NOVEDADES EN CLSI 2008 Estándares CLSI -2008
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<strong>NOVEDADES</strong> <strong>EN</strong> <strong>CLSI</strong><br />
<strong>2008</strong><br />
Dra. Rossanna Camponovo<br />
Medico Microbiólogo<br />
Laboratorio Integramedica<br />
Estándares <strong>CLSI</strong> -<strong>2008</strong><br />
M100-S18 <strong>2008</strong> *<br />
Para ser usado en conjunto con los documentos que<br />
explican como realizar test<br />
M2 - A9 2006 Difusión en disco**<br />
M7 - A7 2006 CIM**<br />
• * Actualización anual<br />
• **Actualización c/3años<br />
<strong>CLSI</strong>: Clinical and Laboratory Standards Institutes<br />
1
<strong>CLSI</strong> M100 contiene …<br />
RESPUESTAS<br />
A PREGUNTAS<br />
frecuentes<br />
Apéndice A-E<br />
ACTUALIZACION<br />
DE LA EDICIÓN<br />
<strong>CLSI</strong> M100-S18<br />
<strong>2008</strong><br />
Glosario I II lll<br />
M 2<br />
Tablas<br />
Difusión<br />
Clases de ATB<br />
M 7<br />
Tablas CIM<br />
Antibiograma con control de calidad<br />
• Preparación de Mueller-Hinton<br />
1. Asegurar su correcta preparación de acuerdo a las<br />
instrucciones<br />
2. Controlar su profundidad de 4 mm (25 a 30 ml placas<br />
100mm y 60 a 70 ml en placas de 150 mm)<br />
3. Mantener refrigerado por un máximo de 7 días<br />
4. Controlar su esterilidad incubando un % por 24 hs a 35ºC<br />
5. Chequear su pH 7.2 a 7.4 a Temperatura ambiente<br />
6. Humedad adecuada al momento de su uso<br />
7. Chequear efecto de timidina o timina en cada lote nuevo<br />
de medio deshidratado con Enterococcus faecalis ATCC<br />
29212 y Trimetoprin sulfa (>20 mm)<br />
8. Chequear cationes Divalente en cada lote con<br />
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 frente a<br />
aminoglicosidos<br />
2
Antibiograma con control de calidad<br />
• Adecuado almacenamiento de sensidiscos<br />
1. Refrigerar a 4 a 8 ºC o congelar a -14ºC o ,menos<br />
2. No usar congelador con auto descongelado<br />
3. Antibioticos B –lactamicos mantenerlos congelados y<br />
dejar refrigerado lo a usar una semana<br />
4. Antibioticos mas labiles como carbapenemicos y<br />
combinaciones con ac. Clavulanico mantener congelado<br />
hasta su uso<br />
5. Sacar a temperatura ambiente 1 a 2 horas antes para<br />
evitar la condensación<br />
6. Mantenerlos con disecantes<br />
7. Utilizarlo solo hasta su fecha de expiración<br />
Antibiograma con control de calidad<br />
• Adecuada preparación de inoculo<br />
– Suspensión directa de colonia: El mas adecuado<br />
y obligatorio para organismos fastidiosos<br />
(Haemophilus , Neisseria y Streptococcus) y<br />
Staphylococcus<br />
– Método de crecimiento: Puede ser útil cuando no<br />
contamos con cepa fresca de 24 horas solo para<br />
los organismos permitidos<br />
Ajustar a Mc Farland 0.5<br />
3
Antibiograma con control de calidad<br />
• Procedimiento para test de difusión en disco<br />
1. Dentro de 15 minutos de ajustada turbidez inocular con<br />
torula esteril placa<br />
2. Dejar por 3 minutos y no mas de 15 minutos la placa<br />
incubada para que se absorba humedad<br />
3. Dispensar los discos cuidando que no queden a menos<br />
de 24 mm de centro a centro<br />
1. 12 discos en placa de 150 mm<br />
2. 5 discos en placa de 100 mm<br />
4. Invertir placas e incubar antes de 15 minutos de<br />
colocados discos a 35ºC aire ambiente salvo<br />
Haemophilus, Neisseria y Streptococcus que se colocna<br />
con 5% CO2<br />
