protocolo actualizado de cancer diferenciado de tiroides

PROTOCOLO ACTUALIZADO DE
CANCER DIFERENCIADO DE
TIROIDES
GRUPO DE CANCER DE TIROIDES. SEEN
MARZO, 2003

GRUPO DE TRABAJO DE CANCER DE TIROIDES DE LA SEEN.
Albero, Ramón.
Alvarez Escola, Cristina.
Álvarez García, Elías.
Álvarez Villamarin, Clara.
Astorga, Ricardo.
Calleja, Amparo.
Donnay, Sergio.
Pereg, Vicente.
Gaztambide, Sonia.
Gómez, José Manuel.
Larrad, Álvaro.
Lucas, Ana.
Menéndez Torre, Edelmiro.
Moreiro, José.
Pollan, Marina.
Rigopoulos, Demetra.
Robledo, Mercedes.
Santamaría, Javier.
Sitges, Antonio.
COORDINADOR: SÁNCHEZ FRANCO, FRANCO

Tamaño
T4 Extensión – invasión
extratiroidea
N1,2 Nódulos cervicales +
M1,2 Metástasis a distancia
CATEGORIZACION DE RIESGO (TNM)
(CLASIFICACION POSTOPERATORIA)
T1 < 1 cm
T2 1 – 4 cm
T3 > 4 cm
I = BAJO RIESGO
II, III y IV = ALTO RIESGO
15-45 años
I
I
II
II
II
III
> 45 años
< 15 años
Las variantes histológicas de mayor agresividad ( Tall cell, insular, esclerosante ...)
deben considerarse de alto riesgo
Thyroid nodule task force ( AACE), 1996.
FLEMING et al, 1997 ( AJCC classification)
NCCN,2000.
AACE/AAES Endocr Pract 7: 202-20, 2001
I
II
III
III
III
IV

FUNDAMENTOS ACTUALES DEL TRATAMIENTO
DEL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES.
• CUANTO MAS COMPLETA LA ELIMINACION DE TEJIDO TIROIDEO MEJOR
PRONOSTICO:
• EXPERIENCIA DEL CIRUJANO PARA HACER TIROIDECTOMIA
INTENCIONALMENTE TOTAL SIN MORBILIDAD.( < 2 gr)
• DISECCION LINFATICA DE CUELLO EN RIESGO II/III
• ABLACION CON RADIOIODO
• CRITERIOS DE REMISIÓN:
• TG INDETECTABLE
• + TG-Ab INDETECTABLES
• + TSH ALTO > 25 mcUI/ml
• +1/2 SCANNER NEGATIVOS CON DOSIS TERAPÉUTICA
(EXCEPTO EN ESTADIO I).
• CRITERIOS DE ACTUACIÓN/ INTERVENCIÓN:
• TG DETECTABLE CON TG- Ab INDETECTABLES.
• BASAL EN TRATAMIENTO SUPRESOR.
• TRAS rhTSH O TRAS RETIRADA DE T4.
• TG AUMENTANDO EN TRATAMIENTO SUPRESOR.
• CRITERIOS DE REOPERACIÓN:
• CUANDO LA CAPTACIÓN ES > 2% ( o por tejido tiroideo o por metastasis)
• TG ALTA + RASTREO NEGATIVO + HALLAZGOS MORFOLÓGICOS (
ultrasonido , TAC, MRI, Talio,Octreoscan, Tetrofosmin, Tc-MIBI, FDG-PET)
NCCN Practice Guidelines for Thyroid Cancer. 2000
AACE/AAES Medical/Surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid
cancer. Endocr Pract 7: 202-20, 2001
GUIDELINES.Brit. Thyr. Assoc. 2002

