El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH - Universitat ...

25 

Elcostd’oportunitatdelavacunaciómassivadelVPH: 

“Justdoit”versus“What’sthehurry?” 

JAUMEPUIG-JUNOY 

ProfessortitulardelDepartamentd’EconomiaiEmpresadelaUniversitatPompeuFabraiinvestigadordelCentredeRe- 

cercaenEconomiaiSalut 

tantsdinerscomaquestavacuna,iques’escapenabsolu- 

tamentdeladiscussiópúblicaidelcontrastdelesdecisions 

ambelconeixementdisponible.Aixídoncs,benvingudasigui 

ladiscussiógràciesaaquestavacuna,perònoposemtot 

l’èmfasinomésenella. 

Personalment,crecqueelprocésdepresadedecisions 

haestatinfluïtperunadecisióounconjuntdedecisionsque, 

engeneral,notenennecessitatdesertransparentsiperaun 

mercatencompetènciapolítica.Éscomsijoaraofereixo 

400eurosacadaciutadàel2010iimmediatamentelmeu 

competidordiu“doncsjo,ara,endonaré450el2008”,ino 

emplantejonielcostd’oportunitatd’aquestamesuranisihi 

haaltresmaneresméseficientsiequitativesderepartir400 

eurosatothomcompodriaser,perexemple,indexarperla 

inflació,elsparàmetresdel’impostsobrelarenda,etc.Així, 

seguintaquestamaneradefer,hihaalgunescomunitatsau- 

tònomesque,abansqueesprenguéscapdecisió,abans 

quesesabésfinsitotelpreudelavacuna,javandir:“Nos- 

altresfinançaremaquestavacunaperatoteslesnenesd’un 

determinattramd’edat”. 

Naturalment,elpassegüenthaestatl’acorddelConsellIn- 

terterritorial,comtotssabeuperunanimitat,pelquals’acorda 

elfinançamentpúblicdelavacuna.JasabeuquealCon- 

sellInterterritorialjustamentnohihaunanimitatentotsels 

temesi,precisament,enaquestningúnovavolerdiscrepar. 

Desprésd’escoltarlesexcel·lentspresentacionsprèviesi 

d’haver-mesubmergitunamicaenlaliteraturad’aquest 

àmbit,voldriadirqueaquestésuntemarealmentmoltcom- 

plex;tambéhellegitmoltstreballsdelgrupd’investigadors 

Sanjosé,BoschiCastellsaguéi,commésllegeixo,méscom- 

plexhotrobo,dedebò. 

EmreferiréaunaqüestióquehaesmentatenMiquelPorta. 

Ellhaparlatd’allòqueésmésrellevant,sobreelfetqueel 

quevaprimerésl’eficàciai,sobretot,l’efectivitat.Persortper 

alseconomistesdelasalut,lamajoriadevegadesambaixò 

jan’hihaprouperpoderajudaraprendredecisions.Elcost 

ésunfactorquevedesprésdesaberquinaésl’eficàciail’e- 

fectivitat. 

Totseguitprovarédedonarquatreideescomavisióge- 

neraldeltema.Enprimerlloc,elcontext.Enaquestcas 

estemparlantd’unavacuna,peròpensemque,engeneral, 

elprocésdepresadedecisionspolítiquesenaquestpaíspel 

quefaacobertura,finançamentpúblicipreudemedica- 

mentséspocdeliberatiu.Dedemocràciadeliberativa,enté 

benpoc.Esprenendecisionssobrelesquals,lamajoriade 

vegades,gairebéningúnosesentambl’obligaciódedonar 

raonsniexplicacions.Ésunprocésforçadiscrecional.Elcas 

d’aquestavacunan’ésunbonexemple,peròjousdiriaque 

hihamoltsaltresfàrmacsosimplementmodificacionsdela 

formadepresentaciód’unfàrmacqueensestancostant

26 

TAULADEBATdel19defebrerde2008 

VALORACIÓDELRISCIPRIORITZACIÓENPOLÍTIQUESDESALUTPÚBLICA: 

APROPÒSITDELAPERTINÈNCIADELAVACUNADELPAPIL·LOMAVIRUSHUMÀ 

Esvavotarperunanimitat.Quanlavacunaarribaalafarmàcia,elministrerecomanaalsparesques’esperin,quealcapdepoctempslasevaComunitathofinançarài,mentrestant,jodiriaquefinsitothideuhaveralgunsmecanismes 

depublicitatgairebédirectaalspares. 

