Estimado/a paciente o familiar: - Inova Health System
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CUESTIONARIO SOBRE SERVICIOS DE ASISTENCIA SOCIAL<br />
En el centro de rehabilitación <strong>Inova</strong> Rehab, valoramos el bienestar total de nuestros <strong>paciente</strong>s.<br />
Consideramos que, a veces, es necesaria la intervención de los servicios de asistencia social para<br />
proporcionar una atención integral. Nuestra asistente social clínica titulada está disponible con cita<br />
previa para evaluar los factores sociales o vocacionales implicados en su rehabilitación, para<br />
asesorarlo y aconsejarlo sobre asuntos relacionados con su enfermedad o lesión, y para hacer las<br />
remisiones correspondientes para los servicios que usted pudiera necesitar (p. ej.: asistencia<br />
comunitaria, asistencia con transporte, asistencia domiciliaria, terapia de apoyo, ayuda con asuntos<br />
relacionados con el trabajo, etc.). Estos servicios se ofrecen sin costo alguno para usted. Puede<br />
solicitar una cita con nuestra asistente social a través de la recepcionista o su terapeuta. Infórmele a<br />
un integrante de nuestro personal si está interesado/a en este servicio.<br />
Responda las siguientes preguntas para ayudarnos a determinar si podría beneficiarse de los<br />
servicios de asistencia social:<br />
1. ¿Se encuentra sin trabajo en este momento a causa de la lesión o enfermedad?<br />
Sí_____ No_____<br />
2. ¿Está interesado/a en hablar con la asistente social? Sí_____ No_____<br />
3. ¿Vive solo/a? Sí_____ No_____<br />
4. ¿Es el proveedor principal de cuidados para su cónyuge, miembro de su familia o hijo/a?<br />
Sí_____ No_____<br />
5. ¿Puede realizar las siguientes actividades cotidianas?<br />
Cuidados personales (bañarse, lavarse el cabello, etc.) Sí_____ No_____<br />
Conducir/utilizar transporte Sí_____ No_____<br />
Hacer las compras Sí_____ No_____<br />
Preparar la comida/tomar medicamentos Sí_____ No_____<br />
Limpieza del hogar/tareas domésticas Sí_____ No_____<br />
6. Si respondió "no" a cualquiera de las preguntas en el #5, ¿quién lo/la ayuda con las tareas?<br />
________________________________________________________________________<br />
7. ¿Está experimentando estrés o trastornos emocionales debido a su enfermedad o lesión?<br />
Marque con un círculo todos los que correspondan:<br />
Dificultades financieras S N<br />
Fatiga S N<br />
Enojo S N<br />
Problemas <strong>familiar</strong>es S N<br />
Tristeza S N<br />
Otro ___________________<br />
Nombre del <strong>paciente</strong> (en letras de imprenta) (Patient Name (print)): ___________________________<br />
Firma del <strong>paciente</strong> (Patient Signature): __________________________ Fecha (Date): __________<br />
Social Work Questionnaire Spanish
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