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rotación de opioides - Revista de la Sociedad Española del Dolor

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V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR 121<br />

<strong>de</strong>s crónicas evolutivas discapacitantes y otras enfermeda<strong>de</strong>s y<br />

condiciones crónicas re<strong>la</strong>cionadas con <strong>la</strong> edad avanzada, en <strong>la</strong><br />

que existe una gran <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> atención, y en <strong>la</strong> que el objeto<br />

fundamental consiste en <strong>la</strong> promoción <strong>de</strong>l confort y <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong><br />

vida <strong>de</strong>l enfermo y su familia, basada en el control <strong>de</strong> síntomas,<br />

el soporte emocional y <strong>la</strong> comunicación (1,2,4-6).<br />

El Subcomité <strong>de</strong> Cuidados Paliativos <strong>de</strong>l Programa Europa<br />

contra el Cáncer <strong>de</strong>fine los Cuidados Paliativos como <strong>la</strong> “atención<br />

total, activa y continuada <strong>de</strong> los pacientes y sus familias por<br />

un equipo multiprofesional cuando <strong>la</strong> expectativa no es <strong>la</strong> curación.<br />

La meta fundamental es <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>l paciente y<br />

su familia sin intentar a<strong>la</strong>rgar <strong>la</strong> supervivencia. Debe cubrir <strong>la</strong>s<br />

necesida<strong>de</strong>s físicas, psicológicas, sociales y espirituales <strong>de</strong>l paciente<br />

y sus familiares. Si es necesario el apoyo <strong>de</strong>be incluir el<br />

proceso <strong>de</strong>l duelo”. Los síntomas más frecuentes que presentan<br />

los pacientes que precisan cuidados paliativos son: dolor (75%),<br />

astenia (71%), constipación (49%), <strong>de</strong>presión (46%), anorexia<br />

(38%), náuseas (28%) y vómitos (24%) (1-3,5,6).<br />

El dolor en el paciente oncológico pue<strong>de</strong> tener diversos orígenes:<br />

<strong>la</strong> enfermedad o metástasis, yatrogenia, procesos inf<strong>la</strong>matorios<br />

o infecciosos y dolor no <strong>de</strong>bido al cáncer. Estos pacientes<br />

pue<strong>de</strong>n presentar dolor nociceptivo y dolor neuropático.<br />

La mayoría <strong>de</strong> los pacientes con dolor oncológico respon<strong>de</strong>n al<br />

tratamiento con analgésicos por vía oral. La aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> escalera<br />

analgésica <strong>de</strong> <strong>la</strong> OMS permite contro<strong>la</strong>r el 90% <strong>de</strong> los pacientes<br />

con dolor oncológico. Los fármacos coadyuvantes pue<strong>de</strong>n<br />

ser utilizados en cada uno <strong>de</strong> los tres escalones, para<br />

aumentar <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> analgesia, tratar los síntomas asociados<br />

que aumentan el dolor o proporcionar actividad analgésica<br />

in<strong>de</strong>pendiente en algunos tipos específicos <strong>de</strong> dolor. Los síndromes<br />

dolorosos oncológicos más sensibles al tratamiento con fármacos<br />

coadyuvantes son los <strong>de</strong>bidos a metástasis óseas, compresión<br />

nerviosa, lesión nerviosa y distensión visceral (4-8).<br />

La IASP <strong>de</strong>fine el dolor neuropático como “el dolor iniciado<br />

o producido por una lesión primaria o disfunción en el sistema<br />

nervioso”. Los principales factores que contribuyen al origen<br />

<strong>de</strong>l dolor neuropático son <strong>la</strong>s <strong>de</strong>scargas ectópicas, en <strong>la</strong>s que intervienen<br />

los canales rápidos <strong>de</strong> sodio y <strong>la</strong> inf<strong>la</strong>mación nerviosa.<br />

El dolor neuropático suele <strong>de</strong>berse a una lesión central o periférica<br />

