guia IC.pdf - Sociedad Uruguaya de Cardiología

Contenido
1. Introducción ..................................................................................... 3
2. Definición, etiología, importancia ............................................ 4
3. Fisiopatología .................................................................................. 5
4. Etapas de la insuficiencia cardíaca ........................................ 6
5. Prevención de la insuficiencia cardíaca ................................ 8
6. Diagnóstico ......................................................................................10
7. Manejo de la insuficiencia cardíaca crónica ...................... 13
8. Tratamiento .................................................................................... 15
8.1 Consejos generales
8.2 Tratamiento higiénico-dietético
8.3 Tratamiento farmacológico
• Fármacos que reducen la mortalidad
• Fármacos que mejoran los síntomas
• Fármacos que pueden ser útiles
8.4 Tratamiento no farmacológico
9. Criterios de interconsulta ......................................................... 33
10. Internación, alta, seguimiento ................................................ 34
11. Internación domiciliaria ............................................................. 36
12. Optimizando el manejo ............................................................... 37
Apéndice .......................................................................................... 38
• Algoritmo de manejo de la IC sistólica
• Algoritmo de Signos y síntomas
• Algoritmo de diagnóstico
• Algoritmo de tratamiento farmacológico
• Ficha de control del paciente

Dr. Sergio Asaravicius
Dr. Mario Beretta
Dr. Xavier Camps
Dra. Elida Castelo
Dr. Daniel Chafes
Dr. Roberto dos Santos
Dr. Alvaro Huarte
Dr. Osvaldo Lena
Dr. Aníbal Manfredi
Dr. Carlos Medina
Dra. Virginia Michellis
Comité de Redacción
Dr. Francisco Alagia
Dr. Hugo Dibarboure
Dr. Juan Carlos Hiriart
Dr. Fernando Kuster
Dr. Bernardo Layerle
Dr. León Muñoz
Dr. Roberto Paganini
Dr. Miguel Pizzanelli
Dr. Walter Reyes
Dr. Carlos Romero
Dr. Hugo Senra
Dr. Edgardo Sandoya - Coordinador
Participaron en la revisión final:
Dr. Raúl Mizraji
Dr. Fernando Mut
Dr. Alberto Papazian
Dr. Dante Picarelli
Dr. Valder Romero
Dra. Manuela Sánchez
Dr. Charles Schiavone
Dr. Enrique Spera
Dr. Hugo Stefanski
Dr. Gustavo Valentini
Dr. Gerardo Yandian
1. Introducción
Esta guía práctica está destinada a facilitar el manejo de la insuficiencia
cardíaca sistólica en la asistencia habitual. Se basa en las recomendaciones
establecidas por el 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia
Cardíaca de la SUC publicado en agosto de 2000.
Los consensos, una herramienta extremadamente valiosa para la práctica
médica del siglo XXI, habitualmente están en algún estante o cajón y no los
usamos en la práctica real. Con esta guía se pretende llevar la evidencia al
lugar en que ésta es necesaria: cuando estamos junto al paciente.
Al encarar esta tarea se entendió adecuado integrar la evidencia surgida desde
la publicación del consenso a la fecha, incluyendo la correspondiente
referencia. Las referencias bibliográficas que figuran en el consenso no se
incluyen en la guía y pueden ser consultadas en el mismo.
Recomendaciones
Las recomendaciones que se formulan en la guía adoptan la misma forma
que en el 2° Consenso:
• Clase I existe acuerdo en realizarlas
• Clase II probablemente indicadas pero sin acuerdo unánime en
su indicación
• Clase III existe acuerdo en no realizarlas.
Asimismo se hace referencia al tipo de evidencia en que se basa la recomendación,
para lo cual se emplea el siguiente esquema:
• A evidencia sólida, proveniente de revisión de estudios clínicos
randomizados adecuados
• B evidencia débil, derivada de otro tipo de estudios
• C opinión de expertos
Agradecimientos:
A Roberto Aguayo, sin cuya creatividad y dedicación esta publicación no hubiera sido posible.
A Roche por haber proporcionado un grant educativo que hizo viable esta iniciativa.
2 3

