientes incluso
toleran el alimento durante algunas temporadas y se
han descrito variaciones estacionales en la intensidad de
los síntomas 71 .
Predomina la sensibilización a alergenos de origen
vegetal (frutas, frutos secos, verduras, cereales, etc.) 62 y
entre los de origen animal a los mariscos 72 .
En muchos casos los alergenos responsables podrían
ser los que se han denominado alergenos incompletos 40, 73 :
alergenos que no son capaces de sensibilizar por vía digestiva
pero sí de producir síntomas una vez sensibilizado
el sujeto por otras vías, lo que corresponde al subgrupo
que Aalberse denominó como "alergenos desencadenantes
no sensibilizantes" 39 . Este autor contrapone este concepto
al de los "alergenos no desencadenantes" (alergenos incompletos,
pero sin capacidad de sensibilizar ni de provocar
respuesta clínica), que en la mayoría de los casos parecen
ser glucoproteínas 74 , con escaso o incierto
significado clínico, y que quizás podrían denominarse
"alergenos inocentes", aunque su verdadero significado
está todavía por dilucidar; quizás no sean tan inocentes
como parecen 75 .
Para denominar al otro tipo de alergenos incompletos,
que parecen más relevantes en este caso, y siguiendo
los criterios expuestos previamente (puesto que estos
"alergenos incompletos" son en realidad alergenos estructuralmente
íntegros y por tanto "completos") se podría utilizar
otra nomenclatura, como por ejemplo "alergenos alimentarios
insuficientes", que quiere expresar su
incapacidad para sensibilizar por vía digestiva, o "alergenos
alimentarios secundarios", que expresa su relación
con una sensibilización primaria.
Serían claramente responsables del síndrome de alergia
oral 76 y explicarían los síndromes látex-frutas 77 , polenalimentos
vegetales 13, 78 , plumas-pollo 16 , etc. En algunos casos
podría explicarse por la reactividad cruzada entre
alergenos presentes tanto en los pólenes como en las frutas
76 o por la exposición al mismo alergeno por diversas
vías (síndrome plumas–pollo 79, 80 , por ejemplo).
Las diferencias entre el síndrome de alergia oral y
134
otras expresiones clínicas probablemente revelen únicamente
diferencias en los propios alergenos. Aquéllos que
se degradan fácilmente en el aparato digestivo por la acción
de las enzimas proteolíticas producirían sobre todo
síntomas periorales o de contacto, mientras que los que se
absorbieran por la mucosa digestiva de una manera más
íntegra podrían producir síntomas sistémicos 14 .
ALERGIA A LOS ALIMENTOS DEPENDIENTE
En este grupo, el alimento por sí mismo no es capaz
de producir una reacción clínica. En este tipo de reacciones,
probablemente infravaloradas por las dificultades
diagnósticas, el alimento sería un factor necesario pero no
suficiente para desencadenar síntomas en los sujetos sensibilizados.
En principio se trataría de pacientes que necesitan
un factor o estímulo añadido, además del propio alimento,
para que se desencadenen los síntomas.
Estos factores podrían actuar bien como amplificadores
de una respuesta subclínica, bien como "interruptores",
sin los cuales la respuesta clínica no se produciría. Es posible
que estos dos mecanismos no sean equivalentes y
que este grupo no sea homogéneo, pudiendo existir más
subdivisiones. Por el momento, como se comenta más
adelante, la ubicación de algunos de los subgrupos propuestos
en este apartado puede ser dudosa.
El modelo de este tipo de alergia secundaria es la
anafilaxia de esfuerzo mediada por alimentos.
U-AE/Anafilaxia por ejercicio mediada por alimentos
Se conoce bien la existencia de la anafilaxia mediada
por el ejercicio. Aunque se sigue clasificando con frecuencia
dentro de las urticarias físicas 81-83 , cada vez se reconoce
más la importancia de la alergia a los alimentos en el desencadenamiento
de este cuadro 84, 85 . Está ampliamente
aceptado el subgrupo de "anafilaxia por ejercicio mediada
por alimentos" 86-89 , y en algunos casos se sospecha una relación
con alimentos por la relación temporal con la ingestión,
aunque no sea posible identificar ningún alimento
concreto 90 . Recientemente, se ha comunicado la necesidad
de consumir dos alimentos de manera simultánea para que
se desencadenen los síntomas 91 . Es posible que la anafilaxia
por esfuerzo sea sólo un tipo especial de alergia a los
alimentos y no un tipo especial de síndrome físico, aunque
obviamente existe o puede existir solapamiento con las urticarias
colinérgicas. Es probable, aunque meramente especulativo,
que un nuevo estudio de los pacientes diagnosti-

cados de anafilaxia por esfuerzo en el pasado revelara una
relación posible o probable con algún alimento en una
gran mayoría de los casos.
