medicina de laboratorio basada en la evidencia - Asociación ...

interpretación y que hace que dichos tests sean utilizados de forma rutinaria sinser totalmente evaluados y que conduzcan a los clínicos incluso a tomar decisionesincorrectas en sus pautas de actuación diagnósticas y sobre todo terapéuticas (3,5, 6).De esta forma, a lo largo de los años y después de publicaciones muycontrovertidas, se ha puesto en evidencia que el valor de los test en la prácticaclínica diaria es mucho más limitado de lo que previamente se suponía e inclusoen algunos casos hasta su mala utilización puede provocar confusión en la decisiónclínica (3, 7, 8).En este sentido,hay que destacar que las lecturas críticas de artículos, lasrevisiones sistemáticas y los meta análisis son los que han demostrado de formaeficaz que muchos estudios, probablemente la mayoría, son de muy escasa calidaddebido sobre todo a presentar fallos de base en sus diseños. En general se hademostrado como la exactitud y la precisión diagnósticas es demasiado optimistadebido a que la deficiencia en los diseños dan lugar a sesgos en los resultados.(1,9).Este reconocimiento de los problemas existentes en relación con la calidad de losestudios publicados sobre ensayos clínicos controlados, y randomizados dió lugar ala publicación del INFORME CONSORT (Consolidated Standards of ReportingTrials) (7,10). Dicho informe se basó en la experiencia del Grupo de Trabajo de laFundación Cochrane sobre los Métodos de Diagnóstico y de Screening.Fundamentalmente hacía especial énfasis en la necesidad de mejorar la calidad de688

Mc- Master en Canadá con el grupo del Dr. Gord Guyatt, aunque se tienenantecedentes de esta práctica clínica desde el siglo XIX (14).Pero, ¿qué es la evidencia en nuestro ámbito de trabajo?. La evidencia se podríadefinir como una investigación clínicamente relevante especialmente centrada en elpaciente, enfocada a la precisión y exactitud clínica de las pruebas diagnósticas, elpoder de los marcadores pronósticos y la seguridad de las pautas terapéuticas(15, 16).Si bien durante mucho tiempo la MBEse ha erigido en un paradigma de lapráctica médica (17). Actualmente, sin embargo nos encontramos con diferentespuntos de vista sobre la aplicabilidad de la MBE.Algunos expertos afirman que la medicina basada en la evidencia adolece de unestricto rigor científico-estadístico, mostrando demasiado énfasis en el enfoqueestadístico y basando las decisiones más en un aspecto de gestión que en laexperiencia y el juicio clínico (18).El sector crítico de este enfoque basado en la evidencia destaca que para realizareste tipo análisis de los datos de una manera reproducible y fiable, es necesariorealizar grandes ensayos controlados randomizados con un diseño muy estricto ycon criterios muy rígidos, anulando en su enfoque la opinión y la experiencia delos expertos clínicos (19).Los defensores de la medicina basada en la evidencia, sin embargo, destacan elhecho de que si bien la experiencia clínica es una parte esencial en la prácticaasistencial de un médico competente esta experiencia debe basarse en una690

observación fiable; y en este contexto se debe apoyar en el análisis de los datosde una manera reproducible, fiable y sin sesgos (20, 21).3.0 MEDICINA DE LABORATORIO BASADA EN LA EVIDENCIALa aplicación de la MBE al laboratorio clínico es más reciente, hablándose deltérmino Medicina del Laboratorio basado en la Evidencia (MLBE) en los albores delaño 2000 (16, 22, 23).La MLBE integra la toma de decisiones clínicas de la mejor evidencia investigadapara el uso de pruebas de laboratorio con la experiencia clínica del médico y lasnecesidades, expectativas e inquietudes del paciente, dicho de otra forma, la MLBEes la “información recopilada de forma sistemática y evaluada de manera críticacuya fuente son estudios de investigación bien diseñados, para responderpreguntas específicas de diagnóstico, diagnóstico diferencial, seguimiento,monitorización y pronóstico, el cual proporciona un marco explícito para la tomade decisiones médicas”.La medicina de laboratorio basa sus principios en la aplicación de una cienciabásica analítica a la utilización clínica, como los biomarcadores para las distintasenfermedades y estrategias de atención sanitaria. En parte, esta aplicación incluyeoptimizar la cuantificación de los biomarcadores con respecto a exactitud, precisióny otras características técnicas (16, 24, 25).691

