Estimado/a paciente o familiar: - Inova Health System
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FORMULARIO DE CONTACTO DE EMERGENCIA<br />
BRIDGE/OPNR<br />
Sírvase completar la siguiente información para<br />
poder contactarlo en la eventualidad de una<br />
emergencia o ante la necesidad de transporte.<br />
Nombre del <strong>paciente</strong>: ___________________________<br />
Correo electrónico: ___________________________<br />
___________________________<br />
No. de teléfono particular: ___________________________<br />
No. de teléfono celular: ___________________________<br />
Método de contacto preferido:<br />
__ correo electrónico __ celular __ teléfono particular<br />
Contacto de emergencia #1: ___________________________<br />
Relación con el <strong>paciente</strong> ___________________________<br />
No. de teléfono particular: ___________________________<br />
No. de teléfono laboral: ___________________________<br />
No. de teléfono celular: ___________________________<br />
Correo electrónico ___________________________<br />
Contacto de emergencia #2: ___________________________<br />
Relación con el <strong>paciente</strong> ___________________________<br />
No. de teléfono particular: ___________________________<br />
No. de teléfono laboral: ___________________________<br />
No. de teléfono celular: ___________________________<br />
Correo electrónico ___________________________<br />
Emergency Contact Form Spanish
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