Estimado/a paciente o familiar: - Inova Health System

Estimado/a paciente o familiar:
Bienvenido al centro de rehabilitación Inova Rehabilitation
Center en Mount Vernon Hospital. Por favor complete estos
formularios para brindarnos más información sobre el paciente
y sus antecedentes y así ayudarnos en la evaluación y el
tratamiento. Esta información se compartirá con los integrantes
del personal que participan en la atención del paciente.
¡Muchas gracias!
El equipo de rehabilitación
Welcome Page Spanish

NOTIFICACIÓN SOBRE LA POLÍTICA DE ASISTENCIA
Estimado/a _________________________________________________________
Bienvenido al programa de rehabilitación o enlace para enfermedades neurológicas para
pacientes ambulatorios Mount Vernon Hospital Outpatient Neuro Rehab/Bridge Program.
Le agradecemos que haya elegido nuestro establecimiento para su atención médica, y
estamos seguros de que descubrirá que nuestro dedicado equipo de profesionales se
enorgullece en proporcionar una atención excepcional a todos los clientes. Nuestro
personal espera que los clientes participen activamente en el programa de terapia para
lograr sus metas de rehabilitación. Hemos determinado que la clave del éxito es la
asistencia sistemática a las sesiones de rehabilitación. Le pedimos que revise nuestra
política de asistencia a continuación y no dude en contactarnos si tiene alguna duda.
Los beneficios de la rehabilitación se logran por medio de un tratamiento sistemático y
constante. Para obtener los máximos beneficios de sus sesiones de rehabilitación, es
importante llegar puntualmente a las citas. Si llega tarde, no aprovechará al máximo estos
beneficios. No podemos extender su sesión para compensar el tiempo perdido porque otros
pacientes ya tienen sus turnos programados.
Se le solicita mantener a un mínimo las ausencias planificadas. En la eventualidad de una
ausencia planificada, notifíquenos por lo menos con 24 horas de anticipación. En la
eventualidad de una ausencia no planificada, notifíquenos antes de las 7:00 a.m. el día
de la cita programada. Las tardanzas o ausencias frecuentes indican que nuestros servicios
no son adecuados para usted en este momento. Si considera que este es el caso, informe a
su terapeuta principal o al coordinador clínico del programa.
En el caso de dos ausencias no planificadas... sin notificación, será dado de alta
automáticamente del programa de rehabilitación y enlace de enfermedades neurológicas
para pacientes ambulatorios. Para volver a participar en el programa, tendrá que obtener
una nueva receta de su médico. Si tenemos una lista de espera, se colocará su nombre al
final de la lista. Esperamos que al trabajar con usted para facilitar su participación plena en
nuestro programa, disfrutará de una experiencia de rehabilitación exitosa y beneficiosa.
Recibido por: _________________________________________ Fecha: _______
(Received by) (Date)
Revisado por: ________________________________________ Fecha: _______
(Reviewed by) (Date)
Terapeuta principal (Primary Therapist):
PT:
OT:
SLP:
Revisado: 12/10/12
Attendance Policy (12/10/2012) Spanish

AVISO A LOS BENEFICIARIOS DE MEDICARE
Inova Healthcare System
8110 Gatehouse Road
Falls Church VA 22042
La Ley de alivio fiscal y creación de empleos para la clase media de 2012 (Middle Class Tax Relief and
Job Creation Act, H.R. 3630) entró en vigencia como ley el 22 de febrero de 2012. La ley extiende el
monto máximo para el tratamiento de pacientes ambulatorios según la Parte B de Medicare a los
establecimientos hospitalarios.
El monto máximo para el tratamiento de pacientes ambulatorios según la Parte B de Medicare en lo que
respecta a terapia ocupacional (OT, por sus siglas en inglés) es de $1,900 para el año 2013, y el monto
máximo combinado para fisioterapia (PT, por sus siglas en inglés) y servicios de patología del habla y
lenguaje (SLP, por sus siglas en inglés) es de $1,900 para el año 2013. Este es un monto máximo anual
por beneficiario que se determina cada año calendario. Los costos autorizados en virtud de Medicare,
que incluyen tanto los pagos de Medicare a los proveedores como el coseguro del beneficiario, se
incluyen en el monto máximo autorizado para el tratamiento. Medicare pagará el 80 por ciento de los
costos autorizados y el beneficiario es responsable del 20 por ciento restante.
Si los servicios de rehabilitación que recibe superan el monto máximo autorizado de $1,900, su
terapeuta puede solicitar una exención. Aunque su terapeuta solicite una exención, esto no garantiza
que usted no tenga que pagar los costos que excedan el monto máximo autorizado de $1,900. Si
Medicare así lo decidiera, en cualquier momento (incluso después de que se haya pagado el costo de los
servicios de rehabilitación), que su terapeuta o médico no presenten comprobantes suficientes de que los
servicios de rehabilitación sean necesarios según la opinión médica, es posible que usted deba pagar el
costo total de los servicios que superen el monto máximo autorizado de $1,900. Consulte con su
terapeuta o médico sobre los servicios de rehabilitación que recibirá durante el resto del año.
Es muy importante que usted y su terapeuta discutan sus metas y el progreso alcanzado. Es posible que
deban ajustar su plan de tratamiento según la velocidad de su progreso.
Una vez que Medicare haya desembolsado $1,700 en su nombre, recibirá una carta del Centro para los
Servicios de Medicare y Medicare (Center for Medicare and Medicaid Services) en la que se indica que
está alcanzando el monto máximo autorizado para los servicios de rehabilitación.
Dónde obtener más información:
Si tiene preguntas sobre este aviso o la facturación de Medicare, llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), o visite http://go.cms.gov/MedRev.
_________________________________________________________ ______________________
Firma del beneficiario o apoderado (Signature of Beneficiary or Proxy) Fecha (Date)
Notice to Medicare Beneficiaries Spanish

