Diagnóstico basado en evidencia - Sociedad Uruguaya de ...

ARTÍCULO DE OPINIÓN
REV URUG CARDIOL 2009; 24: 28-40
Diagnóstico Dr. Edgardobasado Sandoya en evidencia
Diagnóstico basado en evidencia
DR. EDGARDO SANDOYA
En la institución se ha conformado un grupo
para elaborar guías de práctica clínica, de
acuerdo a lo requerido por el Sistema Nacional
Integrado de Salud. Mañana se reunirán los
cinco integrantes del grupo para comenzar a
definir la guía de dolor torácico.
Dado que usted está cansado de que le soliciten
ergometrías en casos de muy dudosa
justificación, ha estado buscando información
para elaborar la mejor recomendación posible.
Luego de leer varios trabajos al respecto
no ha llegado a una conclusión definitiva, y se
va a dormir pensando cómo avanzar de la mejor
manera en el tema.
El ejercicio de la medicina consiste en un
adecuado balance de arte (derivado en
creencias, juicios e intuiciones que no podemos
explicar) y de ciencia (derivada del conocimiento,
lógica y experiencia previa que
podemos explicar) (1) . El desarrollo de la epidemiología
clínica (2,3), inicialmente y de la
medicina basada en evidencia (4) después,
ha permitido que, aplicando sus principios a
las creencias, juicios e intuiciones del arte
médico, se puedan mejorar sustancialmente
la precisión y eficacia del diagnóstico, el pronóstico
yalaefectividad del manejo clínico
(5) , proveyendo así de una ciencia al arte de
la medicina.
Emplear estudios diagnósticos sin prestar
atención a su confiabilidad (precisión y reproducibilidad)
y a su validez (que midan lo que
se pretende), puede llevar a una mala toma de
decisiones que se traduzca en un cuidado inefectivo
al paciente (6) . Hoy podemos medir la
confiabilidad y la validez de los elementos de
la historia, el examen físico y los estudios
complementarios para así minimizar los
diagnósticos imprecisos, reduciendo los errores,
y evitando que los pacientes sean sometidos
a estudios innecesarios y costosos (7) .
Veamos entonces cuáles son las estrategias
que empleamos para diagnosticar, cómo
es el proceso diagnóstico y algunos aspectos
de los estudios diagnósticos que puedan contribuir
a perfeccionar nuestra práctica cotidiana.
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
En la práctica asistencial los médicos empleamos
cuatro estrategias diferentes para llegar
al diagnóstico: 1) reconocimiento de patrones;
2) algoritmos; 3) exhaustiva, e 4) hipotético-deductiva
(8) . Cada una de ellas, o su combinación,
son utilizadas en diferente medida a lo
largo de la formación y de la vida profesional,
siendo empleadas de forma automática de
acuerdo a la situación clínica que se presenta.
Veamos en qué consiste cada una de ellas.
RECONOCIMIENTO DE PATRONES
Observe la figura 1; seguramente al mirarla ya
tiene su diagnóstico. En esta estrategia el
diagnóstico es instantáneo: al enfrentarse a un
patrón conocido se llega al diagnóstico; en el
ejemplo no hay duda que se trata de psoriasis.
El reconocimiento de patrones también
opera al escuchar sonidos (por ejemplo, parálisis
de cuerdas vocales), percibir olores (por
ejemplo, acidosis diabética) o palpar estructuras
(por ejemplo, cáncer de próstata). Es una
estrategia diagnóstica que opera a partir de
haberse enfrentado a esa misma situación previamente,
siendo una respuesta de tipo refleja
y no la resultante de un proceso reflexivo.
En la medicina cardiovascular el reconocimiento
de patrones tiene un papel muy importante,
pues el diagnóstico electrocardiográfico
es de este tipo. Cuando se aprende a
analizar el electrocardiograma (ECG) se lo
hace entrenándose en reconocer sus diferentes
ondas, segmentos, intervalos, derivaciones
y ritmos. En esa etapa el diagnóstico se
realiza analizando sucesiva y detalladamente
cada uno de sus componentes, pero una vez
que se ha estado expuesto repetidas veces a
los mismos patrones, el diagnóstico es instan-
Servicio de Cardiología, Asociación Española
Correo electrónico: esandoya@yahoo.com
Recibido marzo 9, 2009; aceptado marzo 19, 2009.