AEspanyanos’haadoptatdemaneraexplícitaelcriteri 

delarelaciócost-efectivitatperalfinançamentpúblicde 

novesprestacionssanitàries,jaquesomdelspaïsosambun 

úsiunaacceptaciórelativamentbaixosd’aquestcriteri,però 

detotamanera,enladecisiósobreaquestavacunadel 

papil·lomahumànoenshemdiferenciatgaired’allòque 

hanfetelspaïsosquefanmésúsenlasevapresadedecisionsdelarelaciócost-efectivitat.Defet,hihapoquesdades 

disponiblessobrelavacuna,peròsegonselpreudevenda 

dellaboratoriifentservirlesxifresconegudes,sobretotles 

quehadonataconèixerdarreramentlapròpiaDireccióGeneraldeSalutPública,aCatalunyaelcostdelavacunaes 

potaproximaral6%deladespesaensalutpública. 

Ensegonlloc,quandesdel’economiadelasalutparlem 

decostd’oportunitat,noparlemdelcostquemesuren 

comptablesiadministradors,sinóqueparlemsobretot 

d’anysdevidao,preferiblement,d’anysdevidaajustatsper 

qualitat.Ésadir,elquerealmentensinteressasaberésquè 

enscostaràaixòentermesdelbeneficisanitariaquèrenunciem.Jasabeuquehihamaneresoestratègiesalternativesdeguanyaranysdevidaajustatsperqualitatque 

tenenunrendimentpereuroinvertitmoltdiferent.Finsitot 

encribratgedecàncercervicalhihamaneresmoltdiferents 

degastarelsdinersid’obteniranysdevidaajustatsperqualitat.Podemgastardesde7.000eurosperguanyarunany 

devidaambprevenciódecàncercervicalfinsa1,8milions 

dedòlars. 

Espanyanoestàprecisamentenelsprimersllocsenelcribratgedecasosdecàncerdecolld’úter.Ésprobablequelesdonesquesónobjectedecribratgetinguinunbiaix,iqueactualmentnosiguinrepresentativesdelconjuntdelapoblació, 

sinóquerepresentinunapoblaciódelamitjanacapamunten 

termessocials.D’altrabanda,hihaunaevidènciainternacionalmoltàmpliasobreelfetqueelnombreilaincidènciadecasosielnombred’anysdevidaperdutstenenunarelaciódirectaamblacoberturadelsprogramesdecribratge. 

Entercerlloc,vullferunaobservaciósobreelsresultats,l’eficàciadelavacuna,abansd’entrardirectamentenlasevarelaciócost-efectivitat:ésadir,allòquesesapdel’evidènciacientíficadelavacuna.Faréservirnomésdosarticlesderevisiópublicatsrecentmentenlaliteraturainternacional.Hihauna 

revisiósistemàtica,pràcticamentunametanàlisi,delsassaigs 

clínicsfetsdelesvacunesdelpapil·lomahumàques’hanpublicatsobrel’efectivitatd’ambduesvacunesambbonaqualitatmetodològica(Ramboutetal.2007CMAJ).Lavariable 

principal,comjas’haexplicatenpresentacionsprèvies,sónles 

lesionsdegrau2idegrau3.Comavariablessecundàries, 

tenimlainfecciópersistentileslesionsdegrau1.L’horitzótemporalmésllargquehihaactualmentésde47,7mesos. 

Pertant,ésunfetque,pelquefaalaincidènciadelcàncerdecolldel’úterilamortalitat,demomentnopodem 

demostrarrespelllargperíodedelatènciaquehihaentrela 

infeccióileslesionsientreleslesionsielcàncer.Pertant, 

toteslesavaluacionsd’impactequantaincidènciadelcàn- 

TAULA1.Elcàncerdecolld’úteresdónaapesardelsprogramesdecribratgeestablerts.Exempled’Europa. 