OTROS CONCEPTOS ACTUALES EN EL
TRATAMIENTO DEL CANCER DIFERENCIADO
DE TIROIDES.
• LOS HALLAZGOS DEL RASTREO CON DOSIS DE RASTREO SOLO SIRVEN
PARA ESTABLECER LA DOSIS ABLATIVA, NO PARA DECIDIR SI SE DA O NO
ESTA DOSIS.
• UN 15 % DE TUMORES NO DETECTADOS CON CRITERIO DE RASTREO Y
MORFOLOGÍA SE DEMUESTRAN PERSISTENTES CON CRITERIO DE TG
NEGATIVA CON TSH ALTA Y TG-Ab INDETECTABLES.
• LA DETERMINACION PREOPERATORIA DE TG SERICA, PREVIA A PAAF O 3
SEMANAS DESPUES, PUEDE SER UTIL PARA LA
INTERPRETACION/UTILIZACION CORRECTA DE TG EN EL SEGUIMIENTO
POSTOPERATORIO.
• TG SERICA CON TSH ALTA ( EN AUSENCIA DE TG-Ab) ES EL TEST MAS
SENSIBLE PARA SEGUIMIENTO.
• EL DESCENSO DEL TITULO DE TG-Ab PUEDE INDICAR NO PERSISTENCIA DE
TUMOR ( ? ).
• TG INDETECTABLE (EN AUSENCIA DE TG-Ab) CON TSH ALTA NO ES
NECESARIO HACER RASTREO DIAGNOSTICO EVOLUTIVO PARA ESTABLECER
REMISION.
• TG SERICA DE 2 ng/ml DESPUÉS DE RETIRADA DE T4 Ó DE rhTSH ( TSH > 25
µU/ml) ES INDICACIÓN DE SCANNER CON DOSIS ABLATIVA O DE
EXPLORACIONES MORFOLÓGICAS PERIODICAS. VER DETALLES DE
DETERMINACION DE TG.

ANATOMIA DEL TIROIDES
NIVELES GANGLIONARES DE ROBBINSON

PLANIFICACION QUIRURGICA ANTE LA
SOSPECHA DE CARCINOMA PAPILAR Y
FOLICULAR
• EN PACIENTES CON CITOLOGÍA PREOPERATORIA NO SOSPECHOSA, QUE EN
EL ESTUDIO DIFERIDO APAREZCA UN CARCINOMA OCULTO INDICAR QUE LA
ACTUACION SERÍA :
Tras la hemitiroidectomía con istmectomía no se reoperaría si la anatomía
patológica del tumor y la edad y sexo del paciente permite englobarlos en los
grupos de bajo riesgo de carcinoma papilar y bajo riesgo de carcinoma
folicular.
• EN PACIENTES CON CITOLOGÍA SOSPECHOSA O CIERTA DE CARCINOMA
PAPILAR O FOLICULAR:
Realizar hemitiroidectomía con istmectomía y confirmar mediante biopsia
intraoperatoria. Si la biopsia confirma el tumor, y este es mayor de un
centímetro, se completa la tiroidectomía total, o casi total, y se explora el grupo
ganglionar VI. Si en la intervención se demuestran ganglios positivos se
completa la disección cervical.
Si la biopsia intraoperatoria no puede confirmar el tumor, esperar el estudio
diferido. Si en este se confirma el tumor y se clasifica de bajo riesgo no
reintervenir. En caso contrario reintervenir para completar la tiroidectomía, que
siempre debería realizarse dentro de la primera semana para poder realizar la
exploración segura del grupo ganglionar VI.
Si, independientemente del tamaño, el tumor se manifiesta por una adenopatía
cervical positiva, indicar que el tratamiento será tiroidectomía total o casi total
con linfoadenectomía radical modificada. ( grupos II,III,IV,V y VI preservando
ECM y vena yugular)
• EN PACIENTES CON CITOLOGÍA DE TUMOR FOLICULAR O DE CÉLULAS DE
HÜRTHLE INDICAR QUE:
La biopsia intraoperatoria no es válida y hay que esperar al estudio diferido.
Si no se demuestra tumor, la intervención ( hemitiroidectomía con istmectomía)
es definitiva.
Si se demuestra un carcinoma folicular y este es clasificado de bajo riesgo( < 1
cm, monotópico, no invasión capsular, no invasión vascular, no metastasis), no
es necesario reintervenir. En los demás casos se reintervendrá dentro de la
primera semana para completar la tiroidectomía.
Si la biopsia confirma un carcinoma de células de Hürthle se reintervendrá para
completar la tiroidectomía y explorar el grupo ganglionar VI.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR Y
FOLICULAR DE TIROIDES.
ALTO RIESGO Y
MODERADO
INTENCIONALMENTE TOTAL
O CASI TOTAL
+
• Disección central ( nivel VI)
( paratraqueales y
traqueoesofagicos)
• Disección ipsilateral del cuello
(nivel II-V)
( supraclavicular, 1/3 inf.
yugulocarotideo y subdigastricos,
evitando nervio accesorio espinal,
vena yugular interna y m.
esterocleidomastoideo)
4-8 SEMANAS
TSH+TG+AbTG
+
RASTREO CON 2-5 mCi I 131 ( I 123 ?)
+
DOSIS TERAPÉUTICA DE I 131
SEGÚN RASTREO
TIROXINA ( 2.2- 2.8 mcg/Kg)
TIROIDECTOMIA
BAJO RIESGO
MULTIFOCAL
VARIANTES AGRESIVAS
MARGENES POSITIVOS
TIROIDECTOMIA
INTENCIONALMENTE
TOTAL
< 1 cm diámetro
Monofocal
No adenopatias
No extensión micro ni
macroscopica.
Buena diferenciacion
No variantes agresivas ( tall
cell, Insular)
LOBECTOMIA
+
ISTMECTOMIA
• Udelsman et al. World J Surg. 20: 88-93, 1996
• Mazzaferri et al. Oncology 13: ( 11 A) NCCN Proceedings; 391-442,1999
• NCCN, 2000.
• Mazzaferri et al. JCEM 86: 1447-63,2001
• AACE/AAES Endocr Pract 7:202-20. 2001
ECOGRAFIA
EVOLUTIVA
± TG C/ 12 MESES
RESTOS LOCALES: ∼ 100 mCi
+ Extratiroideos + 50-100 mCi
+ Metastasis + 50-100 mCi