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DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA
DR. EDGARDO SANDOYA
FIGURA 1. Psoriasis: diagnóstico por reconocimiento de un patrón que ha sido visto previamente.
FIGURA 2. IAM inferior en etapa aguda: diagnóstico por reconocimiento del patrón electrocardiográfico que ha sido visto
previamente.
táneo. Cuando alguien con experiencia ve el
ECG de la figura 2, no comienza analizando
las características de la onda P, la longitud
del intervalo PR, etcétera, sino que inmediatamente
hace diagnóstico de infarto agudo de
miocardio (IAM) inferior en etapa aguda.
El reconocimiento de patrones es una forma
de diagnóstico muy específica pero no demasiado
frecuente en medicina.
ALGORITMOS
En esta estrategia diagnóstica se parte de
una hipótesis que puede corresponder a dos o
más entidades clínicas. En la medida que se
desarrolla el proceso diagnóstico se presentan
alternativas; en cada punto de decisión la
respuesta determina la subsiguiente dirección,
si se toma por un camino se llega a determinada
alternativa, por otro camino se llega a
otra y así sucesivamente.
Ejemplos de ello son el algoritmo de Brugada
para el diagnóstico de taquicardias regulares
con complejo ancho (9) (figura 3a) y
otro más reciente propuesto para el mismo fin
(figura 3b) (10) . En ambos algoritmos se dan alternativas
No-Sí para cada pregunta; si la
respuesta es positiva se diagnostica taquicardia
ventricular, mientras que si es negativa
se sigue adelante buscando el próximo elemento
diagnóstico.
También existen algoritmos diagnósticos
de hipertensión arterial (11) , de trombosis venosa
profunda (12) y de embolia pulmonar (13) ,
entre otros.
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VOLUMEN 24 | Nº 1 | MARZO 2009
FIGURA 3A. Algoritmo de Brugada para el diagnóstico de taquicardias
regulares de complejo ancho. TV: taquicardia
ventricular; TSV: taquicardia supraventricular
EXHAUSTIVA
Esta modalidad diagnóstica es la que empleamos
durante la formación médica. Como
estudiantes interrogamos cuidadosamente
todos los síntomas, realizamos un examen
minucioso de los sistemas y aparatos, aprendemos
a utilizar y, por ende, a aplicar en todos
los pacientes el otoscopio, el estetoscopio,
el martillo de reflejos, el esfigmomanómetro,
etcétera.
El diagnóstico en este caso comprende dos
etapas: en la primera se realiza la recolección
de todos los datos posibles y en la segunda se
trata de encontrar el diagnóstico entre ellos.
La práctica de esta modalidad diagnóstica es
esencial para sentar las bases de la que luego
será la estrategia diagnóstica que emplearemos
más frecuentemente en la práctica profesional.
De esa forma, cada paciente insume
una gran cantidad de tiempo, dado que caso a
caso se va teniendo la vivencia práctica de lo
conocido en teoría.
Todos partimos de esta forma de proceder
exhaustiva, y a medida que adquirimos experiencia
la vamos abandonando; sería inapropiado
si se emplease esta modalidad diagnóstica
durante el ejercicio profesional, pues ello
acarrearía serios problemas que irían desde
la iatrogenia hasta el colapso económico del
sistema de salud.
FIGURA 3B. Nuevo algoritmo diagnóstico de taquicardias de
complejo ancho. Vi /Vt = relación entre la velocidad de activación
determinada midiendo el cambio de voltaje durante
los 40 mseg iniciales (Vi) y terminales (Vt) del mismo
complejo bifásico o multifásico.
HIPOTÉTICO-DEDUCTIVA
Imagine que está de guardia y mientras está
cenando le avisan de Emergencia que hay un
paciente de 48 años con un fuerte dolor en el
pecho y disnea. ¿Qué pasa por su cabeza? Seguramente
el primer diagnóstico que le viene
a la mente es el de IAM luego podría pensar
en angina inestable o como algo más lejano,
disección aórtica o embolia pulmonar.
Este método de diagnosticar constituye la
estrategia hipotético-deductiva, siendo la que
más frecuentemente empleamos en la práctica.
En la misma, a partir del problema que relata
el paciente, se elabora una hipótesis o
una breve lista de hipótesis (diagnósticos diferenciales),
la que luego trata de ser validada
mediante elementos del interrogatorio y
del examen físico. Se ha visto que 28 segundos
después de conocer el motivo que lleva al paciente
a consultar, ya existe una hipótesis inicial,
a partir de lo cual, mediante preguntas
dirigidas y maniobras clínicas acotadas, en
75% de los casos se llega al diagnóstico correcto
en tan solo seis minutos (14) .