2. Definición, etiología, importancia
3. Fisiopatología
Definición:
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por:
1 signos y síntomas de sobrecarga de volumen líquido en los vasos sanguíneos
y en el intersticio que incluyen: dificultad respiratoria, estertores
pulmonares y edemas
2 manifestaciones de perfusión tisular inadecuada como fatiga y mala tolerancia
al ejercicio
• La mejor comprensión de la fisiopatología de la IC ha sido esencial para
los avances recientes en su tratamiento.
Etiología:
Las causas más frecuentes de IC son:
1 hipertensión arterial
2 cardiopatía isquémica
También existen causas menos frecuentes: valvulopatías, enfermedades del
pericardio, miocardiopatías, etc.
Importancia:
La IC cada vez tiene mayor prevalencia. Por otro lado es una afección muy
grave, dada su elevada mortalidad
Enfermedades malignas comunes en Gran Bretaña
Enfermedad Casos Muerte a 3 años
Insuficiencia cardíaca 1.000.000 60%
Cáncer de mama 110.000 20%
Cáncer de intestino 64.000 25%
Cáncer de cuello 15.000 25%
Cáncer de próstata 13.000 5%
Adaptado de BMJ 2000;320:167-71
4 5

4. Etapas de la insuficiencia cardíaca
6 7

5. Prevención de la IC
La forma de prevenir la IC es controlando las principales causas de su desarrollo:
hipertensión arterial y cardiopatía isquémica.
> La disfunción ventricular izquierda asintomática parece ser común
> Cuando existan factores de riesgo para su desarrollo (HTA, diabetes,
tabaquismo, dislipemia, obesidad) considerar si no existe disfunción
ventricular izquierda
> Su prevención implica el agresivo control de los factores de riesgo
• Controlar todos los factores de riesgo
• En hipertensos mantener la PA

6. Diagnóstico
• Diagnóstico de insuficiencia cardíaca sistólica:
síntomas de IC + FEVI 4 cm sobre
el manubrio esternal (acostado a 45º)
y RHY
• Estertores pulmonares
• Edema periférico
• Taquicardia en reposo
Elementos a emplear para el diagnóstico
Elemento Debe estar Avala Se opone Sugiere afección
Síntomas de IC +++ ++
(si no hay)
Signos de IC +++ +
(si no hay)
FEVI < 40% +++ +++
(si no hay)
Respuesta al tratamiento +++ +++
(si no hay)
ECG +++
(si es normal)
Rx tórax (cardiomegalia, congestión) ++ +
(si es normal)
Péptido natriurético (en no tratados) + +++
(si es normal)
Otros estudios
Prueba de esfuerzo + +++
(disnea precoz) (si es normal)
Función pulmonar
Respiratoria
■ Estudios iniciales a realizar si se sospecha IC
Glucemia
Diabetes
• Ecocardiograma
Clase 1b
Hemograma
Anemia
• R X
de tórax, ECG, hemograma
■ Estudios orientados a determinar la etiología
Clase 1b
Bioquímica renal, orina
Renal
• La cardiopatía isquémica puede tener como única
manifestación la IC
Hormonas tiroideas
Tiroidea
■ Estudios orientados a enfermedades concomitantes
■ Estudios orientados a causas precipitantes
Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560
10 11