País Recomanació %decribratge Càncercervical Càncercervical 

Intervald’edat(anys) Interval(anys) habitual Mortalitat/100.000 3 Incidència/100.000 3 

Finlàndia 1 30–60 5 93 

Anglaterra 1 25–64 3–5 83 

Suècia 1 23–60 3 83 

Bèlgica 2 25–64 3 78 

PaïsosBaixos 1 30–60 5 77 

Dinamarca 1 23–59 3 75 

França 1 25–65 3 69 

Itàlia 1 25–64 3 53–74 

Alemanya 1 20–85 1 50 

Espanya 2 25–65 3 27 

1.Anttila,A.;Ronco,G.;Clifford,G.etal.BrJCancer.2004;91:935–941. 

2.VanBallegooijen,M.;vandenAkker-vanMarle,E.;Patnick,J.etal.EurJCancer.2000;36:2177–2188 

3.Ferlay,J.;Bray,F.;Pisan,P.;Parkin,DM.Lió,França:IARCPress;2004. 

3,0 6,2 

5,1 10,5 

5,6 10,9 

6,2 12,8 

3,8 9,4 

8,6 16,3 

5,4 13,6 

4,0 11,6 

7,1 14,7 

3,6 10,3

27 

cer,quantaanysdevidaomorts,iquantacostoss’hande 

basarenmodelsepidemiològicsforçacomplexosique 

tenenunconjuntdefactorsideparàmetresambunain- 

certesaimportant.Apartird’aquestametanàlisi,siensmirem 

elsresultatsentermesdelaintenciódetractarinopasper 

protocol,totselsresultatssónforçafavorablesperalava- 

cuna,sensecapmenadedubte. 

Siperalavacunaagafemsobretotl’indicadordelesle- 

sionsdegrau2idegrau3,laprobabilitatqueelsvacunats 

pateixinunalesiód’aquesttipussesituaentreel0,43iel0,63 

encomparacióambl’absènciadevacunació,teninten 

compteunaprobabilitatdel80%.Estractad’uninterval 

ampli.Simplement,aquestaésunalecturamésrigorosadels 

resultatsquenopaslesafirmacionsdeltipusquelanostra 

vacunaésun100%eficaç. 

Arasuggereixoqueensfixemenelnombredepersones 

quecalvacunarperpreveniruncasdecàncer,cosaque 

joconsiderounamesuraprèviaaparlardelcostd’oportu- 

nitat.Hihaunaltretreballpublicatrecentmentquepre- 

sentaelsresultatsd’unmodeldesimulacióperalCanadà 

iqueesbasaavacunarnenesde12anys,ambdiverses 

hipòtesissobreladuradadel’efecteprotectoriontrobem 

unrangdevariacióimportantenelnombredepersones 

quecalvacunar,queésforçasensibleadiversosfactors. 

Enprimerlloc,éssensibleal’edatdevacunació,òbvia- 

ment.Però,sobretot,lavariableclauésl’eficàciadelcri- 

bratgepreexistent.Sifemunacomparacióambelsistema 

decribratgedelCanadà,veiemqueaquestpotserforça 

variableperacadapaís,iqueamésdepèndelapreva- 

lençadelserotipacadapaísi,entred’altrescoses,de 

comfuncionaaquestprogramadecribratge.Però,ende- 

finitiva,silavacunanotéunaduradadetotalavida,la 

conclusiórellevantd’aquestestudiésque,amblesdades 

delmodelcanadenc,noesprevenencasos. 

Entotcas,quanintentempassardelamesuradelesle- 

sionscomavariablerepresentativadel’eficàcia,queésallò 

méscertiallòquehemmesuratambelsassaigsacurtter- 

mini,amesuresmésrelacionadesamblaincidènciaiamb 

lamortalitat,observemqueelgraud’incertesasobreelsre- 

sultatsésmoltelevat,comhoindicaelfetqueelsintervals 

deconfiançaperalesvariablesdemesuradel’eficàciaes 

fanmoltamplis. 

