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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Trombofilias
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Comentarios generales
La trombofilia puede definirse como una tendencia a desarrollar trombosis sobre la base
de desórdenes congénitos ó adquiridos de la coagulación ó de la fibrinolisis. La
trombofilia no es una enfermedad per se y puede estar asociada con patologías,
condiciones clínicas o drogas (trombofilias adquiridas) o bien ser hereditarias
(trombofilias hereditarias).
El estado hipercoagulable se debe a:
a. Defecto cualitativo o deficiencia cuantitativa de una ó más proteínas
antitrombóticas
b. Aumento del nivel de uno ó más factores de coagulación protrombóticos
La susceptibilidad a una enfermedad no necesariamente implica un requerimiento
absoluto para la prevención primaria o secundaria, o tratamiento antitrombótico. Así, las
trombofilias deben ser consideradas en el contexto de otros factores de riesgo para
trombosis o predictores de trombosis recurrentes a la hora de considerar la profilaxis
primaria y secundaria respectivamente, ya que la mayoría de los pacientes con
trombofilias no desarrollarán trombosis clínica.
Por otro lado, la clínica, diagnóstico y tratamiento para la trombosis venosa profunda
(TVP) aguda trombofílica no es diferente del de la no trombofílica.
Manifestaciones clínicas de las trombofilias (fenotipos)
a. Tromboembolismo venoso (TEV): la más frecuente
b. Complicaciones del embarazo
c. Tromboembolismo arterial: aunque la mayoría de los estudios no mostró una
asociación consistente con accidente cerebral vascular (ACV) e infarto agudo de
miocardio (IAM), a excepción del síndrome antifosfolípido (SAF)
d. Purpura fulminans (neonatos o adultos) y necrosis inducida por warfarina
La trombosis será el resultado de las interacciones entre polimorfismos genéticos,
causas adquiridas y/o factores circunstanciales. Es una enfermedad multifactorial que se
manifiesta cuando una persona con una predisposición subyacente a la trombosis
(trombofilia) es expuesta a factores de riesgo clínicos.
Copia N° :
Nombre
Firma
Fecha
Representante de la Dirección:
Fecha:
Revisó
Aprobó
Dr. Leonardo Gilardi
Dra. Inés Morend
10/09 20/09

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¿A quiénes se pueden solicitar estudios de trombofilia
1. Screening de población general
2. Screening de una población seleccionada con mayor posibilidad de tener una
trombofilia (como ser parientes de primer grado asintomáticos o sintomáticos en
una familia con una trombofilia conocida)
3. Screening de una población con riesgo aumentado de trombosis (por ejemplo,
previo a un embarazo, al uso de anticonceptivos orales o terapia estrogénica,
ante cirugía de alto riesgo o inicio de quimioterapia con inhibidores de
angiogénesis como talidomida)
4. Estudio de pacientes sintomáticos con una trombosis aguda o recurrente
No hay una indicación absoluta para el estudio de una trombofilia; con la excepción del
screening de la población general (que no está recomendado), todas las otras opciones
son indicaciones controvertidas y deben ser consideradas en el contexto clínico
individual.
Clasificación
1) Primarias o hereditarias
-Con evidencia fuerte
• Deficiencia de antitrombina
• Deficiencia de proteína C
• Deficiencia de proteína S
• Resistencia a la proteína C activada
• Factor V Leyden
• Protrombina G20210A
• Homocistinuria
-Con evidencia moderada
• Aumento de fibrinógeno, protrombina, factores VIII, IX y XI
• Polimorfismos de factor XIII
• Hiperhomocisteinemia
• Disfibrinogenemia
• Reducción del inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)
-Con evidencia débil
• Reducción de proteína Z y del inhibidor de proteasas proteína Z dependiente
• Deficiencia de activador tisular del plasminógeno (t-PA)
• Aumento del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1)
• Aumento del inhibidor de la fibrinolisis activable por trombina (TAFI)
• Hipoplasminogenemia y displasminogenemia
• Hipofibrinolisis

