Imagenologia Mamaria - IGBA
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<strong>Imagenologia</strong> <strong>Mamaria</strong> <br />
DIEGO ANIBAL HERNANDEZ
Consenso Nacional Inter-‐Sociedades sobre cancer de mama . <br />
Pautas para el Diagnóstico y Manejo de las Lesiones <strong>Mamaria</strong>s <br />
subclínicas <br />
Asociación Médica Argentina <br />
Sociedad Argentina de Mastología <br />
Sociedad Argentina de Radiología <br />
Sociedad Argentina de Patología <br />
Sociedad Argentina de Cancerología <br />
Instituto de Oncología Ángel H. Roffo <br />
Sociedad Argentina de Terapia Radiante <br />
Oncológica <br />
objetivo: unificar y sugerir los criterios de <br />
abordaje de esta Patologia , promoverlos y <br />
difundirlos .
Capitulo I <br />
Detección y Diagnóstico imagenológico; <br />
Capitulo II Manejo Clínico-‐quirúrgico; <br />
Capitulo III Diagnóstico Anátomo-‐patológico
DETECCION Y DIAGNOSTICO <br />
IMAGENOLOGICO 1-‐ Autoexamen mamario mensual <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
2-‐ Examen clínico mamario <br />
3-‐ Mamografia <br />
4-‐ Ecografia <strong>Mamaria</strong> <br />
5-‐ Resonancia magnética (RM) <br />
6-‐ Intervencionismo Mamario <br />
Clasificacion de las imágenes mamarias <br />
Birads <br />
El informe imagenologico <br />
<br />
Algoritmo y conductas ante lesiones mamarias subclinicas <br />
<br />
Recomendaciones para el estudio anatomopatologico de lesiones no <br />
palpables .
elativo en su incidencia debido a la <br />
difusion de la Mx y cambio en los habitos de <br />
vida <br />
Mortalidad debido a la deteccion precoz <br />
mediante screening <br />
En la actualidad, Argentina no tiene un <br />
programa de detección precoz del cáncer de <br />
mama.
El pronóstico está estrechamente ligado al momento <br />
de la detección <br />
El tratamiento temprano puede evitar las <br />
terapéuticas adyuvantes y disminuye los costos
Mamografia ( Analogica – Digital) <br />
Ecografia <br />
Resonancia Magnetica <br />
Pet ct <br />
Tomosintesis <br />
CAD
Screening mamario-‐ Beneficios demostrados <br />
(metanalisis) <br />
<br />
<br />
<br />
Reducción del índice de mortalidad por cáncer de mama en por lo <br />
menos un 25%. <br />
Las sociedades científicas internacionales recomendaron <br />
comenzar el “tamizaje o screening”a partir de los 40 en forma <br />
anual (Recomendaciones del ACR 1997) <br />
Falsos negativos 7 – 15 % <br />
Solamente 5% -‐40% de las lesiones detectadas con Mx y recomendados <br />
para biopsia resultan ser Malignas . Esto indica un alto nivel de falsos <br />
positivos, biopsias innecesarias y el estrés psicológico a los pacientes.
Mamografia <br />
<br />
<br />
<br />
ACR : Mx anual a partir de los 40 años . (30 -‐35 / antecedentes) <br />
No hay limite para sugerir finalizar los controles mamarios. <br />
La mamografía debe ser realizada en un mamógrafo de alta definición, <br />
Posicionamiento optimo(MLO-‐CC. Adicionales) <br />
Alto contraste <br />
Alta resolucion <br />
Imágenes con buena exposicion <br />
Buena lectura
Compresiva <br />
focalizada <br />
PROYECCIONES MAGNIFICADAS <br />
EVALUACION DE LAS CALCIFICACIONES . <br />
MORFOLOGIA , EXTENSION , LESION O <br />
DISTORSIONES ASOCIADAS <br />
EVALUACION DE LAS LESIONES O DISTORSIONES <br />
UTILIZAR PALETAS DE COMPRESION FOCAL , <br />
DISMUYENDO EL TIEMPO DE EXPOSICION Y <br />
AUMENTANDO LA RESOLUCION
Clasificacion de las Imágenes mamarias <br />
Imprescindible para evitar confusiones y asegurar la comprensión del <br />
informe. <br />
El sistema BI-‐RADS (BREAST IMAGING REPORTING AND DATA <br />
SYSTEM) preconizado por el Colegio Americano de Radiología (ACR), <br />
es uno de los más utilizados, y tiene la gran ventaja de unificar el <br />
“lexicón” o lenguaje a utilizar. Este sistema de uso corriente y <br />
obligatorio en USA ya ha sido adoptado en muchos países, sin embargo <br />
en nuestro país todavía no es de uso obligatorio.
