Palabras Sr. Eduardo Rius, director de Acciona Servicios - Sofofa

Eduardo Rius
Seminario “Concesiones Hospitalarias: Lecciones de la Experiencia Española”
Organizado por la Sociedad de Fomento Fabril y Libertad y Desarrollo
Estoy aquí representando a una empresa constructora, pero la verdad es que no me pareció correcto
hablarles de mi empresa, no se trata de hacer publicidad en un foro de estas características. Mi
presentación aporta también elementos de reflexión.
Acciona es un grupo empresarial presente en diferentes ámbitos, el más importante de donde realmente
venimos nosotros es el mundo de las infraestructuras, la empresa constructora. Pero, en estos últimos
tiempos estamos también en el campo de la energía, tomando un papel preponderante. Y como muchas
de las empresas españolas también tenemos una división dirigida específicamente hacia concesiones y
en este caso muy en particular hacia los servicios hospitalarios.
Los retos que tienen los sistemas sanitarios hoy son comunes a casi todos los sistemas sanitarios del
mundo:
- La demanda creciente.
- La necesidad de mejorar la equidad de acceso.
- La mejora de los estándares de calidad y la satisfacción de los usuarios, que cada vez son más
exigentes, en este caso con la Administración, con los poderes públicos.
- La modernización y adecuación de la red asistencial, no solo en un país, España, esto ocurre en
todos los lugares porque la sanidad, la medicina es algo cambiante, extraordinariamente cambiante.
- La mejora de la eficiencia, este es un compromiso que los administradores, en este caso los
poderes públicos, tienen con la ciudadanía.
- Las necesidades cada vez más perentoria de que tengamos unas infraestructuras que sean
flexibles, que se adapten a estos cambios que la medicina representa.
- La insuficiencia de recursos es algo también común en todos los países.
- La última, es que realmente nuestro compromiso como ciudadanos, los poderes públicos, como
nuestros representantes, tienen que garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario.
Sobre la colaboración público-privada hay una definición en el Libro Verde de la Unión Europea. Dice:
“Diferentes formas de cooperación entre las autoridades públicas y el mundo empresarial, cuyo objetivo
es garantizar la financiación, construcción, renovación, gestión o el mantenimiento de una infraestructura
o la prestación de un servicio”.
Existen diferentes nomenclaturas a este tipo de modelos, según el país. En España ahora estamos
hablando de gestión de servicios públicos, gestión de obras públicas en el caso de los hospitales de
Madrid y cuando se trata de servicios sanitarios.
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¿Cuál era el modelo tradicional con el cual nos dotábamos de infraestructuras?
Pues bien, la Administración realizaba un concurso, tenía un proyecto, se presentaban diferentes
empresas y tenía un coste determinado, en un plazo determinado. Al respecto, la experiencia que en
todos los países podemos recoger es que normalmente hay un sobre coste en este primer presupuesto y
además no se cumple el periodo de construcción. Igualmente ocurre que en la explotación de esta
infraestructura, normalmente por una serie de factores hay unos sobre costes. Esto podríamos decir que
es el modelo tradicional. Ni bueno ni malo, pero es lo que es y creo que además bastante universal.
¿Cuál es este nuevo modelo? La Administración no realiza ningún pago hasta que finalice el periodo de
construcción. En este sentido no hay un ahorro pero hay un coste de oportunidad para la propia
Administración. Por otro lado, en los costes de explotación realmente el pago es adecuado en un
momento determinado.
Veamos el porqué de la aplicación de este modelo en España. Es una visión muy particular y por lo tanto
yo diría muy discutible.
Yo creo que el planteamiento que se hacen las administraciones - yo he estado responsable en una
administración en el gobierno de Cataluña durante 7 años y por lo tanto me he encontrado con estos
problemas- es que realmente no tenemos dinero. No hay dinero para acometer la modernización de la
red asistencial o para hacer nuevos hospitales. Por lo tanto el primer elemento es que no hay recursos y
evidentemente para conseguir recursos la Administración o incrementa los impuestos o ahorra en otras
partidas. Pero en todo caso nos encontramos con un hecho que es común.
En la Unión Europea hay un problema añadido y que es que las Administraciones no pueden endeudarse
más de lo que ya está previsto y por lo tanto su capacidad de endeudamiento está limitada. Este ha sido
un factor, creo yo, que ha sido clave en la decisión de este tipo de modelo.
Por otra parte, se pospone el coste de la inversión. Es lo que antes se llamaba solidaridad
intergeneracional, por lo tanto hay un coste de oportunidad. Podemos hacer más cosas, podemos hacer
más hospitales. El caso de Madrid yo creo que es único en el mundo. No hay ninguna Administración que
haya acometido en un tiempo récord, 24 meses, la construcción de 8 hospitales, pero a la vez han podido
construir centros de salud. Es decir, no se ha parado la inversión. ¿Por qué? Porque no va a empezar el
pago de estos hospitales hasta que realmente entren en funcionamiento.