La base de una óptima práctica de esta estrategia
está en la dirigida (pero no sesgada)
selección, adquisición e interpretación de los
datos clínicos y paraclínicos que van a acor-
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DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA
DR. EDGARDO SANDOYA
FIGURA 4. Desarrollo del proceso diagnóstico. Partiendo de una certeza próxima a 0 cuando aún no se ha visto al paciente,
la misma va aumentando a medida de que se ejecutan las diversas acciones
tar nuestra lista de hipótesis (1) . En este sentido
es importante tener presente los sesgos
que nos son inherentes y que tiñen nuestro
juicio clínico: si un paciente consulta por dolor
a nivel esternal bajo o epigástrico a un
gastroenterólogo, este piensa inmediatamente
en gastritis, si es cardiólogo piensa en
cardiopatía isquémica, si es reumatólogo en
dolor osteoarticular, si es psiquiatra en ansiedad.
Si bien es imposible quitarse los sesgos
que uno trae desde la especialidad que
practica y el lugar donde la ejerce, debe tenerse
presente que este es un mecanismo
que siempre opera en nosotros.
Luego de consideradas las cuatro estrategias
diagnósticas vemos cómo se desarrolla el
proceso diagnóstico.
PROCESO DIAGNÓSTICO
El proceso diagnóstico consiste en una serie
de pasos destinados a ir aumentando la certeza
a partir de un 0% inicial, tratando de
aproximarse a la certeza absoluta, aunque
debemos tener presente que el mismo es imperfecto
y, por ende, su resultado es una probabilidad
(15) .
Es así que podemos representar al proceso
diagnóstico como una serie de acciones concatenadas
que incluyen el interrogatorio y el
examen físico y a las que, en algunos casos, es
necesario complementar mediante estudios
diagnósticos (figura 4).
Suponga que usted está en la policlínica y
la enfermera le avisa que tiene un paciente
para atender. En ese momento su grado de
certeza sobre el diagnóstico es 0%. Claro que
no es lo mismo si la enfermera le dice que está
la señora López, a quien usted muy bien conoce,
o si a través de la puerta escucha que el paciente
tiene tos y moviliza secreciones. Cuando
el paciente entra a su consulta comienza a
reducirse la incertidumbre; por ejemplo, si el
paciente tiene un color pálido-amarillento,
usted sospecha que presenta insuficiencia renal
crónica, si tiene una marcada deformación
poliarticular se orienta hacia poliartritis
reumatoidea. Si tiene sibilancias que usted
escucha claramente, el paciente tiene broncoespasmo,
si percibe un olor a humo de tabaco
se trata de un fumador, y así, mediante los
diferentes sentidos, adquirimos información
que contribuye a aumentar la certeza. Como
vimos antes, en algunos casos mediante el reconocimiento
de un patrón específico, en este
punto ya puede tener el diagnóstico.
Al interrogarlo muchas veces establece
diagnóstico: si un hombre fumador de 60 años
tiene una opresión retroesternal que le aparece
en repechos y cede al detenerse, la certeza diagnóstica
es muy elevada, lo mismo sucede si relata
que desde hace 20 días no consigue deglutir
los sólidos y solamente puede tragar líquidos:
en el primer caso la probabilidad de enfermedad
coronaria es mayor de 90%, en el segundo
sospechamos fuertemente una estenosis esofágica.
Un estudio mostró que luego de realizar el
interrogatorio al paciente, 56% de los médicos
ya había llegado al diagnóstico (16) .
En otros casos el interrogatorio reduce la
incertidumbre en menor grado y es mediante
el examen físico que se establece el diagnóstico:
un soplo en el foco aórtico que borra el segundo
ruido, defensa y contractura en el cuadrante
inferior derecho del abdomen en un
contexto clínico sugestivo, son elementos del
examen que nos orientan fuertemente a una
estenosis aórtica severa y a una apendicitis
aguda respectivamente.
Debemos tener presente que el interrogatorio
y el examen físico son herramientas mucho
más potentes que cualquier estudio complementario
y, por lo tanto, no pueden ser
omitidas, de hecho se ha comprobado que en
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REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 24 | Nº 1 | MARZO 2009
FIGURA 5. Umbrales de estudio y tratamiento y grado de certeza diagnóstica.