Estos pacientes podrían estar sensibilizados a otro tipo
de alergenos: alergenos "protegidos o excluidos". Serían
aquéllos que en condiciones normales se ingieren pero
por algún motivo no llegan a ponerse en contacto con
el sistema inmunitario, probablemente por formar parte de
proteínas escasamente digeribles o de péptidos no absorbibles.
Serían alergenos no digeribles en condiciones habituales,
ocultos en la estructura terciaria de las proteínas o
protegidos por la naturaleza "poco digerible" del alimento
(semillas, etc.). Determinadas circunstancias favorecerían
bien la absorción o digestión de la proteína o el alimento
en fragmentos no habituales, lo que podría ponerles en
contacto con el sistema inmunitario. De esta manera se explicaría
la respuesta clínica únicamente "ocasional". Parece
que podría estar más frecuentemente relacionada con
los cereales 92, 93 (causa sorprendentemente poco frecuente
de alergia alimentaria inmediata por ingestión fuera del
ejercicio) y los frutos secos 84 , aunque se ha descrito con
las frutas 94, 95 , las verduras 85 , el marisco 96 y otros muchos
alimentos.
Alergia a los alimentos mediada por otros factores
Puede que, además del ejercicio, existan otros factores
o estímulos asociados capaces de condicionar la aparición
de síntomas únicamente en determinadas circunstancias
97 .
Fármacos
La posible participación de algunos fármacos, especialmente
de los AINE, en la aparición de reacciones a
alimentos es un hecho conocido. Sin embargo, la bibliografía
al respecto es muy escasa. Los autores franceses hablan
del posible papel favorecedor/desencadenante de algunos
fármacos, entre ellos los AINE, en la aparición de
reacciones clínicas, generalmente graves, frente a determinados
alimentos en estudios poblacionales 9, 98 . También
existen algunas descripciones de casos aislados de síntomas
desencadenados o exacerbados por AINE 99-101 . De hecho
su importancia se comenta de forma marginal en alguna
revisión reciente sobre la alergia a los alimentos 102 .
La participación de otros fármacos, como los IECA
y los β-bloqueantes 9 , parece más relacionada con un aumento
de gravedad de cualquier reacción alérgica, incluidas
lógicamente las reacciones a los alimentos, De todas
las maneras, siempre es necesario tenerlos en cuenta.
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
Infecciones
Se ha postulado (y comentado anteriormente) 59, 60 la
posible participación de las infecciones, especialmente del
aparato digestivo. Nuevamente no queda claro si es favoreciendo
la sensibilización o la aparición de síntomas en
los pacientes sensibilizados.
Suma de alimentos
También se ha sugerido el posible efecto de sumación
producido por la ingestión de varios alimentos a los
que un sujeto está sensibilizado, y al menos en teoría parece
un mecanismo atractivo. Hay estudios en animales
que señalan el papel favorecedor de un alergeno alimentario
en la absorción de otro alimento 103, 104 . En esta línea, ya
se ha comentado el caso publicado de anafilaxia de esfuerzo
que requiere la ingestión simultánea de dos alimentos 91 .
Factores que modifiquen la composición del propio
alimento
La composición alérgenica de los alimentos no es necesariamente
estable y puede haber diversos factores que
modifiquen su composición en la propia naturaleza 105 , en la
manipulación del alimento antes del consumo (tostado 106 ,
etc.) o en la preparación culinaria 107 . La importancia teórica
de este factor se ha considerado especialmente en el caso de
las semillas 108 , pero también desde un punto de vista más
amplio 109 . Estas modificaciones podrían tener consecuencias
clínicas muy distintas y ser importantes no sólo en la alergia
dependiente, sino también en la alergia independiente
secundaria (justificando síntomas de intensidad variable, como
se ha comentado antes, en relación por ejemplo con variaciones
en la expresión de los alergenos 110 ).
Exposición simultánea a alergenos de otro origen
También se ha sugerido la importancia de la exposición
simultánea a alergenos de otro origen, por ejemplo el
polen 111 . Quizás este grupo, por sus características, debería
estar incluido también dentro de la alergia independiente
secundaria, aunque si esta asociación es realmente necesaria,
debería estar también en este apartado, lo que resalta
nuevamente la dificultad de hacer una clasificación que
obliga a separar conceptos que probablemente no son excluyentes;
y especialmente cuando la clasificación se hace
sobre pruebas no siempre sólidas.
Otros no identificados
Evidentemente existe la posibilidad de que alguno de
estos factores no tenga relevancia real y que, sin embargo,
135

C. H. Larramendi
puedan existir otros factores importantes no identificados
Por ejemplo, se han sugerido los cambios hormonales, el
estrés 97 o el consumo de alcohol 9 . La necesidad de contar
con cofactores para que aparezcan los síntomas podría explicar
la existencia de pacientes con síntomas de intensidad
variable o inexistente en diversas situaciones.
