rotación de opioides - Revista de la Sociedad Española del Dolor

More documents

Recommendations

Info

V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR 121 des crónicas evolutivas discapacitantes y otras enfermedades y condiciones crónicas relacionadas con la edad avanzada, en la que existe una gran demanda de atención, y en la que el objeto fundamental consiste en la promoción del confort y la calidad de vida del enfermo y su familia, basada en el control de síntomas, el soporte emocional y la comunicación (1,2,4-6). El Subcomité de Cuidados Paliativos del Programa Europa contra el Cáncer define los Cuidados Paliativos como la “atención total, activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa no es la curación. La meta fundamental es la calidad de vida del paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y sus familiares. Si es necesario el apoyo debe incluir el proceso del duelo”. Los síntomas más frecuentes que presentan los pacientes que precisan cuidados paliativos son: dolor (75%), astenia (71%), constipación (49%), depresión (46%), anorexia (38%), náuseas (28%) y vómitos (24%) (1-3,5,6). El dolor en el paciente oncológico puede tener diversos orígenes: la enfermedad o metástasis, yatrogenia, procesos inflamatorios o infecciosos y dolor no debido al cáncer. Estos pacientes pueden presentar dolor nociceptivo y dolor neuropático. La mayoría de los pacientes con dolor oncológico responden al tratamiento con analgésicos por vía oral. La aplicación de la escalera analgésica de la OMS permite controlar el 90% de los pacientes con dolor oncológico. Los fármacos coadyuvantes pueden ser utilizados en cada uno de los tres escalones, para aumentar la eficacia de la analgesia, tratar los síntomas asociados que aumentan el dolor o proporcionar actividad analgésica independiente en algunos tipos específicos de dolor. Los síndromes dolorosos oncológicos más sensibles al tratamiento con fármacos coadyuvantes son los debidos a metástasis óseas, compresión nerviosa, lesión nerviosa y distensión visceral (4-8). La IASP define el dolor neuropático como “el dolor iniciado o producido por una lesión primaria o disfunción en el sistema nervioso”. Los principales factores que contribuyen al origen del dolor neuropático son las descargas ectópicas, en las que intervienen los canales rápidos de sodio y la inflamación nerviosa. El dolor neuropático suele deberse a una lesión central o periférica de las vías de la sensibilidad dolorosa y hay un estado de hiperexcitabilidad neuronal (9-17). COADYUVANTES Es un grupo de fármacos utilizados habitualmente en el tratamiento de diferentes patologías y que pueden ser útiles en el tratamiento de algunos síndromes de dolor crónico. Algunos tienen un efecto analgésico demostrado, potencian a los analgésicos o disminuyen las exacerbaciones de dolor (11,14,18-20). Antiepilépticos Los antiepilépticos se utilizan en el tratamiento del dolor neuropático, resultante de una lesión del tejido nervioso. Aumentan el umbral para la descarga repetitiva de las neuronas implicadas en la nocicepción y suprimen los estímulos nerviosos anormales debidos a una lesión del tejido nervioso (8,9,11- 18,21-25). Su efecto analgésico se debe a la disminución de la actividad de los canales de sodio voltaje-dependientes o a la activación del tono GABAérgico. La carbamacepina y la fenitoína bloquean los canales de sodio que inhiben la transmisión de los impulsos excitadores. La lamotrigina bloquea selectivamente los canales de sodio y disminuye la liberación de glutamato. La gabapentina produce una regulación pre o postsináptica de los receptores glutam a t é rgicos, bloquea selectivamente la subunidad α- 2 -δ de los canales de calcio voltaje-dependiente, e inhibe de forma competitiva los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) (11 - 3 0 ) . Los antiepilépticos están indicados en el dolor neuropático de características lancinantes, asociado o no a crisis paroxísticas, dolor neuropático fijo resistente a otros tratamientos y dolor por desaferentación. La carbamacepina es el medicamento de elección en el tratamiento de las neuralgias del trigémino y glosofaríngea. También se utiliza en el dolor tabético, neuralgia postherpética, neuropatía diabética, en polineuropatías periféricas y como coadyuvante en el tratamiento del dolor oncológico con componente neuropático. La dosis de inicio es de 100-200 mg dos veces al día, aumentándose cada 4-5 días hasta la desaparición de las crisis dolorosas o la aparición de efectos indeseables (8,11,12,14,17-19,21-23,31). El clonacepán está indicado en el tratamiento del dolor neuropático y tiene efecto sedante. La