5. Leer a las 16 a18 horas o 2r horas cuando este indicado<br />
los halos de inhibición e interpretar resultados<br />
Antibiograma con control de calidad<br />
• Control con cepas ATCC para Test de difusión y CIM<br />
– E faecalis ATCC 29212:<br />
• Enterococcus por CIM<br />
• Control lote Mueller Hinton<br />
• Control de aminoglicosidos de alta carga<br />
– E coli ATCC 25922<br />
• Enterobacterias, No fermentadores, Vibrio , N. menigitidis<br />
– E coli ATCC 35218<br />
• Inhibidores de B lactamasa en enterobacterias, No fermentadores, Staphylococcus,<br />
Haemophilus<br />
– K pneumoniae ATCC 700603<br />
• Control test de BLEE<br />
– P aeruginosa ATCC 27853<br />
• No fermentadores<br />
– S aureus ATCC 25923<br />
• Staphylococcus, Enterococcus por difusion<br />
– S pneumoniae ATCC 49619<br />
• S pneumoniae, S Beta hemolitico, S grupo Viridans, N. meningitidis<br />
– H influenzae ATCC 49247 y ATCC 49766<br />
• H influenzae y K. parainfluenzae<br />
– N gonorrhoeae ATCC 49226<br />
• N gonorrhoeae<br />
4
Antibiograma con control de calidad<br />
• Registrar controles<br />
• Graficar controles<br />
• Analizar controles<br />
• Difundir controles<br />
REGISTRO DE CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA POR METODO DE DIFUSION <strong>EN</strong> DISCO CON CEPA<br />
Escherichia coli ATCC 25922 FR<strong>EN</strong>TE A S<strong>EN</strong>SIDISCO DE CIPROFLOXACINO (5ug)<br />
<strong>EN</strong> MEDIO MUELLER-HINTON<br />
Halo (mm)<br />
42<br />
41<br />
40<br />
39<br />
38<br />
37<br />
36<br />
35<br />
34<br />
33<br />
32<br />
31<br />
30<br />
29<br />
28<br />
27<br />
26<br />
25<br />
24<br />
23<br />
22<br />
21<br />
20<br />
05-01-2007<br />
12-01-2007<br />
19-01-2007<br />
26-01-2007<br />
02-02-2007<br />
09-02-2007<br />
16-02-2007<br />
23-02-2007<br />
02-03-2007<br />
09-03-2007<br />
16-03-2007<br />
23-03-2007<br />
30-03-2007<br />
06-04-2007<br />
13-04-2007<br />
20-04-2007<br />
CIP(mm) L Inf (mm) L Sup (mm) S<strong>EN</strong>SIBLE<br />
27-04-2007<br />
04-05-2007<br />
11-05-2007<br />
18-05-2007<br />
25-05-2007<br />
01-06-2007<br />
08-06-2007<br />
15-06-2007<br />
22-06-2007<br />
29-06-2007<br />
06-07-2007<br />
13-07-2007<br />
20-07-2007<br />
27-07-2007<br />
03-08-2007<br />
10-08-2007<br />
17-08-2007<br />
24-08-2007<br />
31-08-2007<br />
07-09-2007<br />
14-09-2007<br />
21-09-2007<br />
28-09-2007<br />
05-10-2007<br />
12-10-2007<br />
19-10-2007<br />
26-10-2007<br />
02-11-2007<br />
09-11-2007<br />
16-11-2007<br />
23-11-2007<br />
30-11-2007<br />
07-12-2007<br />
14-12-2007<br />
21-12-2007<br />
28-12-2007<br />
Fecha<br />
5
REGISTRO DE CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA POR METODO DE DIFUSION <strong>EN</strong> DISCO<br />
CON CEPA Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 FR<strong>EN</strong>TE A S<strong>EN</strong>SIDISCOS DE CEFOTAXIMA (30ug) y CEFOTAXIMA<br />
/ ACIDO CLAVULANICO <strong>EN</strong> MEDIO MUELLER-HINTON<br />
Halo (mm)<br />
31<br />
30<br />
29<br />
28<br />
27<br />
26<br />
25<br />
24<br />
23<br />
22<br />
21<br />
20<br />
19<br />
18<br />
17<br />
16<br />
15<br />
05-01-2007<br />
12-01-2007<br />
19-01-2007<br />
26-01-2007<br />
02-02-2007<br />
09-02-2007<br />
16-02-2007<br />
23-02-2007<br />
02-03-2007<br />
09-03-2007<br />
16-03-2007<br />
23-03-2007<br />
30-03-2007<br />
06-04-2007<br />
13-04-2007<br />
20-04-2007<br />
27-04-2007<br />
04-05-2007<br />
11-05-2007<br />