¿Quién debe ser estudiado mediante ecocardiograma?
> Todos los pacientes con síntomas o signos de IC
> Dificultad respiratoria asociada a un soplo
> Disnea asociada a fibrilación atrial
> Pacientes de alto riesgo de disfunción del VI: infarto previo,
hipertensión mal controlada, arritmias
Valor del ecocardiograma como guía de manejo
> Identificación de función sistólica deteriorada
> Identificación de disfunción diastólica o predominantemente derecha
> Identificación y evaluación de disfunción valvular
> Evaluación de riesgo embólico (severo deterioro de la función ventricular
con trombo mural)
BMJ 2000;320:297-300
7. Manejo de la IC crónica
Esquema de manejo de la IC crónica
1 Establecer que el paciente tiene insuficiencia cardíaca:
síntomas + FEVI < 40%
2 Consignar los elementos presentes: edema pulmonar, disnea de esfuerzo,
edema periférico
3 Determinar la Clase Funcional
4 Identificar factores de descompensación y exacerbación
5 Determinar su etiología
6 Identificar enfermedades concomitantes y manejarlas
7 Estimar el pronóstico
8 Anticipar complicaciones
9 Aconsejar al paciente y su familia
10 Elegir el manejo apropiado
11 Monitorizar la evolución y proceder de acuerdo a ello
12 13

Errores comunes en el manejo
8. Tratamiento
Errores en el diagnóstico
Ante la sospecha clínica fundada, un ecocardiograma podrá establecer
o descartar el diagnóstico de IC
Errores en el manejo terapéutico
• No conseguir el involucramiento del paciente
• Administrar dosis insuficientes de I-ECA
• No indicar ß-bloqueantes
• No tratar la causa: antihipertensivos, revascularización, etc.
• Abuso en el uso de diuréticos (e inotrópicos)
Modalidades terapéuticas
> Consejos generales
• Instrucción acerca de los síntomas y el cumplimiento
• Actividad social y trabajo
• Vacunaciones (gripe, neumococo)
• Contracepción
> Tratamiento higiénico-dietético
• Dieta (por ejemplo reducir sal e ingesta de líquidos)
• Dejar de fumar
• Reducir la ingesta de alcohol
• Realizar ejercicio
> Tratamiento farmacológico
• Fármacos que reducen la mortalidad
• Inhibidores ECA
• ß-bloqueantes
• Espironolactona
• Antagonistas de la angiotensina II
• Fármacos que mejoran los síntomas
• Fármacos que pueden ser útiles
• Diuréticos (de asa y tiazidas)
• Digoxina
• Anticoagulación
• Antiarrítmicos
> Tratamiento no farmacológico
• Revascularización miocárdica (angioplastia o by-pass)
• Reemplazo o reconstrucción valvular
• Cardiodesfibrilador implantable
• Marcapaso de resincronización ventricular
• Trasplante cardíaco
• Equipos de asistencia ventricular
BMJ 2000;320:559-562
14 15

Objetivos
• Aliviar los síntomas
• Mejorar la calidad de vida
• Prevenir los ingresos al hospital
• Reducir la mortalidad
Evaluación de la efectividad del tratamiento
La evaluación en la efectividad del tratamiento debe hacerse en base a los
cambios en la capacidad funcional según la clasificación de la New York
Heart Association.
8.1 Consejos generales
Informar, educar, involucrar
Se recomienda informar al paciente y a su familia acerca de:
• características de la enfermedad
• objetivos de la terapéutica que se le indicó
• régimen dietético
• síntomas de agravación y qué hacer si aparecen
• beneficios y efectos adversos de sus medicamentos
• importancia de diagnosticar la enfermedad de base
• otra terapéutica posible (cirugía, angioplastia, etc.)
• importancia de cumplir con las indicaciones
• actividad física
Esta información debe reiterarse periódicamente
Clase 1b
Clase Funcional según la New York Heart Association
Clase Síntomas
I
II
III
Cardiopatía que no limita la actividad física habitual del paciente
Limitación leve, confortable en reposo pero la actividad habitual le
provoca síntomas
Limitación marcada, la actividad física menor a la habitual
le provoca síntomas
Pacientes internados:
• Debe enfatizarse acerca de la dieta y la medicación antes del alta.
• Debe recomendarse: abandono del tabaquismo, control regular de la
PA, así como la administración de las vacunas contra influenza y neumococo.
Pacientes ambulatorios:
• debe sugerirse control de peso semanal (o más seguido si aparecen síntomas
que le preocupan). Si se aumento de 2 o más kilogramos con
respecto al peso anterior, debe consultar médico a la brevedad.
IV
Síntomas en reposo, la realización de cualquier actividad aumenta
el disconfort
También es posible evaluar la evolución por:
• prueba de esfuerzo estándar
• test de marcha de 6 minutos
• calidad de vida evaluada con cuestionarios
• variaciones de la FEVI
• número de internaciónes/número de consultas en emergencia
• consumo de oxígeno
No cumplimiento
• El no cumplimiento es causa principal de morbilidad y de internaciones
evitables, al mismo tiempo que puede reducir la expectativa de vida.
• En cada consulta se debe abordar el tema para ayudar al paciente a
cumplir con lo indicado.
Modificado de BMJ 2000;320:366-369
16 17

