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SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
LEER INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
FECHA DE SOLICITUD
01. DIA 02. MES 03. AÑO
04. N° DE SOLICITUD
05. TIPO DE SOLICITUD
* REGISTRO SANITARIO (R.S.)
* RENOVACIÓN DEL R.S. 06. N° DE REGISTRO SANITARIO
A.- DATOS DEL SOLICITANTE QUE REPRESENTA AL ESTABLECIMIENTO ANTE EL MINISTERIO DE
SALUD
07. APELLIDOS 08. NOMBRES 09. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
10. MATRICULA DEL M.S 11. PROFESIÓN
*V *E -
12. N° DE TELÉFONO 13. Nº DE FAX 14. N° DE CELULAR 15. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
B.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
16. RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO 17.ÁREA DE CONSTRUCCIÓN EN
mts 2
18. Nº DE EXPEDIENTE DEL PROYECTO
19. N° DE RIF 20. N° DE NIT 21.TIPO DE INSTITUCIÓN
* PÚBLICO * PRIVADO * COOPERATIVA
22. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
* MÉDICO-ASISTENCIAL HOSPITALARIO * DE ESTÉTICA HUMANA * FUNERARIAS
* MEDICO-ASISTENCIALES AMBULATORIO * DE TÉCNICAS MÉDICAS AUXILIARES
23. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DE LA PROPIEDAD DEL INMUEBLE
* PROPIO * ALQUILADO * OTROS Especifique:_________________________________
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
24. NÚMERO DE FOLIO 25. N° DE TOMO 26. OBJETO DE LA EMPRESA FECHA DE EMISIÓN
27. DÍA 28. MES 29. AÑO
30. REGISTRO 31. CIRCUNSCRIPCIÓN
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
32. REGISTRO 33. CIRCUNSCRIPCIÓN FECHA DE EMISION 37. N° DE TOMO 38. N° DE FOLIO 39. MODIFICACIÓN
34. DÍA 35. MES 36. AÑO
40. ESTADO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
41. CIUDAD 42. MUNICIPIO 43. PARROQUIA
DIRECCIÓN
44. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 46. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
47. PISO/PLANTA/LOCAL 48. CÓDIGO POSTAL 49. PUNTO DE REFERENCIA
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Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3 Ofc. 340, Teléfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331
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50. N° DE TELÉFONO 51. N° DE FAX 52. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 53. DIRECCIÓN DE PÁGINA
WEB
54. DOCUMENTO PRESENTADO
*PATENTE
*SOLICITUD DE PATENTE
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
55. ESTADO 56. MUNICIPIO OTORGANTE
57. NÚMERO DE PATENTE FECHA DE VENCIMIENTO FECHA DE EXPEDICION 64. RAMO
58. DÍA 59. MES 60. AÑO 61. DÍA 62. MES 63. AÑO
C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO
65. APELLIDOS 66. NOMBRES 67. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
68. MATRICULA DEL M.S. 69. PROFESIÓN/OFICIO
*V *E -
70. N° DE TELÉFONO 71. N° DE CELULAR 72. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N°
_____________, actuando en mi carácter de Solicitante autorizado, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz;
2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilidades que solicite la Contraloría Sanitaria
para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________________
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
73. NÚMERO DE EXPEDIENTE 74. GRUPO DE TRABAJO
FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE
EL MINISTERIO DE SALUD
75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
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INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO
DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD (01. DÍA; 02. MES; 03. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de la solicitud de aprobación de
proyecto para establecimiento de salud.
04. N° DE SOLICITUD. Representa un número proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso interno).
05. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una vez:
Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de establecimiento que se quiere introducir a comité de programas, como proyecto a construir.
Proyecto Ampliación: se refiere a proyecto de ampliación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere introducir
a comité de programas.
Proyecto Remodelación: se refiere a proyecto de remodelación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere
introducir a comité de Programas
06. N° DE EXPEDIENTE. Representa un número proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la solicitud (uso interno).
A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO POR EL MINISTERIO DE SALUD
07. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
08. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.
10. MATRÍCULA DEL M.S.D.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud.
11. PROFESIÓN Indicar la profesión relativa a las Ciencias de la Salud adscritas al Ministerio de Salud.
12. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del Representante Legal del establecimiento.
13. N° DE FAX Indicar el número de fax de ubicación del Representante Legal del establecimiento.
14. N° DE CELULAR Indicar el teléfono celular de contacto del Representante Legal del establecimiento.
15. CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al Representante Legal del
Establecimiento.
B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
16. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO. Denominación social según el Registro Mercantil del
establecimiento.
17. ÁREA DE CONSTRUCCIÓN (mts 2 ). Indicar el área de construcción que tendrá el local expresado en metros cuadrados.
18. Nº DE EXPEDIENTE DEL PROYECTO. Indicar el número de expediente que posee el proyecto cuando éste fue introducido.
19. N° DE RIF. Número del Registro de Información Fiscal (RIF) del establecimiento solicitante.
20. N° DE NIT. Número de Información Tributaria de la empresa solicitante.
21. TIPO DE INSTITUCION. Se refiere al capital del establecimiento y su origen.
22. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: Marque con una equis (X) la solicitud a realizar.
Establecimiento Medico-Asistencial Hospitalario: cuando mantienen un sistema de atención a los pacientes en unidades de
hospitalización por períodos mayores de doce (12) horas (HOSPITALES GENERALES, HOSPITALES MATERNOS- INFANTILES, CLÍNICAS Y
POLICLÍNICAS CON HOSPITALIZACIÓN, MATERNIDADES, HOSPITALES PEDIÁTRICOS, CENTRO PARA TRATAMIENTOS DE ESPECIALES,
ANCIANATOS, CASA – HOGAR, CASAS DE SALUD, ESTABLECIMIENTOS DE REHABILITACIÓN MENTAL, OTROS SIMILARES, MIXTOS).