Las transferencias de riesgos de la administración al concesionario privado es un tema muy importante.
También justifica la aplicación del modelo de APP la reducción de los tiempos de construcción, al que ya
me he referido.
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Igualmente ayudó a la adopción del APP la existencia de modelos de gestión en la administración pública
pocos flexibles. No me atrevo a decir pocos eficientes porque creo que lo son y no porque la
administración pública sea peor que las empresas privadas, es que no tienen los instrumentos. En todo
caso hemos constatado, y creo que es una verdad universal, que la administración pública es poco
flexible, se adapta poco.
Por último creemos que este tipo de modelos aumenta la eficiencia. De hecho, los británicos cuando
realmente implantan este modelo no lo hacen por insuficiencia financiera, lo hacen por el value for
money. Creo que esto es muy importante, empezar de abajo para arriba. Lo que se está proponiendo con
estos modelos de colaboración entre la administración pública y las empresas privadas es el incremento
de la eficiencia, aportar valor al dinero. No es el dinero de la Administración, es nuestro dinero, es el
dinero de los contribuyentes. Hay un compromiso que tenemos todos para aumentar esta eficiencia y por
lo tanto para aportar valor.
¿Cuál es el valor que aporta para la Administración desde mi punto de vista, de nuestra experiencia?
Precio cerrado, plazo definido y acotado por bases, el pago por uso y disponibilidad, la transferencia de
riesgo, integra reposición y mantenimiento de activos.
Esto último me parece importantísimo. Los que hemos tenido responsabilidades públicas sabemos que la
Administración difícilmente cuando construye una escuela está pensando que tiene que mantenerla
durante todo el año y la tiene que mantener bien y que al cabo de 30 años esta escuela tendría que estar
como el primer día. En estos modelos, cuando tú entregas el hospital a la Administración después del
periodo concesionado -puede ser de 15, 20, 30 años, el que finalmente se establezca- el edificio tiene
que estar como el primer día, como el día el que el señor ministro o señora ministra lo ha inaugurado.
El concepto del ciclo de vida de un edificio, realmente la administración no lo tiene interiorizado, no lo
tiene interiorizado en su prepuesto, al menos en España en la contabilidad presupuestaria no aparece.
Esto es algo que es muy importante en estos modelos de APP.
También aporta valor a la Administración el hecho que estos modelos contractuales son flexibles. En
España lo hemos visto porque hay una misma ley, pero en las diferentes comunidades autónomas no
todos los modelos han sido iguales.
Siguiendo con la enumeración del valor que le aporta el APP a la Administración, también está la mayor
disponibilidad de recursos.
Asimismo abre las puertas a nuevas reformas. De hecho esta es una reforma muy pequeñita, con la cual
no vamos a solucionar los problemas de los sistemas sanitarios que son realmente muchos. Estamos
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aportando una pequeña reforma. Sin embargo, yo soy de los que piensan que no se pueden hacer
grandes reformas, hay que ir paso a paso, y esta es una.
La mayor concentración en el core de la gestión sanitaria para la Administración. Realmente lo que sabe
el Ministerio de Sanidad es curar enfermos, curar pacientes de la prevención, no sabe de la construcción
y de la mantención de un edificio. Por lo tanto, al gestor sanitario yo lo voy a colocar solo en lo que
realmente es su producto final, que es aportar mayor salud al ciudadano, resolver sus problemas de
salud.
Hay otro aporte -y en esto hay muchas experiencias, en Cataluña tengo una experiencia muy positiva-,
esto es el "Efecto Espejo". Cuando realmente hay un proyecto, un modelo que funciona, y en este caso
hablamos de que funcione desde el punto de visa empresarial, el punto de vista privado, la
Administración, el hospital que está al lado, lo está mirando y está preguntándose "no tendremos datos
que nos permitirán compararnos y ver los costes que tienen ellos y los costes que tengo yo". Entonces la
gente intenta mejorar su propia gestión. Y esto se puede demostrar, lo podemos demostrar, tenemos
datos.
Y también aporta el reto que significa para las empresas implicadas lograr diseños arquitectónicos que
sean más adaptables a los cambios y más sostenibles desde todos los puntos de vista, ambiental,
energético, etcétera.
¿Cuál es el valor que el modelo APP nos aporta a nosotros, a las empresas? De hecho, la vía
concesional es una vía para incrementar el negocio principal que este caso es la construcción de
edificios, por lo tanto estar de espalda al mundo concesional, ante un mercado global, es perder una
buena parte del negocio. El APP realmente se está utilizando y cada vez más en muchos países.