18-05-2007<br />
25-05-2007<br />
01-06-2007<br />
08-06-2007<br />
15-06-2007<br />
22-06-2007<br />
29-06-2007<br />
06-07-2007<br />
13-07-2007<br />
20-07-2007<br />
27-07-2007<br />
03-08-2007<br />
10-08-2007<br />
17-08-2007<br />
24-08-2007<br />
31-08-2007<br />
07-09-2007<br />
14-09-2007<br />
21-09-2007<br />
28-09-2007<br />
05-10-2007<br />
12-10-2007<br />
19-10-2007<br />
26-10-2007<br />
02-11-2007<br />
09-11-2007<br />
16-11-2007<br />
23-11-2007<br />
30-11-2007<br />
07-12-2007<br />
14-12-2007<br />
21-12-2007<br />
28-12-2007<br />
CTX(mm) CTX-CLA(mm) L Inf CTX (mm) L Sup CTX (mm) S<strong>EN</strong>SIBLE BLEE<br />
Fecha<br />
REGISTRO DE CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA POR METODO DE DIFUSION <strong>EN</strong> DISCO CON CEPA<br />
Streptococcus pneum oniae ATCC 49619 FR<strong>EN</strong>TE A S<strong>EN</strong>SIDISCO DE ERITROMICINA (15 ug)<br />
<strong>EN</strong> MEDIO MUELLER-HINTON CON 5% SANGRE CORDERO<br />
33<br />
32<br />
31<br />
30<br />
29<br />
Halo (mm)<br />
28<br />
27<br />
26<br />
25<br />
24<br />
23<br />
22<br />
21<br />
20<br />
05-01-2007<br />
12-01-2007<br />
19-01-2007<br />
26-01-2007<br />
02-02-2007<br />
09-02-2007<br />
16-02-2007<br />
23-02-2007<br />
02-03-2007<br />
09-03-2007<br />
16-03-2007<br />
23-03-2007<br />
30-03-2007<br />
06-04-2007<br />
13-04-2007<br />
20-04-2007<br />
27-04-2007<br />
04-05-2007<br />
11-05-2007<br />
18-05-2007<br />
25-05-2007<br />
01-06-2007<br />
08-06-2007<br />
15-06-2007<br />
22-06-2007<br />
Eri (mm)<br />
L Sup (mm)<br />
29-06-2007<br />
06-07-2007<br />
13-07-2007<br />
20-07-2007<br />
27-07-2007<br />
03-08-2007<br />
10-08-2007<br />
17-08-2007<br />
L Inf (mm)<br />
S<strong>EN</strong>SIBLE<br />
24-08-2007<br />
31-08-2007<br />
07-09-2007<br />
14-09-2007<br />
21-09-2007<br />
28-09-2007<br />
05-10-2007<br />
12-10-2007<br />
19-10-2007<br />
26-10-2007<br />
02-11-2007<br />
09-11-2007<br />
16-11-2007<br />
23-11-2007<br />
30-11-2007<br />
07-12-2007<br />
14-12-2007<br />
21-12-2007<br />
28-12-2007<br />
Fecha<br />
6
REGISTRO DE CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA POR METODO DE DIFUSION <strong>EN</strong> DISCO CON CEPA<br />
Escherichia coli ATCC 25922 FR<strong>EN</strong>TE A S<strong>EN</strong>SIDISCO DE CEFIPIME (30ug)<br />
<strong>EN</strong> MEDIO MUELLER-HINTON<br />
Halo (mm)<br />
40<br />
39<br />
38<br />
37<br />
36<br />
35<br />
34<br />
33<br />
32<br />
31<br />
30<br />
29<br />
28<br />
27<br />
26<br />
25<br />
24<br />
23<br />
22<br />
21<br />
20<br />
19<br />
18<br />
17<br />
05-01-2007<br />
12-01-2007<br />
19-01-2007<br />
26-01-2007<br />
02-02-2007<br />
09-02-2007<br />
16-02-2007<br />
23-02-2007<br />
02-03-2007<br />
09-03-2007<br />
16-03-2007<br />
23-03-2007<br />
30-03-2007<br />
06-04-2007<br />
Cefipi(mm) L Inf (mm) L Sup (mm) S<strong>EN</strong>SIBLE<br />
13-04-2007<br />
20-04-2007<br />
27-04-2007<br />
04-05-2007<br />
11-05-2007<br />
18-05-2007<br />
25-05-2007<br />
01-06-2007<br />
08-06-2007<br />
15-06-2007<br />
22-06-2007<br />
29-06-2007<br />
06-07-2007<br />
13-07-2007<br />
20-07-2007<br />
27-07-2007<br />
03-08-2007<br />
10-08-2007<br />
17-08-2007<br />
24-08-2007<br />
31-08-2007<br />
07-09-2007<br />
14-09-2007<br />
21-09-2007<br />
28-09-2007<br />
05-10-2007<br />
12-10-2007<br />
19-10-2007<br />
26-10-2007<br />
02-11-2007<br />
09-11-2007<br />
16-11-2007<br />
23-11-2007<br />
30-11-2007<br />