FIGURA 6. Tabla de 2x2coronariopatía y ergometría. VP:
verdaderos positivos; FN: falsos negativos; FP: falsos positivos;
VN: verdaderos negativos.
88% de los casos el médico llega al diagnóstico
luego de haber practicado un breve interrogatorio
y un examen orientado (17) .
Si bien al tener nuestra hipótesis inicial
no le asignamos un porcentaje de certeza
diagnóstica de modo consciente, ello de alguna
forma ocurre en nuestro cerebro. Eso lleva
a que cuando creemos que una entidad es
poco probable no avancemos más en el diagnóstico
ni en la terapéutica (por ejemplo, una
joven de 20 años con dolor torácico puntiforme)
o, por el contrario, cuando tenemos sospecha
fuerte de la enfermedad no esperemos
más y comencemos el tratamiento (por ejemplo,
un fumador con angor de reposo prolongado
y síndrome neurovegetativo). En el primer
caso no se plantea una coronariopatía,
por lo que no se realizan más medidas diagnósticas;
en el segundo caso sospechamos
fuertemente un IAM, le administramos aspirina
y realizamos el ECG para implementar
cuanto antes la reperfusión.
Sin embargo, muchas veces debemos manejarnos
en zonas de gris, donde la certeza
diagnóstica es intermedia y es en ese caso que
son necesarios los estudios diagnósticos que
permitan aumentarla, ya sea para confirmar
o descartar nuestra hipótesis (figura 5) (18) .
Dependiendo de qué entidad estemos considerando,
el umbral de No hacer estudios-No
tratar así como el de No hacer estudios-Tratar,
se van a modificar. En una paciente con dolor
intenso en el tobillo, debemos tener muy baja
sospecha de fractura para omitir la radiografía,
por lo que el umbral se desplazará a la izquierda
(19) . En el otro extremo, ante la sospecha
de cáncer, no seguiremos adelante con
tratamientos muy potentes y con importantes
efectos secundarios, sin tener una alta certeza
diagnóstica, por lo que en esos casos el umbral
se desplazará a la derecha.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Y SUS PROPIEDADES
Antes de indicar un estudio diagnóstico debemos
tener una buena razón para ello,
existiendo en general cuatro razones para
hacerlo:
1. Establecer un diagnóstico en un paciente
que tiene signos y síntomas sugestivos.
2. Pesquisar la enfermedad en individuos
asintomáticos.
3. Brindar información pronóstica en un paciente
con la enfermedad.
4. Monitorizar la evolución de un tratamiento.
La utilidad de un estudio diagnóstico está
relacionada a una serie de propiedades tales
como su validez, confiabilidad, precisión y
grado de dependencia del operador (6) .
La validez de un estudio está dada por su
capacidad para distinguir de forma adecuada
entre quienes tienen la enfermedad y quienes
no la tienen. Para describir las diferentes propiedades
de los estudios usaremos una tabla
de2x2(figura 6) de pacientes con y sin coronariopatía,
a los que se realizó una ergometría.
De esa manera se conforman cuatro grupos:
coronarios con ergometría positiva (A) y
con ergometría negativa (B), no coronarios
con ergometría positiva (C) y no coronarios
con ergometría negativa (D).
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DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA
DR. EDGARDO SANDOYA
FIGURA 7. Tabla de 2x2concálculo de sensibilidad y especificidad.
TABLA 1. ROBUSTEZ DE UN ESTUDIO DE ACUERDO A SU
RAZÓN DE PROBABILIDAD
Robustez cualitativa RP + PR -
Excelente 10 0,1
Muy buena 6 0,2
Débil 2 0,5
Inútil 1 1
A los de la celda A se les llama verdaderos
positivos (VP), a los de B falsos negativos
(FN), a los de la C falsos positivos (FP), y a los
de la D verdaderos negativos (VN).
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Si colocamos el número de individuos en cada
celda de la tabla (reproducidos de Ref. 1), podemos
calcular la sensibilidad y la especificidad
del estudio (figura 7). La sensibilidad y
especificidad nos hablan de la validez del estudio
cuando se le compara con el método considerado
el gold standard para el diagnóstico
de la enfermedad en cuestión (19) .
