Estimado/a paciente o familiar: - Inova Health System
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ANTECEDENTES LABORALES<br />
Cargo: _________________________________________ Años de servicio: ____________<br />
Número de horas trabajadas por semana: ___________________<br />
Responsabilidades: _______________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________<br />
ANTECEDENTES EDUCATIVOS<br />
Último grado cursado: _______________________<br />
1. Usted es: diestro zurdo<br />
INFORMACIÓN PERSONAL<br />
2. Antes de su enfermedad actual en qué actividades sociales, <strong>familiar</strong>es y recreativas<br />
participaba:<br />
Iglesia<br />
Compras<br />
Restaurantes<br />
Tareas de jardinería<br />
Lectura<br />
Juegos/rompecabezas<br />
Voluntariado<br />
Caminatas<br />
INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA<br />
1. Estado civil del cliente: ____________________<br />
Computadoras<br />
Deportes<br />
Otra: _____________________<br />
BridgeBackgroundInfo.doc 3/13 Spanish
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