07-12-2007<br />
14-12-2007<br />
21-12-2007<br />
28-12-2007<br />
Fecha<br />
Cambios en<br />
enterobacterias<br />
M100-S18<br />
7
Enterobacterias<br />
Agente<br />
antimicrobiano<br />
CIM (µg/ml)(<br />
Interpretación<br />
S I R<br />
Comentarios<br />
Ertapenem ≤2 4 ≥8 ver<br />
Imipenem ≤4 8 ≥16<br />
Meropenem ≤4 8 ≥16<br />
M100-S18, p. 100 (M7, CIM).<br />
Enterobacterias<br />
Agente<br />
antimicrobiano<br />
Test difusion (mm)<br />
Interpretacion<br />
S I R<br />
Comentarios<br />
Ertapenem ≥ 19 16-18<br />
18 ≤ 15 ver<br />
Imipenem ≥ 16 14-15<br />
15 ≤ 13<br />
Meropenem ≥ 16 14-15<br />
15 ≤ 13<br />
M100-S18, p. 100 (M7, CIM).<br />
8
Enterobacterias<br />
• Comentario en Carbapenems (para M2 y M7)<br />
(15) Carbapenemasas (Incluyendo la Klebsiella<br />
pneumoniae carbapemenasa (KPC) y otras B-<br />
lactamasas que hidrolizan carbapenem) están<br />
empezando a incrementar su detección en aislamientos<br />
clínicos de Enterobacteriaceae, principalmente en K.<br />
pneumoniae en algunas regiones geográficas.<br />
Aislamientos clínicos de estas Enterobacteriaceae que<br />
porten estas carbapenemasas pueden ser resistentes a<br />
terapia con carbapenemicos a pesar de su aparente<br />
susceptibilidad in vitro usando los puntos de corte <strong>CLSI</strong><br />
actuales<br />
Enterobacterias<br />
Continuación comentario 15.<br />
Enterobacterias que sean resistentes a<br />
cefalosporinas de expectro extendido y<br />
tengan CIM a carbapenemicos (Meropenem,<br />
Imipenem y ertapenem) de 2 a 4 ug/ml<br />
pueden producir KPC u otra carbapenemasa.<br />
En regiones donde su aislamiento sea raro<br />
en enterobacterias debería ser enviado a<br />
centro de referencia para su caracterización<br />
Nota: La mayoría de las enterobacterias tendra 0.5<br />
ug/ml o menos de CIM<br />
9
KPC<br />
Klebsiella<br />
pneumoniae<br />
Carbapenemase<br />
• KPC confiere Resistencia a todos los B-B<br />
lactámicos incluyendo<br />
penicilinas,cefalosporinas de expectro<br />
extendido, monobactamico y carbapenemicos<br />
• El gen bla KPC esta localizado en un plasmidio<br />
que amenudo lleva otros genes de resistencia<br />
(ej. Aminoglicosidos, quinolonas)<br />
• - Por estar en un plasmidio se favorece su<br />
diseminación<br />
35<br />
• Se ha encontrado:<br />
KPC<br />
– Comun: Klebsiella pneumoniae<br />
– Esporádico: – Klebsiella oxytoca,<br />
Citrobacter freundii, Enterobacter spp., E.<br />
coli, Salmonella spp.,<br />
Serratia spp.<br />
– También en Pseudomonas aeruginosa<br />
10
Presentacion J Hindler <strong>CLSI</strong> <strong>2008</strong><br />
What might a KPC producer look like?<br />
amikacin<br />
ampicillin<br />
amp-sulbactam<br />
aztreonam<br />
cefazolin<br />
cefepime<br />
cefoxitin<br />
ceftazidime<br />
ceftriaxone<br />
chloramphenicol<br />
MIC (µg/ml)(<br />
>32 R<br />
>32 R<br />
>32 R<br />
>32 R<br />
>32 R<br />
>32 R<br />
>32 R<br />
>32 R<br />
>32 R<br />
>32 R<br />
ciprofloxacin<br />
ertapenem<br />
gentamicin<br />
imipenem<br />
levofloxacin<br />
meropenem<br />
piper-tazo<br />
tetracycline<br />
tobramycin<br />
trimeth-sulfa<br />
MIC (µg/ml)(<br />
>4 R<br />
>8 R<br />
>16 R<br />
>16 R<br />
>8 R<br />
>16 R<br />
>128/4 R<br />
>16 R<br />
>16 R<br />
>4/76 R<br />
Resistencia a carbapenemicos<br />
• Producción de una PBP de baja<br />
afinidad<br />
• Disminución de la permeabilidad<br />
debido a la ausencia de una porina mas<br />
la producción de una B-lactamasa:<br />