Curiosamente, hasta la fecha, la medicina basada en la evidencia parece habertenido un limitado impacto en el ámbito del laboratorio clínico. Es más, hayalgunos datos que sugieren que en la revisión de la literatura científica hay muypoca constancia de la utilización de los tests diagnósticos aplicando criteriosfiables de evidencia científica (20, 22). Existen muchas publicaciones queproporcionan guías sobre la efectividad de las diferentes intervenciones oactuaciones clínicas (14, 24), sin embargo existen muy pocas que hayan estudiadoespecíficamente la efectividad de los tests diagnósticos. Los estudios de revisionessistemáticas sobre test diagnósticos nos pueden proporcionar información sobreuna visión crítica general de la evidencia (26, 27, 28).Esto puede ser debido en parte, a que los profesionales del laboratorio clínico noshemos preocupado sobre todo en que los métodos y técnicas utilizados ennuestros laboratorios sean analíticamente aceptables, cuidamos todos los aspectosde control de calidad en todas sus etapas: preanalítica, analitica y postanaliticasademás de la evaluación externa, pero ¿son las pruebas que utilizamosclínicamente relevantes, ¿son de utilidad para el médico?, ¿es convenienteintroducir o sustituir una prueba?, ¿es conveniente una prueba a pesar de su costede laboratorio? (29, 20, 25).En definitiva, estas preguntas son las que se intentan responder precisamente através de la Medicina del Laboratorio basada en la Evidencia MLBE, en la búsquedade mejorar la calidad en el impacto clínico de la información de la pruebas692

diagnósticas (exactitud diagnóstica), mejorar el resultado de los pacientes(efectividad diagnóstica) reducir los costes (eficiencia), utilizar los límites dedecisión clínica en vez de los valores de referencia, tener la evidencia que soportela validez, importancia y uso clínico de la pruebas de laboratorio (3, 5, 23) (Tabla1).MEDICINA DE LABORATORIO BASADA EN LA EVIDENCIAFASE PREANALITICAFASE POSTANALITICAEliminar magnitudes o pruebas de escasautilidad antes de que se difunda su uso (stopstarting)Exactitud diagnóstica. Mejorar la calidad y larelevancia clínica de la información de laprueba.Eliminar del catálogo de prestaciones pruebasobsoletas que no han demostrado su eficaciaen la práctica clínica (start stopping)Efectividad clínica. Mejores resultados para lospacientes.Utilizar los límites de decisión clínicaIntroducir nuevas pruebas si la evidenciademuestra su efectividad (start starting o stopCoste efectividad. Incremento de eficiencia delas pruebas diagnósticasstopping).Tabla 1. Objetivos de la medicina de laboratorio basada en la evidenciaUn test diagnostico debe solicitarse únicamente cuando se plantea una cuestión ycuando haya evidencia de que su resultado nos proporcionará información pararesponder dicha cuestión. Hay varias razones por las que un médico puede solicitar693

un test diagnóstico (14), sin embargo la naturaleza de la pregunta que tiene queser respondida y la decisión a tomar, a menudo dependerán del estado clínico enel que paciente se encuentre, (“decisión-making”). De este modo, el resultado deun test diagnóstico debe ser considerado como parte de la toma de decisionesdentro del proceso asistencial del paciente. Este tipo de enfoque fue descrito porFryback and Thornbury (21) quienes establecieron la relación entre la toma dedecisiones clínicas y la eficacia de los tests diagnósticos. Es decir, en términos debeneficios clínicos podemos asegurar que un test puede mejorar el procesodiagnóstico y/o la estrategia terapéutica y de forma general el proceso asistencialde los pacientes, así como los resultados sanitarios (Figura 1).Figura 1. (C. P. Price Evidence-based Laboratory Medicine: Supporting Decision-Making ClinicalChemistry 2000;46:8 1041–50)694

