rotación de opioides - Revista de la Sociedad Española del Dolor

V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR 121
des crónicas evolutivas discapacitantes y otras enfermedades y
condiciones crónicas relacionadas con la edad avanzada, en la
que existe una gran demanda de atención, y en la que el objeto
fundamental consiste en la promoción del confort y la calidad de
vida del enfermo y su familia, basada en el control de síntomas,
el soporte emocional y la comunicación (1,2,4-6).
El Subcomité de Cuidados Paliativos del Programa Europa
contra el Cáncer define los Cuidados Paliativos como la “atención
total, activa y continuada de los pacientes y sus familias por
un equipo multiprofesional cuando la expectativa no es la curación.
La meta fundamental es la calidad de vida del paciente y
su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las
necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente
y sus familiares. Si es necesario el apoyo debe incluir el
proceso del duelo”. Los síntomas más frecuentes que presentan
los pacientes que precisan cuidados paliativos son: dolor (75%),
astenia (71%), constipación (49%), depresión (46%), anorexia
(38%), náuseas (28%) y vómitos (24%) (1-3,5,6).
El dolor en el paciente oncológico puede tener diversos orígenes:
la enfermedad o metástasis, yatrogenia, procesos inflamatorios
o infecciosos y dolor no debido al cáncer. Estos pacientes
pueden presentar dolor nociceptivo y dolor neuropático.
La mayoría de los pacientes con dolor oncológico responden al
tratamiento con analgésicos por vía oral. La aplicación de la escalera
analgésica de la OMS permite controlar el 90% de los pacientes
con dolor oncológico. Los fármacos coadyuvantes pueden
ser utilizados en cada uno de los tres escalones, para
aumentar la eficacia de la analgesia, tratar los síntomas asociados
que aumentan el dolor o proporcionar actividad analgésica
independiente en algunos tipos específicos de dolor. Los síndromes
dolorosos oncológicos más sensibles al tratamiento con fármacos
coadyuvantes son los debidos a metástasis óseas, compresión
nerviosa, lesión nerviosa y distensión visceral (4-8).
La IASP define el dolor neuropático como “el dolor iniciado
o producido por una lesión primaria o disfunción en el sistema
nervioso”. Los principales factores que contribuyen al origen
del dolor neuropático son las descargas ectópicas, en las que intervienen
los canales rápidos de sodio y la inflamación nerviosa.
El dolor neuropático suele deberse a una lesión central o periférica
de las vías de la sensibilidad dolorosa y hay un estado de hiperexcitabilidad
neuronal (9-17).
COADYUVANTES
Es un grupo de fármacos utilizados habitualmente en el tratamiento
de diferentes patologías y que pueden ser útiles en el tratamiento
de algunos síndromes de dolor crónico. Algunos tienen
un efecto analgésico demostrado, potencian a los analgésicos o
disminuyen las exacerbaciones de dolor (11,14,18-20).
Antiepilépticos
Los antiepilépticos se utilizan en el tratamiento del dolor
neuropático, resultante de una lesión del tejido nervioso. Aumentan
el umbral para la descarga repetitiva de las neuronas implicadas
en la nocicepción y suprimen los estímulos nerviosos
anormales debidos a una lesión del tejido nervioso (8,9,11-
18,21-25).
Su efecto analgésico se debe a la disminución de la actividad
de los canales de sodio voltaje-dependientes o a la activación del
tono GABAérgico. La carbamacepina y la fenitoína bloquean los
canales de sodio que inhiben la transmisión de los impulsos excitadores.
La lamotrigina bloquea selectivamente los canales de sodio
y disminuye la liberación de glutamato. La gabapentina pro-
duce una regulación pre o postsináptica de los receptores glutam
a t é rgicos, bloquea selectivamente la subunidad α- 2 -δ de los canales
de calcio voltaje-dependiente, e inhibe de forma competitiva
los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) (11 - 3 0 ) .
Los antiepilépticos están indicados en el dolor neuropático de
características lancinantes, asociado o no a crisis paroxísticas,
dolor neuropático fijo resistente a otros tratamientos y dolor por
desaferentación. La carbamacepina es el medicamento de elección
en el tratamiento de las neuralgias del trigémino y glosofaríngea.
También se utiliza en el dolor tabético, neuralgia postherpética,
neuropatía diabética, en polineuropatías periféricas y
como coadyuvante en el tratamiento del dolor oncológico con
componente neuropático. La dosis de inicio es de 100-200 mg
dos veces al día, aumentándose cada 4-5 días hasta la desaparición
de las crisis dolorosas o la aparición de efectos indeseables
(8,11,12,14,17-19,21-23,31).
El clonacepán está indicado en el tratamiento del dolor neuropático
y tiene efecto sedante. La gabapentina es útil en el tratamiento
del dolor neuropático debido a neuralgia postherpética,
neuropatía diabética y en otros tipos de dolor neuropático. Además,
mejora el dolor lancinante, quemante y paroxístico, así como
el evocado por el tacto. La dosis inicial suele ser de 300
mg/día, incrementándose cada 3-4 días hasta alcanzar la dosis
de mantenimiento (1.200 mg/día). La lamotrigina disminuye la
hiperalgesia mecánica y la alodinia al frío. La dosis inicial es de
50 mg/día, seguido de aumentos semanales, hasta conseguir la
dosis de mantenimiento (300-500 mg/día) (8,9,11-13,15-18,22-
28,30,32).
Corticosteroides
Los corticoides sintéticos son muy eficaces en el tratamiento
de algunos síndromes dolorosos y buenos coadyuvantes de los
analgésicos en el control del dolor oncológico (14,21,31,32). Se
utilizan por su acción antiinflamatoria y antiedematosa, disminuyendo
la compresión sobre las estructuras nerviosas. Parecen
tener un efecto analgésico propio. Bloquean la liberación de ácido
araquidónico a partir de los fosfolípidos y la síntesis de sus
metabolitos: leucotrienos y prostaglandinas; reducen la acumulación
de leucocitos y macrófagos en el foco inflamatorio, la estabilización
de las membranas lisosomales e inhiben la producción
de sustancias quimiotácticas y factores que incrementen la
permeabilidad capilar; disminuyen la liberación de histamina e
inhiben la síntesis y secreción de Interleucinas. La dosis inicial
de prednisolona es de 30-60 mg/día y la de dexametasona de 4-8
mg/día (7,12-14,18-21,33).
Se utilizan en el dolor oncológico óseo, visceral y neuropático.
Las indicaciones específicas son: hipercalcemia, neuropatía
carcinomatosa, compresión medular o radicular, metástasis cerebrales,
síndrome de cava superior, obstrucción de la vía respiratoria,
linfangitis carcinomatosa, linfedema, hipertensión endocraneal,
hemoptisis, derrame pleural tumoral, edema
post-radioterapia y ciertas situaciones del paciente terminal
(7,8,11,12,18-20,33).
Antidepresivos
Su efecto analgésico se debe a su acción sobre la afectividad
del dolor, aunque parecen tener un efecto analgésico propio. Son
útiles en la neuralgia postherpética, del trigémino, migraña, dolor
facial, de espalda, reumático y neuropatía diabética. También
se utilizan en el dolor oncológico y potencian la acción de los
analgésicos opioides (12,18,20,34).