8.2 Tratamiento higiénico - dietético
Efectos beneficiosos del ejercicio en la IC
Estilo de vida
Tiene efectos positivos demostrados en
• Dieta hiposódica
• Debe evitarse el consumo excesivo de alcohol pues
deprime la contractilidad miocárdica
• El tabaquismo debe ser desaconsejado enfáticamente
en los pacientes con IC
Clase 1c
Clase 1c
> Músculo esquelético
> Función autonómica
> Función endotelial
> Función neurohormonal
> Sensibilidad a la insulina
No se ha demostrado reducción de la mortalidad
BMJ 2000;320:366-369
Alimentos procesados de consumo habitual con alto contenido de sodio
• Queso
• Embutidos
• Fiambres
• Papas y maníes para copetín
• Sopas preparadas
• Pescado en lata (sardinas, atún, etc)
• Vegetales enlatados
• Mayonesa, ketchup o salsas similares
Los productos frescos tales como la fruta,
vegetales, carne magra y pescado tienen un
contenido de sal relativamente bajo.
Ejercicio
• Los pacientes estables en clase funcional I-II-III deben realizar
actividad física regular tal como caminar o andar en bicicleta
Clase 1b
Rehabilitación física
Entrenamiento discontinuo
• Bicicleta: se puede realizar ciclos de 30 segundos de ejercicio con 60
segundos de recuperación con una intensidad del 50% de la capacidad
máxima de ejercicio en corto plazo. Esta se determina con el paciente
pedaleando sin carga durante 3 minutos e incrementando las cargas 25
Watt cada 10 segundos. Durante la fase de recuperación el paciente debe
pedalear a 10 Watt.
• Cinta: se puede realizar ciclos de trabajo y de recuperación de 60 segundos
cada uno.
Entrenamiento continuo
• Frecuencia de las sesiones: en los pacientes más comprometidos debe
indicarse varias sesiones diarias de 5-10 minutos; en los pacientes con
buena capacidad funcional pueden realizarse sesiones de 20-30 minutos
3 a 5 veces por semana.
• Intensidad de las sesiones: la mejoría inicial de la capacidad aeróbica
y de los síntomas aparece a las 4 semanas de los programas tradicionales
de entrenamiento. El tiempo máximo requerido para alcanzar respuestas
pico en variables físicas y cardiopulmonares es de 16 y 26 semanas
respectivamente, luego de ello la respuesta alcanza su plateau.
Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560
• Una opción válida es la rehabilitación física con ejercicio supervisado
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8.3 Tratamiento farmacológico
Fármacos en el manejo de la IC crónica
Sumario
• El pronóstico de los pacientes con IC sigue siendo malo
• Los I-ECA y los ß-bloqueantes son fármacos que han demostrado
reducir la mortalidad
• La espironolactona también reduce la mortalidad en clase III-IV y
FEVI

