Estimado/a paciente o familiar: - Inova Health System
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Fecha: _____________________________________<br />
Nombre: ___________________________________<br />
¿Es usted diabético?: ________________________<br />
Alergias: ___________________________________<br />
Nombre del<br />
medicamento<br />
Dosis<br />
(ejemplo: mg)<br />
Frecuencia de la dosis<br />
(p. ej.: 2 x día)<br />
y horario en el que<br />
toma el medicamento<br />
(p. ej.: 10 am)<br />
Motivo por el que toma<br />
este medicamento<br />
(p. ej.: presión arterial<br />
alta)<br />
Médico que extiende<br />
la receta<br />
Medication Allergy Form Spanish
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