Enfoque clínico del paciente alérgico; diagnóstico "in vivo"

ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE ALÉRGICO; DIAGNÓSTICO “IN VIVO”
Dr. Daniel Lindo MIR 2 año de Alergia
Ciertas enfermedades pueden estar asociadas con sensibilización mediada por Ig E a alergenos. La clásica “enfermedad de
hipersensibilidad inmediata” incluye la dermatitis atópica, el asma, y rinitis alérgica. Estos tres son componentes de la “marcha
atópica” que tiende a presentarse juntos en individuos y en familias. La Ig E puede jugar un rol en algunos casos de urticaria, en
ciertos desordenes gastrointestinales, y en otras pocas condiciones bien caracterizadas.
HISTORIA CLINICA
Aunque la rinitis alérgica es la manifestación más común, el tracto respiratorio bajo, la conjuntiva, la piel y el tracto respiratorio
gastrointestinal son frecuentemente afectados por la enfermedad alérgica. Aunque la enfermedad alérgica puede ocurrir a
cualquier edad son mas frecuentes en determinados grupos de edad. En neonatos la dermatitis atópica, alergia a alimentos
(leche, huevo). En niños el asma (ácaros, animales). En adolescentes la rinitis alérgica (grass, pólenes de árboles) .En jóvenes la
urticaria, angioedema (intolerancia a la aspirina). En adultos la alergia a veneno (avispas, abeja) polinosis nasal.
Una relación inmediata entre exposición a alergenos potenciales y el desarrollo de síntomas hace que el diagnostico y la
identificación de alergia sea fuerte.
PRUEBAS ALERGICAS:
METODOS PARA ESTUDIO EN ALERGIA IN VIVO. Las pruebas cutáneas pueden confirmar el diagnostico de una alergia
especifica. Su simplicidad, rapidez, bajo costo y alta sensibilidad definen su principal posición en el diagnostico de alergia. La
principal limitación de la prueba cutánea es que una reacción positiva no necesariamente significa que los síntomas son
causados por una reacción mediada por Ig E, sujetos libres de síntomas pueden tener Ig E especifica a determinado alergeno.
La reacción alérgica mediada por Ig E en la piel produce una reacción de habon y eritema dependiente de mediadores
proinflamatorios y neurogenicos ( reacción inmediata). Seguido, algunas veces, por una reacción de fase representada por una
reacción inflamatoria eritematosa. La reacción inmediata es inducida por degranulación de mastocitos La reacción de fase tardía
es causado por anticuerpos Ig E y mecanismos Tipo III (complejos inmunes).
TECNICA PARA LOS TEST CUTANEOS:
Prick Test: El antígeno es colocado en la piel e introducido en la epidermis.
Intradermica: El antígeno es inyectado dentro de la dermis.
Los estractos de frutas comerciales son usualmente de pobre calidad y el prick como los test intradermicos son frecuentemente
negativos con frutas o vegetales. Algunos han propuesto el test Prick prick: el cual comprende primero en punzar del alimento
fresco y luego la piel con la misma aguja. El promedio de reacciones generalizadas fue de 0.5% con alimentos frescos en un
estudio pediátrico. No se reportaron decesos.
Puncion Prick vs Test intradermo. El valor del prick es limitado por la baja potencia de los extractos que inducen falsos
negativos. Con extractos estandarizados y potentes, sin embargo el prick test parece tener alguna ventaja sobre el test
intradermico. En general el test prick es menos sensible y menos reproducible pero más especifico que los test intradermicos. Es
raro que el test prick induzca una reacción irritante a diferencia que el intradermico.
INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA CUTÁNEA
Un test cutáneo positivo no necesariamente implica que el paciente es alérgico, varios estudios han mostrado que el test cutáneo
puede ser positivo en pacientes con sensibilización asintomática a alergenos comunes. En algunos pacientes la presencia de

irritantes o secretagogos no específicos de mastocitos pueden explicar la respuesta positiva con extractos concentrados,
especialmente cuando la ruta intradérmica es usada. El test prick positivo probablemente detecte la presencia de anticuerpos IgE
especificos a alergenos ambientales aunque su presencia puede no siempre coincidir con clínica de alergia. La presencia de un
test positivo cutaneo en asintomáticos puede predecir el inicio de síntomas alérgicos.
Crobach demostró que el valor predictivo de la historia clínica sola para el diagnostico de rinitis alérgica fue 82-85% para
alergenos estacionales (y al menos 77% para alergenos perennes) e incremento a 97-99% cuando el test cutaneo prick (o Ig E
serica especifica) fue realizado.
Contrariamente un test cutáneo negativo con una historia negativa favorece un desorden no alérgico. La interpretación de un test
cutáneo que no correlaciona con la historia clínica es mas difícil y en este caso la IgE especifica y la provocación es de interés.
Particular cuidado debería tenerse cuando se interpreta las pruebas cutáneas a alimentos. No solo son mucho menos fiables que
los test con alergenos inhalados, y solo una fracción de pacientes con test positivo a alimentos reaccionara durante al prueba de
provocación. Con los extractos de alimentos, prick parece ser mas confiable que el test intradérmico porque estos últimos pueden
inducir falsos positivos. Un alternativa es el prick prick con alimento fresco
El tets cutáneo con venenos de heminopteros puede proveer una útil confirmación de la respuesta tipo Ig E. El test intradermo es
preferido.
En la alergia al latex tienen una sensibilidad de 90-98% con una especificidad del 100% en un estudio. Además el tamaño de la
respuesta de la piel puede reflejar la severidad de la respuesta clínica al latex.
En la hipesensibilidad a fármacos el valor del test es variable. Es difícil porque: 1) El paciente puede ser alérgico a uno de los
metabolitos del fármaco. 2) La falta de herramientas diagnosticas. 3) Mecanismo no Ig E pueden estar comprometidos. Con
pocas excepciones el test cutáneo en alergia a fármacos tiene un pobre valor predictivo con alérgenos completos tales como
relajantes musculares, quimiopapaina. En alergia a penicilina los haptenos que son generalmente usados son PPL y una mixtura
de menores determinantes (MDMs)
DERMATITIS DE CONTACTO
Es una inflamación de la piel causada por un contacto directo con un irritante o una sustancia alergénica.
Dermatitis de contacto irritativa: Es el tipo de dermatitis de contacto mas frecuente. La inflamación se produce por contacto con
ácidos, sustancias alcalinas tales como jabones y detergentes, solventes u otras sustancias. La reacción usualmente recuerda a
una quemadura.
Dermatitis de contacto alérgica: Por exposición a sustancias, a las cuales la persona es hipersensible o alérgica. Reacción tipo
IV. Mediadas por CD4 o CD8. La inflamación de la piel varia desde una leve irritación hasta una lesión ulcerosa.
PRUEBA EPICUTANEA:
El test de parche es el gold estándar para la identificación de la dermatitis alérgica de contacto. Intenta reproducir de forma
artificial la circunstancia inicial de la dermatitis de contacto. Tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 70%.
Los parches son aplicados directamente sobre la piel. Se debe asegurar que cada alergeno se encuentre en contacto con la piel.
No requiere control positivo. La lectura se realiza a las 48 horas y 72 horas o 96 horas.
Interpretación : 0 No cambios en la piel. 1+ Eritema con edema. 2+ Pápulas. 3+ Vesículas o bullas
PRECAUCIONES DE LA PRUEBA CUTANEA:
Un medico siempre debe estar presente. Un equipo de emergencia debe estar disponible: Adrenalina en la sala de pruebas.
Determinar si el paciente recientemente ha utilizado antihistamicos, beta bloqueantes o corticoides.