SEGUIMIENTO DE CARCINOMA PAPILAR Y
FOLICULAR DE TIROIDES
(BASADO EN TG INDETECTABLE CON TSH ALTA)
A 6-12 MESES DE TRAT. ABLATIVO CON I 131
OPCION DE rhTSH EN
BAJO RIESGO
(TSH > 25 µU/ml)
TG ( TG-Ab INDETECTABLE)
> 2 ng/ml 2 ng/ml
RIESGO III/IV
TG/TG-AB
TSH
DOSIS TERAPEUTICA SEGÚN SCANNER DE
DOSIS ABLATIVA PREVIA CON RETIRADA DE
L-T4
IGUAL QUE ANTERIOR + EXPLORACION
MORFOLOGICA DE CUELLO
RETIRADA DE L-T4
(RECOMENDABLE CON T3)
TG, TG-Ab, TSH
RIESGO I
TG INDETECTABLE
TG-Ab INDETECTABLE
TSH > 25 µU/ml
REMISION
TG ( TG-AB)/ TSH C/3-6 MESES. EXAMEN
FISICO
SEGUIMIENTO C/12 MESES CON rhTSH.
TG INDETECTABLE ( TG-Ab INDETECT.)
REMISION
SEGUIMIENTO C/ 2 AÑOS CON rhTSH-TG
TG EN SUPRESION
ANUAL ?
C/2 AÑOS EN
ALTO RIESGO

INDICACIONES DE RASTREO DIAGNOSTICO
• PARA ESTABLECER DOSIS TERAPEUTICA POSTQUIRURGICA
• ESTUDIO DE TURNOVER DE I 131 PARA ESTABLECER DOSIS ABLATIVA EN
METASTASIS PULMONARES DIFUSAS MUY CAPTADORAS ( captación-retención
pulmonar > 50%) PARA CONSEGUIR CAPTACIÓN DE < 80 mCi POR DOSIS.
Wartofsky. JCEM 87:1486-9,2002

SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR Y
FOLICULAR DE TIROIDES
SCANNER (-) Y TG (+)
NEGATIVO
Y
TG < 10 ng/ml
SIN T4
TG EN 3-6 MESES POR 2
AÑOS Y LUEGO ANUAL SI
REMISION
+
ECOGRAFIA DE CUELLO
+
TC TORAX
RhTSH/ RETIRADA T4
ECOGRAFIA DE CUELLO ( ECO-DOPPLER)
(Alta resolución y por experto)
TC torax y cuello.
RM.
TALIO 201
TC-99-SESTAMIBI
In 111 - OCTREOSCAN
TETROFOSMIN
FDG-PET.
PAAF
SCANNER (-)
TG DESCIENDE
NUEVA DOSIS ????
POSITIVO
O
TG 10 ng/ml
CON O SIN T4
DOSIS EMPÍRICA
( 100-300 mCi)
Schlumberger et al. Thyroid 7:273-76,1997 NCCN, 2000
Grigsby et al. Cancer 85 :945-51,1999 AACE/AAES.Endocr Pract 7:202-20,2001
Muros et al. Am J Surg 179:457:61, 2000 Haugen et al. Thyroid 12 : 37-43, 2002
EXTIRPABLE
SCANNER (-)
TG NO DESCIENDE
NO NUEVA DOSIS I 131
CIRUGIA
RADIOTERAPIA EXTERNA
PARA MASAS O RESTOS
LOCALIZADOS NO
CAPTADORES
Y NO QUIRURGICOS

SEGUIMIENTO DE CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
CAUSAS DE SCANNER FALSAMENTE NEGATIVO
• ELEVACION INSUFICIENTE DE TSH.
• CONTAMINACION ESTABLE DE I - (CONTRASTES….).
• METASTASIS MICROSCOPICAS DIVERSAS.
• DESDIFERENCIACION DE CAPACIDAD DE TRAPPING CON/SIN SÍNTESIS DE TG.
• SENSIBILIDAD DEL DETECTOR DE IMAGEN PARA FONDO.
Mazzaferri et al. JCEM 86: 1447-63; 2001.

SEGUIMIENTO CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES.
ALTERNATIVAS DE EXPLORACIÓN EN SCANNER ABLATIVO NEGATIVO.
• ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION (1.5 mm) ( ± DOPPLER): PRIORIDAD PARA CUELLO.
IDENTIFICACION DE GANGLIOS METASTASICOS.
• TAC ALTA RESOLUCION: CUELLO, MEDIASTINO, TORAX, METASTASIS OSEAS.
• RM: CEREBRO, CUELLO, PULMON, HIGADO
• TALIO-201: SENSIBLE Y ESPECIFICO PARA ENFERMEDAD PERSISTENTE.
NO REQUIERE SUPRESION DE H.T.
• Tc 99 -SESTAMIBI: CONCORDANCIA CON I 131 Y TALIO-201: 70 %.
94 % SENSIBILIDAD EN LA DETECCION DE METASTASIS (> I 131 ).
IDENTIFICA MAS LOCALIZACIONES.
POCA UTILIDAD EN MEDIASTINO POR CAPTACIÓN MIOCARDICA
• Tc 99 - TETROFOSMIN: 86 % SENSIBILIDAD PARA METASTASIS.
74 % POSITIVAS DE 23 LESIONES I 131 NEGATIVAS.
100 % SCANNER NEGATIVOS EN REMISION POR TG+I 131 .
SCANNER A LOS 20 MIN. DE LA INYECCCION.
• FDG-PET: DETECTA 38 % NO DETECTADAS POR I 131 .
82 % SENSIBILIDAD EN PACIENTES TG (+)/I 131 (-).
MEJORES RESULTADOS CON rhTSH.
POCO UTIL PARA LESIONES CEREBRALES .
• In 111 -OCTREOSCAN: 75 % POSITIVOS DE 16 I 131 NEGATIVOS.
89 % POSITIVOS DE 9 I 131 POSITIVOS.
100% POSITIVOS TUMORES OXIFILICOS
IDENTIFICA UNA POSIBLE OPCION TERAPÉUTICA.
Ugur et al. Nucl Med Commun 17: 373-7,1996. Conti et al. Thyroid 9: 797-804.1999
Carril et al. Nucl Med 38: 686-92,1997 Valli et al. Thyroid 9: 583-9, 1999
Linnd P et al. J Nucl Med 38: 348-52, 1997 Petrich et al. Eur J Nucl Med 29: 641-7,2002
Grunwald et al. Thyroid 7:327-35,1997
Wang et al. JCEM 84: 2291-2302, 1999

INDICACIONES DE REINTERVENCION
QUIRURGICA EN CANCER DIFERENCIADO DE
TIROIDES.
• RECURRENCIAS LOCALES Y/O REGIONALES EN CUELLO.
• MASAS MEDIASTINICAS NO CAPTADORAS DE I 131 .
• METASTASIS UNICA PULMONAR O COSTAL NO CAPTADORA DE I 131 .
• METASTASIS OSEAS GRANDES CON RIESGO DE FRACTURA PATOLOGICA
( TRAUMATOLOGO).
• METASTASIS CON RIESGO DE LESION MEDULAR ( NEUROCIRUJANO O
TRAUMATOLOGO).
• ALGUNAS METASTASIS CEREBRALES ( NEUROCIRUJANO).
AACE/AAES. Endocr. Pract. 7: 202-20, 2001.