La sensibilidad de un estudio es su capacidad
para detectar enfermos, mientras que la especificidad
es su capacidad de detectar los sanos. La
sensibilidad surge del cociente entre verdaderos
positivos (VP) dividido el total de coronarios (VP
+ FN), mientras que la especificidad es la resultante
del cociente entre verdaderos negativos
(VN) dividido el total de no coronarios (VN + FP).
Obsérvese que en ambos casos el denominador
del cálculo es el total de individuos.
Es ideal disponer de pruebas muy sensibles
(para poder detectar a todos los enfermos)
y muy específicas (para evitar falsos positivos),
pero en la realidad difícilmente los
estudios combinan ambas propiedades. Estas
dos características tienen la ventaja de que
son propias de la prueba diagnóstica y son independientes
de la población a la cual se aplica,
pero tienen la desventaja de no tener utilidad
en la práctica clínica, pues hablan de la
probabilidad de tener un resultado positivo o
negativo en función de la verdadera condición
del paciente, algo que no conocemos al indicar
el estudio (19) .
VALOR PREDICTIVO
Por medio del valor predictivo positivo de un
estudio obtenemos respuesta a la pregunta
planteada en sentido contrario: ¿ante un resultado
positivo, cuál es la probabilidad de
que esté enfermo? El valor predictivo positivo
representa la probabilidad de tener la enfermedad
cuando el estudio da positivo y se calcula
mediante el cociente que surge de dividir
los verdaderos positivos (VP) por el total de
estudios positivos (VP + FP). El valor predictivo
negativo es la probabilidad de estar sano
cuando el estudio dio negativo y se calcula
mediante el cociente verdaderos negativos
(VN) sobre el total de estudios negativos (VN
+ FN). Obsérvese que al calcular el valor predictivo
el denominador es el total de estudios.
El valor predictivo, a pesar de ser muy
útil para tomar decisiones clínicas, tiene la
limitación de que depende de la prevalencia
de la enfermedad en la población en estudio:
cuando la prevalencia es baja, ante un resultado
negativo se descartará la enfermedad
con mayor seguridad, por el contrario, un resultado
positivo tendrá poco valor (ver más
adelante el caso de la mujer de 30 años con
dolor torácico) (19) .
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REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 24 | Nº 1 | MARZO 2009
FIGURA 8. Tabla de 2x2concálculo de valor predictivo positivo y negativo.
reduce este cuando el mismo es negativo. La
magnitud de la RP nos permite además tener
idea de cuál es la “robustez” del estudio (tabla
1) (6) . Su cálculo se realiza mediante la fórmula
Sensibilidad / (1–Especificidad), lo que para
el caso de la ergometría sería 60/91=6,7.
La RP de un estudio es una característica
estable del mismo y debe ser considerada en
el proceso diagnóstico y en el manejo de la enfermedad,
lo que es posible de realizar en la
práctica clínica mediante el empleo de un nomograma
(figura 9) (20) .
El nomograma tiene tres líneas verticales:
FIGURA 9. Nomograma de Fagan.
RAZÓN DE PROBABILIDAD
La razón de probabilidad (RP) es la propiedad
más ventajosa de un estudio, pues relaciona
su sensibilidad y especificidad en un solo índice,
y al igual que ellas no varía con la prevalencia
de la enfermedad. La RP nos dice cuánto
aumenta el odds* de la enfermedad cuando
el resultado del estudio es positivo y cuánto se
* Odds: cociente entre la probabilidad de que ocurra un
evento y de que no ocurra = P/1-P
Izquierda: probabilidad de enfermedad
luego de interrogar y examinar (pretest).
Central: RP del estudio.
Derecha: probabilidad de enfermedad luego
de realizado el estudio (postest).
Como analizamos más arriba, antes de
realizar un estudio complementario tenemos
planteada una hipótesis diagnóstica a la que
de forma inconsciente asignamos una certeza
baja, intermedia o alta; y luego, de acuerdo al
resultado del estudio, la misma se modificará
en más o en menos. La magnitud de esa modificación
dependerá de características propias
del estudio que se realiza, las que se reflejan
en la RP.
Veamos cómo incorporar el resultado de
un estudio en la clínica.
Suponga que consulta un paciente de 45
años con angor de esfuerzo; de acuerdo a su
edad, sexo y tipo de dolor (21) , la probabilidad
de que tenga una coronariopatía es de 87%
(tabla 2) (7) . Se le realiza una ergometría que
es positiva. Empleando el nomograma puede
calcular cuál es la probabilidad de coronariopatía
a la luz de este resultado.