Alergia a los alimentos mediada por varios factores
simultáneamente
En los últimos años han aparecido varias publicaciones,
preferentemente de autores japoneses, que ponen en
evidencia la necesidad de unir varios de los factores mencionados
para que se desencadenen los síntomas. La mayoría
de los casos publicados se refieren a pacientes con anafilaxia
por ejercicio mediada por alimentos pero en los que es
necesario algún factor más para desencadenar los síntomas,
como la necesidad ya comentada de ingerir dos alimentos
simultáneamente 91 , la aparición de los síntomas sólo al añadir
aspirina 112 , el agravamiento de los síntomas con la aspirina
85, 90 o incluso la validez de la aspirina como sustituto del
ejercicio para desencadenar los síntomas 113 . También hay referencias
a factores ambientales 85, 114 y a la menstruación 85, 90 .
Estas pruebas escasas podrían sugerir que quizás varios
de estos factores pudieran ser equivalentes o complementarios
en la aparición de este tipo de "alergia secundaria".
Esto implica la existencia de un mecanismo
patogénico desconocido en la actualidad en el que quizás
podría encajar el concepto de alergenos excluidos comentado
previamente. Se han sugerido entre otros mecanismos
patogénicos las alteraciones de la permeabilidad intestinal
92 , que podrían ser transitorias. Aunque se ha demostrado
un aumento de la absorción de alergeno tras el ejercicio
en un modelo múrido de alergia a los alimentos 115 ,
algunos estudios preliminares realizados en seres humanos
en esta línea 116-118 son inconcluyentes.
En este grupo de alergia secundaria, las PPCDCP
podrían ser negativas si no se controla o incluye el cofactor
necesario 109, 119 . En caso de realizarse pruebas de provocación,
sería muy importante especificar la inclusión o
no de cofactores potencialmente importantes a la hora de
expresar los resultados (p. ej.: "prueba de tolerancia con
determinado alimento y ejercicio"). Quizás algunos pacientes
que podrían clasificarse en este grupo no se lleguen
a diagnosticar como alérgicos a los alimentos, probablemente
por emplear métodos diagnósticos inadecuados o
insuficientes.
Es posible que pueda existir algún tipo de solapamiento
en esta clasificación, como se ha sugerido antes.
136
Quizás algunos casos de pacientes con síndrome de alergia
oral, que ocasionalmente presentan síntomas sistémicos,
puedan estar condicionados por alguno de estos factores, lo
que complica las cosas (¿"alergenos incompletos habitualmente
excluidos"?) al producir algún tipo de variación en
las características del alergeno o en la capacidad del sujeto
para degradar el alergeno que favorezca la aparición de síntomas
sistémicos o generales. Sin embargo, también es posible
que un mismo sujeto pueda presentar respuestas distintas
frente a diferentes alergenos o, de manera teórica,
pueda estar sensibilizado a otros alergenos (o incluso epítopos)
de un mismo alimento con una respuesta clínica distinta
(síndrome de alergia oral, anafilaxia por esfuerzo, etc.).
"ALERGIA RELACIONADA CON ALIMENTOS"
Sería el cajón de sastre de la alergia a los alimentos,
en el que podrían incluirse todos los pacientes en los que
se sospecha la relación de los alimentos con los síntomas
presentados, aunque no puedan encajarse en ninguno de
los grupos anteriores. No se trata de volver al pasado e incluir
todo tipo de sintomatologías difusas, sino, por el
contrario, de incluir pacientes con claros síntomas de alergia,
pero en los que la relación con alimentos sea posible
o sospechosa, pero en ningún caso demostrada (puesto que
en ese caso pasaría a alguno de los grupos anteriores).
Deberían incluirse en este apartado todos los pacientes
en los que no se puede establecer una relación causal
entre los alimentos y los síntomas, o en los que el alimento,
siendo necesario, no es la causa.
Sería fundamentalmente una zona de observación.
De algún modo se trataría de un grupo "provisional" que
habría que reevaluar periódicamente. La vigilancia estrecha
de estos pacientes como grupo podría ayudar a comprender
el significado real de esa sensibilización.
Anafilaxia idiopática y pruebas cutáneas positivas
frente a alimentos
Forman un grupo concreto de pacientes con síntomas
graves cuya clasificación actual causa por lo menos desasosiego.
En las series de anafilaxia idiopática 120-122 existe
un porcentaje no despreciable, entre un 20% y un 50%, de
sujetos sensibilizados a alimentos sin relación aparente o
al menos sólo parcial con los episodios de anafilaxia y sin
clara concordancia clínica en la mayoría de los episodios.