Es una oportunidad de colaboración, que a mí me parece muy importante, con las administraciones
públicas a más largo plazo. Vamos a ser socios durante mucho tiempo en un proyecto de estas
características.
Para las propias empresas, esto ha implicado el desarrollo de nuevos negocios. Esto se puede
comprobar analizando algunas de las experiencias españolas ya sea por la creación de empresas dentro
del grupo, de facility management, las explotaciones comerciales, que como han visto ustedes están
incluidas en este tipo de proyecto; o hasta implicarse en algo muy lejano de la empresa constructora, que
en este caso es la prestación de los servicios sanitarios, cuando el modelo los incluye.
Es un instrumento también para incrementar el negocio a través de un endeudamiento moderado. La
fórmula realmente implica unos recursos por parte de las empresas pero es evidente no te coartan para
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otras actividades y pensamos que es un modelo enriquecedor ya que su complejidad invita a la
colaboración entre diferentes empresas.
Ahora permítanme entrar a algunas reflexiones generales que pueden contribuir al diálogo posterior.
Este modelo genera un debate, un debate político, un debate social con los agentes sociales y por lo
tanto es necesario que salgan de un amplio consenso. Y eso es lo que habría que pedirle a la sociedad
en general. En España, la experiencia que hemos vivido en Madrid, este consenso no ha sido posible o
no ha sido lo que se hubiera sido deseado. Pero la verdad es que también se ha hecho con bastante
tranquilidad.
Tenemos que avanzar, hay poca cultura en este tipo de modelos. En España es relativamente nuevo. El
país que tiene mucha experiencia es el Reino Unido. Esto es algo que iremos aprendiendo si lo sabemos
hacer, irá aprendiendo la Administración e iremos aprendiendo nosotros.
Hay un tema que me ha aparecido oportuno, porque sé que fue debatió aquí: Estos modelos en el caso
de los hospitales, deben incluir el proyecto arquitectónico sí o no. En mi opinión no. Sería mucho mejor
que el proyecto arquitectónico esté en manos de la empresa concesionaria. ¿Por qué? Porque si creo
que este proyecto está pensado para ser gestionado durante 30 años, quien mejor lo puede hacer es el
que después lo va a gestionar. En el caso del hospital Majadahonda el proyecto arquitectónica ya estaba
hecho, se había hecho con anterioridad y hasta por una administración anterior y por lo tanto las
empresas lo que tuvimos que hacer fue una oferta económica sobre un proyecto existente. Podíamos
aportar mejoras, es evidente, estaba abierto a ello, pero el proyecto estaba hecho. En el resto de
hospitales que se licitaron en Madrid el proyecto se elaboraba en la oferta.
El proyecto arquitectónico y el proyecto de instalación es muy importante que sean pensados en su
conjunto ya que más del 40% del presupuesto de una obra de estas características se va en las
instalaciones. Tiene que estar pensado y diseñado para ser gestionado. A veces, a los arquitectos o los
ingenieros les cuesta diseñar bajo este concepto. Además debe considerar capacidad de adaptabilidad,
flexibilidad y diseños sostenibles.
El proceso de oferta tiene que ser razonable. Nosotros en el caso de Madrid tuvimos un récord, un
Récord Guinness. Prácticamente cada dos meses aparecía una oferta y esto realmente para las
empresas que nos presentamos a todos y cado uno de los concursos pues fue realmente de locura. Esa
fue la verdad. Ahora estamos en dos licitaciones en Canadá, el proceso de oferta ha comenzado 6 meses
antes. A mí me parece un tiempo prudencial, por debajo de este tiempo, a mí me parece que es difícil.
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Los criterios de adjudicación, en general, a veces priman los aspectos económicos, yo creo que tienen
que ser aspectos técnicos en proyectos de estas características. Es un proyecto en el que vamos a ser
socios durante mucho tiempo, y lo importante es que sea sólido, sostenible.
Se requiere de seguridad jurídica. Evidentemente de que el cliente vaya a pagarte porque este tipo de
proyecto tiene su implicación para las empresas. Son las que los gestionan los créditos, pero aquí las
entidades financieras se juegan mucho y es evidente que requieren de una seguridad jurídica de que
finalmente estos proyectos van a llevarse a cabo y van a cobrar el canon.
En España hemos vivido recientemente un episodio a causa de un cambio de gobierno en una de las
comunidades autónomas. El nuevo gobierno puso encima de la mesa la idea de parar la concesión.