INDICACIONES DE RADIACION EXTERNA EN
CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES
• LESIONES LOCO-REGIONALES O METASTASICAS HIPO O NO-CAPTADORAS DE I
131 , NO QUIRURGICAS, O CON RESECCION INCOMPLETA, POCO DIFERENCIADAS (
ALTO GRADO HISTOLOGICO) O TUMORES EVOLUCIONADOS A ANAPLASICOS.
• RESTOS INVASIVOS MICROSCOPICOS LOCALES POSTQUIRURGICOS NO
CAPTANTES.
• RESTOS TUMORALES CON RIESGO POTENCIAL DE OBSTRUCCION LOCAL.
AACE/AAES. Endocr. Pract. 7: 202-20, 2001

PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO ABLATIVO
CON RADIOIODO DE CA PAPILAR/FOLICULAR
A. RETIRADA DE T4
• Retirada de L-T4
• Toma de L-T3 50 µg/día, 3 semanas
• Retirada de L-T3, 2 semanas
• TSH, TG, Anticuerpos anti-TG.
Dosis terapeutica de 131 I
• Dosis habitual de L-T4, 2-5 días después( ó 10 primeros días 50-75 µg de L-T3
y luego dosis habitual de L-T4)
• Rastreo 3-10 días después.
B. TSH RECOMBINANTE
• TSH, TG, Anticuerpos anti-TG
rhTSH 0.9 mg IM.
• rhTSH 0.9 mg IM. Dia 2
• TSH, TG, Anticuerpos anti-TG
Dosis terapeútica de I 131
• Rastreo 3-10 días después. Día 6-16
AACE/AAES Endocr. Pract. 7: 202-20, 2001
Robbins et al. Thyroid 11: 865-9, 2001
Pacini et al. JCEM 87: 4063-8, 2002
Día 1
Día 3 ó 4

TSH
mU/l
140
120
100
80
60
40
20
0
rhTSH
(0.9
rhTSH
(0.9
Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5
Values of basal and rhTSH- stimulated serum TSH (n=72)
PACINI 2001

PARA RASTREO DIAGNOSTICO
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes
TSH
TG/TG-Ab THYROGEN TSH
THYROGEN
0.9mg IM
0.9 mg I.M. 4mCi I 131
TSH
TG/TG-Ab
RASTREO
AACE/AAES. Endocr Pract 7: 202-20, 2001.
PARA TRATAMIENTO ABLATIVO
DÍA 1 DÍA 2 DIA 3 – DÍA 4 DÍA 6-16
Lunes Martes Miercoles-Jueves
TSH Serica
TSH
TG/TG-Ab
THYROGEN TG/TG-Ab
RASTREO
THYROGEN O.9 mg IM
DOSIS
0.9mg IM
TERAPEUTICA
ROBBINS et al. Thyroid 9: 865-9, 2001.
PACINI et al JCEM 87: 4063-8, 2002.
TEST DE THYROGEN (rh TSH)
PARA SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON CRITERIOS DE
REMISION
DÍA 1 DÍA 2 DIA3 DÍA 4 DÍA 5
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes
TSH
TG/TG-Ab
THYROGEN
0.9 mg IM
THYROGEN
O.9 mg IM
PACINI et al. JCEM 86 : 5686-90, 2001.
PARA SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO EN NO REMISION
PETRICH et al. Eur. J. Nucl. Med 29: 641-7, 2002
TSH
TG/TG-Ab
TSH
TG/TG-Ab
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes
TSH
TSH
- TG
TG/TG-Ab THYROGEN TG/TG-Ab
Tg-Ab
THYROGEN
0.9mg IM
0.9mg IM PET-FDG

