Nefropatía diabética - PAHO/WHO

Factores de riesgo
• Mal control glucémico
• Hiperlipidemia
• Hipertensión
• Predisposición genética
• Hiperfiltración glomerular
durante las primeras fases
•Origen étnico
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 2 of 37
• Larga duración de la enfermedad
•Tabaquismo
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Nefropatía diabética
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 3 of 37
• Entre un 20% y un 30% de las
personas con diabetes
• En la diabetes tipo 2, un
pequeño porcentaje de casos
evoluciona hacia la ERC
• Personas con diabetes tipo 2:
más de la mitad de las personas
con diabetes que comienzan a
dializarse
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Diabetes tipo 1
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 4 of 37
• Se ha reducido la incidencia en
los últimos 35 años
• Incidencia general:
– 2,2% tras 20 años con
diabetes
– 7,8% tras 30 años con
diabetes
Finne 2005
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Historia natural de la nefropatía
diabética
10 a 15 años
Hipertrofia/hiperfunción renal aguda
Normoalbuminuria
Microalbuminuria
(nefropatía diabética incipiente)
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 5 of 37
Proteinuria
(nefropatía diabética clínicamente manifiesta)
Insuficiencia renal crónica
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Proteínas, microalbuminuria y
macroalbuminuria
• Proteína
Albúmina
Índice de excreción de albúmina
• Microalbuminuria:
30-300 mg/24 h
20-200 µg/min
2,5-25mg/mmol (varones)
3,5-35mg/mmol (mujeres)
• Macroalbuminuria:
>300 mg/24 h o
>200 µg/min
>25 mg/mmol (varones)
>35 mg/mmol (mujeres)
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 6 of 37
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Factores que influyen sobre la
excreción de albúmina
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 7 of 37
Aumentos transitorios de la excreción
de albúmina
• Ejercicio
• Menstruación
• Embarazo
• Mal control glucémico
• Infección del tracto urinario
• Hipertensión
• Insuficiencia cardiaca
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Microalbuminuria transitoria
>2 resultados consecutivos >20 µg/min
a partir de ese momento ≥3 resultados normales
Ejemplo:
200
20 µg/min
100
50
15 µg/min
10
5
2
1
AER (µg/min x 1,73m²)
2/87
4/87
Mujer
Edad: 15 años
Años con diabetes: 5
9/87
1/88
2/88
4/88
5/88
8/88
2/89
7/89
10/89
1/90
5/90
7/90
10/90
2/92
6/91
10/91
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 8 of 37
4/92
200
100
50
20
10
5
2
1
Diapositivas vigentes hasta 2008

Microalbuminuria permanente
≥3 resultados consecutivos >20 µg/min
Ejemplo:
200
20 µg/min
100
50
15 µg/min
10
5
2
1
IEA (µg/min x 1,73m²)
8/87
10/88
11/88
12/88
4/89
Mujer
Edad: 21 años
Años con
diabetes: 10
1/90
7/90
9/90
10/90
12/90
9/91
11/92
12/93
278 253
6/94
7/95
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 9 of 37
200
100
50
20
10
5
2
1
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Evaluación renal en la diabetes
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 10 of 37
• Análisis de orina para detectar proteinuria
• Análisis de una muestra de orina para detectar
microalbuminuria
– por la mañana y en reposo, o
– preferiblemente con índice de
albúmina/creatinina
– (normal

Microalbuminuria
• Diabetes tipo 1
– indica nefropatía incipiente
• Diabetes tipo 2
– marcador de un aumento de
morbilidad y mortalidad
cardiovasculares
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 11 of 37
La presencia de microalbuminuria
indica que hay que realizar pruebas
para detectar enfermedades
vasculares e iniciar una intervención
intensiva
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Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 12 of 37
Intervenciones: control glucémico
• Ensayo sobre el control de la diabetes
y sus complicaciones (DCCT)
– ↓ 40% la presencia de
microalbuminuria
– ↓ 50% la presencia de
macroalbuminuria
• Estudio sobre el futuro de la diabetes
en el Reino Unido (UKPDS)
– ↓ 25% el índice general de
complicaciones microvasculares
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Mantener un estrecho control
metabólico tras la aparición de
proteinuria o insuficiencia renal
manifiesta es importante para la
salud general, pero no es de gran
ayuda a la hora de prevenir la
enfermedad renal crónica
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 13 of 37
Diapositivas vigentes hasta 2008

Nefropatía diabética
•Tratamiento
– tratamiento intensivo de la
tensión arterial
objetivo

Intervenciones: control de la
hipertensión
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 15 of 37
Diabetes tipo 1
• Estudio Lewis (Collaborative
Study Group)
– proteinuria
– captopril ↓ índice de
excreción de albúmina
– ↓ 30% índice de deterioro de
la función renal
– los inhibidores IECA tienen un
efecto independiente
Lewis et al 1993
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Intervenciones: control de la
hipertensión
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 16 of 37
Diabetes tipo 2
•IRMA 2
– (microalbuminuria)
•IDNT
–(proteinuria)
• IRMA 2 + IDNT = PRIME
– antagonistas de los receptores
de la angiotensina II
(Irbesartán)
– se redujo el progreso en un 30%
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Intervenciones: control de la
hipertensión
• Se puede utilizar cualquier
medicación antihipertensiva
• Por lo general se necesitan al
menos tres agentes
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 17 of 37
Diapositivas vigentes hasta 2008

Control de personas con un alto
nivel de creatinina
Deberemos ser cautos cuando
utilicemos:
– metformina
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 18 of 37
– medicamentos no esteroideos y
antiinflamatorios
– glibenclamida
– contraste radiográfico
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Control de las personas con un
alto nivel de creatinina
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 19 of 37
• Podría ser necesario ajustar la dosis
de insulina, debido al cambio de su
vida media y a la diálisis
• La anemia es frecuente y podría ser
necesario tratarla; mediremos la
hemoglobina cada 6 meses si la
TFG estimada está