gabapentina es útil en el tratamiento del dolor neuropático debido a neuralgia postherpética, neuropatía diabética y en otros tipos de dolor neuropático. Además, mejora el dolor lancinante, quemante y paroxístico, así como el evocado por el tacto. La dosis inicial suele ser de 300 mg/día, incrementándose cada 3-4 días hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (1.200 mg/día). La lamotrigina disminuye la hiperalgesia mecánica y la alodinia al frío. La dosis inicial es de 50 mg/día, seguido de aumentos semanales, hasta conseguir la dosis de mantenimiento (300-500 mg/día) (8,9,11-13,15-18,22- 28,30,32). Corticosteroides Los corticoides sintéticos son muy eficaces en el tratamiento de algunos síndromes dolorosos y buenos coadyuvantes de los analgésicos en el control del dolor oncológico (14,21,31,32). Se utilizan por su acción antiinflamatoria y antiedematosa, disminuyendo la compresión sobre las estructuras nerviosas. Parecen tener un efecto analgésico propio. Bloquean la liberación de ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos y la síntesis de sus metabolitos: leucotrienos y prostaglandinas; reducen la acumulación de leucocitos y macrófagos en el foco inflamatorio, la estabilización de las membranas lisosomales e inhiben la producción de sustancias quimiotácticas y factores que incrementen la permeabilidad capilar; disminuyen la liberación de histamina e inhiben la síntesis y secreción de Interleucinas. La dosis inicial de prednisolona es de 30-60 mg/día y la de dexametasona de 4-8 mg/día (7,12-14,18-21,33). Se utilizan en el dolor oncológico óseo, visceral y neuropático. Las indicaciones específicas son: hipercalcemia, neuropatía carcinomatosa, compresión medular o radicular, metástasis cerebrales, síndrome de cava superior, obstrucción de la vía respiratoria, linfangitis carcinomatosa, linfedema, hipertensión endocraneal, hemoptisis, derrame pleural tumoral, edema post-radioterapia y ciertas situaciones del paciente terminal (7,8,11,12,18-20,33). Antidepresivos Su efecto analgésico se debe a su acción sobre la afectividad del dolor, aunque parecen tener un efecto analgésico propio. Son útiles en la neuralgia postherpética, del trigémino, migraña, dolor facial, de espalda, reumático y neuropatía diabética. También se utilizan en el dolor oncológico y potencian la acción de los analgésicos opioides (12,18,20,34).
122 V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑOLADELDOLOR Antidepresivos inhibidores de la recaptación Se caracterizan por inhibir la recaptación interneuronal de noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT). Son estabilizadores de membrana. Hacen más accesible al receptor postsináptico y potencian la actividad de las vías noradrenérgicas y serotoninérgicas. Poseen una acción analgésica directa. Parece que la 5-HT inhibe la transmisión desde la médula espinal al cerebro, mientras que la NA intensifica la percepción del dolor (12- 14,19,20,27,28,34-36). Los antidepresivos tricíclicos clásicos son aminas terciarias (amitriptilina, imipramina), se metabolizan por desmetilación en aminas secundarias (nortriptilina, desimipramina), que son metabolitos activos. Los nuevos antidepresivos (fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina, citalopram) son bloqueantes muy selectivos de la recaptación de 5-HT. Es posible que el sistema opioide esté implicado en el efecto analgésico de los antidepresivos. También parece que interactúan con el sistema adenosina y los receptores NMDA(12,28,29,35). No deben administrarse asociados a IMAO. Son eficaces en algunos tipos de dolor neuropático, fijo y continuo en forma de disestesias, en el dolor neuropático de características lancinantes resistente a otros coadyuvantes, en los dolores por desaferentización y en dolores con un fuerte componente de depresión e insomnio asociado. Están indicados en la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética, dolor postcirugía e invasión tumoral de estructuras nerviosas, migraña, dolor facial atípico, miembro fantasma doloroso y fibromialgia (7,8,14,19 , 2 1 , 2 8 , 3 5 , 3 7 ) . Los antidepresivos de elección en el tratamiento del dolor son los tricíclicos clásicos, principalmente la amitriptilina, que parece tener una acción antinociceptiva periférica, además de sus efectos centrales. Por su efecto sedativo mejora el insomnio y reduce la ansiedad de los pacientes. Para facilitar la tolerabilidad, se debe empezar administrando dosis bajas (p. ej.: 10-25 mg/día de amitriptilina), aumentándolas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento (8,14,15,32,34-36). Inhibidores de la MAO Se utilizan cuando han fracasado los inhibidores