BLEE o AmpC (gram negativo)<br />
• Bombeo del fármaco<br />
• Producción de carbapenemasa<br />
11
Estudio 31 enterobacterias productoras de KPC<br />
con gen bla KPC positivo<br />
(25 KPN, 2Koxy,1 E coli, 1 Enterobacter,<br />
1 Citrobacter , 1 Salmonella )<br />
Especificidad: Controló con 45 cepas de enterobacterias (26KPN, 9<br />
Koxy,10 E coli). Gen bla KPC negativo. Todas tenían reducida sensibilidad a<br />
lo menos a una cefalsporina de amplio espectro. 26 BLEE pos, 5 no<br />
susceptible a carbapenemico (2 BLEE, 3 AMPC + perdida de porina)<br />
12
Halo (mm)<br />
33<br />
32<br />
31<br />
30<br />
29<br />
28<br />
27<br />
26<br />
25<br />
24<br />
23<br />
22<br />
21<br />
20<br />
19<br />
18<br />
17<br />
16<br />
15<br />
05-01-2007<br />
12-01-2007<br />
19-01-2007<br />
26-01-2007<br />
REGISTRO DE CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA POR METODO DE DIFUSION <strong>EN</strong> DISCO CON CEPA<br />
Escherichia coli ATCC 25922 FR<strong>EN</strong>TE A S<strong>EN</strong>SIDISCO DE IMIP<strong>EN</strong>EM (10ug)<br />
<strong>EN</strong> MEDIO MUELLER-HINTON<br />
02-02-2007<br />
09-02-2007<br />
16-02-2007<br />
23-02-2007<br />
02-03-2007<br />
09-03-2007<br />
16-03-2007<br />
23-03-2007<br />
30-03-2007<br />
06-04-2007<br />
13-04-2007<br />
20-04-2007<br />
27-04-2007<br />
04-05-2007<br />
11-05-2007<br />
IMI(mm) L Inf (mm) L Sup (mm) S<strong>EN</strong>SIBLE<br />
18-05-2007<br />
25-05-2007<br />
01-06-2007<br />
08-06-2007<br />
15-06-2007<br />
22-06-2007<br />
29-06-2007<br />
06-07-2007<br />
13-07-2007<br />
20-07-2007<br />
27-07-2007<br />
03-08-2007<br />
10-08-2007<br />
17-08-2007<br />
24-08-2007<br />
31-08-2007<br />
07-09-2007<br />
14-09-2007<br />
21-09-2007<br />
28-09-2007<br />
05-10-2007<br />
12-10-2007<br />
19-10-2007<br />
26-10-2007<br />
02-11-2007<br />
09-11-2007<br />
16-11-2007<br />
23-11-2007<br />
30-11-2007<br />
07-12-2007<br />
14-12-2007<br />
21-12-2007<br />
28-12-2007<br />
Fecha<br />
Halo (mm)<br />
32<br />
31<br />
30<br />
29<br />
28<br />
27<br />
26<br />
25<br />
24<br />
23<br />
22<br />
21<br />
20<br />
19<br />
18<br />
17<br />
16<br />
15<br />
14<br />
14-06-2007<br />
21-06-2007<br />
REGISTRO DE CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA POR METODO DE DIFUSION <strong>EN</strong> DISCO CON CEPA<br />
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 FR<strong>EN</strong>TE A S<strong>EN</strong>SIDISCO DE IMIP<strong>EN</strong>EM (10ug)<br />
<strong>EN</strong> MEDIO MUELLER-HINTON<br />
23-08-2007<br />
28-06-2007<br />
05-07-2007<br />
12-07-2007<br />
19-07-2007<br />
26-07-2007<br />
02-08-2007<br />
09-08-2007<br />
16-08-2007<br />
IMI(mm) L Inf (mm) L Sup (mm) S<strong>EN</strong>SIBLE<br />
30-08-2007<br />
06-09-2007<br />
13-09-2007<br />
20-09-2007<br />
27-09-2007<br />
04-10-2007<br />
11-10-2007<br />
18-10-2007<br />
25-10-2007<br />
01-11-2007<br />
08-11-2007<br />
15-11-2007<br />
22-11-2007<br />
29-11-2007<br />
06-12-2007<br />
13-12-2007<br />
20-12-2007<br />
27-12-2007<br />
Fecha<br />
13
Confirmacion de KPC<br />
• Detección del Gen bla KPC<br />
• Test modificado de Hodge<br />
– Test fenotípico que puede usarse para<br />
determinar si la susceptibilidad reducida a<br />
carbapenemicos es mediada por<br />
carbapenemasa.<br />
Modified Hodge Test<br />
neg<br />
neg<br />
pos<br />
neg<br />
neg<br />
1. Swab E. coli ATCC<br />
25922 onto plate to<br />
create lawn (1:10<br />