Reducen la mortalidad
Fármacos que reducen la mortalidad
Situaciones especiales
• I-ECA
• ß-bloqueantes
• ARA II
• Hidralazina + nitratos
• Espironolactona
■ Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (I-ECA)
Todos los pacientes con IC sistólica deben ser tratados con I-ECA excepto
que tengan contraindicaciones para ello.
Clase 1a
Cómo usar los Inhibidores ECA
• Suspender los suplementos de potasio y los diuréticos ahorradores
de potasio
• Omitir (o reducir) los diuréticos por 24 horas antes de la primera
dosis
• Advertir al paciente que se siente o recueste durante 2-4 horas
después de la primera dosis
• Comenzar con dosis bajas (ver tabla)
• En 1-2 semanas reevaluar síntomas, PA, función renal y electrolitos
• Aumentar la dosis excepto que aumente la creatinina
(2,2 mg/dl) o la potasemia (>5 mEq/l)
• Ajustar la dosis hasta la máxima tolerada, reevaluando creatinina
y potasemia luego de cada ajuste
• Suspensión de AINEs previo al inicio y no asociarlos en la evolución
• Los pacientes con riesgo de hipotensión ante la primera dosis (disfunción
severa del VI, PAS < 100 mmHg, natremia 75 años existe riesgo de hipotensión y se debe comenzar
su tratamiento con una sola dosis diaria
• En hipertensos se puede comenzar con dosis más elevadas
• En los pacientes que se volvieron hipovolémicos con el tratamiento
diurético, reducir este fármaco, para luego aumentar el
I-ECA.
• Si el aumento de dosis también provoca hipotensión, entonces
debe mantenerse la dosis anterior.
Principales efectos secundarios de los I-ECA
• Hipotensión
Los pacientes con PA baja deben ser controlados, pero no se
les debe suspender la medicación. En ausencia de hipotensión
ortostática una PAS de 90 mmHg es perfectamente aceptable.
Si el médico no se siente cómodo de iniciar una terapia cuando
el paciente presenta PA baja, debe referirlo a alguien con
experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes.
Para corregir la hipotensión sintomática se puede administrar
los fármacos potencialmente hipotensores en diferente horario
y/o disminuir la dosis de IECA u otros
• Hiperkalemia
Para corregirla se aconseja aumentar la dosis de diurético de
asa y/o disminuir la dosis de IECA
• Insuficiencia renal
Se debe distinguir entre los pacientes con falla renal aquellos
que cursan con o sin empeoramiento de la falla cardíaca se
debe despistar la presencia de hipotensión de causa farmacológica
(actuando en consecuencia) o la asociación de fármacos
potenciadores de la falla renal como los AINE y retirarlos.
Aquellos con agravación de la insuficiencia cardíaca
22 23
Reducen la mortalidad