<strong>de</strong> <strong>la</strong>s vías <strong>de</strong> <strong>la</strong> sensibilidad dolorosa y hay un estado <strong>de</strong> hiperexcitabilidad<br />

neuronal (9-17).<br />

COADYUVANTES<br />

Es un grupo <strong>de</strong> fármacos utilizados habitualmente en el tratamiento<br />

<strong>de</strong> diferentes patologías y que pue<strong>de</strong>n ser útiles en el tratamiento<br />

<strong>de</strong> algunos síndromes <strong>de</strong> dolor crónico. Algunos tienen<br />

un efecto analgésico <strong>de</strong>mostrado, potencian a los analgésicos o<br />

disminuyen <strong>la</strong>s exacerbaciones <strong>de</strong> dolor (11,14,18-20).<br />

Antiepilépticos<br />

Los antiepilépticos se utilizan en el tratamiento <strong>de</strong>l dolor<br />

neuropático, resultante <strong>de</strong> una lesión <strong>de</strong>l tejido nervioso. Aumentan<br />

el umbral para <strong>la</strong> <strong>de</strong>scarga repetitiva <strong>de</strong> <strong>la</strong>s neuronas implicadas<br />

en <strong>la</strong> nocicepción y suprimen los estímulos nerviosos<br />

anormales <strong>de</strong>bidos a una lesión <strong>de</strong>l tejido nervioso (8,9,11-<br />

18,21-25).<br />

Su efecto analgésico se <strong>de</strong>be a <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad<br />

<strong>de</strong> los canales <strong>de</strong> sodio voltaje-<strong>de</strong>pendientes o a <strong>la</strong> activación <strong>de</strong>l<br />

tono GABAérgico. La carbamacepina y <strong>la</strong> fenitoína bloquean los<br />

canales <strong>de</strong> sodio que inhiben <strong>la</strong> transmisión <strong>de</strong> los impulsos excitadores.<br />

La <strong>la</strong>motrigina bloquea selectivamente los canales <strong>de</strong> sodio<br />

y disminuye <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> glutamato. La gabapentina pro-<br />

duce una regu<strong>la</strong>ción pre o postsináptica <strong>de</strong> los receptores glutam<br />

a t é rgicos, bloquea selectivamente <strong>la</strong> subunidad α- 2 -δ <strong>de</strong> los canales<br />

<strong>de</strong> calcio voltaje-<strong>de</strong>pendiente, e inhibe <strong>de</strong> forma competitiva<br />

los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) (11 - 3 0 ) .<br />

Los antiepilépticos están indicados en el dolor neuropático <strong>de</strong><br />

características <strong>la</strong>ncinantes, asociado o no a crisis paroxísticas,<br />

dolor neuropático fijo resistente a otros tratamientos y dolor por<br />

<strong>de</strong>saferentación. La carbamacepina es el medicamento <strong>de</strong> elección<br />

en el tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong>s neuralgias <strong>de</strong>l trigémino y glosofaríngea.<br />

También se utiliza en el dolor tabético, neuralgia postherpética,<br />

neuropatía diabética, en polineuropatías periféricas y<br />

como coadyuvante en el tratamiento <strong>de</strong>l dolor oncológico con<br />

componente neuropático. La dosis <strong>de</strong> inicio es <strong>de</strong> 100-200 mg<br />

dos veces al día, aumentándose cada 4-5 días hasta <strong>la</strong> <strong>de</strong>saparición<br />

<strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis dolorosas o <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> efectos in<strong>de</strong>seables<br />

(8,11,12,14,17-19,21-23,31).<br />

El clonacepán está indicado en el tratamiento <strong>de</strong>l dolor neuropático<br />

y tiene efecto sedante. La gabapentina es útil en el tratamiento<br />

<strong>de</strong>l dolor neuropático <strong>de</strong>bido a neuralgia postherpética,<br />

neuropatía diabética y en otros tipos <strong>de</strong> dolor neuropático. A<strong>de</strong>más,<br />

mejora el dolor <strong>la</strong>ncinante, quemante y paroxístico, así como<br />

el evocado por el tacto. La dosis inicial suele ser <strong>de</strong> 300<br />

mg/día, incrementándose cada 3-4 días hasta alcanzar <strong>la</strong> dosis<br />