Cuestionario de Medicare como pagador secundario
Complete el siguiente formulario de Medicare para asegurar que se facture a Medicare de la manera adecuada.
Parte I
1. ¿Recibe beneficios por neumoconiosis? Sí/Fecha en que empezaron los beneficios __________ No______
2. ¿Pagará los servicios un programa del gobierno, tal como una subvención para estudios de investigación?
Sí____ No____
3. ¿El Departamento de Asuntos de los Veteranos (DVA, por sus siglas en inglés) ha autorizado y aceptado
pagar la atención en este establecimiento? Sí/DVA es el pagador principal __________ No_____
4. ¿Su enfermedad/lesión fue como consecuencia de un accidente/situación relacionada con el trabajo?
Sí/Fecha de la enfermedad/lesión _________ No_______ CONTINÚE CON LA PARTE II
Parte II
1. ¿Su enfermedad/lesión fue como consecuencia de un accidente/situación no relacionada con el trabajo?
Sí/Fecha del accidente __________ (marque con un círculo) automovilístico o no automovilístico
No _______
2. ¿Fue un tercero el responsable del accidente? Sí_____ No_____ CONTINÚE CON LA PARTE III
Parte III
1. Reúne los requisitos para recibir Medicare conforme a su:
Edad ______; CONTINÚE CON LA PARTE IV,
Discapacidad _____ CONTINÚE CON LA PARTE V;
Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) _____; CONTINÚE CON LA PARTE VI
Parte IV
1. ¿Está empleado/a en este momento? Sí___ No___ Fecha de jubilación______ Nunca estuve empleado____
2. ¿Su cónyuge tiene empleo en este momento? Sí____ No____ Fecha de jubilación _______
Nunca estuvo empleado_____
¡DETÉNGASE AQUÍ! Si respondió NO a las preguntas 1 y 2 no continúe
Si respondió SÍ a las preguntas 1 o 2 continúe con el cuestionario
3. ¿Está cubierto/a por un plan médico colectivo conforme con su situación laboral o la de su cónyuge en este
momento? Sí ____ No____ ¡DETÉNGASE AQUÍ! No continúe si respondió NO
4. ¿El empleador que patrocina el plan médico colectivo cuenta con 20 empleados o más? Sí____ No____
¡DETÉNGASE AQUÍ! No continúe
Parte V
1. ¿Está empleado/a en este momento? Sí___ No___ Fecha de jubilación______ Nunca estuve empleado____
2. ¿Su cónyuge tiene empleo en este momento? Sí___ No___ Fecha de jubilación______
Nunca estuvo empleado____
¡DETÉNGASE AQUÍ! Si respondió NO a las preguntas 1 y 2 no continúe
Si respondió SÍ a las preguntas 1 o 2 continúe con el cuestionario
3. ¿Está cubierto por un plan médico colectivo conforme a su situación laboral o a la de un miembro de su
familia en este momento? Sí____ No____ ¡DETÉNGASE AQUÍ! No continúe si respondió NO
4. ¿El empleador que patrocina el plan médico colectivo tiene 100 empleados o más? Sí____ No____
¡DETÉNGASE AQUÍ! No continúe
Parte VI
1. ¿Está cubierto/a por un plan médico colectivo? Sí____ No____
¡DETÉNGASE AQUÍ! No continúe si respondió NO
2. ¿Se encuentra dentro del período de coordinación de 30 meses? Sí____ No____
¡DETÉNGASE AQUÍ! No continúe si respondió NO
3. ¿Ha recibido un trasplante de riñón? Sí/Fecha del trasplante__________ No_____
4. ¿Recibe tratamientos de diálisis de mantenimiento? Sí/Fecha en que empezó la diálisis:______ No_____
Si participa en un programa de capacitación para autodiálisis, fecha en que empezó la
capacitación: _______
5. ¿Reúne los requisitos para recibir Medicare conforme a una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD,
por sus siglas en inglés) y edad o ESRD y discapacidad? Sí_____ No_____
¡DETÉNGASE AQUÍ! No continúe si respondió NO
6. Cuando reunió inicialmente los requisitos para recibir Medicare (incluso derecho doble y simultáneo),
¿se basó en ESRD? Sí___ No___ ¡DETÉNGASE AQUÍ! No continúe si respondió SÍ
7. ¿Corresponde aplicar la cláusula de trabajador de edad avanzada o de Medicare como pagador secundario
(MSP, por sus siglas en inglés)? ¿(El plan médico colectivo es el pagador principal según el derecho por
edad o discapacidad)? Sí___ No___ ¡DETÉNGASE AQUÍ! No continúe si respondió SÍ
Medicare Secondary Payer Questionnaire Spanish

