endocarditis sobre cable de marcapasos - Carlos Haya

SINDROME FEBRIL EN
PACIENTE PORTADOR DE
MARCAPASOS
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Unidad de Enfermedades Infecciosas

• Mujer de 82 años
CASO CLINICO
• Diabetes en tratamiento con ADO
• Hipertensión arterial
• Portadora de marcapasos subclavicular
izquierdo desde 1984 por enfermedad del
seno
• 1994: Recambio del generador y colocación
de nuevo marcapasos en fosa subclavicular
derecha. Persistencia de cables primitivos.
• Punto de exteriorización de cables
primitivos con supuración purulenta y
formación de absceso de manera periódica

CASO CLINICO II
• JULIO 1998: Ingresa en nuestro hospital por cuadro
febril sin focalidad aparente de 2 meses de evolución
• Exploración física: Supuración purulenta a través de
bolsa de marcapasos subclavicular izquierda. Resto
normal.
• Complementarias: Leucocitos 31.300 (90%
Neutrófilos), Hb: 10,1 g/dL. Hcto: 32%. Plaquetas
104.000. VSG: 14. PCR: 58. Glucosa. 260 mg%. Urea
124 mg%. Cr 2,4 mg%.
• Hemocultivos: Positivo Staphylococcus epidermidis
• Cultivo de exudado: Positivo Staphylococcus
epidermidis
• Diagnóstico: Endocarditis sobre cable de
marcapasos y válvula tricúspide
• Traslado a Hospital Clínico V. De la Victoria

CASO CLINICO III
• MAYO 1999: Reingresa en nuestro hospital
por cuadro de similares características al del
año anterior.
• Hemocultivos y cultivos de exudado: Positivo
Staphylococcus epidermidis
• Ecocardiograma (TTE): Gran vegetación que
envuelve al cable de marcapasos.
• En esta situación la paciente es
intervenida (esternotomía media) con
extirpación de los tres cables
• Tratamiento: Vancomicina + Rifampicina
durante 6 semanas
• Alta en buena situación clínica

ENDOCARDITIS SOBRE CABLE DE
MARCAPASOS
1ª ¿ En qué situaciones clínicas debe ser sospechada?
2ª ¿ Cuál es el valor de los datos biológicos y de
imagen que apoyan el diagnóstico?
3ª ¿ Cuál es el tratamiento adecuado?
• DECADA DE LOS 90
- Nadir Arber. (Medicine 1994) 44 casos
- Didier Klug. (Circulation 1997) 52 casos
- Patrice Cacoub. (Am J Cardiol 1998) 33 casos
• INCIDENCIA: 1-10%

ENDOCARDITIS SOBRE CABLE DE
MARCAPASOS
• CRITERIOS MAYORES
- Microbiológicos
- Germen típico en hemocultivos seriados.
- Bacteriemia continua para gérmenes no típicos
- Ecocardiográficos
- Masa oscilante sobre el cable
• CRITERIOS MENORES
- Fiebre - Ecocardio compatible
- Fenómenos vasculares - Microbiología positiva
- Fenómenos inmunológicos

ENDOCARDITIS SOBRE CABLE DE
MARCAPASOS
• CRITERIOS DE DUKE MODIFICADOS
Endocarditis definida clinicamente:
- Dos criterios mayores
- Un criterio mayor + tres menores
• CARACTERISTICAS CLINICAS
Edad: 65+ 17 años.
Presentación: Aguda (

ENDOCARDITIS SOBRE CABLE DE
MARCAPASOS
• CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Exclusividad de síntomas locales ( 7 y 16%)
- Recurrencia de síntomas locales ( 60%)
Múltiples intervenciones
- Recurrencia de síntomas sistémicos ( 30%)
- Retraso diagnóstico
Múltiples tratamientos
Tiempo medio 8 meses.

ENDOCARDITIS SOBRE CABLE DE
MARCAPASOS
• CARACTERISTICAS MICROBIOLÓGICAS
- Cultivo del cable extraído ( 80%)
- Predominio de Staphilococcus spp
Teoría de la contaminación en colocación
- Agresividad de Staphilococcus aureus
Preponderancia en formas agudas
Presencia de síntomas locales
- Retraso diagnóstico variable
S. aureus: 6.4 + 5.2 meses
S. epiderm: 27.6 + 26.8 meses

ENDOCARDITIS SOBRE CABLE DE
MARCAPASOS
• DIAGNOSTICO ECOCARDIOGRAFICO
- Formas agudas: TTE 7% TEE 91%
- Formas crónicas: TTE 30% TEE 94%
Vegetaciones sobre cable: 42 pacientes
Vegetaciones sobre tricúspide: 7 pacientes
• F.Victor et al. (Heart 1999)
- Sensibilidad: TTE 30% TEE 91%
- Correlación hallazgos quirúrgicos
Superior al 80%

ENDOCARDITIS SOBRE CABLE DE
MARCAPASOS
• TRATAMIENTO
• MEDICO
MEDICO + QUIRURGICO
Tratamiento antibiótico (4-6 semanas)
Máxima dosis posible
Poder bactericida
• Camus (CID 1993)
Recaída: 100% en infecciones por S. aureus sin
retirada del sistema
• Cacoub (AJC 1998 )
Recaída tras tratamiento médico: 100%

ENDOCARDITIS SOBRE CABLE DE
MARCAPASOS
• QUIRURGICO
- Tracción percutánea
- No ser efectiva
- Cirugía convencional
• Klug ( Circulation 1997 )
- Lesionar la V. Tricúspide
- Migración de la vegetación
- Morbimortalidad habitual
- Tamaño de vegetación > 1 cm
- Presencia de lesión tricuspidea cirugia
- Condición clínica del paciente

ENDOCARDITIS SOBRE CABLE DE
MARCAPASOS
• TRACCIÓN PERCUTANEA ( Sistema de Cook )
- Número de pacientes: 38 (14 agudos)
Rotura proximal: 2 casos. Cirugía.
Regurgitación tricuspídea: 3 casos.
Migración de la vegetación: 30%
No mortalidad
• CIRUGIA CONVENCIONAL
- Número de pacientes: 12
Fallecidos: 2 casos
• MORTALIDAD PRECOZ
7.6% ( 4 pacientes )

ENDOCARDITIS SOBRE CABLE DE
MARCAPASOS
CONCLUSIONES
• La presencia de un síndrome febril sin focalidad
aparente en un paciente portador de un marcapasos
obliga a descartar infección del mismo.
• La infección de la bolsa del generador puede ser el
único dato de endocarditis sobre el cable.
• La ecocardiografía tranesofagica constituye la
exploración de elección para el diagnóstico.
• El tratamiento antibiótico no es suficiente para la
curación del proceso. Es necesario la extracción.
• No existen criterios claros para definir a los pacientes
subsidiarios de tracción o cirugía.