INDICACIONES DE USO DE rhTSH EN CANCER
DIFERENCIADO DE TIROIDES
A. PARA TRATAMIENTO ABLATIVO CON RADIOIODO
• PACIENTES CON DESORDEN BIPOLAR/DEPRESIÓN Y OTRAS PATOLOGÍAS
PSIQUIATRICAS IMPORTANTES.
• ENFERMEDAD PULMONAR O CARDIOVASCULAR SEVERA.
• RECHAZO A RETIRADA DE L-T4
• HIPOPITUITARISMO CONCURRENTE.
• METASTASIS CERCA DE ESTRUCTURAS VITALES ( INTRACRANEAL, VÍA
AEREA, COLUMNA-MEDULA, ETC)
• PACIENTES QUE HAN TENIDO SÍNTOMAS SEVEROS MÉDICOS O
PSICOLÓGICOS CON RETIRADA DE H.T.
• CUANDO TSH ESTA SUPRIMIDO O NO SUFICIENTEMENTE ELEVADO POR
TUMOR RESIDUAL O METASTASIS FUNCIONANTES.
B. PARA SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO
• SEGUIMIENTO EXCLUSIVO DE PACIENTES CON CRITERIOS DE REMISION Y
BAJO RIESGO DE RECURRENCIA, MONITORIZANDO SOLO TG/TG-Ab
NCCN Practice Guindelines for Thyroid Cancer, 2000
AACE/AAES Endocr. Pract. 7: 202-20, 2001
LANDERSON et al. Endocr. Pract. 7: 195-201, 2001
PETRICH et al. Eur J Nuc Med 29: 641-7, 2002

CRITERIOS DE REMISION DE CA.
PAPILAR/FOLICULAR CON TG/Ab POSITIVOS
1 ó 2 SCANNER NEGATIVOS CON DOSIS TERAPEUTICA EN RETIRADA DE H. T.
ECOGRAFIA DE CUELLO NEGATIVA
RX TORAX Ó TC.
FDG-PET NEGATIVO (?)
Wang et al JCEM 84: 2291-2302, 1999
Grigsby et al. Cancer 85: 945-51, 1999
Mazzaferri et al. Oncology 13: 391.442, 1999

SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR Y
FOLICULAR DE TIROIDES.
TIROGLOBULINA SERICA
ENSAYOS. ( Interferencia por autoanticuerpos; Standarización: CRM 457, BCR
Bruselas).
RIA , IMA , ( IRMA, ICMA...) Sensibilidad funcional lo más baja posible
y, en cualquier caso menor de 1 ng/ml.
Pese a la estandarización los resultados de diferentes métodos no
son intercambiables por lo que el seguimiento de un paciente debe
hacerse por el mismo laboratorio y el mismo método.
La cuantificación de TG debe ir acompañada por la de Ac anti-TG en la
misma muestra.
INTERFERENCIA POR ANTICUERPOS ANTI-TG
Medición de Ac anti-TG con un método de inmunoensayo
suficientemente sensible. Umbral de interferencia (detectabilidad;
presencia de anticuerpos)
Los IMA se ven afectados de modo que la interferencia produce una
subestimación de los níveles de TG, y los RIA pueden ver aumentados
o disminuidos los valores según el ensayo.
Es imprescindible conocer la dirección en que la presencia de TG-Ab
modifica el método usado.
Interferencia variable, no dependiente del nivel de Ab.
Test de recuperación de TG no válidas para predecir interferencia.
Evolucion del titulo de autoanticuerpos útil en el seguimiento de
pacientes con TG-Ab positivos.
Spencer CA et al. JCEM 83 :1121-27,1998
Demers LM and CA Thyroid. Thyroid, 13: 1-123, 2003

DIETA POBRE EN IODO
• DIETA ≤ 50 µg/día.
• SUPRESIÓN DE SAL IODADA, PESCADO, HUEVOS Y LÁCTEOS.
• INICIAR A CUATRO SEMANAS ANTES Y CONTINUAR VARIOS DÍAS DESPUES.
• PUEDEN USARSE DIURETICOS PERO NO SON IMPRESCINDIBLES
Lakshmanan et al. Clin Nucl Med. 2:866-8, 1988
AACE/AAES. 2001