dilution of McF 0.5).<br />
2. Place imipenem disk in<br />
center.<br />
3. Streak test isolates from<br />
edge of disk to end of<br />
plate.<br />
4. Incubate overnight.<br />
5. Look for growth of E.<br />
coli around test isolate<br />
streak - indicates<br />
carbapenem-<br />
hydrolyzing enzyme.<br />
Photo courtesy of J. Patel<br />
49<br />
Presentación J Hindler <strong>CLSI</strong> <strong>2008</strong><br />
14
Utiliza MicroScan:<br />
• Hace test de Hodge:<br />
Ertapenen CIM ≥4 (I o R).<br />
Aproximadamente confirma 60%<br />
Imipenem o Meropenem R<br />
Confirma casi el 100%<br />
Dra Elizabeth Palavecino<br />
Directora Lab Microbiologia Clinica<br />
Wake Forest University Medical Center<br />
Winston Salem, NC. USA<br />
Carbapenem resistant Enterobacteriaceae<br />
Chile <strong>2008</strong><br />
Between 2005-<strong>2008</strong>, 12 Enterobacteriaceae (7 Enterobacter sp, 4<br />
Klebsiella pneumoniae y 1 E. coli) presented MIC ≥4 ug/ml for<br />
ertapenem and ≥8 ug/ml for imipenem and meropenem.<br />
Five were positive (3 Enterobacter aerogenes, 1 Enterobacter cloacae<br />
and 1 Klebsiella pneumoniae) by Hodge test but all of them were<br />
negatives for KPC (PCR).<br />
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 C+ L<br />
1000 pb<br />
500 pb<br />
García et al.UC Microbiology laboratory <strong>2008</strong><br />
15
¿Que<br />
podemos testear en estas<br />
cepas R a todo?<br />
• Colistin / polymyxin group<br />
– MIC method<br />
– No <strong>CLSI</strong> (or FDA) breakpoint for<br />
Enterobacteriaceae but MIC ≤2 µg/ml<br />
likely<br />
susceptible<br />
• Tigecycline<br />
– No <strong>CLSI</strong> breakpoints - use FDA breakpoints<br />
(µg/ml) from pharmaceutical product labeling:<br />
≤2 2 S; 4 I; ≥8 8 R<br />
Presentación J Hindler <strong>CLSI</strong> <strong>2008</strong><br />
52<br />
Cambios en<br />
No-enterobacterias<br />
M100-S18<br />
16
M7-CIM<br />
Tabla 2B-1<br />
Pseudomonas<br />
aeruginosa and Otras<br />
No-Enterobacteriaceae<br />
Pseudomonas<br />
aeruginosa<br />
Tabla 2B-1<br />
Otras<br />
No-Enterobacteriaceae<br />
Tabla 2B-5<br />
Cambios en<br />
Staphylococcus spp<br />
M100-S18<br />
17
Staphylococcus spp<br />
• Introduce en Grupo A y B antibióticos<br />
para el tratamiento de SAMR de la<br />
comunidad<br />
18
Staphylococcus spp<br />
S<br />
I<br />
R<br />
T de incubación<br />
mm<br />
mm<br />
mm<br />
Cefoxitina 30 ug<br />
≥ 22<br />
-<br />
≤ 21<br />
16-18 horas<br />
S. aureus y<br />
S. lugdunensis<br />
Cefoxitina 30 ug<br />
≥ 25<br />
-<br />
≤ 24<br />
16-18 horas<br />
S. Coagulasa negativo<br />
S. aureus y S. lugdunensis<br />
• Da punto de corte para CIM de cefoxitina<br />
S<br />
I<br />
R<br />
ug/ml<br />
ug/ml<br />
Ug/ml<br />
Cefoxitina<br />
≤ 4<br />
-<br />
≥ 8<br />
19
Staphylococcus spp<br />
• Aclara comentario de Resistencia inducida a<br />
Clindamicina con el uso del Test D .<br />
– Cualquier desarrollo dentro del area de inhibicion producida<br />
por disco de Clindamicina, muestre o no Zona D<br />
• Agrega por CIM técnica para detección de<br />
Resistencia inducida a Clindamicina colocando en<br />
un posillo de microdilucion 4ug/ml de eritromicina +<br />
0.5 ug/ml de Clindamicina para aquellas cepas que<br />
hallan mostrado R a Eritromicina (≥8) y clindamicina<br />
S o I .<br />
Staphylococcus spp.<br />
Resistencia inducida a Clindamicina<br />
Test zona D<br />
D zone test is only for<br />
staphylococci that are…<br />