BIRADS <br />
HERRAMIENTA DE INVESTIGACION , AUDITORIA , Y <br />
SEGUIMIENTO . <br />
NODULO : IMAGEN REDONDEADA U OVOIDE QUE TIENE <br />
REPRESENTACION RADIOGRAFICA EN LAS 2 PROYECCIONES . <br />
Ecografia <br />
CATEGORIZACION <br />
CONJUNTA
ASIMETRIA <br />
Tecnica y posicionamiento <br />
Clinica <br />
Grasa interpuesta ? <br />
Compresivas focalizadas <br />
Perfil estricto <br />
Rotadas <br />
Ecografia <br />
SUMATORIA ? <br />
ASIMETRIA FOCAL / NODULAR <br />
ASIMETRIA GLOBAL <br />
Tecnica y posicionamiento <br />
Clinica <br />
Estudios previos <br />
Compresiva focalizada <br />
Magnificada ? <br />
Perfil . Rotadas <br />
Ecografia <br />
Tecnica y posicionamiento <br />
Clinica – palpacion <br />
Estudios previos <br />
Ecografia <br />
ASIMETRIA EN DESARROLLO <br />
Tecnica y posicionamiento <br />
Estudios previos <br />
Clinica ( TRH , QX, Trauma ) <br />
Ecografia
BIRADS Descripcion Vpp Sugerencia Hallazgos<br />
BR 1<br />
BR2<br />
BR3<br />
BR4A<br />
BR4B<br />
BR4C<br />
BR5<br />
BR6<br />
BR0<br />
Mama normal<br />
Patologia benigna<br />
Sugestiva de<br />
benignidad<br />
Baja a moderada<br />
sospecha<br />
Moderada<br />
sospecha<br />
Moderada a alta<br />
sospecha<br />
Control habitual<br />
Control habitual<br />
2 % Control a los 6<br />
meses<br />
5% Puncion cito/<br />
histologica<br />
25% Estudio histologico<br />
70% ¨<br />
Alta sospecha 95%<br />
¨<br />
Malignidad<br />
confirmada<br />
Estudio insuficiente<br />
100%<br />
Estudio<br />
complementarios<br />
Asimetrias,<br />
densidades ,palp.
BIRADS<br />
Descripcion Hallazgos Sugerencia<br />
BR 1<br />
Mama normal<br />
Control habitual<br />
BR2<br />
BR3<br />
BR4A<br />
BR4B<br />
BR4C<br />
BR5<br />
BR6<br />
BR0<br />
Patologia benigna<br />
Sugestiva de<br />
benignidad<br />
Baja a moderada<br />
sospecha<br />
Moderada<br />
sospecha<br />
Moderada a alta<br />
sospecha<br />
Alta sospecha<br />
Malignidad<br />
confirmada<br />
¨<br />
Control c/6<br />
meses<br />
Puncion<br />
Histologica<br />
Estudio<br />
histologico<br />
Estudio insuficiente Microcalcificaciones Magnificacion<br />
¨<br />
¨
El informe <br />
Mamografico <br />
Conciso <br />
Preciso <br />
Tipo de estudio (screening o <br />
diagnostico) <br />
Motivo del estudio <br />
Tipo de tejido <br />
Descripcion de los hallazgos <br />
Birads (MX-‐ECO-‐RM ) <br />
Estudios anteriores p/ comparar <br />
2008 <br />
2010
Mamografia Digital <br />
• Aumenta la sensibilidad en un 20 % . Aumenta la resolucion <br />
espacial y el contraste de las imágenes <br />
• Disminuye las dosis de radiacion <br />
• Dismuye el tiempo del postproceso y adquisicion de las imágenes <br />
• Manipulacion <br />
• Almacenamiento de las imágenes y datos del paciente <br />
• Disminuye el % de repeticiones ,recitados ( radiacion )
Ecografia <strong>Mamaria</strong> <br />
<br />
Complementario a la mamografía. No es un método de <br />