Reducen la mortalidad
• Tos
A excepción de este, todos los demás efectos secundarios se
presentan en un porcentaje muy bajo de pacientes. En caso de
presentar tos no tolerable por el paciente (descartadas otras
causas de la misma) se puede usar antagonistas de los receptores
de la angiotensina II o en su defecto hidralazina más nitratos,
como alternativa a los I-ECA.
En algunos pacientes se puede reiniciar tratamiento con I-ECA,
luego de un período de suspensión de los mismos sin que reaparezca
la tos.
Dosis inicial, objetivo y máxima de I-ECA
Fármaco
Dosis diaria (mg)
inicial objetivo máxima
captopril 12,5 c/8 h 50 c/8 h 100 c/8 h
■ ß- bloqueantes
Los pacientes con IC sistólica tratados con I-ECA y diuréticos deben recibir
ß-bloqueantes excepto que existan contraindicaciones para su uso.
Los ß-bloqueantes a ser empleados son los que ha demostrado que reducen
la mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol CR/XL).
Clase 1a
Estudios posteriores al 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardíaca
demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfunción ventricular
izquierda asintomática post IAM* y en la clase funcional IV**,
con lo que el empleo de los ß-bloqueantes efectivos en la IC abarca
todo el espectro de la disfunción ventricular izquierda.
* Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction:
The CAPRICORN rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90
** Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. Packer M, Coats A, Fowler M er al for the
Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group (COPERNICUS)
N Engl J Med 2001; 344: 1651-8
Reducen la mortalidad
cilazapril 2,5 5 10
enalapril 2,5 c/12 h 10 c/12h 20 c/12 h
Cómo usar los ß-bloqueantes
lisinopril 5 20 40
ramipril 2,5 5 10
■ Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
En pacientes en quienes los I-ECA determinan efectos colaterales
molestos, en especial tos, puede utilizarse losartan o valsartan dado que
su beneficio sobre la mortalidad es similar al de los I-ECA.
Para minimizar el riesgo de peoría inicial, comenzar a darlos después
de un período de estabilidad clínica con diuréticos e I-ECA
de al menos 2-4 semanas.
Al iniciar el tratamiento el paciente se podría sentir peor, eso es
esperable. La mejoría de los síntomas habitualmente se comienza
a observar al mes de tratamiento.
Efecto temporal sobre el estado clínico
■ Hidralazina + Dinitrato de isosorbide
Alternativa válida cuando existe intolerancia a los I-ECA y ARA II. Las
dosis a emplear son 300 mg/día de hidralazina + 160 mg/día de
dinitrato de isosorbide.
24 25

Reducen la mortalidad
Para corregir la agravación de la falla cardíaca vinculable a los ß-
bloqueantes (aumento de dosis) se puede ajustar la dosis de otros
fármacos (aumento de diuréticos) y/o reducir la dosis de ß-bloqueante
al nivel de la última dosis tolerada. Se aconseja tratar de
no suspenderlos.
Para el manejo de la hipotensión sintomática durante el tratamiento
con ß-bloqueantes se aconseja ajustar la dosis de otros
fármacos potencialmente hipotensores y/o administrarlos en horario
diferentes a estos.
En caso de bradicardia sintomática, FC Tratamiento previo con diuréticos e I-ECA
> Ausencia de contraindicaciones
> Ausencia de evidencia física de retención de fluidos
> Ausencia de enfermedad aguda en curso
Dosis inicial, aumento y dosis objetivo de ß-bloqueantes
ß-bloqueante
† Aprobado por FDA en IC ‡ No aprobado por FDA en IC δ No disponible en Uruguay
■ Espironolactona
Dosis diaria Aumento de Dosis diaria
inicial (mg) la dosis objetivo (mg)
Carvedilol † 3,125 c/12h
Duplicación cada 2-4
semanas. Diferir aumento
50*
Metoprolol CR/XL ‡ δ 12,5
si aparecen efectos
colaterales. Aumentar
200
cuando los mismos
Bisoprolol ‡ 1,25 desaparecen
10
* Carvedilol demostró eficacia a dosis diaria de 12,5 a 50 mg
Reducen la mortalidad
Contraindicaciones
• asma o enfermedad broncoespástica
• hipotensión arterial sintomática
• bradicardia sintomática
• bloqueo AV de 2º o 3 er grado, a menos que el paciente
tenga marcapaso definitivo
Está indicada asociada a diuréticos de asa e I-ECA en pacientes en clase
funcional III-IV con FEVI