Inova Mount Vernon Hospital
Bridge/OPNR
Información sobre antecedentes
La información que se suministra en este formulario permitirá que el equipo de rehabilitación
lo evalúe más eficazmente a usted/al miembro de su familia. ¡Gracias por su cooperación!
Nombre del cliente: _________________________________________________________
1. ¿Para qué problemas solicita tratamiento?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. Tiene antecedentes de:
Enfermedades del corazón
Problemas respiratorios
Alergias
Diabetes/hipoglucemia
Cáncer
Convulsiones
Cirugía
Artritis/osteoporosis
Enfermedades neurológicas
Sí No
Problemas de la audición
Problema de deglución/
reflujo
Enfermedad mental
Hipertensión arterial (presión
arterial alta)
Pérdida del equilibrio/caídas
Falta de aire
Mareos
Problemas para dormir
Sí No
Otra: ___________________________________________________________________________
6. ¿Le corresponde alguno de los siguientes? (marque con un círculo la opción que
corresponda)
¿Tiene alguna necesidad cultural o étnica que desea que se tome en cuenta? Sí / No
¿Tiene una directriz anticipada? Sí / No
¿Tiene una orden de no reanimar DDNR? Sí / No
7. ¿Cuáles son sus objetivos para el tratamiento de rehabilitación? _____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
BridgeBackgroundInfo.doc/mpk 1/02 Spanish

ANTECEDENTES LABORALES
Cargo: _________________________________________ Años de servicio: ____________
Número de horas trabajadas por semana: ___________________
Responsabilidades: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES EDUCATIVOS
Último grado cursado: _______________________
1. Usted es: diestro zurdo
INFORMACIÓN PERSONAL
2. Antes de su enfermedad actual en qué actividades sociales, familiares y recreativas
participaba:
Iglesia
Compras
Restaurantes
Tareas de jardinería
Lectura
Juegos/rompecabezas
Voluntariado
Caminatas
INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA
1. Estado civil del cliente: ____________________
Computadoras
Deportes
Otra: _____________________
BridgeBackgroundInfo.doc 3/13 Spanish

FORMULARIO DE CONTACTO DE EMERGENCIA
BRIDGE/OPNR
Sírvase completar la siguiente información para
poder contactarlo en la eventualidad de una
emergencia o ante la necesidad de transporte.
Nombre del paciente: ___________________________
Correo electrónico: ___________________________
___________________________
No. de teléfono particular: ___________________________
No. de teléfono celular: ___________________________
Método de contacto preferido:
__ correo electrónico __ celular __ teléfono particular
Contacto de emergencia #1: ___________________________
Relación con el paciente ___________________________
No. de teléfono particular: ___________________________
No. de teléfono laboral: ___________________________
No. de teléfono celular: ___________________________
Correo electrónico ___________________________
Contacto de emergencia #2: ___________________________
Relación con el paciente ___________________________
No. de teléfono particular: ___________________________
No. de teléfono laboral: ___________________________
No. de teléfono celular: ___________________________
Correo electrónico ___________________________
Emergency Contact Form Spanish

Fecha: _____________________________________
Nombre: ___________________________________
¿Es usted diabético?: ________________________
Alergias: ___________________________________
Nombre del
medicamento
Dosis
(ejemplo: mg)
Frecuencia de la dosis
(p. ej.: 2 x día)
y horario en el que
toma el medicamento
(p. ej.: 10 am)
Motivo por el que toma
este medicamento
(p. ej.: presión arterial
alta)
Médico que extiende
la receta
Medication Allergy Form Spanish

Fecha __________________________________
Nombre _________________________________ Fecha de nacimiento _____________________
Tipo de médico Nombre del médico Número de teléfono
Médico de atención primaria
Cardiólogo
Neurólogo
Fisioterapeuta
Otros:
Patient Physicians Spanish

