Analgesia epidural con ropivacaína frente a bupivacaína en ...

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50:70-76)
ORIGINAL
Analgesia epidural con ropivacaína frente a bupivacaína
en perfusión continua para tratamiento del dolor del parto
C. Fernández*, X. Sala**, A. Plaza***, A. López**, M. Celemín*, C. Gomar****
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Corporació Sanitaria Clínic. Universitat de Barcelona.
Resumen
OB J E T I VO: C o m p a rar la eficacia analgésica y el gra d o
de bloqueo motor de ro p ivacaína 0,125% y bu p iva c a í n a
0,125% administradas por vía ep i d u ral mediante perfusión
continua en el trabajo de part o .
PAC I E N T E S Y M É TO D O S: F u e ron estudiadas 60 embarazadas
ASA I-II, a térm i n o , con feto único, en trabajo de
p a rto de inicio espontáneo. Las pacientes fueron distribuidas
en dos grupos. Grupo ro p ivacaína (R) (n=30): S e
a d m i n i s t ra ron 8 ml de ro p ivacaína al 0,2% para la
inducción analgésica seguido de una perfusión continu a
de 10 ml/hora al 0,125%. El grupo bu p ivacaína (B)
(n=30) recibió bu p ivacaína a la misma concentración y
velocidad de infusión que el grupo R. El objetivo de la
a n a l gesia era conseguir una puntuación