Mejoran los
síntomas
Fármacos que mejoran los síntomas
Diuréticos a emplear en el tratamiento de la IC
• Diuréticos
• Digoxina
• I-ECA
• ß-bloqueantes
Dosis diaria
Fármaco
(mg)
Hidroclorotiazida 25-50 mg/día
Furosemida 20-240 mg/día
en 2 dosis
Efectos
Colaterales
Hipotensión postural,
hipokalemia,
hiperglucemia, hiperuricemia,
rush
■ Diuréticos
■ Digoxina
Los pacientes con signos de sobrecarga de volumen deben ser tratados
con diuréticos. Si la misma es leve puede usarse tiazidas; si es severa, comenzar
con un diurético de asa.
Clase 1b
Mejora los síntomas y reduce el número de internaciones sin modificar la
mortalidad.
En pacientes en ritmo sinusal debería usarse si existe IC severa o si persisten
los síntomas a pesar del uso óptimo de IECA, diuréticos y ß-bloqueantes.
> En general los diuréticos deben ser iniciados a dosis bajas e irse
aumentando de acuerdo a la respuesta clínica.
> Existe el riesgo de subtratar o sobretratar a los pacientes con estos
fármacos, por lo que es necesario un control regular del peso.
> El paciente debe bajar 1/2 a 1 kg peso/día hasta llegar al peso ideal
(aquel en el cual no hay síntomas ni signos de congestión o
hipotensión sintomática)
Clase 1a
Para lograr efecto inotrópico positivo no se debe usar dosis carga ya que
dicho efecto se produce a las semanas del inicio de la administración del
fármaco.
No debería usarse dosis carga salvo que se intente contar un temprano
control de la frecuencia cardíaca en la FA.
Su empleo está indicado en la fibrilación auricular, especialmente cuando
esta se acompaña de frecuencia ventricular rápida.
Mejoran los
síntomas
Dosis de Digoxina sugerida
Si no obtiene una respuesta diurética adecuada
• Optimice la dosis de diurético
• Combine un diurético de asa y uno tiazídico
• Combine una dosis baja de espironolactona con el I-ECA si no
existe hiperkalemia
• Administre diuréticos de asa intravenosos (en bolo o como infusión
continua
BMJ 2000;320:128-430
• Dosis estándar 0,25 mg/día
• Falla renal moderada
• Peso < 50 kg
• Mayores de 75 años 0,125 mg/día
• Hipertiroidismo moderado o severo
• Uso asociado a amiodarona
28 29

Pueden ser útiles
Fármacos que pueden ser útiles
Fármacos a emplear según la clase funcional
■ Anticoagulantes
Los pacientes con fibrilación auricular, trombo intracavitario o embolia
previa deben recibir warfarina.
Se debe mantener el INR entre 2 y 3.
Clase 1a
Clase I-ECA ß-bloqueante Espironolactona Diurético Digoxina
I
*
■ Amiodarona
En algunos pacientes con FA y/o arritmias ventriculares no sostenidas.
Útil para restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA.
Mejora la probabilidad de éxito de la cardioversión eléctrica en la FA.
Clase 1b
II
III
IV
*
En arritmias ventriculares no sostenidas sintomáticas puede utilizarse para
el control de los síntomas.
Clase 1b
En arritmias ventriculares no sostenidas asintomáticas, el uso de amiodarona
no está justificado.
Clase 1b
* Estudios posteriores al 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardíaca
demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfunción ventricular
izquierda asintomática post-IAM y en la clase funcional IV.
Fármacos que reducen la mortalidad
Fármacos que mejoran los síntomas
Fármacos que deben evitarse
■ Antiarrítmicos clase I
Quinidina, procainamida, flecainida, mexiletina, propafenona.
■ Inotrópicos no digitálicos
■ AINEs no salicílicos
■ Bloqueantes de los canales cálcicos con efecto
inotrópico negativo
Verapamil, diltiazem
30 31

8.4 Tratamiento no farmacológico
Revascularización miocárdica
En los pacientes con IC y angor, la revascularización miocárdica mejora su
pronóstico vital.
En los pacientes con áreas extensas de isquemia o evidencias de miocardio
hibernado en el estudio funcional, y/o con lesiones coronarias severas debe
considerarse la revascularización miocárdica.
La revascularización miocárdica logra aún mayor beneficio en aquellos pacientes
con FEVI más baja.
9. Criterios de interconsulta
El paciente con IC habitualmente debe ser tratado por el médico general o
por el médico de familia.
Las siguientes condiciones pueden sugerir la necesidad de consultar a un
especialista en el manejo de estos pacientes:
Trasplante cardíaco
Debe considerarse en aquellos pacientes con severa limitación y/o reiteradas
internaciones por IC a pesar de terapéutica médica óptima.
Otras intervenciones
A nivel valvular, cardiodesfibrilador, resincornización, asistencia ventricular.
Papel de las intervenciones en la IC
Clase 1a
• Establecer diagnóstico etiológico
• Falla cardíaca severa (FEVI