Endarrerlloc,acabemambelconceptedecost-efecti- 

vitatpròpiamentdit.Pensemqueelpropimètodedel’a- 

valuacióeconòmicaintrodueixalgunaincertesaenels 

resultats,peròhemdetenirpresentquelaqualitatdel’out- 

putquesortiràd’unaavaluaciódelarelaciócost-efectivi- 

tatdependràsempredemaneracrucialdelaqualitatdels 

inputsd’informacióprevis.Aquí,elsinputsd’informaciópre- 

vis,mésenllàdelresultatdelsassaigsclínics,queésallò 

méscert,dependrantambéisobretotdelsmodelsdesi- 

mulació,elsmodelsmatemàticsquecalutilitzarperferles 

projeccions,elsqualsóncomplexosiintrodueixenmoltain- 

certesa.Aquestfetnoésculpadel’avaluacióeconòmica, 

sinóunaqüestióbàsicamentrelacionadaamblainforma- 

cióepidemiològica.Laclaudelesvariacionsenelsmo- 

delseconòmicsrauenlainformacióisupòsitsdelsmodels 

epidemiològics. 

Quèhihapublicatsobrelarelaciócost-efectivitatdela 

vacunadelpapil·lomahumà?Defet,hihaunainflacióim- 

pressionantd’estudiscost-efectivitatenelsdarrersmesos. 

Hihaduesrevisionsdelaliteraturapublicadesel2007:la 

delLancetInfectiousDiseasesiunaaltra,quetrobenqua- 

treicincestudis,respectivament.Enunarevisiód’aquesta 

literaturaqueesteminiciantenaquestadata,jan’hemtro- 

bat14d’estudisquecompleixinelscriterisd’inclusióila 

majorparts’hapublicatel2007.Esticparlantd’articlesa 

revistesindexadesalScienceCitationIndex.Hihaunestudi 

peraEspanya,comcomentaré,peròqueestàpublicat 

enunarevistanoindexada. 

Totseguitfaréreferènciaaalgunesqüestionsimportants 

peral’avaluacióeconòmicad’aquestavacuna.Deprimer: 

lavacunanosubstitueixelcribratge.Pertant,lescompara- 

cionsafersónlesrelativesalcribratgeactualenfrontdela 

vacuna,mésdiversesalternativesdecribratgeassociades 

alavacunació.Algúpodriadirques’hauriend’introduirmés 

comparadors,perexemplel’educaciósexualol’úsdelpre- 

servatiu,etc.Lacomplexitat,deiaabans,provédel’epide- 

miologiaidelahistòrianaturaldelainfecció.Quèdiuenen 

realitatlesconclusionsdisponiblesdelsestudisdecost-efec- 

tivitat?Nodiuenpràcticamentresquesiguigaireútil.M’ex- 

plico:enaquestquadrehihaalgunsresultatsdelsestudis 

fetsperalsEstatsUnits.Laprimeracolumnarepresentaelcas 

base;lasegonacolumnaéselpitjorescenarianalitzat,basat 

endiverseshipòtesisrelativesalataxadedescompte,lara- 

pidesadeprogressió,etc.Fixeu-vosenl’elevadavariabilitat 

delesràtioscost-efectivitat. 

Lavariabilitat,agafantelcaspitjordelespròpiesdades 

publicades,ésimmensa.Inodeixadesersospitósveure 

que,alllargdeltemps,commésespublicamésbaixael 

costperanydevidaajustatperqualitat.Abandadelamal- 

dat,elmotiuésqueelsprimersestudisfanservirmodelses- 

tàticsielssegonsfanservirmodelsdinàmicsambequacions 



JAUMEPUIG-JUNOY

28 

TAULADEBATdel19defebrerde2008 

VALORACIÓDELRISCIPRIORITZACIÓENPOLÍTIQUESDESALUTPÚBLICA: 

APROPÒSITDELAPERTINÈNCIADELAVACUNADELPAPIL·LOMAVIRUSHUMÀ 

Estudi Odds ratio de Peto 

(interval de confiança del 95%) 