3.1 PASOS A SEGUIR EN LA PRACTICA DE LA MLBELa práctica de la MLBE al igual que la MBE tiene cuatro etapas a seguir: Identificación de la pregunta Hallazgos de evidencia científica en la revisión de la literatura Valoración crítica de la mejor evidencia disponible, incorporando losprincipios de la valoración tecnológica de la salud (revisión bibliográfica deartículos publicados en relación con la pregunta utilizando un análisis crítico) Implementación de la mejor práctica , incorporando los principios de laauditoría clínica (monitorización de la nueva prueba valorando si ha sidoimplementada satisfactoriamente y si los resultados resisten a los hallazgosde la investigación original publicada en la literatura, siendo una parteimportante de la gestión de la calidad)Es por ello que la puesta en práctica de la MLBE nos lleva a ser otro tipo deprofesionales, más reflexivos y no rutinarios, nos permite desarrollar habilidadesen el uso de las nuevas tecnologías como el internet y el análisis crítico de laliteratura dirigido al diagnóstico clínico avanzado, por la investigación ydiseminación del nuevo conocimiento, combinando métodos de epidemiologíaclínica, estadística y ciencias sociales con la tradicional fisiopatología; por laevaluación del papel de las investigaciones diagnósticas en el proceso de toma dedecisiones clínicas con énfasis en el resultado. Este nuevo profesional delaboratorio puede ayudar en la mejora de la calidad de los hallazgos científicos y695

en el traslado de los resultados de investigaciones de buena calidad en la prácticadiaria, convirtiéndose así en un nuevo reto (14, 22).Figura 2. (Price CP “Evidencia-based Laboratory Medicine: Supporting Decision-Making” ClinicalChemistry 2000; 46:8 1041-50)3.1.1 PRIMER PASO: FORMULAR LA CUESTION CLINICA DEFINIR LAPREGUNTAEl punto de comienzo es identificar o definir la cuestión clínica que queremospreguntarnos. La capacidad de tomar una decisión clínica con la ayuda de losresultados de la prueba de laboratorio, sería por lo tanto el objetivo.Hay muchos ejemplos para poder ilustrar este punto, pero no siempre se reconoceque un test pueda ser utilizado para excluir “rule out” o incluir “rule in” una696

decisión. Mucha de la literatura sobre la medicina de laboratorio se ha enfocadopreferentemente a que un test de laboratorio sea del tipo de “rule in”, pero aveces excluir “rule out” puede ser uno de los pasos más importantes dentro de lacascada de decisiones a tomar a lo largo del proceso asistencial del paciente (5).Sin embargo casi no existen evaluaciones sobre la efectividad de una estrategia deexclusión (por ejemplo la estrategia de la utilización en la tira reactiva de análisisde orina de resultados negativos de leucocitos y nitritos como excluyentes de unainfección urinaria).¿Cómo formular una cuestión clinica para que se pueda responder?La MLBE se centra en un tipo de cuestiones que son muy especificas ybasadas en el paciente (por ejemplo: qué beneficio se espera en un paciente de60 años diabético y normotenso con microalbuminuria al tratarlo con losinhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA))Los cuatro componentes para que una pregunta pueda ser respondida se centranen el acrónimo PICO (paciente, intervención, comparación y resultado)P: representa al paciente, o a la poblaciónI: representa la investigaciónC: representa la comparación de la investigación con el gold standardO “Outcome”: representa los resultados de interésAplicado al ejemplo presentado, sería:P hombre de 60 años con síntomas de prostatismoI medida de PSA697