Si trazamos una línea partiendo de la probabilidad
pretest (85%) y la hacemos pasar
por 6,7 (el valor de la RP de la ergometría po-
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DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA
DR. EDGARDO SANDOYA
TABLA 2. PROBABILIDAD DE CORONARIOPATÍA DE ACUERDO A EDAD, SEXO Y TIPO DE DOLOR TORÁCICO
Edad
Asintomático Dolor torácico no anginoso Angor atípico Angor típico
(años)
Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
30-39 1,9 0,3 5,2 0,8 21,8 4,2 69,7 25,8
40-49 5,5 1,0 14,3 2,8 46,1 13,3 87,3 85,2
50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 92,0 79,4
60-69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6
FIGURA 10. Probabilidad pre y postergometría en un hombre
de 49 años con angor.
FIGURA 11. Probabilidad pre y postergometría en una paciente
de 30 años con dolor torácico.
sitiva), vemos en la tercera línea que la probabilidad
de coronariopatía postergometría es
de alrededor de 97% (figura 10).
Suponga que ahora consulta una mujer de
30 años con dolor torácico. La probabilidad
pretest de enfermedad coronaria es menor de
1%, pero en Emergencia se le realizó una ergometría
que fue positiva, por lo cual fue derivada
de urgencia a su consulta.
Si realizamos el mismo cálculo, partiendo
de una probabilidad pretest de 0,8%, trazamos
la línea por el valor de la RP de una ergometría
positiva, observamos que la probabilidad
de enfermedad coronaria luego de ese resultado
pasa a 5% (figura 11).
Finalmente, llega a la consulta un tercer
paciente, de 49 años con angor atípico y una
ergometría positiva. Su probabilidad pretest
de coronariopatía era 46% y por tener una ergometría
positiva pasó a 85% (figura 12), es
decir que casi se duplicó con respecto a la que
tenía antes del estudio (pretest).
Estos tres casos permiten apreciar claramente
cuál es el valor de los estudios diagnósticos:
en pacientes con alta probabilidad de enfermedad,
un estudio positivo agrega poca in-
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REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 24 | Nº 1 | MARZO 2009
FIGURA 12. Probabilidad pre y postergometría en un paciente
de 49 años con dolor torácico.
FIGURA 13. Probabilidad pre y postergometría en un paciente
de 49 años con dolor torácico y prueba negativa.
formación diagnóstica, al igual que lo que sucede
en un paciente con muy baja probabilidad
de enfermedad. Por el contrario, cuando se
parte de una probabilidad intermedia, los estudios
aportan mucho a la certeza diagnóstica.
ESTUDIOS NEGATIVOS
Hasta ahora hemos visto qué sucede cuando
el resultado del estudio es positivo, pero ¿cuál
sería la probabilidad de enfermedad si el estudio
hubiera sido negativo?
En ese caso, para calcular la probabilidad de
enfermedad post-test, es necesario conocer el valor
de la RP negativa. Este se calcula en la tabla
de2x2mediante la fórmula (1–Sensibilidad) /
Especificidad, en el caso de la ergometría =
40/91=0,4. Si en el tercer paciente la ergometría
hubiera sido negativa, trazando una línea desde
el 45% de probabilidad pretest, cruzando el 0,4
de la RP negativa, su probabilidad de enfermedad
coronaria sería próxima a 10% (figura 13).
Si realizamos los mismos cálculos en los dos pacientes
iniciales, se aprecia que un resultado negativo
impacta en menor medida en la certeza
diagnóstica que en el tercer paciente, que tenía
una probabilidad pretest intermedia.
Esto nos ilustra acerca de que un estudio
diagnóstico, sea este positivo o negativo, agrega
valor en función de la probabilidad de enfermedad
que exista antes de que se realice el
mismo: será de poca utilidad cuando la probabilidad
pretest es muy baja o muy elevada y,
por el contrario, será de gran utilidad cuando
el grado de certeza es intermedio.
ESTUDIOS SUCESIVOS
Hay situaciones clínicas en las que a pesar de
realizar un estudio diagnóstico el grado de
certeza diagnóstica al que arribamos es intermedio.
Suponga que asiste a un ingeniero de
40 años con dolor torácico y con ergometría
positiva. La probabilidad de enfermedad coronaria
preergometría, que era de 14% pasa a
60% luego de que la misma fue positiva (figura
14). Cuando le comunica que tiene esa probabilidad
de coronariopatía, la esposa del paciente
plantea si existe alguna forma de estar
más seguros de saber si está enfermo o no.