Parece razonable incluirlos en este grupo de alergia relacionada
con alimentos. Quizás una reevaluación estrecha o

la consideración de algunos factores comentados antes,
que pueden haber pasado inadvertidos hasta ahora o que
se desconozcan, podría conducir a una final reclasificación
de algunos de estos pacientes ("alergia secundaria dependiente
de cofactores", por ejemplo).
Pacientes con pruebas positivas a alimentos con
significado clínico incierto
En este grupo destacaría la ausencia de síntomas o la
discordancia clara entre éstos y la sensibilización a los alimentos.
Los sujetos con estas características en este momento
sólo podrían agruparse en el epígrafe de alergia relacionada
con alimentos. Evidentemente en este grupo
estarían y los pacientes con fijación de la IgE a los hidratos
de carbono 14, 74, 123, 124 , los sensibilizados a "alergenos inocentes"
y otras "falsas sensibilizaciones". Sin embargo, algunos
podrían formar nuevamente parte del grupo de alergia
a los alimentos mediada por otros factores y, en todo caso,
podría merecer la pena tener a estos pacientes en observación.
Además, muchos pacientes con alergia bien definida
a algún alimento podrían simultáneamente estar clasificados
aquí con sensibilizaciones asintomáticas a otros alimentos,
como se observa frecuentemente en la clínica.
Pacientes con clínica muy sugerente de alergia a los
alimentos sin signos de sensibilización
Este grupo de pacientes representa el extremo contrario
de la clasificación. Probablemente en algunos casos
se trate de reacciones seudoalérgicas o de intolerancia,
aunque otros casos podrían corresponder a alergias específicas
de órgano en las que no hay pruebas de sensibilización
fuera del órgano diana 125, 126 o en los que los extractos
utilizados para el diagnóstico fueran inadecuados.
En este apartado deberían haber permanecido, si esta
clasificación hubiera existido en el pasado, los pacientes
con reacciones anafilácticas tras la ingestión de pescado pero
sólo con síntomas ocasionales y con pruebas negativas
frente a todos los pescados probados. Hoy sabemos que
esos pacientes están sobre todo sensibilizados a Anisakis,
pero durante muchos años han formado un grupo, no reconocido
como tal. Es posible que la inclusión de otros pacientes
que "no encajan" pueda ayudar a estudiar características
comunes y a facilitar un posible diagnóstico posterior.
Pacientes con síntomas tras la ingestión de alimentos en
los que los alimentos no son responsables
En este grupo estarían los pacientes sensibilizados a
alergenos no alimentarios pero que presentan síntomas tras
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
la ingestión de un alimento. Sería el grupo en el que podríamos
clasificar en la actualidad a los pacientes alérgicos
a Anisakis 127-129 , pero también el de los pacientes con
síntomas tras la ingestión de harinas contaminadas con
ácaros 130 , sensibilizados a colorantes 131 y otros alergenos
ocultos de origen no alimentario (látex 132, 133 , fármacos,
hongos, etc.).
ALERGIA A LOS ALIMENTOS POR VÍA NO
DIGESTIVA
Es un grupo importante de alergia a los alimentos,
pero que por sus peculiaridades no suele clasificarse dentro
de la alergia alimentaria. Se trata de la alergia a los alimentos
por vía no digestiva (cutánea, inhalada, etc.). En
muchos casos podría ser una manifestación grave de alergia
independiente 134 . Sólamente en el caso de que los síntomas
por otra vía se acompañaran de tolerancia por vía
digestiva al alimento, podría ser útil su separación como
grupo específico. Muchos de estos casos tendrían un origen
ocupacional (asma, dermatitis proteínicas, urticarias
de contacto, etc.) y probablemente deberían incluirse en
un capítulo aparte, el de la alergia ocupacional.
DIAGNÓSTICO
El reto a la hora de lanzar una clasificación es cómo
conseguir adaptarla o qué criterios deben emplearse para
incluir a los pacientes en uno u otro grupo.
En este caso el principal reto es:
1. Valorar si los métodos diagnósticos actuales pueden
o podrían diagnosticar a todos estos sujetos como
alérgicos a alimentos y en ese caso si serían capaces de incluirlos
en algún grupo concreto.
2. En el caso de no ser así, evaluar las técnicas diagnósticas
que sería necesario incluir para poder considerar a
estos sujetos como alérgicos a los alimentos.