de la recaptación. La MAO degrada la NAy 5-HT intraneuronales, manteniendo la homeostasis de la neurotransmisión. Son útiles en dolores crónicos con un importante componente psicológico, con trastornos del sueño y depresión (13,35,38). Neurolépticos Los neurolépticos facilitan la acción analgésica de los opioides. Parece que la levomepromacina tiene una acción analgésica propia. Aumentan la sedación, estabilizan las constantes y suprimen las náuseas y los vómitos ocasionados por los opiáceos. Bloquean los receptores dopaminérgicos tipo 1 y 2 (13,14,19- 21,31,35,38). En los pacientes con dolor oncológico, se utilizan para incrementar la eficacia de otros tratamientos, permiten controlar las náuseas y vómitos, el tenesmo vesical o rectal y el espasmo ureteral. La dosis inicial de la levomepromacina es de 10-20 mg/día y puede aumentarse hasta 300 mg/día. La dosis inicial de clorpromacina, antiemético con acción sedante, es de 25 mg/día. La dosis de inicio del haloperidol suele ser de 1 mg/día (12,13,19, 35,38). Psicoestimulantes La cafeína es una metilxantina con actividad psicoestimulante moderada. Puede activar sistemas dopaminérgicos e inhibir los receptores adenosínicos en el SNC. La dosis eficaz es de 100-200 mg. Asociada al AAS o al paracetamol aumenta la analgesia en el dolor dental y cefaleas (13,14,35). Las anfetaminas y su análogo el metilfenidato potencian la acción analgésica de los opiáceos y no opiáceos. Actúan a nivel neuronal bloqueando la recaptación de las catecolaminas y activando los sistemas dopaminérgicos y noradrenérgicos del SNC. Inducen dependencia. La dosis inicial de dextroanfetamina es de 2,5 mg y la de metilfenidato de 10 mg vía oral . Están indicados en el dolor incidental secundario a metástasis óseas, no controlado con otros tratamientos. La combinación de opioides y psicoestimulantes permite administrar dosis elevadas de analgésicos con menos sedación, ya que potencian la analgesia opioide e inhiben la sedación inducida por ellos (12-14,19,21,31,35,38). Anestésicos locales Cuando se aplican localmente bloquean de forma reversible la conducción nerviosa. Bloquean los canales de sodio voltajedependientes de las fibras nerviosas periféricas, uniéndose a un receptor proteico específico. Permiten superar la tolerancia a los opiáceos por vía intratecal. Por vía intravenosa pueden producir analgesia en las neuralgias que cursan con dolor paroxístico y lancinante, dolor central y dolor por desaferenciación. La lidocaína disminuye la conducción nerviosa nociceptiva aferente y la transmisión en el asta dorsal de la médula. Alivia la alodinia mecánica bloqueando las descargas ectópicas en la periferia. La lidocaína, mexiletina, tocainida y flecainida se han utilizado en la neuralgia postherpética, neuropatía diabética, neuralgias craneales, esclerosis múltiple, dolor por desaferenciación, dolor talámico, aracnoiditis y en el dolor neuropático vinculado al cáncer (11-13,18,19,21,28,32,39-41). La lidocaína intravenosa se utiliza a dosis bajas (5 mg/kg) durante una hora en infusión o en bolo (1,5 mg/kg en 1 min). Sus efectos indeseables son mínimos y se suele utilizar para evaluar la respuesta del paciente a la administración de sustancias de este tipo por vía oral, como la mexiletina, cuya dosis inicial es de 150-200 mg/día. Es eficaz en la neuropatía diabética, el dolor postinfarto cerebral, la esclerosis múltiple y el miembro fantasma (11,19,21,32). Otros fármacos La clonidina es una imidazolina con acción agonista parcial α2, que reduce el tono noradrenérgico. Produce analgesia dosisdependiente. Puede ser útil en el dolor neurogénico con mala respuesta a la morfina. Por vía epidural puede reducir el dolor neuropático en pacientes neoplásicos y en síndromes dolorosos asociados con hiperalgesia. La analgesia a nivel espinal la realiza mediante la estimulación de las interneuronas colinérgicas de la médula espinal (11,13,21,42). La capsaicina insensibiliza la piel al dolor mediante el agotamiento de la sustancia P de las neuronas sensitivas periféricas. Se utiliza en las neuralgia postherpética y diabética, síndrome postmastectomía, distrofia simpático refleja, neuralgia del trigémino, dolor neuropático neoplásico y artralgias (10-13,32,43). La crema EMLAproduce analgesia a nivel de los receptores de las terminaciones nerviosas A mielínicas y C amielínicas. Se utiliza en la neuralgia postherpética, cicatrices dolorosas posqui-
Page 1: 120 V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑ
Page 5: 124 V CONGRESO DE LASOCIEDAD ESPAÑ

rotación de opioides - Revista de la Sociedad Española del Dolor

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?