screening. <br />
El mismo debe efectuarse guiado por la clínica o la <br />
mamografía. <br />
Util para las mujeres premenopáusicas con sintomatología <br />
mamaria,(quistes , embarazadas , lactancia )
• Deberá realizarse con transductores adecuados <br />
lineales de 7,5mhz o más, y con el estudio <br />
mamográfico disponible para corroborar las imágenes. <br />
Categorizacion Conjunta : BIRADS . <br />
• Es de especial utilidad en mamas mamográficamente <br />
densas complementando y disminuyendo los falsos <br />
negativos de la mamografía (50%). <br />
• Estudios ramdomizados en ptes de alto riesgo <br />
detecta 3 carcinomas mas que la MX por 1000 <br />
pacientes
Al igual que la Mamografia identifica densidades / ecogenicidad : <br />
Aire (-‐) , grasa , agua , metalica (-‐) y calcica (-‐) <br />
Evalua espesor y compresibilidad <br />
Evita la superposicion de tejido ( tomosintesis )
Ecografia <br />
No solo distingue lo solido de lo liquido <br />
• Estructura tisular normal <br />
• Lesion quistica simple
Ecografia <br />
Lesion quistica compleja <br />
Lesion indeterminada
Ecografia <br />
Lesion quistica / solida <br />
Lesion solida
Indicaciones <br />
Nódulos Mx <br />
Mamas densas con o sin sintomatología clínica.
Indicaciones <br />
• Asimetrías y/o <br />
imágenes <br />
mamográficas <br />
no <br />
concluyentes <br />
(distorsiones u <br />
opacidades) <br />
Masas palpables <br />
Phyllodes
Indicaciones <br />
Procesos inflamatorios. <br />
• Primera evaluación en pacientes menores de 30-‐35 años. <br />
• Guía de procedimientos intervencionistas. <br />
• Evaluación de las prótesis.
Ecografia <br />
En pacientes seleccionados , nos permite un diagnostico mas especifico que el <br />
que podrian darnos por si solo la clinica y la mamografia
RESONANCIA MAGNETICA <br />
1, 5 T O 3T Cerrado con bobinas especificas <br />
RMI CON GADOLINIO – NEOANGIOGENESIS <br />
Alta sensibilidad y moderada especificidad . <br />
Indicaciones especificas , no es primera indicacion <br />
Capacidad multiplanar <br />
No utiliza radiacion ionizante <br />
Desventaja : alto costo , variabilidad de equipos y protocolos , moderada <br />
especificidad , no detecta eficientemente las micocalcificaciones
Indicaciones <br />
-‐Discordancia entre mamografia y ecografia <br />
-‐Evalua los implantes mamarios <br />
-‐Evalua la mama operada e irradiada – cicatriz vs recidiva . FIBROSIS NO CAPTA <br />
-‐ Aporte en el `` ca oculto`` por imagenologia convencional. Adenopatia Axilar + <br />
Mamografia Negativa <br />
-‐Pacientes con Microcalcificaciones y diagnostico histologico de malignidad ( BAG) <br />
-‐Screening en pacientes de alto riesgo ( BRCA 1 -‐ BRCA 2 ) <br />
-‐Seguimiento de pacientes tratados con Quimioterapia . RM AL SEGUNDO CICLO Y AL <br />
TERMINAR . Si hay Respuesta al tratamiento la captacion es menos intensa . <br />