NO REANIMAR
Febrero de 2013
Orden duradera de no reanimar
(DDNR, por sus siglas en inglés)
Las órdenes DDNR son órdenes escritas emitidas por un médico que tiene una relación
médico/paciente de buena fe con un paciente, de no realizar reanimación
cardiopulmonar a un paciente en particular en caso de un paro cardiaco o respiratorio.
Las órdenes DDNR deben estar documentadas en el formulario autorizado por la junta
médica Virginia Board of Health. El estado ha autorizado el uso de un brazalete o collar
DDNR de un proveedor autorizado como una forma alternativa de identificar a los
pacientes con órdenes de no reanimar. El brazalete y collar sirven únicamente como
alternativa al formulario correspondiente. Una fotocopia de una orden duradera de no
reanimar (DDNR) tiene la misma validez que el original.
Las órdenes DDNR pueden ser emitidas en cualquier entorno por el paciente o la
persona autorizada para tomar decisiones médicas en nombre del paciente y
permanecen vigentes en todo entorno (paciente hospitalizado o ambulatorio) hasta que
sean revocadas por el paciente o la persona autorizada para tomar decisiones médicas
en nombre del paciente (la persona responsable de tomar decisiones no puede revocar
la orden si el paciente ha decidido por una DDNR).
Una orden DDNR no se puede suspender pero se puede revocar por medio de:
(a) La declaración del paciente al proveedor de su deseo de ser reanimado en el caso
de un paro cardiaco o respiratorio.
(b) Un formulario de DDNR firmado y fechado que incluye una declaración escrita
revocando el documento.
(c) Cancelación o destrucción física por parte del declarante o un tercero en su
presencia y conforme a sus instrucciones.
Si el paciente está incapacitado para tomar decisiones informadas, nadie puede
revocar la orden si el paciente ha dado su consentimiento para la orden duradera de no
reanimar (DDNR) cuando el paciente estaba capacitado para tomar decisiones. Si la
orden duradera de no reanimar (DDNR) fue formalizada y aceptada por una persona
autorizada para tomar decisiones cuando el paciente estaba incapacitado para tomar
decisiones informadas, en tal caso la persona autorizada para tomar decisiones puede
revocar la orden más adelante.
Do Not Resuscitate (DDNR) Spanish

CUESTIONARIO SOBRE SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL
En el centro de rehabilitación Inova Rehab, valoramos el bienestar total de nuestros pacientes.
Consideramos que, a veces, es necesaria la intervención de los servicios de asistencia social para
proporcionar una atención integral. Nuestra asistente social clínica titulada está disponible con cita
previa para evaluar los factores sociales o vocacionales implicados en su rehabilitación, para
asesorarlo y aconsejarlo sobre asuntos relacionados con su enfermedad o lesión, y para hacer las
remisiones correspondientes para los servicios que usted pudiera necesitar (p. ej.: asistencia
comunitaria, asistencia con transporte, asistencia domiciliaria, terapia de apoyo, ayuda con asuntos
relacionados con el trabajo, etc.). Estos servicios se ofrecen sin costo alguno para usted. Puede
solicitar una cita con nuestra asistente social a través de la recepcionista o su terapeuta. Infórmele a
un integrante de nuestro personal si está interesado/a en este servicio.
Responda las siguientes preguntas para ayudarnos a determinar si podría beneficiarse de los
servicios de asistencia social:
1. ¿Se encuentra sin trabajo en este momento a causa de la lesión o enfermedad?
Sí_____ No_____
2. ¿Está interesado/a en hablar con la asistente social? Sí_____ No_____
3. ¿Vive solo/a? Sí_____ No_____
4. ¿Es el proveedor principal de cuidados para su cónyuge, miembro de su familia o hijo/a?
Sí_____ No_____
5. ¿Puede realizar las siguientes actividades cotidianas?
Cuidados personales (bañarse, lavarse el cabello, etc.) Sí_____ No_____
Conducir/utilizar transporte Sí_____ No_____
Hacer las compras Sí_____ No_____
Preparar la comida/tomar medicamentos Sí_____ No_____
Limpieza del hogar/tareas domésticas Sí_____ No_____
6. Si respondió "no" a cualquiera de las preguntas en el #5, ¿quién lo/la ayuda con las tareas?
________________________________________________________________________
7. ¿Está experimentando estrés o trastornos emocionales debido a su enfermedad o lesión?
Marque con un círculo todos los que correspondan:
Dificultades financieras S N
Fatiga S N
Enojo S N
Problemas familiares S N
Tristeza S N
Otro ___________________
Nombre del paciente (en letras de imprenta) (Patient Name (print)): ___________________________
Firma del paciente (Patient Signature): __________________________ Fecha (Date): __________
Social Work Questionnaire Spanish