Ante ello, le solicitó un centellograma de perfusión
miocárdica, el que resultó positivo.
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DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA
DR. EDGARDO SANDOYA
FIGURA 14. Probabilidad pre y postergometría positiva en
un hombre de 40 años con dolor torácico.
¿Cuál es la probabilidad de enfermedad
coronaria a la luz de este resultado?
La calculamos de igual forma que en los
casos anteriores, solo que la probabilidad pretest
es la que tiene luego de realizado el estudio
anterior, es en este caso 60%. Si partimos
de esa probabilidad pretest, con una RP positiva
del centellogama de perfusión miocárdica
con dipiridamol de 4,1, la probabilidad de
coronariopatía es cercana a 90% (figura 15).
Si por el contrario, el centellograma hubiera
sido negativo, dado que la RP negativa de este
estudio es 0,1, la probabilidad postest sería de
10%. Esto permite apreciar cómo los estudios
secuenciales permiten mejorar la certeza
diagnóstica tanto cuando los mismos son positivos
como cuando son negativos.
CONCLUSIONES
El diagnóstico médico se realiza mediante diferentes
estrategias, siendo la más utilizada en la
práctica habitual la hipotética-deductiva. El
proceso diagnóstico consiste en una serie de
FIGURA 15. Probabilidad pre y postcentellograma de perfusión
miocárdico en el paciente de 40 años con dolor torácico
y ergometría positiva
acciones concatenadas, esencialmente el interrogatorio
y el examen físico (herramientas
mucho más potentes que cualquier estudio
complementario), a los que a veces es necesario
complementar con estudios diagnósticos.
Estos tienen su mayor utilidad cuando la probabilidad
de enfermedad es intermedia, siendo
de escaso valor para establecer o descartar
el diagnóstico en casos de muy baja o muy alta
probabilidad de enfermedad. Claro que a veces
los estudios diagnósticos los empleamos
con otra finalidad que no es establecer el diagnóstico,
sino evaluar la severidad de la enfermedad,
establecer un pronóstico o conocer la
respuesta a un tratamiento.
La RP es la propiedad más valiosa de un
estudio, pues relaciona su sensibilidad y especificidad
en un solo índice y no está afectado
por la prevalencia de la enfermedad en la
población. Su empleo en la clínica, junto al nomograma
de Fagan, permite mejorar nuestra
capacidad diagnóstica cuando realizamos un
único estudio o cuando empleamos estudios
secuenciales.
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REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 24 | Nº 1 | MARZO 2009
En el anexo brindamos los valores de la RP
de diversos estudios y maniobras clínicas que
pueden ser empleados en la práctica clínica
para contribuir a mejorar nuestra capacidad
diagnóstica.
Finalmente, antes de solicitar un estudio
deberíamos pensar: ¿su resultado ayudará a
definir la terapéutica?, ¿la terapéutica propuesta
va a adecuarse a la guía de práctica clínica
de la institución?, ¿existe alguna limitación
en el uso de dicha terapéutica para optimizar
los recursos finitos de nuestra sociedad?
Si las tres respuestas fueran afirmativas
no queda duda de su empleo, las dudas comienzan
cuando esto no sucede, y en ese caso
será nuestro juicio clínico el que nos lleve a tomar
la mejor decisión (22,23) .
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38

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA
DR. EDGARDO SANDOYA
Diagnóstico basado en evidencia
Anexo: razón de probabilidad (RP) de diferentes estudios,
síntomas y signos*
Estudio, síntoma o signo Resultado o hallazgo RP + RP -
Ergometría en coronariopatía ST

REVISTA URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
VOLUMEN 24 | Nº 1 | MARZO 2009
Estudio, síntoma o signo Resultado o hallazgo RP + RP -
TVP proximal
Doppler venoso Positivo 49 0,03
Arteriopatía de miembros inferiores
Pulso pedio o tibial posterior Débil o ausente 8,9 0,33
Lesiones en pie Presente 6,9 0,98
Pulso femoral Débil o ausente 6,7 0,94
Piel fría unilateral Presente 5,8 0,92
Soplo femoral Presente 5,4 0,78
Cambio de color de pie o pierna Presente 2,8 0,74
Embolia pulmonar
Examen físico PA