C. FERNÁNDEZ ET AL.– Analgesia epidural con ropivacaína frent e a bupivacaína en perf usión cont inua para t rat amient o del dolor del part o
bl o q u e o 1 , 2 , por lo cual este anestésico estaría mu y
indicado para su empleo en analgesia obstétri c a 3 - 6 .
Una ventaja adicional de la ro p ivacaína con re s p e c-
to a otros anestésicos locales es su mayor margen de
s eg u ri d a d. Estudios realizados en animales y en
vo l u n t a rios asignan a la ro p ivacaína un efecto card i o-
tóxico menor al de la bu p iva c a í n a , lo cual sería deb i-
do a la composición química de su molécula 7 - 10 . La
ro p ivacaína provoca menos arritmias y de menor grave
d a d 8 , 11
y su efecto card i o d ep resor es infe rior al de
o t ros anestésicos locales. Es conocida la marcada sensibilidad
de la paciente gestante a la card i o t ox i c i d a d
por bu p iva c a í n a 12 - 16 , h e cho que no se le at ri bu ye a la
ro p iva c a í n a 8 . La neuro t oxicidad de la ro p ivacaína es
menor que la de la bu p iva c a í n a , siendo la dosis de
ro p ivacaína necesaria para causar convulsiones mayo r
que para la bu p iva c a í n a 17 - 20 . Por todo esto, en caso de
p ro d u c i rse una inyección intravenosa desap e rc i b i d a
de anestésico local, se considera que la ro p iva c a í n a
tiene un mayor margen de seg u ri d a d 21 , 22 . Estas cara c-
terísticas la hacen especialmente útil en obstetri c i a ,
p a ra su empleo por vía ep i d u ra l , a d m i n i s t rada en fo r-
ma de bolos, perfusión continua o como analge s i a
c o n t rolada por la paciente (PCA) 3 , 23 - 25 . No obstante, y
aunque la ro p ivacaína está siendo ampliamente utiliz
a d a , p e rsiste todavía controve rsia acerca de sus ve n-
tajas clínicas respecto a la bu p iva c a í n a 26 - 28 .
El objetivo de este estudio ha sido evaluar la efi c a-
cia analgésica de la ro p ivacaína al 0,125% comparada
con bu p ivacaína a la misma concentra c i ó n , a d m i-
n i s t radas por vía ep i d u ral en perfusión continua para
el dolor en el trabajo de parto. También se ha va l o rado
el bloqueo motor, los cambios hemodinámicos y
o t ros potenciales efectos adve rsos producidos en la
m a d re y el neonat o , por ambas soluciones analgésic
a s .
Material y métodos
Se ha realizado un estudio pro s p e c t ivo en el que se
i n cl u ye ron 64 gestantes en trabajo de part o , en un
hospital unive rs i t a rio en el que se realizan unos 3.000
p a rtos al año. El estudio fue ap robado por el Comité
Ético de Inve s t i gación Clínica del hospital.
Los cri t e rios de inclusión fueron los siguientes:
gestantes pri m í p a ras o mu l t í p a ra s , en edad ge s t a c i o n a l
e n t re 36-42 semanas, con feto único, ASA I-II (estado
f í s i c o , s egún la cl a s i ficación de la Sociedad A m e ri c a-
na de A n e s t e s i o l og í a ) , con edad comprendida entre 18
y 40 años, que habían iniciado de fo rma espontánea el
t rabajo de part o , con dilatación del cuello uteri n o
e n t re 3-6 cm, p resentación cefálica y que solicitaro n
a n a l gesia. Cri t e rios de ex clusión fuero n : gestantes con
un exceso de peso por encima del 20% del teóri c o ,
talla infe rior a 1,50 m, h e m oglobina por debajo de 10
g · d l - 1 , tiempo de pro t rombina infe rior al 80%, re c u e n-
to de plaquetas infe rior a 150·10 9 l - 1 y aquellos casos
en que el peso fetal estimado era infe rior a 2,5 Kg, a s í
como ante regi s t ros de frecuencia cardíaca fetal previos
con deceleraciones u otros signos suge s t ivos de
s u f rimiento fe t a l .
Las mu j e res fueron distri buidas de fo rma aleat o ria en
dos grupos. El grupo ro p ivacaína (R) (n=31) re c i b i ó
ro p ivacaína al 0,2% (Naro p i n ® ‚ A s t ra-Zeneca) al inicio
de la analgesia y al 0,125% para la perfusión de mantenimiento
y grupo bu p ivacaína (B) (n=33) bu p iva c a í n a
( S ve d o c a i n ® ‚ INIBSA) a las mismas concentra c i o n e s .
P reviamente a la punción ep i d u ra l , en todos los
c a s o s , se administra ron 750 ml ev de solución Ringe r-
l a c t ato manteniéndose a lo largo de toda la técnica
analgésica una perfusión de la misma solución a ra z ó n
de 5 ml·Kg - 1· h - 1 . La técnica analgésica se re a l i z ó
mediante punción del espacio ep i d u ral lumbar a nive l
de L 3 - 4 o L 4 - 5 , con la paciente en decúbito lat e ral o sent
a d a , con aguja de Tu o hy 18G, empleando la técnica
de pérdida de resistencia con suero salino. Tras la
localización del espacio ep i d u ra l , un catéter mu l t i p e r-
fo rado se dejó introducido unos 3 cm en dire c c i ó n
cefálica. Se administra ron 2 ml de lidocaína al 2%
como dosis pru eba y, t res minutos después de comp
robar que no había signos de inyección intra d u ral o
i n t rava s c u l a r, se inyectó de fo rma fraccionada 8 ml de
ro p ivacaína o bu p ivacaína al 0,2%, s egún el gru p o
a s i g n a d o , p a ra establecer el bloqueo analgésico. A los
20 minu t o s , y si el bloqueo era efe c t ivo , se inició una
perfusión continua de ro p ivacaína o bu p ivacaína al
0,125% a una velocidad de 10 ml·h - 1 .
Si en algún momento la analgesia no alcanzaba un
n ivel suficiente y la paciente re fería dolor mayor de 3
s egún la escala analógica visual (EVA) (0= ausencia
absoluta de dolor, 10= dolor máximo imagi n abl e ) 2 9 , s e
administró un bolo adicional de 5 ml del corre s p o n-
diente anestésico al 0,2%. Si el nivel era superior a T 7 - 8
se disminuyó el ritmo de perfusión. Las part u ri e n t a s
p e rm a n e c i e ron durante el trabajo de parto en decúbito
l at e ral. En el caso de tener que realizar una interve n-
ción cesárea fue administrada ro p ivacaína 0,75% o
bu p ivacaína 0,5% según el grupo asignado, siendo el
caso ex cluido del estudio.
Se anotaron las siguientes va ri abl e s : e d a d, p e s o ,
a l t u ra , p a ri d a d, edad gestacional y estado físico A S A .
Antes de la punción y posteri o rmente a los 5, 1 0 ,
1 5 , 30 minutos y cada 30 minutos hasta la fi n a l i z a-
ción del part o , se re c ogi e ron constantes hemodinám
i c a s , p resión art e rial (PA) y frecuencia card í a c a
(FC). Se consideró bra d i c a rdia un descenso de la FC
m ayor del 25% de sus cifras basales o FC infe rior a
50 lat i d o s / m i nuto; e hipotensión al descenso de la
2 5 71

Rev. Esp. Anest esiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 2, 2 003
EVA
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
R-EVA R
B-VA B
Basal 5 10 15 30 60 90 120 , Fin Final 1 faseFin Final 2 fase
Tiempo
dilatación expulsivo
Fig. 1. Evolución de la Escala Visual Analógica (EVA) a lo largo del estu -
dio en el grupo de pacientes que recibió bupivacaína (Grupo B) y en el que
recibió ropivacaína (Grupo R).
PA superior al 20% del valor basal. La hipotensión
fue tratada mediante efe d rina en dosis fra c c i o n a d a s
de 5 mg ev, registrándose asimismo su administrac
i ó n .
Se realizó la va l o ración del dolor mediante la
E VA antes del comienzo de la analgesia y tras la
a d m i n i s t ración inicial del anestésico local. Se anotó
el tiempo en que se inició la analgesia efi c a z
( E VA