Sensibilidad 96 % , Especificidad 75 % <br />
-‐Estadificacion Preoperatoria del Cancer de Mama .*
RM DE MAMA / MANEJO DEL PACIENTE <br />
DATOS CLINICOS : ANTECEDENTES Y EXPLORACION CLINICA <br />
MAMOGRAFIA Y ECOGRAFIAS PREVIAS <br />
CIRUGIA : A PARTIR DE LOS 6 MESES <br />
RADIOTERAPIA : A PARTIR DE LOS 9 MESES <br />
MUJER FERTIL : ENTRE LOS DIAS 5 – 16 DEL CICLO <br />
TRATAMIENTO HORMONAL : SE RECOMIENDA SUSPENDERLO 3 DIAS <br />
ANTES
RESONANCIA MAGNETICA <br />
CARCINOMA INVASIVO <br />
CARCINOMA IN SITU <br />
SENSIBILIDAD 98-‐100% <br />
ESPECIFICIDAD 85 % <br />
SENSIBILIDAD 80-‐92 % <br />
ESPECIFICIDAD 50-‐ 80 % <br />
CUIDADO !!! 20 % CDIS DE <br />
BAJO GRADO NO POSEEN <br />
CAPTACION DE CTE <br />
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO 99 %
CONTRASTE EV <br />
6 SERIES POSTGADOLINIO
CONTRASTE EV
ANALISIS DE LA INFORMACION BRINDADA POR LA RM <br />
-‐INFORMACION CINETICA DE LA CAPTACION DE CONTRASTE ( RESOLUCION <br />
TEMPORAL ) -‐ CURVAS DE CAPTACION <br />
-‐MORFOLOGIA DE LAS LESIONES
MAMOGRAFIA <br />
RM <br />
MORFOLOGIA <br />
MICROCALCIFICACIONES <br />
VASCULARIZACION <br />
MORFOLOGIA <br />
BIRADS <br />
BIRADS
INFORME <br />
INTEGRADO <br />
MAMOGRAFIA <br />
INTERCAMBIO <br />
CON EL <br />
MASTOLOGO <br />
ELECCION DEL <br />
METODO DE <br />
BIOPSIA <br />
ECOGRAFIA <br />
RM <br />
SECOND <br />
LOOK
TRAS 4 CICLOS <br />
SU DESAPARICION COMPLETA POR IMÁGENES NO EXCLUYE <br />
ENFERMEDAD MICROSCOPICA . ( Espectro y Difusion podemos ver <br />
cambios luego del primer ciclo) .
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
ESTADIFICACION PREOPERATORIA <br />
-‐HISTOLOGICAMENTE UN 30 – 70 % DE LOS CARCINOMAS INVASIVOS <br />
MUESTRAN FOCOS ADICIONALES <br />
-‐ LA RM ES LA TECNICA DE ELECCION . DEMUESTRA LA EXTENSION <br />
INTRADUCTAL E INVASION DE LA PARED COSTAL .
RM CONCLUSION <br />
-‐ALTO COSTO PARA DIAGNOSTICO Y PARA INTERVENCIONISMO <br />
-‐VARIABILIDAD DE EQUIPOS Y PROTOCOLOS <br />
-‐MODERADA ESPECIFICIDAD <br />
-‐CDIS DE BAJO GRADO <br />
-‐NO DISMINUYE SU EFICACIA EN MAMAS DENSAS <br />
-‐NO UTILIZA RADIACION IONIZANTE <br />
-‐UNA TECNICA ADECUADA PUEDE MEJORAR SU ESPECIFICIDAD <br />
-‐SENSIBILIDAD 98-‐100 % CA INVASOR <br />
-‐UTIL PARA EL DIAGNOSTICO Y DETERMINAR LA EXTENSION DEL CA IN SITU DE ALTO <br />
GRADO <br />
-‐EVALUA LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
TOMOSINTESIS <br />
Nueva Herramienta complementaria en el Diagnostico Mamario <br />
Adquisicion 3 D de una imagen digital <br />
Resuelve el problema de la superposicion del tejido mamario denso
FDG-‐PET CT <br />
-‐ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD P/ DETECCION DE LESIONES <br />
MALIGNAS EN GENERAL ( Pet CT cuerpo entero ) <br />
-‐LA DETECCION PRECOZ DEL CA DE MAMA REQUIERE LA CAPACIDAD DE <br />
DETECTAR LESIONES MENORES AL 1 CM DE DIAMETRO. <br />
-‐BAJA SENSIBILIDAD PARA LA ESTADIFICACION AXILAR EN ESTADIO <br />