Respecto a los medios actuales, algunas pequeñas diferencias
apuntadas antes pueden ser importantes:
Anamnesis
El único cambio, sutil pero importante, a la hora de
valorar la anamnesis parece de carácter semántico, pero
supone un cambio de enfoque importante: en vez de preguntar
¿siempre que toma un determinado alimento tiene
síntomas?, se debería considerar si siempre que tiene sín-
137

C. H. Larramendi
tomas ha tomado un determinado alimento. Este cambio
ya se ha visto favorecido por las pruebas actuales, y la
alergia a Anisakis es el principal responsable. Con este
concepto en la mente, se debe intentar situar al paciente
de forma preliminar y según la anamnesis en alguno de
los grupos anteriores.
Pruebas cutáneas
Ya se ha comentado antes la posible existencia de diferencias
entre varios de los grupos propuestos, aunque
con valor probablemente más estadístico que diagnóstico.
Aunque su papel no debería modificarse sustancialmente,
es de esperar que la mejoría en la calidad de los extractos
comerciales 135 (estandarización, incorporación de alergenos
"perdidos" en métodos previos de preparación, etc.), especialmente
en el caso de la "alergia secundaria", disminuya
la dependencia de un método tan poco estandarizado como
el prick-prick.
Las pruebas cutáneas podrían proporcionar una idea,
tanto de los alimentos (pruebas con alimentos tradicionales)
como de la clase de alergenos frente a los que está
sensibilizado el sujeto (pruebas con extractos de mezcla de
alergenos purificados o recombinantes 136 ). Puesto que alergenos
similares, pertenecientes a especies distintas y con
la misma función biológica, tienden a mantener la misma
estructura y características (termoestabilidad, digestibilidad,
etc.) 137-139 , podría sospecharse el tipo de respuesta clínica
esperable e incluso cuál podría ser su evolución.
Este planteamiento supone algo así como hacer pruebas
cutáneas en dos direcciones: una vertical, intentando
identificar el alimento responsable y otra horizontal, intentando
identificar los alergenos o proteínas implicados.
Aunque su utilización en la práctica diaria parece lejana,
quizás con los medios actuales ya podamos empezar a
comprobar o valorar la utilidad de esta estrategia.
Pruebas de laboratorio
La determinación de IgE específica no debe cambiar
de manera sustancial, aunque probablemente la información
obtenida en los trabajos recientes sobre las concentra-
33, 43
ciones de IgE específica como predictores de tolerancia
deba reservarse a la "alergia primaria de la infancia".
La posible incorporación de otras técnicas (immunoblotting,
etc.) al diagnóstico habitual podría ofrecer información
esencial para "afinar" la clasificación propuesta.
Las nuevas técnicas en desarrollo (microarrays140 , etc.),
aunque de momento no muy centradas en el campo de la
alergia, podrían ser útiles para detectar alergenos. En prin-
138
cipio podrían ofrecen información importante sobre los
alergenos a los que un sujeto está sensibilizado, aportando
como en la actualidad información complementaria a las
pruebas cutáneas y en el mismo sentido de lo comentado
sobre éstas (información en dos direcciones, tanto sobre
los alimentos como sobre los alergenos).
Dietas de eliminación
Su importancia limitada pero innegable se mantendría.
Esta claro que sea cual sea el caso si un alimento tiene
relación con la aparición de determinados síntomas, su
evitación debe traducirse en una desaparición o disminución
de los síntomas presentados por el paciente. Desgraciadamente
la existencia de varias sensibilizaciones, la
sensibilización a alimentos de consumo poco frecuente, la
aparición de síntomas de manera ocasional y otros problemas
hacen que este método sea poco práctico para el diagnóstico.
Pruebas de tolerancia/provocación
A pesar de seguir siendo consideradas la prueba de
referencia en el diagnostico de la alergia a los alimentos,
especialmente la PPCDCP 141 , sus limitaciones, riesgos y
problemas técnicos están conduciendo en la actualidad a
replantear su uso 142, 143 , incluso por parte de alguno de sus
principales valedores 33 . Si reevaluamos su papel, mantendrían
la vigencia completa para la que fueron diseñadas en
sujetos con alergia independiente primaria, especialmente
con síntomas que no fueran inmediatos (dermatitis atópica)
35, 37, 144 .
Sin embargo, en otros casos, especialmente ante la
sospecha de "alergia secundaria", "alergia dependiente"
(mediada por cofactores) o ambas (probablemente más difíciles
de encuadrar y diagnosticar en el momento actual;
la idea subyacente sería "como no se pueden diagnosticar
no existen"), las pruebas de provocación tanto abiertas como
a doble ciego pueden no ser capaces de reproducir la
cadena de factores que ha provocado la reacción clínica y
dar lugar por tanto a falsos negativos 145 . Además deben
considerarse las posibles modificaciones de la alergenicidad
del alimento durante su procesamiento, lo que pudiera
dar lugar a resultados negativos 146 . La posible existencia de
factores que podrían conducir a un falso resultado negativo
se ha discutido en el plano teórico 109 .