10. Internación, alta, seguimiento
Causas precipitantes y/o determinantes del ingreso
• Arritmias, especialmente fibrilación auricular
• Infecciones, principalmente neumonía
• IAM, angor o isquemia miocárdica recurrente
• Anemia
• Exceso de alcohol
• Iatrogenia: administración postoperatoria de fluidos,
administración de esteroides, AINEs, etc.
• Mala complacencia con los antihipertensivos y/u otro tratamiento
• Embolia pulmonar
• Tratamiento farmacológico inadecuado
• Inadecuado plan de alta
• Seguimiento inadecuado
Los pacientes pueden ser dados de alta del hospital cuando:
> los síntomas de IC han sido controlados en forma adecuada
> todas las causas reversibles de morbilidad han sido tratadas o
estabilizadas
> los pacientes y su entorno han sido instruidos acerca de la medicación,
dieta, actividad y ejercicios permitidos y síntomas de empeoramiento de
la IC
> se ha programado un adecuado seguimiento ambulatorio
Clase 1c
Se recomienda que los pacientes sean controlados dentro de los siete
días del alta hospitalaria para:
• verificar que la medicación la toma en forma adecuada
• evaluar el cumplimiento de la dieta hiposódica
• ver si el peso del paciente permanece estable
• ajustar dosis de diuréticos y otros fármacos de ser necesario
• reiterar al paciente y su acompañante los signos y síntomas de alarma
y como proceder si se presentan
• Mal soporte social
BMJ 2000;320:236-239*
Pesar al paciente diariamente es útil para
valorar su respuesta al tratamiento.
34 35

11. Internación domiciliaria
12. Optimizando el manejo
Objetivos de la internación domiciliaria
> De impacto en el paciente:
• Mejorar la calidad de la asistencia
• Aumenta su satisfacción en un momento crítico de la vida
• Mejorar los síntomas
• Prolongar la sobrevida
• Minimizar los efectos farmacológicos secundarios
Ejemplos de auditoría de manejo de la IC
Aspectos diagnósticos
• La disfunción ventricular izquierda ¿ha sido determinada por
ecocardiografía o por otro método?
• ¿Se ha investigado la causa de la IC?
Tratamiento adecuado
• ¿Todos los pacientes reciben I-ECA o tienen contraindicación
documentada?
>
Desde la óptica de la comunidad
• Reducción de ingresos y reingresos hospitalarios
• Optimización de recursos
• ¿Todos los paciente reciben ß-bloqueante o tienen contraindicación
documentada?
• ¿Las dosis empleadas son las mismas indicadas en los ensayos
clínicos randomizados?
Monitorización del tratamiento
El paciente en asistencia domiciliara debe contar con balanza, esfigmomanómetro
y planilla de control para registro diario de peso, PA, fármacos y
dosis recibidos (ver Anexo, Ficha de control del paciente).
Clase 1c
• ¿Se registró la PA y la creatininemia antes y después del comienzo
de los I-ECA y posteriormente a intervalos regulares?
• ¿Existe referencia a la evolución del peso del paciente?
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Algoritmo de manejo de la IC sistólica
* Los ß-bloqueantes a
ser usados son los que
han demostrado que
reducen la mortalidad
(carvedilol, bisoprolol,
metoprolol CR/XL)
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Signos y síntomas
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Diagnóstico
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Tratamiento farmacológico
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© Sociedad Uruguaya de Cardiología, 2001
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