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2) Secundarias o adquiridas
-Con evidencia fuerte
• Cáncer activo
• Quimioterapia (L-asparaginasa, talidomida, terapia antiangiogénica)
• Síndromes mieloproliferativos
• Trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
• Síndrome nefrótico
• CID
• PTT/SUH
• Drepanocitosis
• Anticonceptivos orales
• Terapia estrogénica
• Embarazo/puerperio
• Terapia moduladora del receptor selectivo de estrógenos (tamoxifeno y
raloxifeno)
• Síndrome antifosfolípido (anticoagulante lúpico, Anticardiolipinas y antiβ 2 GP I)
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Granulomatosis de Wegener
-Con evidencia moderada
• Enfermedad intestinal inflamatoria
• Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger)
• Síndrome de Behçet
• Venas varicosas
• LES
• Anomalías venosas vasculares
• Terapia con progesterona
• Terapia de infertilidad
• Hiperhomocisteinemia
• Infección por VIH y CMV
• Deshidratación
Screening de miembros asintomáticos de una familia con trombofilia conocida
Debe realizarse con consentimiento y asesoramiento genético, y sólo se indica si se
pueden evitar la trombosis al modificar factores de riesgo o utilizar profilaxis, es decir,
si va a modificar la conducta clínica. Por ejemplo, en las pacientes que se conocen
portadoras de factor V Leyden, la incidencia de TEV aumenta con la ingesta de
anticonceptivos o terapia hormonal.
Prevención primaria de TEV
El TEV es un problema de salud pública mayor, con al menos 300.000 casos por año en
EEUU. Por otro lado, la sobrevida observada después de un evento de TEV es menor a
la esperada. Un 25% de los pacientes con TEP se presentan como muerte súbita.

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Es razonable considerar el test de trombofilia para mujeres y hombres asintomáticos
miembros de una familia con trombofilia para modificar factores de riesgo adquiridos
Son factores de riesgo independientes para TEV
• Hospitalización: por enfermedad médica aguda o por cirugía mayor
• Trauma
• Cáncer activo con o sin quimioterapia
• Catéter venoso central previo o marcapasos transvenoso
• Trombosis venosa superficial previa
• Enfermedad neurológica con severa paresia
• Hepatopatía severa
Prevención secundaria de TEV
El 30% de los TEV recurre en los primeros 10 años del evento inicial y generalmente
con el mismo evento (si fue TEP, recurrirá como TEP).
Deben tenerse presente los indicadores de recurrencia:
• Edad (el riesgo es mayor con cada década)
• Índice de masa corporal (riesgo aumenta por cada 10 kg/m 2 de incremento)
• Enfermedad neurológica con severa paresia
• Cáncer
• Otros: dímero D >500 ng/dL 1 mes después de suspendida la anticoagulación,
trombo residual, síndrome postrombótico, factor de riesgo permanente, trombofilia.
La profilaxis de recurrencia con anticoagulantes deberá se considerada en estos casos y
en aquellos pacientes con TEP previo con mala reserva cardiopulmonar.
No debemos esperar que un paciente presente un TEV de las siguientes características
para pensar en trombofilia:
• Idiopático
• Menor de 40 años
• Con historia familiar de trombosis en edad temprana
• En sitio inusual (cerebral, mesentérica, portal o renal)
• Necrosis inducida por warfarina
• Púrpura fulminans neonatal
• TEV severo con factor de riesgo menor
Ocurre que un TEV en un paciente sin trombofilia puede no diferenciarse clínicamente
del portador de la misma, ni en localización ni en severidad.
¿Cuándo es el momento adecuado para solicitar estudios de trombofilia
Como mínimo 6 semanas después del evento agudo, por algunas razones
fisiopatológicas:

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1. Los niveles de AT y proteínas C y S pueden disminuir transitoriamente y los de
factor VIII y fibrinógeno aumentar como reactantes de fase aguda.
2. La heparina puede disminuir los niveles de AT y alterar la interpretación de las
pruebas para anticoagulante lúpico
3. La warfarina reduce los niveles de proteínas C y S, ambas vitamina K
dependientes.
Todos los tests positivos deben ser repetidos para confirmarlos (sobre todo cuando se
trata de SAF)
Recomendaciones de estudio de eventos
(“The 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy”, Chest 2004)
Recomendaciones en trombosis venosa: estudios de primera línea
(nivel 2 + algunos de nivel 1)
AT funcional
PC funcional
PS libre inmunológica
RPCA / Factor V Leyden
PT-G20210A
aPL (LA / aCLA-IgG / antiβ 2 GPI IgG)
Pacientes con TEV (nivel 2)
Recurrente
Edad < 50 años
Sin factor de riesgo circunstancial a cualquier edad
Sitios inusuales (cerebral – mesentérico – portal – hepático)
Historia familiar positiva de TEV
Secundario a embarazo, contraceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal
Homocisteína
Su evaluación es controvertida pero debido a que los niveles elevados pueden ser
disminuidos por tratamiento vitamínico, se recomienda su inclusión en los estudios de
trombofilia. Nivel 2
Previo a embarazo o anticonceptivos orales
Se aconseja la evaluación en mujeres asintomáticas con antecedentes familiares y factor
trombofílico demostrado (AT). Nivel 2
Controversia
No se recomienda el screening de trombofilia en pacientes con un primer episodio de
VTE después de los 50 años de edad asociado a cáncer. Nivel 2