C. FERNÁNDEZ ET AL.– Analgesia epidural con ropivacaína f rent e a bupivacaína en perf usión cont inua para t rat amient o del dolor del part o
mmHg
160
140
R-PAS
B-PAS
* * * *
R-PAD
B-PAD
TABLA II
Ef ect os clínicos obser v ados en el gr upo
que
r ecibió bupiv acaína ( Gr upo B) y en el gr u-
120
100
Grupo B
(n=30)
Grupo R
(n=30)
80
60
40
Basal 5 10 15 30 60 90 120 , Fin Final 1 faseFin Final 2 fase
Tiempo
dilatación expulsivo
Fig. 2. Evolución de la presión arterial (PA) a lo largo del estudio en el
grupo de pacientes que recibió bupivacaína (Grupo B) y en el que recibió
ro p ivacaína (Grupo R). (Presión art e rial sistólica=PAS; Presión art e ri a l
diastólica=PAD) (*=p

Rev. Esp. Anest esiol. Reanim. Vol. 50 , Núm. 3 , 2 003
TABLA III
Est ado del r ecién nacido t r as la analgesia
epidur al con bupiv acaína ( Gr upo B) o r opiv
acaína
( Gr upo R)
Discusión
Grupo B
(n=30)
Grupo R
(n=30)
Test de Apgar:
min 1 (10 / 9 /

C. FERNÁNDEZ ET AL.– Analgesia epidural con ropivacaína f rent e a bupivacaína en perfusión cont inua para t rat amient o del dolor del part o
estudios han comparado los efectos de ambos anestésicos
locales en el recién nacido, mediante el N e u ro -
l ogical A d ap t at ive Capacity Score ( NAC S ) 6 7 , el cual
se considera válido para la evaluación del estado del
sistema nervioso central del neonato y su posibl e
a fectación por los anestésicos. Los resultados de estos
t rabajos sugi e ren que o bien no hay dife rencia entre el
empleo de la bu p ivacaína frente a la ro p iva c a í n a 6 , 4 6 , 4 8 ,
o bien otorgan a los neonatos cuyas madres han re c i-
bido ro p ivacaína una mejor puntuación en el test re a-
lizado a las 24 horas respecto a los que re c i b i e ro n
bu p iva c a í n a 5 4 , 6 8 - 7 0 . Ello sería indicat ivo de una menor
p e rsistencia de la ro p ivacaína en el neonato por sus
e fectos fa rm a c o c i n é t i c o s , como ya ha sido anteri o r-
mente señalado.
Aunque el coste del fármaco anestésico es una
pequeña parte del coste total de la atención al part o ,
este es un punto que debe tenerse en considera c i ó n .
La ro p ivacaína es más cara que la bu p ivacaína y esto
podría rep resentar un aumento importante en el presupuesto
de un centro que realice un número eleva d o
de partos. La media de consumo de anestésico local
por paciente, de bu p iva c a í n a , en este estudio supone
un gasto de 0,44±17 euros y la de ro p ivacaína 2,5±0,9
e u ro s , siendo este cálculo el del anestésico local consumido
en mg. Las presentaciones fa rmacéuticas pueden
influir en un mayor o menor desap rove ch a m i e n t o
del fármaco dependiendo del volumen y concentración
de estas pre s e n t a c i o n e s .
Una ventaja adicional al empleo de ro p ivacaína es
que una de sus fo rmas comerc i a l e s , es en bolsas de
100 ml a concentración del 0,2%, pudiéndose emplear
directamente en bomba de perfusión, lo cual dism
inu ye los ri e s gos de contaminación asociados a la
manipulación y también de posibles erro res en la
d o s i ficación. Sin embargo , una parte de estas bolsas
de uso individual se desperdicia ya que contienen
una cantidad de anestésico local mayor de la que
n o rmalmente puede llegar a emplearse en el trab a j o
de parto. Además para su empleo, a bajas concent
raciones como las empleadas en este estudio, e s
n e c e s a ria la dilución del anestésico local, con lo
cual no se evita la manipulación del contenido y
esta ventaja anteri o rmente comentada queda anu l a-
d a .
S egún los resultados obtenidos en este estudio
podemos concluir que ambos fármacos se mu e s t ra n
igualmente efe c t ivos para el control del dolor asociado
al trabajo de part o , por lo que la ro p ivacaína no
ap o rta ventajas con respecto a la bu p ivacaína en este
sentido. La menor rep e rcusión sobre el bloqueo motor
de la ro p iva c a í n a , a las dosis administra d a s , puede ser
ventajoso en situaciones específicas como en la "wa l-
king ep i d u ra l " .
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