CIN de grau 2 o pitjor 

Mao et al 21 

Harper et al 10 

FUTURE I 17 

FUTURE II 16 

PATRICIA 22 

Global 

Qualsevol CIN 

Mao et al 21 


Villa et al 24 

FUTURE II 16 

PATRICIA 22 

Global 

Infecció per VPH 

persistent als 12 mesos 


PATRICIA 22 

Global 

Infecció per VPH 

persistent als 6 mesos 



PATRICIA 22 

Global 

Lesions genitals externes 


FUTURE I 12 

Global 

FIGURA1 

0,28 (0,13-0,59) 

0,13 (0,02-0,76) 

0,65 (0,46-0,92) 

0,56 (0,43-0,73) 

0,19 (0,08-0,44) 

0,52 (0,43-0,63) 

0,24 (0,14-0,42) 

0,13 (0,03-0,52) 

0,13 (0,03-0,58) 

0,46 (0,35-0,60) 

0,20 (0,10-0,40) 

0,36 (0,29-0,45) 

0,16 (0,06-0,42) 

0,29 (0,18-0,50) 

0,26 (0,16-0,41) 

0,15 (0,08-0,30) 

0,14 (0,08-0,23) 

0,26 (0,20-0,33) 

0,22(0,18-0,27) 

0,13 (0,02-0,94) 

0,31 (0,22-0,44) 

0,30 (0,22-0,43) 

N. d’aconteixements / N. de participants 

Vacuna Control 

5/1017 23/1050 

0/481 5/470 

52/2723 80/2732 

83/6087 148/6080 

2/7788 21/7838 

I 2 = 68,30 

7/1017 42/1050 

0/481 8/470 

0/258 7/256 

71/2723 155/2732 

3/7788 28/7838 

I 2 = 66,29 

1/481 16/470 

11/3386 46/3437 

I 2 = 12,54 

2/481 34/470 

4/256 58/254 

38/6344 193/6402 

I 2 = 49,39 

0/265 4/261 

28/2723 102/2732 

I 2 = 0 

diferencials,cosaquepermettenirencompteallòques’anomenainmunidadderebañooimmunitatcomunitària,ésadir,l’efecteindirectedelavacunació,cosaquejahantingutencompteelsdosdarrersestudis,del2007idel2008, 

perònoelsanteriors. 

Elsestudispublicatsperaaltrespaïsos,nomésarevistes 

indexades,mantenenaquestafortavariabilitatentreelcas 

TAULA2.Larelaciócost-efectivitatdelavacunadelVPH 

Afavoreix la vacuna Afavoreix el control 

0,01 0,1 1 10 100 

Odds ratio de Peto i IC del 95% 

baseielpitjordelscasos.Aquestavariabilitattéaveureamb 

cosescomaraambquintipusdecribratgeescombinala 

vacuna,perexemple.Segonsquinsiguieltipusdecribratge 

ambquèescombina,augmentaaquestrangdecostenrelacióamblasupervivènciaajustadaperqualitatdevida,iaixòtémoltaveurefonamentalmentamballòqueavuidesconeixemdelavacuna,queés,entred’altrescoses,laduradadel’efecteprotector. 

•Síntesidel’evidènciadelcostperAVAQguanyat(US$perAVAQ,estudisperalsEUA,nenes): 

Casbase Caspitjor 

SandersandTaira(2003) 22.755 52.398 

KulasingamandMyers(2003) 44.889 236.250 

Goldieetal.(2004) 60.000 4.863.000 

Tairaetal.(2004) 14.583 442.039 

Elbashaetal.(2007) 4.666 21.121 

Chessonetal.(2008) 3.906 122.976

29 

Limitant-meaagafarnoméslesdadesdelstreballspu- 

blicats,veiemquehihaalgunesdiferènciesimportants 

entreells.Ràpidamentesdoblaoestriplicaelcostperany 

devidasegonsleshipòtesisquefemdeduradadel’e- 

fecteprotectordelavacuna.Abansheesmentatquehi 

haunestudiespanyol(López-Alemanyetal.2007)publicat 

enunarevistanoindexada(percert,unarevistaqueva 

donarelpremialmillorfàrmacdel’anyaGardasil). 