En resumen, las pruebas de tolerancia, especialmente
a doble ciego, pasarían a ser pruebas muy útiles para confirmar
un diagnóstico pero no tanto para excluirlo. Los pacientes
con una prueba de tolerancia negativa a pesar de

Tabla III. Características diagnósticas de los distintos grupos: Aproximación al diagnóstico diferencial
presentar síntomas compatibles, o en los que esté contraindicada
(anafilaxia) deberían incluirse en el grupo de "alergia
relacionada con alimentos". Una recogida activa y específica
de este grupo de pacientes, probablemente poco
descritos en la actualidad, permitirá comprobar si encajan
en alguno o varios de los apartados propuestos, por ejemplo
en el apartado de "alergia primaria en adultos" o de
"alergia secundaria por cofactores no identificados".
Otras consideraciones
Los métodos diagnósticos actuales, no hay que olvidarlo,
son útiles para el diagnóstico clínico de la mayoría
de los pacientes y probablemente lo sean también para su
clasificación. La utilidad de esta clasificación y de los métodos
actuales para clasificar o "reclasificar" a un indeterminado
número de sujetos sigue siendo especulativa. La
posibilidad de que nuevas técnicas diagnósticas puedan ser
útiles pasa evidentemente por un mayor conocimiento de
la patogenia de la alergia a los alimentos. Además, un mejor
conocimiento de la historia natural de los diversos tipos
de alergia a los alimentos también podría ayudarnos a
interpretar los resultados, puesto que la extrapolación de
datos (p. ej., sobre la tolerancia y las concentraciones de
IgE específica 33, 43 ) podría originar confusión. Quizás el intento
de aplicar métodos diagnósticos con alergenos completos
a alergenos incompletos y especialmente a alergenos
excluidos pueda justificar muchas discordancias vistas
en la clínica.
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
Alergia independiente Alergia independiente Alergia dependiente Alergia "relacionada Otras reacciones
primaria secundaria con alimentos" con alimentos
Sospecha Alergia a un alimento Alergia a un alimento "Alergia alimentaria" Alergia. ¿Origen No alergia
inicial concreto concreto alimentario?
Clínica Compatible Compatible Compatible Compatible No compatible
Relación temporal Muy sugestiva Muy sugestiva Sugestiva Sugestiva Poco sugestiva
Ingestión previa a Siempre Siempre Siempre Ocasional Ocasional
los síntomas (monosensibilizados) (monosensibilizados) (monosensibilizados)
Síntomas tras Siempre Casi siempre Ocasionales Ocasionales Ocasionales
la ingestión (intensidad variable)
Pruebas cutáneas Positivas Variables (más Positivas (dudosa Variables Negativas
positividades con
alimento fresco)
relevancia inicial)
IgE específica Positiva Positiva Positiva (dudosa
relevancia inicial)
Variable Negativa
PPDCCP Positiva Positiva/variable Variable Variable Variable:
Negativa/dudosa/
positiva "no alergia"
Presencia de cofactores No No/ocasionales Sí: definidos/probables Posibles/ desconocidos Indeterminada
Por otra parte, el estudio de las circunstancias que
pueden modificar la aparición de síntomas (cofactores) podría
sugerir caminos indirectos pero potencialmente importantes
para el diagnóstico.
Una aproximación al diagnóstico diferencial de algunos
de los diferentes grupos se recoge en la Tabla 3.
TRATAMIENTO
Esta propuesta de clasificación también puede tener
implicaciones terapéuticas.
Hasta el momento, el único tratamiento posible de la
alergia a los alimentos es la dieta de exclusión, no siempre
fácil de realizar. Sin embargo, ya hay datos, todavía indiciarios
o preliminares, de que en algunos casos la alergia a
los alimentos va paralela a la sensibilización a los aeroalergenos
70, 147 . Lógicamente estos datos podrían referirse a
la "alergia a los alimentos secundaria", en la que la alergia
a los alimentos sería consecutiva y probablemente consecuencia
de la sensibilización a los aeroalergenos.
La posible importancia de la inmunoterapia con alimentos
148 debería investigarse de manera separada en los
diferentes grupos, pues es posible que pueda ser eficaz en
algunos tipos de alergia a los alimentos pero no en otros
(posibilidad especulativa, pero como se ha comentado antes
algunas de las discordancias observadas entre distintas
series de pacientes pueden corresponder a diversos tipos
139

C. H. Larramendi
Tabla IV. Características probables de los alergenos en los principales grupos
Tipo de alergia Independiente primaria Independiente secundaria Dependiente
Alergenos Completos Incompletos Excluidos/protegidos
Función de los alergenos ¿Nutrición? ¿Defensa? ¿Protección?