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Recomendaciones en trombosis arterial (no neurológica).
Estudios de primera línea (nivel 1)
aPL (LA / aCLA-IgG / antiβ 2 GPI IgG)
Lpa (Lipoproteína A)
Homocisteína
Proteína C reactiva
Fibrinógeno
Recomendaciones en trombosis neurovascular (nivel 1)
aPL (LA / aCLA-IgG / antiβ 2 GPI IgG)
Homocisteína
Proteína C reactiva
Trombofilia congénita
No se recomienda la evaluación en pacientes con ateroesclerosis. Puede ser útil en
ciertas situaciones como trombosis arterial sin explicación y no relacionada a procesos
ateroescleróticos. Se recomienda investigar factor V Leyden y PTG20210A en mujeres
menores de 55 años y en asociación con otros factores de riesgo cardiovasculares. Nivel
2
No se recomienda la evaluación en pacientes adultos con stroke. Puede considerarse en
ciertas situaciones como stroke en pacientes pediátricos o en casos de trombosis venosa
cerebral. Nivel 2
Manejo de los pacientes con trombofilia
(1) Profilaxis primaria: las recomendaciones para evitar el TEV son las mismas que
para pacientes de alto y muy alto riesgo aunque exista una trombofilia. Sin embargo en
estos pacientes, que ante una cirugía de alto riesgo están expuestos a un TEV
sintomático, puede considerarse una mayor duración de la profilaxis
(2) Tratamiento del episodio agudo: es igual con o sin trombofilia teniendo especial
cuidado en los pacientes con déficit de proteína C (por la púrpura fulminans y necrosis
warfarínica) y en aquellos con deficiencia de AT con la heparina. En los deficitarios de
proteína C deberá iniciar warfarina sólo cuando la anticoagulación con heparina sea
efectiva y comenzando a bajas dosis del anticoagulante oral.
Son indicaciones de concentrado de AT la severa trombosis con control inadecuado de
anticoagulación, antes de cirugía mayor o en situaciones obstétricas donde el sangrado
por anticoagulación sería inaceptable.

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En pacientes con antecedentes de necrosis warfarínica debe administrarse antes proteína
C en forma de plasma fresco congelado o concentrado de proteína C (en investigación).
La duración del tratamiento agudo debe mantenerse hasta que se lise u organice el
trombo y los sistemas inflamatorios hayan retornado a su estado basal. Este tiempo es
de aproximadamente 6 semanas en una TVP distal y de 3 meses en una proximal con
factor de riesgo transitorio.
(3) Profilaxis secundaria
Después de los 3 meses el objetivo del tratamiento es evitar o reducir el riesgo de
recurrencia. La duración de la profilaxis dependerá de 3 factores:
Riesgo de
recurrencia
TIEMPO DE
PROFILAXIS
Riesgo de
sangrado por
anticoagulación
Preferencia
del
paciente
Así, la profilaxis secundaria debe mantenerse en pacientes con TEV idiopático,
recurrente o grave, o con factor de riesgo persistente o permanente y trombofilias como
deficiencia de anticoagulantes naturales, SAF u homocigotas para los polimorfismos
genéticos.
Las formas heterocigotas de estos polimorfismos (factor V Leyden y protrombina
G20210A), en ausencia de otros factores de recurrencia, no justifican una profilaxis
secundaria prolongada más allá de las recomendaciones para un evento agudo inicial. El
antecedente de un familiar con TEV no es predictor de recurrencia.

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También debemos tener presente que el riesgo de sangrado es mayor ante:
• Mayor edad del paciente
• Cáncer activo
• Sangrado digestivo o ACV previos
• IAM
• Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1.5 mg/dL) e insuficiencia hepática
• Trombocitopenia
• Anemia (hematocrito < 30%)
La preferencia del paciente también debe ser tenida en cuenta de acuerdo a la
experiencia previa del mismo con la anticoagulación.
En definitiva, los elementos más importantes que se toman en cuenta para una profilaxis
secundaria extendida son los parámetros clínicos más que los de laboratorio. Como el
riesgo de recurrencia va disminuyendo con el tiempo y el riesgo de sangrado también
varía, no es adecuado recomendar “anticoagulación indefinida o de por vida”
Trombofilia: ¿para qué ¿por qué
Definir duración de tratamiento anticoagulante
Establecer guías de consenso
Explicación de un evento trombótico espontáneo
Asesoramiento familiar
Identificar grupos con alto riesgo de recurrencia
Fin científico para etiopatogenia
Identificar factores de riesgo para complicaciones hormono–dependientes
Personalizar la profilaxis primaria ante situaciones de riesgo aumentado
¿Embarazo seguro
Bibliografía consultada
• John A. Heit “Thrombophilia: Common Questions on Laboratory Assessment and
Management”. Hematology 2007
• Forastiero, R “Algoritmos de estudio de trombosis sospechada” SAH 2007
• Fassi, D en Powerpoint®: “Las subcomisiones responden: trombofilia”. XVIII
Congreso Argentino de Hematología, 2007
• “The Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy”, Chest
2004