C examen rectalO correcto diagnostico de cáncer de próstata3.1.2 SEGUNDO PASO: HALLAR LA EVIDENCIA: INVESTIGAR EN LALITERATURA EN ARTICULOS RELEVANTESUna vezque hemos formulado la cuestión clínica de manera que se puedaresponder, comienza la investigación sobre la búsqueda de la evidencia.Las bases de datos más utilizadas para ello son la de PUBMED, Ovid y Up-to Date.Cuando se realizan las búsquedas en estas bases de datos se recomienda utilizarMeSH (Medical Subjects Headings). Se trata de un sistema de vocabulario que seutiliza para indexar los artículos para MEDLINE/PubMed. La terminología MeSHnos aporta una vía consistente de encontrar información (29)Otra estrategia de búsqueda con PubMed es el “Clinical Query” que nos va apermitir búsquedas por casos clínicos, etiología, diagnóstico, terapia y pronósticoOtra opción útil es la utilización de “Limites” (por ejemplo, por años, por lenguaje,por tipo de artículo).Una vez encontrada la mejor evidencia en la literatura pasamos a:3.1.3 TERCER Y CUARTO PASOS: EVALUAR DE FORMA CRITICA LAEVIDENCIA PARA SU VALIDEZ Y UTILIDAD Y APLICAR LOS DATOSEVALUADOS EN LA PRACTICA CLINICAUna vez que se ha investigado en la literatura por la evidencia, los resultados delos estudios se evalúan de forma crítica para establecer su validez.698

de especial relevancia para nuevos parámetros donde las evaluacionesiniciales no se realizan en la práctica clínica diariaSi un estudio fracasa en uno o más de estos criterios, puede tener grandescarencias y sesgos de base que limitan su validez para utilizarlos en la MLBE.Hay que ser conscientes que es muy difícil encontrar en la literatura estudios quecumplan todos los requisitos, especialmente la cuestión de utilizar poblaciones depacientes totalmente comparables.En este punto es de especial ayuda para la evaluación de estudios diagnósticos laguía/iniciativa STARD (Standards for Reporting Diagnostic Accuracy) Bossuyt quenos facilitan un check list de 25 items (30, 31, 32) que ha sido diseñanda paramejorar los estudios de validez diagnóstica. Desde que el sistema STARD fuepublicado en el 2003, hay cierta evidencia de que la calidad de los estudios sobrepruebas diagnósticas publicados ha mejorado ostensiblemente.No obstante, no hay que olvidar que se trata de un trabajo que está siempre enevolución, cuyo objetivo es comprender los factores que contribuyen a lavariabilidad y los diferentes sesgos con el fin de mejorar de forma continua. Estosignifica que el checklist será periódicamente actualizado. Estas actualizacionespueden buscarse en la página web de STARD (www.consortstatement.org\stardstatement.htm,http://www.stard-statement.org/).700

Tabla 2. Criterios que emplea la Iniciativa STARD(Patrick M. Bossuyt, 1*Towards Complete and Accurate Repoof Studies of Diagnostic Accuracy: TheSTARD Initiative. Clin Chem 2003;49:1-6)701

3.2 SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALORES PREDICTIVOS YCOCIENTES DE PROBABILIDADNo es el objetivo de este artículo detallar toda la metodología de la InvestigaciónClínica en la Medicina del laboratorio basada en la Evidencia, pero nos parece departicular interés dejar claros una serie de conceptos básicos en el análisis devalidez de las pruebas diagnósticas La validez de una prueba diagnóstica se define como su capacidad paraseñalar correctamente la presencia o ausencia de la enfermedad Se expresa matemáticamente en índices: sensibilidad, especificidad, valorpredictivo positivo y valor predictivo negativo . La sensibilidad y especificidad clínicas, no deben confundirse con losconceptos de sensibilidad y especificidad analíticos Parte del análisis de pacientes sospechosos de padecer la enfermedad, enlos que se realiza la prueba problemaSus resultados se comparan con la distribución real de la enfermedad:resultados obtenidos en el mismo grupo de pacientes mediante una pruebade referencia3.2.1 SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDADEste enfoque clinico se conoce como analisis Bayesano e implica el cálculo deparámetros en una matriz de 2x2 que lo que describe es la habilidad o capacidaddel test para identificar la condición de enfermedad (Tabla 3).702