TEMPRANO DEL CA PRIMARIO DE MAMA ( 62 %) <br />
-‐ 93% SENSIBILIDAD EN PTES EN ESTADIO 4 – RECIDIVAS – Y MTTS A <br />
DISTANCIA, EN LA EVALUACION DE LA RTA DEL CA DE MAMA <br />
LOCALMENTE AVANZADO ( mediastino ) <br />
-‐DETECTA LAS LESIONES LITICAS PERO NO LAS BLASTICAS <br />
(GAMMAGRAFIA) <br />
-‐CT Y GAMMAGRAFIA OSEA : ESTADIFICACION +++++
CAD : Sistema computarizado de doble <br />
Lectura <br />
Falsos positivos
INTERVENCIONISMO MAMARIO <br />
GUIAS IMAGENOLOGICAS <br />
-‐MAMOGRAFIA : ESTEREOTAXICA CONVENCIONAL O DIGITAL . MESA PRONA O <br />
SENTADA. <br />
-‐ECOGRAFICA <br />
-‐RM : SE DEBE POSEER EL INSTRUMENTAL ADECUADO . <br />
Informacion al paciente y consentimiento
INTERVENCIONISMO MAMARIO <br />
LA GUIA DE ELECCION DEBE SER DONDE SE VEA CON MAYOR CLARIDAD LA <br />
LESION . <br />
GUIA ECOGRAFICA : VIA DIRECTA / TIEMPO REAL / COMODA PARA EL PACIENTE Y <br />
EL MEDICO / ECONOMICA / NO UTILIZA RADIACION IONIZANTE <br />
TIPOS DE AGUJA O DISPOSITIVOS UTILIZADOS <br />
-‐CORE BIOPSY -‐12 Y 14 G , CONECTADAS A PISTOLAS AUTOMATICAS Y PERMITE <br />
OBTENER CILINDROS TISULARES MEDIANTE CORTE DISTAL O LATERAL . <br />
-‐BIOPSIA HISTOLOGICA ASISTIDA POR VACIO -‐ MAMMOTOME . 8-‐ 11 G , CONECTADAS <br />
A UN SISTEMA DE VACIO QUE POSIBILITA LA TOMA DE CILINDROS TISULARES DE <br />
GRAN TAMAÑO. LAS AGUJAS POSEEN EN SU INTERIOR UN BISTURI DE CORTE <br />
CIRCULAR QUE PERMITE SECCIONAR EL TEJIDO TRAS LA APLICACIÓN DEL VACIO <br />
-‐BIOPSIA RADIOQUIRURGICA <br />
-‐BIOPSIA RADIOGUIADA
CASO # <br />
MUJER 47 AÑOS ASINTOMATICA <br />
MX SCREENING
QUE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS NOS PUEDEN AYUDAR ? <br />
BR 4 C : CORE BIOPSY
CICATRIZ RADIAL <br />
LESION BENIGNA DE LA MAMA QUE RADIOLOGICAMENTE SIMULA UN CARCINOMA <br />
CENTRO RADIOLUSCENTE PUEDE DIFERENCIARLO DEL CARCINOMA , NO OBSTANTE SE LO <br />
CONSIDERA LESION BR 4 <br />
ALGUNOS AUTORES LA CONSIDERAN COMO UNA LESION PREMALIGNA . <br />
DEBEN IR A CIRUGIA . FALSOS NEGATIVOS EN LA BIOPSIA CON AGUJA GRUESA ( asociacion con <br />
lesiones malignas )
CASO# <br />
MUJER DE 57 AÑOS <br />
Asintomatica <br />
Estudios Anteriores ( 2011) Birads 1 <br />
2012 : BR 4 A <br />
Se realiza biopsia percutánea (core biopsy) 14G .
Linfoma B folicular de bajo grado <br />
-‐Compromiso secundario mas frecuente <br />
-‐0,1% de todos los ca de mama <br />
-‐Lesion solitaria o multiple ( bilateral infrecuente ) <br />
-‐30 -‐40 % tiene compromiso ganglionar <br />
-‐2 tipos : 1) similar al burkit . Bilateral y progresivo ( embarazo y lactancia ) <br />
2) Linfoma difuso de celulas grandes tipo B . Compromiso <br />
Unilateral.
#Caso <br />
Paciente de 41 años de edad con Diagnostico <br />
de Displasia <strong>Mamaria</strong> a predomino derecho <br />
que consulta por induracion en dicha mama <br />
de 2 años de evolucion <br />
Sin antecedentes familiares de ca de mama.