Erythromycin “R” and<br />
Clindamycin “S” or “I”<br />
Presentacion J Hindler <strong>CLSI</strong> <strong>2008</strong><br />
Las 3 fotos son…<br />
Erythromicina R<br />
Clindamicina R<br />
20
Staphylococcus spp.<br />
Resistencia inducible a Clindamicina<br />
Metodo CIM<br />
Test es solo para Staphylococcus spp. que son…<br />
Eritromcina “R” (CIM ≥8 µg/ml)<br />
Y<br />
Clindamicina “S” or “I” (CIM ≤2 µg/ml)<br />
No crece = no inducible<br />
clindamicina resistencia<br />
Informar clindamicina como<br />
dio (“S” or “I”)<br />
4.0 µg/ml<br />
eritromycina<br />
0.5 µg/ml<br />
clindamicina<br />
Growth = inducible<br />
clindamycin resistencia<br />
Informar clindamicina “R”<br />
Traducido de Presentacion J Hindler <strong>CLSI</strong> <strong>2008</strong><br />
18-24 h incubation<br />
Cambios en<br />
Enterococcus spp<br />
M100-S18<br />
21
Enterococcus spp.<br />
Table 1 – Eliminacion Drogas<br />
Group C<br />
Reporte<br />
complementario<br />
Chlorampenicol<br />
Eritromicina<br />
Tetraciclina<br />
Rifampicina<br />
(Estos<br />
agentes<br />
pueden ser testeados<br />
para VRE)<br />
•Estas<br />
drogas eliminadas fueron agregadas 1990’s<br />
•Ahora<br />
hay nuevas alternativas para VRE, e.g.,<br />
Daptomycin (solo Metodo CIM)<br />
Linezolid<br />
Quinupristin-dalfopristin<br />
CAMBIOS <strong>EN</strong><br />
Streptococcus pneumoniae:<br />
Puntos de corte en Penicilina<br />
22
¿Por qué <strong>CLSI</strong> cambio los puntos de corte<br />
de Penicilina para S pneumoniae?<br />
• Porque estaban basados en las<br />
concentraciones de penicilina alcanzadas en<br />
LCR para tratamiento de meningitis<br />
• Aunque había una ¨ nota ¨ explicando que<br />
los Valores I podían ser usados en neumonía<br />
esto no se tomaba en cuenta<br />
• Como resultado se subutilizaba Penicilina<br />
para las infecciones no meníngeas<br />
principalmente neumonia<br />
Modificado de J Hindler<br />
Streptococcus pneumoniae y<br />
Penicilina (ug/ml)<br />
NUEVOS PUNTOS DE CORTE<br />
M100 S18<br />
S<br />
I<br />
R<br />
Penicilina parenteral (no meningitis)<br />
≤2<br />
4<br />
≥8<br />
Penicilina parenteral (meningitis)<br />
≤0.06<br />
-<br />
≥0.12<br />
Penicilina Oral (V)<br />
≤0.06<br />
0.12-1<br />
≥2<br />
ANTIGUO PUNTOS DE CORTE<br />
M100 S17<br />
Penicilina<br />
≤0.06<br />
0.12-1<br />
Cepa meningea: Informar solo punto corte meníngeo<br />
Cepa no meningea: Informar punto de corte meníngeo y no<br />
meníngeo<br />
≥2<br />
23
S. pneumoniae y método de difusión en<br />
B-lactamicos<br />
• Amoxicilina, ampicilina, cefepime, cefotaxima,<br />
ceftriaxona, cefuroxima, ertapenem, imipenem y<br />
meropenem pueden ser usados en el tratamiento de<br />
infecciones por neumococo pero susceptibilidad<br />
para estos agentes por método de difusión todavía<br />
no existe. Su actividad in vitro debe ser determinada<br />
por CIM.<br />
• En cepas meningeas se debe realizar siempre<br />
susceptibilidad por CIM<br />
• En cepas no meningeas, su susceptibilidad podrá<br />
extrapolarse del test de difusión de oxacilina cuando<br />
la cepa sea sensible:<br />
– ≥ 20mm<br />
S. pneumoniae en LCR<br />
S<br />
I<br />
R<br />
Penicilina parenteral<br />
(meningitis)<br />
≤0.06<br />
-<br />
≥0.12<br />
Cefotaxima*<br />
(meningitis)<br />
≤0.5<br />
1<br />
≥2<br />
Vancomicina<br />
≤1 ug/ml<br />
≥ 17 mm<br />
-<br />
-<br />
* o Ceftriaxona o Meropenem<br />
24
Streptococcus pneumoniae<br />