Establecimiento Medico-Asistencial Ambulatorio: el sistema de atención se basa en la permanencia del paciente en el establecimiento por
un periodo no mayor de (12) horas. Aun cuando puedan disponer de camas de observación (CONSULTORIOS MEDICOS, CONSULTORIOS
ODONTOLÓGICOS, AMBULATORIOS, UNIDADES DE CIRUGÍA AMBULATORIA, OTROS SIMILARES, MIXTOS). Especificar si es o si posee medicina
oncológica o servicio de diálisis.
Establecimiento de Estética Humana: incluyen gimnasios, spa, funerarias. Especificar si es funeraria.
Establecimiento de Técnicas Médicas Auxiliares: son aquellos cuyos responsables son profesionales no médicos debidamente autorizados
por las leyes para la atención de persona en actividades conexas con la medicina. Estos establecimientos son entre otros,
(LABORATORIO CLINICO, OPT0METRIA, PODODOLOGIA, FISIOTERAPIA, FONOTERAPIA, AUDIOTERAPIA, ESTABLECIMIENTOS
MIXTOS). Especificar si es o posee radiología, medicina nuclear, banco de sangre, laboratorio clínico (básico o especializado).
Funerarias: Son aquellas entidades que prestan servicios exequiales, de transporte de cadáveres, pompas fúnebres, salas velatorias, etc.
23. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DEL INMUEBLE. Indicar si es una propiedad privada, alquilada o si se trata de otro tipo de
situación, especificar a que se refiere.
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
24. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de la página que identifica, la ubicación dentro del tomo en el registro
25. N° DE TOMO. Se refiere al número del libro donde se ubica el registro del establecimiento
26. OBJETO DE LA EMPRESA. Todos los objetos pertinentes relativos al establecimiento
FECHA DE EMISIÓN (27. DÍA; 28. MES; 29. AÑO). Indicar día, mes y año del registro mercantil del establecimiento.
30. REGISTRO. Se refiere al número que identifica a la oficina de registro.
31. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito o circunscripción judicial del registro.
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MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
32. REGISTRO. Se refiere al número que identifica a la oficina de registro.
33. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito o circunscripción judicial del registro.
FECHA DE EMISIÓN (34. DÍA; 35. MES; 36. AÑO). Indicar día, mes y año del registro mercantil del establecimiento.
37. N° DE TOMO. Se refiere al número del libro donde se ubica el registro del establecimiento
38. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de la pagina que identifica, la ubicación dentro del tomo en el registro
39. MODIFICACIÓN. Razón por la cual se efectúa una actualización del registro (ampliación de capital, cambio de objeto etc)
40. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación del Establecimiento.
41. CIUDAD. Población del Municipio en la que se encuentra ubicado el establecimiento.
42. MUNICIPIO Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra ubicado el
establecimiento.
43. PARROQUIA. Indicar la entidad parroquial en la división político territorial del municipio donde está el establecimiento.
44. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL Nombre de la ubicación en la ciudad o población donde se encuentra ubicado el
establecimiento.
45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA Nombre de la ubicación dentro de la urbanización, sector o zona industrial.
46. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON Nombre que identifica la construcción o edificación del establecimiento.
47. PISO/PLANTA/LOCAL Identificación precisa del lugar dentro de la construcción o edificación donde se localiza el establecimiento.
48. CÓDIGO POSTAL Número de ubicación geográfica postal o zona postal.
49. PUNTO DE REFERENCIA Edificios o lugares cercanos de referencia que ayuden a identificar la del establecimiento.
50. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
51. N° DE FAX. Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
52. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al
establecimiento.
53. DIRECCION DE PAGINA WEB Indicar la dirección de Internet del establecimiento si la posee.
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
54. DOCUMENTO PRESENTADO: Se refiere a la patente de industria y comercio emitida por la intendencia municipal donde esta
ubicado el establecimiento (marca con una equis).
55. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación de la alcaldía emisora de la patente.
56. MUNICIPIO OTORGANTE. Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra ubicada la
alcaldía emisora de la patente.
57. NUMERO DE PATENTE. Colocar el número asignado por la autoridad municipal.
FECHA DE VENCIMIENTO. (58. DÍA; 59. MES; 60. AÑO). Indicar día, mes y año correspondiente a la fecha de vencimiento de la
patente.
FECHA DE EXPEDICION. (61. DÍA; 62. MES; 63. AÑO). Indicar día, mes y año correspondiente a la fecha de expedición de la
patente.
64. RAMO. Escribir el área o ramo en el cual la alcaldía ha permisado el establecimiento.
C. DATOS DEL (DE LOS) PROPIETARIO (S) DEL ESTABLECIMIENTO
65. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de los) propietario (s) del establecimiento.
66. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de los) propietario(s) del establecimiento.
67. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.
68. MATRÍCULA DEL M.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud o el oficio y/o
profesión al la cual se dedica (n).
69. PROFESIÓN/OFICIO. Indicar la profesión de la salud y/u oficio.
70. N° DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) propietario (s). Indicar código de área.
71. N° DE CELULAR. Número de telefono celular del (de los) propietario(s). Indicar código de área.
72. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO. Dirección de correo electrónico o e-mail del propietario.
73. AREA DE CONSTRUCCION (mts²). Exprese en numero, loa cantidad de metros cuadrados de construcción del establecimiento.
74. GRUPO DE TRABAJO. Personas asignadas al análisis del proyecto.
75. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO. Observaciones del grupo de trabajo que ha hecho el análisis.
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