Termoestabilidad Estables Lábiles Muy estables
Hidrólisis enzimática Estables Lábiles Muy estables
Alimentos Proteínas animales/legumbres... Frutas/verduras/frutos secos/marisco... Cereales/frutos secos...
de sensibilización a un mismo alimento, lo que probablemente
se relaciona con la fuente primaria de sensibilización).
La posibilidad de manipular los alimentos para reducir
su alergenicidad 136, 149-151 es un camino muy atractivo.
Una visión más amplia de las posibles vías por las que un
mismo alimento puede sensibilizar y producir síntomas
puede llevar a estrategias más seguras en este sentido.
Por otra parte, en los casos de "alergia a los alimentos
dependiente" (mediada por cofactores), la dieta de eliminación
podría no ser el único tratamiento, incluso podría
no existir, siempre que se evitara el factor necesario
para el desencadenamiento de los síntomas (ejercicio, AI-
NE, etc.).
PERSPECTIVAS
Es posible que muchas de las consideraciones expresadas
aquí queden obsoletas antes mismo de que puedan
desarrollarse; porque puede que dentro de muy poco no
hablemos de alergia a los alimentos o aeroalergenos como
tales, sino de sensibilización a determinados alergenos con
tal o cual expresividad clínica.
Sin embargo, también es posible que esa "alergia a
alergenos", que parece avecinarse, no sea excluyente con
los criterios expuestos. Se está empezando a conocer la importancia
de la estructura y función biológica de los alergenos
138, 152, 153 . Estos factores podrían ser muy importantes a la
hora de determinar un tipo de sensibilización u otro.
Alergia independiente primaria: alergenos completos
Los alergenos más relevantes en este grupo, especialmente
en los niños, se conocen bien desde hace años.
Pueden ser proteínas de transporte como la β-lactoalbúmina
154 , proteínas ligadoras de calcio como la parvalbúmina
del pescado, lipocalinas como la β-lactoglobulina 155 o proteínas
pertenecientes a la familia de los inhibidores de las
proteasas de serina con actividad enzimática como el ovomucoide
156 o con función todavía poco clara como la ovo-
140
albúmina 157 , que se caracteriza por no tener acción inhibidora,
al menos en condiciones normales 158 , o las caseínas,
a las que se atribuye una función antioxidante 159 .
En general, estos alergenos son proteínas abundantes
en los alimentos y con un alto poder nutritivo, pero con
una reactividad cruzada que se relaciona fundamentalmente
con la proximidad filogenética de las diversas especies
y que es sorprendentemente escasa 160, 161 , por lo que no
puede hablarse de panalergenos.
Es llamativa la estabilidad de muchos de estos alergenos
(de la leche, el huevo, el pescado o las legumbres) a
las condiciones térmicas habituales en que se preparan para
su consumo (temperaturas, tiempos de cocción, etc.) así
como su resistencia (variable, pero en muchos casos elevada)
a la digestión por las enzimas proteolíticas del aparato
digestivo 162, 163 .
Alergia independiente secundaria: alergenos
incompletos
Los alergenos que se están identificando parecen
esencialmente proteínas de defensa 137, 164, 165 , en muchas ocasiones
con actividad enzimática. Pueden encontrarse en
una misma planta en cantidades muy variables 105 dado su
papel fundamental en la respuesta a agresiones, lo que a
su vez podría explicar al menos en parte la variabilidad de
la respuesta clínica al ingerir un mismo alimento.
Son proteínas ampliamente distribuidas y conservadas
en la evolución y presentes en multitud de tejidos sobre
todo vitales (cubiertas, pólenes, etc.) 166 , lo que favorece
que una vez sensibilizado el sujeto pueda presentar
síntomas al tener contacto con alergenos similares de
fuentes diversas.
Es posible que la propia actividad biológica pueda
condicionar de manera directa o indirecta los síntomas.
Muchas de estas proteínas de defensa son termolábiles y
fácilmente digeribles por enzimas 163 , incluso salivales, lo
que explica que estos alimentos se toleren cocinados en
muchos casos y que sea difícil que produzcan síntomas
sistémicos.
Pero algunos de los alergenos que podrían incluirse

en este grupo, como las quitinasas del síndrome látex–frutas,
producen con frecuencia síntomas graves a pesar de su
labilidad a las enzimas digestivas 40 , lo que sugiere que
puede haber otros factores implicados. La relativa resistencia
de estos alergenos a las enzimas pancreáticas puede
sugerir que si por algún motivo la degradación gástrica no
es completa, podrían absorberse péptidos intactos que produjeran
síntomas sistémicos.
Respecto a las proteínas transportadoras de lípidos
(difíciles de encuadrar por el momento, que quizás están,
al menos en algunos casos, relacionadas con la "alergia independiente
primaria del adulto" más que con la "alergia
secundaria"), son bastante más resistentes a la digestión,
lo que sorprendentemente no se asocia a una mayor frecuencia
de síntomas sistémicos.