Aquestarevistaanalitzauncasbasefentunaestimació 

peraEspanyaambunmodelestàtic,senseteniren 

compteaquestsefectesindirectes;faservirunataxade 

descompte,ésadir,elscostosfuturselsdescomptaper 

aportar-losavui;faservirelpreudevendadelaboratori 

comamesuradelcostdelavacuna,etc.Elcostperany 

devidaguanyatenaquestestudi,enelcasbase,ésd’una 

micamésde5.000euros,cosaquesemblaaparentment 

forçabarata,ielcostpervidasalvadaésde96.000.L’ar- 

ticleesmentatagafalesdadesdelmateixestudi,unaaltra 

vegadasensemanipular-lesiposant-hiunsupòsitrelativa- 

mentacceptatalesguiesd’avaluacióeconòmicainter- 

nacionals,queésqueelsbeneficisfutursnotenenel 

mateixvalorquanhihaunanydevidaguanyatd’aquía 

30anysqueguanyant-loavui,ésadir,aplicantunataxa 

dedescomptetambéalsanysdevidaqueesguanyinen 

elfutur.Aquestarticletrobaqueelcostperanydevida 

guanyat,senseajustarperqualitat,janoésde5.000euros 

sinóque,sorprenentment,arribaa120.000euros. 

Així,pertreurealgunaideafinaldetotaixò,s’observa 

queelsfactorsclauquefanvariarelcàlculdelarelació 

cost-efectivitatsónfonamentalmentleshipòtesisepide- 

miològiquesideduradadel’efectedelavacuna.In’hi 

hadiverses,d’hipòtesisepidemiològiques,comperexem- 

plelesrelativestaxesdeprogressióperalsserotipsrelle- 

vants.Leshipòtesisqueesfanservirsobrelavacunacióiel 

cribratgetenenaveureamb:l’edat,l’eficàciadelava- 

cunació,l’eficàciadelcribratgeielgraudecoberturadel 

cribratge.Sicomparoelsresultatsd’unprogramadeva- 

cunacióambelsd’uncribratgemoltineficaç,quèsuc- 

ceiràamblarelaciócost-efectivitatdelavacuna?Doncs, 

evidentment,trobaremquesortiràmésbenparadaquesi 

lacomparoambelmillorprogramadecribratge.Parlem 

tambédelamaneracomesmesural’impactesobrela 

salutenelsmodelsd’avaluaciódelavacunaciómassiva: 

resultaquedelasupervivènciaambinfeccionsamble- 

sions,adiad’avui,nohihaestudisdequalitatdevidaamb 

aquestsestatsdesalutquesiguintransformablesenles 

mesuresd’utilitatconvencionalsquefemservirpermesu- 

raranysdevidaajustatsperqualitat. 

Elsestudisd’avaluaciódel’impactesanitariieconòmicde 

lavacunatambévarienpelquefaalahipòtesisobrelaqua- 

litatdevidaqueatribueixenaestatsdesalutquenotenim 

benmesurats.Igualmentobservemfortesvariacionsenel 

preudelavacuna.Enalgunsdelsprimersestudisamericans, 

elpreuésdepocmésde200dòlars.Ésclar,siaquíhofés- 

simaunpreude200enllocdels312euros,aixòcanviariales 

conclusionsdemaneraimportant.Jahemostratque,enla 

mevaopinióisenseentrarendetalls,l’aplicaciódelataxade 

descomptearecursosiresultatsgeneraunafortavariabilitat 

enelsresultats,noméscanviantlataxadedescompteelre- 

sultatésradicalmentdiferent.I,peracabar,simplementvull 

recordarquel’evidènciaielsresultatsdisponiblesapunten 

mésenladirecciódenocórrerenlapresadedecisions 

sobrelavacunaciómassivaambaquestavacunaid’estu- 

diar-nemésimillorl’impacteesperat. 

Gràciesperl’atenció. 



JAUMEPUIG-JUNOY

El cost d'oportunitat de la vacunació massiva del VPH - Universitat ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?