La sensibilidad (S) es la capacidad de una prueba para identificar a aquellos quetienen la enfermedad. La especificidad (E) es la capacidad de una prueba paraidentificar correctamente a aquellos que no tienen la enfermedad.ENFERMEDADpresenteausentepositivaVerdaderoFalsoa+bPositivoPositivo(VP)(FP)PRUEBAabnegativaFalsoVerdaderoc+dNegativoNegativo(FN)(VN)cda+cb+dSENSIBILIDAD: VP/(VP+FN)ESPECIFIDAD: VN /(VN+FP)Tabla 3. Tabla 2 x 2 para estudiar la validez de pruebas diagnósticasUna frase útil para recordar la diferencia entre ellos es “LA SENSIBILIDADES LA POSITIVIDAD EN LA ENFERMEDAD Y LA ESPECIFICIDAD ES LANEGATIVIDAD EN LA SALUD” (figura 3)703

Figura 3. (Wong ET. Improving laboratory testing: can we get physicians to focus on outcome?Clin Chem 1995;41:1241–7)3.2.2 VALOR PREDICTIVO DE UNA PRUEBACalcula la probabilidad de una persona de presentar o no la enfermedad dado elresultado de la prueba diagnósticaEl Valor Predictivo Positivo (VPP) representa la probabilidad de que el pacientetenga la enfermedad al obtenerse un resultado positivo(VPP=VP/(VP+FP)El Valor Predictivo Negativo (VPN) representa la probabilidad de que el paciente notenga la enfermedad al obtenerse un resultado negativo(VPN= VN / (VN+FN)704

MIENTRAS QUE LA SENSIBILIDAD “EXCLUYE” (el 100% de sensibilidadcorresponde a un 100% de valores predictivos negativos)LA ESPECIFICIDAD “INCLUYE” (el 100% de especificidad corresponde al 100% devalores predictivos positivos) (Figura 4).Figura 4. (Escrig-Sos J, Martínez-Ramos D y Miralles-Tena JM. Pruebas diagnósticas: nocionesbásicas para su correcta interpretación y uso. Cir Esp. 2006;79(5):267-73)En la mayoría de las situaciones la sensibilidad y/o la especificidad no son del100% por lo que en estos casos los valores predictivos positivos y negativos van adepender de la prevalencia de la enfermedad.Como se muestra en la Tabla 4, cuanto mayor sea la prevalencia, mayor es elVerdadero Positivo y cuanto menor sea la prevalencia mayor es el VerdaderoNegativo.705

Tabla 4. Ejemplo de los cambios en los valores predictivos según la prevalencia, para unasensibilidad del 90% y una especificidad del 95%En definitiva, el objetivo prioritario del proceso diagnóstico no es solamente tenerel 100% de certeza sino que es sobre todo reducir el nivel de incertidumbre a unnivel que permita optimizar las decisiones clínicas y terapéuticas. La situaciónideal sería “UNICAMENTE SOLICITAR UN TEST DE LABORATORIO SI ELRESULTADO VA A INFLUENCIAR UN CAMBIO EN EL MANEJO DEL PACIENTE”3.2.3 LOS COCIENTES DE PROBABILIDAD (Likelihood ratios)Compara la probabilidad de que un determinado resultado de una prueba seproduzca en un paciente con la enfermedad de estudio con la probabilidad de queel mismo resultado se obtenga en un paciente libre de esa enfermedad.También se utiliza el concepto de Odds, ya que de lo que se trata es de una razónde probabilidades.Pueden ser muy útiles en evaluar la potencial utilidad de un test. De esta forma,cocientes de probabilidad positivos >10 o cocientes negativos