Ecografia negativa
Diagnostico Final :Carcinoma lobulillar infiltrante <br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
El CLI corresponde a menos del 10% de <br />
las lesiones malignas de la mama . <br />
Con frecuencia el CLI presenta un <br />
desarrollo histologico insidioso ; pobre <br />
reaccion desmoplasica ( columnas <br />
lineales invasivas ) <br />
Su deteccion no suele ser precoz <br />
El papel de la ECO es controvertido , <br />
sensibilidad 68 % <br />
Menos ganglios positivos que el CDI al <br />
momento del diagnostico
Caso# <br />
Mujer de 36 años <br />
Nodulo palpable en MD CIE <br />
Sin antecedentes familiares
Core Biopsy 14 G <br />
2,3 CM BR 4 B
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES : FIBROADENOMA <br />
TUMOR PHYLLODES <br />
CARCINOMA PAPILAR <br />
CARCINOMA COLOIDE <br />
CARCINOMA MEDULAR <br />
LINFOMA <br />
METASTASIS
BIOPSIA : CARCINOMA DE ALTO GRADO , DE PATRON <br />
SINCITIAL , CON AUSENCIA DE ESTRUCTURAS GLANDULARES , <br />
ASOCIADO A UN INFILTRADO LINFOPLASMOCITARIO , <br />
COMPATIBLE CON CARCINOMA MEDULAR DE MAMA. <br />
-‐TUMORECTOMIA + GANGLIO CENTINELA NEGATIVO
CARCINOMA MEDULAR <br />
REPRESENTA 2% DE TODOS LOS CA DE MAMA <br />
RAPIDO CRECIMIENTO . MASA PALPABLE <br />
MAS FTE EN MUJERES JOVENES Y PACIENTES CON MUTACION DEL GEN <br />
BRCA 1 <br />
LA MAYORIA SON NEGATIVOS PARA LOS RECEPTORES ESTROGENICOS Y <br />
DE PROGESTERONA <br />
EL PRONOSTICO TIENDE A SER BUENO POR SU BAJA CAPACIDAD DE <br />
METASTASIS Y BAJO INDICE DE RECURRENCIA
#Caso <br />
Mujer 65 años <br />
Derivada del Especialista . Nodulo Palpable region suprareolar de MI <br />
Sin signos inflamatorios . <br />
Antecedentes familiares ( hermana ) +++ <br />
MX
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE GRADO 1 CON COMPROMISO <br />
DERMICO POR EXTENSION LOCAL <br />
El compromiso dermico posee una gran relevancia clinica en la Clasificacion TNM <br />
Son carcinomas localmente agresivos en forma de ulcera , nodulos o masas <br />
polipoideas correspondientes a un T4 en la Estadificacion y requieren de una <br />
conducta terapeutica agresiva <br />
Puede existir edema cutaneo y lo debemos diferenciar de los Ca Inflamatorios <br />
Compromiso de los ligamentos de cooper u obstruccion directa de linfaticos y <br />
venas
Conclusiones <br />
RECONOCER LAS VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LAS DISTINTAS MODALIDADES <br />
IMAGENOLOGICAS EN MAMA PARA SU CORRECTA UTILIZACION .
Conclusiones <br />
UNIFICAR CRITERIOS Y EL LEXICO PARA UNA ADECUADA UTILIZACION DEL <br />
BIRADS ( MX – ECO -‐ RM )
Conclusiones <br />
UTILIZAR EL METODO INTERVENCIONISTA MAS APROPIADO , COMODO , <br />
ECONOMICO Y EFICIENTE PARA EL PACIENTE .
Conclusiones <br />
FOMENTAR EL INTERCAMBIO CON EL MASTOLOGO Y DEMAS ESPECIALIDADES <br />
( TRABAJO EN EQUIPO ) PARA LOGRAR UN INFORME INTEGRADO Y BENEFICIAR <br />
AL PACIENTE .
AUDITORIO <br />
PERSONAL DE RDA <br />
PERSONAL DE <strong>IGBA</strong> <br />
COLEGAS <br />
DR DAVID FUSARO <br />
MI FAMILIA
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