Test de difusión con disco de oxacilina<br />
para sensibilidad a Penicilina de<br />
cepas no-meningeas<br />
Disco<br />
Penicilina 1 µg<br />
oxacilina<br />
Halo (mm) CIM (µg/ml)(<br />
Equivalente<br />
R I S R S<br />
- - ≥20<br />
- ≤0.06<br />
Tabla 2G S. pneumoniae M2<br />
Difusión por disco<br />
• Medio: Agar Mueller- Hinton con 5% sangre de<br />
cordero<br />
• Inoculo. Suspensión directa de colonia equivalente a<br />
0.5 McFarland<br />
• Incubación 35± 2ºC; 5% CO 2 20 a 24 horas<br />
• Control de calidad<br />
• S pneumoniae ATCC 49619<br />
– Oxacilina ≤ 12<br />
S. Aureus ATCC 25923<br />
-Oxacilina 18-24 mm<br />
25
S. pneumoniae. Test de difusión con disco<br />
de oxacilina para sensibilidad a Penicilina<br />
Tabla 2G -M2 Difusión en disco<br />
Una cepa de neumococo con halo a oxacilina ≥ 20 mm o<br />
CIM a penicilina ≤ 0.06 µg/mL<br />
puede ser considereda<br />
susceptible a penicilina V, ampicilina, amoxicilina,<br />
amoxicilina-acido<br />
acido clavulanico, ampicilina-sulbactam<br />
sulbactam,<br />
cefaclor, cefdinir, cefditoren, cefepime, cefotaxima,<br />
cefprozil, ceftizoxima, ceftriaxona, cefuroxima,<br />
cefpodoxima, ertapenem, imipenem, loracarbef, , and<br />
meropenem para las indicaciones apropiadas<br />
CIM a penicilina deberia ser determinado para todas las<br />
cepas con halo a oxacilina ≤ 19 mm, porque puede<br />
corresponder a cepas resistentes, intermedias o<br />
susceptibles a penicilina<br />
Streptococcus pneumoniae y<br />
Penicilina (ug/ml)<br />
NUEVOS PUNTOS DE CORTE<br />
M100 S18<br />
Penicilina parenteral (no<br />
meningitis)<br />
Penicilina parenteral<br />
(meningitis)<br />
Penicilina Oral (V)<br />
S<br />
≤2<br />
≤0.06<br />
≤0.06<br />
I<br />
4<br />
-<br />
0.12-1<br />
R<br />
≥8<br />
≥0.12<br />
≥2<br />
26
Tabla 2G S. pneumoniae. CIM<br />
•5) Un aislamiento de neumococo no-<br />
meningeo con una CIM a penicilina ≤ 2<br />
µg/mL<br />
Puede ser considerado susceptible<br />
a ampicilina (parenteral),<br />
amoxicilina,<br />
amoxicilina- acido clavulanico, ampicilina-<br />
sulbactam, cefepime, cefotaxima and<br />
ceftriaxona,<br />
• Si es > 2 ug/ml<br />
solo se podrá informar<br />
por resultado de CIM individual<br />
Cambios en<br />
Estreptococcus spp<br />
M100-S18<br />
27
Streptococcus spp. Otros que<br />
S. pneumoniae<br />
Streptococcus spp. otros que<br />
S. pneumoniae<br />
Tabla 2 H<br />
Streptococcus spp.<br />
Beta-hemolytic group<br />
Tabla 2H-1<br />
Streptococcus spp.<br />
Viridans group<br />
Tabla 2H-2 2 *<br />
* Penicilina y ampicilina solo CIM<br />
AP<strong>EN</strong>DICES A-D<br />
• Apendice A<br />
Test de screening y confirmación para BLEE en K. pneumoniae, , K.<br />
oxytoca, , E coli y P mirabilis<br />
• Apendice B<br />
Test de screening para producción de B lactamasa, Resistencia a<br />
oxacilina, Resistencia a Oxacilina mediada por MecA usando<br />
cefoxitina, Reducida Susceptibilidad a Vancomicina y<br />
Resistencia inducible a Clindamicina en S. aureus.<br />
• Apendice C<br />
Test de screening para produccion de B lactamasa, Resistencia a<br />
Oxacilina mediada por MecA usando Cefoxitina y Resistencia<br />
inducible a Clindamicina en S. coagulasa negativo<br />
• Apendice D<br />
Test de screening para resistencia de alto nivel a aminoglicosido<br />
(HRLA) y Resistencia a Vancomicina en Enterococcus spp.<br />
28
Gracias<br />
rcamponovo@integramedica.cl<br />
29
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