Alergia dependiente de cofactores: alergenos protegidos
o excluidos
Aunque está mucho menos claro el espectro de sensibilización,
al menos en el caso del ejercicio, podría sugerirse
una sensibilización a proteínas estructurales o de almacenamiento
encargadas de la conservación de la estructura,
como sucede con las semillas (p. ej., las gliadinas) 92, 167 . En
general se trata de proteínas difícilmente digeribles y termoestables
168 . Su incapacidad para ser digeridas en condiciones
habituales explicaría la aparición de síntomas sólo
cuando alguna circunstancia favorece su absorción.
En el caso de los frutos secos y otras semillas, se ha
sugerido la existencia de interacciones estructurales entre
las proteínas de almacenamiento que podrían así formar
una matriz más estable que las propias proteínas aisladas.
Actuarían como capas de cebolla que protegerían algunos
alergenos y les permitiría resistir condiciones más adversas.
Los factores que facilitaran la disolución de estas matrices
(por ejemplo, la hidratación de las legumbres o los
tiempos prolongados de cocción) podrían ser importantes
en la inducción de respuestas alérgicas frente a estos alimentos
108 . Interacciones de este tipo podrían ser otro camino
útil para comprender la variabilidad de la respuesta en
la alergia a los alimentos.
Otros aspectos
Es posible que un mayor conocimiento de los alergenos
nos lleve a modificar, mejorar o cambiar esta clasificación.
Una parte importante de esta clasificación es especulativa,
ya que buena parte de los estudios publicados sobre
alergenos proporcionan escasa información clínica sobre
las características de los pacientes y es difícil averiguar si
Propuesta para una clasificación de la alergia a los alimentos
los datos están extraídos de grupos de pacientes homogéneos.
En muchos casos se trata de estudios de laboratorio
realizados con sueros de sujetos que no están bien descritos
169-173 . Sería importante incluir en estos estudios, publicados
con frecuencia en revistas con enfoques alejados de la
alergología clínica (tecnología de alimentos, biología, etc.),
una referencia más completa de las características clínicas
de los sujetos que permitiera comprender e interpretar mejor
los resultados. De este modo podrían por una parte ser
más reproducibles e inteligibles y por otra parte ayudarían
a aclarar algunas de las lagunas sugeridas aquí.
Aunque quedan muchos aspectos sin comentar, si
que merece la pena recordar el posible papel que pueden
desempeñar los alimentos transgénicos en el futuro de la
alergia a los alimentos; por una parte, como fuente de
alergenos ocultos, pero también como un factor (todavía
no bien definido) que pueda modificar las "reglas del juego"
que apenas comenzamos a entender.
CONCLUSIONES
Es posible que el entorno actual para referirnos a la
alergia a los alimentos sea inadecuado. Existen múltiples
casos y publicaciones de casos anecdóticos que no encajan
bien en las clasificaciones actuales.
Además muchos pacientes que acuden por problemas
relacionados con alimentos y que no son clasificables pueden
quedar en un oscuro cajón de sastre en los archivos de
los Servicios de Alergia.
Se propone una nueva clasificación más amplia y
menos restrictiva en la que puedan situarse todos los pacientes
con sospecha de alergia a los alimentos y que permita
separar la alergia a los alimentos en varios cuadros
clínicos, para los que podrían existir no sólo mecanismos
patogénicos distintos sino incluso métodos diagnósticos y
terapéuticos específicos.
La interpretación de los trabajos de investigación podría
ser más coherente al evitar extrapolar un tipo de alergia
a los alimentos (p. ej., primaria) a otros tipos de alergia
a los alimentos con los que muy probablemente
comparta pocas cosas.
En todo caso, la clasificación propuesta no pretende
ser excluyente ni exhaustiva, aunque intenta por lo menos
estimular una visión más amplia del problema.
En algunos aspectos, la alergia a los alimentos continúa
con el traje de primera comunión, a pesar de su extraordinario
desarrollo en los últimos años. El presente tra-
141

C. H. Larramendi
bajo intenta tomar nuevas medidas al problema, esperando
que este primer paso pueda servir para diseñar un traje
más acorde a su desarrollo actual.
AGRADECIMIENTOS
Quiero agradecer a los pacientes del área 15 del Servicio
Valenciano de Salud, especialmente a RAPL y FPD,
que me han obligado a replantearme los esquemas y pensar,
siendo por tanto el origen y justificación principal de
este artículo. También quiero agradecer sus revisiones críticas
del manuscrito y sus siempre interesantes sugerencias
a B. Bartolomé, E. Chiner y J. L. García-Abujeta, así como
a I. Tomás por su paciencia.
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