Todos estábamos realmente alarmados porque hubiera sido uno de los primeros casos en los cuales un
cambio de gobierno representaba que el hospital se dejaba de construir. Finalmente hemos tenido la
suerte que el gobierno, de un signo distinto al anterior, ha continuado con el proyecto y ha continuado con
la concesión. Debo puntualizar que la sanidad en España está completamente descentralizada.
El ejemplo del Reino Unido a mí me parece trascendental y creo que en un Estado muy descentralizado
como el español -y es una de las cosas que estoy proponiendo- existe la necesidad de que haya
instrumentos estatales e independientes de evaluación. Tenemos que tener datos, los tenemos que
comparar, porque hablamos y hablamos pero hay que poner blanco sobre negro.
El ahorro en las concesiones en Madrid es palpable. Habrá que demostrarlo después de unos años. De
aquí la necesidad de que existan estas instituciones independientes y que puedan hacer esta valoración.
Y el establecimiento a largo plazo de una colaboración entre la Administración y las empresas
concesionarias a mí me parece muy importante. La Administración tiene que tener un socio que no
busque un beneficio al corto plazo, tiene que buscar un socio que se quiera quedar 30 años. Para
especulaciones este modelo no sirve. A veces cuando estoy en la consejería, yo les dijo "ahora nosotros
estamos casados, auque todo el mundo se divorcie nosotros no nos podemos divorciar, tenemos que
estar 30 años en este proyecto". El que haya empresas implicadas a largo plazo es algo que se valora
muchísimo. Así ocurre, por ejemplo en Canadá, en la licitación que estamos participando.
Cuando el modelo de gestión de servicio público incluye los servicios sanitarios, realmente es único. No
encontramos ejemplos en otros sistemas sanitarios. Esta es una vía realmente es complicada. No
estamos hablando de un edificio, no estamos hablando de determinados servicios, estamos hablando,
recién lo dijimos, de la bata blanca y esto genera más debate.
En estos momentos en España piensen que hay dos hospitales ya funcionando, tres en construcción y
uno que va a entrar en funcionamiento dentro de pocos días y ha sido un proceso exitoso, realmente
exitoso.
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Si valoramos el sistema concesional en grandes agrupaciones, con datos sacados de los 8 hospitales de
Madrid, el peso que tiene la construcción es realmente pequeño, el 23%; y el de los servicios es el 47%.
En el modelo aplicado a Madrid, incluye el diseño -a excepción del caso de Majadahonda-, la
financiación, la construcción, la prestación de determinados servicios y el equipamiento. En el caso de
equipamiento solamente es el mobiliario, no incluye la tecnología.
Hubo otro hospital que se licitó en el cual estaba incluido el equipamiento tecnológico, un hospital en
Burgos. Un hospital muy grande, de 800 camas, que tenía un proyecto arquitectónico previo e incluía en
este caso los consumos. El consumo energético, el agua, la electricidad y el consumo de las tecnologías
de la información. Este es un tema a discutir.
En el último peldaño de los modelos APP está el que incluye los servicios sanitarios. En este caso, el
pago es distinto. No es un canon anual, es un capitativo. Es decir este hospital tiene un área determinada
de población adscrita a este hospital y la concesionaria cobra un capitativo por cada uno de estos
habitantes. Si también presta servicios para ciudadanos de otra área puede facturar para la otra la
administración. Pero si un ciudadano de esa su área va a otro hospital tiene que pagar la concesionaria
por este servicio, con lo cual hace más las funciones de una aseguradora.
En cuanto a la organización que tenemos en la concesionaria, están los accionistas, se genera una
sociedad concesionaria que es el cien por cien privada que es la que recibe los pagos de la
administración, sea con el canon anual variable o el canon fijo. Evidentemente hay unos bancos que
financian una parte de este proyecto. Les he hablado que en el caso de los hospitales de Madrid menos
del 15% tienen que ser recursos provenientes de los accionistas. Normalmente lo que se establece
dentro de la sociedad concesionaria son dos contratos. Uno con la empresa constructora, auque yo llevo
el sombrero de la concesión y pese a estar en la misma empresa he tenido que hacer un contrato con
Acciona Construcción para el levantamiento del hospital. Es un contrato cerrado. Ellos han asumido el
riesgo durante este periodo ahora me toca a mí asumir el riesgo como concesionario durante estos 30
años.
También en algunos casos se puede generar una sociedad operadora, que es la que tenga también estos
servicios con un contrato.
Como publicidad final, les diré que las tres concesiones que nosotros tenemos son: un hospital en
México, que es el primer TPS en Latinoamérica que está funcionando desde el mes de abril; el hospital
del Norte que va a empezar en Madrid y luego tenemos una participación en el hospital de Torre Vieja
que incluye la prestación de los servicios sanitarios.
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