generar grandes cambios en la probabilidad post-test de la enfermedad, mientrasque cocientes de 0,5-2 van a tener muy poco efecto.No se ven influenciados por la prevalencia de la enfermedad.Finalmente, hemos de tener en cuenta que el objetivo prioritario del procesodiagnóstico es el de reducir el nivel de incertidumbre a la hora de tomar lasdecisiones diagnósticas y terapéuticas óptimas. En este sentido y aplicado anuestro ámbito de trabajo, únicamente debería solicitarse un test determinado delaboratorio cuando el resultado obtenido influya en el manejo del pacienteCURVAS ROCLa curva ROC es un gráfico en el que se observan todos los paressensibilidad/especificidad resultantes de la variación continua de los puntos decorte en todo el rango de resultados observados (27). En el eje yy’ o de ordenadasse sitúa la sensibilidad o fracción de verdaderos positivos o grupo afectado. En eleje xx’ se sitúa la fracción de falsos positivos o 1-especificidad, definida comoFP/VN + FP y calculada en el subgrupo no afectado.Cada punto de la curva representa un par S/1-E correspondiente a un nivel dedecisión determinado. Una prueba con discriminación perfecta, sin solapamientode resultados en las dos poblaciones, tiene una curva ROC que pasa por laesquina superior izquierda, donde S y E toman valores máximos (S y E = 1). Unaprueba sin discriminación, con igual distribución de resultados en los dossubgrupos, da lugar a una línea diagonal de 45º, desde la esquina inferior707

izquierda hasta la superior derecha. La mayoría de las curvas ROC caen entreestos dos extremos.Cualitativamente, cuanto más próxima es una curva ROC a la esquina superiorizquierda, más alta es la exactitud global de la prueba. De la misma forma, si sedibujan en un mismo gráfico las curvas obtenidas con distintas pruebasdiagnósticas, aquella que esté situada más hacia arriba y hacia la izquierda tienemayor exactitud: por simple observación se obtiene una comparación cualitativa.Las curvas ROC son índices de la exactitud diagnostica y proporcionan un criteriounificador en el proceso de evaluación de una prueba (15), debido a sus diversasaplicaciones (Figura 5).Figura 5. Ejemplo de curva ROC708

El uso de las curvas ROC en la evaluación de pruebas diagnósticas presenta lassiguientes ventajas: Son una representación fácilmente comprensible de la capacidad dediscriminación de la prueba en todo el rango de puntos de corte Son simples, gráficas y fáciles de interpretar visualmente No requieren un nivel de decisión particular porque está incluido todo elespectro de puntos de corte Son independientes de la prevalencia, ya que la sensibilidad y laespecificidad se obtienen en distintos subgrupos. Por tanto, no es necesariotener cuidado para obtener muestras con prevalencia representativa de lapoblación709

BIBLIOGRAFIA1. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison ofresults of meta-analyses of randomized control trials and recommendationsof clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA1992;268:240–8.2. Wong ET. Improving laboratory testing: can we get physicians to focus onoutcome? Clin Chem 1995;41:1241–7.3. Lundberg GD. How clinicians should use the diagnostic laboratory in achanging medical world. Clin Chim Acta 1999;280:3–11.4. Kricka LJ, Parsons D, Coolen RB. Healthcare in the United States and thepractice of laboratory medicine. Clin Chim Acta 1997; 267:5–32.5. Price CP, Barnes IC. Laboratory medicine in the United Kingdom: 1948-1998and beyond. Clin Chim Acta 2000;290:5–36.6. Van Walraven C, Naylor CD. Do we know what inappropriate laboratoryutilization is? A systematic review of laboratory clinical audits. JAMA1998;280:550–8.7. Begg CB. Biases in the assessment of diagnostic tests. Stat Med1987;6:411–23.8. Reid CK, Lachs MS, Feinstein AR. Use of methodological standards indiagnostic test research. Getting better but still not good. JAMA1995;274:645–51.710

9. Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S, Bonsel GJ, Prins MH, van der MeulenJHP, et al. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostictests. JAMA 1999;282:1061–6.10. Begg C, Cho M, Eastwood S, Horton R, Moher D, Olkin I, et al. Improvingthe quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORTStatement. JAMA 1996;276:637–64111. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Potential benefits,limitations, and harms of clinical guidelines. Br Med J 1999;318:527–30.12. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Laboratorydiagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med1992;7:145–53.13. Storrow AB, Gibler WB. The role of cardiac markers in the emergencydepartment. Clin Chim Acta 1999;284:187–96.14. Guyatt G. Evidence-based medicine. A new approach to teaching thepractice of medicine. JAMA 1992;268:2420–5.15. Moore RA. Evidence-based clinical biochemistry. Ann Clin Biochem1997;34:3–7.16. Price CP. Evidence-Based Laboratory Medicine: supporting decision-making.Clin Chem 2000; 46: 1041-50.17. McQueen MJ. Overview of Evidence-Based Medicine: Challenges forEvidence-Based Laboratory Medicine. Clin Chem 2001; 47: 1536-46.18. Charlton BG, Miles A. The rise and fall of EBM. Q J Med 1998;91:371–4.711

19. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS.Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t. Br Med J1996;312:71–220. Hawkins Robert C: The Evidence Based Medicine Approach to DiagnosticTesting: practicalities and limtations. Clin Biochem Rev 2005 May; 26(2): 7–18.21. Irwig L, Tosteson ANA, Gatsonis C, Lau J, Colditz G, Chalmers TC, et al.Guidelines for meta-analyses evaluating diagnostic tests. Ann Intern Med1994;120:667–76.22. Horvart AR. What evidence is there for biochemical testing? eJIFCC. 2003.Disponible en: http://www.ifcc.org/ejifcc/ vol14no3/140310200306n.htm23. Bissell MG, ed. Laboratory-related measures of patient outcomes: anintroduction. Washington: AACC Press, 2000:1–193.24. Barth JH, Seth J, Howlett TA, Freedman DB. A survey of endocrine functiontesting by clinical biochemistry laboratories in the UK. Ann Clin Biochem1995;32:442–9.25. Christenson RH. Committee on Evidence Based Laboratory Medicine of theInternational Federation for Clinical Chemistry Laboratory Medicine.Evidence-Based Laboratory Medicine - a guide for critical evaluation of invitro laboratory testing. Ann Clin Biochem 2007; 44(Pt 2): 111-30.26. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature.III. How to use an article about a diagnostic tests. A. Are the results of the712

study valid? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271:389–91.27. Moses LE, Shapiro D. Combining independent studies of a diagnostic testinto a summary ROC curve: data-analytic approaches and some additionalconsiderations. Stat Med 1993; 12:1293–316.28. Moore RA, Fingerova H. Evidence-based laboratory medicine: using currentbest evidence to treat individual patients. In: Price CP, Hicks JM, eds. Pointof-caretesting. Washington: AACC Press, 1999;265–8829. Escrig-Sos J, Martínez-Ramos D y Miralles-Tena JM Pruebas diagnósticas:nociones básicas para su correcta interpretación y uso Cir Esp.2006;79(5):267-7330. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM,Lijmer JG, Moher D, Rennie D, de Vet HCW for the STARD Group. Towardscomplete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: theSTARD initiative. Clin Biochem 2003;36:1–7.31. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE, Gatsonis CA, Glasziou PP, Irwig LM,Moher D, Rennie D, deVet HCW, Lijmer JG. The STARD statement forreporting studies of diagnostic accuracy: explanation, and elaboration. ClinChem 2003;49:7–18.32. Matthew McQueen. Evidence-based laboratory medicine: addressing bias,generalisability and applicability in studies on diagnostic accuracy TheSTARD initiative- Clinical Biochemistry 36 (2003) 1–7713

33. Sackett DL, Strauss S, Rosenberg W, Richardson WS. Evidence BasedMedicine: how to practice and teach EBM (2nd ed) Churchill LivingstoneToronto 200034. Web de la IFCC (http:// www.ifcc.org/divisions/emd/c-eblm/ceblm.asp).714