ERC – rasgos clínicos
•Náusea
• Falta de apetito y pérdida de
peso
•Fatiga
• Sequedad de piel y picores
•Edema
•Anemia
•Disnea
• ↑↑creatinina sérica
• ↓↓TFG
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 20 of 37
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Necesidades nutricionales
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 21 of 37
Al progresar la insuficiencia renal
• Podría cambiar con el tiempo la
dieta recomendada
• Restricción de fluidos con
insuficiencia renal
• No hay suficientes pruebas
científicas para recomendar la
restricción del consumo de
proteína en la diabetes
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Tasa de flitración glomerular
estimada (TFG estimada)
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 22 of 37
• Se podría subestimar la función renal
real, especialmente en mujeres,
jóvenes y personas obesas
• Más exacta en los intervalos más
bajos

Tasa de flitración glomerular
estimada (TFG estimada)
•

Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 24 of 37
Tratamiento de la enfermedad renal
crónica (ERC)
• Preparación para la diálisis
• Diálisis peritoneal
• Hemodiálisis
• Transplante de riñón
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¿Diálisis peritoneal (DP) o
hemodiálisis (HD)?
Tiempo
h/tratamiento
tratamiento/semana
Solución de diálisis
Volumen
Solución de diálisis
Sistema de
administración
Acceso
DP
24 h seguidas o
>10 h por la noche
7 días a la semana
8-15 l al día
(3-5 h)
2-3 l por intercambio
catéter para la DP
HD
3-5
3
500-700 ml
minutos para el
tratamiento
flujo continuo
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 25 of 37
catéter vascular, fístula
o injerto
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Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 26 of 37
Control de la hiperglucemia, la ERC
y la diálisis
• Agentes hipoglucemiantes
• Insulina por vía subcutánea
• Insulina por vía intraperitoneal:
absorción fisiológica más
consistente
Diapositivas vigentes hasta 2008

Problemas especiales de la
diálisis peritoneal
• Infección por catéter
• Riesgo de peritonitis
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 27 of 37
• La absorción de glucosa a través
del fluido de la diálisis peritoneal
podría influir sobre el control
glucémico
• ADVERTENCIA: Revisaremos el
glucómetro cuando realicemos
diálisis peritoneal
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Problemas especiales de
la hemodiálisis
• Problemas de acceso
vascular
• Hipotensión
• Enfermedad cardiaca
avanzada
• Hipercalemia previa a la
diálisis
• Hipoglucemia
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 28 of 37
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ACTIVIDAD
Transplante de riñón
Hable sobre el uso del
transplante de riñón en su
país
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 29 of 37
Diapositivas vigentes hasta 2008

Resumen
• La diabetes es una causa
frecuente de ERC
• Hay distintos grados de
nefropatía
• Cuanto mayor sea la A 1C ,
mayor será el riesgo
• El control importa
•Tensión arterial
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 30 of 37
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Pregunta de repaso
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 31 of 37
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones, relativas al
desarrollo de microalbuminuria e hipertensión en
personas con diabetes, es verdadera?
a. En la diabetes tipo 1, no suele haber
presencia de hipertensión hasta varios años
después de detectarse la microalbuminuria
b. En la diabetes tipo 2, suele haber presencia
de hipertensión en el momento del
diagnóstico, pero la microalbuminuria no se
detecta hasta 10 ó 20 años después del
diagnóstico
c. En la diabetes tipo 1, la hipertensión y la
microalbuminuria se suelen detectar
aproximadamente al mismo tiempo
d. En la diabetes tipo 2, tanto la hipertensión
como la microalbuminuria tienden a
aparecer tras el inicio de la terapia con
insulina
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Pregunta de repaso
2. ¿Cuál de las siguientes personas con diabetes
debería realizarse un análisis de orina para
detectar microalbuminuria?
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 32 of 37
a. Un hombre recién diagnosticado con diabetes
tipo 1
b. Una mujer que lleva 2 años con diabetes tipo
1, que en la actualidad tiene niveles de
glucosa en sangre por encima de los
20mmol/L
c. Una mujer con diabetes tipo 2 a la que se le
detectó macroalbuminuria dos veces en los
análisis recientes de rutina
d. Un hombre a quien se le acaba de detectar
diabetes tipo 2 y a quien no se le ha
detectado proteína en un análisis de orina
rutinario
Diapositivas vigentes hasta 2008

Pregunta de repaso
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 33 of 37
3. En el UKPDS, la mejora de los niveles
de glucosa en sangre mediante el
control diabético intensivo redujo de
manera importante el riesgo de:
a. Nefropatía
b. Hipertensión
c. Infarto de miocardio
d. Derrame cerebral
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Pregunta de repaso
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 34 of 37
4. Cuando la nefropatía manifiesta se aproxima a la
enfermedad renal terminal, ¿qué información
respecto a los requisitos insulínicos es la más
exacta?
a. La insuficiencia renal suele reducir los
requisitos insulínicos
b. La insuficiencia renal no tiene efecto
alguno sobre las necesidades insulínicas
hasta que las personas no empiecen a
dializarse
c. La insuficiencia renal suele aumentar la
necesidad de insulina de acción prolongada
d. La insuficiencia renal aumenta la necesidad
de insulina de acción rápida
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Respuestas
1. c
2. d
3. a
4. a
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 35 of 37
Diapositivas vigentes hasta 2008

Bibliografía
Nefropatía
Módulo III-7b del currículo
Diapositiva 36 of 37
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Diapositivas vigentes hasta 2008