<strong>de</strong> mantenimiento (1.200 mg/día). La <strong>la</strong>motrigina disminuye <strong>la</strong><br />

hiperalgesia mecánica y <strong>la</strong> alodinia al frío. La dosis inicial es <strong>de</strong><br />

50 mg/día, seguido <strong>de</strong> aumentos semanales, hasta conseguir <strong>la</strong><br />

dosis <strong>de</strong> mantenimiento (300-500 mg/día) (8,9,11-13,15-18,22-<br />

28,30,32).<br />

Corticosteroi<strong>de</strong>s<br />

Los corticoi<strong>de</strong>s sintéticos son muy eficaces en el tratamiento<br />

<strong>de</strong> algunos síndromes dolorosos y buenos coadyuvantes <strong>de</strong> los<br />

analgésicos en el control <strong>de</strong>l dolor oncológico (14,21,31,32). Se<br />

utilizan por su acción antiinf<strong>la</strong>matoria y antie<strong>de</strong>matosa, disminuyendo<br />

<strong>la</strong> compresión sobre <strong>la</strong>s estructuras nerviosas. Parecen<br />

tener un efecto analgésico propio. Bloquean <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> ácido<br />

araquidónico a partir <strong>de</strong> los fosfolípidos y <strong>la</strong> síntesis <strong>de</strong> sus<br />

metabolitos: leucotrienos y prostag<strong>la</strong>ndinas; reducen <strong>la</strong> acumu<strong>la</strong>ción<br />

<strong>de</strong> leucocitos y macrófagos en el foco inf<strong>la</strong>matorio, <strong>la</strong> estabilización<br />

<strong>de</strong> <strong>la</strong>s membranas lisosomales e inhiben <strong>la</strong> producción<br />

<strong>de</strong> sustancias quimiotácticas y factores que incrementen <strong>la</strong><br />

permeabilidad capi<strong>la</strong>r; disminuyen <strong>la</strong> liberación <strong>de</strong> histamina e<br />

inhiben <strong>la</strong> síntesis y secreción <strong>de</strong> Interleucinas. La dosis inicial<br />

<strong>de</strong> prednisolona es <strong>de</strong> 30-60 mg/día y <strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>xametasona <strong>de</strong> 4-8<br />

mg/día (7,12-14,18-21,33).<br />

Se utilizan en el dolor oncológico óseo, visceral y neuropático.<br />

Las indicaciones específicas son: hipercalcemia, neuropatía<br />

carcinomatosa, compresión medu<strong>la</strong>r o radicu<strong>la</strong>r, metástasis cerebrales,<br />

síndrome <strong>de</strong> cava superior, obstrucción <strong>de</strong> <strong>la</strong> vía respiratoria,<br />

linfangitis carcinomatosa, linfe<strong>de</strong>ma, hipertensión endocraneal,<br />

hemoptisis, <strong>de</strong>rrame pleural tumoral, e<strong>de</strong>ma<br />

post-radioterapia y ciertas situaciones <strong>de</strong>l paciente terminal<br />

(7,8,11,12,18-20,33).<br />

Anti<strong>de</strong>presivos<br />

Su efecto analgésico se <strong>de</strong>be a su acción sobre <strong>la</strong> afectividad<br />

<strong>de</strong>l dolor, aunque parecen tener un efecto analgésico propio. Son<br />

útiles en <strong>la</strong> neuralgia postherpética, <strong>de</strong>l trigémino, migraña, dolor<br />

facial, <strong>de</strong> espalda, reumático y neuropatía diabética. También<br />

se utilizan en el dolor oncológico y potencian <strong>la</strong> acción <strong>de</strong> los<br />

analgésicos opioi<strong>de</strong>s (12,18,20,34).

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